Будь умным!


У вас вопросы?
У нас ответы:) SamZan.ru

исследовательский Институт Материнства и Детства РостовнаДону РоссияВ нашей статье изложены основные пр

Работа добавлена на сайт samzan.ru: 2016-03-13

Поможем написать учебную работу

Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.

Предоплата всего

от 25%

Подписываем

договор

Выберите тип работы:

Скидка 25% при заказе до 29.1.2022

АНЕСТЕЗИЯ В ПЕДИАТРИИ

Лин Рази, Медицинский Колледж Висконсина, Отделение анестезиологии детской больницы Висконсина, США;
Эльмира Усалева, Научно-исследовательский Институт Материнства и Детства,
Ростов-на-Дону, Россия


В нашей статье изложены основные принципы анестезии в педиатрии, при этом особое внимание уделено анатомо-физиологическим и фармакологическим различиям между взрослыми и детьми. Отражено, как принципы взрослой анестезиологии можно адаптировать к детской практике, в том числе описаны методы мониторинга, режимы инфузионной терапии и новые достижения в лечении боли. Статья разделена на три раздела: физиология, фармакология и практические рекомендации.

ФИЗИОЛОГИЯ

Одним из главных различий между взрослыми и детьми является потребление кислорода, которое у детей превышает 6 мл/кг/мин, что вдвое больше, чем у взрослых. В сердечно-сосудистой и дыхательной системах ребёнка существуют физиологические механизмы, которые обеспечивают подобное потребление кислорода.
Сердечно-сосудистая система. Сердечный индекс (отношение сердечного выброса к площади поверхности тела) у новорожденных и детей увеличен на 30-60% для обеспечения высокого потребления кислорода. Фетальный гемоглобин, который присутствует в эритроцитах до трёх месяцев после рождения, не способен доствлять кислород к тканям столь же эффективно, как нормальный гемоглобин, т.е. кривая диссоциации гемоглобина сдвигается влево, что приводит к ухудшению отдачи кислорода. Тем не менее, у новорожденных выше концентрация гемоглобина (17 г/дл) и объём циркулирующей крови, что вместе с увеличенным сердечным выбросом компенсирует сниженное высвобождение кислорода от гемоглобина к тканям. Замещение фетального гемоглобина на взрослый начинается на 2-3 месяце жизни; этот период известен как физиологическая анемия, так как концентрация гемоглобина может упасть до 11 г/дл. Анемия может декомпенсировать доставку кислорода, если концентрация гемоглобина ниже 13 г/дл у новорожденных или ниже 10 г/дл у детей младше 6 месяцев.
Миокард новорожденных богат митохондриями, ядрами и эндоплазматическим ретикулумом для обеспечения роста клеток и синтеза белка, однако эти ткани не участвуют в сократимости и делают миокард жестким и малоподвижным. Подобные обстоятельства нарушают наполнение левого желудочка и ограничивают его способность увеличивать сердечный выброс за счёт возрастания ударного объёма (механизм Франка-Старлинга). В силу этого ударный объём у них фиксирован, и единственным путём увеличения сердечного выброса является увеличение частоты сердечных сокращений.
Симпатическая нервная система недоразвита, что предрасполагает к брадикардии. Анатомическое закрытие овального отверстия происходит между 3 и 12 месяцами. Артериальное давление увеличивается с возрастом (табл. 1).

 


Дыхательная система. У детей имеются важные особенности строения дыхательных путей. Голова относительно большая с выдающися затылком, короткая шея и большой язык, что создает повышенную склонность к обструкции дыхательных путей. Новорожденные в основном дышат через нос, хотя ноздри у них узкие и легко обтурируются. Гортань располагается высоко: на уровне С3 у недоношенных и С4 - у доношенных детей по сравнению с С5-6 у взрослых. Надгортанник крупный, широкий, в форме буквы U. Трахея короткая (примерно 4-9 см), направлена вниз и кзади, а правый главный бронх располагается под меньшим углом, чем левый, в силу чего легче произвести ошибочную интубацию правого бронха. Гортань раполагается больше кпереди; наиболее узкое место верхних дыхательных путей - уровень перстневидного хряща, тогда как у взрослых таковым являются голосовые связки. Диаметр трахеи у новорожденных 4-5 мм. Поскольку сопротивление газотоку через трубку прямо пропорционально длине трубки и обратно пропорционально радиусу в четвёртой степени, то отёк слизистой трахеи всего лишь на 1 мм может значительно увеличить сопротивление дыханию.
Размер эндотрахеальной трубки очень важен, т.к. слишком большая трубка будет оказывать давление на внутреннюю поверхность перстневидного хряща, что может вести к постинтубационному отёку и обструкции трахеи после удаления трубки. У детей до 10 лет следует использовать трубку без манжетки с обязательной утечкой газотока вокруг трубки при вентиляции. Трубка без манжетки обеспечивает больший внутренний диаметр по сравнению с манжеточной. Внутренний диаметр трубки соотносится с возрастом согласно данным, приведенным в табл. 2.
Из-за высокого расположения гортани и формы надгортанника интубация трахеи может быть облегчена при использовании прямого клинка, который поднимает надгортанник в отличие от изогнутого клинка Макинтоша. Хотя длина трахеи варьирует, у большинства детей до 1 года при отметке 10 на уровне дёсен конец трубки будет находиться над кариной. У старших детей формула возраст/2 + 12 позволяет рассчитать глубину введения эндотрахеальной трубки от уровня губ.
После интубации трубку нужно тщательно зафиксировать к верхней, а не к нижней челюсти, так как последняя более подвижна. Кроме того, важно тщательно проверить положение трубки с помощью аускультации и/или капнографии, если есть такая возможность.
Альвеолярная минутная вентиляция увеличивается при нарастании потребности в кислороде. Продукция углекислоты у новорожденных также увеличена, но нормальный уровень её легко поддерживается увеличением альвеолярной вентиляции. Дыхательный объём при расчете в мл/кг одинаков для взрослых и детей, поэтому увеличение альвеолярной вентиляции достигается увеличением частоты дыхания. Все эти факторы приводят к уменьшению резервных возможностей легких, поэтому даже у хорошо оксигенированного ребёнка при обструкции верхних дыхательных путей цианоз развивается за несколько секунд. Контроль дыхания у новорожденных недоразвит, и ответ на гипоксию непредсказуем, что иногда приводит к эпизодам апноэ. Недоношенные дети обладают повышенным риском возникновения апноэ после общей анестезии и требуют послеоперационного наблюдения в течение 24 часов.
У новорожденных довольно мягкая грудная клетка по сравнению с детьми и взрослыми. Это приводит к втяжению межреберных промежутков и грудины при обструкции дыхательных путей. Диафрагма обеспечивает большую часть вентиляции и всё, что приводит к ограничению её подвижности, например, увеличение живота, ведёт к респираторному дистресс-синдрому.
Почки и водный баланс. Почки новорожденного характеризуются более низкими клубочковой фильтрации, выведением натрия и концентрационной споссобностью. Эти показатели постепенно к 12 мес. достигают показателей, характерных для взрослого возраста. Вследствие этого новорожденный не может переносить большие водные нагрузки и эффективно выводить электролиты.
Внеклеточная жидкость составляет 40% веса тела у новорожденных по срвнению с 20% у взрослых. Эта разница исчезает к 2 годам. Увеличенный метаболизм новорожденных приводит в быстрому обороту внеклеточной жидкости, поэтому перерыв в нормальном приёме жидкости быстро приводит к дегидратации, и необходимо большое внимание к интраоперационному инфузионному режиму. Потребности в жидкости можно разделить на поддерживающую инфузию и возмещающую инфузию.
Поддерживающая инфузия расчитывается на почасовой основе в зависимости от веса тела. Удобным путём расчёта является следующий: 4 мл/кг на первые 10 кг, плюс 2 мл/кг на вторые 10 кг и 1 мл/кг на каждый кг свыше 20кг.

