Будь умным!


У вас вопросы?
У нас ответы:) SamZan.ru

Тема- Острый гастрит

Работа добавлена на сайт samzan.ru: 2015-07-10

Бесплатно
Узнать стоимость работы
Рассчитаем за 1 минуту, онлайн

Лекция № 33.

Тема: Острый гастрит. Хронический гастрит.

Острый гастрит — полиэтиологическое  острое воспалительное заболевание слизистой оболочки желудка, сопровождающееся нарушением секреторной и моторной функций без её структурной перестройки.

Этиология.

К развитию острого гастрита приводят различные причины:

1) экзогенные факторы — химические, физические, термические, бактериальные раздражители, острые пищевые интоксикации, пищевые токсикоинфекции, лекарственные воздействия (салицилаты, нестероидные противовоспалительные средства, гормональные препараты), алиментарные (употребление недоброкачественной, трудноперевариваемой пищи), соединения тяжелых металлов;

2) эндогенные факторы — острые и хронические инфекционные процессы (брюшной тиф, дизентерия, туберкулез), аллергия, диабетический кетоацидоз, уремия.

Основные формы острого гастрита:

• Острый экзогенный простой гастрит

• Острый стрессовый гастрит

• Коррозивный гастрит

• Флегмонозный гастрит.

Острый экзогенный простой гастрит может быть алиментарным (чрезмерное употребление алкоголя, газированных напитков, жирной, острой или солёной пищи, приём некоторых ЛС, особенно ацетилсалициловой кислоты и других НПВС) и токсико-инфекционным (при пищевых токсикоинфекциях, например сальмонеллёзе, заражением геликобактерной инфекцией).

Острый стрессовый гастрит развивается при тяжёлых инфекционных и соматических заболеваниях (пневмония, почечная и печёночная недостаточность, инфаркт миокарда и др.), ожогах, обморожениях.

• Коррозивный гастрит возникает при случайном или преднамеренном приёме сильной щёлочи или кислоты (соляной или серной), денатурирующих веществ (например, формальдегида) и обусловлен их местным и резорбтивным действием.

Флегмонозный гастрит (гнойное воспаление стенки желудка) обычно развивается как осложнение травм желудка, возникает, как правило, в результате попадания инфекции непосредственно в стенку желудка, вызывается стрептококком, кишечной палочкой, стафилококком и т.д., может возникать как осложнение сепсиса, язвы, рака желудка.

Клиника. Зависит от формы заболевания и этиологического фактора (экзогенный, эндогенный).

Основными клиническими признаками простого катарального гастрита являются: постепенное нарастание общей слабости, неприятного вкуса во рту, боль и чувство тяжести в эпигастральной области. Затем развиваются острые диспептические расстройства: тошнота, рвота съеденной пищей с примесью желчи, жажда, которые возникают спустя 4—12 ч. после приема недоброкачественной пищи или погрешности в диете. Рвота обильная, в рвотных массах видны остатки непереваренной пищи. Если рвота отсутствует, то появляются жидкие испражнения с неприятным гнилостным запахом, метеоризм, схваткообразные боли в животе. В тяжелых случаях отмечается резкая слабость, головокружение, бледность кожных покровов, частый пульс, снижение АД, повышение температуры тела. При осмотре язык обложен белым налетом; живот умеренно вздут. При пальпации живот мягкий, болезненный в эпигастрии и по ходу толстой кишки. При фиброгастроскопии выявляются гиперемия слизистой оболочки, слизь, иногда наличие эрозий и кровоизлияний.

При флегмонозном гастрите отмечается изжога, резкие боли в эпигастрии, тошнота, рвота, озноб, резкая слабость, значительное повышение температуры тела, которое сохраняется в течение нескольких дней. В крови всегда отмечается лейкоцитоз, ускорение СОЭ.

Острый коррозивный гастрит. Отмечаются сильные жгучие боли во рту, за грудиной, в эпигастрии, повторная мучительная рвота с наличием в рвотных массах крови, слизи, тканевого детрита.

 Острый стрессовый гастрит часто осложняется желудочно-кишечным кровотечением, сопровождается кровавой рвотой и шоком.

Сестринский диагноз: слабость; нарушение аппетита; неприятный вкус во рту; боль в эпигастрии; чувство тяжести в области желудка; тошнота; рвота; жажда; понос.

