Будь умным!


У вас вопросы?
У нас ответы:) SamZan.ru

кафедрой ~ д.м.н. профессор Ганцев Ш

Работа добавлена на сайт samzan.ru: 2015-12-26


ГБОУ ВПО Башкирский Государственный Медицинский Университет

Министерства Здравоохранения и Социального Развития РФ

Кафедра онкологии

                                             

                                                    Зав. кафедрой – д.м.н., профессор Ганцев Ш.Х.

                                                    Преподаватель – к.м.н., доцент Ручкин В.В.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Ф.И.О.: Муллахметова Гульзия Нуриахметовна 

Диагноз:

Осн.: Периферический рак верхней доли левого легкого T1N0M0, стадия I, группа II.

Соп.: Гипертоническая болезнь, 3 стадия, степень 3, риск 4. ЦВЗ. Состояние после ОНМК (2008 г.). ХНМК 2 степени. Хронический обструктивный бронхит в стадии ремиссии.

             

                                                                        Куратор: студент группы Л-515Б

                                                                        Хазиева Р.М.

                                                                        

Уфа – 2012 г.

1. ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ О БОЛЬНОМ

1. Фамилия, имя, отчество: Муллахметова Гульзия Нуриахметовна.

2. Возраст: 72 года (18.04.1939 г.).

3. Место работы и профессия: пенсионерка.

4. Место жительства: РБ, г. Уфа, ул. Ген. Горбатова, 7-222.

5. Дата поступления: 08.03.2012 г.

6. Диагноз клинический:

Осн.: Периферический рак верхней доли левого легкого T1N0M0, стадия I, группа II.

Соп.: Гипертоническая болезнь, 3 стадия, степень 3, риск 4. ЦВЗ. Состояние после ОНМК (2008 г.). ХНМК 2 степени. Хронический обструктивный бронхит в стадии ремиссии.

2. ЖАЛОБЫ на момент осмотра отсутствуют.

3. АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ

Больной себя считает с марта 2011 года, когда появились боли в животе, по поводу которых вызвала бригаду СМП. 24.03.2011 г. в БСМП была проведена компьютерная томография органов средостения и органов грудной клетки, на которой было выявлено объемное патологическое образование в S 1-2 сегменте левого легкого размерами 25х26х28 мм (периферический Bl). Консультирована онкологом РОД. Повторное КТ проведено 02.03.2012 г. – размеры опухоли существенно не изменились. Направлена на стационарное лечение в РОД для оперативного лечения.

4. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Родилась 18.04.1939 г. в г. Уфа вторым ребенком в семье. Росла и развивалась соответственно возрасту. После окончания средней школы училась в техникуме, по окончании которого работала кассиром в магазине, на пенсии с 55 лет. Режим труда – дневная работа. Замужем, в семье 1 ребенок; муж и дети здоровы. Проживает в благоустроенной квартире. Питание регулярное, полноценное. Вредные привычки отрицает. Перенесенные болезни: ОРВИ, простудные заболевания, гипертоническая болезнь (более 20 лет), хронический обструктивный бронхит (с 1992 г.), ОНМК (2008 г.); перенесенные операции: аппендэктомия (1959 г.). Вирусные гепатиты, туберкулез, венерические заболевания отрицает. Гемо- и плазмотрансфузий в последние полгода не было. Сывороточную болезнь, аллергические реакции отрицает. Наследственность не отягощена.

5. ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Общее состояние

Общее состояние удовлетворительное. Телосложение нормостеническое, нормального питания. Положение больной активное. Сознание ясное. Выражение лица обычное, мимика живая.

Кожа и видимые слизистые оболочки

Окраска бледная. Кожа умеренно эластичная, нормальной влажности. Конечности теплые на ощупь. Ногти не деформированы, не утолщены, белого цвета. Слизистые оболочки розовые, влажные.

Подкожная клетчатка

Подкожная клетчатка развита умеренно. Отеков нет.

Лимфатическая система

Лимфатические узлы не увеличены.

Мышцы

Гипертрофии и атрофии нет. Тонус нормальный. Мышцы безболезненны. Фибриллярных подергиваний, судорог нет. Деформаций скелета нет.

Суставы

Деформаций нет, суставы нормальной конфигурации, безболезненны, объём активных и пассивных движений в норме. Болевые ощущения, хруст и крепитация при движении отсутствуют.

