Будь умным!


У вас вопросы?
У нас ответы:) SamZan.ru

Акушерство та гінекологічна справа

Работа добавлена на сайт samzan.ru: 2016-03-05


Зміст

РОЗДІЛ  І

ІСТОРИЧНІ ВІДОМОСТІ ПРО РОЗВИТОК АКУШЕРСТВА В УКРАЇНІ-6

Медична деонтологія-8

 

РОЗДІЛ  ІІ

ОРГАНІЗАЦІЯ АКУШЕРСЬКОЇ ТА ПЕРИНАТАЛЬНОЇ ДОПОМОГИ-10

Організація роботи жіночої консультації-11

Організація роботи акушерського стаціонару-13

Організація акушерської допомоги у сільській місцевості-17

Профілактика гнійно-запальних захворювань в акушерських стаціонарах-18

 

РОЗДІЛ  ІІІ

КЛІНІЧНА АНАТОМІЯ ЖІНОЧИХ СТАТЕВИХ ОРГАНІВ-24

Зовнішні статеві органи жінки-24

Внутрішні статеві органи жінки-25

Зв'язковий апарат матки та яєчників-29

Кровопостачання статевих органів-30

Інервація статевих органів-31

Фізіологія жіночих статевих органів-31

Будова і розміри жіночого тазу-33

Тазове дно-36

 

РОЗДІЛ  ІV

ЗАПЛІДНЕННЯ. ФІЗІОЛОГІЯ ВАГІТНОСТІ-37

Розвиток плодового яйця-38

Розвиток плоду-41

Ознаки зрілості плоду-42

Будова та розміри голівки і тулуба плоду-43

Адаптація організму матері до вагітності-44

 

РОЗДІЛ  V

ДІАГНОСТИКА ВАГІТНОСТІ-47

Діагностика вагітності ранніх термінів-47

Діагностика вагітності пізніх термінів-49

Методика обстеження вагітних-50

Розміщення плоду у порожнині матки. Акушерська термінологія-53

Визначення терміну вагітності і дати пологів-58

Сучасні методи діагностики стану плоду-59

Ультразвукове дослідження-59

Біофізичний профіль плоду-60

Електро- і фонокардіографія плоду-60

Кардіотокографія-61

Інвазійні методи-62

Взяття мазків-62

Методи функціональної діагностики-63

Цитологічне дослідження піхвових мазків-64

Гігієна вагітних-65

Ведення вагітних у жіночій консультації-68

 

РОЗДІЛ  VI

ФІЗІОЛОГІЯ ПОЛОГІВ-69

Причини настання пологів-69

Готовність організму до пологів-69

Провісники пологів-71

Пологові сили-72

Перебіг першого періоду пологів-72

Перебіг другого періоду пологів-73

Методи реєстрації скорочень матки-74

Біомеханізм пологів при передньому виді потиличного передлежання-75

Біомеханізм пологів при задньому виді потиличного передлежання-75

Перебіг третього періоду пологів-76

Ведення пологів-77

Ведення першого періоду пологів-78

Ведення другого періоду пологів-80

Ведення третього періоду пологів-84

Знеболювання пологів-86

Медикаментозне знеболювання-88

Роль медичної сестри у знеболюванні пологів-89

 

РОЗДІЛ  VII

ФІЗІОЛОГІЯ ПІСЛЯПОЛОГОВОГО ПЕРІОДУ-89

Клінічний перебіг післяпологового періоду-90

Ведення післяпологового періоду-91

Догляд за молочними залозами-93

Тріщини сосків-94

Туалет породіллі-95

 

РОЗДІЛ  VIII

ФІЗІОЛОГІЯ І ПАТОЛОГІЯ ПЕРИНАТАЛЬНОГО ПЕРІОДУ-96

Анатомо-фізіологічні особливості новонароджених-96

Парафізіологічні стани новонароджених-98

Догляд за новонародженим-99

Патологія розвитку плоду та плодових оболонок-100

Фетоплацентарна недостатність-101

Затримка внутрішньоутробного розвитку плоду-101

Вади розвитку плоду-102

Патологія плодових оболонок-106

Патологія ворсистої оболонки-106

Патологія водної оболонки-107

Аномалії пуповини-109

Патологічні стани перинатального періоду-109

Гіпоксія плоду-109

Асфіксія новонародженого-111

 

РОЗДІЛ  ІХ

ПОЛОГИ ПРИ ТАЗОВИХ ПЕРЕДЛЕЖАННЯХ-114

Діагностика тазових передлежань-115

Перебіг вагітності і пологів при тазових передлежаннях-115

Біомеханізм пологів при тазових передлежаннях-116

Ручна допомога при чисто сідничному передлежанні за методом Цов'янова-117

Ручна допомога при ніжному передлежанні за методом Цов'янова-117

Класична ручна допомога-118

 

РОЗДІЛ  Х

БАГАТОПЛІДНА ВАГІТНІСТЬ-119

 

РОЗДІЛ  ХІ

ГЕСТОЗИ ВАГІТНИХ-120

Ранній токсикоз-120

Пізній токсикоз-122

Лікування прееклампсії та еклампсії-127

 

РОЗДІЛ  ХІІ

ЕКСТРАГЕНІТАЛЬНА ПАТОЛОГІЯ І ВАГІТНІСТЬ-129

Вагітність і набуті вади серця-129

Вроджені вади серця-131

Захворювання нирок у вагітних-132

Пієлонефрит-132

Сечокам'яна хвороба-133

Гідронефроз нирок-134

Єдина нирка-135

Анемія і вагітність-134

Цукровий діабет і вагітність-135

Захворювання дихальної системи і вагітність-137

Бронхіальна астма-137

Пневмонія і вагітність-138

Апендицит і вагітність-139

Захворювання жіночих статевих органів і вагітність-140

Фіброміома матки і вагітність-140

Вагітність і кістома яєчника-140

Кандидозний вульвовагініт у вагітних-140

 

РОЗДІЛ  ХІІ

НЕВИНОШУВАННЯ ВАГІТНОСТІ-141

Аборт (викидень)-141

Передчасні пологи-145

Переношена вагітність-147

 

РОЗДІЛ  ХІV

АНОМАЛІЇ ПОЛОГОВОЇ ДІЯЛЬНОСТІ-148

 

РОЗДІЛ  XV

РОЗГИНАЛЬНІ ПЕРЕДЛЕЖАННЯ-150

 

РОЗДІЛ  XVІ

НЕПРАВИЛЬНІ ПОЛОЖЕННЯ ПЛОДУ-153

 

РОЗДІЛ  XVІІ

ПОЛОГИ ПРИ ВУЗЬКИХ ТАЗАХ-154

 

РОЗДІЛ  XVІІІ

ПОЛОГОВИЙ ТРАВМАТИЗМ МАТЕРІ-155

 

РОЗДІЛ  ХІХ

КРОВОТЕЧІ У ДРУГІЙ ПОЛОВИНІ ВАГІТНОСТІ, ПІД ЧАС ПОЛОГІВ ТА У РАННЬОМУ ПІСЛЯПОЛОГОВОМУ ПЕРІОДІ-158

Передлежання плаценти-158

Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти-160

Аномалії прикріплення плаценти-161

Гіпотонічні кровотечі-162

Геморагічний шок в акушерстві-164

Синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові (ДВЗ-синдром) в акушерстві-166

Емболія навколоплодовими водами-168

 

РОЗДІЛ  ХХ

ПІСЛЯПОЛОГОВІ СЕПТИЧНІ ЗАХВОРЮВАННЯ-169

 

РОЗДІЛ  ХХІ

АКУШЕРСЬКІ ОПЕРАЦІЇ-175

Підготовка хворої до операції-175

Обов'язки операційної медичної сестри-176

Підготовка рук персоналу перед операцією-177

Класифікація акушерських операцій-178

Операції, що зберігають вагітність-179

Операції штучного переривання вагітності-179

Операції, що готують родові шляхи-181

Операції, що виправляють положення плоду-182

Зовнішній поворот плоду-182

Класичний зовнішньо-внутрішній поворот плоду на ніжку-183

Родорозрішуючі акушерські операції-184

Акушерські щипці-184

Кесарський розтин-186

Плодоруйнівні операції-188

Краніотомія-189

Ембріотомія-189

Клейдотомія-190

 

РОЗДІЛ  ХХІІ

ІЗОАНТИГЕННА НЕСУМІСНІСТЬ КРОВІ МАТЕРІ І ПЛОДУ-190

Антенатальна діагностика гемолітичної хвороби-190

Ведення вагітності-191

Гемолітична хвороба новонароджених-192

Профілактика резус-сенсибілізації-192

 

РОЗДІЛ  ХХІІІ

НЕВІДКЛАДНА ДОПОМОГА В АКУШЕРСТВІ-192

 

РОЗДІЛ  ХХІV

РОЛЬ ПЛАНУВАННЯ СІМ'Ї В ОХОРОНІ РЕПРОДУКТИВНОГО ЗДОРОВ'Я ЖІНКИ-196

ІСТОРИЧНІ ВІДОМОСТІ ПРО РОЗВИТОК АКУШЕРСТВА В УКРАЇНІ

Акушерство (від франц. accoucher — народжувати) — галузь клінічної медицини, що розглядає фізіологічні та патологічні процеси, пов'язані з вагітністю, пологами та післяпологовим періодом, а також методи діагностики, лікування та профілактики ускладнень вагітності та пологів.

Акушерство — одна з найдавніших медичних дисциплін. У давні часи жінки народжували без допомоги або з допомогою однієї із старших жінок у родині. На подальших етапах розвитку суспільства з'явились люди, що почали займатись лікуванням хворих професійно. Акушерська допомога перебувала тоді виключно у руках жінок-акушерок (повитух). Медичні знання у них були примітивними, проте деонтологічні принципи — досить високими: варто лише згадати, що за біблійними свідченнями баби-сповитухи Шіфра і Пуа відмовилися виконати наказ царя Ірода вбивати усіх новонароджених хлопчиків (Кн. Вихід, 1).

В Україні першими лікарями були ворожбити і знахарі-відуни, обавники, потворники і кудесники, — у яких лікування йшло поруч із закляттями та замовляннями. Лікарське знання стало «книжним», коли Україна увійшла в тісні зв'язки з Візантією. З'явилися вчені лічителі або лічці. Перша лікарня була заснована за княгині Ольги при Києво-Печерському монастирі. З Никоновського літопису відомо, що князі, діячі церкви стали фундаторами багатьох закладів, де міг отримувати медичну допомогу простий люд, зокрема Єфрем, єпископ Переяславський (XI ст.) «...зданія многа воздвиг і будови банні і врачеве і больници всім приходящим безмездне врачування

іже не бисть допреже на Русі». Лічці-монахи, найбільш відомі серед яких Агапіт, Алімпій і Дем'ян Пресвітер, володіли «мудрістю книжною», знали "властивості лікувальних рослин і безкоштовно лікували кожного, хто звертався до монастиря.

З тих же часів відомі і жінки-лічці: Февронія-цілителька і дочка князя Мстислава Володимировича Євпраксія-Добродія (1108-1172), яка стала візантійською імператрицею під іменем Зоя. Перу Євпраксії (Зої) належить перша на Русі медична книга, написана грецькою мовою «Алімма», в якій викладено і систематизовано медичні знання тієї пори, зокрема з акушерства та гінекології.

Перший український доктор медицини та філософії Георгій Дрогобич (1450-1494), «Георгій з Русі», як його називали, був ректором Болонського і професором Краківського університетів, учителем Коперника. Він був відомий усій Європі своєю просвітницькою діяльністю, а також як видатний філософ та лікар.

У XVI-XVII ст. в Україні з'являються шпиталі та притулки для хворих і немічних, що створювалися міщанськими братствами. Рани січовиків-запорожців гоїли у «козацькому шпиталі» Трахтемирівського монастиря. Братські притулки, шпиталі та школи утримувала разом з міщанами українська шляхта. Давні грамоти зберегли для нас імена жертводавців — високоосвічених українських жінок: Анастасії Гольнаської, що покрила видатки на переклад українською мовою та друкування Пересопницького Євангелія; сестри Олена і Софія Чар-торийські заснували при Пересопницькому монастирі шпиталь для недужих вбогих та школу для селянських дітей; Гальшка Гулевичівна Лозка створила при Київському Богоявленському монастирі братську школу (1615) та шпиталь; Ганна Гойська обдарувала землями Почаївську Лавру; Раїна Могилянка, княгиня Вишнівецька, стала фундаторкою Прилуцького, Ла-динського, Лубенсько-Мчарського монастирів, що були на ті часи осередками національної культури, освіти та медицини.

Визвольна війна українського народу, неминучі у війні поранення та спустошливі епідемії покликали до життя нові медичні структури: аптеки, аптекарські городи, карантини, шпиталі. У XVIII ст. у Єлисаветграді (нині Кіровоград) відкрито першу в Україні медичну школу.

Одна з перших вищих шкіл Східної Європи — Києво-Могилянська Академія. Ректор Академії Феофан Прокопович, більш знаний як філософ та богослов, написав дисертацію з «фізіології» про причину нетлінності тіл печорських святих.

Проте здобути вищу медичну освіту у ті часи можна було лише за кордоном. І тому син полтавського священика Нестор Максимович Максимович-Амбодик (1744-1812) їде 1770 року до Страсбурзького університету і навчається там коштом «го-ліцинської» стипендії, фундаторка цієї стипендії, княгиня Катерина-Смарагда Голіцина (1720-1761) за життя страждала на «делікатну жіночу неміч» і побажала позбавити інших жінок від таких страждань. Вона залишила великий спадок, на відсотки від якого здобули освіту в Страсбурзі, «славному своїм акушерством», Нестор Максимович, основоположник наукового акушерства і автор першого підручника російською мовою «Мистецтво сповивання», Олександр Шумлянський (1748-1795), що захистив у Страсбурзькому університеті дисертацію, присвячену тонкій будові нирки (капсула Шумлянського-Боумена), а далі працював «градським акушером» у Москві і помер у бідності, хоч заслуги його вже визнала вся Європа, а Париж вшанував титулом «члена-кореспондента», відомі лікарі та науковці І.Руцький, М.Тереховський, С.Леонтович. У Лейдені (1780) захистив дисертацію на акушерську тему «Про переваги симфізеотомії перед кесаревим розтином» майбутній славетний епідеміолог, уродженець села Янівка Чернігівської губернії Данило Самойлович.

У 1805 році відкрився університет у Харкові. Акушерська клініка на 4 ліжка була там створена у 1829 році. Лише 1862 року, коли кафедру акушерства та гінекології посів Іван Павлович Лазаревич, клініка була розширена до 25 ліжок. Блискучий хірург, І.П.Лазаревич зробив першу в Росії оваріотомію. На Лондонській виставці 1873 p. за створення «Атласу гінекологічних та акушерських інструментів» і прямих акушерських

щипців, які стали відомі в Європі як «російські щипці», професор Лазаревич був нагороджений золотою медаллю.

У Київському університеті св.Володимира, створеному у 1834 році, медичний факультет був відкритий 1841 року. Кафедру акушерства та гінекології очолив А.П.Матвєєв (1816-1882). Саме А.П.Матвєєв запропонував метод профілактики го-нобленореї шляхом закапування очей новонароджених 2% розчином азотно-кислого срібла. При клініці він організував школу для акушерок і написав для них спеціальний посібник.

Наступник О.П.Матвєєва, Георгій Єрмолайович Рейн, впроваджував у практику асептику та антисептику, успішно здійснив 18 оваріотомій, був організатором Київського акушерсько-гінекологічного товариства.

Велику роботу щодо організації пологових будинків в Україні провів професор Г.ф.Писемський (1862-1937). З його ініціативи було відкрито перший колгоспний пологовий будинок, першу жіночу консультацію в Києві, створено перші палати патології вагітних.

Значним є внесок українських акушерів-гінекологів у проблему знеболення пологів. Основи психопрофілактичної підготовки вагітних до пологів заклали харківські професори К.І.Платонов і І.З.Вельвовський. Цей метод дістав визнання у багатьох країнах світу. О.Ю.Лурьє (1897-1958), професор Київського медичного інституту, почав запроваджувати масове знеболення пологів фармакологічними засобами.

Завдяки самовідданій праці лікарів-організаторів медичної допомоги у 50-ті роки в Україні стаціонарною родопоміччю було охоплено майже 100% жінок у містах і 70-80% у селах. Потреба в сільських пологових будинках зменшилася, вони поступово почали закриватися, профілактичну допомогу перебрали на себе фельдшерсько-акушерські пункти, а стаціонарне лікування хворі із сільської місцевості отримували у центральних районних та дільничних лікарнях.

У повоєнні роки з ініціативи О.Ю.Лурьє було запроваджено метод масових профілактичних онкооглядів жінок, що шляхом ранньої діагностики дало змогу зменшити кількість ви-

падків запущеного раку жіночих статевих органів. Позитивну роль відіграло об'єднання консультацій для жінок з пологовими будинками і гінекологічними стаціонарами в єдиний лікувально-профілактичний заклад. Ці заходи сприяли кращій організації обслуговування вагітних, роділь і породіль, гінекологічних хворих, підвищенню кваліфікації лікарів.

Зараз лікарів в Україні готують у 16-ти вищих навчальних закладах — академіях, університетах. Середніх медичних працівників навчають у коледжах, медичних училищах та вищих навчальних закладах. Практичну родопоміч здійснює біля 12 тисяч акушерів-гінекологів та 40 тисяч медичних працівників середньої ланки.

 

МЕДИЧНА ДЕОНТОЛОГІЯ

Медичні сестри надають лікувально-профілактичну допомогу жінкам у жіночій консультації, маніпуляційному кабінеті та операційній, у гінекологічному відділенні акушерсько-гінекологічного об'єднання, а також можуть працювати у відділенні новонароджених пологового стаціонару.

За визначенням ВООЗ (1967) «Медична сестра — це особа, підготовлена за основною програмою сестринського навчання, яка має достатню кваліфікацію і право виконувати в своїй країні дуже відповідальну роботу з сестринського обслуговування з метою зміцнення здоров'я, запобігання хворобам і догляду за хворими».

Основною функцією медичної сестри є догляд за хворими та виконання призначень і вказівок лікаря, під керівництвом якого вона працює. Професіоналізм медсестри полягає у чіткому виконанні своїх обов'язків, бо від цього значною мірою залежить ефективність лікування.

Робота середнього медпрацівника на різних ділянках висуває відповідні вимоги до її кваліфікації і разом з тим має певні особливості щодо вимог деонтологічних.

Жіноча консультація

Акушерка жіночої консультації працює з вагітною жінкою з ранніх термінів вагітності до пологів, а також у післяпологовому періоді. Іноді жінка хоче перервати вагітність, звертається за направленням на штучний аборт. У такому випадку лікар разом з акушеркою повинні вжити усіх засобів, щоб переконати жінку у необхідності зберегти вагітність, пояснити згубний вплив аборту на організм та репродуктивну функцію. Якщо жінка вирішила виношувати вагітність, її слід поставити на облік та пояснити важливість регулярного відвідування консультації, вчасного обстеження.

Часто жінок турбує страх перед можливими ускладненнями вагітності та пологів. Використовуючи величезну психотерапевтичну силу слова, медичні працівники повинні керувати емоційним станом вагітної, усуваючи нервове напруження та негативні емоції.

Особливо відповідальним є проведення психопрофілактичної підготовки вагітних до пологів. Завдання такої підготовки — зняти психічну напругу і страх перед пологами, сформувати у корі головного мозку позитивну домінанту пологів, переконати жінку у сприятливому закінченні пологів для матері і малюка. Такі заняття мають бути не просто інформацією про перебіг пологів та поведінку роділлі під час першого, другого та третього періодів, але й нести лікувальне психотерапевтичне навантаження, тому медичний працівник, котрий проводить ці заняття, повинен не лише бездоганно володіти матеріалом, але й бути доброзичливою, чуйною людиною.

Акушерський стаціонар

Організація роботи акушерського стаціонару з роділлями, вагітними та їхніми родичами багато в чому залежить від персоналу, що працює в приймальному відділенні. Акушерка, що працює у цьому відділенні, повинна бути досвідченою, оскільки перед нею стоять важливі фахові завдання, які вона має вирішувати інколи за лічені хвилини. Іншим важливим завданням є привітне, уважне ставлення до роділлі. З першої хвилини перебування в пологовому стаціонарі жінка повинна відчувати, що вона знаходиться під постійним контролем, тому найменші відхилення від фізіологічного перебігу пологів будуть негайно виявлені і усунені. Усвідомлення цього знімає зайву емоційну напругу.

Під час пологів роділля повинна бути оточена постійною увагою лікаря та акушерки. Персоналу пологового будинку слід стежити за кожним своїм словом, бо інколи обговорення результатів обстеження в присутності роділлі може бути сприйнято жінкою, яка не знає акушерської термінології, неадекватно, може викликати страх та негативні емоції. За жодних умов роділля не повинна втрачати контролю над собою, бо це ускладнює роботу персоналу і може спричинити ускладнення під час пологів, якщо жінка не виконує розпоряджень акушерки, неправильно тужиться та ін.

У післяпологовому періоді акушерка повинна забезпечити психологічний комфорт матерям і немовлятам, допомагати породіллям у вигодовуванні малят та зціджуванні молока, пам'ятаючи, що процес лактогенезу регулюється корою головного мозку і негативні емоції, сльози можуть загальмувати вироблення молока.

Матерів, які втратили дітей у пологах, слід помістити в окрему палату, щоб не посилювати їхніх важких переживань виглядом породіль, що годують немовлят.

Відділення патології вагітних

Приміщення цього відділення має знаходитися подалі від пологових відділів і палат новонароджених, щоб вагітних не турбували зайві звуки. Слід забезпечити хворим повноцінний відпочинок вдень і вночі.

Особливої уваги потребують жінки, котрих готують до планового кесарського розтину. З ними слід щоденно працювати, щоб переконати у необхідності операції, усунути страх за себе і за майбутню дитину. Варто наводити приклади інших жінок, які перебували разом з вагітною у відділенні патології і народили здорових дітей.

Високий рівень фахових знань та умінь, точність у виконанні призначень, тактовність, людяність, уважність, самовладання, чуйність — ці якості конче необхідні медичній сестрі.

Останніми роками роль середнього медичного персоналу значно зросла. Медичні сестри почали працювати із складною технікою, виконувати відповідальні маніпуляції, це вимагає високої кваліфікації та постійного вдосконалення ними своїх знань.

Проте надзвичайно важливим залишається спілкування із хворими. Жоден комп'ютер не може замінити людського слова, щирого співчуття та вчасної допомоги. Особливістю роботи в акушерстві та гінекології з деонтологічної точки зору є необхідність врахування своєрідності жіночої психіки, зокрема, психіки вагітної жінки. Медична сестра своїми діями, поведінкою та словом повинна створювати у хворої оптимістичний настрій, впевненість у швидкому одужанні чи сприятливому закінченні пологів, якщо йдеться про роділлю. Не слід інформувати хворих про результати аналізів, висновки лікарських консиліумів, висловлювати свої прогнози щодо термінів лікування, розповідати про об'єм оперативних втручань. Таке право має тільки лікар. Якщо у медсестри виникли сумніви у правильності лікарських призначень, вона повинна негайно звернутися до лікуючого лікаря, в жодному разі не обговорюючи це з хворими або іншими особами.

Слід враховувати, що за особливостями свого фаху медичні працівники гінекологічних та акушерських стаціонарів часто мають справу з фактами, що стосуються інтимного життя пацієнток, тому необхідна велика обережність у спілкуванні з ними та їхніми родичами, бо розголошення лікарської таємниці може мати дуже серйозні наслідки.

Високі морально-етичні принципи, чітке дотримання деон-тологічних норм лікарями та середнім медичним персоналом мають величезне значення для ефективного лікування жінок.

 

ОРГАНІЗАЦІЯ АКУШЕРСЬКОЇ ТА ПЕРИНАТАЛЬНОЇ ДОПОМОГИ

Надання висококваліфікованої спеціалізованої допомоги вагітним жінкам, роділлям, породіллям, догляд за здоровими новонародженими, надання допомоги недоношеним та хворим новонародженим — основні завдання акушерства та перинатології.

Для надання цієї допомоги в Україні існують пологові будинки, які можуть бути як самостійними закладами, так і входити до складу багатопрофільних міських лікарень. У центральних районних лікарнях така допомога надається у пологових відділеннях.

ОРГАНІЗАЦІЯ РОБОТИ ЖІНОЧОЇ КОНСУЛЬТАЦІЇ

Амбулаторна допомога вагітним жінкам надається дільничним гінекологом у жіночих консультаціях. Жіноча консультація є передовою ланкою служби і основні завдання її такі:

— диспансеризація вагітних жінок з виділенням груп ризику;

— профілактика і раннє виявлення ускладнень вагітності, екстрагенітальних та післяродових ускладнень;

— надання гінекологічної допомоги;

— здійснення заходів з планування сім'ї;

— виявлення передракових захворювань у жінок;

— організація профілактичних оглядів та диспансеризація гінекологічних хворих;

— проведення санітарно-освітньої роботи.

В останні роки з метою інтеграції акушерсько-гінекологічної допомоги із загальнолікувальною мережею створюються об'єднані акушерсько-терапевтично-педіатричні комплекси. Їхньою метою є всебічна допомога жінкам. Завдяки створенню цих комплексів здійснюється безперервність допомоги вагітним та новонародженим, підготовка дівчаток до материнства, виявлення і лікування екстрагенітальної патології у вагітних, підготовка їх до розродження. В межах такого комплексу можна більш раціонально використовувати лабораторні методи діагностики, консультації спеціалістів для обстеження вагітних жінок, а також техніку і апаратуру.

Диспансеризація вагітних розпочинається із виявлення вагітності і взяття жінки на облік. Дуже важливо, щоб вагітна була поставлена на облік і обстежена до 12-ти тижнів вагітності. При цьому з'ясовують дані загального та акушерського анамнезу, умови життя та роботи, наявність чи відсутність професійно шкідливих факторів, що можуть негативно вплинути на розвиток плоду та перебіг вагітності. Потім лікар проводить детальне акушерське дослідження, виявляє наявність вагітності та її термін, визначає передбачуваний термін пологів, а також об'єктивне обстеження систем і органів.

Акушерка проводить вимірювання зросту, артеріального тиску на обох руках, зважування вагітної. Окрім цього роблять обстеження на СПІД, сифіліс, вірусний гепатит. Визначають групу крові, резус-фактор, а також біохімічні показники крові: цукор, загальний білок, білірубін, а при необхідності — трансамінази, креатинін та деякі інші показники. Проводять загальний клінічний аналіз крові та сечі, дослідження мазків із цервікального каналу, піхви та уретри на наявність гонококів, трихомонад та інших збудників, уточнюють ступінь чистоти вагіни, із носоглотки беруть мазки для виділення золотистого стафілококу. Вагітну обстежують терапевт, стоматолог, отоларинголог, а при потребі й інші спеціалісти. Під час першого відвідування всі дані, що отримані при обстеженні жінки, заносяться в індивідуальну карту вагітної та породіллі. Відвідування лікаря при нормальному протіканні вагітності має бути таким: відвідування — через 7-8 днів для підведення підсумків аналізів і заключень консультантів, потім у першій половині вагітності — 1 раз на місяць, у другій — 2 рази на місяць, а з 32 тижнів вагітності — 3-4 рази на місяць.

Таким чином, оптимальна кількість відвідувань — 14-16 протягом усієї вагітності.

Під час кожного повторного відвідування проводиться загальне і акушерське обстеження (висота дна матки, обвід живота, положення, передлежання плода, серцебиття), вимірюється артеріальний тиск, визначається наявність чи відсутність набряків, проводиться зважування вагітної для визначення прихованих набряків. Загальний аналіз крові проводиться 3-4 рази, аналіз сечі — при кожному відвідуванні (у сечі необхідно визначити наявність білка, цукру, відносну щільність). Реакція Вассермана проводиться двічі — при взятті на облік і в другій половині — перед наданням дородової відпустки.

Дуже важливо, щоб лікар своєчасно виявляв групи підвищеного ризику і проводив диференційоване диспансерне спостереження за вагітними в цих групах.

Під час відвідування лікаря вагітна жінка повинна отримати чітку інформацію про шкідливий вплив на організм плоду наркотиків, нікотину, алкоголю, медикаментів, що мають те-ратогенну дію. Згідно законодавства, жінок, які працюють на виробництві, де є професійно-шкідливі фактори (смоли, пестициди, гумовий клей і ін.), переводять на іншу роботу із збереженням середньомісячного заробітку. Всі вагітні мають право на звільнення від нічних змін, відряджень.

У 30 тижнів вагітним жінкам надається відпустка по вагітності та пологах на 112 днів. При виявленні відхилень від нормального перебігу вагітності жінки направляються в стаціонар, а в групах підвищеного ризику проводиться планова госпіталізація в різні терміни (у залежності від патології, з приводу якої вагітна спостерігається саме в цій групі). Всі дані про перебіг вагітності заносяться в обмінну карту вагітної, з якою вона поступає в стаціонар. Дані стаціонару (відділення патології чи пологового відділення) теж заносяться в цю карту і передаються в жіночу консультацію. Таким чином забезпечується безперервність спостереження за вагітною та породіллею.

Важливим розділом роботи жіночої консультації є фізіопсихопрофілактична підготовка вагітної до родів, яка проводиться акушерами, педіатрами і, бажано, психологом.

Разом з лікарем на дільниці працює медична сестра або акушерка.

До її обов'язків входить:

1. Готувати інструментарій для проведення прийому.

2. Зважувати вагітну, вимірювати артеріальний тиск.

3. Допомагати лікареві при огляді жінки.

4. Брати мазки на різні види досліджень.

5. Виписувати направлення на аналізи, консультації спеціалістів.

6. Виконувати призначення лікаря.

7. Здійснювати патронаж вагітних та породіль, диспансерних хворих.

8. Брати участь в онкопрофоглядах.

9. Вести документацію по диспансеризації хворих.

10. Проводити санітарно-освітню роботу.

Після пологів акушерка чи медсестра відвідує породіллю в перші 10 днів, передусім жінок з ускладненим перебігом пологів, екстрагенітальною патологією, а також тих, які не з'являються повторно у встановлений термін. Породілля відвідує лікаря двічі — через 10 днів після виписки із пологового будинку і через 6-8 тижнів. Після завершення вагітності та післяпологового періоду жінка знімається з диспансерного обліку.

Основними показниками роботи консультації стосовно обслуговування вагітних є рівень материнської та перинатальної смертності, відсоток невиношування, наявність пізніх гестозів, особливо важких форм, а також співвідношення між кількістю пологів та абортів.

ОРГАНІЗАЦІЯ РОБОТИ АКУШЕРСЬКОГО СТАЦІОНАРУ

Структура акушерського стаціонару:

1. Приймально-пропускний блок.

2. фізіологічне (перше пологове) відділення.

3. Обсерваційне (друге пологове) відділення.

4. Відділення новонароджених.

5. Відділення патології вагітних.

Якість роботи акушерського стаціонару залежить від рівня організації і злагодженості в роботі всіх його основних ланок:

приймально-пропускного блоку, фізіологічного та обсерваційного акушерських відділень, відділення новонароджених, відділення патології вагітних.

1. Приймально-пропускний блок

Приймально-пропускний блок складається із фільтра і санітарних пропускників.

У фільтрі проводиться опитування, загальний огляд вагітної, вимірювання температури тіла, огляд зіву, з'ясування епідеміологічного анамнезу, після чого жінка направляється в санітарний пропускник фізіологічного чи обсерваційного відділення. Санітарні пропускники мають бути влаштовані так, щоб жінку, яка поступає на пологи чи у відділення патології вагітності, можна було б проводити лише в одному напрямку: із фільтру — в оглядову, з оглядової — в туалет, потім — в душову, а звідти — вже в передродову палату.

В оглядовій проводиться детальний огляд лікарем (загальне і зовнішнє акушерське обстеження, вислуховування серцебиття плоду). Після цього проводиться обрізання нігтів на руках і ногах, гоління лобка і пахових впадин, обробка нігтьових валиків 1% спиртовим розчином йоду, очисна клізма. Роділля отримує індивідуальний пакет, куди входять стерильні сорочка, рушник, косинка, підкладна церата на унітаз. Після акту дефекації та душу жінка переводиться в передродову палату.

Слід пам'ятати, що туалет і душова повинні мати прозорі двері, які не закриваються зсередини (необхідність спостереження чергового персоналу). В санпропускнику має бути набір медикаментів та інструментів для надання невідкладної допомоги при еклампсії..

У приймально-пропускному блоці заповнюють історію пологів.

2. фізіологічне (перше пологове) відділення

До складу акушерського фізіологічного відділення входять пологовий блок (1-2 передпологових палати, не менше 2 пологових зали, оглядова кімната — мала операційна, велика операційна, палата для роділь з еклампсією), післяродові палати.

Кількість ліжок у передпологових палатах має складати 10— 12% від загальної кількості ліжок. Бажано, щоб було не менше 2-х палат. У палаті має бути наркозний апарат для знеболення пологів, до кожного ліжка організована централізована подача кисню.

Після поступлення жінки у родильний блок в оглядовій кімнаті, малій операційній їй проводять вагінальне дослідження і переводять у передпологову палату, де лікар спостерігає за станом роділлі в першому періоді пологів — слідкує за характером родової діяльності, внутрішньоутробним станом плоду, просуванням передлеглої частини, відходженням навколопло-дових вод, характером виділень, здійснює знеболення пологів. У випадку нормального перебігу пологів запис в історію пологів проводять кожні 2 години в 1-ому періоді пологів, в кінці 1-го періоду — через кожну годину. За наявності тих чи інших відхилень, а також після відходження вод записи в історію заносять у міру необхідності. Повторне вагінальне дослідження проводиться після відходження вод, а потім — лише за наявності показань. При кров'янистих виділеннях вагінальне дослідження слід проводити лише при розгорнутій великій операційній. Усі передопераційні палати мають бути оснащені бактерицидними лампами.

Пологові зали мають бути просторими, добре освітленими у денний і в нічний час. До складу устаткування пологової зали входять: ліжка Рахманова, пеленальний столик для новонародженого, апарат для наркозу, лампи-рефлектори, централізована подача кисню, електровідсмоктувач, апаратура для штучного дихання новонароджених. Обов'язково необхідно мати набори медикаментів для надання невідкладної допомоги при еклампсії та кровотечах, а також набір інструментів для термінової лапаротомії. В пологову залу роділля переводиться в другому періоді пологів. Тут приймають пологи, спостерігають за породіллею та за новонародженим 2 години.

У пологових відділеннях районних лікарень, де немає цілодобового чергування лікаря, акушерка приймає лише нормальні пологи, а до роділь із групи високого ризику або при появі будь-якої патології викликають лікаря. Навіть у невеликій районній лікарні необхідно мати 2 пологових зали з тим, щоб одна з них працювала, а друга в цей час перебувала на дезинфекції.

Динаміка пологів ретельно відображається у відповідній медичній документації — заповнюється «Історія пологів», «Історія розвитку новонародженого», «Книга запису пологів», «Операційний журнал», «Книга реєстрації переливання крові».

Післяпологові палати у фізіологічному відділенні складають 50-55% ліжкового фонду акушерського стаціонару. Кількість палат має бути розрахована таким чином, щоб можна було дотримуватись принципу їх циклічного заповнення. Принцип циклічного заповнення палат передбачає таку послідовність заповнення, за якої можна одночасно виписати породіль з 1-2 палат, звільнити їх для дезинфекції і прийняття наступних породіль.

3. Обсерваційне (друге пологове) відділення

У кожному акушерському стаціонарі має бути друге (обсерваційне) відділення та відділення (або палати) новонароджених.

У структурі обсерваційного відділення існують ті ж самі підрозділи, що й у фізіологічному, але ще мають бути передбачені ізолятори, куди госпіталізують вагітних та роділь із туберкульозом, сифілісом, вірусним гепатитом. Госпіталізації в обсерваційне відділення підлягають:

— вагітні та роділлі з підвищенням температури тіла до 37,6 без клінічних ознак інфекції;

— з безводним проміжком більше 12 годин;

— з тромбофлебітом будь-якої локалізації в гострому періоді або у фазі загострення;

— із запальними захворюваннями нирок і сечовидільних шляхів (гостра стадія, безсимптомна бактеріурія);

— при проявах інфекції родових шляхів;

— при клінічному чи лабораторному підтвердженні інфекції з високим ризиком інфікування плоду;

— при внутрішньоутробній смерті плоду;

— з гострими респіраторними захворюваннями;

      — з туберкульозом.

В обсерваційне відділення поступають також роділлі із шкірними захворюваннями неінфекційної етіології, при відсутності документації, з аномаліями розвитку плоду, виявленими при вагітності, а також породіллі, у яких пологи відбулися за межами лікувального закладу.

Переведенню в обсерваційне відділення підлягають вагітні, роділлі та породіллі, у яких виявлено:

— підвищення температури тіла в пологах до 38 і вище (при триразовому вимірюванні щогодини);

— лихоманку невідомого генезу (температура тіла до 37,5 більше доби);

      — післяпологові запальні захворювання.

У відділенні жінок розміщують по палатах відповідно до нозологічних форм захворювання.

4. Відділення новонароджених

Кількість ліжок у відділенні новонароджених має складати 105-107% загальної кількості ліжок у післяпологових палатах. Площа палат має відповідати санітарним нормам — на одне ліжко новонародженого у фізіологічному відділенні має припадати 3,0 м2, на 1 ліжко недоношеного та новонародженого в обсерваційному відділенні — не менше 4,5 м2. З пологової зали новонародженого забирає медсестра після повторного огляду неонатологом. Час передачі новонародженого медсестрі, стан його відзначається на першій сторінці історії розвитку новонародженого і завіряється підписами акушерки та медичної сестри відділення новонароджених.

Основні завдання відділення новонароджених (відділення неонатального догляду та лікування новонароджених — ВНДЛН) :

— здійснення догляду за здоровими новонародженими, що не перебувають у палатах разом з матерями;

— забезпечення діагностики та лікування хворих, незрілих новонароджених;

— забезпечення інтенсивного догляду недоношеним, хворим новонародженим;

— при відсутності відділення інтенсивної терапії новонароджених здійснювати первинну реанімацію новонароджених у пологовій залі, палаті інтенсивної терапії.

У відділенні новонароджених мають бути окремі палати для здорових доношених і недоношених дітей, палати інтенсивної терапії, процедурна, кімната для збирання молока, а також допоміжні приміщення.

Палати відокремлюються одна від одної скляними перегородками, щоб чергова сестра могла краще слідкувати за новонародженими. Один пост медсестри може обслуговувати не більше 20 новонароджених, а кількість недоношених, яких обслуговує один пост, не повинна перевищувати 8. Палати для недоношених мають бути обладнані кувезами, куди централізовано подається зволожений кисень, підтримується температурий режим, що відповідає температурі тіла дитини, та вологість до 80%.

У відділенні новонароджених, як і в післяпологовому, дотримуються принципу циклічного заповнення палат. Це дає можливість, окрім поточного вологого прибирання, проводити у звільнених палатах генеральне прибирання (1 раз на 7-10 днів). Всі палати новонароджених оснащуються бактерицидними лампами, які включаються 5-6 разів на добу (коли новонароджені знаходяться біля матері для годування). Температура повітря у відділенні повинна бути 21-22С, а у палатах для недоношених на 2С вищою.

За наявності можливостей доцільним є спільне перебування породіллі та її новонародженої дитини в палаті післяпологового відділення. При цьому знижується можливість інфікування дитини госпітальними штамами мікробів, створюються сприятливі умови для заселення організму новонародженого мікрофлорою матері. За такого режиму є можливість навчити матір навичкам догляду за новонародженими. Крім того, підвищується відповідальність матері за дотримання особистої гігієни і санітарного режиму в палаті. При спільному перебуванні матері і новонародженого їх розміщують у боксах чи напівбоксах на одне-два ліжка. Кожна палата обладнана медичними вагами, тумбочками чи поличками для зберігання білизни, біксами для збереження стерильного матеріалу, набором медикаментів для догляду за шкірою новонародженого. Бікс зі стерильним матеріалом міняють у міру використання, але не рідше 3 разів на добу. В усіх палатах мають бути дезинфікуючі засоби. Медична сестра навчає матір догляду за новонародженим, роз'яснює, як користуватися стерильним матеріалом і дезинфікуючими засобами. Запаси стерильного матеріалу і медикаментів, а також історію розвитку новонародженого тримають у кімнаті для медсестер. Медикаменти зберігають під замком. Щоденно новонародженого оглядає лікар-неонатолог. Якщо стан дитини погіршується, слід негайно вирішувати питання про місце її подальшого перебування.