Осложнения:

Желудочное кровотечение;

Перфорация стенки желудка (с развитием перитонита)

При флегмонозном гастрите — медиастинит, гнойный плеврит, поддиафрагмальный абсцесс, тромбофлебит крупных вен, абсцесс печени.

Диагностика. Основывается преимущественно на анамнестических и клинических данных; ФЭГДС: диффузная гиперемия слизистой оболочки при остром простом гастрите, множественные эрозии слизистой оболочки при стрессовом гастрите.

Неотложная помощь, лечение и уход. При простом катаральном гастрите в первый день прием пищи запрещается. Назначается обильное питье. Осуществляется промывание желудка теплым раствором перманганата калия (1 : 10 000) или 0,5 % раствором соды. После промывания желудка при отсутствии признаков обезвоживания и энтерита ставят очистительную клизму или дают солевое слабительное (20—30 г сульфата магния или сульфата натрия), внутрь дается 8-10 таблеток активированного угля. Голодание проводится в течение 1—2 суток, затем назначается стол 0 (чай с лимоном, слизистый суп) с последующим переходом на диету 1а, 1б, 1. Пища должна быть протертая, полужидкая, приниматься небольшими порциями (по 50—60 мл) 5—6 раз в сутки. Лучше соблюдать постельный режим. Назначается седативная терапия (препараты валерианы, капли корвалола, валокордина). При обезвоживании проводится внутривенное капельное вливание физиологического раствора, 5 % раствора глюкозы. На область желудка 2—3 раза в день кладется теплая грелка, ставится согревающий компресс (на 30—40 мин). По назначению врача проводится противоспастическая терапия (даются спазмолитики — нош-па, папаверин). При наличии признаков инфекции (гипертермия, лейкоцитоз) назначаются антибактериальные препараты (антибиотики, нитрофурановые препараты и др.). В большинстве случаев к 5—7-му дню наступает выздоровление. Полное восстановление функции желудка наступает спустя 12—15 дней. В некоторых случаях острый гастрит переходит в хронический.

При флегмонозном гастрите требуется хирургическое вмешательство.

Лечение коррозивного гастрита включает промывание желудка, антидотную, дезинтоксикационную терапию, симптоматическое лечение с учетом повреждающего фактора.

План сестринского вмешательства при рвоте:

Усадить пациента. Грудь прикрыть клеенкой. Если пациент без сознания или в тяжелом состоянии, в положении лежа повернуть его голову на бок во избежание аспирации рвотных масс в дыхательные пути.

Вызвать врача.

Подложить лоток ко рту пациента.

Придерживать голову пациента во время акта рвоты, положив на его лоб свою ладонь.

Обеспечить полоскание полости рта водой после каждого акта рвоты.

Вытереть лицо пациента салфеткой.

Оставить рвотные массы до прихода врача.

Профилактика. Первичная: рациональное питание, здоровый образ жизни, исключение вредных привычек, выполнение правил санитарной гигиены и гигиены питания. Исключение из рациона недоброкачественной пищи, ограничение применения приправ, трудно перевариваемой и плохо переносимой пищи.

Хронический гастрит — хроническое воспалительно-дистрофическое заболевание слизистой оболочки желудка с перестройкой ее структуры, прогрессирующей атрофией, нарушением секреторной и моторной функций.

Хронический гастрит — самое распространенное заболевание системы пищеварения, поражающее около 50 % взрослого населения.

Этиология.

Причинами развития хронического гастрита являются:

1. Алиментарный фактор – нарушение ритма и режима питания, наличие больших промежутков времени между приемом пищи, прием слишком горячей, холодной, механически и химически раздражающей пищи, плохое пережевывание пищи, частое употребление алкоголя.

2. Длительный прием раздражающих лекарств (НПВС, противотуберкулезные препараты, цитостатики, ГКС).

3. Инфицирование Helicobacter pylori – хеликобактериоз.

4. Наследственная предрасположенность.

5. Травмирующее действие на слизистую оболочку желудка дуоденального содержимого, забрасываемого в желудок во время рефлюкса.

К факторам, предрасполагающим к развитию хронического гастрита, относятся: курение, профессиональные вредности, нервно-психические травмы, пищевая аллергия, хроническая инфекция в носоглотке; заболевания эндокринной системы; аутоинтоксикации и выделение слизистой желудка токсических веществ — кетоацидоз, хроническая почечная недостаточность;

Патогенез. В результате длительного воздействия повреждающих факторов происходит нарушение слизистого защитного барьера желудка, развивается воспалительный процесс, нарушается регенерация и кровоснабжение слизистой оболочки.

