Будь умным!


У вас вопросы?
У нас ответы:) SamZan.ru

ОреховоЗуевский медицинский колледж УЧЕБНАЯ СЕСТРИНСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗН

Работа добавлена на сайт samzan.ru: 2016-03-13


Государственное   бюджетное образовательное учреждение

среднего профессионального образования Московской области

«Орехово-Зуевский медицинский колледж»

УЧЕБНАЯ  

СЕСТРИНСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Студентки (студента) группы ________________________

Специальность___________________________

ФИО____________________________________

СУБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

1.Паспортная часть ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2.Жалобы  основные и дополнительные (следует описывать (подробно) жалобы, имеющиеся в настоящее время) ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

3. История настоящего заболевания  ( начало болезни, развитие болезни, мнение больного о причине возникновения, результаты обследования и лечения). ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

4.История жизни (краткие биографические данные, семейно-половой анамнез, трудовой, бытовой анамнезы, характер питания, вредные привычки, перенесенные заболевания, аллергологический  и страховой анамнезы, наследственность.)________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

1. Общее состояние______________________________________________________

2. Сознание_____________________________________________________________

3. Положение в постели____________________________________________________

4.Телосложение________________________________________________________________

5.Тип конституции_____________________________________________________________

6. Осанка_______________________________________________________________

7. Походка______________________________________________________________

8.Выражение лица_______________________________________________________

9. Осмотр носа__________________________________________________________

10. Исследование запахов тела больного____________________________________

11. Осмотр глаз________________________________________________________________

12. Осмотр головы и шеи__________________________________________________

13. Осмотр кистей и стоп__________________________________________________

14.Осмотр кожных покровов и видимых слизистых оболочек: (окраска, влажность, наличие патологических элементов, тургор (степень напряжения,  эластичность кожи, ногти, волосы).____________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

15. Окраска слизистых (коньюктивы губ, десен, неба)__________________________

_______________________________________________________________________

16.Исследование подкожно-жировой клетчатки_______________________________

_______________________________________________________________________

17.Отеки_______________________________________________________________

18. Лимфатические узлы_________________________________________________

_______________________________________________________________________

19. Мышечная система (мышечная сила.)___________________________________

20. Костно-суставная система_____________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

СИСТЕМА ДЫХАНИЯ

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ

МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА  

ЭНДОКРИННАЯ  СИСТЕМА

НЕРВНАЯ   СИСТЕМА

 

ЛИСТ СЕСТРИНСКОЙ ОЦЕНКИ СОСТОЯНИЯ ПАЦИЕНТА

Отделение:

№ палаты:

Врачебный диагноз:

ФИО пациента:

Домашний адрес:

Дата и время приема пациента:

МАССА ТЕЛА _____ кг. РОСТ _____ см. ВОЗРАСТ ____ лет

Аллергия                                                                                            ДА    НЕТ

на лекарства:

на пищу:

другие аллергены:

Замечания:

СОСТОЯНИЕ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ

Примечание: при наличии или отсутствии у пациента той или иной проблемы отметить ее () «ДА» или «НЕТ»

  1.  ДЫХАНИЕ

Имеются ли проблемы с органами дыхания                                    ДА    НЕТ

Замечания:

Одышка                                                                                                ДА    НЕТ

Замечания:

Число дыханий  ____ в минуту. Частота пульса  _____ в минуту.

Пульс:  регулярный,  нерегулярный. А/Д _______ мм рт.ст.

Цвет/Теплота/Чувствительность конечностей:

_________________________________________________________

Замечания:

Является ли курильщиком                                                                 ДА    НЕТ

Замечания:

Кашель                                                                                                 ДА    НЕТ

Замечания:

Требуется ли кислород                                                                      ДА    НЕТ

Замечания:  

Требуется специальное положение в постели                                 ДА    НЕТ

Замечания:

  1.  ПИТАНИЕ И ПИТЬЕ

Хороший ли аппетит                                                                          ДА    НЕТ

Замечания:

Нужно ли обращаться к диетологу                                                   ДА    НЕТ

Дата обращения: ______________

Замечания

Требуется ли специальный совет по поводу диеты                        ДА    НЕТ

Замечания:

Является ли диабетиком                                                                    ДА    НЕТ

Если да, то как регулируется заболевание:  диета,  инсулин,

 сахороснижающие таблетки

Замечания:   

Пьет жидкости достаточно                                                                ДА    НЕТ