5. Відділення патології вагітних

Число ліжок у цьому відділенні має складати 30% від загальної кількості ліжок акушерського стаціонару. Сюди госпіталізують вагітних із різноманітними ускладненнями вагітності, екстрагенітальною патологією, а також для комплексної до-пологової підготовки. Відділення включає палати для хворих, маніпуляційну, кабінет функціональної діагностики, підсобні приміщення, санвузли. Особливу увагу персонал відділення патології вагітності повинен приділяти жінкам з передлежанням плаценти, гестозами, наявністю рубців на матці. При появі щонайменших змін у стані таких жінок акушерка повинна негайно викликати лікаря, щоб надати кваліфіковану допомогу. Треба своєчасно визначити початок родової діяльності, від-ходження навколоплодових вод, про що теж повідомити чергового лікаря.

Важливим фактором лікування у відділі патології вагітності є дієтичне харчування. Тому акушерки повинні слідкувати за дотриманням вагітними рекомендацій лікарів за наявності тієї чи іншої патології з урахуванням маси тіла, терміну вагітності тощо.

Доцільно мати у відділі методичні рекомендації, вказівки, схеми з надання невідкладної допомоги, плани обстеження вагітних з різними захворюваннями.

В акушерських стаціонарах працюють лікарі й акушерки. Медсестра може працювати в операційному блоці, сестрою-анестезисткою і у відділенні новонароджених.

ОРГАНІЗАЦІЯ АКУШЕРСЬКОЇ ДОПОМОГИ У СІЛЬСЬКІЙ МІСЦЕВОСТІ

У сільській місцевості організація амбулаторної акушерської та перинатальної допомоги має деякі особливості. За організацію цієї допомоги в районі відповідає районний акушер-гінеколог. В організаційних питаннях йому допомагає районна акушерка. На селах вагітних обслуговує акушерка лікарської амбулаторії чи фельдшерсько-акушерського пункту. Особливої відповідальності вимагає робота акушерки на фельдшерсько-акушерському пункті (фал), тому що вона виконує багато функцій, які в районних лікарнях і в міських жіночих консультаціях виконує лікар. Основними обов'язками акушерки ФАЛ є: виявлення і взяття на облік вагітних у ранні терміни, систематичне спостереження за вагітними, патронаж вагітних, породіль та дітей до 1 року.

При першому зверненні на вагітну заводять індивідуальну карту вагітної (ф. № 111), куди заносять усі анамнестичні дані, дані акушерського дослідження (як зовнішнього, так і внутрішнього). Після того жінка направляється для лабораторного обстеження в найближчу лабораторію (загальний аналіз сечі, крові, реакція Васермана, групи крові, резус-належність, дослідження виділень із піхви). Усі вагітні, взяті на облік, повинні бути оглянуті лікарем акушером-гінекологом. Акушерка проводить з вагітними заняття з психопрофілактичної підготовки до пологів. Вагітних з будь-якими відхиленнями від нормального перебігу вагітності слід одразу ж направляти до лікаря. Необхідно знати, що вагітних з гестозами, вузькими тазами, резус-конфліктом в анамнезі, загрозою переривання вагітності, багатоводдям, тазовим передлежанням, неправильними положеннями, при переношуванні, екстрагенітальній патології треба направити в стаціонар. При появі кров'яних виділень це слід зробити негайно. Транспортування роділлі в пологовий будинок вирішується індивідуально: здорову жінку супроводжує акушерка, при необхідності викликається лікар. Якщо відбулися пологи вдома, в жодному разі не слід транспортувати жінку з послідом, що не виділився, а також із загрозою розриву матки, еклампсією. Якщо послід не відділився, акушерка ФАЛ, повинна відділити його і ввести скорочуючі засоби; при загрозі розриву матки — дати наркоз, при еклампсії — дати наркоз і розпочати введення седативних, гіпотензивних і спазмолітичних засобів, терміново викликати лікаря акушера-гінеколога та анестезіолога.

Акушерка повинна чітко вести документацію на вагітну, у 28 тижнів вона видає жінці обмінну карту (так званий «паспорт вагітної»), з якою жінку госпіталізують до пологового будинку. Якщо вагітну необхідно госпіталізувати у більш ранні терміни, їй дають витяг із індивідуальної карти. Після родів акушерка проводить патронаж породіллі.

Крім обслуговування вагітних і породіль, акушерка фал здійснює патронаж дітей до 1 року. В перші місяці життя огляд дітей проводиться кожні 2 тижні, пізніше — 1 раз на місяць. Під час першого патронажу звертають увагу на стан пупкової рани, шкіру дитини, проводять бесіду з матір'ю про правильне вигодовування. Під час наступних відвідувань звертають увагу на фізичний та психічний розвиток дитини, дають необхідні поради матері щодо догляду за дитиною і вигодовування відповідно віку. Про всі виявлені відхилення від нормального розвитку чи захворювання дитини акушерка повідомляє завідуючого ФАЛ та головного лікаря дільничної лікарні.

 

ПРОФІЛАКТИКА ГНІЙНО-ЗАПАЛЬНИХ ЗАХВОРЮВАНЬ В АКУШЕРСЬКИХ  СТАЦІОНАРАХ

Утримання пологового блоку

1. Пологовий блок включає передпологові палати, родові зали з кімнатами для проведення первинного туалету новонароджених, оглядову, операційну, палату інтенсивної терапії, а також допоміжні приміщення: для обробки та дезинфекції церат і суден, тимчасового зберігання брудної білизни, санітарні вузли.

2. Число передпологових палат і пологових залів повинно бути подвоєним, що дозволяє дотримуватися принципу циклічності в роботі акушерського стаціонару. Кожна пологова зала функціонує 1-2 доби, потім проводиться генеральне прибирання.

3. Структура сучасних родильних будинків передбачає індивідуальні пологові палати, які функціонують як передполо-гова, пологова і мала операційна одночасно, що значно зменшує небезпеку внутрішньолікарняного інфікування.

4. Оглядова кімната з гінекологічним кріслом використовується для проведення вагінальних досліджень у процесі пологів.

5. Палата інтенсивної терапії обладнана спеціальною апаратурою, інструментами і медикаментами, має функціональні ліжка і засоби для централізованої подачі кисню; вона призначена для вагітних і роділь з найбільш тяжкими формами ускладнень вагітності або екстрагенітальними захворюваннями.

6. Операційний блок включає малу операційну (для всіх акушерських операцій, крім кесарського розтину), велику опера

ційну з передопераційною (для черевних операцій), приміщення для зберігання крові, пересувної апаратури.

7. У передпологових палатах, оглядовій кімнаті, пологових залах знаходяться стаціонарні чи пересувні бактерицидні лампи, якими опромінюють приміщення при відсутності роділь.

8. Передпологові палати не менше 3-х разів на добу провітрюють і прибирають з використанням дезинфектантів.

9. Роділля весь перший період пологів знаходиться в передпологовій палаті, де їй виділяють індивідуальне пронумероване судно, що зберігається на підставці, вмонтованій у ліжко, чи лавці, пофарбованій масляною фарбою. Після використання судно промивають проточною водою.

10. Після переведення роділлі в пологову залу підкладні церати і судна миють водою і знезаражують у санітарних кімнатах.

11. Використану постільну білизну збирають у спеціальний металевий посуд, вистелений зсередини цератовим мішком і закривають кришкою.

12. Проводять обробку ліжка, протираючи металеві частини, цератові чохли на матрацах і подушках розчином дезинфікуючих середників.

13. Стетоскоп, тазомір, термометри знезаражують 0,5% розчином хлораміну або 3% розчином перекису водню, розведеними в 0,5% розчині миючого засобу.

Підготовка роділлі до пологів та прийом новонароджених

1. Переводячи роділлю в пологову залу, їй одягають стерильну сорочку, косинку, бахіли.

2. Приймаючи пологи, використовують акушерський комплект одноразового використання, стерильні медичні інструменти і перев'язочний матеріал.

3. Перед прийняттям пологів акушерка миє і обробляє руки, як для хірургічної операції.

4. Новонародженого приймають у лоток, вистелений стерильною пелюшкою, для обробки дитини використовують стерильні індивідуальні комплекти.

4.1. Для первинної обробки шкіри новонародженого використовують стерильне вазелінове масло або олію у флаконах по 30 мл для одноразового застосування.

5. Після пологів лотки для прийому новонароджених миють гарячим мильним розчином, обробляють одним із дезин-фектантів — експозиція 30 хв, споліскують, складають внутрішнім боком докупи і стерилізують.

5.1. Пеленальний столик і ваги після використання обробляють 1% розчином перекису водню. Перед прийманням новонародженого столик і ваги вкривають стерильними пелюшками.

5.2. Використану в процесі пологів білизну збирають у металевий посуд. Перев'язочний матеріал кидають у миску, вистелену стерильною пелюшкою; її міняють після кожних пологів.

5.3. Після пологів металеві частини рахманівських ліжок, подушки і матраци, обшиті цератою, протирають дезинфікуючим розчином.

5.4. Прибирання пологової зали з використанням дезинфікуючого розчину проводять тричі на день.

Утримання післяпологових палат у фізіологічному відділенні

1. При заповненні післяпологових палат дотримуються принципу циклічності, що має вагоме значення як для раціонального використання ліжкового фонду, так і системи протиепідемічних заходів.

2. Для кожної породіллі виділяють індивідуальне пронумероване судно, що зберігається на вмонтованій у ліжко підставці чи пофарбованій масляною фарбою лавці.

3. Сорочку і рушник породіллі міняють щодня, постільну білизну кожні 3 дні, підкладні пелюшки 4 рази на добу протягом перших 3-х днів, потім двічі на добу. Церату на ліжку протирають дезинфікуючим розчином при зміні підкладних пелюшок (одноразові стерильні підкладні).

4. Перед кожним годуванням породілля отримує косинку і пелюшку для підкладання під новонародженого, а також маску в період загострення респіраторних інфекцій.

5. Перед годуванням породілля ретельно миє руки та молочні залози водою з милом і витирає насухо стерильною пелюшкою. Між годуваннями їй проводиться обробка сосків розчином антисептика.

6. Кожна породілля отримує стерильну баночку для зціджування молока (місткістю 200 мл), прикриту стерильною серветкою.

7. Туалет породіллі в перший день проводиться в палаті, а в наступні дні — в кімнаті особистої гігієни з висхідним (біде) і звичайним душем.

8. Вологе прибирання післяпологових палат, коридорів і всіх допоміжних приміщень проводять тричі на день, з них одне прибирання — із застосуванням дезинфікуючого розчину. Перед прибиранням міняють у породіль натільну і постільну білизну.

9. Після вологого прибирання, а також у проміжках часу між годуваннями післяпологові палати опромінюють кварцовими або УФ лампами. Породіллям проводять кварцування для кращого загоєння ран промежини і профілактики чи лікування тріщин сосків.

10. Після виписки породіль зі стаціонару здійснюють камерну обробку матраців, подушок і ковдр.

11. При появі перших ознак інфекційного захворювання породіллі чи новонародженого, їх, згідно інструкції Міністерства охорони здоров'я, переводять в обсерваційне відділення або спеціалізований заклад. Проводять знезараження всіх речей, з якими контактувала хвора породілля і вологе прибирання палати з використанням дезинфікуючого розчину. Постільну і натільну білизну хворої породіллі складають у цератовий мішок і відправляють у пральню.

12. При появі в пологовому відділенні гнійно-септичних захворювань серед породіль чи новонароджених припиняється прийом роділь у відділення.

Утримання післяпологових палат в обсерваційному відділенні

1. Для попередження інфікування пологових будинків і поширення інфекції у великих містах в одному з таких будинків організовують акушерський стаціонар для вагітних, роділь і породіль з гнійно-запальними та інфекційними захворюваннями.

2. Обсерваційне відділення за структурою, обладнанням, забезпеченням не відрізняється від фізіологічного відділення.

3. Циклічність заповнення палат в обсерваційному відділенні додатково передбачає групування в окремих палатах породіль з однаковими нозологічними формами захворювань.

4. Під час годування дитини породілля обов'язково використовує маску, яку міняють перед кожним годуванням.

5. Санітарно-гігієнічний режим дотримується з тією ж ретельністю, що і в фізіологічному відділенні.

6. На особливому лікувально-охоронному режимі перебувають породіллі, у яких загинув плід чи новонароджений. Їх переводять в окремі або невеликі палати, в яких породіллі не годують новонароджених.

Утримання відділення для новонароджених

1. Відділення новонароджених включає палати для здорових доношених дітей, для недоношених, для травмованих у пологах дітей, процедурну, молочні кімнати, палати інтенсивної терапії, допоміжні приміщення.

2. Палати для новонароджених заповнюються циклічно відповідно до палат матерів.

3. При суворому дотриманні принципу циклічності кожна палата для дітей підлягає генеральному прибиранню один раз на 6-10 днів.

4. Щоденне вологе прибирання здійснюють під час кожного годування дітей з використанням дезинфікуючих засобів. Потім палати провітрюють і опромінюють бактерицидними лампами.

5. Дитячі палати повинні розділятися скляними перегородками до стелі, що полегшує черговій сестрі спостереження за дітьми.

6. Пеленання дітей проводиться перед кожним годуванням. Медична сестра миє руки з милом, одягає спеціальний халат, цератовий фартух, стерильну маску, обробляє руки антисептиком перед пеленанням кожного новонародженого.

7. Новонароджених підмивають над раковиною проточною водою, висушують стерильною пелюшкою; шкіру обробляють стерильним вазеліновим маслом або олією.

8. Перед зважуванням дітей на вагу стелять стерильну пелюшку. Після використання вагу протирають дезинфікуючим розчином.

9. Після обробки кожної дитини фартух, в якому працювала медсестра, протирають розчином дезинфектанту, а після туалету всіх дітей фартух миють і замочують у 3% розчині перекису водню з 0,5% розчином миючого засобу або в 1% розчині хлораміну на 30 хв.

10. Пеленальні столи після пеленання всіх дітей обробляють розчином дезинфікуючого засобу.

11. Під час перебування дітей у пологовому будинку повинна використовуватися лише стерильна білизна.

12. Брудні пелюшки збирають у бак з педальним пристроєм, вистелений зсередини цератовим мішком, який після наповнення передають у пральню. Вся дитяча білизна підлягає стерилізації шляхом автоклавування.

13. Предмети догляду за новонародженими (чайні ложки, піпетки, соски, балончики для клізм) миють проточною водою і кип'ятять 15 хвилин.

14. Після виписки дітей, їх постіль проходить камерну обробку з фіксацією результатів у журналі.

Утримання відділення патології вагітних

1. До структури відділення входять палати, маніпуляційна, оглядова, кабінет функціональної діагностики, приміщення для денного перебування хворих і допоміжні приміщення: кімната особистої гігієни, санітарні вузли та інші.

2. Відділення призначається для допологової госпіталізації вагітних з різними екстрагенітальними захворюваннями і ускладненнями вагітності.

3. Вагітних жінок з гострими респіраторними захворюваннями у дане відділення не кладуть.

4. Вологе прибирання палат, коридорів та всіх допоміжних приміщень проводять 2 рази на день із застосуванням дезинфікуючих розчинів, регулярно провітрюють палати.

5. Палати відділення повинні бути невеликі — на 2-4 ліжка.

Санітарно-протиепідемічні заходи у родопомічних закладах

Проблема боротьби з внутрішньолікарняними інфекціями (ВЛІ) в Україні за умов імунодепресивного впливу на організм комплексу екологічних факторів довкілля набирає особливо важливого значення, визначаючи значною мірою успіх боротьби з дитячою захворюваністю та смертністю.

Складність вирішення цієї проблеми зумовлена відсутністю достовірних даних про розповсюдження внутрішньолікар-няних інфекцій, мінливістю збудника, труднощами мікробіологічної діагностики та ідентифікації етіологічного фактора. В умовах лікарні формуються госпітальні штами збудників, що стійкі до антибактерійних препаратів і дезинфектантів.

Внутрішньолікарняну інфекцію (ВЛІ) Комітет експертів ВООЗ визначає як захворювання мікробного походження, що виникли внаслідок інфікування в стаціонарі при обстеженні, лікуванні або перебуванні в лікарні та розвинулись як у стаціонарі, так і після виписки з лікарняного закладу протягом б міс.

Особливе значення має проблема ВЛІ для родопомічних установ внаслідок перебування в них найбільш вразливого до інфекції контингенту — новонароджених та вагітних жінок.

Серед причин ВЛІ у породіль та новонароджених переважне значення мають: патологічні пологи, перинатальна гіпоксія, передчасні пологи, інтенсивна терапія з інструментальним втручанням, відсутність материнського молока та догляду, застосування антибіотиків з профілактичною метою, носійство медичним персоналом патогенної та умовно-патогенної мікрофлори, порушення протиепідемічного режиму в акушерських стаціонарах, тривале знаходження новонароджених та породіль у родопомічних установах (понад 5 днів).

До основних збудників ВЛІ належать: стафілококи, саль-монелли, шигели, кишкові палички, клебсіели, ентеробакте-ри, протеї, синьогнійні палички, стрептококи, ентерококи, гриби роду Кандіда, віруси.

Госпітальні штами формуються в стаціонарі протягом ба-гатомісячної послідовної селекції мікроорганізмів, які набувають нових властивостей, що підсилюють їх патогенний потенціал (адгезивність, токсигенність, гемолітична активність).

Госпітальні штами набувають високої вірулентності, здатні до виживання та накопичення в розчинах, у вологих субстанціях (ганчірки, пелюшки, щітки), можуть зберігатися в дезин-фекційних препаратах при зниженій концентрації розчинів у разі порушення їх приготування та зберігання.  Госпітальні штами грампозитивних бактерій набувають стійкості до сушіння.

Головним резервуаром госпітальних штамів мікроорганізмів є новонароджені діти, матері та медичний персонал.

Дезинфекція різних об'єктів у пологових будинках

1. Інструменти з металу, вироби із скла стерилізуються шляхом кип'ятіння у дистильованій воді протягом ЗО хв.; у 15% розчині питної соди у дистильованій воді протягом 15 хв., або у

повітряних стерилізаторах при температурі 120°С протягом 45 хвилин.

2. Вироби з полімерних матеріалів стерилізуються шляхом занурення в дезрозчин з наступним промиванням у воді. Дез-розчини і часи дії:

— хлорамін В 0,25% — 30 хв.;

— хлоргексидину біглюконат 1% — 30 хв.;

— сульфохлорантин 0,2% — 30 хв.;

— дезоксон 13% — 30 хв.

3. Поверхні приміщення обробляють шляхом дворазового протирання дезрозчином з інтервалом у 15 хв. або зрошення — час дії 60 хв. Дезрозчини: хлорамін В 0,75%, хлоргексидину біглюконат 1%, сульфохлорантин 0,2%.

4. Гумові вироби (міхур для льоду, гумові трубки приладів) обробляють шляхом дворазового протирання дезрозчином з інтервалом в 15 хв. з наступним промиванням водою. Дезрозчини: хлорамін В 1%, перекис водню 3%, хлоргексидину біглюконат 1%, сульфохлорантин 0,2%.

5. Зонди, соски, балони для відсмоктування слизу у новонароджених стерилізуються шляхом кип'ятіння у дистильованій воді протягом ЗО хв., у 15% розчині питної соди у дистильованій воді протягом 15 хв., або шляхом автоклавування — водяна насичена пара під тиском при температурі 110°С.

6. Стетофонендоскопи, сантиметрові стрічки — дворазове протирання хлораміном В 0,5% або хлоргексидином 1% з інтервалом у 15 хв.

7. Термометри — занурення у розчин хлораміну В 0,5% протягом 30 хв.; перекису водню 3% — 30 хв.; хлоргексидину біглюконату 0,5% 30 хв.; сульфохлорантину 0,2% — 30 хв.

8. Церати — фартухи, мішки, матраци протирають розчином хлораміну В 1%, хлоргексидину біглюконату 1%, сульфохлорантину 0,2%.

9. Підкладні церати — занурення у розчин хлораміну В 1% протягом ЗО хв.; хлоргексидину біглюконату 1% 60 хв.; сульфохлорантину 0,2% - 30 хв., гіпохлориту натрію 0,25% на 15 хв.

Механізми поширення інфекції:

1. Контактний (руки медичного персоналу, медична апаратура, предмети догляду за немовлятами).

2. Фекально-оральний (молоко, розчини для пиття, зонди, катетери);

3. Повітряно-крапельний.

4. Трансфузійний.

У розвитку інфекції виділяють такі етапи:

1. Контамінація — контакт новонародженого з мікрофлорою під час пологів, первинної обробки, заходів реанімації в пологовій залі тощо. Контамінація характеризується невисоким рівнем висіву бактерій (100-1000 КУО/г), виділенням двох або трьох різних штамів бактерій, вона не спричиняє розвитку інфекції, але може призводити до колонізації.

2. Колонізація — процес заселення шкіри, носоглотки, дихальних шляхів, травного каналу бактеріями матері та навколишнього середовища. Колонізація, рівень якої перевищує 10й КУО та характеризується переважанням умовно-патогенних бактерій або грибів і дефіцитом біфідобактерій, є патологічною, значно підвищує ризик розвитку інфекційно-запальних захворювань, особливо у новонароджених з перинатальною патологією та недоношених дітей.

3. Клінічна маніфестація інфекції.

Найпоширеніші нозологічниі форми ВЛІ:

1. Локальні: омфаліт, кон'юнктивіт, піодермія, абсцес, флегмона, пневмонія, отит, мастит, гострі кишкові інфекції, ендометрит, післяопераційна інфекція.

2. Генералізовані: сепсис (септицемія, септикопіемія).

3. Інші інфекції: краснуха, кір, вірусний гепатит тощо.

 

 КЛІНІЧНА АНАТОМІЯ ЖІНОЧИХ СТАТЕВИХ ОРГАНІВ

Жіночі статеві органи поділяють на зовнішні і внутрішні. Межею між ними є дівоча пліва (hymen).

ЗОВНІШНІ СТАТЕВІ ОРГАНИ ЖІНКИ

До зовнішніх статевих органів (genitalia externa, vulva) малі статеві губи, клітор, присінок

піхви (рис.1).

ЛОБОК (mons pubis) - багате на підшкірну жирову клітковину підвищення, що міститься спереду і вище лобкового зчленування. У жінок волосистість на лобку обмежена горизонтальною лінією. Ріст волосся за чоловічим типом, коли волосистість розповсюджується по середній лінії до пупка, вкриває внутрішні поверхні стегон, свідчить про порушення діяльності яєчників та надниркових залоз.

ВЕЛИКІ СТАТЕВІ ГУБИ (labia pudenda majora) - дві поздовжні складки шкіри, що оточують з боків статеву щілину. Спереду переходять у шкіру лобка, ззаду з'єднуються, утворюючи  задню  злуку (comissura labiorum posterior). Простір між задньою злукою та анусом називається акушерською промежиною (perineum). Висота її у більшості жінок становить 3-4 см. Якщо висота промежини більша 4-х см, її називають високою, якщо менша 3-х см - низькою. Промежина часто травмується під час пологів.

У товщі задньої третини великих статевих губ містяться великі присінкові (вестибулярні) або бартолінієві залози (glandulae vestibularis majores). Їхні розміри досягають 10-15 мм завдовжки та до 6-8 мм завширшки. Це альвеолярно-трубчасті залози, при статевому збудженні вони виділяють секрет, що зволожує вхід у піхву. Вивідні протоки бартолінієвих залоз відкриваються у борозенці між малими статевими губами та дівочою плівою.

МАЛІ СТАТЕВІ ГУБИ (labia pudenda minora) - пара шкірних складок, розміщена паралельно великим статевим губам. Спереду вони з'єднуються в ділянці клітора, утворюючи його вуздечку та крайню плоть, ззаду зливаються з великими.

КЛІТОР (clitoris) невелике конусоподібне утворення, що складається з двох печеристих тіл. Завдяки великій кількості нервових закінчень, які містіть клітор та статеві губи, вони є у жінки органом статевого чуття.

ПРИСІНОК ПІХВИ (yestibulum vaginae) обмежений з боків малими статевими губами, спереду клітором, ззаду - задньою злукою, зсередини гіменом. Сюди відкриваються вивідні протоки бартолінієвих залоз та зовнішній отвір сечівника.

Сечівник (uretra) у жінки має довжину 3-4 см, межує з передньою стінкою піхви, має два сфінктери - зовнішній та внутрішній. Зовнішній отвір його знаходиться на 1-3 см позаду клітора.

Дівоча пліва (hymen) - це сполучнотканинна перетинка, що закриває вхід у піхву у незайманих дівчат. Отвір дівочої пліви може мати різну форму, іноді таких отворів є два. Якщо гімен не має отвору, це може стати на заваді відтоку менструальної крові і є явищем патологічним. Під час першого статевого акту дівоча пліва розривається, при цьому буває невелика кровотеча. На місці дівочої пліви залишаються гіменальні сосочки (caruncula hymenalis), а після перших пологів - миртовидні сосочки ( caruncula myrtiformis).

 

ВНУТРІШНІ СТАТЕВІ ОРГАНИ ЖІНКИ

До внутрішніх статевих органів належать: піхва, матка, маткові труби та яєчники.

ПІХВА (vagina, colpos) - трубчастий м'язово-еластичний орган завдовжки 8-10 см, що починається від дівочої пліви і закінчується біля місця прикріплення шийки матки. Біля шийки матки піхва утворює заглиблення - склепіння піхви: переднє, заднє і бокові. Заднє склепіння межує з дугласовим простором, пунктувавши його, можна отримати вміст черевної порожнини, що має важливе діагностичне значення.

Передня стінка піхви у верхньому відділі межує із сечовим міхуром, у нижньому - з уретрою. Задня стінка піхви прилягає до прямої кишки.

Шари піхви:

- навколопіхвова клітковина, у якій проходять кровоносні та лімфатичні судини і нерви;

- м'язовий шар, що складається з внутрішнього циркулярного та зовнішнього поздовжнього;

- слизова оболонка, утворена багатошаровим плоским епітелієм.

Слизова оболонка піхви не містить залоз, вміст піхви утворюється внаслідок пропотівання рідини з лімфатичних та кровоносних судин, а також слизу залоз шийки матки. У здорової жінки в піхві міститься невелика кількість вмісту білуватого кольору. Цей вміст має кислу реакцію завдяки молочній кислоті, котра утворюється внаслідок життєдіяльності піхвових бацил (паличок Додерлейна), що створюють нормальний мікробіоценоз піхви. Молочна кислота знищує патогенні мікроби, що потрапляють у піхву ззовні. Цей процес називається процесом "самоочищення піхви".

"Самоочищення піхви" можливе лише за умови нормального функціонування яєчників, бо під впливом естрогенних гормонів, що виділяються яєчниками, відбувається дозрівання епітеліальних клітин слизової оболонки і накопичення в них глікогену, яким живляться палички Додерлейна. Якщо функція яєчників порушується, кількість глікогену зменшується, піхвові бацили виділяють недостатню кількість молочної кислоти, реакція піхви може стати лужною, що сприяє розвиткові п'атогенних бактерій та грибів. У такому випадку виникає запалення піхви - кольпіт.

Для характеристики стану вагінальної мікрофлори існує поняття чистоти піхвового вмісту. Розрізняють чотири ступені чистоти вагінального вмісту:

І ст. - у вмісті піхви виявляють лише палички Додерлейна та епітеліальні клітини, реакція вмісту кисла.

II ст. - піхвових бацил менше, з'являються поодинокі лейкоцити, реакція кисла; (до 10 Le),

III ст. - піхвових бацил мало, переважає кокова флора, багато лейкоцитів, реакція слаболужна; (до 50 Le),

IV ст. - піхвових бацил немає, багато патогенних мікроорганізмів (коки, трихомонади, гриби), реакція лужна.(50-60 Le),

Функції піхви:

Починаючи з періоду статевого дозрівання через піхву назовні виводиться менструальна кров.

Участь у здійсненні статевої функції жінки та процесі запліднення.

Під час пологів піхва утворює родовий канал.

Бар'єрна функція: процес самоочищення піхви перешкоджає потраплянню в матку патогенних мікроорганізмів.

МАТКА (uterus, hystera) - м'язовий порожнистий орган, що за формою нагадує грушу, дещо сплющену у передньо-задньому розмірі. Довжина невагітної матки становить 7-8 см, з яких у дорослої жінки 2/3 припадає на тіло, а 1/3 на шийку (у дівчаток - навпаки, що має значення для діагностики генітального інфантилізму), маса - 50-100 г, товщина стінок -1-2 см (рис. 2)

 

Рис. 2. Матка, маткова труба, яєчник і частина піхви (фронтальний зріз, вид ззаду). 1 - інтерстиціальна частина маткової труби, 2 - перешийкова (істмічна) частина маткової труби, 3 - ramus ovancus; 4 - ramus tubarius; 5 - ампулярна частина маткової труби; 6 - лійкова частина маткової труби, 7 - fimbnae tubae, 8 - folliculis ovancus vesiculosus; 9 - stroma ovani; 10 - corpus luteum; 11 - lig.teres uteri; 12 - a utenna; 13 -cavum uteri, 14 - a.vaginalis; 15 - ostium uteri, 16 - columna rugarum anterior; 17 -rugae vaginales; 18 - plicae palmatae; 19 - canalis cervicis uteri; 20 - cervix uteri, 21 -lig. latum uteri 22 - lig. teres uteri; 23 - mesovanum; 24 - mesosalpinx; 25 - lig.ovarn propnum; 26 - fundus uteri.

 

Розрізняють тіло (corpus), перешийок (isthmus) і шийку (collum, cervix) матки.

Наймасивніша частина матки називається тілом. Частину матки над лінією прикріплення маткових труб називають дном матки (fundus uteri).

Перешийок - частина матки між тілом і шийкою завдовжки близько 1 см. Верхньою межею перешийка є місце щільного прикріплення очеревини до матки спереду (це відповідає анатомічному внутрішньому вічку матки), нижньою -гістологічне вічко матки (межа переходу слизової матки в слизову цервікального каналу). У процесі пологів перешийок разом із шийкою матки утворює нижній сегмент матки, саме у цій ділянці проводиться розріз матки при операції кесарського розтину, саме тут найчастіше трапляються розриви матки.

Шийка матки має дві частини - піхвову та надпіхвову. Піхвова частина шийки матки виступає в просвіт піхви і є доступною для огляду вагінальними дзеркалами. Надпіхвова частина лежить вище від місця прикріплення до шийки стінок піхви.

Посередині шийки матки   проходить цервікальний канал, який    має    два сфінктери: внутрішнє та зовнішнє вічко. Зовнішнє вічко у жінок, що не народжували, круглої форми, після пологів зовнішнє вічко набуває форми поперечної щілини. Шийка матки у жінок, що не народжували, має конічну форму, у тих, що народжували -циліндричну . 

 

Рис. 4. Топографічні співвідношення між маткою, склепіннями піхви та очеревиною при нормальному положенні матки.

Анатомічні частини матки.

І - тіло матки; II - перешийок матки, III - шийка матки; 1 - очеревина, 2 - onficium uteri internum anatomicum; 3 - onficium uteri histologicum, 4 - заднє склепіння піхви, 5 - прямокишково-маткова заглибина; 6 - сечовий міхур, 7 - піхва; 8 - переднє склепіння піхви, 9 - зовнішнє вічко каналу шийки, 10 - міхурово-матковий простір

 

Матка складається з трьох шарів: слизової оболонки, м'язевої та серозної.

Слизова оболонка матки (endometrium) вистелена одношаровим циліндричним миготливим епітелієм і складається з двох шарів - функціонального, у якому відбуваються циклічні зміни, пов'язані із менструальним циклом, і базального, який прилягає безпосередньо до міометрію. Ендометрій містить залози, що виділяють секрет.

М'язова оболонка (myometrium) - складається з трьох пластів м'язів, що ідуть у різних

напрямках: зовнішній (поздовжній), середній (циркулярний), внутрішній (поздовжній). У тілі матки переважають циркулярні пучки, а у шийці - поздовжні.

Серозна оболонка (perimetrium) утворюється очеревиною, яка з передньої черевної стінки переходить на сечовий міхур, відтак на матку, утворюючи міхурово- маткову заглибину (excavatio vesico-uterina). Переходячи з матки на пряму кишку, очеревина утворює прямокишково-матковий або дугласів простір (excavatio recto-uterina).

Матка розміщується в центрі малого тазу. Поздовжня вісь матки нахилена допереду (anteversio). Між тілом та шийкою матки існує тупий кут близько 120°, в нормі він відкритий наперед (anteflexio).

Функції матки:

1. Протягом періоду статевої зрілості матка виконує менструальну функцію.

2. Впродовж вагітності матка є плодовмістилищем і створює оптимальні умови для розвитку фетоплацентарного комплексу.

3. У пологах матка виконує функцію зганяння.

МАТКОВІ ТРУБИ (tubae uterinae) відходять від матки в ділянці її кутів і йдуть у верхніх відділах широкої зв'язки матки до бокових стінок тазу. Довжина маткових труб 10-12 см. Виділяють такі частини труби: а) інтерстиціальну (pars interstitialis, pars intramuralis), що проходить крізь товщу м'язу матки, її діаметр досягає 0,5-1 мм; б) перешийкову (pars istmica) - одразу після виходу труби з матки; в) ампулярну (pars ampullaris) - найширшу частину, що закінчується лійкою (infundibulum tubae), діаметр труби в цьому відділі до 5-8 мм. Лійка має численні тонкі вирости, що називаються фімбріями (fimbriae tubae).

Стінка труби складається з трьох шарів: слизової оболонки, утвореної циліндричним війчастим епітелієм; м 'язового шару і серозної оболонки, що являє собою очеревину широкої зв'язки матки.

Скорочення маткової труби залежать від фази менструального циклу. Найбільш інтенсивно труба скорочується в період овуляції, що має сприяти прискоренню транспорту сперматозоонів в ампулярну частину труби. В лютеїнову фазу циклу під впливом прогестерону розпочинається функція секреторних клітин слизової, труба заповнюється секретом, її перистальтика сповільнюється. Ці чинники поряд із рухами війок миготливого епітелію сприяють просуванню заплідненої яйцеклітини по матковій трубі.

Функції маткових труб.

1. В ампулярній частині маткової труби відбувається запліднення.

2. По маткових трубах запліднена яйцеклітина потрапляє в матку.

ЯЄЧНИКИ (ovaria) - парні жіночі статеві залози. Яєчник є органом подвійної секреції: внутрішньої (виробляє естрогенні гормони, прогестерон) та зовнішньої (продукує яйцеклітини).

Розміри яєчників 4х2х1 см. Вони розміщені на задньому листку широкої зв'язки матки так, що його ворота (hylus ovarii), через які проходять судини і нерви, вкриті широкою зв'язкою, а більша частина поверхні не вкрита очеревиною. Яєчник підтримується в черевній порожнині широкою матковою зв'язкою, власною зв'язкою яєчника та лійково-тазовою зв'язкою.

Шари яєчника: зовні він вкритий кубічним епітелієм (1), під яким знаходиться білкова оболонка (7), що складається з колагенових волокон, кіркового шару (2), в якому власне відбувається розвиток фолікулів та жовтого тіла, і мозкового шару (6), що складається із сполучної тканини, у якій проходять судини та нерви (рис. 5).

Функції яєчника:

1. Ендокринна - виробляє жіночі статеві гормони.

2. Генеративна - в яєчниках відбувається процес дозрівання фолікулів та продукція яйцеклітини.

3. Впродовж перших місяців гестації в яєчнику функціонує жовте тіло вагітності, що забезпечує нормальний перебіг першого триместру.

  ЗВ’ЯЗКОВИЙ АПАРАТ МАТКИ ТА ЯЄЧНИКІВ

Збереження визначених анатомо-топографічних співвідношень у малому тазі забезпечується  підві-шувальним, закріпним та опорним апаратом матки.

Підвішувальний апарат матки:

1. Широкі зв'язки матки (lig.latum uteri) -подвійні листки очеревини, що йдуть від ребер матки до бокових стінок тазу, де переходять в парієтальну очеревину. У верхніх відділах широких зв'язок проходять маткові труби, у задніх - яєчники. Між листками широких зв'язок міститься навколоматкова клітковина, де проходять кровоносні та лімфатичні судини, нерви.

2. Круглі зв'язки матки (lig. teres uteri) мають довжину 10-15 см, діаметр 3-5 мм. Ідуть від кутів матки, відходячи наперед і нижче місця прикріплення маткових труб, до внутрішніх отворів пахових каналів, минувши їх, розгалужуються в товщі лобка та великих статевих губ. Функція - забезпечують нахил матки допереду (anteflexio).

3. Власні зв'язки яєчників (lig. ovarii proprium) - ідуть від дна матки, починаючись нижче від місця прикріплення маткових труб, до яєчників. У товщі цієї зв'язки проходять яєчникові судини.

фіксуючий та закріпний апарат матки складають:

1. Основна або поперечна зв'язка матки (lig. transversum s.cardinale) - складається з віялоподібно розміщених сполучнотканинних та гладеньком'язових елементів, що йдуть від нижнього відділу матки на рівні її внутрішнього вічка до бокових стінок тазу.

2. Крижово-маткові зв'язки (lig. sacro-uterinum) складаються з гладких м'язових та фіброзних волокон. Вони ідуть від задньої поверхні шийки матки приблизно на рівні внутрішнього вічка, охоплюють з боків пряму кишку і прикріплюються до передньої поверхні крижів, функція - утримують шийку матки на місці при фізичному навантаженні та під час пологів.

Опорний (підгримуючий) апарат матки - м'язи тазового дна.

КРОВОПОСТАЧАННЯ СТАТЕВИХ ОРГАНІВ

Кровопостачання зовнішніх статевих органів здійснюється гілками внутрішньої статевої артерії (a. pudenda interna) і частково - стегнової. Внутрішня статева артерія (a. pudenda interna) - парна судина, що відходить від a. iliaca interna (рис. 5а).

Маткова артерія (a. uterina) відходить від підчеревної артерії, на рівні внутрішнього вічка розгалужується на дві гілки, більша з яких (ramus ascendens a. uterinae) піднімається угору, іде по ребру матки, і живить тіло матки і маткову трубу (ці гілочки анастомозують з гілками яєчникової артерії). Менша гілка, (ramus descensens a. uterinae), постачає кров'ю шийку матки і верхню третину піхви.

Яєчникова артерія (a. ovarica) - парна судина, відходить від черевної аорти (права яєчникова артерія може відходити від ниркової), постачає кров'ю яєчник, маткову трубу та частково, завдяки анастомозам, матку.

Венозний відтік здійснюється однойменними венами, які утворюють сплетіння в ділянці клітора, в товщі широких зв'язок, навколо сечового міхура, тому травми статевих органів супроводжуються значними кровотечами.

Лімфатична система являє собою густу мережу лімфатичних судин та вузлів, які розміщені за ходом кровоносних судин. Основними колекторами лімфи є:

Рис 5а. Кровопостачання тазових органів

aorta abdominalisa iliaca communis 3 a iliaca externaa iliaca interna b a uterina 6 a ovarrca, 7 rami tubarn 8 a mesentenca inferior, 9 a pudenda іпterа

- від зовнішніх статевих органів - пахові лімфатичні вузли;

- від шийки матки -підчеревні, здухвинні і крижові;

- від тіла матки та труб - верхні і нижні поперекові лімфатичні вузли.

ІНЕРВАЦІЯ СТАТЕВИХ ОРГАНІВ здійснюється від нервових сплетінь, що локалізуються в черевній порожнині та малому тазі: верхнього та нижнього підчеревного (тазового), матково-піхвового, яєчникового. Тіло матки отримує переважно симпатичну інервацію, шийка матки та піхва інервуються парасимпатичними волокнами.

Зовнішні статеві органи інервує статевий нерв (n. pudendus).

 

ФІЗІОЛОГІЯ ЖІНОЧИХ СТАТЕВИХ ОРГАНІВ

Основною ознакою нормального функціонування репродуктивної системи жінки є нормальний менструальний цикл. Цей біоритм детермінований генетично, у здорової жінки він стабільний протягом генеративного віку за своїми параметрами, а саме:

1. Тривалість нормального менструального циклу (від першого дня попередньої до першого дня наступної менструації) становить у середньому 28 днів. Межі допустимих відхилень -від 21 до 35 днів.

