Будь умным!


У вас вопросы?
У нас ответы:) SamZan.ru

анатомическое эволюционное и каузальное рассмотрение фактических данных о морфологических особенностях о

Работа добавлена на сайт samzan.ru: 2015-07-10

Бесплатно
Узнать стоимость работы
Рассчитаем за 1 минуту, онлайн

ПРЕДИСЛОВИЕ

Изучая отдельные органы и системы, анатомия рассматривает организм человека как единое целое, развивающиеся на основе генетических закономерностей под влиянием внутренних и внешних факторов на протяжении всей эволюции. Такое функционально-анатомическое, эволюционное и каузальное рассмотрение фактических данных о морфологических особенностях организма  имеет огромное значение для клиники, так как способствует пониманию природы здорового и больного человека.

В организме человека можно выделить следующие системы:

1. Рабочие – костная и мышечная (опорно-двигательный аппарат).

2. Жизнеобеспечивающие – пищеварительная, дыхательная, мочевыделительная и половая.

3. Интеграционные (объединяющие) – нервная, сердечно-сосудистая и эндокринная.

Все они работают в организме как единое целое, обеспечивая его взаимодействие с окружающей средой.

Настоящее пособие содержит учебно-методические материалы по разделам анатомии, соответствующие второму модулю рабочей программы. Оно включает в себя органы жизнеобеспечения и репродукции, внутренней секреции, иммуногенеза, сердце, кровеносные и лимфатические сосуды. По строению органы делятся на паренхиматозные (плотные) и трубчатые (полые). Паренхиматозные органы построены из специализированной функциональной ткани (паренхимы) и соединительной ткани, образующей остов или строму. Это печень, поджелудочная железа, легкие, почки и др. Полые органы имеют вид трубок большего или меньшего диаметра и длины, формирующие тракты (пути) – пищеварительный, дыхательный, мочевыделительный, сосудистый. К ним относятся пищевод, желудок, кишечник, трахея, мочеточники, артерии, вены и др. Стенки этих органов состоят из 5 компонентов (3 оболочки + 2 слоя): слизистой оболочки, подслизистого слоя, мышечной оболочки, подсерозной основы и соединительнотканной адвентиции (серозной оболочки).

Стенки грудной, брюшной и тазовой полостей выстланы серозными оболочками -  плеврой, перикардом, брюшиной, которые переходят также и на большую часть внутренностей, содействуя отчасти фиксации их положения.

Внутренние органы описаны по общепринятой схеме: 1) название органа (русское, латинское, греческое); 2) функция; 3) развитие; 4) топография; 5) анатомическое строение; 6) гистологическое строение; 7) возрастные особенности; 8) аномалии; 9) методы функциональной диагностики.

При описании сосудов, кроме их топографии, ветвей, области кровоснабжения, много внимания уделено коллатеральному кровообращению и функциональным анастомозам.

Текст разделов иллюстрирован анатомическими рисунками, схемами. Завершающий раздел содержит ситуационные задачи, итоговые вопросы модульного контроля, задания для индивидуальной деятельности. В конце пособия приведен список основной и дополнительной литературы.

Методическое пособие выдерживает третье издание, пользуется большим спросом и популярностью среди студенческой аудитории. Оно дополнено аномалиями развития органов, ситуационные задачи для итогового контроля даны в обучающем режиме, расширена иллюстративная база, а подписи под рисунками даны на русском и латинском языках. В нем устранены неточности и опечатки, замеченные в предыдущих изданиях.

Учитывая методический упорядоченный характер изложения учебного материала, ориентированный на кредитно-модульную систему обучения, пособие уже стало хорошим подспорьем для студентов медицинских, стоматологических и фармакологических факультетов при организации внеаудиторной работы при подготовке к очередной теме и самостоятельной работы на практических занятиях.


I. Спланхнология

1. пищеварительная система, systema digestorium

Пищеварительная система представляет собой комплекс органов, обеспечивающих механическую и химическую обработку пищевых продуктов, всасывание питательных и выделение оставшихся неперевариванными составных частей пищи.