 

Поддерживающая инфузия заменяет жидкость, потребляемую ребёнком в норме. После большинства мелких и средних операций дети начинают пить довольно быстро и восполняют дефицит жидкости самостоятельно. Однако, после крупных операций или при наличии предоперационного дефицита жидкости потребуется возмещающая инфузия. Смесь, составленная на 30% из физиологического раствора и на 70% - из 5% раствора глюкозы, лучше всего подходит для этой цели. В качестве альтернативы можно использовать 4% глюкозу в 0.18% растворе хлорида натрия.
Возмещающая инфузия. Больные, идущие на операцию, могут нуждаться в возмещении жидкости по причине кровотечения, потерь жидкости в "третье пространство", а также из-за исходной гиповолемии. "Третье пространство" - это жидкость, потерянная из циркуляции во время операции. Часть этой жидкости участвует в формировании отёка в зоне операции, часть может быть секвестрирована в ЖКТ, и еще часть теряется при испарении. Как правило, чем обширнее операция, тем больше потребность в возмещающей жидкости. Подобные потери чаще всего возмещают такими сбалансированными солевыми растворами, как раствор Гартмана. При тяжелых потерях дополнительно используют коллоидные растворы.
Операции на поверхности тела или конечностях ведут к сравнительно небольшим потерям жидкости, и возмещение требуется только при значительной кровопотере. Абдоминальные или торакальные операции требуют гораздо большего возмещения жидкости и, нередко, являются показанием к гемотрансфузии. Как правило, при абдоминальных операциях требуется возмещение потерь третьего пространства примерно из расчета 10 мл/кг/час.
Исходный дефицит жидкости. Больные с исходным дефицитом жидкости нуждаются в его предоперационной коррекции пропорционально степени дегидратации, оцениваемой на основе анамнеза и клинических признаков. Сухая кожа и слизистые говорят о дефиците жидкости в 5%. Холодная периферия, потеря тургора, запавшие роднички, глазные яблоки и олигурия характерны для 10% дефицита. Больной с артериальной гипотензией, без реакции на боль имеет до 15% дефицита жидкости. Объём, требуемый для возмещения исходного дефицита, расчитывается как процент, умноженный на 10 мл/кг. По возможности, дефицит жидкости надо скоррегировать до операции, хотя нередко, особенно при срочных операциях, время, необходимое для проведения инфузионной терапии, бывает весьма ограничено. При отсутствии венозного доступа жидкость можно вводить внутрикостно.
Возмещение кровопотери. Оценка тяжести кровопотери по клинико-лабораторным данным варьирует в зависимости от возраста (см. табл. 1). Обычно гемотрансфузия требуется при падении гематокрита ниже 0,25 (Hb около 8 г/дл), или когда кровопотеря превышает 20% объёма циркулирующей крови. Меньшая кровопотеря может быть возмещена коллоидами (желатин, декстран или альбумин) или кристаллоидами. При использовании кристаллоидов их объём должен быть в три раза больше кровопотери. Обычно используют растовор Рингера (Гартмана) или физиологический растовор. Оптимально согревание жидкости в операционной в процессе вливания до 37-40С.
Расчёт кровопотери лучше всего достигается сбором и измерением крови в отсосе во время операции. Можно взвешивать салфетки на обычных весах. Если отнять вес сухих салфеток от общего веса, то можно определить в миллилитрах объем крови в салфетках. Во избежание погрешностей измерения, обусловленных процессом испарения, салфетки нужно взвешивать до того как они высохнут.
Температурный режим. Поддержание температуры тела ребенка во время операции может быть проблемой даже в теплых странах. Новорожденные и дети имеют большое соотношение поверхности тела к его массе, что обуславливает большую поверхность испарения, особенно в области головы. Детский организм характеризуется высокой скоростью метаболтических процессов, однако у него недостаточно жира для термоизоляции от внешней среды, и поэтому тепло теряется очень быстро. У детей младше 3 месяцев не сформировался механизм мышечной дрожи, тем не менее, у них имеются другие пути продукции тепла. Только у детей тепло вырабатывается коричневым жиром; этот жир располагается вокруг лопаток, в средостении и вокруг надпочечников и почек. Особенности терморегуляции у детей приводят к необходимости поддержания в операционной достаточно теплой температуры воздуха для уменьшения потерь тепла. Так, для новорожденных температуру в операционной надо повышать несмотря на протесты одетого в халат хирурга. Наряду с повышением температуры воздуха потери тепла можно уменьшить оборочиванием головы и конечностей ребенка шерстяной тканью, помещением его на матрас с подогревом, согреванием и увлажнением дыхательной смеси, согреванием внутривенно вводимых растворов. Иногда в жаркой операционной дети могут перегреваться, особенно если у них была высокая температура до операции; перегревание может быть усилено введением атропина и ингаляцией эфира. Температуру воздуха в операционной следует постояннго контролировать с помощью обычного термометра.