2. Менструація (період кров'янистих виділень) має тривалість 3-4 дні (від 2-х до 6-ти днів).

3. Крововтрата допускається від 50 до 100 мл.

4. Менструації повинні бути регулярними.

5. Під час менструації жінка не повинна відчувати болю.

6. Цикл повинен бути двофазним.

Упродовж менструального циклу зміни відбуваються в усьому організмі жінки, проте найбільш виражені вони в яєчниках і матці.

Яєчниковий цикл складається з двох фаз:

І фаза - фолікулярна;

II фаза - лютеїнова.

Протягом першої фази відбувається ріст і розвиток фолікула, його дозрівання. Цей процес триває зазвичай 14 діб (при 28-денному циклі). Якщо менструальний цикл у жінки триває 21 день, то 10-11, при 35-денному циклі -17-18 днів. На початку фази фолікул складається з яйцеклітини, оточеної зернистою та сполучнотканинною оболонкою. В процесі дозрівання фолікул росте, у скупченні зернистих клітин з'являється порожнина, заповнена рідиною. На кінець першої фази клітини зернистої оболонки утворюють променистий вінець (corona radiata). Яйцеклітина, котра після двох поділів стає зрілою і придатною до запліднення, знаходиться на яйценосному горбку, а в момент дозрівання відділяється від нього і потрапляє у фолікулярну рідину, яка містить фолікулярні або естрогенні гормони (рис. 6).

Біологічні ефекти естрогенних гормонів:

1. У процесі статевого дозрівання викликають ріст та розвиток матки та молочних залоз.

2. Стимулюють гіпертрофію та гіперплазію міометрію під час вагітності.

3. Викликають фазу проліферації ендометрію.

4. Регулюють матково-плацентарний кровообіг.

5. Сприяють дозріванню епітеліальних клітин слизової вагіни.

6. Сенсибілізують міометрій до скорочуючих середників, чим сприяють підвищенню тонусу, збудливості та скоротливості матки.

7. Викликають посилення перистальтики маткових труб у момент овуляції, що сприяє прискоренню міграції сперматозоонів.

8. Під впливом естрогенів цервікальний епітелій посилено продукує слиз, слизова пробка стає проникною для сперматозоонів.

Отож, загалом ефекти естрогенних гормонів спрямовані на те, щоб сприяти зачаттю, вчасному початку та нормальному перебігові пологів.

Діаметр дозрілого фолікула становить 10-12 мм. Його полюс, звернений до поверхні яєчника, випинається, оболонка у цьому місці стоншується, фолікул розривається. Настає завершальний етап фолікулярної фази - овуляція.

ОВУЛЯЦІЄЮ називається розрив дозрілого фолікула і вихід з його порожнини яйцеклітини. Яйцеклітина потрапляє у черевну порожнину, відтак захоплюється фімбріями ампулярної частини маткової труби. В трубі відбувається процес запліднення.

На місці фолікула, що розірвався, утворюється жовте тіло (corpus luteum). Розпочинається друга фаза менструального циклу - лютеїнова. Жовте тіло функціонує 14 днів, з 15-го до 28-го дня циклу, у ньому послідовно відбуваються процеси: а) васкуляризаціі; б)розквіту; в) зворотнього розвитку - за умови, що запліднення не відбулось і не настала вагітність (тоді ця залоза називається жовтим тілом менструації). Якщо вагітність настала, тоді утворюється жовте тіло вагітності, яке функціонує 10-12 тижнів і забезпечує нормальний перебіг перших місяців гестації.

Жовте тіло виділяє гормон прогестерон, який спричинює ряд важливих біологічних ефектів:

1. Сприяє виникненню фази секреції в ендометрії та утворенню децидуальної оболонки під час вагітності.

2. Зменшує збудливість та скоротливу активність матки шляхом зниження чутливості міометрію до скорочуючих речовин.

3. Підтримує тонус істміко-цервікального відділу матки.

4. Стимулює гіпертрофію м'язових волокон під час вагітності.

5. Готує молочні залози до секреції молока.

6. Зменшує продукцію цервікального слизу, робить його непрохідним для сперматозоонів.

7. Знижує скоротливу активність маткових труб.

Прогестерон називають іще гормоном-протектором вагітності, оскільки його дія на організм жінки спрямована насамперед на забезпечення сприятливих умов для запліднення, імплантації та розвитку плідного яйця.

У перші тижні гестації прогестерон виділяється жовтим тілом вагітності, з 10 тижня активність жовтого тіла знижується, з 12-14 тижня вагітності основна кількість прогестерону та естрогенів продукується фето-плацентарним комплексом.

МАТКОВИЙ ЦИКЛ. Паралельно до яєчникового циклу відбуваються циклічні зміни в матці. Найбільш виражені вони у функціональному шарі ендометрію, де послідовно проходять фази десквамації, регенерації, проліферації та секреції.

Фаза десквамації (власне менструація) триває з першого по 2-5 день циклу. Відбувається відшарування функціонального шару ендометрію, слизова оболонка разом із вмістом маткових залоз і кров'ю виходить назовні (рис. 7).

В яєчнику в цей час завершується зворотний розвиток жовтого тіла, знижується рівень прогестерону, натомість гіпоталамус виділяє фоліберин, гіпофіз - фолікулостимулюючий гормон (ФСГ), під впливом якого в яєчнику починає дозрівати новий фолікул.

Фаза регенерації проходить водночас із десквамацією і завершується до 6-7 дня циклу. Товщина ендометрію на цей момент досягає 2-5 мм.

В яєчнику в цей час триває дозрівання фолікула.

Фаза проліферації триває з 7 до 14 дня циклу. Під впливом естрогенних гормонів розпочинається проліферація строми та ріст залоз слизової оболонки, слизова досягає товщини 20 мм, проте залози ще не функціонують.

В яєчнику завершується дозрівання фолікула, вміст естрогенів досягає максимуму до 14 дня, тобто до закінчення фази проліферації в матці. У гіпофізі припиняється виділення ФСГ, гіпоталамус починає продукувати люліберин, під впливом якого в гіпофізі йде виділення лютеотропного гормону, підвищується рівень лютеїнізуючого гормону.

Фаза секреції. Розпочинається синтез секрету маткових залоз - створюються умови для імплантації та розвитку зародка. фаза триває з 14 по 28 день циклу.

В яєчнику в цей час розвивається та досягає свого розквіту жовте тіло, виділяється прогестерон, під впливом якого і відбуваються секреторні зміни в ендометрії.

Якщо вагітність не наступає, жовте тіло менструації гине, функціональний шар ендометрію зазнає десквамації - розпочинається менструація і новий цикл фізіологічних змін в яєчниках, матці, нейроендокринній системі та в усьому організмі жінки.

 БУДОВА  І РОЗМІРИ ЖІНОЧОГО ТАЗУ 

Відмінність жіночого тазу від чоловічого починає проявлятись у період статевого дозрівання і стає виразною у зрілому віці. Кістки жіночого тазу тонші, гладенькі, не такі масивні, як у чоловіків, жіночий таз нижчий, ширший, більший за об'ємом. Крижі ширші, мис виступає вперед менше, лобковий симфіз коротший і ширший, форма входу у малий таз поперечно-овальна і більша, ніж у чоловіків. Лобковий кут 90-100°, у чоловіків 70-75° (рис.8).

Кістки тазу. Таз складається з чотирьох кісток: двох тазових, або безіменних, крижів і куприка.

Рис. 8. Жіночий таз:

1 - крижі; 2 - крило клубової кістки; 3 - передньо-верхня ость; 4 - передньонижня ость; 5 - вер-тлужна западина; 6 - затульний отвір; 7 - сідничний горб; 8 - лобкова дуга; 9 - лобковий симфіз; 10 - вхід у малий таз; 11 - безіменна лінія.

 

Тазова (безіменна) кістка (os coxae, os innominatum) до 16-18 років складається з трьох кісток, з'єднаних хрящами. Це клубова, лобкова і сіднична. Після скостеніння хрящів кістки зростаються між собою і утворюють тазову кістку.

Клубова кістка (os ilium) складається з тіла і крила. Найтовщий вільний верхній край крила становить гребінь клубової кістки (crista iliaca). Спереду гребінь починається виступом (spina iliaca anterior superior), нижче розташований другий виступ -передньо-нижня ость (spina iliaca anterior inferior). Під передньо-нижньою остю на місці сполучення з лонною кісткою є підвищення - клубово-лонний горбок.

Гребінь клубової кістки ззаду закінчується задньоверхньою клубовою остю (spina iliaca posterior superior), нижче від якої розташований другий виступ - задньо-нижня клубова ость (spina iliaca posterior inferior). Під задньо-нижньою остю міститься велика сіднична вирізка (incisura ischiadica major). На внутрішній поверхні клубової кістки, в ділянці переходу крила в тіло, розташований гребенеподібний виступ, який утворює дугоподібну межову, або безіменну лінію (linea arcuata s. innominata).

Сіднична кістка (os ischii) має тіло, яке бере участь в утворенні вертлужної западини, і дві гілки (верхню та нижню). Верхня гілка йде вниз і закінчується сідничним горбом (tuber ischiadicum). На задній поверхні нижньої гілки є виступ -сіднична ость (spina ischiadica).

Лобкова кістка (os pubis). На верхньому краї горизонтальної гілки лобкової кістки проходить гострий гребінь, який спереду закінчується лобковим горбиком (tuberculum pubicum). Гілки лобкової і сідничної кісток, що з'єднуються між собою, обмежують досить великий замкнутий отвір (foramen obturatorium).

Лобковий симфіз - малорухоме зчленування, напівсуглоб.

Крижі (os sacrum) складаються з п'яти хребців, що зрослися між собою. Основа крижів (поверхня першого крижового хребця) зчленовується з останнім поперековим хребцем і утворює виступ - крижовий мис (promontorium).

Куприк (os coccigeus) складається з 4-5 хребців, що зрослися.

Малий таз. Площини і розміри малого тазу

Площина входу в малий таз має такі межі: спереду - верхній край лобкового симфізу і верхньовнутрішній край лобкових кісток, з боків - безіменні лінії, ззаду - крижовий мис. У вході в таз розрізняють прямий, поперечний та два косі розміри. Прямий розмір - відстань від крижового мису до точки, що найбільш видається на внутрішній поверхні верхнього краю лобкового симфізу - це акушерська або справжня кон'югата (conjugata vera), яка дорівнює 11 см. Відстань від мису до середини верхнього краю лобкового симфізу анатомічна кон'югата, на 0,3-0,5 см більша від акушерської (рис. 9, 10).

Рис. 9. Розміри площини входу в таз:

1 - прямий розмір, 2 - поперечний розмір, 3 - лівий косий розмір, 4 - правий косий розмір

Поперечний розмір -відстань між найвіддаленішими пунктами безіменних ліній дорівнює 13-13,5 см.

Косих розмірів є два: правий і лівий, які дорівнюють по 12-12,5 см.

Рис. 10. Площини малого тазу і провідна вісь тазу. 1 - входу, 2 - широкої частини малого тазу, З - вузької частини малого тазу, 4 - виходу, 5 - провідна вісь тазу

Правий косий розмір іде від правого клубово-крижового зчленування до лівого клубово-лонного горбка. Лівий косий розмір — від лівого клубово-крижового зчленування до правого клубово-лонного горбка.

Площuна широкої частини порожнини тазу має такі межі:

спереду - це середина внутрішньої поверхні лобкового симфізу, з боків - середина вертлужних впадин, ззаду - місце з'єднання II і III крижових хребців. Прямий і поперечний розміри цієї площини дорівнюють по 12,5 см.

Площина вузької частини порожнини тазу обмежена спереду нижнім краєм лобкового симфізу, з боків - остями сідничних кісток, ззаду - крижово-куприковим зчленуванням. Прямий розмір дорівнює 11-11,5 см, поперечний - 10,5 см.

Площина виходу з тазу має такі межі: спереду - нижній край лобкового симфізу, з боків - сідничні горби, ззаду - верхівка куприка. Прямий розмір - 9,5 см, поперечний - 11,5 см.

Лінію, яка з'єднує центри всіх прямих розмірів тазу, називають провідною віссю тазу (рис. 10).

Вимірювання розмірів тазу.

Таз вимірюють газоміром. Зовнішні розміри тазу (рис. II):

Distantia spinarum - вимірюється між передньо-верхніми остями клубових кісток, становить 25-26 см.

Distantia cristarum - вимірюється між найвіддаленішими точками гребенів клубових кісток, становить 28-29 см.

Distantia trochanterica - вимірюється між найвіддаленішими точками великих вертелів стегнових кісток, становить 30-31 см.

Прямий розмір тазу - conjugata externa -вимірюється від зовнішньо-верхнього краю лона до надкрижової ямки, дорівнює 20-21 см (рис. 12). Для визначення величини справжньої кон'югати від зовнішньої слід відняти 9 см.

Діагональна кон'югата (рис. 13) вимірюється при вагінальному дослідженні від нижнього краю лона до миса. В нормі ця віддаль становить 12,5-13 см. Для визначення величини справжньої кон'югати від діагональної слід відняти 1,5-2 см.

Індекс Соловйова - середня величина обводу променевозап'ястного суглобу становить 14 см.

Ромб Міхаеліса - верхній кут міститься в заглибині під остистим відростком V поперекового хребця (рис. 14). Бічні кути відповідають задньоверхнім остям клубових кісток, верхній - верхівці крижів. У жінок з нормальним тазом ромб має правильну форму, наближається до квадрата, його розміри 10-11 см, висота верхнього трикутника 3-3,5 см.

ТАЗОВЕ ДНО

Вихід з тазу закритий знизу фасціально-м'язовим пластом, що називається тазовим дном. М'язи тазового дна (рис. 14а) ділять на три шари — поверхневий, середній та глибокий.

Поверхневий шар складається із м'язів, що сходяться у сухожильному центрі промежини:

1. Цибулиногубчастий м'яз (m.bulbocavernosus) іде від сухожильного центру до клітора, охоплює вхід до піхви і при скороченні звужує вхід до піхви.

2. Сіднично-печеристий м'яз (m.ischiocavernosus) — іде від нижньої гілки сідничної кістки і прикріплюється до клітора.

3. Поверхневий поперечний м'яз промежини (m.transversus perinei superficialis) — іде від сухожильного центру вправо і вліво і прикріплюється до внутрішньої поверхні сідничних горбів.

4. Зовнішній сфінктер заднього проходу (m.sphincter ani externus). Пучки цього м'язу починаються від куприка і, охоплюючи задньопрохідний отвір, закінчуються в сухожильному центрі промежини.

Середній шар — сечостатева діафрагма (diaphragma urogenitale). Це трикутна м'язово-фасціальна пластинка, розташована під симфізом, у лобковій дузі. У передньому відділі сечостатевої діафрагми м'язові пучки оточують сечівник і утворюють його зовнішній сфінктер, у задньому відділі м'язові пучки ідуть у поперечному напрямку до сідничних горбів. Ці пучки називаються глибоким поперечним м'язом промежини (m.transversus permei profundus). Через сечостатеву діафрагму проходять сечівник та піхва.

Глибокий шар називають діафрагмою тазу. Вона складається із парного м'яза, що піднімає задній прохід — m.levator ani. Обидва м'язи віялоподібне відходять від кісток тазу, утворюють купол, верхівка якого обернена вниз і прикріплюється до нижнього відділу прямої кишки. Усі м'язи тазового дна покриті фасціями.

Тазове дно виконує надзвичайно важливі функції:

1. Є опорою для внутрішніх статевих органів, сприяє збереженню нормального їх положення, а також опорою і для інших внутрішніх органів.

2. М'язи тазового дна беруть участь у регуляції внутрішньочеревного тиску.

3. Під час пологів всі шари м'язів тазового дна розтягуються і утворюють широку трубку, яка є продовженням кісткового родового каналу (рис. 146).

 

 ЗАПЛІДНЕННЯ. ФІЗІОЛОГІЯ ВАГІТНОСТІ

Запліднення - це складний комплекс біологічних процесів, що забезпечують процес злиття зрілих чоловічої та жіночої статевих клітин, внаслідок чого утворюється одна клітина (зигота), з якої розвивається новий організм.

Після статевого акту у піхву потрапляє 3-5 мл сперми. Кожен мілілітр містить 70-100 млн. сперматозоонів, загалом 200-500 млн. Якщо кількість живих сперміїв менша 60 млн/мл, ймовірність запліднення дуже мала. Сперматозоони потрапляють у цервікальний слиз, який являє собою гідрогель і складається з глікопротеїнів на зразок муцину. На час овуляції під впливом естрогенів цервікальний канал ширшає, мікрофібрили цервікального слизу розміщуються паралельно, що полегшує міграцію сперміїв, причому мігрують лише нормальні сперматозоони, а патологічні затримуються. В післяовуляційному періоді під впливом прогестерону цервікальний канал закривається, кількість слизу зменшується, а мікрофібрили розміщуються у вигляді сітки, непрохідної для сперми.

Цервікальний слиз містить велику кількість імуноглобулінів, і саме шийка матки, а потім ендометрій здійснюють перший етап біологічного тестування чоловічих гамет. Багато з них гине, проте продукти їх розпаду полегшують просування тих форм, що пройшли імунологічний контроль.

Процес запліднення відбувається в ампулярній частині маткової труби. В момент овуляції виникає тимчасовий контакт труби і яєчника. Яйцеклітина захоплюється фімбріями ампулярної частини і просувається завдяки рухам війок ціліального епітелію фімбрій і дистального відділу труби. Під впливом ферментів, котрі виділяє епітелій, починається процес звільнення яйцеклітини від променистого вінця. Цей процес завершується дією гіалуронідази та муцинази, що виділяють сперматозоони. Для повного розчинення оболонки необхідно близько 100 млн. сперміїв, відтак лише кілька з них проникає всередину яйцеклітини; і лише один з'єднує своє ядро з ядром материнської гамети, несучи генетичний код батька. Утворюється нова клітина - зигота.

У момент запліднення визначається стать майбутньої дитини. Кожен ооцит має 22 аутосоми і одну статеву X-хромосому (22+Х). Кожен сперматоцит несе 22 аутосоми і одну Х (22+Х) або У (22+У) хромосому. Якщо ооцит запліднюється сперматоцитом, який містить Х-хромосому (22+Х), народжується дівчинка (44+ХХ), якщо спермій несе генетичний код У (22+У), народжується хлопчик (44+ХУ).

РОЗВИТОК ПЛОДОВОГО ЯЙЦЯ

Через добу після запліднення зигота починає ділитись, просуваючись при цьому по матковій трубі. Цей процес триває З доби. В порожнину матки зародок потрапляє на стадії морули, яка складається з двох видів клітин - одні з них, більші і темніші, скупчуються в центрі клітини, утворюючи ембріобласт (з якого надалі розвивається плід), інші - менші і світліші утворюють зовнішній шар - трофобласт, який забезпечує імплантацію і живлення зародка (рис. 15).

У порожнині матки морула перебуває до імплантації ще З доби, перетворюючись за цей час на бластоцисту.

На 7 добу завдяки гістолітичним ферментам, які починає виділяти трофобласт, бластоциста розчиняє тканини слизової оболонки матки, яка в цей час перебуває у фазі секреції ( 21-22 доба менструального циклу, в яєчнику триває лютеїн ова фаза). Плодове яйце занурюється у функціональний шар ендоліетрію. Цей процес називається імплантацією. Розпочинається якісно новий стан організму жінки - вагітність. На кінець 8-ї доби імплантація (нідація) завершується, отвір над зародком заростає. Живлення бластоцисти в цей час здійснюється завдяки секрету залоз ендометрію (рис. 16).

Якщо ендометрій розвинутий недостатньо, його структура та функція порушені внаслідок перенесених запальних захворювань чи абортів, нідація може взагалі не відбутись, або плодове яйце імплантується в нижніх відділах матки (розвивається передлежання плаценти).

Після імплантації трофобласт починає секретувати хоріонічний гонадотропін, з появою навіть мінімальних кількостей якого в організмі жінки починаються зміни:припиняється менструальний цикл, жовте тіло менструації перетворюється на жовте тіло вагітності, ендометрій трансформується в децидуальну оболонку.

Після повної імплантації на поверхні трофобласта утворюються вирости - ворсини, з яких надалі розвивається ВОРСИСТА ОБОЛОНКА (chorion). Поява первинних ворсин за терміном співпадає з першою менструацією, яка не настала. У деяких жінок в цей час можуть з'явитись кров'янисті виділення, які вони помилково приймають за менструацію (імплантаційна ознака Гартмана). З цього періоду розпочинається гемотрофічний тип живлення зародка. Між ворсинками хоріона і слизовою оболонкою матки виникає зона, в якій циркулює материнська кров. Цей простір називається первинним міжворсинчастим.

У цей час ворсинки вкривають всю поверхню хоріона (chorion frondosum). Згодом плодове яйце, збільшуючись, виступає в порожнину матки, ця поверхня втрачає контакт із слизовою оболонкою, а, отже, і трофічну функцію, тому ворсинки тут, ставши недоцільними, зникають, хоріон стає гладеньким (chorion laeve).

На тій частині хоріона, що прилягає до decidua basalis, ворсинки розростаються, розгалужуються, тут починається формування плаценти. Виникає вторинний міжворсинчастий простір, в якому циркулює материнська кров. Такий тип плаценти називається гемохоріальним. При відділенні плаценти від стінки матки цей простір порушується, виникає кровотеча.

Перехід до плацентарного кровообігу починається з 7-10-го і завершується до 14-16 тижня вагітності.

Отже, впродовж перших двох тижнів після запліднення запліднену яйцеклітину ми називаємо плодовим яйцем. Ці перші тижні передплацентарного розвитку включають: а) запліднення; б) формування вільної бластоцисти; в) імплантацію бластоцисти; г) формування первинних ворсинок хоріона.

З третього тижня настає ембріональний період. Проходить диференціювання оболонок, ріст ембріона.

З 10-го тижня після останньої менструації або через 8 тижнів після запліднення ембріональний період закінчується. З цього моменту зародок називається плодом.

На цей час плід оточений навколоплідними водами і трьома оболонками, дві з яких - водна (amnion) та ворсиста (chorion) належать плоду, а одна - децидуальна (decidua) - матері.

ДЕЦИДУАЛЬНОЮ ОБОЛОНКОЮ   називається видозмінений у зв'язку з вагітністю ендометрій. Цю оболонку називають ще відпадаючою, оскільки після народження плоду вона разом з іншими оболонками відокремлюється від матки і народжується.

Виділяють три частини децидуальної оболонки:

Decidua parietalis s. decidua vera, що вистеляє порожнину матки;

Decidua basalis - знаходиться між яйцем та стінкою матки;

Рис. 17. Схема розвитку яйця:

1 - порожнина амніона; 2 - жовточ-ний мішок; 3 - мезенхіма; 4 - тро-фобласт; 5 - первинний хоріон;

б - справжній хоріон; 7 - зачаток ембріона; 8 - ворсини справжнього хоріона (майбутній гіллястий хоріон);

9 - алантоїс і його судини; 10 - зачаток пуповини.

 

 

Decidua capsularis - вкриває плодове яйце з боку порожнини матки.

Децидуальна оболонка має три шари:

Базальний (zona basalis) - залишається в матці після пологів і дає початок новому ендометрію.

Функціональний (zona functio-nalis), що складається із спонгіоз-ного (zona spongiosa) та компактного (zona compacta) шарів.

ВОРСИСТА ОБОЛОНКА -розвивається з трофобласта, хоріон спочатку вкритий ворсинками суцільно, по всій поверхні, згодом ворсинки залишаються лише на його частині, зверненій до матки, де розвивається плацента.

ВОДНА  ОБОЛОНКА  -внутрішня, найближча до плоду тонка оболонка, утворена з мезенхіми. Циліндричний та кубічний епітелій водної оболонки бере участь в утворенні навколоплідних вод.

ПЛАЦЕНТА

Наприкінці вагітності діаметр плаценти досягає 15-20 см, товщина 2-3 см, маса 500-600 г. Плацента розміщується переважно на передній чи задній стінці матки в ділянці її тіла.

 Рис. 18. Матка з плодовим яйцем на 8-му тижні вагітності:

1- плід в амніотичній оболонці, 2 - decidua basalis, 3 - гіллястий хоріон (майбутня плацента),

4 - залишок жовточного мішка,

5 - decidua panetalis, 6 - порожнина матки, 7 - гладенький хоріон, 8 - decidua capsulans

 Плацента має дві поверхні -материнську, що прилягає до стінки матки, і плодову, вкриту амніотичною оболонкою, під якою від периферії плаценти до місця прикріплення пуповини йдуть судини.

Материнська поверхня плаценти має сірувато-червоний колір. Вона поділена на часточки (котиледони). Материнська частина плаценти становить собою потовщену частину деци-дуальної оболонки, а плодова частина - ворсинки хоріона.

Функції плаценти:

1.Трофічна та газообміну. З крові матері плід отримує кисень і необхідні поживні речовини.

2. Видільна функція – у кров матері виводяться продукти обміну та вуглекислота.

3.Ендокринна - плацента є тимчасовою залозою внутрішньої секреції. В ній утворюється хоріонічний гонадо-тропін, прогестерон, частково естрогенні гормони, плацентарний лактоген.

4. Бар'єрна функція -плацента гальмує перехід до плода деяких речовин та мікроорганізмів. На жаль, ця функція обмежена: алкоголь, нікотин, наркотичні речовини проходять через плаценту і можуть чинити шкідливий вплив на плід.

Впродовж вагітності мати, плацента і плід являють собою єдину функціональну систему. Плацента і плід утворюють фето-плацентарний комплекс. Деякі функції плацента і плід виконують спільно, зокрема, естрогени синтезуються не лише плацентою, а й наднирниками плоду, тому зниження екскреції цих гормонів із сечею свідчить про порушення стану плоду.

ПУПОВИНА - канатик завдовжки близько 50 см, діаметром 1-2 см, що з'єднує тіло плоду і плаценту. У ній проходять 2 артерії, що несуть венозну кров від плода до плаценти, і вена, якою артеріальна кров іде від плаценти до плода. Прикріплення пуповини до плаценти може бути центральним (посередині плаценти), боковим (по периферії плаценти), крайовим (по краю плаценти) і дуже рідко - оболонковим.

ПОСЛІД є сукупністю плаценти, пуповини, оболонок (амніотичної, ворсистої, децидуальної).

НАВКОЛОПЛОДОВІ ВОДИ містяться в порожнині амніона. Продукція вод починається з 12 дня гестації. До 12 тижнів у амніотичній порожнині міститься 50 мл вод, в наступні місяці їхня кількість збільшується до 400-500 мл, в терміні вагітності 36-38 тижнів досягає максимуму -1-1,5 л, після 38 тижня води починають всмоктуватися, об'єм амніотичної порожнини меншає.

У перші місяці вагітності склад навколоплодових вод майже тотожний із складом материнської плазми за винятком нижчого рівня протеїнів. Пізніше у навколоплодових водах знаходять злущені клітини епідермісу плоду, сировидного мастила, лануго, сечу плоду.

Функції навколоплодових вод:

1. Створюють умови для вільного росту і розвитку плоду та його рухів.

2. Захищають плід від несприятливих впливів.

3. Захищають пуповину від стиснення між тілом плоду та стінкою матки.

Під час пологів нижній полюс амніотичної оболонки (плодовий міхур), заповнений навколоплідними водами, сприяє нормальному перебігові періоду розкриття шийки матки.

 

РОЗВИТОК ПЛОДУ

За 280 діб (10 акушерських місяців) із заплідненої яйцеклітини розвивається зрілий плід.

На І місяці (тривалість акушерського місяця — 28 днів) відбувається дроблення, імплантація, утворення зародка, найважливіших органів.

На II місяці відбувається формування тулуба, голови, обличчя, зачатків кінцівок. Зародок набуває рис, притаманних людині. Починають формуватись статеві органи.

Перші два місяці називають ембріональним періодом.

Наприкінці III місяця у плода чітко вирізняються пальці на руках і ногах, є різниця у будові статевих органів, плід рухає кінцівками. Маса плоду 20-25 г, довжина 8-9 см.

На кінець IV місяця закінчується формування м'язової системи, формується обличчя, відбувається окостеніння черепа. Довжина плоду — 16 см, маса — 110-120 г.

Наприкінці V місяця довжина плоду сягає 25-26 см, маса тіла — 280-300 г. Шкіра плоду набуває червоного кольору, вкрита пушком. Починають функціонувати сальні залози, їх секрет разом із злущеним епідермісом утворює «сировидну» змазку.

Якщо в цей період плід народиться, він робить дихальні рухи. Рухи кінцівок у цьому терміні відчуваються матір'ю.

Наприкінці VI місяця плід більш енергійно рухається. Він може народитись живим, але ще не є життєздатним. Довжина плоду — ЗО см, маса — 680 г.

Наприкінці VII місяця (28 тижнів) плід має довжину 35 см, масу 1000-1200 г. У такого плода ще недостатньо розвинена підшкірно-жирова клітковина, шкіра змошкувата, покрита си-ровидною змазкою і пушковими волосинками по всьому тілі. Хрящі носа і вух м'які, нігті не доходять до кінців пальців. У хлопчиків яєчка ще не опустились у мошонку, а у дівчаток великі статеві губи не прикривають малих. Плід, що народжується у цьому терміні, дихає.

Після 7 місяців плід вважається недоношеним, але життєздатним.

Наприкінці VIII місяця довжина плода 40-42 см, маса — 1500-1700 г. Плід життєздатний, але потребує особливого догляду.

Наприкінці IX місяця довжина плоду 45-48 см, маса тіла — 2400-2500 г. Добре виражена підшкірна клітковина, шкіра гладенька, рожева. Пушкового волосся на шкірі менше, на голівці волосся довге. Плід, що народився в цей термін, життєздатний. Маля голосно кричить, розплющує очі, виражений смоктальний рефлекс.

На кінець Х місяця — дитина доношена, зріла (іноді буває невідповідність між доношеністю і зрілістю). Маса дитини більше 2500 г, довжина плоду більше 48 см.

Отже, у 1-й половині вагітності довжина плоду відповідає кількості місяців, піднесеній у квадрат, з 6 місяця — кількості місяців, помноженій на 5 (формула Гаазе).

Стосовно маси тіла плоду, то на б і 7 місяці вона подвоюється порівняно з попереднім місяцем. На 9 і 10 місяцях маса тіла зростає в середньому на 800 г.

У пізні терміни для визначення маси внутрішньоутробного плоду використовують ультразвукову фетометрію, а також користуються різноманітними формулами (календар Гулюка, формула Вольського, формула Якубової і ін.).

 

 ОЗНАКИ ЗРІЛОСТІ ПЛОДУ

Про зрілість новонародженого судять за сукупністю ознак. Довжина доношеного новонародженого в середньому 50-52 см (від 48 см і більше), маса тіла 3200-3500 г (від 2500 г і вище). Довжина плоду є більш сталою величиною, тому вона більш чітко відображає ступінь зрілості. Новонароджені, що мають зріст від 45 до 47 см (включно), оцінюються щодо зрілості нео-натологами і акушерами разом на основі старанного аналізу усіх ознак.

У зрілого плода опукла грудна клітка, пупкове кільце посередині між пупком і мечовидним відростком. Шкіра зрілого новонародженого блідо-рожева, підшкірна жирова клітковина добре розвинена, на шкірі — лише залишки сировидної змазки; пушок залишається лише на плечах і верхній частині спини, волосся на голові досягає 2 см, нігті виходять за кінчики пальців Хрящі носа та вух пружні У хлопчиків яєчка опущені в мошонку, у дівчаток малі статеві губи прикривають великі Рухи зрілого плода активні, крик голосний Малюк голосно кричить, добре смокче.

 

БУДОВА ТА РОЗМІРИ ГОЛІВКИ І ТУЛУБА ПЛОДУ

Голівка зрілого плоду є найбільш об'ємною його частиною, тому при проходженні через пологові шляхи вона зазнає найбільших затруднень. Після народження голівки родові шляхи вже добре готові до просування тулуба, і тому його народження проходить швидко.

Череп новонародженого складається з двох частин: лицевої та мозкової. Кістки лицевої частини з'єднані між собою міцно Кістки мозкової частини сполучені фіброзними перетинками - швами. В ділянці з'єднання швів утворюються тім'ячка - широкі ділянки сполучної тканини. Завдяки такій будові голівка плоду в процесі пологів може змінювати свою форму, оскільки шви та тім'ячка дозволяють кісткам черепа заходити одна за одну і у такий спосіб пристосовуватись до родових шляхів матері.

Черепна частина голівки складається з семи кісток: двох тім'яних, двох лобних, двох скроневих та однієї потиличної Вони з'єднані :1) стріловидним швом (sutura sagittalis) - між двома тім'яними кістками; 2) лобним (sutura frontahs) - між двома лобними кістками; 3) вінцевим (sutura coronaria) - між лобними та тім'яними кістками; 4) потиличним або ламбдоподібним швом (sutura lambdoidea) - між потиличною та тім'яними кістками (рис 19а)

Місця перетину швів називають тім'ячками Практичне значення мають велике та мале тім'ячка. Велике тім'ячко (fonticulus magnus s anterior) має форму ромба, розміщене у місці перетину вінцевого, лобного та стріловидного швів Його розміри 2х1,5 см Мале тім'ячко (fonticulus parvus s posterior) міститься у ділянці перетину потиличного та стрілоподібного швів Воно трикутної форми і має розміри 0,5х0,5 см.

Стрілоподібний шов, мале та велике тім'ячка є основними розпізнавальними пунктами на голівці, які дозволяють діагностувати положення голівки при вагінальному дослідженні під час пологів.

Розміри голівки зрілого плода. Голівка доношеного плода має такі розміри (рис. 19б):

Рис 19б.  Розміри голівки плоду  прямий розмір голівки, 2 - великий косий розмір 3 вертикальний розмір, 4 - малий косий розмір, 5 - середній косий розмір

 

- малий косий (diameter suboccipitobregmatica, s. obliqa minor) - відстань від переднього кута великого тім'ячка до підпотиличної ямки (вона становить 9,5 см, обвід голівки по ній -32 см);

середній  косий (diameter suboccipitofron-talis, s obliqa media) - відстань від межі волосистої частини лоба до підпотиличної ямки (вона становить 10 см, обвід голівки по ній - 33 см);

- великий косий (diameter mentooccipitalis, s. obliqa major) -відстань від підборіддя до потиличного горба (вона становить 13-13,5 см, обвід голівки по ній - 38-42 см);

- прямий (diameter frontooccipitalis, s. recta) - відстань від надперенісся до потиличного горба (становить 12 см, обвід голівки - 34 см);

      - вертикальний   або   прямовисний   (diameter sublinquobregmatica, s. trachelobregmatica, s. verticalis) - відстань від під'язикової кістки до середини великого тім'ячка (становить 9,5-10 см, обвід голівки по ній - 32 см);

- малий поперечний (diameter bitemporalis) - відстань між найвіддаленішими точками вінцевого шва (вона становить 8 см);

- великий поперечний (diameter biparietalis) - відстань між найвіддаленішими точками тім'яних горбів (становить 9-9,5 см).

На тулубі плоду розрізняють також розміри плічок - поперечник плечового поясу (distantia biacromialis) -12 см (обвід по ньому становить 34-35 см) та розмір тазової частини (distantia bisiliacus) - 9-9,5 см (обвід 27-28 см).

АДАПТАЦІЯ ОРГАНІЗМУ МАТЕРІ ДО ВАГІТНОСТІ

З моменту запліднення організм матері, плацента і плід починають функціонувати як єдиний комплекс. З прогресуванням вагітності більшість органів та систем зазнають певних фізіологічних змін, спрямованих на створення оптимальних умов для розвитку ембріона.

      Нервова система, формується домінанта вагітності. Гальмівні процеси переважають, збудливість ЦНС знижується. У вагітних з'являється сонливість, емоційна неврівноваженість. Зміни у вегетативній нервовій системі спричиняють нудоту, блювання, зміну смакових та нюхових відчуттів.

Серцево-судинна система. Збільшується об'єм циркулюючої крові (ОЦК) на 30-50 %, причому відбувається цей процес більше за рахунок зростання об'єму циркулюючої плазми. Кількість еритроцитів зростає незначно, тому у вагітних на грунті фізіологічної гіперволемії (гемодилюції - розведення крові) виникає фізіологічна анемія, яка часто переходить у патологічну.

Частота серцевих скорочень може незначно збільшуватись. Артеріальний тиск у перші місяці вагітності має тенденцію до зниження на 5-15 мм рт.ст. за рахунок зниження периферичного опору судин. Максимальне зниження спостерігається у термін вагітності 24-28 тижнів, до пологів AT повертається до вихідного рівня (за умови нормального перебігу вагітності). Збільшується серцевий викид та ударний об'єм серця. Характерні зміни на ЕКГ - зміщення електричної осі серця ліворуч.

У положенні вагітної на спині нижня порожниста вена стискається вагітною маткою, жінка скаржиться на запаморочення, виникає брадикардія, зниження AT (синдром нижньої порожнистої вени), тому тривалого перебування вагітних у такому положенні (при УЗД, КТГ -дослідженні) слід уникати, а при появі симптомів - покласти жінку на бік.

        Склад крові. Знижується гематокритне число до 0, 33-0, 35 за рахунок гемодилюції. Кількість еритроцитів відносно меншає, гемоглобін досягає рівня 110-120 г/л. Число лейкоцитів може коливатися від 5х109 до 12 х109. Лейкоцитоз може спостерігатися у перші 3 доби після пологів, надалі кількість лейкоцитів нормалізується. ШОЕ у вагітних зростає, досягаючи 40-50 мм/год.

Перед пологами підвищуються коагуляційні властивості крові, що має адаптаційно-пристосувальний характер для зменшення крововтрати в послідовому та ранньому післяпологовому періоді.

      Дихальна система. При прогресуванні вагітності плоду потрібна щоразу більша кількість кисню, тому легені вагітної працюють у режимі гіпервентиляції. Виникає збільшення дихального об'єму та частоти дихальних рухів.

Травна система. На початку вагітності можуть виникати нудота, зміни смаку та пов'язане з цим зниження апетиту. Збільшується навантаження на печінку, активізується її антитоксична дія, адже необхідно знешкоджувати метаболіти обміну не лише матері, а й плоду. У вагітних може виникати печія, що пов'язано із зниженням тонусу кардіального відділу шлунку. Часто вагітні скаржаться на сповільнення евакуації вмісту товстої кишки. Це наслідок блокуючої дії прогестерону на тонус кишківника.

Сечовидільна система. Нирки працюють з великим навантаженням. Розширюються і подовжуються сечоводи і мисочки нирок, виникає везикоуретральний рефлюкс. Це сприяє застою та інфікуванню сечі та розвитку гестаційного пієлонефриту.

У перші місяці вагітності жінки часто скаржаться на почащене сечовипускання, бо матка, збільшуючись, тиснена сечовий міхур.

Кровопостачання нирок посилюється, фільтрація на початку вагітності зростає, наприкінці дещо зменшується, що може спричинити затримку рідини в організмі вагітної і появу набряків.

Опорно-руховий апарат. Внаслідок збільшення вагітної матки для утримання рівноваги виникає компенсаторний поперековий лордоз. Під дією прогестерону та релаксину, що продукуються плацентою, розм'якшуються та стають гідрофільними зв'язки тазу та лобковий симфіз, що полегшує просування плоду родовими шляхами.

Шкіра. Вже на початку вагітності на шкірі з'являється пігментація, особливо часто на обличчі, по білій лінії живота, в ділянці ареол. На шкірі молочних залоз, живота, стегон виникають рожеві або червоні смуги - striae gravidarum, після пологів вони набувають білуватого або сріблястого кольору, проте не зникають.

Молочні залози протягом вагітності збільшуються. Трубчасті дольки перетворюються в альвеолярні. Починається продукція молозива. Після пологів ініціюється секреція молока.

Ендокринна система. У перші тижні гестації в передній частці гіпофіза збільшується кількість клітин, що продукують пролактин, так званих клітин вагітності. Пролактин стимулює функцію жовтого тіла, припиняє фолікулогенез, готує молочні залози до лактації.