Основные этапы филогенеза

Пищеварительные процессы у простейших организмов осуществляются внутриклеточно в пищеварительных вакуолях под действием ферментов, поступающих из эндоплазмы.

Впервые пищеварительная система, как совокупность однородных органов, сходных по своему общему строению, функции и развитию, начинает формироваться у кишечнополостных. За счет втягивания энтодермы образуется гастральная полость, которая сообщается с внешней средой только одним отверстием – ротовым. Оно же одновременно служит для выбрасывания непереваренных остатков пищи. У плоских червей (трематод) пищеварительная трубка так же заканчивается слепо, однако состоит уже из двух отделов – переднего эктодермального, представленного хорошо развитой глоткой, и среднего (кишечник), развивающегося из энтодермы.

У круглых червей появляется третий отдел пищеварительного тракта – задний. Он образуется путем втягивания эктодермы на заднем конце тела, соединяется с полостью средней кишки и заканчивается анальным отверстием. С появлением задней кишки пища продвигается только в одном направлении, что обеспечивает более полное ее усвоение.

Затем в стенке кишки появляются мышечные элементы, обеспечивающие перистальтику (кольчатые черви), развивается сеть кровеносных сосудов, формируются приспособления для измельчения пищи (челюсти).

Пищеварительный тракт рыб, особенно хрящевых, дифференцирован. В ротовой полости по краю челюстей, а у некоторых по всей поверхности ротовой полости, располагаются зубы, которые имеют однотипное строение и функции, гомодонтная система. Отверстие рта перемещается в нижние отделы головы. Смена зубов происходит в течение всей жизни. Ротовая полость переходит в глотку. За ней следует короткий пищевод, затем желудок. В кишечнике выделяют тонкий и толстый отдел, который заканчивается анусом. Кишечник образует петли.

У амфибий ротовая полость не отделена от глотки. В толще языка появляются мышцы. На границе тонкой и толстой кишок появляется вначале складка слизистой оболочки, затем заслонка и, наконец, слепая кишка в виде слепого выпячивания.

У рептилий происходит частичное разделение полости рта на собственно ротовую полость и полость носа. Намечается дифференцировка зубов – ядовитые зубы змей отличаются по строению от остальных.

Пищеварительная система млекопитающих достигает наибольшей степени дифференцировки. Полость рта полностью отделена от носовой полости, в ней формируются небо и преддверие рта. Хорошо выраженные мясистые губы, свойственные только млекопитающим, служат для захвата пищи. Зубы млекопитающих неодинаковы по строению и функциям – гетеродонтная зубная система. Общее количество зубов у млекопитающих уменьшается. Смена зубов только одна – молочные зубы сменяются постоянными. Эволюция зубной системы человека пошла по пути редукции ее переднего отдела, особенно клыков. Появляются крупные скопления лимфоидной ткани в ротовой полости и глотке. Длина пищевода зависит от размеров и строения животного. Форма и положение желудка, строение его слизистой и мышечной оболочек, длина кишечника взаимосвязаны с формой тела, характером питания и количеством потребляемой пищи.

Наибольших размеров и наибольшую длину достигают желудок и кишечник травоядных животных. Особого развития достигает толстая кишка, которая у некоторых животных приобретает добавочные слепые отростки, где происходит брожение непереваренных остатков пищи (например, у лошади). Желудок имеет несколько камер (например у коровы). Наоборот, у плотоядных кишка значительно короче, толстая кишка развита слабее, желудок всегда однокамерный. Червеобразный отросток имеется у некоторых млекопитающих: кролика, обезьяны, человека. Всеядные животные по строению пищеварительного канала занимают промежуточное положение. К их числу относится и человек.