ФАРМАКОЛОГИЯ

Различные факторы во время развития и роста ребёнка определяют его ответную реакцию на различные препараты. Эти факторы влияют на фармакокинетику (абсорбция, распределение и элиминация) и фармакодинамику ( влияние препарата на организм).

Ингаляционные препараты. У детей более быстро происходят как индукция, так и выход из анестезии. В определенной мере это обусловлено меньшей величиной функциональной остаточной ёмкости лёгких относительно массы тела и большим тканевым кровотоком (головной мозг, сердце, печень и почки). Так, зоны с разветвленной сосудистой сетью у взрослых составляют 10% по сравнению с 22% у детей.
Наркозный потенциал традиционно измеряется минимальной альвеолярной концентрацией (МАК), необходимой для предотвращения ответа на разрез у 50% боьных. Потребности в анестетике у детей варьируют в зависимости от возраста. МАК ингаляционных анестетиков выше у маленьких детей, с возрастом этот показатель постепенно снижается. Однако, новорожденным требуется меньшая концентрация анестетика, чем более старшим детям. Так, МАК галотана у недоношенных составляет лишь 0.87% в сравнению с 1.2% у более старших детей. К 3 годам МАК галотана снижается до 0.9% и продолжает прогрессивно убывать, достигая у взрослых 0.76%. Во время полового созревания происходит некоторое повышение МАК. Причины этих изменений потребностей в анестетике у детей окончательно не выяснены; предполагается, что они могут обусловлены недостаточным уровнем развития центральной нервной системы, а также различиями в выработке прогестерона и/или эндорфина. В силу этих особенностей, у детей примерно на 30% выше потребность в анестетике для достижения той же глубины анестезии, что у взрослых. Необходимо подчеркнуть, что в педиатрии существует очень тонкая грань между адекватной анестезией и депрессией сердечно-сосудистой системы. Сердечный выброс у детей в основном зависит от частоты сердечных сокращений, поэтому некоторые депрессивные эффекты ингаляционных анестетиков могут быть уменьшены введением ваголитиков, например, атропина.
Закись азота используется как газ-носитель для более мощных анестетиков. Она фактически не имеет запаха и позволяет облегчить восприятие других препаратов, которые не обладают этим свойством. Закись азота имеет низкий коэффициент растворимости, поэтому при ее ингаляции быстро достигается равновесие в альвеолярной концентрации, что ведёт к быстрой индукции и скорому выходу из анестезии. В период выхода из анестезии диффузия закиси азота в альвеолы может снижать альвеолярную концентрацию кислорода (диффузионная гипоксия), поэтому в течение 5-10 минут после отключения этого анестетика нужно использовать высокие концентрации кислорода. Поскольку закись азота обладает высокой диффузионной способностью и быстро увеличивает объем полостей, заполненных газом, ее нельзя использовать при таких состояниях как пневмоторакс.
Галотан. Галотан - это галогенизированный анестетик, углеродно-фторидные связи придают ему свойства безопасности в отношении воспламеняемости и взрывов. При производстве его смешивают с тимолом, который выполняет роль консерванта, и хранят в светонепроницаемых флаконах для снижения спонтанного окисления. МАК галотана - 0.76%, давление пара - 243 мм рт.ст. Галотан дозозависимым образом снижает артериальное давление и сердечный выброс и часто уменьшает частоту сердечных сокращений. Он не обладает раздражающими свойствами и обеспечивает плавную ингаляционную индукцию. Галотан увеличивает частоту дыхания и снижает дыхательный объём, что ведёт к увеличению рСО2. Галотан увеличивает чувствительность миокарда к аритмогенным свойствам адреналина. Хотя у детей этот эффект проявляется реже, чем у взрослых, в случае необходимости на фоне анестезии галотаном нужно использовать дозу адреналина менее 10 мкг/кг. Примерно 20% галотана подвергается окислению в печени. Очень редко при исключении всех других причин после анестезии галотаном может диагносцироваться дисфункция печени (так называемый "галотановый гепатит"). Некоторые факторы могут увеличивать вероятность гепатита, например, повторное использование галотана и ожирение. Очень редко происходит тяжёлое и иногда смертельное поражение печени. Однако, у многих больных с исходными заболеваниями печени, а также при отсутствии надлежащего обследования обвинения в адрес галотана выглядят необоснованными. Механизм дисфункции печени неясен, но существует несколько теорий включая метаболическую, окислительное поражение печени и иммунологическую.
Энфлюран менее удобен для индукции, так как может вести к задержке дыхания, кашлю и ларингоспазму. Он может вызвать депрессию кровообращения и дыхания и не должен использоваться у эпилептиков, особенно при управляемой вентиляции в силу того, что снижает порог судорожной активности.
Изофлюран имеет раздражающий запах; индукция характеризуется задержкой дыхания, кашлем и раздражением гортани. Он чаще используется для поддержания анестезии и вызывает депрессию дыхания и кровообращения, сходную с галотаном.
Севофлюран - используемый в последнее время ингаляционный анестетик - имеет приятный запах и низкий коэффициент растворимости кровь/газ. Вводный наркоз севофлюраном протекает быстро и мягко; поэтому он является идеальным препаратом для ингаляционной индукции, но значительно дороже галотана.
Эфир имеет высокий коэффициент растворимости кровь/газ и раздражающий запах. Ингаляционная индукция эфиром занимает длительное время и связана с раздражением дыхательных путей. Данный анестетик вызвает минимальную депрессию дыхания и кровообращения, но, к сожалению, воспламеняется в воздухе и взрывоопасен в кислороде.