Классификация хронического гастрита.

1) хронический гастрит типа А (аутоиммунный) характеризуется прогрессирующей атрофией желез, ахлоргидрией (снижением вплоть до полного отсутствия выработки соляной кислоты), образованием антител к клеткам слизистой желудка и развитием В12-дефицитной анемии.

2) хронический гастрит типа В (хеликобактерный, гиперсекреторный) - это гастрит, ассоциированный с НР (бактериальный гастрит).

Helicobacter pylori (НР) – грамотрицательная бактерия, открыта около 20 лет назад австралийскими учеными Б. Маршалл и Д. Уоррен. Сегодня доказана роль НР в патогенезе острого и хронического гастритов, язвы желудка и двенадцатиперстной кишки и даже рака желудка. НР – это наиболее часто встречающаяся хроническая инфекция человека, причем у многих инфицированных хронический гастрит, гастродуоденит многие годы протекают латентно, бессимптомно. Человек в этом случае выступает в качестве естественного резервуара инфекции, передавая ее окружающим лицам фекально-оральным путем. Большинство людей инфицируются НР в раннем детском возрасте через поцелуи родителей, родственников и через грязные руки. У взрослых инфицирование происходит через плохо обработанные эндоскопы и зонды, посуду. Инфекция может распространяться через источники водоснабжения, поскольку НР удалось культивировать из кала, слюны, налета на зубах инфицированных лиц. НР защищает себя от агрессивного кислого желудочного сока с помощью уреазы – фермента, расщепляющего мочевину. Ионы аммония окружают бактерию, создавая щелочное облако и, тем самым, нейтрализуя ионы водорода. НР колонизируют антральный отдел желудка, поскольку только здесь имеются условия для этой бактерии. Повреждение слизистой оболочки желудка происходит как непосредственно НР за счет аммиака, мощных протеаз и цитотоксинов, так и опосредованно в результате ответа иммунных факторов защиты и образования антител.

3) хронический гастрит типа С – рефлюкс-гастрит, возникновению которого способствует дуодено-гастральный рефлюкс. При дуодено-гастральном рефлюксе заброс желчи стимулирует выделение гастрина, увеличивается количество гастринпродуцирующих клеток в области антрального отдела желудка. Желчные кислоты в присутствии панкреатического сока и соляной кислоты нарушают защитные свойства слизистого барьера желудка,  происходит повреждение слизистой оболочки желудка.

По локализации выделяют антральную, фундальную и диффузную формы хронического гастрита.

Клиника

Основные синдромы:

желудочная диспепсия,

болевой синдром,

кишечная диспепсия,

астеноневротический синдром.

Реже встречается анемический синдром. В тяжелых случаях развивается В12-дефицитная анемия, полигиповитаминоз.

Выделяют периоды обострения и ремиссии.

При обострении хронического гастрита клинические проявления выражены ярко:

желудочная диспепсия проявляется тяжестью, давлением, распиранием  в эпигастральной области после еды, отрыжкой, срыгиванием, изжогой, тошнотой, рвотой, изменением аппетита, неприятным вкусом во рту;

боли локализуются в эпигастрии;

симптомы кишечной диспепсии (у 20-40 % больных) проявляются метеоризмом, нарушением стула (запоры, поносы, неустойчивый стул);

астеноневротический синдром выражен почти у всех больных: раздражительность, неустойчивость настроения, мнительность, канцерофобия, быстрая утомляемость, плохой сон.

Хронический гастрит типа А (гастрит с выраженной секреторной недостаточностью).

Эта форма чаще встречается у лиц пожилого возраста. Больные предъявляют жалобы на чувство тяжести, давления в эпигастральной области после приема пищи, отрыжку тухлым, воздухом, чувство раннего утоления голода, снижение аппетита, тошноту, неприятный привкус во рту. Характерны также нарушение стула в виде поносов, метеоризм, урчание в животе. Беспокоят боли в эпигастрии, возникающие после еды, спустя несколько минут. Однако их интенсивность обычно невелика и не требует применения обезболивающих средств. Такие жалобы обусловлены недостаточным перевариванием пищи в желудке, нарушением переваривания клетчатки, недостаточностью функции поджелудочной железы. При физикальном обследовании отмечается обложенный язык, разлитая болезненность в эпигастрии при пальпации живота.