Шея

Свищей, опухолей нет. Лимфатические узлы не увеличены. Щитовидная железа не пальпируется.

Органы дыхания

Грудная клетка цилиндрическая. Над- и подключичные ямки, межреберья выражены умеренно. Тип дыхания грудной. Дыхание ритмичное, нормальной глубины, ЧДД – 18/мин.

Перкуторно над симметричными участками легких ясный легочный звук. Границы легких не изменены.             

При аускультации над лёгкими определяется везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры) не выслушиваются. Бронхофония не изменена.

Органы кровообращения

Тоны сердца приглушенные, ритмичные, акцент 2 тона на аорте. Пульс – 82/мин, симметричный на правой и левой лучевых артериях, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД – 160/90 мм рт. ст. Пульсация периферических артерий сохранена. При осмотре и пальпации височные, сонные, подключичные, плечевые артерии не извитые, мягкие, с эластичными тонкими стенками.

Верхушечный толчок невидимый, пальпируется в пятом межреберье, на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии, ограниченный, низкий, не усиленный, не резистентный. Сердечный толчок отсутствует. Пульсации в эпигастральной области нет.

Границы относительной тупости сердца:

– правая – 1 см кнаружи от правого края грудины в четвёртом межреберье;

– левая – на левой среднеключичной линии в пятом межреберье;

– верхняя на уровне III ребра (по линии, проходящей на 1 см кнаружи от левого края грудины и параллельно ему).

Органы пищеварения

Полость рта санирована. Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щёк, мягкого и твёрдого нёба розовой окраски; высыпания, изъязвления, афты отсутствуют. Дёсны бледно-розовой окраски, не кровоточат. Язык нормальной величины и формы, розовой окраски, влажный.

Зев розовой окраски. Слизистая оболочка глотки розовая, влажная, поверхность её гладкая.

Живот нормальной формы, симметричен. При перкуссии живота отмечается тимпанит различной степени выраженности. Симптом Менделя отрицательный.

При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный. При исследовании «слабых мест» передней брюшной стенки (пупочное кольцо, апоневроз белой линии живота, паховые кольца) грыжевых выпячиваний не отмечается. Глубокая методическая скользящая пальпация по методу Образцова-Стражеско-Василенко без особенностей. Малая кривизна желудка и привратник не пальпируются.

При аускультации живота выслушиваются нормальные кишечные перистальтические шумы.

Перкуссия границ абсолютной печёночной тупости.

Верхняя граница: по правой передней подмышечной линии – VII ребро; по правой среднеключичной линии – VI ребро; по правой окологрудинной линии – V межреберье.

Нижняя граница: по правой передней подмышечной линии – Х ребро; по правой среднеключичной линии – край рёберной дуги; по правой окологрудинной линии – на 2 см ниже края рёберной дуги; по передней срединной линии – на 4 см ниже основания мечевидного отростка грудины.

Левая граница абсолютной печёночной тупости не выступает за левую окологрудинную линию по краю рёберной дуги.

Размеры (высота) печёночной тупости: по правой передней подмышечной линии – 11 см; по правой среднеключичной линии – 10 см; по правой окологрудинной линии – 9 см; по передней срединной линии (по Курлову) – 8 см; косой размер (по Курлову) – 7см.

Печень пальпируется по краю рёберной дуги (по правой среднеключичной линии), край печени мягкий, ровный, с гладкой поверхностью, слегка заострённый, легко подворачивающийся и безболезненный.

Желчный пузырь не пальпируется. Болезненность при пальпации в точке желчного пузыря отсутствует. Симптомы Ортнера, Василенко, Мерфи, Георгиевкого-Мюсси – отрицательные.

Селезёнка не увеличена, не пальпируется.

Поджелудочная железа не пальпируется. Болезненности при пальпации в зоне Шоффара и панкреатической точке Дежардена не отмечается. Симптом Мейо-Робсона отрицательный.

Мочеполовые органы

При осмотре области почек патологических изменений не выявляется. Почки не пальпируются. Болезненность при пальпации в области верхних и нижних мочеточниковых точек отсутствует. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Мочевой пузырь перкуторно не выступает над лонным сочленением.

Наружные половые органы без особенностей.

Нервная система

Реакция зрачков на свет сохранена (прямая и содружественная).