Внутривенные анестетики. Незрелый гематоэнцефалический барьер и сниженная способность метаболизировать лекарства повышают чувствительность новорожденных к барбитуратам и опиоидам, поэтому им требуются меньшие дозы для достижения желаемого фармакологического эффекта. Дети младше 6 месяцев склонны к депрессии дыхания под действием опиоидов, при наначении этих препаратов необходимо тщательно следить за частотой дыхания ребенка. С другой стороны, старшим детям требуются большие дозы тиопентала при внутривенной индукции ( 5-7 мг/кг) по сравнению с 3-5мг/кг у взрослых.
Пропофол - это новый внутривенный анестетик, который может использоваться и в детской анестезиологии. Данный препарат растворён в эмульсии соевых бобов; обеспечивает быстрый выход из анестезии, вызывает меньшую частоту тошноты и рвоты, чем другие анестетики, и поэтому очень популярен для анестезии в дневном стационаре. Индукция пропофолом может сопровождаться болью при инъекции, что можно предотвратить предварительным введением лидокаина. Индукционные дозы 2-5мг/кг могут вызвать апноэ, снижение артериального давления и сердечного выброса, схожие с введением тиопенталом. Как и при использовании других препаратов, анестезия пропофолом должна сопровождаться мониторингом дыхания и кровообращения. Пропофол безопасен у больных с острой перемежающейся порфирией и не провоцирует злокачественную гипертермию.
Кетамин - производное фенциклидина, широко используемое в детской анестезиологии. Внутривенное введение препарата в дозе 1-2 мг/кг вызывает диссоциативную анестезию, для которой характерны открытые глаза и нистагм. Мышечный тонус сохранён, но не настолько, чтобы сохранялись гортанные рефлексы. Артериальное давление не cнижается из-за симпатической стимуляции, свойственной препарату; поэтому кетамин является препаратом выбора у больных в шоке. Он не вызывает значительной депрессии дыхания, сохраняет тонус верхних дыхательных путей, вызывает расширение бронхов, в связи с чем рекомендован для астматиков. Кетамин вызывает повышение внутриглазного и внутричерепного давления. Во время выхода из кетаминовой анестезии у больного могут возникнуть галлюцинации, которые стремятся уменьшить включением в анестезию бензодиазепинов, а также обеспечением спокойной обстановки в этот момент. Препарат стимулирует саливацию и должен исполльзоваться в комбинации с атропином в дозе 0.02 мг/кг. В целях анестезии у детей может быть использован и внутримышечный способ введения препарата в дозе 5-10 мг/кг.
Миорелаксанты. Новорожденные и дети более чувствительны к недеполяризующим миорелаксантам, чем взрослые. Это увеличение чувствительности в комбинации со сниженной клубочковой фильтрацией и клиренсом в печени может вести к продлённому действию релаксантов у новорожденных. Тем не менее, из-за увеличения объёма внеклеточной жидкости и объёма распределения у детей, изначальные дозы препарата могут быть схожими у обеих возрастных категорий. Доза неостигмина на кг веса, используемая для декураризации, одинакова у детей и взрослых: применяется комбинация атропина 0.02 мг/кг или гликопирролата 0.01 мг/кг с неостигмином в дозе 0.05 мг/кг.
Новорожденным и детям для получения хороших условий для интубации трахеи требуется 2мг/кг сукцинилхолина по сравнению с 1мг/кг у взрослых. Это вновь объясняется эффектом разведения препарата внеклеточной жидкостью и большим объёмом распределения. Если сукцинилхолин противопоказан, то один из новейших недеполяризующих миорелаксантов - рокурониум - обеспечивает интубацию столь же быстро.


ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Предоперационная оценка. Каждый больной должен быть осмотрен анестезиологом перед операцией, желательно в присутствии родителей. Предоперационная оценка включает в себя сбор анамнеза, осмотр, анализ лабораторных данных и получение представления об отношении больного к госпитализации. Страх родителей к предстоящей операции и анестезии может легко передаваться детям. Для психологической подготовки ребёнка к плановой операции используются информационные буклеты и подробные разъяснения. Родителей информируют о предстоящих событиях, возможном риске и плане анестезии. Если родители хотят сопровождать ребёнка до комнаты ввода в анестезию, то им надо разъяснить, что они могут увидеть; кроме того, нужно иметь под рукой сотрудника, который бы мог препроводить их обратно в палату после выполнения индукции.

Ограничение в приёме пищи. Безопасность анестезии зависит от отказа в приёме пищи. В то же время, многочисленные исследования показали, что в традиционно длительном периоде с отказом в приёме жидкости нет необходимости. У здоровых детей можно спокойно сократить время голодания. Ребёнок будет значительно менее расстроен и лучше гидратирован, если ему разрешить приём чистых жидкостей до операции. Большинство больниц выработали более либеральные рекомендации по приёму пищи:



(Под чистой жидкостью подразумевается та, через которую виден печатный текст. Помните, что грудное молоко к ним не относится).