Радіоімунні дослідження останніх років ставлять під сумнів традиційну думку про те, що впродовж вагітності гіпофіз працює з посиленим навантаженням, позаяк більшість гормонів (АКТГ, ТТГ, соматотропін), які спричинюють посилення функції відповідних залоз у вагітної (наднирників, щитовидної залози), продукується фетоплацентарним комплексом.

У задній частці гіпофіза накопичуються нейрогормони гіпоталамуса - окситоцин та вазопресин. Окситоцин має тономоторний вплив на матку (викликає скорочення міометрію). Протягом вагітності плацента виробляє фермент окситоциназу, який інактивує окситоцин. За кілька тижнів до пологів продукція цього ферменту припиняється.

Статева система. З початком гестаційного процесу циклічні зміни в яєчниках і матці припиняються. Жовте тіло вагітності продукує прогестерон та естрогенні гормони, які створюють умови для нормального розвитку ембріона. Надалі ці функції перебирає плацента. Виникає гіпертрофія та гіперплазія м'язових волокон, що забезпечує збільшення матки. Маса матки з 50-100 г зростає на кінець вагітності до 1000-1500г, потовщується її стінка. З 24-25 тижня збільшення матки відбувається не завдяки гіпертрофії волокон, як у перші місяці, а внаслідок розтягнення її стінок плодом та водами.

Прогестерон знижує збудливість матки ("прогестероновий блок") та забезпечує її "м'язовий спокій".  Зазнає морфологічних змін судинна система органу: судини подовжуються та розширюються, їх стінки гіпертрофуються, що загалом призводить до посилення кровопостачання. Потовщуються та видовжуються зв'язки.

Піхва та шийка матки завдяки гідрофільності тканин, притаманній вагітним, розм'якшуються, зростає кількіст еластичних волокон, внаслідок розширення мережі вен і застою крові в них шийка матки та піхва набувають синюшного відтінку.

Обмін речовин. В організмі вагітної активізується обмін вуглеводів, жирів, води та електролітів, дещо менших змін зазнає білковий обмін.

Вуглеводний обмін. Глюкоза є основним субстратом для забезпечення енергетичних потреб плоду, а також для створення енергетичних резервів у тканинах материнського організму у вигляді глікогену.

Естрогени, гіпофізарний лактоген є гіперглікемічними гормонами, тобто забезпечують високий рівень глюкози в крові матері, а оскільки глюкоза переноситься через плаценту шляхом полегшеної дифузії, то і в організмі плоду. Для відновлення динамічної рівноваги збільшується продукція гіпоглікемічного гормону - інсуліну у матері, аз 10-11 тижнів гестації і в плоду. Тому рівень глюкози в крові вагітної залишається в межах норми, а плід отримує достатнє живлення. Вплив інсуліну у більшості вагітних стимулює апетит і споживання їжі, а його анаболічний ефект сприяє відкладанню запасів глікогену та жирів, тому часто маса тіла жінки за термін вагітності збільшується на 8-12 кг.

Жировий обмін. Посилюється синтез жирних кислот з глюкози, що супроводжується відкладанням ліпідів у жировій тканині материнського організму у перші ЗО тижнів, в останні 10 тижнів вагітності жирові відкладення утворюються у тканинах плоду.

Білковий обмін. Вміст білків у сироватці крові вагітної дещо знижується за рахунок альбумінів. Відбувається накопичення азоту в організмі і матері, і плоду.

Водно-електролітний обмін. Загальна кількість води в організмі вагітної досягає 7 л, з них 2 л припадає на позаклітинну рідину. Зростає об'єм циркулюючої плазми.

Відбувається нагромадження неорганічних речовин, що йдуть на формування скелету та тканин плоду:

— фосфору - на формування нервової системи та кісток плоду;

— кальцію - для побудови скелету плоду та забезпечення лактації у матері;

— заліза — для синтезу фетального гемоглобіну.

Достатня кількість мінералів (калію, натрію, магнію, хлору, кобальту, міді та ін. мікроелементів) має значення не лише для плоду, а й для матері, зокрема для підготовки до пологів і лактації.

Імунна система. Плід є для матері антигенно стороннім тілом. Під час вагітності відбувається деяке пригнічення клітинного імунітету, що трактують як фізіологічну гестаційну імуносупресію. Розвиток децидуальної тканини зменшує ступінь імунологічної несумісності матері і плоду. Плацента та плодові оболонки поряд з децидуальною забезпечують захист плоду від прямого імунного контакту з матір'ю і розвиток вагітності аж до закінчення гестаційного періоду, коли плід досягає імунологічної зрілості та інформує про це організм матері - тоді настають пологи.

Отже, фізіологічної перебудови під час вагітності зазнають практично всі органи та системи жінки, більшість яких працює з великим навантаженням. У здорової жінки нормальний перебіг вагітності сприяє розквіту сили та здоров'я. Проте у жінок з хронічними недугами вагітність може поглибити ці патологічні процеси, і сприятливий перебіг гестаційного процесу, а також народження здорової дитини можливі лише за умови вчасної діагностики вагітності, ретельного обстеження та ефективного лікування майбутньої матері.

 

ДІАГНОСТИКА ВАГІТНОСТІ

Діагностувати вагітність - означає встановити факт вагітності та її термін. Діагноз вагітності грунтується на підставі скарг, анамнезу, об'єктивних даних: загального огляду, спеціального зовнішнього і внутрішнього (дворучного піхвового) акушерського досліджень, лабораторних, біологічних, імунологічних, ультразвукового, фоно- і електрокардіографічного методів обстеження.

ДІАГНОСТИКА ВАГІТНОСТІ РАННІХ ТЕРМІНІВ

У ранні терміни діагноз вагітності встановлюють на основі оцінки комплексу сумнівних та ймовірних ознак.

Сумнівні (гадані) ознаки з'являються у вагітних у зв'язку із загальними змінами в організмі і проявляються суб'єктивними відчуттями.

До них належать:

1) зміни смаку (відраза до певних видів страв - жирних, м'ясних тощо, підвищена схильність до споживання кислої та солоної їжі);

2) диспептичні розлади (нудота, частіше зранку, блювання);

3) зміни нюху (відраза до запаху парфумів, тютюнового диму тощо);

4) емоційна лабільність (зміни настрою, дратівливість, збудження, депресія);

5) пігментація шкіри обличчя, білої лінії живота, сосків, навколососкових ділянок.

Такі симптоми бувають не лише у вагітних, але й при іншій патології, тому за ними можна тільки припустити про наявність вагітності.

Ймовірні (вірогідні) ознаки - це об'єктивні зміни з боку статевих органів і молочних залоз. До них належать:

1) припинення менструації;

2) збільшення молочних залоз і виділення молозива із сосків;

3) ціаноз слизової оболонки піхви і шийки матки;

4) збільшення матки, розм'якшення в ділянці перешийка, ущільнення матки під впливом механічного подразнення, асиметрія (що зумовлено імплантацією плідного яйця).

Серед додаткових методів діагностики вагітності ранніх термінів розрізняють біологічні, імунологічні, ехографічні та інші.

Суть біологічних та імунологічних методів полягає у визначенні в біологічному матеріалі (плазмі крові та сечі) речовин, специфічних для вагітності - зокрема гормону білкової природи, що синтезується хоріоном - хоріонічного гонадотропіну (ХГ). Специфічна для вагітності бета - субодиниця ХГ з'являється в крові в день імплантації бластоцисти, приблизно на 8-й день після овуляції. Кількість гормону досягає максимуму в крові на 60-70 день вагітності.

Біологічні методи:

1. Діагностика вагітності на нестатевозрілих мишах за Ашгеймом-Цондеком. Базується на здатності ХГ викликати дозрівання фолікулів в яєчниках нестатевозрілих мишей.

2. Діагностика вагітності на жабах-самцях за Галлі-Майніні, оскільки ХГ має здатність стимулювати сперматогенез.

3. Імунологічні методи: грунтуються на реєстрації імунологічних реакцій in vitro (фіксації комплемента, преципітації, гальмуванні гемаглютинації) при взаємодії антигену (ХГ) з антитілом (середовища із специфічними антитілами). Основними є:

1) тест із затримкою аглютинації;

2) радіоімунний аналіз;

3) ферментозв'язаний імуносорбентний аналіз.

Ультразвукове дослідження (УЗД)

Вагітність можна визначити на 5-6 -й тиждень від 1-го дня останньої менструації або з 4-го тижня при трансабдомінальній і з 3-го при трансвагінальній ехоскопії.

Діагностична здатність УЗД в ранні терміни:

1) встановлення факту вагітності;

2) локалізація - маткова, позаматкова;

3) гестаційний вік плоду;

4) реєстрація серцевої діяльності плоду - з 4-го тижня;

5) рухова активність - з 8-го тижня;

6) розміри, об'єм плоду;

7) вагітність, що не розвивається;

8) двійня;

9) загроза переривання вагітності;

10) міхуровий занесок.

Інші методи діагностики ранніх термінів вагітності полягають у визначенні тих змін в організмі жінки, які виникають під впливом прогестерону.

Дослідження базальної температури. Базується на впливі прогестерону на центр терморегуляції гіпоталамусу (гіпертермічний ефект).

Температура в прямій кишці вимірюється зранку натще в ліжку одним і тим же термометром протягом 5 хв. Якщо базальна температура стійко тримається в межах 37,2 -37,9"С 18 днів і більше чи 7 днів після затримки менструації, а менструальний цикл до цього був регулярним, можна думати про настання вагітності. При неусклад-неній вагітності базальна температура у перші 4-й місяці продовжує залишатися підвищеною. Зниження температури часто вказує на загрозу переривання вагітності.

Дослідження властивостей шийкового слизу

В основі методу лежить вплив прогестерону на фізико-хімічні властивості слизу. Під час вагітності, починаючи з ранніх її термінів, немає симптому зіниці - діаметр каналу шийки матки менше 0,2 см. У висушеному на повітрі секреті з каналу шийки матки відсутні крупні кристали, симптом "папороті" також негативний.

Дослідження піхвових мазків

Клітинний склад піхвового мазка при вагітності практично такий самий, як при лютеїновій фазі нормального менструального циклу:

— переважають проміжні клітини;

— індекс каріопікнозу (КІ) не вищий 12-15%.

 

ДІАГНОСТИКА ВАГІТНОСТІ ПІЗНІХ ТЕРМІНІВ

У другій половині вагітності з'являються достовірні (не-сумнівні, певні) ознаки - кожна з них, зокрема, вказує на наявність плоду в матці:

— визначення частин плоду (голівка, тазовий кінець, дрібні частини) при пальпації живота жінки (прийоми Леопольда);

— відчуття рухів плода самою вагітною та рукою акушера під час пальпації живота (першовагітні відчувають рухи плода на 19-20 тиждень, а повторновагітні - на 17-18 тиждень). При нормальному стані плода вагітна, зазвичай, відчуває більше 4 рухів за годину.

— вислуховування серцевих тонів плоду;

— ультразвукове підтвердження вагітності;

— електро- і фонокардіографія плоду;

— рентгенологічне дослідження вагітної (практично не застосовується).

 

МЕТОДИКА ОБСТЕЖЕННЯ ВАГІТНИХ

І. АНАМНЕЗ (у перекладі з грецької - спогад, нагадування) - сукупність відомостей про виникнення і перебіг захворювання. При обстеженні вагітних детально з'ясовують акушерський анамнез. Отримані дані заносять в індивідуальну карту вагітної і породіллі. Розпитування проводиться за певною схемою:

1. Паспортні дані. Прізвище, ім'я, по батькові, вік, професія, місце роботи, адреса.

2. Причини, що змусили жінку звернутися за медичною допомогою (припинення менструації, кров'янисті виділення, збільшення частоти сечопускання, нагрубання молочних залоз, болі в животі чи попереку, набряки та ін.).

3. Сімейний анамнез. Спадковість: психічні захворювання, алкоголізм, наркоманія, вади розвитку та інші захворювання, які можуть успадковуватися або чинити несприятливий вплив на розвиток плоду.

4. Перенесеніраніше захворювання. Рахіт, як причина деформації кісток тазу; патологія носоглотки; інфекційні захворювання, які можуть впливати на статевий розвиток дівчинки, хвороби печінки, нирок, серця, легень.

5. Менструальна функція'.

а) вік менархе (першої менструації);

б) термін встановлення менструальної функції;

в) тривалість циклу;

г) тривалість кровотечі;

ґ) тип менструації - болючість, циклічність, регулярність;

д) об'єм крововтрати;

е) чи змінився характер менструацій після початку статевого життя, пологів, абортів;

є) дата першого дня останньої менструації;

ж) наявність міжменструальних кровотеч. б.Секреторна функція:

а) наявність виділень із статевих шляхів;

б) кількість, характер (кров'янисті, гнійні, слизисті, водянисті).

7. Статева функція:

а) вік початку статевого життя;

б) який шлюб і його тривалість;

в) здоров'я чоловіка (алкоголізм, туберкульоз, гонорея, сифіліс);

г) застосування контрацептивів, тривалість, ефективність. 8. Дітородна (генеративна, репродуктивна функція або акушерський анамнез):

а) кількість вагітностей;

б) результат кожної вагітності: пологи, аборт, позаматкова вагітність, багатоплідна вагітність, мертвонародження, особливості перебігу вагітності, пологів, післяпологового періоду;

в) кількість живих дітей, їх маса при народженні, особливості розвитку.

9. Гінекологічні захворювання, операції на органах тазу.

10. Перебіг даної вагітності.

11. Рухи плоду:

а) дата першого ворушіння плоду;

б) інтенсивність і частота рухів.

II. ОБ'ЄКТИВНЕ ОБСТЕЖЕННЯ

А. Загальне обстеження організму

1. Огляд:

а) чи відповідає загальний вигляд вагітної її віку;

б) зріст;

в) будова тіла;

г) шкіра (колір, пігментація, висипання, набряки);

г) стан підшкірної жирової клітковини;

д) форма живота (овоїдний, відвислий), стан черевного пресу;

е) стан молочних залоз (розвиток, форма сосків - опуклі, плоскі, втягнуті, виділення із сосків, наявність рубців та ін.).

2. Дослідження внутрішніх органів і систем організму:

а) вимірювання зросту, маси, температури тіла;

б) визначення стану серцево-судинної, дихальної, травної,

сечовивідної, нервової, ендокринної систем проводиться за допомогою пальпації, аускультації за загальноприйнятими методиками.

Б. Спеціальне акушерське обстеження

Перед дослідженням акушерка ретельно миє руки щіткою з милом, обробляє дезинфікуючим розчином, одягає стерильні гумові рукавички. Зовнішні статеві органи жінки обробляють розчином антисептика.

1. Огляд зовнішніх статевих органів

Виявляють характер росту волосся на лобку і великих статевих губах. Звертають увагу на висоту промежини, ділянку анального отвору (набряк вульви, варикозне розширення вен, гострокінцеві кондиломи, геморой). Вказівним і великим пальцями лівої руки акушерка розводить великі і малі статеві губи. Оглядає вульву, слизову оболонку входу в піхву, зовнішній отвір сечовипускного каналу, вивідні протоки бартолінієвих залоз.

2. Дослідження з допомогою дзеркал. Огляд шийки матки

Огляд проводиться після спорожнення сечового міхура і прямої кишки. Жінка лежить на спині на гінекологічному кріслі, зігнувши ноги в колінних і кульшових суглобах. Проводиться обробка рук акушера та зовнішніх статевих органів жінки. Для огляду можна застосовувати ложкоподібні і двостулкові дзеркала.

Техніка дослідження:

1) вказівним і великим пальцем лівої руки розводять великі і малі статеві губи;

2) правою рукою беруть ложкоподібне дзеркало Сімса (заднє дзеркало);

3) повернувши дзеркало косо відносно входу в піхву, вводять його і розміщують на задній стінці піхви;

4) легко натискуючи на промежину, відводять задню стінку піхви вниз;

5) паралельно задньому вводять переднє дзеркало (плоский підйомник) і піднімають передню стінку піхви;

6) оглядають шийку матки;

7) спочатку виводять підйомник, потім заднє дзеркало, оглядаючи при цьому стінки піхви.

Двостулкове дзеркало Куско вводять у зімкнутому вигляді, розміщуючи стулки паралельно статевій щілині, повертають його на 90", стулки розкривають і фіксують з допомогою замка.

Огляд у дзеркалах дає можливість виявити стан стінок піхви та шийки матки. При огляді шийки матки визначають її колір, величину, форму, розміри, патологічні розростання, ерозії, запалення.

3. Піхвове дослідження

Техніка виконання:

1) великі і малі статеві губи розводять великим і вказівним пальцями лівої руки;

2) праву руку складають у вигляді руки акушера: вказівний і середній палець випрямлені, безіменний і мізинець притиснуті до долоні, великий палець відведений догори;

3) вказівний і середній пальці вводять у піхву;

4) введеним у піхву пальцем визначають стан промежини, стан м'язів тазового дна, піхви (ширину, довжину, особливості стінок, складчастість); глибину, болючість склепінь, форму, консистенцію, довжину шийки матки, наявність рубців і розривів, форму зовнішнього вічка. Під час пологів з'ясовують положення та ступінь "зрілості" шийки матки (розм'якшення, згладжування, розкриття), оцінюють краї зовнішнього вічка (товсті, тонкі, ригідні, податливі), цілість плодових оболонок, характер передлеглої частини плоду, її положення та ступінь

просування, обстежують доступну пальпації внутрішню поверхню малого тазу, мис (promontorium), вимірюють діагональну кон'югату.

4. Бімануальне (дворучне) дослідження

Виконується двома руками: пальці правої руки введені у піхву, лівою рукою проводиться пальпація через передню черевну стінку.

Техніка проведення:

1. Пальці, введені у піхву, розміщують у передньому склепінні.

2. Пальцями лівої руки обережно натискають на передню черевну стінку малого тазу, назустріч пальцям правої руки.

3. Зближуючи пальці обох рук, знаходять тіло матки, визначають його положення, форму, величину, консистенцію.

4. Переміщуючи обидві руки від кутів матки до бокових стінок тазу, пальпують маткові труби, яєчники. Ознаки вагітності, що досліджуються при бімануальному дослідженні

1. Ознака Горвіца-Гегара: розм'якшення перешийка матки, що дає змогу при дворучному дослідженні зблизити кінчики пальців.

2. Ознака Снєгірьова: під час дворучного дослідження матка внаслідок механічного подразнення скорочується і стає щільнішою.

3. Ознака Піскачека: у ранні терміни вагітності нерідко визначається асиметрія матки, в одному з її рогів (місце імплантації плідного яйця) з'являється куполоподібне випинання.

4. Ознака Губарєва: легке зміщення шийки матки, що зумовлене розм'якшенням її перешийка.

5. Ознака Гентера: значна антефлексія матки внаслідок розм'якшення її перешийка, а також утворення гребенеподібного виступу на передній поверхні матки по середній лінії.

При розпізнаванні вагітності не слід задовольнятися одним із зазначених симптомів, потрібно враховувати їх сукупність і дані анамнезу

РОЗМІЩЕННЯ ПЛОДУ У ПОРОЖНИНІ МАТКИ. АКУШЕРСЬКА ТЕРМІНОЛОГІЯ

У першому, другому, на початку третього триместрів вагітності, коли розміри плоду порівняно невеликі, навколоп-лодових вод відносно багато, його розміщення в порожнині матки досить варіабельне. В останні 2-3 місяці вагітності положення плоду стає більш стійким і зберігається до його народження. Для характеристики розміщення плода у матці користуються спеціальними термінами.

Членорозміщення (habitus) - це співвідношення окремих частин плоду (голови, кінцівок, тулуба), фізіологічним вважається згинальне членорозміщення плоду (habitus flexus), коли тулуб зігнутий, голівка нахилена до грудної клітки, верхні кінцівки

схрещені на грудях, ніжки зігнуті в колінних і кульшових суглобах і притиснуті до живота.

Положення плоду (situs) - це відношення осі плоду до вертикальної осі матки. Вісь плоду - це лінія, що проходить по його спинці від потилиці до куприка. Розрізняють поздовжнє, косе і поперечне положення.

Поздовжнє положення (situs longitudinalis) - вісь плоду співпадає з вертикальною віссю матки.

Поперечне положення (situs transversus) - вісь плоду і вісь матки перетинаються під прямим кутом.

Косе положення (situs obliqus) - вісь плоду і вісь матки перетинаються під гострим кутом.

Позиція плоду (positio) - розташування спинки плоду щодо правого або лівого боків матки. Розрізняють першу та другу позиції.

Перша позиція - спинка плоду обернена до лівого боку матки.

Друга позиція - спинка плоду обернена до правого боку матки. При поперечних і косих положеннях плоду позицію визначають за голівкою.

Вид позиції - відношення спинки плоду до передньої чи задньої стінки матки. Розрізняють передній та задній вид. При передньому виді спинка плоду обернена до передньої стінки матки, при задньому - до задньої.

Передлежання плоду (praesentatio) - розташування крупної частини плоду (голівки чи тазу) щодо площини входу в таз. Відповідно розрізняють головне і тазове передлежання.

Передлегла частина - це та частина плоду, яка знаходиться ближче до входу в малий таз і першою проходить через родові шляхи. Якщо при головному передлежанні найнижче розміщується потилиця, то таке передлежання називається потиличним.

Вставлення голівки - розміщення сагітального шва відносно симфізу і крижового мису (промонторію). Розрізняють осьове, або синклітичне, і позаосьове, або асинклітичне вставлення голівки. При вузькому тазі може виникнути передній або

задній асинклітизм. Передній асинклітизм - у вхід до порожнини малого тазу вставляється передня тім'яна кістка, сагітальний шов розміщений ближче до мису. Задній асинклітизм - у вхід до порожнини малого тазу вставляється задня тім'яна кістка, сагітальний шов розміщений ближче до симфізу.

Рис. 24. Варіанти позиції і виду при потиличному передлежанні плоду. а - перша позиція, передній вид; б - перша позиція, задній вид; в - друга позиція, передній вид; г — друга позиція, задній вид.

 

Рис. 24а. Поперечне положення плоду. а - перша позиція, передній вид; б - друга позиція, задній вид.

Зовнішнє акушерське дослідження за допомогою прийомів Леопольда-Левицького

  При зовнішньому обстеженні вагітних і роділь для визначення розташування плоду в матці застосовується пальпація, яку проводять послідовно, використовуючи 4 прийоми, запропоновані Леопольдом і Левицьким.

Вагітна лежить на твердій кушетці на спині. Лікар чи акушерка стає (або сідає) праворуч від вагітної обличчям до її обличчя.

 

Рис. 25. Зовнішнє акушерське дослідження прийомами Леопольда-Левицького.

Перший прийом. Долоні обох рук кладуть горизонтально, в ділянці дна матки, щільно охоплюючи її (пальці при цьому зближені). Обережно натискують на дно. Визначають при цьому рівень стояння дна матки і частину плоду, розташовану в дні.

Другий прийом. Обидві руки розміщують на бокових поверхнях матки на рівні пупка. Почергово правою і лівою рукою проводять пальпацію частин плоду. Обережно натискаючи долонями і пальцями рук на бічні поверхні матки, визначають з одного боку щільну, гладеньку, широку частину - спинку плоду, з протилежного - дрібні частини (ручки, ніжки).

Цим прийомом визначають положення, позицію, вид, а також тонус матки, кількість вод і рухи плода.

Третій прийом. Правою рукою охоплюють передлеглу частину плоду (великий палець з одного боку і чотири - з протилежного боку нижнього сегмента матки). Визначають характер передлеглої частини і її відношення до входу в малий таз. Голівка при цьому пальпується у вигляді щільного кулеподібного утвору з чіткими контурами. Намагаються змістити голівку праворуч і ліворуч. Якщо голівка ще не вставилася в малий таз, вона легко переміщується, "балотує". При тазовому пе-редлежанні визначається об'ємна частина м'якуватої консистенції, не здатна до балотування. При поперечному і косому положенні плоду передлегла частина не пальпується.

Четвертий прийом. Застосовується для визначення відношення передлеглої частини до площин малого тазу. Для проведення четвертого прийому за Леопольдом-Левицьким лікар чи акушерка стає праворуч від вагітної обличчям до її ніг. Долоні обох рук кладе на бокові поверхні нижнього сегменту матки і обережно кінчиками пальців намагається проникнути між передлеглою частиною і боковими відділами входу в малий таз. Якщо при цьому пальці рук підводяться під голівку, то вона знаходиться над входом у малий таз. Якщо це не вдається -голівка фіксована у вході в малий таз малим або великим сегментом.

Вислуховування серцебиття плода (аускультація)

Вислуховування серцевих тонів з допомогою ультразвукового апарату стає можливим після 8 тижня вагітності. Акушерським стетоскопом серцева діяльність плоду визначається з початком другої половини вагітності (інколи з 18-19 тижня).

Вагітна займає положення, лежачи на кушетці на спині з витягнутими ногами та оголеним животом. Стетоскоп ставиться у місце найбільш чіткого вислуховування серцебиття плоду перпендикулярно до передньої черевної стінки. Один кінець лійки стетоскопа щільно притиснутий до живота вагітної, до другого кінця стетоскопа обстежувач прикладає вушну раковину (в момент вислуховування стетоскоп руками не тримати).

Серцебиття найвиразніше прослуховується з боку спинки плоду, а при лицевому передле-жанні - з боку грудної клітки (ліворуч - при першій позиції, праворуч

- при другій позиції, при головному передлежанні

- нижче пупка, при тазовому — вище пупка).

Частота серцевих скорочень плоду - 120-140 уд/хв. Тони серця подвійні, ритмічні, не співпадають з пульсом вагітної.

Вимірювання висоти стояння дна матки та обводу живота вагітної

Для дослідження застосовують сантиметрову стрічку. Вагітна займає положення, лежачи на спині, з оголеним животом, випростаними і зведеними разом ногами. Сечовий міхур і пряма кишка повинні бути спорожнені.

Щоб визначити висоту стояння дна матки, правою рукою фіксують початок сантиметрової стрічки до середини верхнього краю лобка. Стрічку розміщують по середній лінії живота. Лівою рукою визначають висоту стояння дна матки і відмічають шукану величину (рис. 26а).

Для вимірювання обводу живота початок сантиметрової стрічки беруть у ліву руку, протягують стрічку під спиною вагітної на рівні задньо-верхніх остей клубових кісток, перехоплюють її правою рукою і вимірюють обвід живота вагітної на рівні пупка (рис. 266).

ВИЗНАЧЕННЯ ТЕРМІНУ ВАГІТНОСТІ І ДАТИ ПОЛОГІВ

При встановленні терміну вагітності слід враховувати такі показники:

1. Величина матки. До 12 тижнів розміри її визначаються шляхом бімануального дослідження, а починаючи з 16-18 тижнів висоту дна матки над симфізом вимірюють сантиметровою стрічкою.

Висота дна матки над лобком при одноплідній вагітності орієнтовно складає:

— у 12 тижнів вагітності - на рівні симфізу;

— у 16 тижнів вагітності - на 6-7 см вище від симфізу (між симфізом і пупком);

— у 20 тижнів вагітності - на 12-13 см вище від симфізу (на 1,5-2 поперечних пальці нижче пупка);

— у 24 тижні вагітності - на 20-24 см над симфізом (на рівні пупка);

— у 28 тижнів вагітності - на 25-28 см вище від симфізу (на 2-3 пальці вище пупка);

— у 32 тижні вагітності - на 28-30 см вище симфізу, посередині між пупком і мечоподібним відростком; обвід живота при цьому 80-85 см; пупок вагітної згладжений, прямий розмір голівки - 9-10 см; довжина плоду - 40см;

— у 36 тижнів вагітності - дно матки на 32-34 см вище від симфізу, на 2 см нижче мечоподібного відростку;

— у 40 тижнів вагітності - дно матки опускається і розміщується на 28-32 см вище симфізу. Обвід живота - 95-98 см, пупок вагітної випнутий. Прямий розмір голівки - 12 см, довжина плоду - 50 см.

2. Дата 1-го дня останньої менструації:

а) за даними ВООЗ датою пологів вважається дата, яку отримуємо, відрахувавши 3 календарних місяці назад від 1-го дня останньої менструації;

б) за способом Негеле: від 1-го дня останньої менструації відрахувати 3 календарних місяці і додати 7 днів.

З Дата одноразового статевого акту. Якщо до числа, коли відбувся статевий акт, додати 273 дні, то отримане число вважатиметься датою очікуваних пологів.

4. Дата овуляції Для визначення терміну пологів потрібно від першого дня очікуваної менструації, яка не настала, відняти 14 днів і до отриманого числа додати 273 дні.

5. Дата першого відчуття рухів плода. Щоб отримати дату пологів у першовагітних, до дня першого відчуття рухів плоду додати 20 тижнів, а у повторновагітних 22 тижні.

6. Дані ультразвукового дослідження.

 

СУЧАСНІ МЕТОДИ ДІАГНОСТИКИ СТАНУ ПЛОДУ

Ультразвукове дослідження (УЗД)

Ультразвуком називаються пружні коливання і хвилі з частотою вище 20 кГц Основною складовою частиною ультразвукового апарату є генератор електричних коливань. Перетворення таких коливань в ультразвукові відбувається завдяки зворотньому п'єзоелектричному ефекту. Ультразвукові хвилі мають здатність відбиватися від межі середовищ з різними акустичними властивостями. Ультразвукові датчики не тільки перетворюють електромагнітну енергію в коливання пружного середовища, але й приймають відбиті від поверхні органу ехо-сигнали, які потім відображаються на екрані пристрою, пропорційно відстані від датчика до відповідної структури, від якої цей сигнал відбився.

Вважається, що ультразвукове дослідження під час вагітності не має негативного впливу на плід. При неускладне-ному перебігу вагітності УЗД проводиться два рази: на 20-24 тижні та 28-32 тижні. Ультразвукове обстеження дає можливість пренатальне діагностувати вади розвитку плоду, патологію з боку центральної нервової системи (гідроцефалія, мікроцефалія, аненцефалія, енцефалоцеле, spina bifida), серцево-легеневої системи (вроджені вади серця, кісти грудної клітки, плевральний випіт), шлунково-кишкового тракту (асцит, діаф-рагмальна грижа, атрезія дванадцятипалої кишки і ін.), нирок (полікістоз, гідронефроз-гідроуретер, агенезія нирок), провести фотометрію (вимірюють біпаріетальний розмір голівки, довжину стегна, окружність живота, грудної клітки), реєструвати частоту серцевих скорочень та дихальних рухів, діагностувати багатопліддя, патологічний розвиток вагітності, визначити товщину, локалізацію, ступінь зрілості плаценти, встановити її передлежання або відшарування; кількість навколоплідних вод; під контролем ультразвуку проводяться такі інвазивні маніпуляції, як амніоцентез, біопсія ворсин хоріону, кордоцен-тез, внутрішньоутробна трансфузія, дренування кістозних утворів.

 

Біофізичний профіль плоду

Це комплексна оцінка даних нестресового тесту та УЗД в реальному часі, що дає можливість оцінити стан плоду. Біофізичний профіль плоду включає п'ять параметрів, позитивний результат кожного з яких оцінюється за 2-бальною системою:

— дихальні рухи (нормою вважається наявність не менше одного епізоду дихальних рухів тривалістю 30 сек. протягом 30 хв.);

— рухи плоду ( не менше трьох одночасних рухів кінцівок і тулубу впродовж 30 хв.);

— тонус плоду (за 30 хв. не менше одного епізоду рухів плоду кінцівками із згинального положення в розгинальне і швидке повернення в попередній стан);

— нестресовий тест - збільшення частоти серцевого ритму тривалістю 15 сек. і більше за 10-20 хв. спостереження у відповідь на рухи плоду;

— кількість амніотичної рідини - у двох взаємно перпендикулярних проекціях повинен визначитися стовпчик навколоп-лодових вод не менше 2 см.

Діагностичне значення біофізичний профіль плоду має при таких станах, як гостра чи хронічна гіпоксія, передчасне відход-ження навколоплодових вод, розвиток хоріонамніоніту та ін.

 

Електро- і фонокардіографія плоду

Реєстрація біопотенціалів серця - електрокардіограма (ЕКГ) дає можливість оцінити стан серцевої діяльності, що є одним з найважливіших показників життєдіяльності плоду.

Розрізняють непрямий метод ЕКГ, коли електроди розміщують на передній черевній стінці вагітної, і прямий або внутрішньоматковий, коли електрод вводять між стінкою матки і спинкою плоду. ЕКГ плоду можна проводити у 15 тижнів вагітності, але найбільш достовірна інформація буде отримана після 34-х тижнів. Оцінюють такі показники ЕКГ: частоту серцевих скорочень, ритм, форму, величину, тривалість шлуноч-кового комплексу QRS. Реєстрація звукових феноменів, що виникають у процесі серцевої діяльності - фонокардіографія (ФКГ) проводиться при накладанні мікрофону в точку найкращого прослуховування серцебиття плоду, фонокардіограма являє собою криву, що складається з двох груп осциляцій, які відображають перший і другий тони серця. Аналіз фКГ проводять за такими показниками:

1) частота серцевих скорочень і її коливання;

2) ритм;

3) тривалість;

4) фазність - систола і діастола;

5) додаткові звукові феномени (розщеплення, роздвоєння тонів, систолічні, діастолічні шуми).

Більшу діагностичну цінність має поєднане застосування фКГ і ЕКГ - фоно-електрокардіографія.

 

Кардіотокографія

Кардіотокографія - це синхронний запис серцебиття плоду і скорочень матки. Проводиться за допомогою приладу кардіото-кографа. Цей метод дає можливість оцінити характер серцевої діяльності плоду, його рухову активність та скоротливу здатність матки. Існує два методи реєстрації фізіологічних показників: зовнішній (непрямий) моніторинг, під час якого ультразвуковий датчик прилаштовують на передній черевній стінці вагітної в ділянці найкращого прослуховування серцебиття плоду, і внутрішній, що проводиться в пологах після розриву плодового міхура, коли один електрод вводять у піхву, або фіксують до доступної частини плоду, а другий - прикріплюють до передньої черевної стінки. Одночасно визначають внутрішньоматковий тиск з допомогою катетера, введеного інтраамніально, який з'єднаний з датчиком тиску. У клінічній практиці ширше застосовується непрямий моніторинг, який не має протипоказань, ускладнень і побічних дій. Запис КТГ проводять 40-60 хв., що дає можливість уникнути помилок під час аналізу кардіотокограми.

1. Базальна частота (базальний ритм) - середнє значення частоти серцевих скорочень плоду (ЧСС) в проміжку між переймами, не враховуючи акцелерацій і децелерацій. В нормі базальна частота серцебиття складає 120-160 уд/хв. Тахікардією називають базальний ритм вище 160 уд/хв., брадикардією - нижче 120 уд/хв.

2. Варіабельність ЧСС характеризується частотою та амплітудою миттєвих осциляцій. Амплітуду осциляцій визначають за величиною відхилень від базального ритму, і в нормі вона складає від б до 25 у хвилину (ундулюючий тип кривої). Зниження амплітуди до 3-5 в хвилину (низькоундулюючий) або зростання більше 25 в хвилину (сальтаторний тип) відносять до помірних змін, а амплітуду нижче 3 в хвилину (німий тип) кваліфікують як виражені зміни серцевої діяльності плоду.

Частота осциляцій визначається або за кількістю нульових пересікань кривої ЧСС за хвилину, або за кількістю піків ЧСС за хвилину. Нормальна частота осциляцій складає 7-12 циклів за хвилину, помірне її зниження відмічають при частоті циклів 3-6 за хвилину, а виражене - при 0-2 за хвилину.

Акцелераціями називають підвищення ЧСС з амплітудою більше 15 у хвилину і тривалістю більше 15 секунд (всі акцеле-рації, параметри яких менше вказаних, повинні бути віднесені до осциляцій). Періодичні акцелерації виникають на початку пологів і пов'язані зі скороченнями матки, спорадичні - найчастіше зумовлені руховою активністю плоду. По формі акцелерації бувають варіабельними, що свідчить про благополучний стан плоду і уніформними, реєстрація яких вказує на помірну гіпоксію плоду. Зниження частоти акцелерацій і тим більше їх відсутність є негативною прогностичною ознакою.

Децелераціями називають сповільнення ЧСС з амплітудою більше 15 за хвилину і тривалістю більше 15 секунд. Для їхньої характеристики враховують час від початку перейми до виникнення децелерацій, тривалість і амплітуду.

Dip О (пікоподібні децелерації) виникають у відповідь на скорочення матки, рідше - спорадично.

Dip I - ранні децелерації, виникають періодично у відповідь на перейми і супроводжуються швидким падінням і відновленням ЧСС.

Dip II - пізні децелерації з'являються у зв'язку з переймою, але зі значним запізненням, на 30-60 сек. і більше. Поява їх свідчить про порушення матково-плацетарно-плодового кровотоку і прогресуючу гіпоксію плоду.

Dip III - варіабельні децелерації характеризуються постійною зміною амплітуди, тривалості і часом запізнення. Вони зумовлені стисненням пуповини.

 

ІНВАЗИВНІ МЕТОДИ

Кордоцентез - це пункція судин пуповини плоду. Аналіз крові, отриманий у такий спосіб, дає можливість виявити спадкову патологію, обмінні порушення, хвороби крові, інфікування, гіпоксію, гемолітичну хворобу плоду.

Фетоскопія - це метод прямої візуалізації плоду і внутрішньоматкового середовища. Проводиться у 15-18 тижнів вагітності під контролем УЗД. Ендоскоп, введений в амніотичну порожнину (через передню черевну стінку або заднє склепіння), дає можливість оглянути частини плоду, провести забір крові, біопсію шкіри для аналізу.

Амніоскопія - інструментальний метод дослідження нижнього полюсу плідного яйця за допомогою амніоскопу. Умовою для проведення амніоскопії є прохідність каналу шийки матки для тубуса мінімального діаметра. Дане обстеження допомагає встановити стан плодового міхура (цілий чи відсутній); наявність судинного малюнка на оболонках; кількість навколоплодових вод; їх забарвлення (світлі, опалесціюючі,   меконіальні, жовті, коричневі); ступінь відшарування оболонок нижнього полюсу плодового міхура; передлеглу частину плоду (голівка, сідниці); петлі пуповини і м'які частини плоду. Найбільше діагностичне значення має забарвлення навколоплодових вод: для переношеної вагітності - зелене, для резус-конфлікту - жовте, при внутрішньоутробній гіпоксії плоду - води меконіальні, при антенатальній загибелі плоду - темно-коричневі. Виражений судинний малюнок зазвичай свідчить про низьке розміщення плаценти.

Амніоцентез - це аспірація навколоплодових вод з допомогою тонкої голки. Залежно від місця пункції розрізняють транс-абдомінальний і транспіхвовий амніоцентез. Проводиться під контролем УЗД у 12-18 тижнів вагітності. Завдяки цитологічному, біохімічному, ендокринологічному, генетичному та імунологічному дослідженням амніотичної рідини можна виявити хромосомні аномалії і вади розвитку, порушення метаболізму - обміну амінокислот, ліпідів, вуглеводів і му-кополісахаридів; резус-ізоімунізацію, визначити ступінь зрілості легень плоду.

Трансцервікальна біопсія ворсин хоріона проводиться для діагностики генетичної патології в І триместрі вагітності під контролем УЗД. Завдяки методу можна вивчити гемоглобінопатії (наприклад, серповидно-клітинну анемію і b-таласемію), при діагностиці порушень обміну - провести біохімічне дослідження.

 

Взяття мазків на онкоцитологічне дослідження, ступені чистоти піхви, гонорею, "гормональне дзеркало"

Для взяття будь-якого мазка необхідне обладнання:

1) піхвові дзеркала;

2) ложечка фолькмана чи гінекологічний шпатель;

3) пінцет;

4) предметне скельце;

5) ватна кулька;

6) розчин антисептика;

7) бланк направлення в лабораторію. Підготовка хворої:

1) покласти хвору на гінекологічне крісло;

2) провести туалет зовнішніх статевих органів;

3) ввести гінекологічне дзеркало в піхву, вивести шийку матки в дзеркалах.

Техніка взяття мазка на онкоцитологічне дослідження:

1. Обережно ватною кулькою, затиснутою у пінцеті, зняти залишки слизу з шийки матки.

2. Жолобовидним зондом, гінекологічним шпателем зробити зішкріб епітелію з цервікального каналу та з патологічне змінених ділянок шийки матки, виявлених під час кольпоскопії.