Основные этапы онтогенеза

Развитие пищеварительного канала человека в определенной степени повторяет этапы филогенеза. Закладка органов происходит в вентральной части тела зародыша, причем в этом процессе участвуют все три зародышевых листка: эндодерма, мезодерма и эктодерма. В результате образования краниокаудальных и латеральных складок часть полости желточного мешка, выстланной эндодермой, образует первичную кишку, замкнутую в переднем и заднем отделах. В дальнейшем из этой эндодермы образуется эпителий пищеварительного тракта (за исключением части ротовой полости и области заднепроходного отверстия), а также паренхима мелких и крупных пищеварительных желез (печень и поджелудочная железа). Остальные слои пищеварительной трубки (слизистая оболочка, подслизистая основа, мышечная и наружная соединительнотканная оболочки) развиваются из мезодермы.

В конце 1-го месяца эмбрионального развития на головном конце эмбриона, за счет углубления эктодермы, появляется ямка – ротовая бухта, а на заднем конце – заднепроходная, или анальная бухта. Между первичной кишкой и обеими бухтами образуются двухслойные мембраны (глоточная и анальная), образованные эндодермой, (внутренний слой) и эктодермой (наружный слой). На 4-5 неделе развития обе мембраны прорываются и полость первичной кишки сообщается с полостями обеих бухт. Таким образом, первичная кишка становится открытой с двух сторон. В ней выделяют головную (глоточную) и туловищную кишки, границей между которыми является выпячивание эндодермы первичной кишки – будущий эпителий трахеи и бронхов. Туловищная кишка в свою очередь подразделяется на переднюю, среднюю и заднюю кишку. В дальнейшем из эктодермы ротовой бухты формируется передний отдел ротовой полости. Из глоточной кишки, выстланной эпителием эндодермального происхождения, образуются глубокие отделы ротовой полости и глотка. Из передней туловищной кишки образуется пищевод, желудок и луковица двенадцатиперстной кишки. Из средней туловищной кишки – тонкая кишка (за исключением начального отдела двенадцатиперстной кишки), отделы толстой кишки (слепая, восходящая и поперечная ободочные), а также печень и поджелудочная железа. Из задней туловищной кишки развиваются конечные отделы толстой кишки: нисходящая, сигмовидная ободочные и прямая кишка. Сфинктер анального отверстия развивается из эктодермы анальной бухты.

Общая характеристика

Органы пищеварительной системы соединены в единый функционально-анатомический комплекс, состоящий из пищеварительного канала, canalis digestorius, длинной 8-12 м, и пищеварительных желез, glandulae digestoria. К пищеварительному каналу (тракту) относятся ротовая полость, пищевод, желудок, тонкая и толстая кишки. Пищеварительные железы – большие слюнные полости рта, печень, поджелудочная и мелкие железы пищеварительного канала. Органы расположены в области головы, шеи, грудной, брюшной полостей и полости таза. Полость рта является начальным отделом пищеварения, анальный канал – конечным. Каждый отдел системы имеет свои определенные приспособления для эффективной работы - складки, ворсинки, вздутия, крипты, свою определенную среду - ротовая полость и пищевод – нейтральную; желудок – кислую; тонкая кишка – щелочную; толстая – слабокислую, а так же специальные замыкающие аппараты - (сфинктеры, заслонки, сужения) для разграничения и временной задержки пищи в разных отделах системы.

Гистологически стенки большинства отделов пищеварительного канала состоят из слизистого, подслизистого, мышечного, подсерозного и соединительнотканного (серозного или адвентициального) слоев. Печень и поджелудочная железа являются паренхиматозными органами.

Возрастные особенности. У новорожденных железы и органы пищеварительной системы выделяют секреты бедные ферментами. Система направлена на переваривание только лишь жидкой и легкоусвояемой пищи, материнского молока. Работа сфинктеров пищеварительного тракта несовершенна. Печень по объему занимает половину брюшной полости. Органы пищеварительной системы очень подвижны. Несовершенна перистальтическая функция кишечника. Поджелудочная железа маленьких размеров. К первому году жизни пищеварительная система начинает работать в полном объеме. В старческом возрасте наблюдается снижение активности перистальтики кишок, снижение активности пищеварительных ферментов, наблюдается старческая атрофия мышц и сфинктеров пищеварительного тракта.