Частные ситуации
Острые респираторные заболевания. Что делать анестезиологу, если родитель говорит, что у ребёнка "простуда"? У детей, в частности, у тех, кто направляется для проведения ЛОР-операции типа тонзилэктомии, часто бывает ринорея (выделения из носа) и операцию только из-за этого откладывать не следует. Гнойные выделения, продуктивный кашель и повышенная температура указывают на более системное распространение инфекции, и плановую операцию лучше отложить на 1-2 недели. Следует спросить родителей, как ведёт себя ребёнок с простудой: нормально ли он/она принимает пищу, играет или есть общее недомогание и усталость? В последнем случае лучше отложить операцию. Проведение анестезии при наличии инфекции верхних дыхательных путей может привести к ларингоспазму, осложнениям со стороны системы дыхания и развитию гипоксии; всего этого можно легко избежать переносом сроков операции.
Астма - достаточно часто встречающееся заболевание (3-5% населения), которое выражается гиперреактивностью дыхательных путей в ответ на различные стимулы. Активная бронхиальная астма характеризуется обратимым сужением дыхательных путей приводящим к выявляемым при аускультации легких хрипам. Обструкция газотока сопровождается изменениями легочных объёмов и механики дыхания, а также к нарушению соотношения вентиляция/перфузия, что ведет к гипоксемии и гиперкапнии.
Лечение бронхиальной астмы часто включает в себя использование бета-адреномиметиков, теофиллина, антихолинергических препаратов, глюкокортикоидов (в тяжёлых случаях) и хромогликата. бета-адренергические препараты, которые обычно используются в форме ингаляторов или небулайзеров, вызывают бронходилатацию путём активации 2-адренорецепторов, избегая нежелательных бета1-кардиальных эффектов. Теофиллин и аминофиллин вызывают бронходилатацию ингибируя фермент фосфодиэстеразу, которая разрушает ц-АМФ. Антихолинергические препараты вызывают бронходилатацию посредством антимускаринового действия, а также засчет снижаения секреции дыхательных путей. Глюкокортикоиды (стероиды) имеют противовоспалительный и мембраностабилизирующий эффекты и используются в тяжёлых случаях. Один из них, бекламетазон, используется ингаляционным путем и вызывает мало побочных системных эффектов.
Проведение анестезии у астматиков требует внимательной предоперационной оценки тяжести течения астмы. При наличии хрипов плановые операции лучше отменять. На этапах индукции и поддержания анестезии у астматиков следует избегать ненужной стимуляции дыхательных путей, которая может приводить к бронхоспазму. Регионарная анестезия исключает стимуляцию дыхательных путей, но часто не может быть использована у детей. При необходимости общей анестезии следует обеспечить мягкую индукцию и выход из анестезии с помощью ингаляционных анестетиков; кроме того, применяются опиоиды, не вызывающие выброс гистамина, а также кетамин - единственный внутривенный анестетик со свойствами бронходилатации, обусловленными угнетением гиперреактивности дыхательных путей.
Развитие бронхоспазма во время операции устраняют углублением анестезии и ингаляцией бета2-агонистов (сальбутамол/тербуталин). Тяжёлый бронхоспазм можно устранить внутривенным введением аминофиллина в начальной дозе 6 мг/кг, вслед за которой осуществляют постоянную инфузию препарата в дозе 0.5-0.9 мг/кг/час. При использовании аминофиллина следует помнить о возможности развития аритмии. При рефрактерном бронхоспазме может потребоваться адреналин, при этом надо прекратить ингаляцию галотана. Наконец, для купирования бронхоспазма используют гидрокортизон в дозе 3 мг/кг каждые 6 часов, но он начинает действовать лишь примерно через 2 часа.
Эпилепсия. Судороги представляют собой аномальную синхронизацию электрической активности головного мозга и могут быть локализованными и генерализованными. Судороги типа grand mal встречаются наиболее часто и характеризуются потерей сознания с последующей клонико-тонической моторной активностью. Это состояние обычно лечится ежедневным приёмом антиконвульсантов, включающих фенитоин, фенобарбитал, карбамазепин и вальпроат натрия.
Перед операцией анестезиолог должен выяснить активность заболевания, т.е. насколько хорошо оно купируется медикаментозной терапией и когда были последние судороги? Побочные эффекты препаратов можно определить клинически (атаксия, сонливость, неадекватность и седатация). В идеале антиконвульсанты следует принимать до и после операции для поддержания их терапевтического уровня. К счастью, у большинства из них очень долгий период полураспада, поэтому пропуск одной или двух доз не опасен развитием приступа эпилепсии.
Анестетики, способные спровоцировать эпилепсию, включают кетамин, энфлюран и метогекситал. Фенитоин и карбамазепин могут увеличить потребности в недеполяризующих миорелаксантах из-за повышения активности микросомальных печёночных ферментов.
Серповидноклеточная болезнь - это наследственное заболевание, приводящее к образованию аномального гемоглобина (HbS). HbS отличается от нормального гемоглобина (HbA) заменой валина на глютаминовую кислоту в шестом положении бета-цепи гемоглобина. HbS имеет сниженное сродство к кислороду и меньшую растворимость. При гипоксии HbS полимеризуется, придавая эритроцитам форму серпа и обтурируя просвет сосудов.
В результате микроинфарктов в различных тканях возникают боли в суставах, грудной клетке и животе. Апластический криз может вызвать глубокую анемию из-за истощения продукции эритроцитов. Время жизни эритроцитов с HbS составляет всего лишь 10-20 дней по сравнению со 120 днями в норме, что ведёт к хронической анемии. Диагноз подтверждается электрофорезом гемоглобина.
Оптимальная предоперационная подготовка включает регидратацию, устранение инфекции и коррекцию анемии с помощью гемотрансфузии при уровне гемоглобина менее 10 г/дл; при этом HbA должен быть не ниже 40-50%.
Необходимо избегать интраоперационных проблем, которые могут спровоцировать криз (дегидратация, гипотермия, гипоксемия, гипотония и ацидоз). В этих целях рекомендуется использовать 50% насыщение дыхательной смеси кислородом. Многие клиницисты советуют избегают использования турникетов, так как они могут провоцировать появление тромбозов в дистальной части конечности. Все эти принципы соблюдаются и в послеоперационном периоде. Желательны ингаляция кислорода, устранение боли, физиотерапия, регидратация и ранняя активизация.