Корнеальный, глоточный, брюшные, подошвенные, коленный, ахиллов рефлексы сохранены с обеих сторон. В позе Ромберга устойчива. Речь внятная, связная.

6. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Осн.: Периферический рак верхней доли левого легкого, стадия I, группа II.

Соп.: Гипертоническая болезнь, 3 стадия, степень 3, риск 4. ЦВЗ. Состояние после ОНМК (2008 г.). ХНМК 2 степени. Хронический обструктивный бронхит в стадии ремиссии.

7. ЛАБОРАТОРНЫЕ И ДРУГИЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

План обследования

Лабораторные исследования

1. Общий анализ крови

2. Общий анализ мочи

3. Б/х анализ крови

4. Исследование на Rh-фактор и группу крови

5. Коагулограмма

6. Кровь на HbsAg, ВИЧ, RW

7. Дневное колебание глюкозы

Инструментальные исследования

1. ЭКГ

2. КТ органов грудной клетки

3. Спирометрия

Консультации специалистов

1. Терапевт

2. Невролог

Данные исследований

Лабораторные исследования

1. ОАК

09.11.2011 г.: лейк. – 6,98х109/л, э – 5,30х1012/л, Hb – 145 г/л, Ht – 43,9%, тр. – 158х109/л, СОЭ – 18 мм/ч; нейтр. – 57,3%, эоз. – 2,59%, б – 1,08%, лимф. – 29,1%, мон. – 9,96%.

В ОАК небольшое увеличение количества эритроцитов, снижение тромбоцитов, относительное увеличение количества моноцитов.

2. ОАМ

09.11.2011 г.: цвет с/ж, прозр., уд. вес – 1010, белок 0,02 г/л, реакция кислая, лейк. – 2-4-2 в п/зр, слизь +, ураты +.

В ОАМ присутствие белка.

3. Б/х анализ крови

09.11.2011 г.: общ. белок – 72 г/л, холестерин общий – 5,64 ммоль/л, глюкоза – 7,36 ммоль/л, билирубин общ. – 16,8 мкмоль/л, мочевина – 5,9 ммоль/л, АЛТ – 14 МЕ/л, АСТ – 16 МЕ/л.

В б/х анализе крови повышение холестерина и глюкозы.

4. Исследование на Rh-фактор и группу крови

09.11.2011 г.: А (II), Rh-положительная.

5. Коагулограмма

09.11.2011 г.: ПТИ – 99%, АЧТВ – 32 с, фибриноген – 4,8 г/л, РФМК – 6,0 мг%, МНО – 1,01 М/Е, этаноловая проба – отр.

В коагулограмме повышение фибриногена, РФМК

6. Кровь на HbsAg, ВИЧ, RW

10.11.2011 г.: HbsAg, ВИЧ, RW отрицательно.

7. Дневное колебание глюкозы

11.11.2011 г.: 1 порция – 4,4 ммоль/л; 2 порция – 8,4 ммоль/л; 3 порция – 4,8 ммоль/л.

Инструментальные исследования

1. ЭКГ

09.11.2011 г.: синусовая тахикардия с ЧСС – 92 уд/мин. ЭОС не отклонена. Метаболические нарушения миокарда.

2. КТ органов грудной клетки и органов брюшной полости

24.03.2011 г. (из амбулаторной карты): объемное патологическое образование в S 1-2 сегменте левого легкого размером 25х26х28 мм (периферический Bl).

02.11.2011 г. (из амбулаторной карты): зона уплотнения легочной ткани в верхней доле левого легкого по типу «матового стекла» – в сравнении с КТ от 24.03.2011 г. размеры существенно не изменились (3х2,8 см).

3. Спирометрия

09.11.2011 г.: нарушение ФВД по рестриктивному типу (умеренная рестрикция).

Консультации специалистов

1. Терапевт

10.11.2011 г.: Диагноз:

Осн.: Гипертоническая болезнь 3 стадия, степень 3, риск 4.

Соп.: ЦВЗ. Состояние после ОНМК (2008 г.). ХНМК 2 степени. Хронический обструктивный бронхит в стадии ремиссии.

2. Невролог

10.11.2011 г.: Диагноз:

Осн.: ЦВЗ. Атеросклероз сосудов головного мозга в сочетании с гипертонической болезнью 3 стадии, степень 3, риск 4.