Сестринский диагноз: изжога; отрыжка кислым; тошнота; рвота; ощущение жжения, давления, тяжести в эпигастрии; запоры; раздражительность; плохой сон; быстрая утомляемость; слюнотечение.

Диагностика. Фракционное исследование желудочного сока с помощью тонкого зонда и рН-метрия выявляют секреторную недостаточность желудка после гистаминовой стимуляции.

При фиброгастродуоденоскопии наблюдаются бледная и истонченная слизистая оболочка, хорошо выраженный сосудистый рисунок, сглаженные складки желудка, при обострении — кровоизлияния в слизистую оболочку.

При рентгенографии желудка определяется нарушение эвакуаторной и моторной функций, отсутствуют складки слизистой оболочки в области дна.

Биопсия слизистой желудка обнаруживает атрофию желез, замещение их кишечным эпителием.

Лечение

Обязательно назначение лечебного питания. Необходимо соблюдать принципы механического и термического щажения. Диета - стол № 2, которая предусматривает дробное 5—6-разовое питание, пища должна быть тщательно обработанная,  богатая белком и витаминами, умеренной температуры. Рекомендованы продукты, улучшающие аппетит и стимулирующие секрецию желудочного сока: супы на рыбном или мясном бульоне умеренной жирности, черствый ржаной хлеб и др. После стихания симптомов обострения рекомендуется некоторое расширение рациона с ограничением грубой клетчатки и цельного молока.

Минеральные воды способствуют уменьшению воспалительного процесса в слизистой оболочке желудка. За 10—15 мин до еды назначают минеральные воды, хлоридные или хлоридно-гидрокарбонатные, натриевые («Ессентуки» № 4, 7, «Арзни» и др.). Исключаются курение, прием алкоголя.

Применяют средства, усиливающие секрецию соляной кислоты: настойку полыни горькой, настой корня одуванчика и др.

Из средств медикаментозной терапии назначается заместительная терапия ферментными препаратами:

пепсин по 1—2 ст. ложки 2—3 раза в день во время еды;

ацидин-пепсин по 0,5 г 3—4 раза в день во время или сразу после еды;

абомин по 1 таблетке 3 раза в день во время еды;

панкреатин по 0,5—1 г 3—6 раз в день перед едой;

панзинорм по 1 таблетке во время еды 3 раза в день.

В некоторых случаях применяют натуральный желудочный сок по 1—2 ст. ложки 2—3 раза в день во время или после еды.

Назначаются препараты, улучшающие трофические процессы в слизистой оболочке желудка, усиливающие микроциркуляцию: метилурацил по 0,5 г 3-4 раза в день; витамины В1, В2, С в инъекциях и внутрь; солкосерил (внутримышечно по 2 мл 1 раз в день).

Необходим прием витамина В12 по 100 мкг через день курсом 20—
30 дней для предупреждения анемии.

При выраженном болевом синдроме показаны спазмолитики:

платифиллин по 1—2 мл 0,2%-ного раствора;

но-шпа по 0,04—0,08 г 2—3 раза в день или по 2— 4 мл 2% -ного раствора внутримышечно.

Коррекция нарушений моторной функции желудка: назначают препараты миотропного ряда – но-шпа, децител, папаверин по 0,08-0,1 г 3 раза в день. При нарушении двигательной функции желудка, рефлюксах - церукал, реглан, мотилиум, дюспаталин.

Из средств физиотерапии показаны следующие процедуры:

грязевые аппликации на эпигастральную область;

УВЧ-облучение;

диадинамические токи;

гальванизация области желудка;

радоновые, хвойные или хвойно-радоновые ванны и др.

Хронический гастрит типа В (гастрит с нормальной или повышенной секреторной функции желудка).

Клиника. Хронический хеликобактерный гастрит (гастрит типа В) чаще встречается у лиц более молодого возраста. При обострении преобладают болевой и диспепсический синдромы. Боли, как правило, четко связаны с приемом пищи - возникают непосредственно или спустя 20-30 мин после еды. Реже встречаются "голодные" боли. Обычно боли умеренные или сводятся к чувству тяжести в эпигастрии, особенно после приема острой, грубой, соленой пищи. Боли могут возникать натощак и проходить после приема антацидных препаратов (алмагель, маалокс) или приема молока. Редко отмечается тошнота и рвота.