Основные этапы анестезии и интраоперационные проблемы
Премедикация назначается индивидуально. При условии хорошего контакта с ребёнком премедикация обычно не требуется. Седативные препараты назначают при очень сильном волнении. С этой целью целесообразно использовать мидазолам перорально 0.75 мг/кг за 30 минут до индукции. При приеме внутрь парентеральной формы горький вкус препарата можно смягчить добавлением ложки эликсира парацетамола. Также часто используют перорально тримепразин 3 мг/кг и диазепам 0.25 мг/кг. Внутримышечное введение данных препаратов болезненно и его для премедикации у детей применять нежелательно.
Атропин или гликопирролат можно назначить перорально или внутримышечно перед операцией, а также внутривенно на этапе индукциии в анестезию. Определённые препараты, в частности, сукцинилхолин и галотан могут вызвать вагусную брадикардию. Этот эффект более выражен у детей младше 3 месяцев. Ваголитическая доза атропина (0.03 мг/кг) обеспечивает полную защиту от брадикардии и других аритмий у детей до 6 месяцев. Эти кажущиеся большими дозы хорошо переносятся детьми. Как правило, если есть нужда в атропине, большинство анестезиологов предпочитают вводить его внутривенно в операционной. Поскольку глубина анестезии часто оценивается по изменениям частоты сердечных сокращений, тахикардия после введения атропина делает подобную оценку более сложной. Иногда на этапе выхода из анестезии могут наблюдаться покраснение лица, делирий, беспокойство и возбуждение, вызванные атропином или скополамином (гиосцином).
Одним из последних нововведений в детской практике является РСМА (равновесная смесь местных анестетиков), приготовленная из прилокаина и лидокаина в виде эмульсии. Она вызывает анестезию кожи при аппликации на 1 час с давящим пластырем и значительно облегчает проведение венепункции даже у очень маленьких детей. Системная абсорбция препарата приводит к его концентрации в крови значительно ниже токсического уровня, однако метаболизм анестетиков может вызвать метгемоглобинемию у младших детей. При повторном наложении смеси, а также при повреждении кожи в области аппликации метгемоглобинемия может возникнуть и у детей старшего возраста. Другой недавно введённый в практику местного обезболивания крем Аметоп базируется на аметокаине.
Комната введения в анестезию. Лучше вводить ребёнка в анестезию в специальных соединённых с операционной комнатах ввода в анестезию, где нет лишнего шума. Страх уменьшается, если родители сопровождают ребёнка в эту комнату. Анестезию часто начинают усадив ребёнка на колени родителю. Когда индукция закончена, ребенка переносят на стол, а родителей медсестра провожает из операционного блока.
Проверка аппаратуры. Поскольку ухудшение состояния детей во время анестезии может наступить очень быстро, перед индукцией особенно важно проверить наличие необходимых лекарств и готовность аппаратуры. Необходимо иметь два ларингоскопа, отсос, набор эндотрахеальных трубок и масок. Маска Рэндэла-Бэйкера сделана с учетом минимизации мертвого пространства, однако многие анестезиологи предпочитают прозрачную маску, через которую можно оценивать цвет кожи ребёнка во время индукции. Атропин и сукцинилхолин должны всегда быть наготове на случай непредвиденного ларингоспазма или других проблем с дыхательными путями, ведущими к гипоксии и брадикардии. Обычно индукция проводится внутривенным или ингаляционным способом. После введения в практику аппликаций местных анестетиков внутривенная индукция стала очень популярной.
При отсутствии выраженных вен индукцию можно осуществить одним из мощных ингаляционных препаратов. Для ускорения индукции к кислороду можно добавить закись азота, но пропорция кислорода для снижения вероятности гипоксии должна быть выше 30%. В том случае, если ребенок не принимает наложение лицевой маски, анестетик целесообразно постепенно подавать через ладонь анестезиолога, зажав коннектор аппарата большим и указательным пальцами.
Ингаляционную индукцию в анестезию обычно очень легко осуществить галотаном, который не раздражает дыхательные пути. Индукцию начинают 70% закисью азота и 30% кислородом, затем постепенно добавляют ингаляционный анестетик, увеличивая его объемное содержание на полпроцента через каждые три вдоха. Не следует делать это быстро, так как может развиться кашель или даже ларингоспазм. Анестезиолог должен говорить спокойным голосом. После достижения необходимого уровня анестезии можно установить внутривенную канюлю или иглу и начать болюсное или непрерывное введение необходимых для операции препаратов. Часто для облегчения интубации используют миорелаксанты. Если ларингоспазм развивается до введения внутривенной канюли, то используют ПДКВ. Если это не помогает и развивается гипоксия, то сукцинилхолин вводится подъязычно 2 мг/кг или внутримышечно 4 мг/кг с атропином в целях профилактики брадикардии.
Детям младше 6 месяцев лучше интубировать трахею из-за трудностей в поддержании проходимости дыхательных путей. Из-за проблем абсорбционного ателектаза, сниженной функциональной остаточной ёмкости лёгких и гиперкапнии считается целесообразным вентилировать детей весом до 20 кг практически всегда, кроме самых коротких операций. Ларингеальные маски сейчас производяться и для детей, но они не подходят для управляемой вентиляции у пациентов младшего возраста из-за опасности расширения желудка. При выборе миорелаксантов, применяя сукцинилхолин, надо быть готовым к введению атропина в случае развития брадикардии. Если требуется повторная доза сукцинилхолина, нужно всегда сначала ввести атропин (0.02 мг/кг), так как брадикардия встречается гораздо чаще после повторного введения.
Очень важно промывать канюлю физиологическим раствором после каждого введения препарата во избежание его накопления в мертвом пространстве канюли.
Иногда анестезиологу приходиться иметь дело с неуправляемым и/или истеричным ребёнком, который не хочет применения ни одного из вышеописанных методов индукции. В этом случае можно ввести внутримышечно 3-5 мг/кг кетамина. Однако, индукция бывает легче и менее травматична, когда родитель сам относит ребёнка в операционную и присутствует при индукции в анестезию. Если используется внутримышечная инъекция кетамина, то секрецию можно снизить введением гликопирролата в дозе 0.01 мг/кг. В качестве альтернативы после наступления анестезии вводят атропин.
Дыхательные контуры. Многие вентиляторы, сконструированные для взрослых, не могут обеспечить малые дыхательные объёмы и частоту дыхания, необходимые для детей. Случайная подача больших дыхательных объёмов детям может создать высокое давление в дыхательных путях и вызвать баротравму легких.
Спирометры менее точны при малых дыхательных объёмах, и выдаваемые дыхательные объёмы могут быть снижены из-за компрессии газа в длинных дыхательных шлангах, обладающих высокой растяжимостью. Специальные детские шланги обычно короче и твёрже; они позволяют доставлять малые дыхательные объёмы вручную мешками объёмом 500 или 1000 мл.
Эффективность дыхательных контуров измеряется газотоком, необходимым для элиминации углекислого газа. Контур Мэйпелсон А (Магил) очень эффективен при спонтанной вентиляции, если газоток равен минутной вентиляции больного. Он неэффективен при управляемой вентиляции, так как при этом требуется высокий газоток для элиминации углекислого газа. Контур Мэйпелсон D более эффективен, чем А для управляемой вентиляции и требует газотока, который должен в 2 раза превышать объем минутной вентиляции. Контур Бэйна - это коаксиальный (трубка в трубке) вариант системы Мэйпелсон D.
Система Эйра (Мэйпелсон Е) функционирует аналогично системе Мэйпелсон D, но в ней отсутствуют клапаны и очень малое сопротивление; поэтому данная система считается пригодной для детей с массой тела менее 20 кг. Наиболее распространённой версией является система Джексона-Риса, которая имеет мешок с открытым концом со стороны выдоха (классифицируется как Мэйпелсон F). При спонтанной вентиляции используется газоток в 2-3 раза выше минутной вентиляции и не менее 3 л/мин. При управляемой вентиляции газоток можно расчитать по формуле 1000 мл + 100 мл/кг, при этом минимальный газоток должен составлять не менее 3 л/мин. (Полная дискуссия о дыхательных контурах содержится в предыдущем выпуске журнала на русском языке).
Закрытые контуры довольно громоздки, что делает их малопригодными при спонтанном дыхании детей.
Системы переменного потока имеют слегка повышенное сопротивление по сравнению с аппартами постоянного потока. Имеется два способа использования их у детей. Система может быть переделана в систему постоянного потока подключением источника кислорода выше испарителя, затем присоединяется Т-образный конец. Следует убедиться, что нет утечек дыхательной смеси из контура.
Нет никакой разницы между разными испарителями при использовании их с контурами постоянного потока. При этом режиме Оксфордский Миниатюрный Испаритель (ОМИ) требует 4-6 литров газотока для эффективной работы. Испаритель Эпштейн Макинтош Оксфорд (ЭМО) требует 8-10 литров; при этом нельзя пользоваться малыми потоками.
Альтернативной методикой при использовании ОМИ является применение педиатрического клапана Амбу и маленького мешка Амбу. Дыхание ребёнка поддерживается постоянно, но при этом испаритель работает хорошо с малым дыхательным и минутным объёмами.
Мониторинг в детской практике должен проводиться в том же объеме, что и у взрослых при сходных операциях. Минимальный мониторинг включает клиническое наблюдение со стороны анестезиолога, прекордиальный или пищеводный стетоскоп и измерение артериального давления. При возможности используют более сложный мониторинг, что увеличивает безопасность анестезии, в частности, неинвазивное измерение артериального давления автоматическим способом, пульсоксиметрию, термометрию, измерение углекислого газа в конце выдоха и ЭКГ. Начинают использовать мониторинг до индукции в анестезию.
Применение стетоскопа (прекордиального или пищеводного) остается ценным способом мониторинга, который должен использоваться постоянно у всех детей, так как это недорого, надёжно и не требует источника элетроэнергии или сервиса. Он обеспечивает информацию о сердечно-сосудистой (частота сердечных сокращений и ритм, интенсивность сердечных тонов) и дыхательной системах (частота дыхания, наличие мокроты, отёка легких и бронхоспазма), а также позволяет быстро диагносцировать факт дисконнекции вентилятора.
Измерение артериального давления требует правильного выбора размера манжетки. Слишком большая манжетка даст заниженное давление, а слишком маленькая - завышенное.
У детей, находящихся в критическом состоянии, а также при выполнении больших травматичных вмешательств, связанных с возможностью больших потерь жидкости и крови, артериальное давление надо измерять чаще. Для объективной оценки волемического статуса целесообразно измерять центральное венозное давление, а также почасовой диурез, который должен превышать 0.5 мл/кг/час. При критических состояниях у детей очень часто возникает гипогликемия, которую можно устранять внутривенным введением 20% глюкозы в дозе 1-3 мл/кг в течение 5 минут. Избыточного введения глюкозы следует избегать, так как это может вызвать осмотический диурез и дегидратацию.
Датчики всех мониторов, внутривенная канюля и инфузионные линии должны быть надежно фиксированы до начала операции, так как затем доступ к больному может быть затруднён.
Брадикардия у детей часто сопутствует гипоксии; возобновление адекватной вентиляции и оксигенации может быть достаточным для восстановления ритма. Вагусная брадикардия, возникающая при глазных операциях, устраняется ослаблением тракций на глазные мышцы и внутривенным введением атропина. Брадикардия, связанная с повышенным внутричерепным давлением, устраняется гипервентиляцией, диуретиками и хирургическим устранением причины избыточного давления.