Осл.: Последствия ОНМК (2008 г.), пирамидная недостаточность справа, легкий амиостатический синдром. Хроническая ишемия мозга 2 ст., субкомпенсация.

Рекомендовано: таб. Проноран 50 мг 2 раза в день, 1-3 месяца.

8. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

Осн.: Периферический рак верхней доли левого легкого T1N0M0, стадия I, группа II.

Соп.: Гипертоническая болезнь, 3 стадия, степень 3, риск 4. ЦВЗ. Состояние после ОНМК (2008 г.). ХНМК 2 степени. Хронический обструктивный бронхит в стадии ремиссии.

Диагноз основного заболевания выставлен на основании:

1. Анамнеза: долготекущее  бессимптомное  начало;

2. Дополнительных методов исследования: по результатам КТ ОГК и ОБП от 24.03.2011 г. объемное патологическое образование в S 1-2 сегменте левого легкого размером 25х26х28 мм (периферический Bl); КТ ОГК и ОБП от 02.11.2011 г.: зона уплотнения легочной ткани в верхней доле левого легкого по типу «матового стекла» – в сравнении с КТ от 24.03.2011 г. размеры существенно не изменились (3х2,8 см). Для окончательного подтверждения диагноза необходимо проведение трансторакальной пункционной бипсии.

По классификации TNM:

T1 – опухоль не более 3 см в наибольшем измерении, окруженная легочной тканью или висцеральной плеврой, без видимой инвазии проксимальнее долевого бронха.

N0 – нет признаков метастатического поражения регионарных лимфоузлов при объективном исследовании и на КТ.

M0 – нет признаков отделенных метастазов на КТ.

Диагноз сопутствующих заболеваний выставлен на основании:

1. Анамнеза: гипертоническая болезнь более 20 лет с эпизодами повышения давления до 160/90 мм рт. ст.; ОНМК в 2008 г.; хронический обструктивный бронхит с 1992 г.

2. Объективного исследования: АД 160/90 мм рт. ст., акцент 2 тона на аорте, расширение влево границ сердца.

3. Дополнительных методов исследования: на спирометрии нарушение ФВД по рестриктивному типу (умеренная рестрикция); заключений консультаций специалистов (терапевта, невролога).

9. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Периферический рак легкого относится к группе так называемых округлых образований в легких, которые клинически ничем или почти ничем не проявляются и обнаруживаются лишь при рентгенологическом обследовании. Хотя количество заболеваний легких, отображающихся рентгенологически на определенных стадиях в виде округлых теней, велико, практически приходится иметь дело со злокачественными и доброкачественными опухолями, с туберкуломами (казеомами), кистами, и хроническими неспецифическими воспалительными процессами в легких.

Дифференциальный диагноз основывается главным образом не рентгенологической картине заболевания. Однако анамнез, клиника и лабораторные данные наряду с рентгенологическими, облегчают постановку правильного диагноза. Анамнез позволяет выяснить наличие таких заболеваний, как туберкулез, хроническая неспецифическая пневмония, абсцессы легкого, эхинококк или грибковые заболевания.

Повышенная температура в виде субфебрильной наблюдается почти при всех процессах в легких, но чаще при туберкулезе. Другие нерезко выраженные клинические симптомы – слабость, утомляемость, расстройство аппетита, головные боли, потливость, т.е. все признаки интоксикации, - встречаются как при периферическом раке, так и при туберкулезе и хронических воспалительных процессах в легких. Однако можно отметить, что явления интоксикации чаще встречаются при туберкулезе.

Физикальные данные весьма скудны у всех больных с округлыми образованиями. В настоящее время при бронхоскопии под наркозом с использованием оптики можно осмотреть устья сегментарных бронхов и отметить воспалительные или иные изменения в периферических отделах бронхиального дерева.
Особенно ценным диагностическим методом следует признать катетеризационную биопсию, позволяющую исследовать материал, полученный непосредстве
нно из округлого образования. Можно отметить только один достоверный симптом, позволяющий дифференцировать периферический рак легкого от казеомы с определенной степенью точности – это повторное нахождение микобактерий туберкулеза или комплексов в атипических клеток в мокроте, промывных водах бронхов или в биопсированном тем или иным способом материале.
Поэтому столь важная роль в дифференциальной диагностике этих образований принадлежит рентгенологическим методам исследования. Определенное значение имеет локализация круглой тени. Для казеомы ле
гкого наиболее характерна локализация в I, II и VI сегментах; периферический рак легкого встречается во всех сегментах обоих легких.