3. Нанести на предметне скельце.

4. Взяти вміст заднього склепіння.

5. Нанести на окреме предметне скельце.

6. Вийняти дзеркало.

7. Написати направлення в лабораторію.

Техніка взяття мазка на ступінь чистоти піхви

1. Гінекологічним пінцетом, шпателем, жолобовидним зондом чи ложечкою фолькмана взяти частину виділень із заднього склепіння піхви і штрихоподібними рухами нанести на предметне скельце.

2. Вийняти дзеркало із піхви.

3. Написати направлення в лабораторію.

Мазок на наявність гонореї. Матеріал для дослідження беруть аналогічно із заднього склепіння піхви, цервікального каналу, з уретри, з прямої кишки, наносять на скельце у вигляді окремих штрихів.

Мазок на "гормональне дзеркало". Матеріал беруть легким дотиком інструменту з верхньої третини бокових склепінь, не раніше як через 2-3 дні після припинення будь-яких маніпуляцій у піхві. Отриманий вміст наносять на предметне скельце. У направленні вказують вік жінки, термін вагітності або день менструального циклу.

 

Взяття мазків на онкоцитологічне дослідження, ступені чистоти піхви, гонорею, "гормональне дзеркало"

Для взяття будь-якого мазка необхідне обладнання:

1) піхвові дзеркала;

2) ложечка фолькмана чи гінекологічний шпатель;

3) пінцет;

4) предметне скельце;

5) ватна кулька;

6) розчин антисептика;

7) бланк направлення в лабораторію. Підготовка хворої:

1) покласти хвору на гінекологічне крісло;

2) провести туалет зовнішніх статевих органів;

3) ввести гінекологічне дзеркало в піхву, вивести шийку матки в дзеркалах.

Техніка взяття мазка на онкоцитологічне дослідження:

1. Обережно ватною кулькою, затиснутою у пінцеті, зняти залишки слизу з шийки матки.

2. Жолобовидним зондом, гінекологічним шпателем зробити зішкріб епітелію з цервікального каналу та з патологічне змінених ділянок шийки матки, виявлених під час кольпоскопії.

3. Нанести на предметне скельце.

4. Взяти вміст заднього склепіння.

5. Нанести на окреме предметне скельце.

6. Вийняти дзеркало.

7. Написати направлення в лабораторію.

Техніка взяття мазка на ступінь чистоти піхви

1. Гінекологічним пінцетом, шпателем, жолобовидним зондом чи ложечкою фолькмана взяти частину виділень із заднього склепіння піхви і штрихоподібними рухами нанести на предметне скельце.

2. Вийняти дзеркало із піхви.

3. Написати направлення в лабораторію.

Мазок на наявність гонореї. Матеріал для дослідження беруть аналогічно із заднього склепіння піхви, цервікального каналу, з уретри, з прямої кишки, наносять на скельце у вигляді окремих штрихів.

Мазок на "гормональне дзеркало". Матеріал беруть легким дотиком інструменту з верхньої третини бокових склепінь, не раніше як через 2-3 дні після припинення будь-яких маніпуляцій у піхві. Отриманий вміст наносять на предметне скельце. У направленні вказують вік жінки, термін вагітності або день менструального циклу.

 

Цитологічне дослідження піхвових мазків

Слизова оболонка піхви має дві пластини - епітеліальну і власну. У багатошаровому плоскому незроговілому епітелії піхви розрізняють базальний, па-рабазальний, проміжний і поверхневий шари. Піхвовий епітелій піддається ритмічним змінам протягом менструального циклу, що характеризується різним ступенем проліферації слизової оболонки. Залежно від естрогенної насиченості організму від стінки піхви у різному співвідношенні відділяються три типи клітин: поверхневі, проміжні, па-рабазальні. Саме на визначенні кількісного складу та морфо-ллогічних особливостей клітин грунтується метод кольпоци-тодіагностики.

Рис.29а. Шари вагінального епітелію:

1 - поверхневі, 2 - човноподібні;

З - проміжні; 4 - парабазальні;

5 - базальні клітини.

Визначають такі показники:

1) індекс дозрівання - співвідношення поверхневих, проміжних і парабазальних клітин, виражене у відсотках;

2) каріопікнотичний індекс (КІ) - співвідношення поверхневих клітин з пікнотичними ядрами до загальної кількості клітин у мазку, виражене у відсотках. Величина КІ прямо пропорційна ступеню естрогенної насиченості організму;

3) еозинофільний індекс - співвідношення поверхневих клітин з еозинофільне зафарбованою цитоплазмою до клітин з базофільною цитоплазмою, виражене у відсотках.

Для виявлення впливу прогестерону на епітелій піхви визначають характер розташування клітин (наявність пластів).

ГІГІЄНА ВАГІТНИХ

Фізіологічні зміни, що відбуваються в організмі вагітної жінки, спрямовані на створення сприятливих умов для розит-ку плода, нормального розродження і грудного вигодовування немовляти. Усі системи і органи жінки при цьому функціонують нормально, проте з підвищеним навантаженням. У цих умовах порушення правил гігієни, неправильне харчування, надмірні фізичні та психоемоційні навантаження можуть спричинити різноманітні порушення перебігу вагітності. У жінок з екстрагенітальними захворюваннями, ознаками затримки розвитку статевої системи навіть незначні порушення правил гігієни і загального режиму можуть призвести до розладів фізіологічних процесів, характерних для вагітності.

Загальний режим при правильному способі життя не потребує особливих змін. Здорові вагітні можть виконувати звичну фізичну та розумову роботу. Робота, особливо пов'язана з руховою активністю, сприяє правильній функції всіх систем та органів, обміну речовин. Зниження рухової активності вагітних призводить до ожиріння, виникнення запорів, а у пологах — слабкості пологової дільності Тому вагітним, особливо тим, у кого робота пов'язана з малою руховою активністю, слід рекомендувати комплекс вправ, що позитивно впливають на перебіг вагітності та пологів. Проте, навантажень, що призводять до фізичної та розумової перевтоми, слід уникати. Вагітних звільняють від роботи в нічний час, понаднормових робіт, а також від робіт, пов'язаних із впливом шкідливих чинників — вібрації, дії високих температур, радіації, цілої низки хімічних факторів. Не рекомендуються заняття спортом: біг, стрибки, спортивна ходьба, гімнастика та інші види, де є різкі рухи і фізичне перевантаження.

Бажано, щоб вагітна якомога більше перебувала на свіжому повітрі — це корисно як для самої жінки, так і для її майбутнього малюка. Позитивний вплив має хороший, тривалий сон — не менше 8 годин на добу. Слід рекомендувати перед сном здійснювати невеликі прогулянки, а також ретельно провітрювати приміщення. Це дасть можливість запобігти порушенням сну.

Вагітні повинні уникати контактів з інфекційними хворими, всі вогнища інфекції, які є в організмі (каріозні зуби, хронічний тонзиліт і ін.), слід усунути. Особливо ретельним має бути догляд за порожниною рота: необхідно двічі на день чистити зуби, особливо перед сном.

Велике значення для здоров'я вагітної жінки має догляд за шкірою. Вона виконує надзвичайно багато функцій: захисну, дихальну, видільну, терморегуляційну. Чистота шкіри сприяє нормальному здійсненню цих функцій, особливо видільної, чим полегшується робота нирок, які при вагітності працюють з великим наватаженням. Крім того, чистота шкіри є профілактикою ряду інфекційних захворювань. Вагітна повинна регулярно митися, краще приймати душ. Ванни менш бажані, особливо в останні місяці вагітності. В будь-якому разі слід уникати перегрівання тіла, вода має бути теплою, а не гарячою. Якщо побутові умови не дозволяють приймати душ, слід регулярно проводити вологі обтирання.

Зовнішні статеві органи необхідно обмивати теплою водою з милом двічі на день. Рухи при цьому слід робити від лобка до промежини, а не навпаки. Це дасть можливість запобігти занесенню мікроорганізмів у статеві органи з ділянки анального отвору. Спринцювання під час вагітності не рекомендуються.

Особливу увагу потрібно приділити догляду за молочними залозами. Він полягає у щоденному обмиванні молочних залоз водою кімнатної температури з милом і витиранні шорстким рушником. Якщо шкіра суха, то можна дозволити змащувати її (включаючи ареолу) нейтральними кремами: «Дитячий», «Рум'янковий». При плоских і втягнутих сосках слід проводити масаж, легенько відтягуючи їх. Декілька разів на день проводяться 10-15-хвилинні повітряні ванни. Жінка має носити зручні бюстгалтери, які не стискають грудну клітку, а лише підтримують молочні залози, що дає можливість запобігти застійним явищам у них.

Особливого значення у вагітних набувають питання статевої гігієни. Необхідно утримуватись від статевих стосунків у перші 2-3 місяці, тому що зміни кровонаповнення судин у статевих органах, які відбуваються при статевому акті, можуть призвести до переривання вагітності, особливо у жінок з ознаками інфантилізму, обтяженим акушерським анамнезом. В останні місяці вагітності статеві зносини слід припинити, тому що підсилюється небезпека інфікування родових шляхів.

Одяг вагітної має бути зручним, не стискати грудну клітку і живіт. Слід надавати перевагу бавовняній білизні, щоб її можна було часто міняти і прати (бажано із виварюванням). Не можна носити круглі гумові підв'язки, а також трико із тугими гумками. Бажано користуватися бандажем, особливо тим жінкам, які багато разів народжували, з розходженням прямих м'язів живота. Одягати його потрібно лежачи, він має лише підтримувати, а не стискати живіт.

Не менш зручним має бути і взуття вагітної: просторим, на низькому підборі.

Категорично забороняється куріння, а також вживання алкоголю, оскільки це негативно впливає не лише на організм вагітної, а й на розвиток плоду.

Харчування вагітної має бути раціональним: повноцінним і різноманітним за набором харчових продуктів, що забезпечують потреби вагітної та плоду, а також правильно розподіленим протягом дня. Правильне харчування є важливим фактором у запобіганні анемії, гестозів, гіпотрофії плоду, аномалій родових сил.

Харчовий раціон вагітних має включати білки, жири, вуглеводи, вітаміни, мікроелементи, воду. Складаючи раціон харчування вагітної, слід враховувати характер її трудової діяльності, зріст, масу тіла, термін вагітності. Протягом першої половини вагітності енергетична цінність раціону для жінки із середньою масою тіла (біля 60 кг) має складати 2400-2700 ккал. і вміщувати 110 г білків, 75 г жирів і 350 г вуглеводів. У другій половині вагітності калорійність має зростати до 2800-3000 ккал., кількість білків — до 120 г, жирів — до 85 г і вуглеводів — до 400 г.

Білки вагітна може одержувати, вживаючи м'ясо, рибу, молоко і молочно-кислі продукти, хліб, крупи. Важливо, щоб 50% білків мали рослинне походження.

Потреба в жирах має задовольнятися за рахунок як тваринних, так і рослинних жирів (не меше 50%). Із тваринних жирів перевагу слід надавати коров'ячому маслу. Вуглеводи надходять в організм з продуктами, що мають багато клітковини (хліб, овочі, фрукти, ягоди). Кількість рідини має складати 1-1,2 л (включаючи супи, молоко, чай, компоти).

Джерелом вітамінів є бобові, ягоди, фрукти, картопля, хліб грубого помолу, м'ясо, сир, молоко, вершкове масло. Взимку і навесні слід призначати вітамінні препарати. Важливе значення має забезпечення організму вагітної мінеральними речовинами, особливо кальцієм, фосфором, калієм, натрієм. Ці мікроелементи беруть участь у формуванні скелету плоду, а також підготовці до пологів. Вони містяться в усіх продуктах рослинного і тваринного походження. Джерелом кальцію є сир і молоко. На солі калію багаті яблука, сливи, курага, абрикоси, картопля, вівсяна крупа. Вагітна повинна отримувати достатню кількість заліза, яке є в яблуках, м'ясі, печінці. Їжу слід приймати 3-4 рази на день, у другій половині вагітності — 5-6 разів. У цей час слід обмежувати кількість солі до 6-8 г на добу. Раціонально також обмежити вживання кондитерських виробів, варення, тому що вони сприяють збільшенню маси плоду.

Усі жінки під час вагітності повинні займатися гігієнічною гімнастикою. Комплекс фізичних вправ передбачає зміцнення м'язів усього тулуба, особливо передньої черевної стінки та м'язів тазового дна, збільшення рухомості суглобів тазу і хребта, покращення зовнішнього дихання. Виконання фізичних вправ сприяє тому, що пологи протікають швидше і легше, рідше спостерігаються аномалії родових сил, травми пологових шляхів, кровотечі в ранньому післяпологовому періоді. фізичні вправи призначає лікар жіночої консультації після ретельного обстеження вагітної, а заняття проводить медсестра, що пройшла відповідну підготовку. Вагітна спочатку відвідує групові заняття, а згодом вона може виконувати вправи самостійно. Для кожного терміну вагітності існує певний комплекс вправ. Після 35-36 тижнів до нього включають прийоми знеболювання пологів. Наприкінці вагітності жінку знайомлять з комплексом вправ, які рекомендується виконувати в післяпологовому періоді. Крім фізичних вправ, у жіночій консультації треба проводити ультрафіолетове опромінювання.

 

ВЕДЕННЯ ВАГІТНИХ У ЖІНОЧІЙ КОНСУЛЬТАЦІЇ

Вагітна жінка має бути взята на облік у жіночій консультації до 12 тижнів вагітності. До цього терміну вагітності повинні бути проведені всі необхідні обстеження, які дадуть можливість виявити можливі ускладнення вагітності та діагностувати екстрагенітальні захворювання, при яких вагітність доношувати недоцільно або ризиковане. Питання про переривання вагітності за медичними показаннями слід вирішити до 12 тижнів вагітності. Якщо жінка бажає доношувати вагітність за наявності ускладнень або супутніх захворювань, то раннє виявлення захворювання дасть змогу своєчасно призначити адекватне лікування.

Об'єм необхідних обстежень:

1. Загальний аналіз крові (при взятті на облік, в 2-3 триместрах, при виявленні відхилень — після лікування).

2. Загальний аналіз сечі (при взятті на облік, при кожному відвідуванні лікаря жіночої консультації).

3. Група крові, резус-фактор крові (при взятті на облік). При резус-від'ємній крові — визначення антитіл в першій половині вагітності — щомісячно, в другій половині — 2 рази на місяць.

4. Аналі крові на RW (при взятті на облік, в 1 і 2 триместрах).

5. Аяаліз крові на ВІЛ-інфікування (при взятті на облік, в 2-3 триместрах).

6. Біохімічний аналіз крові (при взятті на облік).

7. Бактеріскопічне дослідження вагінального вмісту (ступінь чистоти).

8. Бактеріологічне дослідження з носа, піхви на наявність патогенної флори.

9. флюорографічне обстеження всіх дорослих членів сім'ї вагітної.

10. УЗД-обстеження в 16-18 тижнів, в 25-26 тижнів.

11. Огляд терапевта, стоматолога, ЛОР-фахівця, окуліста (при взятті на облік, у 3 триместрі).

     12. Кардіотахографія у 30, 36,40 тижнів вагітності.

При взятті вагітної жінки на облік необхідно виміряти зовнішні розміри тазу. Слід визначити висоту стояння дна матки, якщо термін вагітності більше 12 тижнів, обвід живота на рівні пупка.

Артеріальний тиск у вагітних вимірюють обов'язково на обох руках при кожному відвідуванні. Слід перевірити наявність набряків на нижніх кінцівках, провести зважування вагітної при взятті на облік, при кожному відвідуванні лікаря жіночої консультації.

Вагітна жінка при фізіологічному перебігу вагітності повинна відвідувати жіночу консультацію щомісяця в першій половині вагітності, двічі на місяць — до кінця другого триместру,

4 рази на місяць у третьому триместрі.

 

 ФІЗІОЛОГІЯ ПОЛОГІВ

Пологи (partus) - це фізіологічний процес зганяння з порожнини матки плода і посліду природними пологовими шляхами.

Пологи настають після закінчення фізіологічного терміну вагітності - 10 акушерських місяців (280 днів або 40 тижнів).

ПРИЧИНИ НАСТАННЯ ПОЛОГІВ

1. Зниження збудливості кори головного мозку та одночасне підвищення активності підкіркових структур та спинного мозку.

2. Від фетоплацентарного комплексу надходить інформація про соматичну та імунологічну зрілість плоду: підвищується продукція естріолу, плацентарного лактогену; знижується синтез імунодепресорів - хоріонічного гонадотропіну, пролактину, тому усувається гестаційна імуносупресія, відбувається "відторгнення" плоду як аллотрансплантанта.

3. Підвищується продукція окситоцину, простагландинів та інших утеротонічних речовин; плацента припиняє вироблення окситоцинази (ферменту, що руйнує окситоцин).

4. В міометрії накопичуються енергетичні речовини (глікоген, АТФ), електроліти (кальцій), мікроелементи (кобальт, цинк, залізо) та скоротливі білки (актоміозин), необхідні для скорочення матки.

5. Знімається прогестеронове блокування м'язово-нервового апарату матки.

6. Посилена продукція естрогенів сприяє підвищенню чутливості волокон міометрію до утеротонічних речовин (окситоцину, простагландинів).

7. Кількість навколоплодових вод зменшується, посилюється рухова активність плоду, його передлегла частина опускається, що призводить до механічного подразнення нижнього сегменту матки.

Коли інтенсивність механічних та хімічних подразників з одного боку та збудливість матки з іншого боку досягають певної межі, ініціюється пологова діяльність, розпочинається пологовий акт.

 

ГОТОВНІСТЬ ОРГАНІЗМУ ДО ПОЛОГІВ

Останні два тижні вагітності є важливим етапом гестаційного процесу - закінчується підготовка організму до пологів. Існують певні клінічні методи обстеження та нескладні тести, до яких вдаються, щоб оцінити стан готовності організму вагітної до родового акту.

Оцінка зрілості шийки матки

У процесі "дозрівання" шийка матки, спочатку відхилена до крижів, поступово розміщується по провідній осі тазу, розм'якшується, вкорочується, починає розкриватися цервікальний канал.  Відбувається розщеплення та деполімеризація колагенових волокон. Ці зміни ідуть "ззовні досередини", тобто від зовнішнього вічка до внутрішнього. Прискорення дозрівання шийки матки відбувається під впливом простагландинів та естрогенних гормонів. Оцінювати зрілість шийки матки можна за Хечінашвілі (за 4-ма ступенями, табл. 1) або за шкалою Бішопа ( за 3-ма ступенями, табл. 2).

Оцінка готовності шийки матки до пологів за шкалою Бішопа:

І ступінь - шийка "незріла" - 0-2 бали;

II ступінь - шийка "недостатньо зріла" - 3-4 бали;

III ступінь - шийка "зріла" - 5-8 балів.

Окситоциновий тест

Готують розчин з таким розрахунком, щоб 1 мл містив 0,01 ОД окситоцину. Для цього 1 мл окситоцину (5 ОД) розчиняють в 500 мл 5% глюкози або фізіологічного розчину (можна 0,2 мл окситоцину розчинити в 100 мл глюкози).

Таблиця 1

Зрілість шийки матки (за Г.Г.Хечінашвілі)

Характеристика

ознаки

Ступінь зрілості матки шийки

 

 

«незріла»

«дозріваюча»

«недостатньо зріла»

«зріла»

 Консистенція шийки матки

Щільна чи розм'якшена тільки по периферії

Розм'якшена не повністю, визначається щільна тканина по ходу шийкового каналу

Розм'якшена майже повністю, за винятком області внутрішнього вічка

Розм'якшена повністю

Довжина піхвової шийкового каналу

 

Піхвова частина збережена або дещо вкорочена, деколи дуже довга (4 см і більше)

Піхвова частина шийки матки дещо вкорочена (довжина її від 4 до 3 см), шийковий на 1 см канал довший піхвової

 

Піхвова частина шийки матки вкорочена (довжина її від 3 до 2 см), шийковий канал на 1 см довший піхвової

Піхвова частина шийки матки різко вкорочена (2 см і менше), шийко-і вий канал відповідає . довжині піхвової частини шийки або довший , за неї більше, ніж на , 0,5 см

Ступінь прохідності  шийкового каналу і  його форма

Зовнішнє вічко відкрите або пропускає кінчик пальця

У жінок, що народжують вперше, зовнішнє вічко пропускає кінчик пальця (рідше прохідний для одного пальця до внутрішнього вічка),

Шийковий канал прохідний для одного пальця за внутрішнє

вічко

 Шийковий канал вільно прохідний для одного пальця за внутрішнє вічко, не вигнутий, помірно переходить у нижній сегмент

 

 

 

у тих жінок, які народжують повторно, прохідний для одного пальця до внутрішнього вічка. Шийковий канал вигнутий, є різкий перехід його в нижній сегмент

 

 

 

 

Товщина стінок піхвової частини шийки матки

2 см

1,5 см

1см

0,5 см

Стан нижнього сегменту матки

Передлегла частина через склепіння визначається нечітко

Передлегла частина через склепіння пальпується чітко

Передлегла частина через склепіння паль-

але орієнтири по ній взначити неможливо

Через склепіння чітко пальпується передлегла частина плоду, орієнтири визначаються

Положення шийки в  порожнині малого тазу

Розміщена поза провідною віссю тазу (відхилена дозаду, рідше допереду), зовнішнє вічко посередині між верхнім і нижнім краєм донного зчленування

Відхилена від провідної осі тазу. Зовнішнє вічко визначається на рівні нижнього краю симфізу або дещо вище

Розміщена ближче до провідної осі тазу. Зовнішнє вічко - на рівні нижнього краю симфізу, деколи дещо нижче

Розміщена по провідній осі тазу Зовнішнє

рівні сідничних остей

 

Таблиця 2

Шкала ступенів зрілості щийки матки (за Є.Х.Бішопом)

Ознака

 

 

Бали

 

 

 

 

0

1

2

Консистенція шийки матки

Щільна

Розм'якшена по периферії, в ділянці внутрішнього вічка щільна

М'яка

Довжина шийки матки

Більша 2 см

1-2 см

Менша 1 см

 

 

Прохідність шийкового каналу

Зовнішнє вічко закрите або пропускає кінчик пальця

Канал прохідний до внутрішнього вічка

Канал прохідний для одного і більше пальців за внутрішнє вічко

Положення шийки матки щодо провідної осі тазу

Дозаду

Дозаду або допереду

По провідній осі тазу

 

В шприц набирають 5 мл виготовленого таким чином розчину і вводять "поштовхами" по 1 мл з інтервалами в 1 хв Тест вважається позитивним, якщо скорочення матки виникає протягом перших 3-х хвилин. При позитивному окситоцино-вому тесті пологи можуть настати у наступні 1-2 доби.

Маммарний тест грунтуєтся на рефлекторній появі скорочень матки у відповідь на подразнення сосків. Якщо скорочення матки настали впродовж перших трьох хвилин від початку подразнення, тест оцінюється позитивно.

 

ПРОВІСНИКИ ПОЛОГІВ

За 2-3 тижні до пологів з'являються ознаки, що свідчать про їх наближення:

- опускається передлегла частина плоду, у вагітних вперше вона фіксується у вході в малий таз. Разом з тим опускається і дно матки;

- зменшується кількість навколоплодових вод. Маса тіла вагітної теж відповідно зменшується;

- з'являються ниючі, тягнучі болі внизу живота, у ділянці крижів. Ці болі нерегулярні, не призводять до структурних змін у шийці матки;

- перед пологами з шийки матки відходить густий тягучий слиз, нерідко з домішками крові (слизова пробка Крістеллера).

Напередодні пологів виникають досить відчутні нерегулярні так звані підготовчі або прелімінарні перейми. Шийка матки в цей час вже зріла, окситоциновий тест позитивний. Прелімінарний період у нормі триває не довше 6 годин.

Початком пологів слід вважати появу регулярних скорочень матки (тривалістю 10-15 сек. через 10-15 хв., причому тривалість їх постійно наростає, а паузи скорочуються), що призводять до виникнення структурних змін (згладжування та розкриття шийки матки), відходження слизової пробки з цервікального каналу та формування плодового міхура.

З появою перших регулярних перейм (за 10-15 хв. реєструються 1-2 перейми) і до закінчення пологів жінку називаємо роділлею.

 

ПОЛОГОВІ СИЛИ

1. Перейми - регулярні скорочення м'язу матки. На початку першого періоду пологів перейми тривають 10-15 сек., у середині - 30-40 сек., у кінці - 60-80 сек. Проміжки між переймами називаються паузами. Тривалість пауз від 10-15 хвилин на початку до 2-3 хвилин у кінці першого періоду пологів.

У першому періоді перейми називаються розкривними (за назвою періоду), у другому - зганяльними, у третьому -послідовими.

2. Потуги - періодичні скорочення м'язів черевного пресу та діафрагми, що приєднуються до перейм у другому періоді пологів.

Під час потуг скорочуються посмуговані м'язи діафрагми, черевного пресу, тазового дна, що призводить до підвищення внутрішньочеревного тиску і у поєднанні з переймами сприяє зганянню плоду з порожнини матки. Потуги виникають рефлекторно, але роділля може їх регулювати в залежності від потреби.

 

ПЕРЕБІГ ПЕРШОГО ПЕРІОДУ ПОЛОГІВ

Перший період починається з моменту настання регулярної пологової діяльності і закінчується повним розкриттям шийки матки.

В прелімінарному періоді формується зона спонтанного збудження в дні матки (частіше в ділянці правого кута) - "водій ритму" або пейсмекер. Під час перейми хвилі скорочення розповсюджується згори вниз на тіло та нижній сегмент. В міометрії протягом перейми відбуваються процеси контракції (скорочення м'язових волокон), ретракції (зміщення м'язових волокон одне відносно одного) та дистракції (розтягнення циркулярних волокон шийки матки). Контракція та ретракція переважають у тілі матки, дистракція - у нижньому сегменті.

Під час перейми підвищення внутрішньоматкового тиску передається плоду та навколоплодовим водам. При цьому води переміщуються вниз до шийки матки, нижня частина плодових оболонок вклинюється у цервікальний канал. Ця частина оболонок (плодовий міхур) розширює шийку матки зсередини. Передлегла частина (голівка) щільно охоплюється нижнім сегментом, формується внутрішня смуга стикання, завдяки цьому води поділяються на передні та задні. 100-200 мл вод, що містяться нижче цієї смуги, називаються передніми. За умов нормального перебігу пологів вони відходять у кінці першого періоду. Вище смуги стикання знаходяться задні води, що виливаються після народження дитини. Зовнішню смугу стикання утворюють нижній сегмент матки та кісткове кільце тазу, якщо голівка фіксована у вході в малий таз. При тазовому передлежанні щільного охоплення нижнім сегментом тазового кінця плоду не відбувається, тому води не розмежовані.

У жінок, що народжують уперше (primapara), спочатку відкривається внутрішнє вічко, шийка матки вкорочується, а потім згладжується. Лише після згладжування шийки матки починається відкриття зовнішнього вічка. У тих, що народжують повторно (multipara), механізм відкриття цервікального каналу інший: розкриття зовнішнього та внутрішнього вічка відбувається одночасно та паралельно із вкороченням шийки матки (див. рис. 30, 31, 32).

Впродовж першого періоду пологова діяльність посилюється: зростає тривалість та інтенсивність перейм, паузи між ними вкорочуються. Зростає внутрішньоматковий тиск, шийка матки дедалі більше розкривається, нижній полюс плодового міхура втрачає опору, його оболонки перерозтягу-ються, на висоті однієї із перейм відбувається розрив плодового міхура Відходять передні навколоплодові води Якщо плодовий міхур розривається при повному (на 10 см) або майже повному (не менше 6-7 см) розкритті шийки матки, йдеться про вчасне вилиття навколоплодових вод. Вилиття вод до повного розкриття (4-5 см) називається раннім, до початку пологової діяльності - передчасним. У випадку надмірної щільності плодових оболонок води не відходять навіть при повному розкритті шийки матки, плодовий міхур, виконавши свою функцію гідравлічного клина, стає перешкодою для народження плоду, і необхідно здійснити штучний розрив плодового міхура, щоб не порушився фізіологічний перебіг пологів. Таке вилиття вод називають запізнілим.

Після вилиття навколоплодових вод над лоном можна пропальпувати поперечну борозну - контракційне кільце. Це межа між верхнім сегментом (тілом матки), який під час перейм скорочується, і нижнім сегментом (перешийком та шийкою матки), який розтягується. За висотою розміщення контракційного кільця можна приблизно оцінити ступінь розкриття шийки матки, проте навіть при повному розкритті воно не повинно підійматися вище як на 8-10 см Більш високе стояння контракційного кільця над лоном свідчить про

перерозтягнення нижнього сегменту матки і є явищем патологічним.

У першому періоді пологів за темпом розкриття шийки матки виділяють три фази:

- латентна - з моменту початку пологової діяльності до розкриття шийки матки до 3-4 см. Триває 5-6 годин, швидкість розкриття - 0,3-0,5 см/год.

- активна - характеризується посиленням пологової діяльності, відкриття з 3-4 досягає 8 см. Темп розкриття у впершенароджуючих 1,5-2 см/ год., у тих, що народжують повторно, 2-2,5 см/год.

- фаза сповільнення - відбувається деяке сповільнення родової діяльності, фаза триває 1-2 год, закінчується повним розкриттям шийки матки. Швидкість розкриття -1-1,5 см/год.

Тривалість першого періоду у primapara 10-16 год., у multipara - 8-10 годин.

 

ПЕРЕБІГ ДРУГОГО ПЕРІОДУ ПОЛОГІВ

З моменту повного розкриття шийки матки розпочинається другий період пологів.

Після вилиття навколоплодових вод перейми на кілька хвилин припиняються, матка пристосовується до зменшеного об'єму. Нижній сегмент, повністю розкрита шийка матки та піхва утворюють родовий канал. Перейми відновлюються з наростаючою силою, тривалість їх збільшується до 50-60 сек., паузи зменшуються до 1-2 хвилин. У другому періоді пологів перейми називаються зганяльними. Під дією підвищеного внутрішньоматкового тиску плід починає просуватись родовими шляхами. Голівка опускається у порожнину малого тазу. Коли великий сегмент голівки знаходиться у вузькій частині порожнини малого тазу, а нижній її полюс досягає тазового дна, подразнюючи барорецептори, які там знаходяться, до перейм приєднуються потуги.

Коли голівка досягає тазового дна, потуги стають особливо сильними. Промежина починає випинатись, задньопрохідний отвір зяє. При подальшому русі передлеглої частини статева щілина відкривається, і голівка під час потуги з'являється назовні. Поза потугою вона знову ховається. Цей період називається врізуванням голівки. Коли голівка просувається настільки, що не ховається поза потугою, говорять про прорізування голівки.

Першою прорізується потилиця плоду, потім тім'яні горби, відтак лоб і обличчя. Далі народжується тулуб плоду.

Період зганяння у жінок, що народжують вперше, триває 1-2 години, у тих, що народжують повторно, - від 15 хвилин до 1 години (рис. 33-38).

 

МЕТОДИ РЕЄСТРАЦІЇ СКОРОЧЕНЬ МАТКИ

1. Пальпаторний контроль.

Рукою, розміщеною в ділянці дна матки, оцінюють тривалість, силу перейм та проміжки між ними.

2. Зовнішня гістерографія (токографія) проводиться із застосуванням датчиків реєстрації скорочень матки через передню черевну стінку. Метод неінвазивний, проте на точність показників впливає товщина підшкірної жирової клітковини, скорочення м'язів черевного пресу.

3. Внутрішня гістерографія проводиться трансцервікально і трансабдомінально. Дає точні показники тонусу матки. Недоліками є небезпека інфікування, розриву плодового міхура, а також те, що при зовнішній і внутрішній гістерографії роділля знаходиться у вимушеному положенні.

4. Метод телерадіометрії дозволяє дистанційно оцінити стан скорочень матки, не обмежуючи рухів роділлі. Датчик, що являє собою мініатюрну радіостанцію, вводиться у шийку матки при цілих водах чи в порожнину матки, якщо води відійшли.

Скоротлива діяльність матки оцінюється в ОМ (одиниці Монтевідео), що визначаються шляхом множення сили скорочень (в мм рт. ст.) на кількість перейм за 10 хвилин. Тривалість перейми при апаратному вимірюванні в першому періоді пологів складає на початку 60-90 секунд, в кінці - 100-120 секунд, у другому періоді - 90 секунд. При пальпаторному визначенні перейми майже удвічі коротші, що пояснюється меншою чутливістю методу.

 

БІОМЕХАНІЗМ ПОЛОГІВ ПРИ ПЕРЕДНЬОМУ ВИДІ ПОТИЛИЧНОГО ПЕРЕДЛЕЖАННЯ

Наприкінці вагітності плід знаходиться переважно у поздовжньому положенні та головному передлежанні (95% усіх пологів). Типовим є згинальний тип членорозміщення, при якому голівка та кінцівки плоду зігнуті та притиснуті до тулуба, що дає йому змогу займати найменший об'єм у порожнині матки. Якщо голівка знаходиться у стані згинання, потилиця опускається і розміщується над входом в таз. Таке передлежання називається потиличним.

Проходячи пологовими шляхами, плід здійснює певні поступальні та обертальні рухи, сукупність яких називається біомеханізмом пологів.

Найбільш часто плід народжується у передньому виді потиличного передлежання.

Моменти біомеханізму пологів при передньому виді потиличного передлежання (рис.39, 40, 41):

1. Згинання голівки (flexio capitis). Голівка плоду фіксується у вході в малий таз, її стріловидний шов знаходиться у поперечному або в одному з косих розмірів тазу. Внаслідок дії родових сил голівка згинається. Підборіддя наближається до грудної клітки, потилиця опускається. У результаті згинання голівка проходить через малий таз своїм малим косим розміром (9,5 см, обвід -32 см), провідною точкою є ділянка малого тім'ячка.

2. Внутрішній поворот голівки (rotatio capitis interna) починається при переході голівки з широкої частини малого тазу у вузьку. Стріловидний шов з поперечного або косого стає у

прямий розмір виходу з тазу. Мале тім'ячко при цьому обертається до лона, а обличчя плоду - до крижів. Поворот завершується на тазовому дні.

3. Розгинання голівки (deflexio capitis). Коли голівка наближається до виходу з тазу, вона натрапляє на опір м'язів тазового дна. Під нижній край лона підходить підпотилична ямка -точка фіксації. Навколо цієї точки під дією двох сил - сили скорочень матки та опору м'язів тазового дна - відбувається розгинання голівки та її народження.

4. Внутрішній поворот тулуба, зовнішній поворот голівки (rotatio trunci interna et rotatio capitis externa). Здійснюючи поступальний та водночас обертальний рух по родовому каналу, плічки плоду переходять з косого розміру тазу у прямий, при цьому голівка обертається обличчям до правого (при першій позиції) або лівого (при другій) стегна матері. Переднє плічко підходить під симфіз і фіксується своєю верхньою третиною. Утворюється точка фіксації, навколо якої відбувається бокове згинання тулуба плоду, і народжується заднє плічко, після чого без затруднень народжується тулуб плоду.

Отже, при передньому виді потиличного передлежання голівка прорізується своїм малим косим розміром (обвід 32 см); провідна точка - мале тім'ячко, точка фіксації: підпотилична ямка; конфігурація голівки - доліхоцефалічна (голівка витягнута у напрямі великого косого розміру); родова пухлина утворюється в ділянці малого тім'ячка.

 

БІОМЕХАНІЗМ ПОЛОГІВ ПРИ ЗАДНЬОМУ ВИДІ ПОТИЛИЧНОГО ПЕРЕДЛЕЖАННЯ

Біля 1 % пологів проходять у задньому виді потиличного передлежання. Переважно це трапляється, коли під час вагітності спинка плоду обернена до задньої стінки матки. Частіше навіть при такому розміщенні плоду під час вагітності при початку пологової діяльності плід під дією пологових сил повертається в передній вид, мале тім'ячко при цьому здійснює поворот на 135°. Проте в деяких випадках мале тім'ячко повертається на 45 градусів і плід народжується у задньому виді

Моменти біомеханізму пологів при задньому виді потиличного передлежання:

1. Згинання голівки. Перший момент біомеханізму пологів відбувається так само, як при передньому виді. Голівка згинається дещо менше і проходить через малий таз своїм середнім косим розміром (10 см, обвід - 33 см), провідною точкою є середина стріловидного шва.

2. Внутрішній поворот голівки. Внаслідок обертання голівки потилиця плоду обертається до крижів, а обличчя до лона. Завершується поворот голівки на тазовому дні, голівка встановлюється стріловидним швом у прямому розмірі виходу з тазу.

3. Додаткове згинання голівки. Утворюється перша точка фіксації: голівка плоду фіксується межею волосистої частини лоба до нижнього краю лонної дуги. Навколо цієї точки відбувається додаткове згинання голівки. Народжуються лоб, тім'яні горби.

4. Розгинання голівки відбувається навколо другої точки фіксації, яку утворюють підпотилична ямка та крижово-куприкове зчленування. Під час розгинання навколо цієї точки голівка плоду народжується.

5. Внутрішній поворот тулуба, зовнішній поворот голівки. Народження плечового поясу та тулуба плоду не відрізняється від такого при передньому виді потиличного передлежання.

Отож, при задньому виді потиличного передлежання голівка прорізується своїм середнім косим розміром (обвід 33 см); провідна точка - середина стріловидного шва; точки фіксації: перша - межа волосистої частини лоба, друга -підпотилична ямка.

 

ПЕРЕБІГ ТРЕТЬОГО ПЕРІОДУ ПОЛОГІВ

Після народження плоду розпочинається третій період пологів - послідовий.

Протягом цього періоду відбуваються два процеси:

1) Відділення (відшарування) плаценти від стінки матки.

2) Виділення (зганяння ) посліду з порожнини матки. Після народження плоду матка значно зменшується у розмірах, набирає кулястої форми, дно її розмішується на півні

пупка. Кілька хвилин матка перебуває у стані тонічного скорочення, далі розпочинаються послідові перейми. Внаслідок скорочень матки відбувається відділення плаценти від її стінки. Матка, зокрема плацентарна площадка, скорочується, плацента здатності до скорочення не має. Порушення контакту між плацентою та стінкою матки з огляду на властивий людині гемохоріальний тип плаценти, призводить до утворення крововиливу між материнською поверхнею плаценти і маткою - ретроплацентарної гематоми.

Існує два типи відокремлення плаценти: центральний (за Шульце) полягає в тому, що плацента відокремлюється спочатку у центральній частині. Утворюється ретроплацен-тарна гематома, яка сприяє повному відокремленню плаценти. Послід народжується плодовою оболонкою назовні (рис. 42).

Другий тип (за Дунканом) полягає у відділенні плаценти з периферії'. Ретроплацентарна гематома не утворюється, послід народжується нижнім краєм уперед, материнською поверхнею назовні (рис. 43).

Послідовий період триває у середньому від 10-15 до ЗО хвилин.

Крововтрата у третьому періоді пологів становить 200-250 мл. фізіологічною вважають крововтрату, що не перевищує 0,5% маси тіла роділлі.

Таблиця 3. Класифікація пологів по тривалості (за С.В.Хмілем)

 

 

Нормальні

 

Затяжні

Швидкі

Стрімкі

Середня тривалість пологів

1.Перші пологи

Загальна тривалість

 

ІІ період пологів

 

III період

Пологів

 

6-18 год

 

Більше 18 год

 

4-6 год

 

Менше 4 год

 

11-12 год

20 хв - 2

год

Більше 2 год

15-20 хв

Менше 15 хв

 

 

5-20 хв

Більше 20 хв

5 хв

 

 

 

 

2.Повторні пологи

 

Загальна тривалість

 

ІІ період

пологів

III період

пологів

 

5-16 год

Більше 16 год

2-5 год

Менше 2 год

7-8 год

15 хв – 1,5 год

Більше 1-5 год

10-15 хв

До 10 хв

 

 

5-20 хв

Більше 20 хв

5 хв

 

 

 

 

 

 

ВЕДЕННЯ ПОЛОГІВ

Прийом та санобробка роділлі

Санітарно-пропускний блок пологового будинку починається кімнатою-фільтром. Основним завданням акушерки, що працює у приймальному відділенні пологового стаціонару, є виявлення у роділь, що поступають, захворювань інфекційного генезу та ізоляція їх від здорових жінок. Наявність у роділлі інфікування чи навіть підозри на інфекцію є підставою для госпіталізації роділлі в обсерваційне акушерське відділення.

