Будь умным!


У вас вопросы?
У нас ответы:) SamZan.ru

курсом Смирнова Е.

Работа добавлена на сайт samzan.ru: 2016-03-13

Бесплатно
Узнать стоимость работы
Рассчитаем за 1 минуту, онлайн

Курс эндокринологии кафедры госпитальной терапии

Зав. курсом Смирнова Е.Н.

Ведущий преподаватель Аникина Н.В.

 

ФИО пациента: Чернышева Любовь Петровна

Основной диагноз: Сахарный диабет 2 тип, средней степени тяжести, некомпенсированный.

Сопутствующий: Гипертоническая болезнь II ст, 3 ст, риск 4. Послеоперационный гипотиреоз некомпенсированный. Бронхиальная астма, смешанная форма, контролируемая сенсебилизация к бытовым аллергенам.

Осложнения: Диабетическая непролиферативная ретинопатия обоих глаз. Диабетическая полинейропатия нижних конечностей. Неалкогольный стеатогепатоз.

Куратор студентка 406 группы

лечебного факультета

Яковлева Т.В.

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О БОЛЬНОМ

Ф.И.О. больного:      Чернышева Любовь Петровна

Возраст:       20.11.1956г

Пол:      женский

Образование:      среднее специальное

Место работы:      пенсионерка

Место жительства:  г. Очер   

Дата поступления:      06.02.2012г

АНАМНЕЗ

Жалобы пациента

Жалобы на сухость во рту, зуд половых органов, чувство зябкости в нижних конечностях, боли в нижних конечностях, учащенное мочеиспускание, общую слабость. Также пациентку беспокоит снижение остроты зрения, головные боли, запоры, недержание мочи.

История настоящего заболевания

Считает себя больной с 2001г, когда впервые обратила внимание на сухость во рту и обратилась к участковому терапевту. В этом же году было выявлено повышение уровня глюкозы крови до 7,2 ммоль/л. Больная лечилась амбулаторно, был назначен пероральный сахароснижающий препарат. В 2004г было выявлено повышение уровня глюкозы крови до 35 ммоль/л, пациентка жаловалась, на сухость во рту, зуд кожи и половых органов, жажду (выпивала до 5 л в сутки). Пациентка была госпитализирована с диагнозом сахарный диабет 2 типа. В стационаре принимала пероральные сахароснижающие препараты. В период с 2004 по 2009гг была дважды госпитализирована, в связи с возобновлением жалоб на сухость во рту, зуд половых органов. В 2009г был добавлен инсулин продленного действия. Инсулин больная вводит самостоятельно дома. Пациентка проводит самоконтроль глюкозы крови с помощью глюкометра дома. Лечение сахароснижающими препаратами переносит хорошо. 19 декабря 2011г появились сухость во рту, зуд половых органов, чувство зябкости в нижних конечностях, боли в нижних конечностях, учащенное мочеиспускание, общая слабость. Больная обратилась к эндокринологу по месту жительства. Выявлено повышения уровня глюкозы крови до 17 ммоль/л. 6 февраля 2012г пациентка была госпитализирована планово в эндокринологическое отделение ПККБ. Уровень глюкозы снизился до 10,2 ммоль/л, остались жалобы на сухость во рту, зуд половых органов, чувство зябкости в нижних конечностях, боли в нижних конечностях.   

Анамнез жизни больного

Родилась 20 ноября 1956г в с. Вознесенское Пермской области. Выросла в полной семье. В детстве по физическому и умственному развитию от сверстников не отставала. После школы закончила училище по специальности токарь. С 1984г работала крановщиком на вредном производстве. В 45 лет вышла на пенсию по вредности.

Семейно-половой анамнез: Живет с мужем в благоустроенной квартире в г. Очере. Отмечает бытовые условия, как удовлетворительные. Имеет 2-х детей – дочь 35 лет, сын 30 лет. Состояние здоровья детей удовлетворительное, со слов пациентки. Менструации начались в 12 лет, безболезненные, нарушений менструального цикла не было. Климакс наступил в 52 года, протекал безболезненно. Было 2 беременности, 2 родов.

Вредных привычек нет.

Перенесенные ранее заболевания: В 1991г поставлен диагноз бронхиальная астма. В 2006г выявлен рак щитовидной железы обеих долей. В 2007г – миома матки. Диагноз «туберкулез» никогда не ставился. Венерическими заболеваниями, инфекционным гепатитом, ВИЧ-инфекцией не болела. В 2006г операция по удалению щитовидной железы. В 2007г - экстирпация матки. Переливаний крови не было.