Диагностика включает инструментальные и рентгенологические исследования, УЗИ, ЯМР, КТ, исследование функций, активности ферментных систем и гормонов пищеварительной системы.

Рис. 1.1. Пищеварительная система, systema digestorium, схема.

1 – зубы, dentes; 2 – твердое небо, palatum durum; 3 – околоушная железа, glandula parotidea; 4 – мягкое небо, palatum molle; 5 – язык, lingua; 6 – глотка, pharynx; 7 – пищевод, esophagus; 8 – желудок, gaster; 9 – поджелудочная железа, pancreas; 10 – проток поджелудочной железы, ductus pancreaticus; 11 – двенадцатиперстно-тощекишечный изгиб, flexura duodenojejunalis; 12 – левый изгиб ободочной кишки, flexura coli sinistra; 13 – тощая кишка, jejunum; 14 – нисходящая кишка, colon descendens; 15 – поперечно-ободочная кишка, colon transversum; 16 – сигмовидная кишка, colon sigmoideum; 17 – наружная мышца-сфинктер заднего прохода, пm. sphincter ani externus; 18 – прямая кишка, rectum; 19 – подвздошная кишка, ileum; 20 – червеобразный отросток, appendix vermiformis; 21 – слепая кишка, caecum; 22 – подвздошно-слепокишечная заслонка, valva ileoceаcalis; 23 – восходящая кишка, colon ascendens; 24 – правый изгиб ободочной кишк, flexura coli dextra; 25 – двенадцатиперстная кишка, duodenum; 26 – желчный пузырь, vesica biliaris; 27 – печень, hepar; 28 – общий желчный проток, ductus choledochus; 29 – мышца-сфинктер привратника, m. sphincter pylori; 30 – поднижнечелюстная железа, glandula submandibularis; 31 – подъязычная железа, glandula sublingualis; 32 – нижняя губа, labium inferius; 33 – полость рта, cavitas oris; 34 – верхняя губа, labium superior.

Полость рта, cavitas oris

  1.  Функции. Является начальным отделом пищеварительной системы. Содержит в себе мышечный орган – язык. В полость рта открываются протоки крупных и мелких слюнных желез, поэтому ее функции многообразны: механическая обработка пищи, начальное переваривание углеводов, образование членораздельной речи.
  2.  Источник развития. Эктодерма ротовой бухты и энтодерма глоточной кишки.
  3.  Топография. Расположена полость рта в нижней части головы, между верхней и нижней челюстью. Проецируется в regio facialis через fauces переходит в pharynx.
  4.  Анатомическое строение. Ротовая полость состоит из двух частей: преддверия, vestibulum oris и собственно полости рта, cavitas oris propria. Границей между ними служат альвеолярный отросток верхних челюстей, альвеолярная часть нижней челюсти, зубы и дёсны. Преддверие ограничено: спереди губами, labia oris- видоизмененными волокнами круговой мышцы рта; с боков – щеками, buccae, образованными щечной мышцей. Собственно ротовая полость имеет пять стенок: верхняя – небо, palatum, нижняя – диафрагма рта, diaphragma oris, передняя и боковые – десны и зубные ряды, gingivae et dentes, задняя – зев, fauces, который сверху ограничен небной занавеской, снизу – корнем языка, по бокам – небно-язычными дужками. Вход в полость рта, rima oris, ограничен верхней и нижней губой, labium superius et inferius, переходящих одна в другую посредством спаек, commissurae labiorum. На внутренней стороне губы, соединяясь по средней линии с деснами, имеется уздечки, frenulum labii. Преддверие рта через щель позади моляров сообщается с собственной полостью рта при сомкнутых зубах.

Рис. 1.2. Полость рта и полость глотки, распил головы в сагиттальной плоскости.