Послеоперационное ведение
Дети обычно быстрее восстанавливаются после анестезии и операции по сравнению со взрослыми. Послеоперационное ведение так же важно, как и интраоперационное, и ребёнка нужно транспортировать в палату выхода из анестезии в сопровождении врача или опытного анестезиста. При передаче больного анестезиолог должен сообщить о всех случившихся интраоперационных проблемах. Продолжается поддержание проходимости дыхательных путей для обеспечения адекватной вентиляции и оксигенации; о любых проблемах сообщают анестезиологу. Проводится ежечасное измерение жизненноважных параметров и устранение боли. В хирургическое отделение ребёнка переводят при стабильных параметрах и отсутствии болевого синдрома.
Иногда в первые часы после экстубации возникают ларинготрахеит или отёк подсвязочного пространства. Ларинготрахеобронхит проявляется грубым кашлем, а в более тяжёлой форме - затруднённым дыханием, втяжением грудины, испугом и неадекватной вентиляцией. В лёгких случаях требуется лишь продолжить наблюдение и дать ребенку увлажнённый кислород. В более тяжёлых случаях через небулайзер подаётся 5мг адреналин. Вазоконстрикторное действие адреналина снижает отёк, но его эффект может быть непродолжительным. В силу этого необходимо продолжить интенсивное наблюдение за больным, так как может потребоваться вторая доза препарата. Иногда могут быть эффективны стероиды в большой дозе (дексаметазон 4 мг для новорожденных и 8 мг для детей более старшего возраста). Если все вышеперечисленные меры неэффективны, необходимо реинтубировать трахею трубкой малого размера. Этого осложнения можно избежать, заранее подобрав соответствующий размер эндотрахеальной трубки.

Послеоперационное обезболивание
Методы лечения послеоперационной боли у детей включают системное применение анальгетиков и местных анестетиков. Анальгетики можно подразделить на опиоиды и неопиоидные. Этот вопрос подробно освещён в предыдущем номере журнала на русском языке.
1. Неопиоидные анальгетики (для слабой и умеренной боли)
а) Парацетамол (ацетаминофен) 15мг/кг каждые 6 часов
б) Нестероидные противовоспалитель-ные препараты (НПВП) - эти средства очень популярны для лечения послеоперационной боли у детей, так как они эффективны, у них мало побочных эффектов, и отпадает необходимость в опиоидах. Однако, НПВП нельзя использовать при коагулопатиях из-за их способности увеличивать время кро-вотечения, нефропатии, гастропатии и астме. В качестве препаратов этого ряда для послеоперационного обезболивания у детей широко используется диклофенак в дозе 1-3 мг/кг в день. Он также может использоваться в свечах. NB: Аспирин нельзя назначать детям до 12 лет из-за его связи с синдромом Рейе.
2. Опиоиды (для сильной боли)
Опиоиды можно назначать внутривенно, внутримышечно или перорально. Дети очень чувствительны к опиоидам и надо использовать уменьшенные дозы. Их нельзя назначать детям с массой тела до 5 кг.

Предлагаемые дозы для внутримышечного введения:
Морфин: 0.1-0.2 мг/кг каждые 4 часа (эти дозы можно использовать при подкожном введении)
Петидин: 1-1.5 мг/кг каждые 4 часа

Медленное внутривенное введение позволяет избежать болезненных внутримышечных инъекций, но за ребёнком после этого необходимо тщательное наблюдение.
Хорошим препаратом является кодеин; его можно вводить перорально или внутримышечно в дозе 0.5-1 мг/кг каждые 6 часов. Кодеин нельзя вводить внутривенно.

Методики местной анестезии
Инфильтрация раны 0.25% бупивакаином после окончания операции является очень эффективным, простым и безопасным способом послеоперационного обезболивания, снижающим необходимость применения других методик. Региональные блокады используются в специфических ситуациях, например, межреберная анестезия - после торакотомии, блокады илеоингвинального и илеогипогастрального нервов - после грыжесечения и низведения яичка, блокада дорзальных нервов пениса или каудальная анестезия - после обрезания. Каудальная анестезия описывается в следующей статье этого журнала.