Замечания:

Ограничение жидкости                                                                      ДА    НЕТ

Замечания:

Пьет много жидкости                                                                         ДА    НЕТ

Замечания:

Водный баланс                                                                                    ДА    НЕТ

Замечания:

Употребление алкоголя                                                                     ДА    НЕТ

Замечания:

Имеются ли зубы  ДА    НЕТ

верх ____, низ ____,  полностью

Замечания:

Имеются ли съемные зубные протезы        ДА    НЕТ

 верх,  низ,  полностью

Замечания:

  1.  ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОТПРАВЛЕНИЯ

Функционирование мочевого пузыря (частота, ночное время):

Функционирование кишечника (регулярность):

Используются легкие слабительные средства     ДА    НЕТ

Указать какие:

Замечания:

Искусственное отверстие (колостома, цистома)                             ДА    НЕТ

Замечания:

(указать какие используются устройства)    

Постоянный катетер   ДА    НЕТ

Замечания:

Недержание мочи                        ДА    НЕТ

Замечания:

Недержание кала  ДА    НЕТ

Замечания:

(просим Вас дать комментарии по любому случаю отступления от обычных условий)

  1.  ДВИГАТЕЛЬНАЯ АКТИВНОСТЬ

Зависимость    полностью,  частично,  независим

Замечания:

Применяются приспособления при ходьбе      ДА    НЕТ

Замечания:

Существует ли сложность при ходьбе   ДА    НЕТ

Замечания:

Как далеко может ходить по отделению

Замечания:

Передвижение

 с помощью 2-х человек,  с помощью одного чел.,  без посторонней помощи

Замечания:

Ходьба пешком

 с помощью 2-х человек,  с помощью одного чел.,  без посторонней помощи

Замечания:

  1.  СОН, ОТДЫХ

Обычная картина сна (часы, время, снотворное, алкоголь)

Спит           в кровати,  в кресле

Замечания:

Число подушек ___

Замечания:

Нуждается в отдыхе в кровати                                                         ДА    НЕТ

Как долго:

Трудности:

Замечания:

  1.  СПОСОБНОСТЬ ОДЕТЬСЯ, РАЗДЕТЬСЯ, ВЫБРАТЬ ОДЕЖДУ, ЛИЧНАЯ ГИГИЕНА

Способен одеваться и раздеваться самостоятельно     ДА    НЕТ

Замечания:

Имеются ли трудности

при раздевании                                                                                   ДА    НЕТ

при одевании                                                                                       ДА    НЕТ

Замечания:

Зависимость при одевании и раздевании  ДА    НЕТ

Замечания:

Пользуется помощью                                                                         ДА    НЕТ

Замечания (какая помощь необходима):

Имеется ли выбор одежды  ДА    НЕТ

Замечания:

Заботится ли о своей внешности  ДА    НЕТ

Замечания:

Способность выполнять самостоятельно:

мытье всего тела  ДА    НЕТ

принятие ванны  ДА    НЕТ

одевание  ДА    НЕТ

ухаживание за полостью рта  ДА    НЕТ

Гигиена рта (состояние рта)

Состояние кожи (язвы, сухость)

Произвести оценку риска развития пролежней

Замечания:

Имеется ли давление на костные выступы                                      ДА    НЕТ

Замечания:

  1.  СПОСОБНОСТЬ ПОДДЕРЖИВАТЬ НОРМАЛЬНУЮ ТЕМПЕРАТУРУ ТЕЛА

Температура тела:  повышена,    понижена

В момент обследования t ______C°

Замечания:

  1.  СПОСОБНОСТЬ ПОДДЕРЖИВАТЬ БЕЗОПАСНУЮ ОКРУЖАЮУЮ СРЕДУ

Может ли поддерживать самостоятельно свою безопасность      ДА    НЕТ

Замечания:

Имеются ли какие-либо двигательные или сенсорные отклонения (недостатки)                                                                                        ДА    НЕТ

Замечания:

Имеются ли какие-либо трудности в понимании                           ДА    НЕТ

Замечания:

Ориентирован ли во времени и пространстве                                 ДА    НЕТ

Замечания:

При необходимости проведите оценку риска падения

Замечания:

  1.  ПОТРЕБНОСТИ ТРУДИТЬСЯ И ОТДЫХАТЬ

Трудоспособность сохранена       ДА    НЕТ

Замечания:

Есть ли потребность в работе   ДА    НЕТ

Замечания:

Приносит ли работа удовлетворение                                               ДА    НЕТ

Замечания:

Увлечения  ДА    НЕТ

Замечания:

Предпочтительный вид отдыха

Замечания:

Есть ли возможность отдыхать   ДА    НЕТ

Замечания:

Есть ли возможность реализовать свои увлечения  ДА    НЕТ

Замечания:

10. ВОЗМОЖНОСТЬ ОБЩЕНИЯ

Разговорный язык:

Замечания:

Имеются ли какие-либо трудности при общении    ДА    НЕТ

Замечания:

Имеются ли какие-нибудь трудности со слухом   ДА    НЕТ

Замечания:

Нужен ли слуховой аппарат

На какое ухо ___________________

Замечания:

Есть ли какие-либо нарушения зрения    ДА    НЕТ

Замечания:

Очки                                                                                                     ДА    НЕТ

Контактные линзы                ДА    НЕТ

Замечания:

Имеются какие-либо другие отклонения от нормы                        ДА    НЕТ

Замечания:

ПРОБЛЕМЫ ПАЦИЕНТА:

НАСТОЯЩИЕ:___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ПОТЕНЦИАЛЬНЫЕ:______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ПРИОРИТЕТНОСТЬ:_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ОЧЕРЕДНОСТЬ ОКАЗАНИЯ СЕСТРИНСКОЙ ПОМОЩИ

первоочередная   ____________________________________________________

ТИП СЕСТРИНСКОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ ПАЦИЕНТА:

полностью компенсирующий   частично компенсирующийконсультативный

Дата ____________________                  Сестра _____________________

СИСТЕМА ДЫХАНИЯ

А. Система верхних дыхательных путей

  1.  Нос: дыхание свободное, затрудненное, полная невозможность дыхания через нос, болевые ощущения, чувство сухости в носу, выделения из носа, носовые кровотечения.
  2.  Гортань: осиплость голоса (dysphonia), отсутствие голоса (aphonia), болезненность.

Б. Осмотр грудной клетки

  1.  Форма грудной клетки: нормальная (нормостеническая, гиперстеническая, астеническая), патологически измененная (эмфизематозная или бочкообразная, паралитическая, рахитическая, воронкообразная или ладьевидная).
  2.  Асимметрия грудной клетки грудной клетки: выпячивание или западание.
  3.  Тип дыхания: грудной, брюшной, смешанный.
  4.  Движение грудной клетки при дыхании: равномерные, отставание той или другой половины грудной клетки.
  5.  Состояние межреберных промежутков при дыхании: выпячивание, втягивание, их локализация.
  6.  Число дыханий в минуту.
  7.  Глубина и ритм дыхания: поверхностное, глубокое, аритмичное (чейн-стоксовское, биотовское, куссмаулевское дыхание).
  8.  Одышка: инспираторная, экспираторная, смешенная, ее выраженность.

III. СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

1.Артериальный пульс:

а) сравнение пульса на обеих руках;

б) частота;

в) ритм; наличие дефицита пульса (чему он равен);

г) наполнение;

д) напряжение;

е) величина;

  2.Измерение артериального давления на локтевых артериях.

IV. CИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ

А. Осмотр полости рта

  1.  Язык: окраска, влажность, характер и выраженность сосочкового слоя, наличие налетов, язв, трещин.
  2.  Зубы: зубная формула, наличие кариозных изменений, протезов.  
  3.  Десны: окраска, разрыхленность, кровоточивость, наличие язв, геморрагий, гнойных выделений, болезненность.
  4.  Мягкое и твердое небо: окраска, налеты, геморрагии, изъявления.
  5.  Зев: задняя стенка глотки.
  6.  Миндалины: величина, окраска, состояние лакун.
  7.  Запах изо рта:  зловонный, аммиаком, ацетоном.