Диспептический синдром проявляется отрыжкой воздухом, кислым, изжогой, тошнотой, иногда срыгиванием, неприятным вкусом во рту. Характерна склонность стула к запорам. В период обострения хронического гастрита выражен также астено-невротический синдром: раздражительность; плохой сон; лабильность настроения; быстрая утомляемость.

При пальпации живота отмечается болезненность в эпигастрии. Возможны изменения языка — обложенность белым налетом, отпечатки зубов по боковым поверхностям. 

Все эти симптомы обусловлены повышением кислотопродуцирующей функции желудка и активностью воспалительного процесса.

Сестринский диагноз: изжога; отрыжка кислым; тошнота; рвота; ощущение жжения, давления, тяжести в эпигастрии; запоры; раздражительность; плохой сон; быстрая утомляемость; слюнотечение.

Диагностика

Фракционное желудочное зондирование и внутрижелудочная рН-метрия свидетельствуют о нормальной или повышенной кислотообразующей функции желудка.

Рентгенологическое исследование желудка обнаруживает грубые ригидные складки, спазм привратника.

Фиброгастродуоденоскопия дает картину отека слизистой оболочки, на которой расположены очаги гиперемии, плотной фиксации слизи на складках слизистой оболочки.

Биопсия слизистой с морфологическим исследованием биоптата выявляет дистрофические изменения поверхностного эпителия.

Проводится определение наличия хеликобактерной инфекции, для чего проводятся уреазный тест, бактериологическое исследование и др.

Лечение

Диетотерапия - стол № 1 (исключение продуктов, оказывающих раздражающее действие на слизистую оболочку и стимулирующих желудочную секрецию). Лечебное питание должно быть направлено на уменьшение раздражения слизистой желудка при одновременном сохранении физиологической полноценности пищевого рациона. Из рациона исключаются сильные стимуляторы секреции, а также пищевые продукты, длительно задерживающиеся в желудке. Запрещаются: алкоголь, жирная, жареная пища, копченые колбасные и рыбные изделия, консервы, маринады, грибы, изделия из слоеного и песочного теста, газированные напитки. Разрешаются нежирные сорта мяса и рыбы, молочные продукты, каши, супы на слизистом отваре с добавлением вареных протертых овощей и круп, картофель, тыква, свекла, кабачки, цветная капуста, кисели. Прием пищи дробный: 6—7 раз в сутки.

Минеральные воды способствуют нормализации функции желудка, устранению воспалительного процесса в слизистой оболочке. Свойством подавлять секреторную функцию желудка обладают слабоминерализованные воды. При повышенной секреторной функции желудка минеральные воды назначают за 1—1,5 ч до еды, при сохранении нормальной секреции — за 45-60 мин до приема пищи.

Из средств медикаментозной терапии с целью устранения повышенной кислотности желудочного сока назначают антацидные препараты:

альмагель по 1—2 ч. ложки за 30 мин до еды 4 раза в день;

викалин по 1-2 таблетки 3 раза в день после еды;

маалокс по 1—2 таблетки через 1—1,5 ч после еды.

Для снижения желудочной секреции используют препараты из группы ингибиторов протоновой помпы:

омепразол (омез) по 20 мг 2 раза в день;

пантопразол по 40 мг 2 раза в день;

лансопразол по 30 мг 2 раза в день.

Применяют также блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов: ранитидин по 200 мг 3 раза в день во время еды и дополнительно на ночь 400 мг, фамотидин внутрь по 40 мг перед сном или по 20 мг 2 раза в день.

Для улучшения процессов регенерации слизистой оболочки желудка применяют метилурацил по 1 г 3-4 раза в день курсом от 30 до 40 дней.

Коррекция нарушения моторной функции желудка достигается назначением холинолитиков периферического действия - атропина сульфата, платифиллина или метацина, а также гастроцепина.

При лечении хронического гастрита, ассоциированного с Нelicobacter pylori используют схему лекарственной терапии (эрадикация НР):

1. Терапия первой линии (трехкомпонентная схема):

ингибитор протонной помпы (омепразол, лансопразол) в стандартной дозе 20 мг 2 раза в день;

кларитромицин по 500 мг 2 раза в день;

амоксициллин по 1000 мг 2 раза в день (или метронидазол по 500 мг 2 раза в день).

Назначаются эти средства на 7 дней.