Наследственность: У матери – сахарный диабет 2 типа. У тети – сахарный диабет 2 типа, бронхиальная астма. Наличие у родственников туберкулеза, алкоголизма, психических расстройств пациентка отрицает.   

ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Общее состояние больного

Общее состояние удовлетворительное. Положение активное. Сознание ясное. Лицо спокойное. Рост  164 см. Вес  92 кг. ИМТ 34,3. Телосложение пропорциональное. Конституция гиперстеническая.

Кожа и видимые слизистые оболочки

Кожа физиологической окраски. Патологических элементов не найдено. Тургор снижен. Влажность умеренная. Усиления кожного рисунка, извилистости и расширения поверхностных вен нет.  Слизистые оболочки конъюнктив, носовых ходов розовые, чистые, отделяемого нет. Высыпаний, эрозий, язв не обнаружено. Склеры нормальной окраски.

Волосы, ногти

Тип оволосения женский. У пациентки отмечается поседение волос. Повышенного выпадения и ломкости волос не наблюдается. Чрезмерного развития волос нет. Ногти гладкие, блестящие, без поперечной исчерченности.

Подкожная жировая клетчатка

Степень развития подкожно-жировой клетчатки избыточная. Толщина кожно-жировой складки под углом лопатки составляет 3 см.  Пастозности, отеков нет.

  

Мышечная система

Мышцы конечностей и туловища развиты удовлетворительно. Тонус удовлетворительный. Болезненности нет. Сила мышц кисти, мышц разгибателей и сгибателей удовлетворительная. Гипотрофии, атрофии или гипертрофии мышц не наблюдается.

Костный аппарат

Кости развиты пропорционально. Деформаций и искривлений костей нет. Пальпация и перкуссия костей безболезненная. Осанка правильная.

Суставы

Конфигурация суставов не изменена, кожа над ними физиологической окраски. Объем активных движений сохранен. Болезненности при движениях, хруста нет.

Сердечно-сосудистая система

Осмотр

При осмотре области сердца сердечного горба, усиления верхушечного толчка,

выпячиваний в области аорты не обнаружено.

Пальпация

При пальпации сердечной области верхушечный толчок определяется в V межреберье, на 1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии, средний по высоте, не резистентный. Болезненности при пальпации не выявлено.

Перкуссия сердца

Граница

Относительная тупость

Абсолютная тупость

Правая

В IV межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины

В IV межреберье на уровне левого края грудины

Верхняя  

III межреберье по парастернальной линии

IV межреберье по парастернальной линии

Левая  

в V межреберье, на 1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии

в V межреберье, на 0,5 см от левой границы относительной тупости

Левая медиана 6 см, правая медиана 4 см. Поперечник сердца 10 см.

Ширина сосудистого пучка – 6 см.

Талия сердца сохранена.

Сердце имеет нормальную конфигурацию.

Аускультация сердца

Тоны сердца приглушены, сохранены. Ритм правильный двухчленный. Соотношение I и  II тонов на верхушке сердца и на основании мечевидного отростка сохранено. Расщепления и раздвоения тонов сердца, ритма галопа, дополнительных тонов и шумов сердца не обнаружено.

Артериальное давление

Правая рука 150 мм рт. ст. 80 мм рт. ст.

Левая рука 150 мм рт. ст. 80 мм рт. ст.

Система дыхания

Осмотр

Нос нормальной формы. Дыхательные пути проходимы, патологического секрета нет. Гортань неизменена. Грудная клетка гиперстенической конфигурации, ключицы расположены на одном уровне. Надключичные и подключичные ямки выражены удовлетворительно, расположены на одном уровне. Лопатки симметричны, двигаются синхронно. Тип дыхания смешанный. Дыхание ритмичное- 18 в минуту. Правая и левая половины грудной клетки двигаются синхронно. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует.

Пальпация

Болезненности при пальпации грудной клетки нет. Грудная клетка умеренно податлива. Голосовое дрожание равномерно проводится во все отделы легких.

Перкуссия

Звук ясный легочный над всеми отделами правого и левого легких.

По данным топографической перкуссии высота стояния верхушек легких спереди над ключицей — по 3 см с обеих сторон, сзади — на уровне ости¬стого отростка седьмого шейного позвонка. Ширина полей Кренига — по 5 см с обеих сторон.