Б. Исследования живота

  1.  Осмотр живота (стоя и лежа):

а) конфигурация: обычная, выпячивание живота (равномерное, неравномерное, локальное),  вытянутый живот, симметричность живота;

б)  участие брюшной стенки в дыхательных движениях;

в)  состояние средней линии живота и пупка;

г)  перистальтика видна на глаз, отсутствует;

д) наличие расширенных подкожных вен (локализация, выраженность, направление тока крови, симптом «головы медузы» -     

  1.  Поверхностная (ориентировочная) пальпация:

а) степень напряжения брюшной стенки, локализация напряжения;

б) болезненность

VI. МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА

  1.  Осмотр поясничной области: гиперемия кожи, сглаживание контуров, припухлость почечной области, выбухание.
  2.  Пальпация почек (лежа, стоя). При увеличении их – поверхность, величина, форма,  болезненность.
  3.  Болевые точки почек, мочеточника.
  4.  Болезненность при поколачивании почечной области сзади (симптом Пастернацкого).
  5.  Пальпация и перкуссия мочевого пузыря.

VII. ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА

  1.  Осмотр и пальпация щитовидной железы, локализация, величина, консистенция, болезненность, подвижность.
  2.  Перкуссия щитовидной железы при ее загрудинном положении.
  3.  Наличие вторичных половых признаков.

VIII. НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ

  1.  Умственное развитие: активность, логичность мышления.
  2.  Обоняние, вкус.
  3.  Орган зрения: глазные щели, косоглазие, величина и форма зрачков, реакция зрачков на свет, острота зрения.
  4.  Слух.
  5.  Речь, ее расстройства.
  6.  Координация движений.  

Нарушение потребности по данным обследования

Потребности

Нарушение потребности по данным обследования

субъективного

объективного

1

2

3

Дышать

  •  Одышка;
  •  кашель;
  •  боль в грудной   

  клетке.

  •  Цианоз (синюшность);
  •  затруднение дыхания через нос;
  •  изменение частоты, ритма или  

   глубины  дыхания;

  •  лихорадка.

Есть, пить

  •  Нарушение аппетита  
  •  отрыжка;
  •  тошнота;
  •  рвота;
  •  боли в животе;
  •  злоупотребление     

  алкоголем;  

  •  отсутствие зубов;
  •  кариозные зубы;
  •  жажда;
  •  сухость во рту.

  •  Запах изо рта;
  •  наличие кариозных зубов;
  •  рвота во время обследования;
  •  сухость кожи и слизистых.

Выделять

  •  Понос;
  •  запор;
  •  вздутие живота;
  •  нарушение

   мочеиспускания                и мочеобразования;

  •  отсутствие мочи;
  •  малое количество мочи;
  •  увеличенное количество

   мочи;

  •  частое болезненное

   мочеиспускание;

  •  отеки.
  •  Отеки явные;
  •  отеки скрытые;
  •  изменение характера стула;
  •  сухость кожи;
  •  снижение упругости

          и эластичности кожи;

  •  окраска кожи;
  •  изменение количества мочи;
  •  визуальное изменение мочи.

Спать

  •  Бессонница;
  •  нарушение сна
  •  прерывистый сон
  •  сонливость
  •  засыпание под утро.
  •  Выражение лица (усталость,

 утомленность, потухший взгляд,

  бедная мимика);

  •  зевота.

Быть чистым

  •  Кожный зуд;
  •  боль и жжение в  

  области естественных

  складок.

  •  Изменение кожи в естественных

складках;

  •  гиперемия;
  •  нарушение целостности;
  •  сыпь на коже, расчесы;
  •  неприятный запах;
  •  неприятный запах изо рта;
  •  грязное белье;
  •  неухоженные ногти;
  •  сальные волосы.

Одеваться, раздеваться

  •  Невозможность

  самостоятельно     

  раздеться или    

 одеться;

  •  боль при движении;
  •  паралич конечностей
  •  резкая слабость;
  •  психические  

  расстройства.

  •  пациент не может самостоятельно

  одеться или раздеться;

  •  одежда пациента не соответствует
              размеру (мала или велика), что
            затрудняет движение;
  •  одежда не соответствует сезону
              (отсутствие теплой зимней  

   одежды).

Поддерживать

температуру

тела

  •  Озноб;
  •  потливость;
  •  чувство жара;
  •  головная боль;
  •  ломота в теле, суставах
  •  сухость во рту.
  •  Гиперемия лица;
  •  появление "гусиной кожи";
  •  горячая на ощупь кожа;
  •  сухость кожи и слизистых;
  •  трещины на губах;
  •  изменение температуры тела;
  •  учащение пульса и ЧДД;
  •  влажная кожа;
  •  отклонение в температурном

   режиме помещений.

Двигаться

        Невозможность или

 ограничение         

   двигательной    

   активности в связи с

  •  болью;
  •  слабостью;
  •  отсутствием   

   конечности;

  •  наличием параличей;
  •  расстройством         

  психической
  деятельности.