Распад в круглом очаге наблюдается при нескольких заболеваниях. Для периферического рака характерен распад с образованием неравномерных толстых стенок, иногда напоминающий распад в казеоме или в абсцессе легкого. Отличительной особенностью распадающейся казеомы является отсутствие уровня жидкости в ней вплоть до образования из казеомы каверны. В распадающихся раковых опухолях и в абсцессе легкого уровень жидкости наблюдается довольно часто.

Определенное значение для дифдиагностики округлых теней имеет характер связи этой тени с корнем легкого. При периферическом раке округлая тень, особенно на ранних стадиях, не связана с корнем легкого. Эта стадия рака соответствует его экспансивной фазе роста. В дальнейшем, при инфильтративной фазе, возникают регионарные метастазы, отображающиеся рентгенологически в виде "дорожки" к корню легкого и изменениями в самом корне. При раке легкого в отличие от туберкулеза теряется "структурность" корня. Характер "дорожки", возникающей при периферическом раке легкого, также отличается от "дорожки" при туберкулезе. Наиболее характерной для туберкулеза является более или менее выраженная двухконтурная "дорожка" к корню, отражающая наличие воспалительного процесса в бронхе или вокруг него. Это является результатом основного пути метастазирования при туберкулезе легкого – бронхогенного пути.
Для рака более характерен лимфогенный и гематогенный путь метастазирования, что находит соответствующее отражение в характере "дорожки" к корню легкого. При раковом лимфангоите "дорожка" состоит из неоднородных, иногда ш
ироких сосудистых теней. При росте самой опухоли по бронху к корню легкого рентгенологически отмечается гомогенная широкая связь опухоли с корнем легкого. При эхинококке и доброкачественных опухолях легких до их нагноения "дорожка" к корню не наблюдается.

Большое значение в дифдиагностике округлых образований в легких имеет картина окружающей легочной ткани. Наличие явных туберкулезных изменений – очагов отсева, инфильтративных и рубцовых образований вокруг основного круглого узла – позволяет в большинстве случаев с определенной степенью уверенности диагностировать казеому легкого. Для периферического рака, наоборот, характерна неизмененная легочная ткань вокруг основного узла.
При хронически текущих пневмониях отмечаются грубо измененный легочный рисунок, связанный с деформацией бронхиального дерева вокруг очага хронич
еского воспаления.

Легочные кровотечения не свойственны раку легкого и наблюдаются крайне редко. Наоборот, при доброкачественных опухолях легких кровохарканье бывает более обильным.

Рентгенологически: ввиду того, что раковая опухоль отличается сравнительно быстрым ростом, можно отметить в относительно короткие сроки переход экспансивного роста опухоли в инфильтративный. В связи с этим узел теряет свои четкие, отштампованные очертания и от его наружных границ начинают отходить, веерообразно рассыпаясь, линейные тени, что создает картину тяжистости в легочной ткани. Эта картина обусловлена распространением опухоли по ходу бронхов и сосудов. Подобные изменения при доброкачественной опухоли не наблюдаются. Нередко уже в этой фазе роста при раке легкого можно обнаружить увеличенные лимфатические узлы в корневой зоне, которые, сливаясь с основным опухолевым узлом, дают картину единого бугристого образования. Томография в таких случаях позволяет получить четкое отображение опухолевого узла, изучить его границы и состояние прилежащих бронхов, выявить увеличенные лимфатические узлы.
При доброкачественных опухолях выявляются округлой или овальной формы т
ени, имеющие различные размеры и четкие "штампованные" очертания. Легочный рисунок в окружности, как правило, не претерпевает никаких изменений.
При периферической форме рака тень узла не очень плотна, имеет ровные, а в некоторых случаях слегка бугр
истые очертания. Особенно отчетливо состояние контуров можно проследить на томограммах, позволяющих выявить полости распада, которые чаще наблюдаются при раке, чем при доброкачественных опухолях.

Эффективное хирургическое лечение рака легкого возможно в ранних стадиях развития опухоли, когда диагностика затруднена и основывается главным образом на данных рентгенологического исследования. Поэтому такие симптомы, как боли, надсадный кашель, кровохарканье, температурная реакция, одышка, похудание и др., следует признать поздними признаками далеко зашедшего опухолевого процесса. Во всех случаях, когда обнаруженная округлая тень в легком не может быть с полной достоверностью признана доброкачественным или воспалительным образованием, длительное наблюдение недопустимо и этим больным должна предлагаться операция.