Ізоляції потребують хворі на грип, ангіну, інші респіраторні захворювання, хворі на пієлонефрит, кольпіт, при підвищенні температури тіла незалежно від причин, наявності гноячкових та грибкових захворювань, носії патогенного стафілокока, вагітні та роділлі із внутрішньоутробною загибеллю плоду, після пологів, що відбулися поза стаціонаром, жінки, що не стояли на обліку в жіночій консультації і не пройшли відповідного обстеження.

Здорові роділлі та вагітні з кімнати-фільтру направляються в оглядову фізіологічного відділення, вагітні та роділлі, у яких виявлені показання для госпіталізації в обсерваційне відділення - у відповідну оглядову кімнату.

Акушерка уважно вивчає індивідуальну (або обмінну) карту вагітної, результати її обстеження у жіночій консультації, заповнює історію пологів - паспортну частину і першу сторінку. Роділлю зважують, вимірюють зріст, підраховують пульс, вимірюють артеріальний тиск на обох руках, температуру тіла.

В оглядовій роділлю вкладають на кушетку, вкриту продезинфікованою цератою та чистим простирадлом, проводять зовнішнє акушерське дослідження, яке включає вимірювання тазу, висоти стояння дна матки над лоном, обводу живота. Користуючись прийомами Леопольда-Левицького, визначають положення, позицію, вид та передлежання плоду, відношення передлеглої частини до входу в таз. Вислуховують серцебиття плоду.

Акушерка проводить тест якісного визначення наявності білка в сечі шляхом кип'ятіння або пробу із сульфосаліциловою кислотою (до 2-3 мл сечі додають 5-6 краплин сульфосаліци-лової кислоти, якщо випадає осад, це свідчить про те, що у сечі роділлі є білок і необхідно провести аналіз сечі з кількісним його визначенням).

Наступним етапом є санітарна обробка роділлі. Зголюють волосяний покрив із статевих органів роділлі, користуючись при цьому одноразовим стерильним лезом, особливу увагу слід звернути на ділянку промежини. Іншим лезом зголюють волосся під пахвами. Зовнішні статеві органи обмивають теплим дезинфікуючим розчином і висушують стерильною пелюшкою чи рушником. Після цього роділлі ставлять очисну клізму. Спорожнивши кишечник, жінка приймає душ. Коротко обтинають нігті на руках і ногах, нігтьові ложа обробляють 5% розчином йоду. Роділля одягає чисту сорочку, халат і у супроводі акушерки приймального відділення направляється у пологове відділення. При вираженій пологовій діяльності роділлю транспортують у відділення на каталці.

Виконують санітарну обробку, чітко орієнтуючись у тому, який період пологів, чи немає ускладнень, що потребують негайного втручання чергових лікарів.

 

Ведення першого періоду пологів

Перший період пологів роділля проводить у передпологовій кімнаті у ліжку. Вставати їй дозволяють лише за умови цілості навколоплодових вод та фіксації голівки у вході в малий таз. Медичний персонал повинен постійно спостерігати за роділлею, не залишаючи її саму ні на хвилину. Дуже важливо дотримуватись правил деонтології: чуйно, уважно ставитись до жінки, вчасно та чітко виконувати призначення лікаря, розмовляти з нею, переконуючи у швидкому та сприятливому закінченні пологів.

Пологи супроводжуються великою витратою енергії, тому роділля потребує регулярного харчування. Часом жінки в пологах забувають або навіть відмовляються їсти. Тоді акушерка чи медична сестра повинна пояснити важливість поповнення енергетичних запасів та прослідкувати за прийомом їжі. Проте часом створюються акушерські ситуації, коли постає необхідність застосування оперативних втручань. За таких умов слід утримуватися від їжі, оскільки наявність у шлунку вмісту може призвести до ускладнень під час наркозу.

Акушерка нагадує жінці як проводити прийоми психопрофілактики для зменшення больових відчуттів. Якщо роділля неспокійна, скаржиться на сильний біль, акушерка, лікар та анестезіолог повинні вжити заходів до медикаментозного знеболення пологів.

Акушерка стежить за загальним станом роділлі - кольором шкірних покривів, диханням. Температура вимірюється двічі на добу, при певних показаннях (передчасне вилиття навколоплодових вод, наявність інфекційних захворювань у роділлі) - через 2-3 години. Пульс та артеріальний тиск вимірюють через кожні дві години та записують в історію пологів.

Коли голівка знаходиться у вузькій частині порожнини малого тазу, її можна досягти прийомом Піскачека: зовнішні статеві органи покривають стерильною серветкою, вказівний та середній палець правої руки розміщують біля основи правої статевої губи і натискують, спрямовуючи пальці назустріч голівці.

Зовнішнє акушерське дослідження проводять протягом першого періоду пологів багаторазово, звертаючи особливу увагу на використання четвертого прийому Леопольда, яким визначаємо відношення голівки до площин малого тазу.

Піхвове дослідження роділлі проводять під час пологів що-найменш двічі: вперше при поступленні роділлі в акушерський стаціонар для з'ясування акушерської ситуації, вдруге - після вилиття навколоплодових вод для діагностики стану розкриття шийки матки на цей момент та можливого випадіння пуповини та дрібних частин плоду. Додатково проводять вагіналь-не дослідження за строгими показаннями для уточнення стану розкриття шийки матки при слабкості родової діяльності, просування голівки та таке інше.

Проведення вагінального дослідження потребує суворого дотримання правил асептики та антисептики: зовнішні статеві органи роділлі обмивають розчином фурациліну або перманганату калію та обробляють розчином йодонату, під сідниці жінки підкладають стерильну підкладну пелюшку. Перед дослідженням лікар миє руки, як перед операцією, одягає стерильні рукавички.

При вагінальному дослідженні встановлюють ступінь зрілості шийки матки, ступінь розкриття маткового вічка, цілість плодового міхура, передлеглу частину, її положення відносно площин тазу, розміщення стріловидного шва та тім'ячок, особливості будови кісткового тазу роділлі, величину діагональної кон'югати. Усі отримані дані записують в історію пологів.

Велика увага приділяється контролю за станом плоду. Серцебиття плоду вислуховують акушерським стетоскопом при цілих навколоплодових водах через 20-30 хвилин, після їх вилиття - через 10-15 хвилин. Використовують кардіомоніторне спостереження за станом плоду, записують кардіотахограму плоду та токограму (реєстрацію скорочень матки). Виявлення відхилень від нормальної частоти серцебиття плоду є показанням до негайного призначення засобів для лікування гіпоксії плоду (інгаляція кисню, внутрішньовенне введення 40% розчину глюкози - 40 мл, сигетину 1% - 2 мл, рибоксину 5 мл, кокарбоксилази 100 мг). Особливо необхідне застосування моніторних методів спостереження при веденні пологів у жінок групи високого ризику - при пізніх гестозах, резус-конфліктній вагітності, захворюваннях внутрішніх органів у роділлі.

Акушерка слідкує за функцією сечового міхура та кишківника роділлі, оскільки переповнений сечовий міхур може призвести до гальмування скоротливої функції матки. Якщо впродовж 12 годин після поступлення пологи не настали, і не було дефекації, показана повторна очисна клізма.

Положення голівки щодо площин тазу. У першому та другому періоді пологів дуже важливо контролювати просування плоду пологовим каналом. Для цього користуються третім та четвертим прийомом зовнішнього акушерського дослідження та внутрішнім акушерським дослідженням.

Розрізняють такі положення голівки відносно площин малого тазу (рис. 44):

- голівка над входом у малий таз;

- голівка малим сегментом у вході в малий таз;

- голівка великим сегментом у вході в малий таз;

- голівка в широкій частині порожнини малого тазу;

- голівка у вузькій частині порожнини малого тазу;

- голівка у виході з тазу.

Для визначення положень голівки важливе поняття великого сегмента.

Великим сегментом називається той найбільший обвід голівки, яким вона проходить через малий таз при даному передлежанні. Будь-яка менша частина голівки являє собою малий сегмент.

Великий сегмент для кожного передлежання свій. Зокрема, при передньому виді потиличного передлежання великий сегмент відповідає обводу, який проходить через малий косий розмір голівки плоду.

Таблиця 4. Положення голівки відносно площин малого тазу

Положення голівки

Результати зовнішнього  дослідження

Результати внутрішнього  дослідження

Голівка над входом у малий таз

 Голівка знаходиться вище входу в малий таз, і рухома (балотує) або притиснута до входу в і таз

Порожнина тазу вільна, голівка високо, доступні дослідженню внутрішня поверхня крижів, лобкового симфізу, мис (якщо його можна досягти)

Голівка малим сегментом у вході в малий таз

Голівка нерухома, більша частина її міститься над входом в таз, менша -нижче від площини входу в малий таз

Мис можна досягти зігнутими пальцями. Внутрішня поверхня лона доступна дослідженню.

Голівка великим сегментом у вході в малий таз

Голівка найбільшим своїм обводом стоїть у площині входу в малий таз, лише невелика її частина знаходиться над входом у таз

Голівка займає верхню третину крижів та лобкового симфізу Мис досягти не можна. Голівка зігнута, стріловидний шов у одному з косих розмірів

Голівка в широкій частині порожнини малого тазу

Пальпується лише незначна частина голівки

Голівкою зайнята половина крижової западини та дві третини лобкового симфізу Можна пропаль-пувати сідничні ості

Голівка у вузькій частині порожнини малого тазу

 

Голівка не пальпується. Можна досягнути прийомом Піскачека

Вся крижова западина заповнена голівкою, пальпується лише нижній і край симфізу. Сідничних остей досягти важко Стріловидний шов у одному з косих розмірів, ближче до прямого

Голівка у виході з тазу

Не пальпується

Заповнена вся крижова западина Сідничні ості не визначаються. Стріловидний шов у прямому розмірі виходу з тазу

 

 

Ведення другого періоду пологів. 

З розвитком пологової діяльності перейми стають більш активними, вони подовжуються, паузи між ними коротшають. В кінці першого періоду пологів на висоті однієї із перейм відходять навколоплодові води. Це відбувається при повному або майже повному відкритті вічка. Після вилиття навколоплодових вод проводиться друге планове піхвове дослідження, якщо виявлене повне розкриття - починається другий період пологів. До перейм приєднуються потуги. Роділля переводиться в пологову залу.

При переведенні у пологову залу роділлі одягають стерильну сорочку та косинку, вкладають на ліжко Рахманова, одягають бахіли, проводять обробку зовнішніх статевих органів йодонатом. Головний кінець ліжка Рахманова повинен бути піднятий, ноги роділлі впираються у підставки, руками вона береться за вертикальні держаки по краях ліжка. Акушерка вчить жінку правильно тужитися: під час потуг роділля повинна глибоко вдихнути, набрати повні груди повітря і тужитись з максимальною силою, впираючись ногами в підставки і тягнучи на себе "віжки".

Акушерка готує руки для прийому пологів як до хірургічної операції, одягає стерильний халат.

У другому періоді пологів жінка виконує важку фізичну роботу, її серцево-судинна та дихальна системи працюють у режимі великого навантаження, тому спостереження за роділлею повинно бути посилене. Вимірюють AT, пульс, стежать за характером родової діяльності.

Серцебиття плоду вислуховується після кожної потуги.

Стежать за станом виділень із пологових шляхів: кров'янисті виділення можуть свідчити про розрив шийки матки або тріщини родових шляхів, початок передчасного відшарування плаценти.

З моменту врізування голівки акушерка повинна бути готова приймати пологи. З моменту прорізування голівки акушерка приступає до надання акушерської допомоги при головних передлежаннях - "захисту промежини" (рис. 45).

Мета "захисту промежини":

- захистити промежину від ушкоджень;

- обережно вивести плід з родових шляхів, не травмувавши його.

Умови: голівка повинна просуватись повільно, поступово, найменшим своїм для даного передлежання обводом.

Захист промежини складається з ряду маніпуляцій, що проводяться в певній послідовності:

Попередження передчасного розгинання та швидкого просування голівки. Чим більш зігнута голівка плоду, тим меншим обводом вона прорізується, тим менше розтягує

промежину і тим менше сама стискується родовим каналом. Акушерка розміщує ліву руку на лобку роділлі і долонною поверхнею пальців лівої руки під час потуги обережно притримує голівку плоду, згинаючи її в бік промежини та не даючи їй швидко просуватись.

Виведення голівки зі статевої щілини поза потугою. В паузах між потугами акушерка розтягує вульварне кільце над голівкою. В момент початку нової потуги розтягування Бульварного кільця припиняють і знову затримують швидке просування голівки та згинають її у бік промежини. Ці два моменти акушерської допомоги чергують до появи тім'яних горбів у виході з тазу.

Зменшення напруження промежини (запозичення тканин). Мета -зменшити силу тиску циркулярних м'язів та м'яких тканин родового каналу на голівку та покращити умови кровопостачання промежини, таким чином збільшивши її опірність до розриву. Під час розгинання голівки акушерка через стерильну пелюшку захоплює правою рукою тканини промежини так, щоб чотири пальці правої руки знаходились в ділянці лівої статевої губи, а великий палець - в ділянці правої, і намагається утворити складку на промежині, стягуючи м'які тканини з верхніх відділів статевих губ, де вони розтягуються менше, в бік промежини, де розтягнення максимальне, зменшуючи тим самим напруження тканин в ділянці промежини.

Регулювання потуг. В момент розгинання голівки роділля не повинна тужитися, для цього акушерка просить її глибоко і часто дихати відкритим ротом. Виключивши або значно послабивши потугу, акушерка лівою рукою захоплює голівку за тім'яні горби, піднімає її вгору, одночасно розгинаючи, а правою знімає м'які тканини з личка плоду. Якщо при цьому необхідна потуга, роділлі пропонують потужитися з силою, що необхідна для обережного виведення голівки.

Звільнення плечового поясу та народження плоду. Після народження голівки роділлі пропонують потужитися. При цьому відбувається останній момент біомеханізму пологів -внутрішній поворот плечиків та зовнішній поворот голівки. Голівка обертається обличчям до правого (при першій позиції) або до лівого (при другій позиції) стегна матері. Акушерка захоплює голівку плоду за висково-щічні ділянки долонями обох рук і відтягує голівку донизу, поки під лоно не підійде переднє плічко. Щойно фіксація переднього плічка відбудеться, лівою рукою захоплюють голівку у такий спосіб, аби її долоня знаходилася на нижній (задній) щоці плоду. Піднімаючи цією рукою голівку угору, правою знімають тканини промежини з заднього плічка плоду, намагаючись не пошкодити його ключиці та не завдати травми тканинам родового каналу. Після звільнення плечового поясу вказівні пальці обох рук вводять з боку спинки під пахви плоду і спрямовують його тулуб догори, що сприяє швидкому народженню.

Після народження тулуба плоду другий період пологів можна вважати закінченим.

Первинний туалет новонародженого

Безпосередньо після народження при наявності чистих навколоплодових вод дитину слід покласти горизонтально, нижче рівня плаценти на обігрітий лоток, покритий стерильною пелюшкою. Не відокремлюючи від матері, почати заходи щодо забезпечення першого вдиху: відсмоктати вміст ротоглотки і носоглотки стерильною грушею об'ємом 50 см куб. або одноразовим катетером, приєднаним до відсмоктувача. Відсмоктування проводити не більше як 7-10 сек., створюючи розрідження не більше за 80-100 см вод.ст. Неприпустиме видалення слизу марлевими серветками.

Якщо через 30-40 сек. після народження дитина не почала дихати, проводиться комплекс необхідних лікувальних заходів. На першій та в кінці п'ятої хвилини стан немовляти оцінюють за шкалою, запропонованою у 1953 році Вірджинією Апгар

Таблиця 5 Оцінка стану новонарожденого за шкалою Апгар

Ознака

 

 

Бали

 

 

 

 

0

1

2

Частота серцебиття

Серцебиття відсутнє

Менша 100

Більше 100

Дихання

Відсутнє

Нерегулярне

Нормальне, голосний крик

Забарвлення шкіри

Генералізована синюшність або блідість

Рожеве забарвлення тулуба та синюшне забарвлення кінцівок (акроціаноз)

Рожеве

М'язовий тонус

Відсутній

Знижений

Активні рухи

Рефлекси

Відсутні

Знижені

Активна відповідь на подразнення

 

Здоровий новонароджений в кінці першої хвилини після народження отримує за шкалою Апгар 8-Ю балів. Більшість немовлят одразу після народження мають синюшне забарвлення кінцівок (акроціаноз) - наслідок перехідного кровообігу, проте через 5 хвилин шкіра стає рожевою, оцінка за Апгар стає вищою.

Оцінка на першій хвилині 4-6 балів свщчить про помірно виражену асфіксію, 0-3 бали - про важку.

Після першого вдиху дитину ретельно обсушують, промокаючи вологу пелюшкою. Через 1 хвилину після народження за умови голосного крику немовля відокремлюють від матері шляхом накладання на пуповину двох затискачів і розсічення її стерильними ножицями після триразового змащування місця розрізу 96% спиртом або 5% настойкою йоду. Відділеного від матері новонародженого загортають у суху стерильну теплу пелюшку.

При ізоімунній сенсибілізації новонародженого, гострій інтранатальтй гіпоксії плоду, при ознаках внутрішньоутробної інфекції рекомендується рання (через ЗО сек. після народження плоду) перев'язка пуповини.

Купання новонародженого в родзалі проводиться лише при забрудненні шкіри кров'ю, меконієм, а також після позалікарняних пологів. З цією метою застосовують 3-5 л води температурою 35-36°, або ледь рожевий розчин марганцевокислого калію, або одноразове дитяче мило з гексахлорафеном (2-3%) Дитину промокають стерильною пелюшкою, загортають в чисту стерильну теплу пелюшку і кладуть під джерело променистого тепла.

Якщо дитина не потребує купання, її переносять на зігрітий пеленальний столик для проведення первинного туалету новонародженого.

Перед проведенням другого етапу обробки пуповини акушерка вдруге миє і стерилізує руки, одягає стерильні рукавички. За допомогою стерильної марлевої серветки відтискує пупковий залишок від основи до периферії і тричі протирає його тампоном з 96% етиловим спиртом. На пупковий залишок накладають скобку Роговіна таким чином, щоб п край знаходився на відстані 3 мм від краю шкіри пупкового кільця, або перев'язують стерильною марлевою тасьмою. Стерильними ножицями пуповину вщсікають на відстані 5 мм від краю скоби. Поверхню зрізу, основу пуповини обробляють спиртом або 5% р-ном перманганату калію.

Новонародженим групи ризику, дітям, що народилися у важкому стані і можуть потребувати інфузійної терапії, скобу на пуповину не накладають, а проводять обробку пуповини по А.І.Чистяковій: пуповину тричі змащують 96% спиртом або 5% йодною настойкою, перев'язують шовковою або марлевою стерильною лігатурою на відстані 3-4 см від пупкового кільця. Місце зрізу між лігатурою та затискачем вдруге обробляють спиртом і перерізають стерильними ножицями на віддалі 1 см вище лігатури. Поверхню зрізу обробляють спиртом або 5% р-ном перманганату калію. Накладають стерильну серветку, складену учетверо Весь пупковий залишок зі стерильною пов'язкою на зрізі накривають стерильною трикутною серветкою і зав'язують на межі між пупковим кільцем та пуповинним залишком. Розмір серветок - 10х10 см. Лігатура має бути завширшки 0,5 см, завдовжки 20 см.

Після обробки пуповини акушерка за допомогою стерильної вати розводить повіки дитини і у розкритий кон'юнктивальний мішок кожного ока вводить із стерильної піпетки одноразового користування по дві краплини розчину для профілактики гонобленореї (30% сульфацил натрію, 2% розчин левоміцетину). Повіки не протирає. Дівчаткам тим самим розчином обробляє зовнішні статеві органи, випускаючи 2-3 краплини препарату між статевими губами. Повторна профілактика гонобленореї проводиться через дві години після першої

Після первинного туалету немовля у тій самій пелюшці кладуть на грудну клітку матері для контамінації материнською мікрофлорою та для першого прикладання до грудей.

Дитину ретельно оглядають з метою діагностики вроджених вад розвитку або травм під час пологів (перелом ключиці, кефалогематома).

Новонародженого зважують, вимірюють зріст, обвід голівки та грудної клітки, відмічають ознаки недоношеності чи переношеності На ручки одягають браслети з медичної церати, на яких вказується прізвище, ім'я та по батькові матері, дата народження, стать, маса та зріст при народженні, номер ліжечка дитинки. Немовля пеленають. Впродовж двох годин дитина знаходиться у пологовій залі на спеціальному столику, потім її переносять у відділення новонароджених.

 

ВЕДЕННЯ ТРЕТЬОГО ПЕРІОДУ ПОЛОГІВ

Третій період пологів до появи позитивних ознак відділення плаценти ведуть вичікувально. Проте "вичікувально" не означає "пасивно". Роділля потребує ретельного спостереження з боку медичного персоналу, їй випускають сечу катетером, акушерка та лікар слідкують за її загальним станом, пульсом, артеріальним тиском, диханням, кольором слизових оболонок і шкірних покривів, ознаками, що свідчать про відокремлення плаценти від стінки матки, а саме:

Ознака Шредера - зміна форми та висоти стояння дна матки. Одразу після народження дитини матка має округлу форму, дно її розміщується на рівні пупка. Після відокремлення плаценти матка сплощується, витягується, дно її відхиляється у бік правого підребер'я (див. рис. 46).

Ознака Альфельда подовження зовнішнього відрізку пуповини. Після відділення від стінки   матки   плацента опускається в нижній сегмент матки або у піхву. Тому затискач або лігатура, накладені на пуповину на рівні статевої щілини, опускаються на 10-12см. Ознаки Шредера та Альфельда діагностуються при візуальному контролі за роділлею і не потребують натискування на матку чи інших маніпуляцій, котрі можуть порушити фізіологічний перебіг послідового періоду, тому є особливо цінними.

Ознака Кюстнера-Чукалова.

При натискуванні ребром долоні над лоном за умови відділення плаценти від матки пуповина не втягується у статеву щілину (див рис 47).

Ознака Довженка. Якщо плацента не відділилася від стінки матки, при глибокому вдиху та видиху пуповина відповідно втягується та опускається, після відділення плаценти довжина зовнішнього відрізка пуповини при глибокому диханні роділлі не змінюється.

Ознака Клейна. При потузі пуповина опускається. Якщо після припинення потуги вона втягується у піхву, плацента не відділилася від стінки матки, якщо не втягується - відділення відбулося.

Ознака Штрасмана. Захоплюємо правою рукою пуповину вище лігатури, а лівою постукуємо по дну матки. Якщо плацента ще з'єднана з маткою, правою рукою ми відчуваємо поштовх крові у пуповині, якщо матково-плацентарний кровообіг припинився, реакції не буде.

Ознака Гогенбіхлера. Якщо плацента не відділилась, пуповина, що звисає із статевої щілини, під час скорочення матки може обертатися навколо своєї осі внаслідок переповнення пуповинних судин кров'ю.

Якщо за сукупністю ознак діагностовано, що плацента відділилася, вживають заходів до виділення посліду. Для цього проводять катетеризацію сечового міхура та пропонують роділлі потужитися. У більшості випадків цього буває достатньо для народження посліду. При неефективності потуги вдаються до виділення посліду зовнішніми прийомами.

Зовнішні прийоми виділення відділеної плаценти.

Прийом Абуладзе. Після катетеризації сечового міхура матку легко масують та приводять у серединне положення. Передню черевну стінку роділлі обома руками захоплюють у поздовжню складку та пропонують жінці потужитися. Цей прийом зменшує об'єм черевної порожнини та призводить до підвищення внутрішньочеревного тиску (рис. 48, 49, 50).

Спосіб Гентера. Двома кулаками натискують на матку в ділянці її кутів у напрямі донизу і досередини. Підвищується тонус матки та внутрішньоматковий тиск, що сприяє народженню плаценти.

Спосіб Креде-Лазаревича. Після проведення підготовки роділлі (катетеризація сечового міхура та проведення зовнішнього масажу матки для підвищення її тонусу) матку захоплюють правою рукою так, щоб великий палець знаходився на передній поверхні матки, чотири інших на задній, і стискують матку у передньо-задньому розмірі, витискуючи з неї плаценту.

Слід враховувати, що спосіб Д. А. Абуладзе є найбільш фізіологічним, тому бажано починати прийоми виділення відділеної плаценти саме з нього. Прийоми Г. Г. Гентера та Креде-Лазаревича досить травматичні, і до них вдаються лише при неефективності застосування прийому Абуладзе.

Спроби прискорити процес народження посліду шляхом потягування за пуповину, масажу матки недопустимі, оскільки порушують нормальний ритм скорочень матки, фізіологічне відшарування плаценти від стінок, можуть викликати защемлення вже відділеного посліду в матці і спровокувати кровотечу.

Іноді після народження плаценти оболонки затримуються у порожнині матки. У таких випадках плаценту, що народилася, беруть у руки та обертають в одному напрямку, поступово скручуючи, що запобігає їх обриву, забезпечує відшарування від стінок матки та виведення назовні.

Після народження плаценти необхідно ретельно оглянути її (рис. 51). Для цього послід кладуть материнською поверхнею догори, протирають від крові та оглядають плацентарну тканину. Переконавшись у наявності всіх часточок плаценти, оглядають плодову її поверхню, особливу увагу звертаючи на судини, оскільки наявність обірваної судини в оболонках може свідчити про додаткову частку плаценти, що залишилась у матці

Після огляду плаценту вимірюють і зважують Дані заносять в історію пологів.

Якщо зовнішніми методами виділити відділену плаценту не вдається, доцільно вдатися до ручного виділення посліду. У випадках, коли впродовж 30 хв ознаки вщокремлення плаценти не з'являються (за умови відсутності кровотечі) йдеться про операцію ручного відділення та виділення посліду, оскільки плаценту необхідно насамперед відділити від стінки матки, а відтак виділити, тобто вивести назовні з порожнини матки Якщо у третьому періоді пологів починається кровотеча, крововтрата досягла 250-300 мл і кровотеча триває, тоді негайно проводиться операція відділення та виділення плаценти.

Операція ручного відділення та виділення посліду

Операція ручного відділення і виділення посліду проводиться приблизно в 1% усіх пологів (рис 52).

Показання кровотеча в послідовому періоді, яка перевищує 300 мл при відсутності ознак відділення плаценти, защемлення посліду, що відділився; після оперативних втручань (акушерські щипці, екстракція плоду за тазовий кінець, внутрішній акушерський поворот, плодоруйнуючі операції), затримка посліду в порожнині матки більше 30 хв навіть за відсутності кровотечі.

Знеболення інгаляційний або внутрішньовенний наркоз. У разі відсутності цілодобової анестезіологічної служби можна провести знеболення введенням 1 мл 1% розчину промедолу, 2 мл 50% розчину анальгіну та 1 мл 1% розчину дімедролу.

Підготовка роділлі: катетеризація сечового міхура; обробка зовнішніх статевих органів йодонатом; живіт роділлі накриваємо стерильною пелюшкою.

Підготовка акушера: повторна обробка рук дезинфікуючим розчином, зміна стерильних рукавичок.

Техніка операції: вказівним та великим пальцями лівої руки розводять вхід в піхву; праву руку, складену у вигляді конуса вводимо у піхву так, щоб тильний бік долоні був звернений до крижів; по пуповині вводять руку в порожнину матки, знаходять край плаценти. Ліва рука при цьому розміщується на дні матки і допомагає правій. Пилоподібними рухами правої руки, введеної між плацентою та стінкою матки, відділяють плаценту від стінки матки. Потягуючи лівою рукою за пуповину, витягають послід, права рука при цьому залишається в матці. Правою рукою ще раз обстежують порожнину матки, щоб переконатися у відсутності залишків плаценти. Якщо матка добре скоротилась, руку виводимо з її порожнини.

Операція ручного обстеження порожнини матки.

Показання: затримка в порожнині матки дольок плаценти чи 2/3 оболонок; сумнів у цілості посліду, що народився; сумнів у цілості стінок матки; гіпо- та атонічні кровотечі. Техніка операції відрізняється тим, що плаценти у матці вже немає, отже необхідно провести ревізію її порожнини, видалити залишки плаценти та оболонок, обстежити стінки матки, щоб переконатися у їх цілості.

Ведення післяопераційного періоду: вводять скорочуючі засоби, на низ живота - міхур з льодом, призначають протизапальну терапію, щоб запобігти розвитку ускладнень інфекційного генезу.

 

Знеболювання пологів

У переважній більшості випадків пологи супроводжуються вираженими у тій чи іншій мірі больовими відчуттями.

Напередодні пологів відбувається часткова фізіологічна денервація матки - руйнується частина нервових волокон, що проводять больові імпульси. Це можна трактувати як захисну реакцію організму для зменшення синдрому болю в пологах.

Анатомо-фізіологічним субстратом родового болю є подразнення інтерорецепторів шийки матки, нижнього сегменту очеревини, що вкриває тіло матки, м'язів тазового дна, піхви та промежини. Еферентні імпульси досягають гіпоталамусу та кори головного мозку, сприймаються нервовою системою і перетворюються на больові відчуття.

Їх сила залежить від порогу больової чутливості пацієнтки, який, у свою чергу, формується під впливом емоційного та умовнорефлекторного чинників.

У жінок із спокійним, врівноваженим характером, що мають сильний тип нервової системи, не бояться пологів, виконують вимоги медперсоналу, пологи проходять зазвичай із незначними больовими відчуттями. Це ж стосується жінок, у яких сформована позитивна домінанта пологів - переважають емоції радісного очікування дитини. У них поріг больової чутливості високий, і більша частина подразників залишається допороговою.

У неврівноважених жінок із збудливою центральною нервовою системою під впливом розповідей подруг або описаних у художній літературі пологів, змальованих як суцільне страхіття болю, формується негативна родова домінанта, і задовго до пологів вагітною опановує страх майбутніх мук. Кожне незначне больове відчуття, кожна медична маніпуляція для жінки з низьким порогом больової чутливості реалізується ЦНС у сильний біль. Роділля погано володіє собою, заважає медперсоналу вести пологи, виснажується фізично через неспокійну поведінку, створює напружену обстановку у пологовій залі - усе це вкрай несприятливо позначається на стані матері і дитини.

Отже, усунення болю в пологах є надзвичайно важливим не лише з етичних, а й з акушерських міркувань.

З метою знеболювання застосовують медикаментозні і не-медикаментозні методи, до яких відносяться психопрофілактична підготовка, аутогенне тренування, голкорефлексотерапія та гіпнотерапія.

Метод психотерапевтичної підготовки вагітних до пологів був розроблений в Україні К.І.Платоновим та І.З.Вельвовським і широко впроваджений О.Ю.Лур'є.

Основна мета методу - зняти емоційний та умовнорефлекторний компоненти родового болю, усунути почуття страху, позбавити жінку хибного уявлення про пологи як про неминучий больовий процес, сформувати позитивну домінанту пологів у ЦНС, пов'язану із майбутнім материнством.

Суть методу полягає у тому, що шляхом словесного впливу приводять у стан рівноваги процеси збудження і гальмування у ЦНС.

У цьому напрямі лікар та середній медичний персонал працюють із жінкою з першого відвідування нею жіночої консультації, проте цілеспрямовано психопрофілактична підготовка розпочинається у 35-36 тижнів вагітності. Курс підготовки складається із 4-6 занять, які проводить лікар або акушерка із спеціальною підготовкою. Здорові вагітні займаються у групах по 8-10 осіб. Вагітні з екстрагенітальною патологією, обтяженим акушерським анамнезом потребують індивідуальних занять.

Зміст занять

1 заняття. Особливості анатомії та фізіології жіночих статевих органів. Зміни у статевих органах під час вагітності. Періоди пологів. Процеси, що відбуваються під час кожного періоду.

2 заняття. Роділлю навчають правильно поводитися у І періоді пологів, виконувати вказівки медичного персоналу, використовувати методи знеболення перейм (режим дихання, погладжування живота, притискання передньоверхніх остей клубових кісток та бокових кутів ромба Міхаеліса, підрахунок перейм, відпочинок між ними).

3 заняття присвячене перебігові II і III періоду пологів. Вагітну вчать правильно тужитися, затримувати дихання під час потуги, відпочивати в паузі між ними.

4 заняття. Вагітній розповідають про режим післяпологового відділення, підготовку молочних залоз до лактації, вчать доглядати за новонародженим, формують у свідомості жінки уявлення про пологи як фізіологічний процес, що закінчується найрадіснішою у житті жінки подією - народженням здорового малюка.

Слід заохочувати участь батька дитини у проведенні занять. Всі дихальні вправи чоловік і дружина повинні виконувати разом, прийоми знеболювання є значно ефективнішими, якщо їх допомагає виконувати майбутній батько. Варто подбати про психологічний комфорт майбутньої матері і її поки що ненародженої дитини: радити їй слухати спокійну музику, читати художню літературу, спілкуватися з природою, уникати різких і неприємних звуків, агресивної музики, сцен насильства та жахів у фільмах, бо подібного роду видовища чинять несприятливий вплив на нервову систему матері і внутрішньоутробний плід.

Різновидом психопрофілактичної підготовки є курс аутотренінгу, що складається з 9-10 занять по 30 хв. Таке тренування значно знижує рівень больових відчуттів завдяки підвищенню порогу больової чутливості.

Метод гіпносугестивної терапії забезпечує м'язову релаксацію та заспокоєння роділлі. Голкорефлексотерапія дає стійкий і тривалий знеболюючий ефект, проте застосовувати обидва методи можуть тільки фахівці відповідної кваліфікації.

Медикаментозне знеболювання

Обов'язковою умовою для проведення знеболювання є наявність регулярної родової діяльності і розкриття шийки матки на 3-4 см. Препарати, що застосовуються, не повинні мати шкідливого впливу на плід, на пологову діяльність, мають бути ефективними, простими у застосуванні.

V роділь з емоціями страху, хвилювання застосовують транквілізатори: тріоксазин, мепробамат по 300 мг. Якщо роділля дуже збуджена, дозу препарату подвоюють.

При розкритті шийки матки на 3-4 см і активній родовій діяльності вводять Імл 1% промедолу і 50 мг піпольфену. Одночасно можна ввести спазмолітики - но-шпу, ганглерон. Якщо необхідно, через 3-4 год цей комплекс можна повторити, але введення промедолу допустиме лише за умови, що до народження дитини залишилося не менше 2-х годин, оскільки препарат пригнічує дихальний центр плоду.

При сильних больових відчуттях вдаються до нейролептанальгезії: вводять суміш дроперидолу (2-4 мл) і фентанілу (2-4 мл).

Використовують неінгаляційні анестетики: оксибутират натрію (ГОМК) - 20 мл 20% розчину і віадрил. Ці препарати не чинять шкідливого впливу на плід та на скоротливу діяльність матки. Їх можна поєднувати з промедолом та піпольфеном. Через 5-7 хв. настає сон, який триває від 1 до 4 год., пологова діяльність під час сну триває.

Можна використовувати платифілін 0,2% по 1мл, галідор 2,5% по 2-4 мл, но-шпу 2% по 2 мл, баралгін по 5 мл, анальгін 50% по 4 мл внутрішньом'язово.

Серед інгаляційних анестетиків перевагу віддають закису азоту або трихлоретилену (трилену), як найменш токсичним. Проте для досягнення глибокого наркозу цих засобів недостатньо. Для проведення операцій, що потребують релаксації матки, застосовують фторотан. Якщо необхідний короткочасний наркоз, для операцій накладання акушерських шипців, ручного обстеження порожнини матки чи зашивання розриву промежини, у вену вводять сомбревін, кетамін або кетанест.

До сучасних методів знеболювання належить перидуральна анестезія, яка дає можливість тривалої, керованої та ефективної аналгезії. Проводиться пункція перидурального простору на рівні І-ІІ або III-IV поперекових хребців, через катетер вводиться тримекаїн чи лідокаїн. Забезпечується знеболення у І періоді пологів, блокада рефлексів з м'язів тазового дна та помірна релаксація м'язів промежини.

Якщо не передбачається виключення потуг (накладання акушерських щипців), введення анестетика слід припинити в кінці І періоду пологів.

У II періоді пологів застосовують пуденальну анестезію 0,25% новокаїном при передчасних пологах, тазових передлежаннях, при необхідності проведення епізіотомії.

 

Роль медичної сестри у знеболюванні пологів

Вибір знеболювання в пологах є функцією лікаря-акушера та анестезіолога. Медична сестра-анестезист працює під керівництвом лікаря, виконує його призначення, готує інструментарій для наркозу та медикаментозні середники, вводить препарати, слідкує за AT, за пульсом та іншими показниками життєдіяльності роділлі під час наркозу, заносить їх у наркозну картку.

Окрім того, медична сестра-анестезист повинна досконало володіти методикою реанімації новонародженого, що народився в асфіксії, надавати йому допомогу при наркозній депресії, провести туалет дихальних шляхів та медикаментозну стимуляцію дихального центру.

 

ФІЗІОЛОГІЯ ПІСЛЯПОЛОГОВОГО ПЕРІОДУ

Післяпологовий (пуерперальний) період починається після народження посліду і триває 6-8 тижнів. Впродовж цього періоді в організмі жінки зникають зміни, пов язані з вагітністю та пологами, зазнають зворотнього розвитку (інволюції) статеві органи. Винятком є молочні залози, які досягають розквіту своєї функції. Найшвидше процеси інволюції відбуваються у перші 2 тижні після пологів.

  Перші 2 години після народження посліду виділяють окремо і називають раннім післяпологовим періодом, оскільки цей час найбільш небезпечний щодо можливих ускладнень

КЛІНІЧНИЙ ПЕРЕБІГ ПІСЛЯПОЛОГОВОГО ПЕРІОДУ

Інволюція матки. Одразу після народження плоду матка різко зменшується в розмірах, її маса досягає 1000 г, довжина біля 15 см. Дно матки розміщується на рівні пупка. Першого тижня після пологів дно матки щодня опускається на 2 см (або на 1 поперечний палець). На 4-5 добу дно матки має знаходитись на середині між пупком та лоном, на 9-10 добу -зникає за лоном і надалі через передню черевну стінку не пальпується. На кінець післяпологового періоду довжина матки 8-9 см, маса така сама, як до вагітності - 50 г.

У перші 3-4 доби після пологів за умов фізіологічного перебігу пуерперію порожнина матки залишається стерильною. Відбувається її очищення від залишків децидуальної оболонки, згортків крові, оскільки одразу після пологів внутрішня поверхня матки являє собою суцільну ранову поверхню з найбільш глибокими змінами в ділянці плацентарної площадки. Процеси загоєння супроводжуються утворенням ранового секрету - лохій. Лохії складаються з клітин крові, залишків децидуальної оболонки та інших тканинних елементів. У перші З доби після пологів лохії мають кров'янистий характер, з 4-ї до 6-ї доби вони кров'янисто-серозні, надалі серозно-кров янисті, з 10 дня - лохи світлі, серозні, на 5-6 тиждень пуерперію їх виділення припиняється.

Шийка матки. Після народження посліду шийка матки розкрита на 10-12 см і вільно пропускає кисть руки. На третю добу внутрішнє вічко пропускає один поперечний палець, на 7-му добу воно закривається. Повністю шийка матки формується на третьому тижні після пологів: зовнішнє вічко закривається, набуваючи щілиноподібної форми.

До 3-4 тижня пуерперального періоду відновлюється тонус зв'язкового апарату матки, м'язів тазового дна. Маткові труби та яєчники займають попереднє положення. У жінок, що не годують грудьми, через 8-10 тижнів відновлюється менструальний цикл. У матерів-годувальниць в період лактації менструації, зазвичай, відсутні - фізіологічна лактаційна аменорея, проте у деяких жінок циклічні зміни в яєчниках та матці відновлюються, і може настати вагітність.

Молочні залози, функція молочних залоз після пологів досягає розквіту. За час гестації під впливом прогестерону та естрогенів відбувається проліферація секреторної залозистої тканини. Пролактин викликає посилений приплив крові до молочних залоз. До 3-4 доби після пологів молочні залози виділяють молозиво - густу жовтувату рідину, багату на жир, білки, солі, ферменти, антитіла. Згодом починається секреція молока, яке до 16-ї доби є перехідним, а надалі зрілим. Грудне молоко багате на вуглеводи, проте містить менше білка, ніж молозиво. Материнське молоко є незамінним продуктом харчування для немовляти, тому правильне ведення післяпологового періоду і відповідний догляд за молочними залозами повинні забезпечити достатню лактацію та запобігти розвитку ускладнень - тріщин сосків, маститу.