Нижняя граница легких:

Место перкуссии

Правое легкое

Левое легкое

окологрудинная линия

V межреберье

-

среднеключичная линия

VI ребро

-

переднеподмышечная линия

VII ребро

VII ребро

среднеподмышечная линия

VIII ребро

VIII ребро

заднеподмышечной линия

IX ребро

IX ребро

лопаточная линия

X ребро

X ребро

околопозвоночная линия

XI ребро

XI ребро

Аускультация

При аускультации над всеми легочными полями - дыхание везикулярное. Хрипов и шума трения плевры нет.

  

Система пищеварения

Осмотр живота

Живот правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхания. Подкожные вены не расширены. Перистальтические движения не видны.

Перкуссия живота

Свободной жидкости в брюшной полости нет. Симптом Менделя отрицательный.

Поверхностная ориентировочная пальпация живота

Живот мягкий, безболезненный, разлитого или местного напряжения нет. Грыж не обнаружено.

Печень

Ординаты Курлова 10, 9 и 8 см.

При пальпации печени болезненности не выявлено. Нижний край печени эластичный, гладкий, мягкий, ровный, выходит из под края реберной дуги на 1,5 см по срединно-ключичной линии.

Мочеполовая система

Симптом сотрясения поясничной области отрицателен.

Эндокринная система

Щитовидная железа не пальпировалась, т.к. в 2006г была проведена резекция щитовидной железы. ИМТ 34,3.

Нервная система

Расстройств речи не выявлено. Координация движений не нарушена. Ориентируется в пространстве, месте, времени.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

На основании

жалоб на сухость во рту, зуд половых органов, чувство зябкости в нижних конечностях, боли в нижних конечностях, учащенное мочеиспускание, общую слабость;

данных анамнеза заболевания – считает себя больной с 2001г, когда впервые обратила внимание на сухость во рту, и было выявлено повышение уровня глюкозы крови до 7,2 ммоль/л;

данных анамнеза жизни – мама и тетя болели сахарным диабетом 2 типа;

данных объективного статуса – конституция гиперстеническая, ИМТ 34,3, артериальное давление на обеих руках 150 мм. рт. ст. 80 мм. рт. ст., нижний край печени выходит из под края реберной дуги на 1,5 см по срединно-ключичной линии;

выделены основные синдромы: синдром полиурии (частое мочеиспускание), астенический синдром (общая слабость), синдром полинейропатии (чувство зябкости в нижних конечностях, боли в нижних конечностях), синдром гипергликемии.

Предварительный диагноз: Сахарный диабет 2 тип.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО

  

  1.  Общий анализ крови – нет изменений.
  2.  Общий анализ мочи – нет изменений.
  3.  Гликемический профиль – высокие значения глюкозы.
  4.  Исследование микроальбуминурии – микроальбумин повышен.
  5.  Гликозилированный гемоглобин – повышен.
  6.  Биохимический анализ крови (креатинин, общий белок, общий билирубин, трансаминазы, липидный спектр) – повышение ЛПОНП, снижение ЛПВП.
  7.  ЭКГ – тахикардия.
  8.  Консультация офтальмолога – диабетическая ретинопатия.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНОГО И ИНСТРУМЕНТАЛЬНОГО
ОБСЛЕДОВАНИЯ П
АЦИЕНТА

1. Общий анализ крови от 06.02:

Результат

Норма

Эритроциты - 4,6

3,9 – 4,7^1012

Hb -135

120 – 140 г/л

лейкоциты - 7,7

4 - 8,8^109

эозинофилы - 5

1 – 5%

базофилы – 0,7

0 – 1%

сег/яд - 60

48 – 78%

лимфоциты - 28

19 – 37%

моноциты – 4,8

3 – 11%

СОЭ -15

2 - 15 мм/ч

Заключение:  изменений нет.

2. Общий анализ мочи от 06.02:

Результат

Норма

Цвет – желтый

Реакция – кислая

нейтральная

Прозрачность - мутноватая

прозрачная

удельный вес – 1022

1012 - 1025

эпителий плоский – 5–8

0 – 3 в п/з

лейкоциты – 4 - 5

3 – 5 в п/з

эритроциты – 1 – 2

0 – 1 в п/з

Заключение: моча мутноватая, рН кислая, повышено количество плоского эпителия.