  •  Болезненность при движении;
  •  изменения в области суставов;
  •  гиперемия;
  •  местное повышение температуры;
  •  пассивное положение в кровати;
  •  отсутствие конечности.

Общаться

Желание или нежелание пациента общаться с окружающим миром:

  •  родственники;
  •  медперсонал;
  •  соседи по палате;
  •  средства массовой

  информации;

  •  книги.
  •  Нарушение слуха;
  •  нарушение зрения;
  •  нарушение движения;
  •  нарушение интеллекта;
  •  расстройство сознания.

Поддерживать состояние или быть здоровым

Медсестра определяет, какие потребности пациент может удовлетворять самостоятельно, а в удовлетворении каких потребностей ему нужна помощь и в каком объеме

Медсестра постоянно наблюдает за состоянием пациента и при его ухудшении вызовет врача и окажет до его прихода неотложную доврачебную помощь

Избегать опасности

  •  Наличие в образе жизни пациента факторов риска и отношение его к ним;
  •  степень приспособления пациента к условиям жизни с факторами риска;
  •  знает ли пациент, как эти факторы влияют на его здоровье;
  •  есть ли у него желание к оздоровлению своего образа жизни;
  •  медсестра в беседе с пациентом о состоянии его здоровья обращает внимание на чувство страха, напряжение и опасения за свое здоровье;
  •  медсестра выясняет, ощущает ли пациент поддержку семьи в своем состоянии

Иметь

жизненные

ценности

Медсестра в беседе с пациентом выявляет его жизненные ценности и их влияние на здоровье.

Вам предлагается минимум вопросов, которые медсестра должна выяснить, общаясь с пациентом.

  •  Что представляет собой пациент, его психическое и физическое здоровье?
  •  Что он имеет (социально-производственный, социально-бытовой, семейный статус)?
  •  Что человек говорит о себе, своем здоровье, в частности?
  •  Что человек делает в плане сохранения или укрепления здоровья (или, наоборот, его ухудшения)?
  •  Причем выяснить, есть ли расхождения слов с делом.
  •  Что пациент дает людям, насколько он ценен для семьи, общества?
  •  Что человек берет от общества, в чем нуждается?
  •  К чему человек стремится, удовлетворен ли он жизнью вообще, собой, окружающими его людьми?

Играть,

учиться,

работать

Медсестре необходимо в беседе с пациентом определить, насколько

выражена эта потребность у пациента:

  •  как он относится к своей работе, какое место в его жизни

  она занимает;

  •  есть ли у него стремление к самообразованию, учебе;
  •  какую социальную роль в жизни он играет;
  •  как он проводит свое свободное время, чем увлекается.




1. экспериментатор в большинстве случаев изучает какуюто определенную выборку людей которая всегда отбирает
2. Реферат- Сервирование стола
3.  20г
4. Методы ведения бухгалтерского учета на предприятии
5. Новые методы управления персоналом
6. ИнтерСвязь Ремонт и обслуживание ПК Наименование Цена
7. тематическое положение изучаемого объекта тип класс русские и латинские названия
8. ТЕХНИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ КУРСОВОЙ РАБОТЫ
9. разновидность катодной защиты
10. ТЕМА- Конспекты целевых прогулокпутешествий по экологической тропе Младший старший дошкольный возр.html
11. Облік і аудит у 20132014 н
12. Слово о Законе и Благодати митрополита Илариона; Сказание о Борисе и Глебе Житие Феодосия Печерского
13. Информатика. Определение термина информатика содержание этого понятия в разных научных школах
14. п. Зарегистрирован в Министерстве юстиции Республики Казахстан 25 августа 2007 года N 4888
15.  При эксплуатации скальператора А1БЗО наблюдаются следующие неполадки- 1 Наличие зерна в отходах сходе
16. Основа ~ самостоятельная проработка материалов НВЛ изложенных в его фундаментальных книгах и дальнейш
17. Задание- Даны тип взрывной камеры и ее внутренние размеры
18. Точность и стабильность технологических процессов производства продукции ПРУП МЗ СИиТО
19. тема наблюдения измерения регистрации и обощения фактов явлений и хоз
20. Lectures llow. Encourge the shring of ides nd enble you to gin extr perspectives nd points of view which otherwise you might not hve considered