 

ВЕДЕННЯ ПІСЛЯПОЛОГОВОГО ПЕРІОДУ

Впродовж перших двох годин після пологів (ранній післяпологовий період) відбуваються процеси адаптації організму жінки до нових умов. Після пологів та пов'язаного з ними значного фізичного навантаження породілля відчуває втому. Припиняється функція матково-плацентарного кола кровообігу, відбувається перерозподіл крові, що може негативно позначитися на гемодинамічних показниках: знижується артеріальний тиск, частота пульсу. Саме у цей час найчастіше виникають важкі ускладнення - післяпологові кровотечі різного генезу, тому перші дві години породілля проводить у пологовій залі.

Після закінчення третього періоду пологів та проведення первинного туалету новонародженого проводиться ретельний огляд родових шляхів: промежини, статевих губ, ділянки клітора. За допомогою дзеркал оглядають шийку матки. Якщо виявлені тріщини, розриви - їх негайно зашивають (спочатку -розриви шийки матки, потім піхви, в останню чергу -промежини), позаяк вони можуть стати джерелами кровотечі чи вхідними воротами для інфекції. Окрім того, незашиті розриви у майбутньому можуть призвести до виникнення ерозій, хронічного ендоцервіциту, ектропіона (вивороту шийки матки), розриви промежини - до порушення функції м'язів тазового дна.

Для контролю крововтрати під таз породіллі підкладають лоток, у який стікає кров із статевих шляхів. Через дві години кров з лотка зливають у градуйований посуд. Виміряну таким чином крововтрату додають до отриманої раніше - у третьому періоді пологів та при народженні посліду. Загальна крововтрата не повинна перевищувати 200-250 мл, а максимальна фізіологічна крововтрата - 0,5% маси тіла жінки, проте не більше 400 мл.

Протягом раннього післяпологового періоду лікар та акушерка уважно стежать за станом породіллі, вимірюють AT, пульс, температуру тіла, контролюють стан матки: її

консистенцію, висоту стояння дна над рівнем лона, кількість крові, що виділяється із статевих шляхів. Проводиться спорожнення сечового міхура катетером. Якщо стан породіллі залишається задовільним, через 2 години вона переводиться у післяпологову палату.

У перші тижні післяпологового періоду породілля, хоч і вважається здоровою жінкою, потребує певного режиму, який має сприяти інволюції матки, загоєнню ранових поверхонь та фізіологічній лактації. Сучасні вимоги до такого режиму передбачають активне ведення післяпологового періоду, яке полягає у тому, що через 6-8 годин після неускладнених пологів жінка може вставати, через добу ходити, самостійно виконувати гігієнічні процедури та нескладні фізичні вправи комплексу лікувальної гімнастики.

Здоровій породіллі не потрібно дотримуватись якоїсь особливої дієти, вона може харчуватися як звичайно, враховуючи, проте, що певні продукти (гострі страви, цибуля, часник, шоколад) можуть надавати молоку неприємного смаку, а вживання міцної кави, чаю, алкогольних напоїв може несприятливим чином позначитись на стані немовляти, тому матері-годувальниці слід утримуватись від їх споживання. Необхідно контролювати кількість випитої рідини: при гіпогалактії пити слід більше, при надмірній лактації чи лактостазі - обмежувати вживання рідини.

Для профілактики післяпологових септичних ускладнень дуже важливим є дотримання в чистоті палат та предметів догляду за породіллею та новонародженим. Все, що контактує з молочними залозами та статевими органами породіллі, повинно бути стерильним.

Лікар та акушерка післяпологового відділення щодня слідкують за перебігом пуерперального періоду. Вони оцінюють:

1. Загальний стан та самопочуття породіллі (сон, апетит, скарги).

2. Температуру тіла. Вимірювання проводиться двічі на добу, при потребі - термометрія через 3 години.

3. Артеріальний тиск, пульс.

4. Стан молочних залоз та сосків (наявність інфільтратів, лактостазу, тріщин сосків).

5. Висоту дна матки над лоном, стан її скорочення, болючість.

6. Кількість та характер лохій.

7. Стан зовнішніх статевих органів, при наявності швів -ступінь загоєння.

8. функцію сечового міхура та кишківника.

Після неускладнених пологів стан породіллі задовільний. Скарг, зазвичай, не буває. У жінок після повторних пологів скорочення матки часом бувають болючими, особливо під час годування. Для зменшення болю можна приймати анальгін або ацетилсаліцилову кислоту.

Температура тіла породіллі при фізіологічному перебігові пуерперію нормальна. У першу добу після пологів допустиме одноразове незначне (до 37,5 градусів) підвищення температури внаслідок фізичного та емоційного перенапруження. Підвищення температури у наступні дні свідчить про початок запального процесу в матці чи молочних залозах.

Артеріальний тиск у породіль повинен досягти вихідного рівня (яким був до вагітності). У жінок, що хворіли на нефропатію, артеріальний тиск необхідно постійно контролювати і після пологів. Пульс у межах 70-80 за 1 хвилину, задовільного наповнення.

Основна мета догляду за молочними залозами - запобігти розвитку маститу та забезпечити достатню лактацію. У післяпологовому періоді розпочинається лактогенез (секреція молока) та лактопоез (підтримання виділення молока на рівні, достатньому для забезпечення повноцінного вигодовування немовляти). Активний лактогенез починається на 2-3 добу. Ініціює цей процес пролактин, що виділяється гіпофізом, надалі лактація забезпечується виробленням та закріпленням умовнорефлекторних механізмів, що виникають у процесі годування дитини.

Виділення молока відбувається у дві фази. Перша пов'язана з подразненням рецепторів молочної залози під час акту

смоктання. Внаслідок зворотного сигналу від ЦНС сфінктери соска розслаблюються, що сприяє виведенню молока. Під час подразнення соска гіпофіз виділяє окситоцин, який впливає на виділення молока з альвеол та дрібних протоків - це друга фаза.

Отож, для повноцінної лактації необхідні такі чинники:

- раннє прикладання дитини до грудей (у перші 30-60 хвилин після народження);

- часте годування дитини (при спільному перебуванні матері та новонародженого заохочувати годування на вимогу немовляти);

- правильна техніка прикладання дитини до грудей;

- спорожнення молочної залози після годування шляхом зціджування;

- раціональне харчування матері.

Останнім часом більшість пологових будинків відмовляється від усталених норм утримання післяпологових відділень, при яких мати і немовля перебувають окремо, і тільки протягом часу годування дитину приносять до матері. У сучасних пологових будинках створюють палати або відділення для спільного перебування матері та новонародженої дитини.

Спільне перебування породіллі і новонародженої дитини в палаті пологового будинку знижує частоту захворювань, дає можливість забезпечити раннє прикладання дитини до грудей матері, сприяє становленню лактації, дозволяє матері активно брати участь в догляді за новонародженою дитиною. Обмежується контакт новонародженого з медичним персоналом, знижується можливість інфікування госпітальними штамами мікроорганізмів. Створюються сприятливі умови для заселення організму новонародженого мікрофлорою матері.

Палата обладнується медичними вагами для зважування новонародженої дитини, сповивальним столом, тумбочкою для зберігання білизни та медикаментів для догляду за немовлям.

Протипоказання для спільного перебування матері і дитини з боку матері: тяжкі форми пізніх гестозів; екстрагенітальні захворювання у стадії декомпенсації: опеоативні втпучяння-

гострі інфекційні захворювання; розриви промежини 3-го ступеня; з боку новонародженого: недоношеність; внутрішньоутробна гіпотрофія плоду 3 ст.; асфіксія при народженні середнього та важкого ступенів; родова травма; важкі вроджені вади; гемолітична хвороба; синдром дихальних розладів.

Перший туалет новонародженого здійснює медична сестра відділення новонароджених в присутності матері. Вона навчає матір особливостям догляду за новонародженим, знайомить з предметами догляду.

Щоденно дитину оглядає неонатолог та медична сестра. Перед обходом вони двічі миють руки з милом теплою проточною водою, одягають халати, які виділяються для кожної палати і міняються щоденно.

Слід користуватись лише стерильними пелюшками. Використані пелюшки збирають у баки з кришками із вставленими у них чохлами. Після закінчення обходу санітарка збирає разом з чохлами використану білизну. В палаті проводять вологе прибирання.

Всіх новонароджених повинен оглянути дитячий невропатолог і ортопед.

 

Догляд за молочними залозами

1. Один раз на добу, краще перед першим годуванням, треба прийняти теплий душ або вимити груди теплою водою з милом, одягти чисту білизну.

2. Перед кожним годуванням треба мити руки щіткою з милом.

3. Перед годуванням обробляти сосок дезинфікуючими розчинами не обов'язково.

4. Перші три дні, залежно від стану жінки, вона може годувати дитину лежачи в ліжку, потім краще годувати сидячи.

5. Потрібно слідкувати, щоб немовля захоплювало не тільки сосок, а й навколососкову ділянку, особливо її нижню частину.

6. Мати повинна стежити, щоб молочна залоза не закривала носик дитини.

7. Годувати дитину треба з обох грудей досита.

8. Після кожного годування слід зцідити молочну залозу, не травмуючи її.

9. Щоразу після годування та зціджування обмити сосок та навколососкову ділянку кип'яченою водою і висушити.

10. При грудному вигодовуванні дитина отримує достатню кількість води, тому пиття не потребує.

11. Якщо при достатній лактації у матері дитина через деякий час після годування збуджена, плаче, таких дітей можна поїти кип'яченою водою або 5% розчином глюкози - на добу біля 100 мл - із стерильної ложечки.

Вперше прикладаючи дитину до грудей, медична сестра повинна звірити прізвище, ім'я та по батькові матері із прізвищем на браслетиках дитини, номери ліжка дитини та породіллі. Під час годування медсестра вчить жінку правильно прикладати дитину до грудей, слідкує, щоб перші годування не тривали більше 3-5 хвилин, щоб не травмувати ніжну шкіру соска і попередити появу тріщин. Якщо немовля не випускає сосок з ротика, слід затиснути носик дитини і обережно вийняти сосок. Мати повинна пам'ятати, що основну кількість спожитого молока малюк висмоктує протягом перших 15 хвилин, тому довше годувати дитину недоцільно, це призводить до травматизації сосків.

 

Тріщини сосків

Тріщини сосків утворюються на 2-4-й день післяпологового періоду, частіше ушкоджуються соски обох молочних залоз. Виникненню їх сприяють неправильна техніка годування, значна сила ссання дитини, лактостаз, вади розвитку сосків (плоскі, втягнуті). Тріщини сосків є вхідними воротами для проникнення мікроорганізмів у молочну залозу.

Клінічна картина характеризується болем при годуванні, наявністю тріщин, які можна визначити візуально, гіперемією і періодичним виділенням крові з поверхні тріщини. Класифікація тріщин сосків грунтується на візуальній оцінці

ушкодження сосків: І ступінь - мацерація епітелію соска; II -утворення кірочок; III ступінь - поява ерозії.

Лікування. Змащування сосків олією шипшини, обліпихи, соком каланхое, алое, нагідок (календули), спиртовим розчином бриліантового зеленого, стерильним молочнокислим продуктом «Наріне». Із фізіотерапевтичних методів найчастіше застосовують магнітолазерну терапію, тобто вплив на уражену ділянку випромінювання гелій-неонового лазера. При цьому щільність потужності на опромінюваній ділянці становить 19-20 мВт/см2 напруженість постійного магнітного поля - 30-35 мТ. Лікування при тріщинах І ступеня проводять протягом 1 хв. щоденно впродовж 2-3 днів, II - по 1,5 хв. 3-4 дні; III ступеня - по 2 хв. 4-6 днів.

Профілактика. Під час вагітності жінці необхідно готувати молочні залози та соски до годування дитини. У подальшому вона має дотримуватися правил годування, перед кожним годуванням мити молочні залози теплою кип'яченою водою, а після нього - змащувати олією шипшини, олійними розчинами вітамінів (ретинолу, токоферолу).

При виникненні лактостазу перед годуванням чи зціджуванням молока призначають спазмолітичні засоби (но-шпу) та окситоцин по 0,2-0,5 мл під шкіру двічі на добу. Обмежують вживання рідини, можна прикладати холод до ущільненої ділянки.

 

Туалет породіллі

Лохії, що виділяються із статевих шляхів, забруднюють ділянку промежини, це сприяє інфікуванню породіллі та затруднює загоєння розривів, тому ретельний туалет зовнішніх статевих органів є дуже важливим. Впродовж перших трьох діб його проводять тричі на добу чи за необхідністю частіше, надалі - двічі. У перші доби туалет проводить медична сестра чи акушерка в ліжку, згодом породілля може робити це сама. При проведенні туалету в ліжку під таз породіллі підкладають зігріте індивідуальне судно, пропонують жінці помочитися. Акушерка заповнює кухоль Есмарха теплим дезинфікуючим розчином (калію перманганат 1:4000, відвар ромашки, фурацилін 1:5000) і обмиває зовнішні статеві органи породіллі у напрямі згори вниз, використовуючи стерильний ватний тампон на стерильному корнцангу, окремий для кожної жінки. Після туалету зовнішні статеві органи породіллі просушують і для вбирання лохій використовують стерильну підкладну пелюшку. Якщо при огляді виявлено набряк статевих органів, через стерильну пелюшку прикладають міхур з льодом.

Особливо ретельно контролюють стан скорочення післяпологової матки. При виникнення сповільнення цього процесу (субінволюції матки) застосовують скорочуючі засоби (окситоцин, пітуїтрин, метилергометрин, настойку кропиви, водяного перцю, арніки).

Для контролю стану порожнини матки доцільно використовувати сонографічне дослідження, оскільки наявність включень у порожнині матки, які можна виявити при цьому дослідженні, свідчить про небезпеку післяпологової кровотечі або ускладнень інфекційної етіології.

Правильному скороченню матки сприяють своєчасне спорожнення сечового міхура та кишківника. Медична сестра повинна стежити за сечовипусканням породіль, і при виникненні утруднень, особливо у першу добу після пологів, допомогти породіллі спорожнити сечовий міхур. Для цього під таз жінки підкладають підігріте судно і використовують рефлекторні методи стимуляції сечовипускання: поливають статеві органи теплою водою або пускають струмінь води з крана. При неефективності цих заходів вводять прозерін (1 мл 0,05 % розчину внутрішньом'язово) або вдаються до катетеризації сечового міхура. У разі затримки випорожнення кишківника дають проносне або роблять очисну клізму.

 

 ФІЗІОЛОГІЯ І ПАТОЛОГІЯ ПЕРИНАТАЛЬНОГО ПЕРІОДУ

АНАТОМО-ФІЗІОЛОГІЧНІ ОСОБЛИВОСТІ НОВОНАРОДЖЕНИХ

З моменту народження плід називається новонародженим. Перші тижні життя малюка, впродовж яких відбувається адаптація його організму до умов зовнішнього середовища, називають періодом новонародженості або неонатальним періодом.

Відповідно до вимог ВООЗ новонароджених за термінами гестації поділяють на:

1. Народжених у строк після 37 і до 42 тижня вагітності (доношені).

2. Народжених після 42 тижня вагітності (переношені).

3. Народжених до 37 тижня (недоношені). Серед недоношених немовлят згідно з морфологічною та функціональною незрілістю за методикою ВООЗ виділяють:

- функціонально зрілих - немовлят, що народилися в термін гестації 36-33 тижні при відсутності порушень генетичної програми розвитку, вони пристосовуються до позаутробного середовища без формування патологічних станів та затримки психомоторного розвитку у майбутньому;

- функціонально незрілих - немовлят, які народились між 32-28 тижнями гестації;

- вкрай незрілих - немовлят, які народилися з терміном гестації меншим за 28 тижнів.

Доношений новонароджений - це дитина, що народилася після повних 37 тижнів внутрішньоутробного розвитку. Маса тіла не менша як 2500 г, довжина не менша як 47 см. Окрім того у доношеної дитини шкіра рожева, вкрита пушковим волоссям лише в ділянці спинки та плечей. Вушні раковини пружні, нігті виходять за край нігтьового ложа. Пупкове кільце розміщене на середині відстані між лобком та мечоподібним відростком. Дитина голосно кричить, м'язовий тонус достатньої сили. У хлопчиків яєчка опущені в калитку, у дівчаток великі статеві губи прикривають малі. Смоктальний рефлекс добре виражений.

Недоношений новонароджений - це дитина, що народилася між 28 і 36-м тижнем вагітності. Маса тіла її 1000 - 2499 г, довжина менша як 45 см. У недоношеної дитини шкіра тонка, крізь неї просвічуються вени, пушкове волосся вкриває більші ділянки тіла. У таких немовлят часто виникають розлади адаптації до позаутробного середовища: синдром дихальних розладів, пов'язаний із незрілістю сурфактантної системи, внутрішньочерепні крововиливи, набряковий синдром.

Переношений новонароджений - дитина, що народилася після 42-го тижня гестації. У таких дітей після народження виявляють щільність кісток черепа, шви та тім'ячка вузькі, сироподібне мастило відсутнє або кількість його незначна, шкіра мацерована, так звані "банні" ручки та стопи, забарвлення шкіри, пуповини та оболонок може бути зеленкуватим, в плаценті виявляють петрифікати, інфаркти, розміри плаценти великі, але товщина менша, пуповина тонка, позбавлена вартонових драглів, тому судини її можуть легко перетискатися, що за умов зменшення кількості навколоплодових вод може спричинити гіпоксію плоду. Переношені немовлята схильні до значних втрат маси тіла у перші дні після народження, у них часто виникають розлади терморегуляції.

Для періоду новонародженості характерна нестійкість регуляції функцій внутрішніх органів, тому гомеостаз немовлят часто порушується.

Шкіра новонароджених вкрита сироподібним мастилом, яке є продуктом добре розвинутих сальних залоз, і захищає шкіру плоду від мацерації та травмування. Шкіра щойно

народженої дитини дуже ніжна, підшкірно-жировий шар розвинутий слабко, у недоношених він відсутній, тому епідерміс у немовлят легко травмується, а запальні процеси розвиваються за лічені години і поширюються одразу на всі шари. От чому при догляді за новонародженими чільне місце належить суворому дотриманню правил асептики та антисептики. Дуже важливе вчасне виявлення піодермії та негайна ізоляція хворих дітей. У перші дні після народження шкіра у немовлят гіперемійована, надалі вона блідне, набуває рожевого кольору, поверхневі її шари злущуються.

М'язова та кісткова система. М'язи новонароджених розвинуті слабко. Характерний гіпертонус м'язів, тому кінцівки дитини зігнуті. Кістки новонароджених м'які, за своєю будовою ближче до хрящів, тому травми кісток - переломи, якщо вони трапляються під час пологів, піднадкістничні, без зміщення і швидко загоюються.

Органи дихання. Носові ходи та верхні дихальні шляхи у немовлят вузькі. Анатомо-гістологічна будова їх недосконала. Дихальна екскурсія легень обмежена, легенева вентиляція недостатня, тому створюються умови для застою та ателектазу легень. У міру дозрівання легені продукують поверхнево-активну речовину - сурфактант. Сурфактантна система забезпечує стабільність альвеол під час дихання. Відсутність або недостатня кількість сурфактанту спричинює ателектаз легень у недоношених дітей, вторинну асфіксію та синдром дихальних розладів.

Внаслідок перелічених особливостей дихальних шляхів навіть незначне запалення слизової оболонки носа порушує у немовлят акт ссання, а швидке поширення процесу може призвести до розвитку пневмонії.

Серцево-судинна система. М'язова система серця та судин новонародженого розвинуті недостатньо. Пульс лабільний, при збудженні, плачі дитини він почащується до 180-200 уд/хв. Максимальний артеріальний тиск 80-70, мінімальний - 30-40 мм рт. ст. Поява брадикардії - завжди ознака патологічного процесу: крововиливу в мозок, серцевої вади тощо.

Травна система. Ротова порожнина малюка добре пристосована до акту ссання: її об'єм невеликий, язик майже повністю її заповнює. Слини у перші місяці життя виробляється мало, оскільки вона бідна на ферменти і не бере участі в обробці їжі. Місткість шлунка новонародженого 7-10 см куб., на десяту добу вона досягає 90 см куб. М'язи кардіальної частини шлунку розвинуті слабко, тому після годування можливе повернення частини молока в ротову порожнину - зригування, ферментна система шлунку пристосована до перетравлення єдиного продукту - молока. Низька активність ферментів при найменших порушеннях вигодовування призводить до диспепсій.

У перші дні після народження у дитини виділяється меконій

- вміст кишківника плоду, що складається з виділень епітелію тонкої та товстої кишки, навколоплодових вод, проковтнутих плодом. Надалі кишківник заселяється бактеріями, до 5-7 доби стілець стає характерним для немовляти, що перебуває на грудному вигодовуванні.

Склад крові новонародженого. Кровотворення плоду і новонародженого здійснюється в кістковому мозку. Рівень гемоглобіну у новонародженого 180-220 г/л, 4/5 з них складає фетальний гемоглобін. Кількість еритроцитів - 4-5xl012/л, кольоровий показник більший 1. Кількість лейкоцитів одразу після пологів 4х1012/л, у перший день життя - І0-11х1012/л, у наступні дні лейкоцитоз знижується.

Нервова система. Головний мозок новонародженого ще не досить розвинений, проте уже в перші дні у немовляти можна спостерігати рефлекси, притаманні періоду новонародженості:

смоктальний, хоботковий - витягування губ у трубочку при подразненні куточка роту; хапальний (Робінзона) - при дотикуванні до внутрішньої поверхні долоні немовля захоплює і міцно стискає долонькою предмет; підошовний (Бабінського)

- згинання пальців стоп при подразненні підошви.

Обмін речовин. Процеси асиміляції переважають, тому відбувається відкладання жирів та вуглеводів у тканинах та органах. Новонароджений має велику потребу у воді.

Характерна фізіологічна полакіурія - сечовипускання 15-25 разів на добу.

 

ПАРАФІЗІОЛОГІЧНІ СТАНИ НОВОНАРОДЖЕНИХ

Для періоду новонародженості характерні певні особливі стани, що виникають внаслідок адаптації немовлят до умов позаутробного життя. Вони виникають не у всіх дітей, тривають недовго, минають, без лікування - отже, межують з фізіологічними.

Втрата маси обумовлена втратою вологи через шкіру та легені, виділенням меконію та сечі, а також значними енергетичними витратами на підтримання температурного режиму. Відновлення маси відбувається до 7-8 доби при ранньому прикладанні до грудей і достатній лактації у матері.

Фізіологічна жовтяниця виникає у 60-70% новонароджених на 2-3 добу життя і минає до 7-10 доби. У немовлят набувають жовтяничного забарвлення шкіра та склери. Це зумовлене посиленим розпадом еритроцитів і функціональною незрілістю печінки.

Статевий криз новонароджених - це наслідок дії великої кількості естрогенних гормонів, що надійшли в організм плоду внутрішньоутробно, і різкого їх зниження після народження. У 1-2% дівчаток можуть виникати незначні кров'янисті виділення з піхви, що тривають 1-2 доби. У немовлят обох статей можливе набухання молочних залоз у відповідь на надходження з молоком матері лактотропних гормонів.

Токсична еритема. На 4-5 добу після народження у дитини може з'явитися висип у вигляді дрібнопапульозних елементів. Немовля потребує ретельного догляду і дотримання правил асептики та антисептики, оскільки везикульозні елементи легко інфікуються.

Родова пухлина - набряк тканин у ділянці провідної точки на передлеглій частині плоду внаслідок затруднення венозного відтоку від частини голівки, що лежить нижче смуги стикання. Минає без лікування протягом 2-3 діб. Слід диференціювати з кефалогематомою - крововиливом під окістя однієї або обох тім'яних кісток. На відміну від родової пухлини, що не має чітких контурів, кефалогематома контурована швами тім'яної кістки і не виходить за її межі. Невелика кефалогематома так само, як і родова пухлина, не потребує лікування. При великих розмірах родової пухлини показаний холод (міхур з льодом розміщують на віддалі 20 см від голівки) у перші години після народження. Кефалогематома розсмоктується впродовж кількох тижнів, в окремих випадках необхідна пункція.

 

ДОГЛЯД ЗА НОВОНАРОДЖЕНИМ

Перші дві години свого життя новонароджений перебуває у пологовій залі. Далі немовля переносять до відділення новонароджених, де його оглядає лікар-неонатолог, а за його відсутності - медична сестра.

Звіряють медичну документацію з браслетами на ручці та ніжці дитини. Проводять обробку шкіри, особливо складок, знімають надмірну кількість сироподібного мастила, змащують шкіру стерильною вазеліновою олією. Звертають увагу на стан пупкової ранки. Оглядають дитину з метою виявлення вад розвитку: сечопуск, відходження меконію, дихання, ковтання.

Щоденний туалет новонароджених проводять перед ранковим годуванням або перед лікарським оглядом. Дитині вимірюють температуру в пахвовій ямці, зважують. Дані заносять до історії розвитку новонародженого.

Сповивають немовлят перед кожним годуванням, окрім того, у міру забруднення пелюшок, оскільки шкіра новонародженого дуже ніжна і її можливість протистояти інфекції обмежена. Навіть нетривале перебування у вологих пелюшках може призвести до розвитку попрілості, що є ознакою поганого догляду за дитиною.

Якщо немовля забруднило пелюшки, слід його негайно підмити під струменем теплої проточної води у напрямі спереду назад - від статевих органів до ануса, обсушити пелюшкою та змастити шкіру сідниць та пахові складки соняшниковою чи вазеліновою олією. При виникненні попрілості ці ділянки обмивають рожевим розчином марганцево-кислого калію, висушують, проводять короткочасне опромінення ультрафіолетовими променями (експозиція 1 хв., віддаль - 90 см). Таких немовлят потрібно частіше переповивати або застосовувати вщкрите сповивання.

Якщо на шкірі новонародженого з'являються гноячки, таких дітей негайно ізолюють. Гноячок знімають ватним тампоном, вмоченим у спирт, і припікають 5% розчином марганцевокислого калію.

Догляд за обличчям новонародженого проводять щоранку. обмивають теплою кип'яченою водою Очі обробляють окремими для кожного ока стерильними ватними кульками, змоченими 2% розчином борної кислоти, слабким розчином марганцево-кислого калію або фурациліну

Догляд за вушками немовляти проводять дуже обережно: зовнішній слуховий прохід очищують при необхідності м'яким ватним джгутиком, беручи для кожного вушка окремий

Носик дитини протирають ватним джгутиком, просоченим стерильною олією Подразнення носових ходів рефлекторно викликає чхання, при цьому виділяються кірочки

Використання для туалету очей, вух, носа новонароджених паличок з намотаною на них ватою абсолютно неприпустиме.

Ротик дитини щоденно оглядають для вчасного виявлення афт, ерозій, молочниці Без необхідності слизову оболонку рота протирати не потрібно Якщо виявлена молочниця, проводять обробку 1% розчином бриліантового зеленого

 

ПАТОЛОГІЯ РОЗВИТКУ ПЛОДУ ТА ПЛОДОВИХ ОБОЛОНОК

За сучасних умов особливого значення набуває пренатальна діагностика вад розвитку плоду, оскільки стан екології довкілля у вкрай несприятливий спосіб вщбивається на спадковості популяції.

Слід розрізняти поняття вродженої та спадкової патології. Причиною спадкових захворювань є патологічна спадковість, одержана організмом дитини через статеві клітини її батьків (хромосомні хвороби), тоді випадки успадкування прослідко-вуються у родоводі. Причинами вроджених захворювань можуть бути чинники зовнішнього середовища, що діють на плід у критичні періоди розвитку.

Впродовж усього гестаційного періоду на плід можуть чинити пошкоджуючу дію шкщливі впливи зовнішнього середовища. До них належать фізичні чинники (іонізуюче випромінювання, температурна дія, вібрація), хімічні (токсичні речовини, нікотин, алкоголь), мікробні, медикаментозні Наслідки впливу цих чинників можуть бути неоднаковими у різні терміни вагітності і залежать від стадії внутрішньоутробного розвитку плоду У деякі періоди плід особливо вразливий до шкщливостей довкілля Такі періоди називаються критичними

Передімплантаційний період - до 7-го дня після запліднення. В цей період зародок трофічно не зв'язаний з материнським організмом і відносно стійкий до шкідливих впливів.

Період імплантації - 7-8 доба після запліднення. У цей період дія пошкоджуючих факторів має ембрюлетальний ефект -імплантація не настає, плідне яйце гине.

Стадія органогенезу і плацентації - з 3-4 до 14-16 тижня вагітності. Найбільш вразливий плід на 3-4 тижні внутрішньоутробного розвитку, у цей період шкідливі чинники викликають грубі порушення ембріогенезу або загибель зародка.

Період фетогенезу - з 16 до 38 тижня вагітності - розвиток морфофункцюнальних порушень в органах і системах плоду -фетотоксичний ефект. У цей період вади розвитку практично не виникають У плодів жіночої статі під впливом медикаментозних середників, особливо гормональних, може порушитися розвиток статевих органів

Дія шкідливих чинників у перинатальному періоді - у кінці вагітності та під час пологів - викликає порушення адаптації новонародженого до умов позаутробного життя.

У період грудного вигодовування пошкоджуючі чинники хімічної природи можуть проникати в організм дитини і впливати, зокрема, на становлення функції нервової системи

Із завершенням плацентації організми матері та плоду функціонують у єдиній системі мати-плід, частину якої становить фетоплацентарний комплекс.

Можливості сучасної пренатальної діагностики дозволяють на ранніх стадіях виявити аномалії розвитку плоду та оцінити функціональні можливості плаценти. Основним методом, що дає змогу неінвазивно, без шкідливого впливу на плодове яйце в ранні терміни діагностувати вагітність та дослідити її прогресування і відхилення у розвитку плоду та плодових оболонок, є ультразвукове дослідження (сонографія).

ФЕТОПЛАЦЕНТАРНА НЕДОСТАТНІСТЬ (ФПН) - сим-птомокомплекс, зумовлений порушенням транспортної, трофічної, метаболічної та ендокринної функцій плаценти внаслідок виникнення у ній структурних змін. Ці зміни можуть бути викликані ускладненнями вагітності (гестози, загроза переривання, імуноконфліктна вагітність, внутрішньоутробне інфікування) та захворюваннями матері (пієлонефрит, гіпертонічна хвороба, цукровий діабет, анемія). Порушення функції плаценти вкрай негативно позначається на стані плоду.

фПН за перебігом буває гостра і хронічна. Гостра фетоп-лацентарна недостатність виникає при відшаруванні плаценти - різке порушення кровопостачання призводить до гіпоксії або загибелі плоду. Хронічна фетоплацентарна недостатність має тривалий перебіг, супроводжується розладами мікроциркуля-ції в плаценті, хронічним кисневим голодуванням плоду.

Діагностика. Основним методом виявлення ФПН єультра-сонографічна плацентометрія, що дає можливість оцінити товщину, площу та структуру плаценти. Товщина плаценти з 20-го тижня вагітності до 36-го приблизно дорівнює терміну вагітності в тижнях: в 20 тижнів - 20 мм, в 28 -28 мм, в 36 тижнів - 36 мм, після цього терміну плацента далі не потовщується. Стоншення плаценти (менше 20 мм) або потовщення (більше 50 мм) свідчить про плацентарну недостатність, що настала в результаті внутрішньоутробного інфікування, імунізації тощо.

При плацентометрії проводять оцінку зрілості плаценти за щільністю структури, виділяючи 4 ступені зрілості. III ступінь зрілості плаценти характерний для терміну вагітності 38-39 тижнів, якщо його виявляють раніше, це свідчить про передчасне старіння плаценти та фетоплацентарну недостатність.

 

ЗАТРИМКА ВНУТРІШНЬОУТРОБНОГО РОЗВИТКУ ПЛОДУ (ЗВРП) або гіпотрофія плоду - патологічний стан, при якому маса новонародженого або біометричні параметри плоду не відповідають гестаційному віку.

При підозрі на ЗВРП вагітній проводять комплексне обстеження, що включає: 1) визначення висоти стояння дна матки та обводу живота в динаміці (слід враховувати масу тіла вагітної); 2) сонографічну біометрію плоду; 3) оцінку біофізичного профілю плоду; 4) визначення рівня гормонів у організмі матері та навколоплодових водах.

Для оцінки біометрії плоду визначають біпарієтальний розмір голівки (БПР), діаметр грудей та живота, довжину стегна плоду. Гестаційний вік визначають за сукупністю ознак.

Гіпотрофія плоду буває симетрична, коли у розвитку відстають всі органи плоду, і асиметрична, коли голівка та розмір стегна збільшені відповідно до гестаційного віку, а діаметр грудей та живота менші.

У новонароджених при симетричній гіпотрофії при народженні мала маса тіла, таку дитину важко відрізнити від недоношеної Симетрична форма зустрічається при тяжких порушеннях внутрішньоутробного розвитку, починаючи з II триместру вагітності. При асиметричній формі ЗВРП у новонароджених при нормальній довжині тіла є значний дефіцит маси. Така форма характерна для плодів, у яких несприятливі умови розвитку розпочались у III триместрі вагітності.

Виділяють 3 ступені тяжкості ЗВРП: І ступінь - відставання на 2 тижні; II ступінь - від 2 до 4 тижнів, III ступінь - більше 4 тижнів.

Плід відстає у розвитку через наступні причини:

- хромосомні аномалії та спадкові порушення обміну;

- вроджені вади, зумовлені іншими чинниками;

- пренатальні вірусні інфекції;

- дія іонізуючого випромінювання та лікарських препаратів;

- патологія плаценти;

- захворювання матері, інтоксикації, недостатнє харчування.

Діагностика. Регулярне спостереження за вагітною дає змогу акушеру вчасно звернути увагу на недостатнє збільшення розмірів матки. Для уточнення діагнозу використовують УЗД. Сонографічна діагностика ЗВРП грунтується на невідповідності фотометричних параметрів плоду тим показникам, які повинні бути при даному терміні вагітності. Використовують дані ультразвукової плацентографії - визначення ступеню зрілості плаценти, її розмірів. Ці методи дають можливість на ранніх етапах діагностувати захворювання та розпочати лікування, що полягає у призначенні препаратів, що покращують матково-плацентарний кровообіг (сигетін), мікроциркуляцію в плаценті та реологічні властивості крові (еуфілін, трентал, курантіл, реополіглюкін), мають антиоксидантні властивості (вітамін Є). Посиленню матково-плацентарного кровообігу сприяє також гіпербарична оксигенація.

У дітей, що народилися, ступінь гіпотрофії визначають за масою та довжиною тіла. Гіпотрофією І ступеню вважають дефіцит маси на 15-20% від належної для доношеного новонародженого; II ступеню - на 21-30%; III ступеню на 31% і більше.

У новонароджених з гіпотрофією спостерігається порушення трофіки шкіри (мацерація, сухість, жовтяничне забарвлення), стоншення підшкірного жирового шару, лабільність температури, підвищення нервової збудливості, зміна діяльності функціональних систем. Внаслідок виснаження енергетичних запасів та порушення матково-плацентарного кровообігу ще внут-рішньоутробно навіть нормальні пологи для таких дітей є великим навантаженням. Тому частота асфіксії серед них дуже висока. Часто буває аспірація навколоплодових вод з наступною пневмонією.

Такі немовлята потребують ретельного догляду та повноцінного вигодовування материнським молоком. При необхідності використовують білкові препарати, комплекс вітамінів, «ненатал», «пепті-юніор».

 

ВАДИ РОЗВИТКУ ПЛОДУ

В залежності від часу та об'єкту ураження виділяють:

- гаметопатії - захворювання, пов'язані з ушкодженням або аномаліями статевих клітин;

- ембріопатії - захворювання, що виникають у перші 3 місяці вагітності в процесі органогенезу;

- фетопатії - внутрішньоутробне ураження уже сформованих органів та систем плоду.

Гаметопатії можуть бути зумовлені спорадичними мутаціями статевих клітин батьків або передаватися спадкове від віддалених поколінь. Захворювання можуть успадковуватися за домінантним або рецесивним типом. Ризик захворювань з домінантним типом успадкування становить 50%. Якщо батьки є носіями однакового рецесивного гена, ризик захворювання становить 25%. Найбільш частими спадковими захворюваннями є муковісцидоз, фенілкетонурія, адреногенітальний синдром, хвороба Дауна та ін.

Ембріопатії. Шкідливі впливи у період диференціювання органів можуть призвести до виникнення вад розвитку. В процесі органогенезу органи вражаються у такій послідовності: очі - мозок - серце - органи слуху - кістки. Дія шкідливих чинників на плід на 4-6 тижні вагітності призводить до формування у плоду вади серця, на 12-14 тижні - вад статевих органів. Шкідливий вплив на плід чинять вірусні захворювання матері (краснуха, вітряна віспа, кір, грип), фізичні (рентгенівське, ультрафіолетове та іонізуюче випромінювання) та хімічні (ртуть, алкоголь, нікотин, деякі лікарські препарати) чинники, недостатнє та неповноцінне харчування матері, ендокринні розлади (діабет).

Фетопатії. У II і III триместрі вагітності відбувається дозрівання функціональних систем плоду, становлення функцій, необхідних для виживання дитини у позаутробному середови-

щі. Величезну роль у виникненні фетопатій має плацента. Бар'єрна функція плаценти є недосконалою щодо багатьох речовин, що потрапляють в організм матері. Залежно від інтенсивності та тривалості дії шкідливих чинників відбувається затримка розвитку функціональних систем плоду того чи іншого ступеню. Так, у хворої на цукровий діабет спостерігається розвиток плоду з діабетичною фетопатією, що проявляється гігантизмом, кардіоміопатією, порушенням функцій ЦНС та процесів обміну. При хронічному вживанні під час вагітності алкоголю у плоду формується алкогольна фетопатія, якій притаманне відставання маси та довжини тіла дитини, неврологічні порушення аж до судомного синдрому, затримка психомоторного розвитку.

В залежності від виду та важкості ураження в одних випадках вади розвитку несумісні з життям, і плід гине ще під час вагітності або невдовзі після народження, в інших, коли спостерігаються вади лише окремих органів (головного чи спинного мозку, верхньої щелепи, губи, пальців, статевих органів), діти народжуються живими і можуть жити довго.

Найчастіше спостерігаються такі вади розвитку:

Гідроцефалія - водянка голови. Виникає через накопичення у шлуночках мозку або в субарахноїдальному просторі значної кількості цереброспінальної рідини. Кістки черепа стоншуються, голівка значно збільшується у розмірах, шви і тім'ячка стають широкими. Мозкова речовина зазнає атрофії внаслідок стиснення рідиною, тому діти нежиттєздатні, вони гинуть під час пологів або одразу після народження.

Перебіг пологів при гідроцефалії плоду завжди патологічний. Пологи не можуть відбутися природними пологовими шляхами, бо розміри голівки занадто великі навіть для нормального тазу. Якщо розвивається сильна пологова діяльність, може настати розрив матки внаслідок перерозтягнення її нижнього сегменту. Важливо відрізнити гідроцефалію від великого або велетенського плоду, оскільки розродження шляхом кесарського розтину, необхідність якого часто постає при великих розмірах дитини, у випадку наявності вад розвитку недоцільне.

Досліджуючи вагітну зовнішніми прийомами, виявляють дуже велику голівку плоду. Для уточнення діагнозу використовують УЗД. При внутрішньому обстеженні звертають увагу на об'ємну черепну частину голівки, широкі шви та тім'ячка, голівка при пальпації м'яка. Пологи ведуть природними пологовими шляхами, застосовуючи операцію краніотомії: перфорують голівку, випускають рідину, після чого пологи відбуваються самостійно.

Аненцефалія - вада розвитку, при якій розвивається лише лицева частина голівки, а черепна майже відсутня. У такої дитини характерна "жаб'яча" голова: вирячені очі, відкритий рот, шия дуже коротка, склепіння черепа немає. Пологи відбуваються самостійно, але без нормального біомеханізму. Діти народжуються мертвими або вмирають невдовзі після пологів.

Розщеплення хребта - спостерігається найчастіше у поперековій ділянці. Через отвір випинаються мозкові оболонки та спинний мозок, вкритий тонкою шкірою. Перешкод для пологів ця вада не становить.