3. Суточный гликемический профиль от 06.02:

Результат

Норма

08.00 – 9,3

3,3-6,3 ммоль/л

11.00 – 12,3

3,3-6,3 ммоль/л

22.00 – 13,5

3,3-6,3 ммоль/л

Заключение: Отмечена гипергликемия.

4. Исследование микроальбуминурии от 06.02:

Микроальбумин  20-50 мг/л

Заключение: Микроальбумин повышен (норма – 0-20 мг/л).

5. Гликозилированный гемоглобин от 06ю02:

Гликозилированный гемоглобин  10,4%

Заключение: Гликозилированный гемоглобин  повышен (норма – 4-6%).

6. Биохимия крови от 07.02:

Результат

Норма

Общ. Белок – 70,4

65-85 г/л

билирубин общий – 10,6

0-20,5 мкмоль/л

креатинин сыворотки – 51,2

53-97 мкмоль/л

АСТ – 27,7

0-32

АЛТ – 43,5

0-31

холестерин – 4,5

3,3-5,2 ммоль/л

холестерин ЛПОНП – 2,3

0,1-05 ммоль/л

холестерин ЛПНП – 2,1

0-3,5 ммоль/л

холестерин ЛПВП – 0,9

1,4-1,7 ммоль/л

триглицериды – 5,0

0,5-1,7 ммоль/л

индекс атерогенности – 3,6

0-3,4

Заключение: Креатинин сыворотки снижен, АЛТ повышена, холестерин ЛПОНП и триглицериды повышены, холестерин ЛПВП снижен, индекс атерогенности повышен.

7. ЭКГ от 07.02:

Заключение: Синусовая тахикардия.

8. Консультация окулиста от 09.02:

Заключение:  Диабетическая непролиферативная ретинопатия обоих глаз.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

С сахарным диабетом 1 типа:

При сахарном диабете 2 типа, также как 1 типа отмечается гипергликемия, колебания гликемии на протяжении суток, полиурия.

Но при сахарном диабет 2 типа начало заболевания постепенное в возрасте 44 лет, выраженных симптомов сначала не было, жалобы на сухость во рту, зуд половых органов, чувство зябкости в нижних конечностях, боли в нижних конечностях, снижение остроты, зрения в течении, 10 лет принимала пероральные сахароснижающие препараты для улучшения состояния, мама и тетя болели сахарным диабетом 2 типа, ИМТ 34,3, конституция гиперстеническая, микроальбумин повышен 20-50 мг/л, гликозилированный гемоглобин  повышен 10,4%, холестерин ЛПОНП и триглицериды повышены 2,3 ммоль/л и 5,0 ммоль/л соответственно, холестерин ЛПВП снижен 0,9 ммоль/л, индекс атерогенности повышен 3,6, имеются хронические осложнения сахарного диабета: диабетическая ретинопатия, диабетическая полинейропатия нижних конечностей.

ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Основной диагноз: Сахарный диабет 2 тип, средней степени тяжести, некомпенсированный.

Сопутствующий: Гипертоническая болезнь II ст, 3 ст, риск 4. Послеоперационный гипотиреоз некомпенсированный. Бронхиальная астма, смешанная форма, контролируемая сенсебилизация к бытовым аллергенам.

Осложнения: Диабетическая непролиферативная ретинопатия обоих глаз. Диабетическая полинейропатия нижних конечностей. Неалкогольный стеатогепатоз.

Диагноз Сахарный диабет 2 тип, средней степени тяжести, некомпенсированный ставится на основании:

жалоб на сухость во рту, зуд половых органов, чувство зябкости в нижних конечностях, боли в нижних конечностях, учащенное мочеиспускание, общую слабость, снижение остроты зрения;

данных анамнеза заболевания – считает себя больной с 2001г (в возрасте 44 лет), когда впервые обратила внимание на сухость во рту, и было выявлено повышение уровня глюкозы крови до 7,2 ммоль/л, в последствии диагноз неоднократно подтверждался лабораторными анализами;

данных анамнеза жизни – мама и тетя болели сахарным диабетом 2 типа;

данных объективного статуса – конституция гиперстеническая, ИМТ 34,3, артериальное давление на обеих руках 150 мм рт. ст. 80 мм рт. ст., нижний край печени выходит из под края реберной дуги на 1,5 см по срединно-ключичной линии;

данных лабораторных исследований – гипергликемия от 9,3 до 13,5 ммоль/л в течении суток, микроальбумин повышен 20-50 мг/л, гликозилированный гемоглобин  повышен 10,4%, холестерин ЛПОНП и триглицериды повышены 2,3 ммоль/л и 5,0 ммоль/л соответственно, холестерин ЛПВП снижен 0,9 ммоль/л, индекс атерогенности повышен 3,6, по заключению окулиста - диабетическая непролиферативная ретинопатия обоих глаз.