10. ЛЕЧЕНИЕ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

При  данной стадии опухолевого процесса основным методом лечения является хирургический, как наиболее радикальный. Больной показана операция верхняя лобэктомия слева с удалением регионарных лимфоузлов и клетки с путями возможного метастазирования. Планиpуется  пpоведение  общей  анестезии  с учетом специфики опеpации. Больная на опеpацию согласна.

Лечение сопутствующих заболеваний:

1. Антигипертензивная терапия – ингибитор АПФ в комбинации с антагонистами кальция:

Rp.: Tab. Prestansi 0.01+0.005 N30

       D.S.: по 1 таб. 1 раз в день, длительно под контролем АД.

2. Лечение атеросклероза сосудов головного мозга, гиперхолестеринемии – статины:

Rp.: Tab. Mertenili 0.01 N30

       D.S.: по 1 таб. на ночь, длительно под контролем биохимии (ХС, АЛТ, АСТ).

3. Лечение хронической ишемии мозга – дофаминэргическое средство:

Rp.: Tab. Pronorani 0.05 N30

       D.S.: по 1 таб. 2 раза в день, 1 месяц.

12. ПРОГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

При 1 стадии рака легкого 5-летняя выживаемость после оперативного лечения составляет до 80%, прогноз для жизни благоприятный, для функции легких относительно благоприятный, так как у больной имеется рестриктивная недостаточность ФВД, которая может усилиться после лобэктомии.

13. ЭПИКРИЗ

Больная Муллахметова Г.Н, 72 года, поступила в хирургическое отделение Республиканского онкодиспансера для оперативного лечения по поводу периферического рака верхней доли левого легкого T1N0M0, стадия I, группа II., обнаруженного на КТ ОГК от 24.03.2011 г., при повторном КТ ОГК от 02.11.2011 г. прогрессирования и метастазов не выявлено. Планируется операция верхняя лобэктомия слева. Проводится дообследование, подготовка к операции, лечение сопутствующих заболеваний (Гипертоническая болезнь, 3 стадия, степень 3, риск 4. ЦВЗ. Состояние после ОНМК (2008 г.). ХНМК 2 степени. Хронический обструктивный бронхит в стадии ремиссии).

14. ЛИТЕРАТУРА

1. Ганцев Ш.Х. / Онкология: Учебник. – М.: Медицинское информационное агентство, 2004.

2. Ганцев Ш.Х. / Руководство к практическим занятиям по онкологии. – М.: Медицинское информационное агентство, 2007.  

№ зачетной книжки – Л-298/07




1. 1950 Родился в Дублине в образованной семье его официальное образование закончилось в 15 когда мать и отец ра
2. Просвещение это выход человека из состояния своего несовершеннолетия в котором он находится по собственн
3.  Развитие речи дошкольников как процесс овладения родного языка 1
4. Про судоустрій і статус суддів
5. Доклад- Пацифизм- долгий путь к созданию доктрины (1867-1902)
6. Фінанси і кредитСеместр VI Навчальна дисципліна МЕНЕДЖМЕНТ Екзаменаційний білет 1 Завданн
7. Конструкция модели секвенатора дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК)
8. Дать человеку простые и эффективные техники для самостоятельной работы
9. от двери к двери
10. задание для магистров Данные приведенные в таблице 1 представляют собой усредненные за 10 интервалов вр
11. Сущность и свойства муниципальных услуг (на примере образовательных услуг городского округа Город Йошкар-Ола)
12. В коллективный договор могут включаться обязательства работников и работодателя по следующим вопросам-
13. Некоторые проблемы рассмотрения уголовных дел с участием присяжных заседателей
14.  Как возникла отрасль международного права Отрасль международного права как впрочем и все другие отрас
15. МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ПРАКТИЧЕСКИХ ЗАНЯТИЙ Тема-Электронное правительство
16. Глобализация как предмет социально-философского осмысления
17. Реферат- Этикет международного сотрудничества
18. Лабораторная работа- Особенности банковского учета с применением Excel
19. РЕФЕРАТ дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата політичних наук Чернівці ~.html
20. Наследование по закону