Редкие заболевания у детей
Стеноз привратника. Гипертрофия мышц привратника вызывает обструкцию проходимости желудка, ведущую к постоянной рвоте. Это заболевание возникает с частотой 1:500 родов и обычно проявляется на 2-6 неделе жизни. Постоянная рвота приводит к потере ионов водорода. Организм пытается компенсировать эти изменения путем перехода на почечный механизм поддержания рН путём обмена калия на водород. Формируется специфический синдром дегидратации с гипокалиемией, гипонатриемией, гипохлоремией и метаболическим алкалозом. Заболевание не требует срочной операции; ребенка следует сначала регидратировать внутривенным введением 0.9% раствора хлорида натрия с калием в течение 24-48 часов.
Перед операцией даже у больного с нормальными электролитами сохраняется высокий риск аспирации; поэтому желательно аспирировать содержимое желудка непосредственно перед индукцией в анестезию. Индукцию проводят с использованием атропина, тиопентала, сукцинилхолина и приёма Селлика. Частым осложнением анестезии при пилоростенозе является послеоперационная депрессия дыхания, обусловленная, возможно, алкалозом ликвора; поэтому опиоиды без необходимости назначать не следует. Послеоперационная боль устраняется парацетамолом и инфильтрацией местных анестетиков во время операции. Обычно можно начинать кормление через 3-6 часов после операции.
Эпиглоттид. Симптомами эпиглоттида, встречающегося, как правило, у детей в возрасте 2-6 лет, являются острое начало, затруднения при глотании, высокая температура и стридор. На высоте заболевания дети обычно сидят и не контролируют слюнотечение. Это неотложная ситуация, требующая антибиотикотерапии и интубации трахеи. Трубку в трахее обычно оставляют до исчезновения отёка. Не следует осматривать надгортанник пока ребёнок вне операционной, так как наряду с возможностью интубации трахеи может потребоваться трахеостомия. Индукция и поддержание анестезии для интубации трахеи проводятся галотаном на фоне ингаляции кислорода. Миорелаксанты не используют, так как расслабление скелетных мышц может привести к полной обструкции верхних дыхательных путей. Целесообразно использовать эндотрахеальную трубку на полразмера меньше расчётной и иметь под рукой другие размеры, а также набор проводников и бужей. Отёк обычно проходит через 1-2 дня после начала антибиотикотерапии. Экстубация проводится в операционной после прямой ларингоскопии, подтверждающей уменьшение отёка надгортанника. Наличие утечки вокруг трубки указывает на то, что отёк уменьшился, и ребёнок может дышать без эндотрахеальной трубки.
Синдром Дауна (трисомия 21 хромосомы) встречается в 0.15% родов. Синдром связан с умственной отсталостью и может сочетаться с врожденными пороками серца (дефект межпредсердной и межжелудочковой перегородок), атрезией 12-перстной кишки, гипотонией, маленьким ртом, подсвязочным стенозом и большим языком. После отключения сознания у такого больного бывает трудно поддерживать проходимость дыхательных путей из-за вышеперечисленных проблем, но интубация обычно не затруднена. Манипуляции в области шеи осуществляются с осторожностью, так как в 10% случаев у этих больных встречается нестабильность атланто-окципитального сочленения.
Недоношенность. 6% детей в США рождаются недоношенными в возрасте до 37 недель. В последние 3 месяца беременности продолжается формирование органов плода. После преждевременных родов от этих органов требуется полное функционирование, но они не готовы к этому. Недоношенные дети хуже сохраняют температуру, плохо сосут, глотают, усваивают пищу и даже неадекватно дышат. В результате асфиксии при рождении могут возникнуть повреждение ЦНС, ретинопатия, кровоизлияние в желудочки мозга, респираторный дисстресс-синдром, бронхопульмональная дисплазия, анемия, апноэ, открытие Боталлового протока и некротизирующий энтероколит.
Анестезия у недоношенных сложна из-за наличия полиорганной патологии и плохой переносимости анестезии. Анестезиолог должен собрать как можно больше информации о больном: история родов, проблемы в отделении реанимации, лабораторные данные, рентгенологические данные, волемический статус, питание и коагуляционный статус. В период индукции желательно иметь второго анестезиолога в операционной. Температуру в операционной нужно поддерживать на уровне 35-37С. Если в операционной имеется инфракрасный нагреватель, его помещают над операционным столом для защиты ребенка от гипотермии. Используют подогреваемые матрасы и тёплые растворы. Подача кислорода диктуется потребностями новорожденного. Нельзя допускать использования 100% кислорода без необходимости, так как гипероксия может вести к развитию ретинопатии.

Заключение
В одной статье невозможно осветить все аспекты анестезии в педиатрии, но мы надеемся, что этот обзор основных принципов будет полезен, тем кто даёт анестезии детям. В следующих номерах журнала будут освещаться отдельные методики и решение сложных проблем в детской анестезиологии.








1. АЛЬТ реализует комплексную программу исследования эффективности управления в России
2. Зимнее бетонирование
3. Петербурга
4. Вариант 4 1
5. I L gstronom~ de Isrel es un cocin muy divers debido ls distints influencis culturles que l componen
6. Общие санитарногигиенические требования к воздуху рабочей зон
7. тема в обществе действуют преимущественно социальные а не биологические законы.
8. тема Главная роль в современной экономике России в конце XX начале XXI вв
9. тема- ЦБ РФ- его функции и роль
10. тематика та вченогоРозділ- Математика Біографія Піфагора ~ видатного математика та вченого В VI столітті д
11. мелит дифтерия столбняк краснуха паротит гемофил
12. 1 Экономические предпосылки взаимодействия [3
13. Тема- Цель- проверить знания обучающихся по теме- Мир в ХХI веке 1
14. 99 відсотків з карбонатів кальциту доломіту анкериту сидериту та ін
15. Аларих
16. НЕЗАВИСИМОСТЬ РОССИЙСКАЯ НЕЗАВИСИМОСТЬ
17. Основы права на 20132014 учебный год Семестр 3 курс 2 Специальность- БУА22 БФ22 МС22 ВМ22ЛР22 ТППЖ22ВС22АТ
18. Иногда к сложным эфирам прибавляются спиртовые вытяжки из настоящих фруктов натуральные эфирные масла и т
19. Математические методы и модели в конституционно-правовом исследовании
20. а Стоимость руб.