2 тип сахарного диабета: считает себя больной с 2001г (в возрасте 44 лет), начало заболевания постепенное, выраженных симптомов заболевания не было, в течении 10 лет принимала пероральные сахароснижающие препараты для улучшения состояния, мама и тетя болели сахарным диабетом 2 типа, ИМТ 34,3, конституция гиперстеническая.

Средняя степень тяжести сахарного диабета: уровень гликемии натощак (9,3 ммоль/л) не привышает 14ммоль/л, колебания гликемии на протяжении суток, стаж заболевания продолжительный около 10 лет, компенсация вызывается помимо диетотерапии применением пероральных сахароснижающих препаратов, имеются хронические осложнения.

Некомпенсированный сахарный диабет: жалоб на сухость во рту, зуд половых органов, чувство зябкости в нижних конечностях, боли в нижних конечностях, учащенное мочеиспускание, общую слабость, снижение остроты зрения, имеется гипергликемия, достигшая при поступлении 10,2 ммоль/л, несмотря на лечение, уровень сахара поднимается более 13,5 ммоль/л, имеются хронические осложнения.

При обследовании установлено, что у пациентки имеются хронические осложнения сахарного диабета: диабетическая непролиферативная ретинопатия обоих глаз (снижениие остроты зрения, консультация окулиста), диабетическая полинейропатия нижних конечностей (жалобы на чувство зябкости в нижних конечностях, боли в нижних конечностях), неалкогольный стеатогепатоз (нижний край печени выходит из под края реберной дуги на 1,5 см по срединно-ключичной линии, АЛТ повышена до 43,5).

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

СД 2 типа является многофакторным заболеванием с наследственной предрасположенностью. При наличии СД 2 типа у одного из родителей вероятность его развития у потомка 40%. Факторы риска СД 2 типа: ожирение, малоподвижный образ жизни, артериальная гипертензия, особенности диеты (высокое потребление рафинированных углеводв и низкое содержание клетчатки).

Диабет 2 типа развивается у людей старше 40 лет и ассоциирован с ожирением. Адипоциты увеличиваются в размерах при ожирении, и промежутки между рецепторами к инсулину на жировых клетках увеличиваются. В результате инсулин попадает в эти промежутки и не может перенести глюкозу в ткани, развивается гипергликемия. СД 2 типа обусловлен снижением чувствительности тканей к действию инсулина (инсулинорезистентность), который на начальных стадиях заболевания синтезируется в нормальных или даже повышенных количествах. Со временем избыточная секреция инсулина истощает β-клетки поджелудочной железы, что делает необходимыми инъекции инсулина.

ЛЕЧЕНИЕ

Основными задачами врача при лечении сахарного диабета являются:

  1.  Компенсация углеводного обмена.
  2.  Нормализация массы тела.
  3.  Профилактика и лечение осложнений,

Начинают лечение с назначения диеты и умеренной физической нагрузки. На начальных стадиях диабета даже незначительное снижение веса помогает нормализовать углеводный обмен организма и снизить синтез глюкозы в печени. Для лечения более поздних стадий применяют различные лекарственные препараты.

  •  Снижают абсорбцию глюкозы в кишечнике и её синтез в печени, повышают чувствительность тканей к действию инсулина:

1. бигуаниды:

метформин

2. тиазолидиндионы:

розиглитазон

пиоглитазон

  •  Усиливающие секрецию инсулина:

1. препараты сульфанилмочевины:

глибенкламид

гликлазид

глимепирид

1. Диетотерапия. 9 стол. Снизить калорийность питания до 1000-1200 ккал. Следует полностью исключить легкоусвояемые углеводы из рациона питания (сахар, конфеты, сок).

2. Пероральные сахароснижающие препараты.

  •  Метформин (группа бигуаниды).