Мозкова грижа - випинання мозкової речовини, вкритої оболонками мозку, в ділянці великого тім'ячка. Діти нежиттєздатні.

Розщеплення або більш точно незарощення верхньоїгуби (заяча губа) та верхньої щелепи та твердого піднебіння (вовча паща) є вадою розвитку, сумісною з життям, пологи відбуваються без ускладнень, проте виникають значні проблеми, пов'язані з порушенням акту ссання у новонародженого. Порожнина рота і носа при такій ваді сполучені, тому молоко при годуванні дитини може потрапити у дихальні шляхи і спричинити асфіксію. Для усунення цих вад проводять пластичні операції для закриття дефектів тканин.

Зарощення задньопрохідного отвору - дуже серйозна вада, яку необхідно діагностувати одразу після народження малюка. У разі невчасної діагностики та відсутності оперативного лікування у перші дні життя дитина гине.

Хвороба Дауна - вроджене захворювання, яке характеризується недорозвитком центральної нервової системи, затримкою розумового і фізичного розвитку, порушенням функції ендокринної системи та інших органів та систем. Характерний зовнішній вигляд новонародженого: мала голова, сплющена потилиця, косий розріз очей, широке запале перенісся, напів-відкритий рот, деформовані вуха. Діти з такою патологією часто гинуть після пологів, а якщо залишаються жити, відстають у розумовому та фізичному розвитку.

Діагностика. Надзвичайно важлива пренатальна діагностика вад розвитку плоду з метою вирішення питання про доцільність виношування такої вагітності. У жіночій консультації формуються групи ризику по народженню дітей з вродженими вадами та спадковою патологією.

Низький ступінь ризику мають вагітні, у яких в анамнезі було порушення менструальної функції, два і більше самовільних викидні в ранніх термінах та загроза переривання даної вагітності.

Середній ступінь ризику - вагітні з патологічним перебігом даної вагітності (багатоводдя, маловоддя, інфекційні, особливо вірусні, захворювання у другому триместрі даної вагітності), в анамнезі - мертвонародження, неонатальна загибель дитини з незрозумілою причиною, шкідливі фактори на виробництві, вік вагітної старше 35 років.

Високий ступінь ризику - наявність хромосомних аберацій, народження 1-2 дітей з вродженими вадами розвитку або спадковою хворобою, перенесене вірусне захворювання у першому триместрі даної вагітності, вік вагітної старше 38 років, несприятливі соціальні аспекти (група ризику по СНІД).

У практику впроваджується двохетапний метод надання спеціалізованої допомоги вагітним жінкам групи високого ризику народження дітей з вродженою та спадковою патологією:

І етап - формування потоку вагітних у процесі масового ультразвукового скринінгу та масового скринінгу на рівень аль-фафетопротеїну в крові;

II етап - селективний скринінг на рівні медико-генетичного консультування з визначенням ризику народження хворої ди

тини, проведення пренатальної діагностики, в тому числі із застосуванням інвазивних методів.

Всі вагітні жінки повинні пройти обстеження на рівень аль-фафетопротеїну в крові у терміні 15-19 тижнів вагітності та УЗД у 20-21 тиждень вагітності. Якщо рівень альфафетопротеїну не відповідає нормі для даного терміну вагітності, слід провести поглиблене обстеження з метою виявлення причини.

Усі вагітні у віці 35 років та старші, а також жінки, в анамнезі у яких було народження дітей з вадами розвитку, мертвонародження, викидні повинні пройти генетичне обстеження (селективний або вибірковий скринінг). Генні та хромосомні захворювання плоду можна діагностувати шляхом біопсії плодових оболонок. Можливе отримання клітин плоду шляхом ам-ніоцентезу та аспірації навколоплодових вод, отримання крові плоду шляхом кордоцентезу (пункції судин пуповини плоду).

Якщо діагностована вада розвитку плоду, ставлять питання про переривання вагітності.

Одним з методів первинної профілактики вроджених вад розвитку плоду та спадкових захворювань є метод преконцепції.

Медико-генетичне консультування, проведене до зачаття, дозволяє почати лікування майбутніх батьків ще до початку вагітності та забезпечити найбільш сприятливі умови для зачаття та виношування майбутньої дитини.

Дуже важливо вирахувати фактор часу запліднення, бо запліднення сперматозооном "старої" яйцеклітини може призвести до утворення неповноцінної зиготи і розвитку плоду з аномаліями.

Високу ефективність має вживання вітамінів, а також відмова від куріння, вживання алкоголю протягом кількох місяців до запліднення.

Схема проведення преконцепції:

- обстеження подружжя: консультація терапевта, окуліста, невропатолога, ендокринолога; параклінічні обстеження - аналізи крові, сечі, крові на цукор, реакція Васермана, реакція на токсоплазмоз, ЕКГ, аналіз сперми чоловіка, тести функціональ-

ної діагностики яєчників у жінки, зокрема, базальна термометрія; спеціальні генетичні обстеження (цитогенетичне, сомато-генетичне, урінолізис);

- при виявленні патологічних змін у стані здоров'я подружжя - проведення лікування та превентивного нагляду;

- створення оптимальних виробничих та побутових умов, виключення дії потенційних мутагенів і тератогенів, нормалізація режиму дня, відмова від куріння та вживання алкоголю;

- облік часу річних, сезонних коливань народження дітей із вродженими вадами розвитку;

- синхронізація овуляції і запліднюючих статевих зносин;

- дієтотерапія - вживання продуктів з високим вмістом ві-таманів групи В, вітамінів С, Є, фолієвої кислоти;

- вітамінотерапія: полівітаміни по 1 драже 2 рази на день, фолієва кислота по 1-2 таблетці на день впродовж 2-3 місяців до зачаття та перших 12 тижнів вагітності.

Застосування методу преконцепції дозволяє значно знизити ризик повторного народження дітей з вродженими вадами розвитку, сприяє зниженню перинатальної смертності.

 

ПАТОЛОГІЯ ПЛОДОВИХ ОБОЛОНОК

Патологія ворсистої оболонки

Міхуровий занесок - одна з форм трофобластичної хвороби (патологія плідного яйця), що характеризується своєрідою зміною хоріона. Вона проявляється різким збільшенням розмірів ворсинок і утворенням за їх ходом міхуровоподібних розширень, наповнених світлою рідиною, які нагадують грона винограду. Міхуровий занесок буває повним і частковим: у першому випадку перероджуються всі ворсинки, у другому - частина їх. При повному міхуровому занеску плід гине завжди.

Трапляється також деструюючий міхуровий занесок, при якому міхурці проростають децидуальну оболонку і занурюються на різну глибину в міометрій (у рідкісних випадках аж до серозної оболонки, тобто крізь всю стінку матки), руйнуючи м'язові елементи і судини, що нагадує ріст пухлини.

Етіологія і патогенез трофобластичної хвороби (у тому числі і міхурового занеску) не вивчені.

Клініка. Міхуровий занесок характеризується такими основними ознаками, кожна, з яких спостерігається не завжди: 1) невідповідністю величини матки та терміну вагітності (розміри матки перевищують нормальні для даного терміну); 2) щіль-ноеластичною консистенцією матки; 3) неодноразовими малими (рідше значними) кров'янистими виділеннями, іноді з пухирцями занеску (абсолютна ознака); 4) частим розвитком раннього токсикозу (в рідкісних випадках при великому терміні вагітності трапляється пізній токсикоз; 5) відсутністю достовірних ознак вагітності (плід не визначається за допомогою ультразвукового та рентгенологічного дослідження, пальпації; серцебиття плоду не вислуховується і не реєструється при апаратному дослідженні; 6) ультразвуковою картиною "снігової бурі" в матці; 7) різким підвищенням рівня гормонів у сечі;

8) розвитком двобічних текалютеїнових кіст (у 30-40% хворих).

Невидалений міхуровий занесок на 5-6-му місяці часто народжується самостійно. При деструюючому міхуровому занеску може виникнути небезпечна для життя кровотеча.

Небезпека міхурового занеску полягає в тому, що після нього може розвинутися дуже злоякісна пухлина - хоріонепітеліо-ма (найтяжча форма трофобластичної хвороби). Вона швидко росте і дає масивне метастазування (у першу чергу в легені).

Лікування. Після встановлення діагнозу видаляють міхуровий занесок із матки. Для цього використовують вишкрібання великою акушерською кюреткою (велика небезпека перфорації), вакуум-аспірацію, пальцеве видалення занеску (якщо матка пропускає 1-2 пальці) з наступним вишкрібанням. При великих розмірах матки вдаються до збудження скорочень матки за допомогою окситоцину або простагландинів. За наявності кровотечі, що загрожує життю, показане хірургічне лікування, яке полягає у видаленні матки. Всі видалені тканини обов'язково відправляють на гістологічне дослідження.

Після одержання результату гістологічного дослідження жінку направляють в онкологічний диспансер, де вирішують

питання про необхідність хіміотерапії (метотрексат). Така хвора потребує ретельного медичного нагляду протягом 1,5-2 років у зв'язку з можливістю розвитку хоріонепітеліоми. У перший рік її оглядають щомісяця з визначеням хоріонічного гонадотро-піну, у другий - через кожні 3 міс. У тому разі, коли реакція на хоріонічний гонадотропін виявилася позитивною, хвору госпіталізують для уточнення діагнозу і лікування. Вагітність протипоказана протягом 2 років.

Хоріонепітеліома - злоякісна пухлина, яка розвивається з епітеліальних елементів хоріона. Виникає переважно після мі-хурового занеску, але буває і після пологів або аборту. Клінічними проявами є поява кров'янистих виділень, підвищення температури тіла, схуднення. Прогресування пухлини дуже швидке, вона швидко росте та метастазує. Іноді з'являється біль у грудях, кашель, кровохаркання. Ці ознаки свідчать про метастазування пухлини у легені. Метастази можуть утворюватись у стінках піхви у вигляді вузлів синюшного кольору. Яєчники перетворюються на лютеїнові кісти.

Для підтвердження діагнозу слід зробити вишкрібання порожнини матки з наступним гістологічним дослідженням. Лікування оперативне - видалення матки з придатками та курс хіміотерапії.

 

Патологія водної оболонки

Багатоводдя. Багатоводдям вважають кількість навколоп-лодових вод більшу за 1-1,5 л. Часто багатоводдя з'являється у вагітних, що перенесли гострі інфекційні захворювання чи мають джерела хронічної інфекції в організмі - пієлонефрит, респіраторні захворювання, специфічні інфекції (сифіліс, хла-міодіоз, мікоплазмоз). При цій патології у багатьох випадках діагностують вади розвитку плоду.

Розрізняють гостре та хронічне багатоводдя. При гострому багатоводді за короткий проміжок часу виникає значне збільшення кількості навколоплодових вод, різко збільшується об'єм матки, тому вагітна скаржиться на неприємні відчуття у животі та попереку, задишку, серцебиття, зумовлені високим стоянням діафрагми. При хронічному багатоводді накопичення рідини відбувається поступово, вагітна встигає адаптуватися, тому симптоматика не так різко виражена.

Діагностика грунтується на оцінці суб'єктивних відчуттів, висоти стояння дна матки та обводу живота в динаміці, даних сонографічного дослідження. При зовнішньому акушерському обстеженні виявляють, що матка більша, ніж повинна бути при даному терміні вагітності, напружена, при пальпації визначається флюктуація. Положення плоду нестійке, серцебиття прослухати важко. При вагінальному дослідженні - шийка матки вкорочена, внутрішнє вічко пропускає палець або більше (внаслідок механічного розтягнення), визначається напружений плодовий міхур.

Діагноз потребує уточнення шляхом ультразвукового дослідження, при якому визначають масу плоду, кількість навколоплодових вод, виявляють вади розвитку плоду.

При багатоводді часто трапляється передчасне переривання вагітності, зумовлене розривом плодових оболонок внаслідок їх дегенеративних змін на грунті високого внутрішньомат-кового тиску. Вилиття навколоплодових вод при нестійкому положенні плоду може супроводжуватись випадінням пуповини, дрібних частин плоду, що дуже ускладнює прогноз пологів.

Ведення вагітності і пологів. Вагітні з багатоводдям повинні бути госпіталізовані у відділення патології вагітних для уточнення причин захворювання та проведення відповідного лікування.

Якщо в процесі обстеження були виявлені вади розвитку плоду, несумісні з життям, жінку готують до переривання вагітності через природні родові шляхи. При виявлення інфекції проводять антибактеріальну терапію, враховуючи чутливість збудника до обраного антибіотика. З огляду на можливий те-ратогенний ефект багатьох антибіотиків для лікування вагітних використувують переважно препарати групи напівсинтетичних пеніцілінів та цефалоспорини.

У деяких випадках для зменшення кількості навколоплодових вод вдаються до амніоцентезу з евакуацією зайвої рідини.

Пологи при багатоводді проходять із значними відхиленнями від нормального перебігу. Надмірна кількість вод призводить до перерозтягнення матки і зниження скоротливої здатності міометрію, тому у першому та другому періоді пологів буває слабкість пологової діяльності, а у третьому - кровотеча. У першому періоді пологів показана амніотомія. Якщо впродовж 2 годин після неї не розвинеться родова діяльність, слід розпочати введення утеротонічної суміші. З метою профілактики кровотечі в третьому періоді пологів в кінці другого періоду необхідно у вену ввести метилергометрин або окситоцин.

Маловоддя. Якщо кількість навколоплодових вод не перевищує 500 мл, такий стан вважають маловоддям. Захворювання трапляється рідко, проте серйозно впливає на стан плоду. Часто маловоддя поєднується з гіпотрофією плоду. Враховуючи участь плоду в утворенні навколоплодових вод, не позбавлена сенсу гіпотеза про те, що функція нирок гіпотрофічного плоду недостатня, тому знижений діурез, а відтак і кількість амніотичної рідини.

Зменшений об'єм вод не дозволяє їм повною мірою виконувати свої функції, тому ріст та розвиток плоду затруднюєть-ся, обмежені його рухи, це призводить до викривлення хребта і кінцівок плоду, появи зрощень між амніоном та шкірою плоду, амніотичних тяжів. Під час пологів плодовий міхур не формується, оболонки, натягнуті на голівці плоду, не виконують функції гідравлічного клину і перешкоджають просуванню пе-редлеглої частини. Акушерська допомога починається з амні-отомії. При недостатній силі перейм призначають стимулюючу терапію.

 

Аномалії пуповини

Середня довжина пуповини становить 40-60 см, проте пуповина може бути занадто короткою. Вкорочення пуповини буває абсолютним (менше 40 см) і відносним. Відносно короткою вважають пуповину нормальної довжини, яка внаслідок обвиття навколо тулуба, кінцівок чи шийки плоду стала коротшою норми. При різкому вкороченні пуповини у другому

періоді пологів під час проходження плоду пологовими шляхами пуповина сильно натягується, що може стати причиною сповільнення просування дитини, відшарування плаценти, гіпоксії та загибелі плоду.

Надмірно довгою вважають пуповину довжиною понад 60 см. Довга пуповина може обвиватися навколо тулуба і кінцівок плоду, велика її довжина сприяє випадінню пуповини під час вилиття навколоплодових вод.

Несправжні вузли пуповини являють собою потовщення певної ділянки пупкового канатика. Вони зумовлені надмірним скупченням вартонових драглів та розширенням вени пуповини у цій ділянці. Несправжні вузли не порушують кровообігу у пуповині і не впливають на стан плоду та перебіг пологів.

Справжні вузли пуповини утворюються в ранні терміни вагітності, коли невеликий ще за розмірами плід прослизає у петлю пуповини. Якщо вузол не затягується, плід народжується живим. У випадку, коли під час просування пологовими шляхами вузол затягується міцно, кровообіг плоду припиняється, і плід гине.

 

 ПАТОЛОГІЧНІ СТАНИ ПЕРИНАТАЛЬНОГО ПЕРІОДУ

ГІПОКСІЯ ПЛОДУ - це патологічний стан, що виникає внаслідок порушення газообміну і полягає у розвитку кисневої недостатності в його організмі та нагромадженні недоокислених продуктів обміну.

За етіопатогенетичними чинниками розрізняють гіпоксію:

Гіпоксичну - обумовлену зниженням насичення гемоглобіну киснем.

Гемічну - зумовлену зменшенням кількості еритроцитів при анемії у матері або гемолізі еритроцитів плоду при імуно-конфліктній вагітності.

Циркуляторну - при порушенні плацентарного чи пуповин-ного кровообігу.

Тканинну - за умов порушення засвоєння кисню на клітинному рівні.

За перебігом гіпоксія може бути хронічна і гостра.

Причини хронічної гіпоксії плоду:

Захворювання матері (серцево-судинні, анемія, захворювання легень, інфекційні хвороби), професійні шкідливості та пов'язані із ними впливи.

Розлади матково-плацентарного кровообігу внаслідок ускладнень вагітності (гестози, багатоводдя, переношування). Патологічні стани плоду (гемолітична хвороба, вади розвитку, внутрішньоутробне інфікування).

Гостра гіпоксія розвивається внаслідок відшарування плаценти, механічних перешкод циркуляції крові у пуповині -справжній вузол, обвиття навколо шиї та тулуба, перетиснен-ня при несвоєчасному вилитті навколоплодових вод, виснаження компенсаторно-пристосувальних механізмів плоду в процесі пологів і нездатність його організму протистояти змінам окси-генації під час перейм та потуг.

На початкових стадіях порушення дифузії кисню у плода підвищується судинний тонус, тому відбувається перерозподіл крові з переважним кровопостачанням мозку, серця, наднир-ників, - виникає тахікардія плоду, посилення його рухів. Наступним етапом є розвиток гіпоксії тканин та поява метаболічного ацидозу. З'являється брадикардія, в навколоплодові води виходить меконій. Якщо гіпоксія прогресує, адаптаційні можливості плоду вичерпуються, кровообіг стає недостатнім для підтримання оксигенації мозку, погіршується мікроцирку-ляція, виникають ділянки ішемії з наступним некрозом, розвитком незворотних змін, і, як наслідок, плід гине.

Діагностика:

Аускультативно визначаємо порушення частоти та ритму серцевих тонів плоду: виникає спочатку тахікардія - серцебиття частіше за 160 уд/хв, далі брадикардія - помірна (частота серцебиття нижча за 120 уд/хв), виражена - нижча за 100 уд/хв, найбільш загрозливою ознакою є аритмія серцевих тонів плоду. При початкових гіпоксичних змінах тони серця стають дзвінкими, набувають металевого відтінку, надалі - глухими.

Кардіотахографія (КТГ) з проведенням нестресового тесту (НСТ). При КТГ визначають базальну частоту серцевих скорочень (ЧСС), ритм, варіабельність серцебиття при функціональних пробах. Моніторне спостереження повинно тривати 30-60 хвилин. Для гіпоксії характерна низька варіабельність ЧСС (монотонний ритм). Використовують наступні функціональні проби:

1. Нестресовий тест. У відповідь на ворушіння плоду (реактивний НСТ) ЧСС повинна збільшуватись на 15-30 уд/хв. Зниження ЧСС свідчить про гіпоксію.

2. Якщо серцебиття не реагує або слабко реагує на рухи плоду (нереактивний НСТ), проводять пробу з функціональним навантаженням: впродовж 3-4 хв. вагітна підіймається та спускається по двох сходинках. До і після проби визначають ЧСС. При гіпоксії виникає монотонність ритму або з'являється стійка брадикардія.

3. Дихальні проби: при затримці дихання на вдиху в нормі серцебиття сповільнюється в середньому на 7 уд/хв; при затримці на видиху - почащується на 8-10 уд/хв. В умовах гіпоксії плід реагує на ці проби парадоксально.

4. Термічні проби (міхур з льодом або тепла грілка на живіт вагітної). Холодовий тест дає в нормі зменшення ЧСС на 10 уд/хв., теплова - прискорення ЧСС на 10-15 уд/хв. При гіпоксії реакція на проби спотворена.

Оцінка рухової активності плоду за суб'єктивними відчуттями самої вагітної - якщо за ЗО хвилин жінка відчуває 5 та більше рухів плоду - його стан задовільний. Зменшення кількості рухів є несприятливою ознакою.

Оцінка біофізичного профілю плоду. Якщо за п'ятьма основними параметрами (кількість навколоплодових вод, рухова активність плоду, дихальні рухи, м'язовий тонус, реакція на НСТ) плід отримує 8-10 балів, показань для активних втручань немає, слід повторити оцінку через тиждень. При оцінці в 4-6 балів - повторний огляд через 24 год, якщо стан плоду попередній, то за умови зрілості легень плоду негайне розродження, якщо легені  незрілі  - лікування кортикостероїдами та розродження через 48 год. При оцінці в 0-2 бали - приготуватись до негайних пологів.

Допплерометрія кровоплину в судинах пуповини. Сповільнення кровоплину свідчить про загрозливий стан плоду.

Кордоцентез дає можливість шляхом пункції судин пуповини дослідити кров плоду - рН крові, вміст глюкози.

Амніоскопія - визначаємо наявність меконію в навколоплодових водах.

Лікування. В першу чергу слід лікувати основне захворювання, що спричинило гіпоксію. Застосовують оксигенотерапію: по 10-15 хв. з такими ж інтервалами вагітна вдихає чистий зволожений кисень. Рекомендують також кисневі коктейлі.

З метою покращення окисно-відновних процесів вводять 40% розчин глюкози по 20-40 мл внутрішньовенне або 200-300 мл 20% глюкози у вену крапельне з інсуліном, кокарбоксилазою - 50-100 мг, аскорбіновою кислотою 5% - 5-10 мл. Використовують еуфілін 2,4% -10 мл, курантил 0,5% - 2 мл, сигетин 1% - 2 мл, рибоксин по 5 мл, реополіглюкін - 200 мл, трентал 0,75-1,25 мг/кг маси тіла вагітної для покращення мікроциркуляції в плаценті. Для компенсації ацидозу призначають 5% розчин бікарбонату натрію по 100-150 мл внутрішньовенне.

При загрозі передчасних пологів у вагітних з гіпоксією плоду або при підготовці до передчасного розродження з метою прискорення дозрівання легень плоду і профілактики дихальної недостатності новонародженого використовують синтетичний глюкокортикоїд дексаметазон по 1 мг 4 рази на добу впродовж 3-х діб. Показані також етімізол - 1 мл 1,5% розчину в 100 мл ізотонічного розчину натрію хлориду та мукосальван внутрішньовенне.

Оцінку зрілості легень плоду проводять за співвідношенням лецитин/сфінгомієлін (Л/С) шляхом визначення вмісту цих ліпідів у навколоплодових водах. Якщо Л/С коефіцієнт 2:1, необхідно провести комплекс заходів профілактики синдрому дихальної недостатності.

 

АСФІКСІЯ НОВОНАРОДЖЕНОГО

Асфіксія новонародженого - це синдром, що характеризується відсутністю дихання або окремими нерегулярними і неефективними дихальними рухами при наявності серцевої діяльності. Асфіксія - критичний стан новонародженого, обумовлений зниженням кількості кисню в крові плоду.

Причини асфіксії поділяють на:

Центральні - процеси, що супроводжуються пригніченням дихальних центрів. Вони можуть бути наслідком: внутрішньо-утробної гіпоксії плоду; незрілості ЦНС плоду; травми ЦНС плоду; медикаментозної депресії.

Периферичні - зумовлені порушенням оксигенації мозку після народження: непрохідність дихальних шляхів (аспірація навколоплодових вод, меконію, крові); анатомічна чи функціональна незрілість легенів (недостатність сурфактанту);

вроджені вади серця та інші аномалії; важка анемія плоду.

Слід враховувати, що асфіксії новонародженого майже завжди передує гіпоксія плоду, цей стан можна розглядати як наступну ланку єдиного патологічного процесу, тому на момент народження адаптаційні механізми організму дитини знаходяться у стані напруження або на межі зриву. Виходячи з цього, немовля, народжене в асфіксії, потребує невідкладної інтенсивної терапії, що проводиться у три етапи: 1) реанімація; 2) інтенсивне посиндромне лікування; 3) реабілітація.

Для адекватної реанімації надзвичайно важлива об'єктивна оцінка тяжкості асфіксії. Ступінь асфіксіїоцінюється за шкалою, запропонованою Вірджінією Апгар у 1953 p. Шкала включає 5 ознак (дихання, колір шкірних покривів новонародженого, серцебиття, м'язовий тонус, наявність рефлексів), кожна з яких залежно від стану новонародженого оцінюється в 0, 1 або 2 бали. Стан немовляти оцінюється на першій хвилині після народження та повторно на п'ятій хвилині. Оцінка у 8-Ю балів відповідає задовільному стану дитини.

За міжнародною класифікацією (Женева, 1980) виділяють легку і тяжку асфіксію. Легка асфіксія: на 1 хв. за шкалою Апгар стан новонародженого оцінюється у 4-6 балів, через 5 хв - у 8-10 балів. Тяжка асфіксія: на 1 хв. - 0-3 бали, через 5 хв. - 7 балів. Оцінка новонародженого в 7 балів також свідчить про легку асфіксію.

Підготовка до реанімацї новонародженого розпочинається ще до його народження. При гіпоксії плоду, оперативному розродженні, ускладнених пологах, наявності високого перинатального ризику слід заздалегідь викликати у пологову залу неонатолога та реаніматолога, підготувати місце, інструментарій та апаратуру для реанімації, увімкнути систему обігріву столика для новонародженого та кондиціонування дихальної суміші.

Медичний персонал повинен підтримувати певний температурний режим, позаяк немовля легко охолоджується: випаровування навколоплодових вод із шкіри плоду (якщо дитину не обсушили), введення у вену пуповину розчинів низької температури, проведення ШВЛ - усе це призводить до інтенсивних втрат тепла, до спазму периферичних судин і, як наслідок, - до поглиблення ацидозу та зниження активності сурфактанту.

Перший етап реанімації проводиться у пологовій залі.

Реанімаційні заходи проводять неонатолог, реаніматолог, акушер-гінеколог та акушерка.

Послідовність та об'єм реанімації після народження дитини залежать від наявності чи відсутності частинок меконію в амніотичній рідині.

7. Якщо частинок меконію в амніотичній рідині немає, необхідно:

- відділити дитину від матері;

- помістити новонародженого під джерело променевого тепла;

- швидкими промокаючими рухами через пелюшку обсушити шкіру, відкинути вологу пелюшку, немовля покласти на суху;

- забезпечити максимальну прохідність дихальних шляхів:

положення на спині зі злегка закинутою назад голівкою;

- відсмоктати вміст спочатку з рота, потім з носових ходів;

- якщо спонтанне дихання не з'явилось, провести тактильну стимуляцію. Використовується один із трьох прийомів, який повторюється не більше двох разів: подразнення підошви, легкі удари по п'ятці, подразнення шкіри вздовж хребта.

Зміна прийомів та їх багаторазове повторення успіху не дає, але призводить до втрати дорогоцінного часу.

Забороняється: зрошувати дитину гарячою чи холодною водою; давати струмінь кисню на обличчя; стискувати грудну клітку; бити по сідницях.

Якщо частинки меконію в амніотичній рідині є, тобто має місце меконіальна аспірація:

- після народження голівки акушерка відсмоктує вміст верхніх дихальних шляхів;

- після відділення від матері новонародженого переносять на реанімаційний столик та розміщують під джерелом променевого тепла;

- не витрачаючи часу на обсушування, надають положення на спині зі злегка закинутою назад голівкою і валиком під плечі;

- проводять інтубацію трахеї;

- повторно відсмоктують вміст верхніх дихальних шляхів;

- відсмоктують вміст трахеобронхіального дерева через інтубаційну трубку без застосування катетера.

Ці заходи слід виконати не пізніше, як за 20 секунд.

Оцінка по шкалі Апгар в кінці першої хвилини проводиться для визначення ефективності реанімаційних заходів.

Закритий масаж серця

Якщо після 15-30 сек штучної вентиляції легень ЧСС менше 80 за 1 хв. і не зростає, виконують закритий масаж серця, натискуючи на нижню третину грудини двома великими пальцями. Інші 4 пальці обох рук підтримують спинку плоду. Можна натискати вказівним та середнім пальцями однієї руки, тоді спинку плоду підтримує друга рука. Глибина натискування 1- 1,5 см, частота 120 за 1 хв. Для синхронізації штучної вентиляції легень та масажу серця після 1 вдиху роблять З натискування на грудину. Важливо не натискати на мечовидний відросток, щоб запобігти травмі печінки.

Медикаментозна терапія

В пологовій залі застосовуються:

- адреналін - при відсутності серцевих скорочень, або якщо через 15-30 сек. штучної вентиляції легень та закритого масажу серця ЧСС залишається меншою 80 за 1 хв. Використовують 0,1 мл р-ну адреналіну та 0,9 мл ізотонічного розчину натрію хлориду. Доза - 0,1 мл отриманого розчину на 1 кг маси. Вводиться внутрішньовенне. При відсутності ефекту -повторюють через кожні 5 хв., але не довше 30 хв.

- 5% розчин альбуміну - при гіповолемії. Доза - 10 мл на 1 кг маси новонародженого, вводять внутрішньовенне.

- натрію бікарбонат 4% розчин - при наявності метаболічного ацидозу. Доза - 4 мл на 1 кг маси, вводять внутрішньовенне не швидше, як за 2 хв.

- антагоністи наркозних засобів: налоксон, бемегрід - при наркозній депресії.

Застосування рекомендованих раніше препаратів (р-н глюконату кальцію, кокарбоксилаза, еуфілін, гормони та ін.) визнано недоцільним.

Другий етап полягає в оцінці ефективності ШВЛ. Через 2-3 хв. ШВЛ припиняють на 15-30 сек, щоб проконтролювати наявність спонтанних дихальних рухів. Якщо самостійне дихання неадекватне, продовжують ШВЛ з позитивним тиском на видиху.

Третій етап - перехід на самостійне дихання, корекція порушень метаболізму, профілактика респіраторного дистрес-синдрому (РДС). РДС проявляється клінікою дихальної недостатності (шумне дихання, задишка, роздування крил носа, втягнення міжреберних проміжків, надключичних ямок та надчеревної ділянки), зумовленою ателектазами в легенях. Для лікування застосовують киснево-гелієву суміш (підігріту) із створенням позитивного тиску на видиху, інфузійну терапію.

Якщо через 15-20 хв. ШВЛ спонтанне дихання не встановлюється, ставлять питання про припинення реанімаційних заходів.

Догляд за новонародженими після реанімації

Немовля з пологової зали переносять у палату інтенсивної терапії. При необхідності вміщують у кювез, проводять оксигенотерапію (киснево-повітряну суміш підігрівають до 31-33° та зволожують). Кожні 3-4 год. змінюють положення тіла, 2-3 рази на добу проводять вібромасаж, інгаляційну терапію.

Перші доби життя новонародженого годують зцідженим материнським молоком спочатку через зонд, потім з пляшечки. Частота годувань - через три години. До грудей матері дитину прикладають лише за умови повної стабілізації усіх показників життєдіяльності. Перші годування повинні бути нетривалими (2-3 хв.), оскільки акт смоктання є великим фізичним навантаженням для немовляти і може призвести до появи вторинної асфіксії.

Рання реабілітація новонароджених, що перенесли тяжку асфіксію, триває 5-7 діб. При розвитку ускладнень (аспіраційної пневмонії, гіпоксичної енцефалопатії), їх переводять для подальшого лікування у відділ патології новонароджених.

В період реабілітації при відсутності материнського молока можна давати дитині «нутрілон», який близький до грудного молока не лише за кількісним та якісним складом, а й за характером засвоювання організмом дитини.

 

ПОЛОГИ ПРИ ТАЗОВИХ ПЕРЕДЛЕЖАННЯХ

Тазові передлежання зустрічаються у 3-4% роділь, проте у 8 разів частіше ускладнюють перебіг пологів. Перинатальна смертність у 4-5 раз переважає втрату дітей у пологах при головному передлежанні Тому пологи при тазовому передлежан-ні розглядають як пограничні між нормальними і патологічними

Тазові передлежання поділяють на сідничні і ніжні. Сідничні передлежання можуть бути чисто сідничними, чи неповними (ніжки плода розміщені вздовж тулуба, передлежать сідниці), і змішаними, чи повними (сідниці плода повернуті до входу в порожнину малого тазу разом з ніжками, які зігнуті в кульшових і колінних суглобах). Ніжні передлежання є повними (передлежать обидві ніжки) і неповними (передлежить одна ніжка, друга, зігнута в кульшовому суглобі, лежить вище) Різновидність ніжних — колінне передлежання (рис. 53, 54, 55).

Причини, які призводять до тазових передлежань, наступні: підвищена чи, навпаки, обмежена рухова активність плода (при багатоводді, маловодді, недоношеній чи багатоплідній вагітності, аномаліях розвитку матки); наявність перешкод до вставлення голівки у вхщ у малий таз (вузький таз, передлежання плаценти, пухлина нижнього сегменту матки), зниження тонусу матки і збудливості її рецепторного апарату.

Діагностика тазових передлежань

Для діагностики тазових передлежань використовують ультразвукове дослідження. Даний метод дозволяє визначити положення плода, його передлеглу частину, місце розташування плаценти, кількість навколоплодових вод та стан внутріш-ньоутробного плоду.

При зовнішньому дослідженні над входом або у вході в порожнину малого тазу пальпується неправильної форми перед-легла частина, м'якуватої консистенції, яка не балотує. У дні матки визначається округлої форми щільної консистенції балотуюча голівка. Серцебиття плоду прослуховується вище або на рівні пупка. При повному відкритті маткового вічка і відхо-дженні вод вагінальне дослідження дозволяє отримати чіткі дані про характер передлеглої частини. При чистому сідничному передлежанні знаходять об'ємну м'яку частину, нерідко сідничні горби, крижі, щілину між сідницями, задньопрохідний отвір, статеві органи (у хлопчиків). При змішаному сідничному передлежанні пальпуються ступні і сідниці. Ніжне передлежання діагностується легко — знаходять п'яткову кістку, рівні, короткі пальці, великий палець не відступає і мало рухливий. Знаходження крижів сприяє визначенню позиції та виду.

Розміри плічок і сідниць плоду. Поперечний розмір плічок 12 см, обвід 35 см. Окружність плічок разом з ніжками і ручками (при чистому сідничному передлежанні) — 39-41 см. Поперечний розмір сідниць — 9,5 см, окружність — 28 см (при повному ніжному передлежанні). При чистому сідничному передлежанні окружність сідниць — 32 см. Окружність сідниць при змішаному сідничному передлежанні — 34 см.

 

Перебіг вагітності і пологів при тазових передлежаннях

Вагітність при тазових передлежаннях перебігає так само, як при головних. При тазових передлежаннях, починаючи з 28-30 тижнів, призначають корегуючу гімнастику. При відсутності ефекту у 34-36 тижнів вагітності в умовах стаціонару здійснюється зовнішній профілактичний поворот плода на голівку за методом Архангельського. У першому періоді пологів можливе передчасне і раннє відходження навколоплодових вод, випадіння пуповини, розвиток аномалій родової діяльності, гіпоксія плоду, інфікування оболонок плаценти, матки і плоду. В другому періоді пологів також можуть виникати ускладнення: слабкість пологової діяльності, гіпоксія плоду і асфіксія новонародженого, закидання ручок, розгинання і защемлення голівки, утворення заднього виду (рис. 56).

При тазовому передлежанні плода вагітну госпіталізують за 10-12 днів до пологів для обстеження і складання плану ведення пологів. З метою зменшення пе-ринатальної захворюваності та смертності розродження частіше проводять операцією кесарського розтину.

Показанням до планового кесарського розтину при тазовому передлежанні є великий плід, вузький таз, перші пологи після 30 років, гіпоксія плоду, пізній гестоз, екстрагенітальна патологія, рубці на матці, обтяжений перебіг попередніх пологів чи даної вагітності, передлежання плаценти.

Негайне розродження шляхом кесарського розтину проводиться при ускладненнях у пологах (слабкість пологової діяльності, гіпоксія плода, передчасне відходження навколоплодових вод при слабкості пологових сил).

У 1-му періоді пологів з метою попередження несвоєчасного відходження навколоплодових вод, роділлі не дозволяється вставати з ліжка. Пропонується класти роділлю на той бік, куди повернута спинка, щоб запобігти випадінню пуповини. При необхідності лікують слабкість пологової діяльності і гіпоксію плоду.

 

Біомеханізм пологів при тазових передлежаннях

Пологи при тазових передлежаннях проходять у три етапи:

1 етап - народження тазового кінця,

2 етап - народження плечового поясу,

3 етап - народження голівки.

Розрізняють наступні моменти біомеханізму (рис. 57):

1 момент - внутрішній поворот сідничок. Сідниці своїм поперечним розміром (міжвертельною лінією, Ііпеа intertrochanterica) вставляються в один із косих розмірів площини входу в таз. Першою йде передня сідничка, на ній знаходиться ведуча точка. Тазовий кінець поступово опускається на тазове дно, де і відбувається поворот, після завершення якого міжвертельна лінія стає у прямий розмір площини виходу із тазу. Передня сідничка прорізується до утворення точки фіксації.

2 момент - згинання тулуба у попереково-грудному відділі.

Після завершення повороту в ділянці гребеня клубової кістки плоду утворюється точка фіксації, навколо якої відбувається сильне бокове згинання тулуба у попереково-грудному відділі. Внаслідок цього згинання прорізується задня сідничка.

3 момент - внутрішній поворот плічок. Після народження тазового кінця в косий розмір площини входу в таз (в той самий, через який пройшла міжвертельна лінія) своїм поперечником (diameter biacromialis, 12 см) вступають плічка. Спинка плоду в цей час повертається дещо допереду. Плічка опускаються на тазове дно, де здійснюється поворот, внаслідок якого diameter biacromialis стає у прямий розмір площини виходу із тазу.

4 момент - згинання тулуба у шийно-грудному відділі хребта. Після завершення повороту плічок народжується верхня третина переднього плічка, на межі верхньої та середньої третини його утворюється точка фіксації. Після цього відбувається згинання хребта у шийно-грудному відділі за рахунок чого народжується заднє плічко.

5 момент - внутрішній поворот голівки. Голівка вступає у площину входу в таз у косий розмір, протилежний тому, через який пройшли сіднички. При переході із широкої частини порожнини малого тазу у вузьку розпочинається внутрішній поворот, що завершується в площині виходу із тазу. Стріловид-ний шов стає відповідно прямому розмірові, мале тім'ячко повертається допереду.

6 момент - згинання голівки. Після утворення точки фіксації в ділянці підпотиличної ямки відбувається згинання голівки, в результаті якого вона прорізується малим косим розміром. Над промежиною з'являються підборіддя, обличчя, лоб, тім'я, потилиця.

У 2-му періоді пологів призначають спазмолітики (атропін, промедол, апрофен та інш.).

Особливої уваги заслуговує період вигнання, неправильне ведення якого може призвести до важких родових травм чи навіть смерті плода.

 

Ручна допомога при чисто сідничному передлежанні за методом Цов'янова

Мета допомоги: підготувати родові шляхи до проходження голівки, попередити закидання ручок і розгинання голівки шляхом збереження попереднього членорозміщення плоду (рис. 58).

При нормальному членорозміщенні плода ніжки витягнуті вздовж тулуба і притискають схрещені на грудях ручки, стопа витягнутої ніжки досягає рівня обличчя і підтримує згинання підборіддя до грудної клітки Допомогу надають з моменту прорізування сщниць їх захоплюють таким чином, щоб великі пальці розміщувались на притиснутих до живота ніжках, а решта пальців обох рук - вздовж крижів. Сщниці направляють догори При поступовому народженні тулуба руки лікаря просувають у напрямку до статевої щілини, обережно притискуючи ніжки до грудей, щоб вони не народились раніше плечового поясу Після народження нижнього кута передньої лопатки сід-нищ направляють вниз у бік стегна роділлі (до якого повернута спинка плода), що полегшує народження передньої ручки. Для народження задньої ручки і голівки тулуб плода спрямовують догори, на живіт роділлі Після завершення внутрішнього повороту голівка народжується самостійно, при цьому лікар піднімає тулуб вгору, до лона роділлі

Якщо за 2 потуги вивести плечовий пояс і голівку за методом Цов'янова не вдається, то плечовий пояс та голівку виводять, використовуючи прийоми класичної ручної допомоги.

 

Ручна допомога при ніжному передлежанні за методом Цов'янова

Мета допомоги" підготувати род