2. В случае неэффективности лечения назначается на 7 дней:

Терапия второй линии (четырехкомпонентная
схема):

ингибитор протонной помпы (омепразол, лансопразол, пантопразол) в стандартной дозе 2 раза в день;

висмута субцитрат (Де-нол) по 120 мг 4 раза в день;

метронидазол по 500 мг 3 раза в день;

тетрациклин по 500 мг 4 раза в день.

При гастрите типа В также применяют следующие физиотерапевтические процедуры: иловые, сапропелевые, торфяные грязи в виде аппликаций на область эпигастрия, аппликации озокерита, парафина, УВЧ на эпигастральную область, гальванизацию области желудка.

Физиопроцедуры противопоказаны в фазу обострения хронического гастрита, а также при наличии полипов.

Уход. Уход за больными хроническим гастритом  заключается прежде всего в соблюдении правильного режима и диеты. Диету назначают в соответствии с результатами исследования желудочной секреции.

Медицинская сестра обеспечивает: выполнение назначенных врачом двигательного режима и режима питания; соблюдение санитарно-противоэпидемического режима в отделении; четкое и своевременное выполнение назначений врача; своевременный прием больными лекарственных препаратов; контроль АД, ЧДД, пульса, массы тела, стула; контроль за передачами продуктов питания больному его родственниками; подготовку больного к дополнительным исследованиям (рентгенологическому, гастроскопическому, УЗИ и др.); проведение фракционного исследования желудочного содержимого; выполнение программы ЛФК. При появлении изжоги и боли пациента необходимо обеспечить стаканом теплого молока или щелочной минеральной воды без газа. Также медсестра проводит: беседы с больными и их родственниками о значении систематического приема лекарственных средств; о значении соблюдения режима питания; обучает больных приему лекарственных препаратов.

Обучение.

Больным следует разъяснять, что хронический гастрит — заболевание, требующее активной терапии в период обострения и мероприятий немедикаментозного характера для поддержания достигнутой ремиссии.

При обострении хронического гастрита необходимо соблюдать диету с исключением копченых, острых, жареных блюд, маринадов, грибов, индивидуально плохо переносимых продуктов (молока, сметаны, отдельных видов соков), пирогов, блинов.

При стабилизации состояния строгие диетические ограничения снимаются, однако исключается употребление грубой, жирной пищи и индивидуально непереносимых продуктов. При высокой желудочной секреции назначается щадящая диета без сокогонных продуктов (наваристые бульоны и др.).

При низкой секреции — диета с исключением изделий из свежего теста, свежего хлеба, капусты, винограда.

Профилактика. Первичная: здоровый образ жизни, выявление и коррекция экзогенных и эндогенных факторов риска, рациональное питание. Вторичная: соблюдение диеты, исключение вредных привычек, проведение предупредительного лечения два раза в год в весеннее и осеннее время с учетом кислотообразующей функции желудка. Больные хроническим гастритом с секреторной недостаточностью находятся на диспансерном учете как группа риска в связи с возможным развитием рака желудка.


Диплом на заказ


1. Реферат- Животный мир Евразии
2. Загальні відомості 1.html
3. Одним из полномочий нанимателя является право сдачи в поднаем жилого помещения а также право вселения в ж
4.  Как мед подразделения полка- проведение сангиг и противоэпид мероприятий в полку организация и прове
5.  оборотные средства 2
6. Франциско безошибочно узнают о рассвете
7. і. Особа з обмеженими можливостями в стані здоров~я це- аособа яка нездатна частково або повніс
8. изначально; то же что автохтоны
9. computer вычислитель программируемое электронное устройство способное обрабатывать данные и производить вы1
10. Психология Счастье по Мэтьюзу Книга Живи легко
11. 7 Blck 129 sin 42 merindin nd lsk ntive 1
12. Реферат- Экологические аспекты взаимодействия природы и общества.html
13. тема приспосабливает свои ресурсы к динамическим условиям внешней и внутренней среды
14. Местное самоуправление как институт гражданского общества
15. Характерные примеры включают управляемый термоядерный синтез вспышки сверхновых динамику аккреционного
16. Характеристика и значение деловых игр в медицине
17. Логопедическая работа с больными перенесшими инсульт
18. а в тысяча четыреста двадцать седьмом году.html
19. . Чим одні фірми відрізняються від інших Фірмою називається економічно самостійна одиниця яка створюється
20. Деловые коммуникации для студентов заочного отделения направления Менеджмент бакалавриат