Механизм сахароснижающего действия данной группы препаратов заключается в усилении утилизации глюкозы мышечной тканью за счёт стимуляции анаэробного гликолиза в присутствии эндогенного или экзогенного инсулина. Обладают способностью потенциировать эффект инсулина, также тормозится глюконеогенез и несколько снижается абсорбция углеводов в кишечнике.

Rp.: Tab. Metformini 1,0

       D.t.d. N. 10

       S. По 2 таблетки 2 раза в день.

3. Учитывая неполную компенсацию, высокий уровень гликемии показаны не только пероральные сахароснижающие препараты, но и инсулин. Возможно у пациентки имеется определенная инсулинорезистентность к собственному инсулину, требуется дополнительный экзогенный инсулин. Кроме того,  с  возрастом  и  развитием  клиники  заболевания секреция инсулина постепенно нарушается.  Инсулинотерапия показана, т.к.  диетотерапия  в сочетании с пероральными   сахароснижающими препаратами   не   обеспечивают    поддержание нормогликемии (уровень   гликемии  натощак менее 6,0  ммоль/л).

  •  Хумулин НРХ - 16 ед в 8.00, 14 ед в 22.00

Rp.: Humulini HPX 5 ml (a 100 ED – 1 ml)

       D.t.d. N. 10

       S. Вводить подкожно 16 ЕД в 8.00 за 30 мин до еды, 14 ЕД в 23.00.

4. Берлитион 300. Обладает гиполипидемическим и гипогликемическим действием. Введение альфа-липоевой кислоты способствует снижению содержания гликолизированных веществ, повышению эндоневрального кровоснабжения, увеличению концентрации глутатиона (антиоксидант). В связи с этим наблюдаются нормализация функций периферических нервов при диабетической полинейропатии сенсорного характера (исчезают симптомы «ползания мурашек», жжения кожи, ощущение онемения и боль). Применение альфа-липоевой кислоты нормализует функции печеночных клеток при их повреждении.

Rp.: Sol. Berlitioni 12 ml

       D.t.d. N. 7 in amp.

       S. Вводить внутривенно капельно, предварительно разведя в 250 мл изотонического раствора хлорида натрия, 1 раз в день.

5. Ингибитор АПФ для лечения артериальной гипертензии.

  •  Энап

Rp.: Tab. Enalaprili 0.025

       D.t.d. N. 20

       S. По 1 таблетке 2 раза в день.

6. Л-Тироксин для компенсации послеоперационного гипотиреоза.

Rp.: Tab. L-Thyroxini 0,15

       D.t.d. N. 10

       S. По 1 таблетке 1 раз в день утром натощак.

ПРОГНОЗ

Прогноз для жизни благоприятный при соблюдении диетотерапии и медикаментозного лечения, для выздоровления не благоприятный - в большинстве случаев в результате лечения причина заболевания не устраняется, и терапия носит лишь симптоматический характер, для трудоспособности  благоприятный – при предоставлении соответствующих условий труда, кроме того при адекватном лечении можно замедлить развитие выявленных осложнений и они не повлияют на трудоспособность.

 


Диплом на заказ


1. pl
2. Обучение и повышение квалификации на предприятии
3. Реферат- Ракетный двигатель
4. Статистические таблицы и графики
5. повышение толерантности к этанолу угасание защитного рвотного рефлекса утрата контроля над колич
6. Краткая характеристика основных причин и условий способствующих росту преступности в современный период
7. Профилактика расстройств зрения у детей
8. тематики третий биологии и медицины четвертый лингвистики
9. за высокой теплоёмкости воды колебания температур в ней сглажены и водные обитатели не приспосабливаются
10. і Фізичним особам суб~єктам підприємницької діяльності резидентам які здійснюють свою діяльність без
11. Про дорожній рух допускаються транспортні засоби конструкція і технічний стан яких відповідають вимогам
12. Пайка
13. з курсу Сучасна українська літературна мова для студентів ІІІ курсу спеціальності Філологія- російсь
14. на заданном промежутке а вне его рх0
15. О труде в Республике Казахстан Астана 10 декабря 1999 года 494 1 ЗРК введен в действие с 1 января
16. Анатомия и заболевания нос
17. инновация в экономическую теорию
18. забезпечує надзвичайно високу точність відновлення генетичної інформації рівень помилок становить ~1010 н
19. ТЕМАТИКА КУРСОВЫХ РАБОТ 1
20. Pupil is negtive When vginl study- externl oss psses finger uterus enlrged to 67 weeks pregnncy soft consistency