1 – собственно полость рта, cavitas oris propria; 2 – преддверие рта, vestibulum oris; 3 – нижний носовой ход, meatus nasi Inferior; 4 – преддверие носа, vestibulum nasi; 5 – лобная пазуха, sinus frontalis; 6 – средняя носовая раковина, concha nasalis media; 7 – нижняя носовая раковина, concha nasalis inferior; 8 – верхняя носовая раковина, concha nasalis superior; 9 – клиновидная пазуха, sinus sphenoidale; 10 – глоточная миндалина (аденоид), tonsilla pharyngeа, adenoidea; 11 – глоточное отверстие слуховой трубы, ostium pharyngeum tubae [auditivae]; 12 – трубный валик, torus tubarius; 13 – мягкое небо, небная занавеска, palatum molle, velum palatinum; 14 – ротовая часть глотки, pars oralis pharyngis; 15 – небная миндалина, tonsilla palatina; 16 – перешеек зева, isthmus faucium; 17 – корень языка, radix linguae; 18 – надгортанник, epiglottis; 19 – черпаловидно-надгортанная складка, plica aryepiglottica; 20 – гортанная часть глотки, pars laryngea pharyngis; 21 – перстневидный хрящ, cartjlago cricoidea; 22 – пищевод, esophagus [oesophagus]; 23 – трахея, trachea; 24 – щитовидный хрящ, cartjlago thyroidea; 25 – подъязычная кость, os hyoideum; 26 – подбородочно-подъязычная мышца, m. geniohyoideus; 27 – подбородочно-язычная мышца, m. genioglossus; 28 – нижняя челюсть, mandibula.

5) Гистологическое строение. Полость рта выстлана слизистой оболочкой, покрытой многослойным плоским эпителием. Поверхностные клетки непрерывно отторгаются и примешиваются к слюне. На твердом небе, деснах и нитевидных сосочках эпителий подвергается ороговению, на остальных участках не ороговевает. Подслизистая основа хорошо развита на щеках, твердом и мягком небе, менее выражена на языке, а в деснах отсутствует. Мышечный слой в разных участках различен; лучше всего развит в щеках, губах, языке.

6) Возрастные особенности. У новорожденных в области угла рта и по заднему краю красной каймы губ имеются особые выросты - эпителиальные ворсинки, способствующие удержанию соска матери. В толще щек у ребенка имеется значительное скопление бурой жировой ткани - жировое тело щек (комок Биша), которое уравновешивает воздействие атмосферного давления при акте сосания.

7) Аномалии развития. Расщелина верней губы, заячья губа, labium leporinum seu cheilochisis, это боковая щель, рассекающая верхнюю губу в месте срастания средненосового и верхнечелюстного отростков. Расщелина верхней губы моет быть неполной (встречается редко) и полной (встречается чаще). «Заячья губа» может быть как одно- так и двусторонней, при этом происходит расщепление мягких тканей или мягких тканей и верхней челюсти. Ахейлия – врожденное отсутствие одной или обеих губ. Макростома – резкое увеличение в размерах ротового отверстия. Микростома – ротовое отверстие приобретает крайне малые размеры. Принарушении срастания латеральных носовых отростков с верхнечелюстными образуется косая расщелина лица – coloboma. Волчья пасть - расщелина неба, palatum fissum seu faux lupina. При этом пороке не срастаются друг с другом небные пластинки верхнечелюстных отростков. В результате этого порока развития может разделяться твердое и мягкое небо во всю длину,  в других случаях либо только мягкое небо разделяется во всю длину, или может быть раздвоен только язычок. Ураностафилосхизис – расщелина твердого и мягкого неба. Ураносхизис – расщелина твердого и мягкого неба. Стафилосхизис – расщепленный на две части язычок с расщелиной мягкого неба. Акроцефалосиндактилия – комплекс наследственных аномалий, в том числе арковидное небо. Мелосхиз – врожденное расщепление щеки с увеличением размеров рта. Макрохейлия – чрезмерно большие губы. Брахихейлия – врожденное укорочение средней части верхней губы, при котором остаются неприкрытыми зубы. Дизостоз – челюстно-лицевой врожденный синдром, возникающий в результате дефектов развития первых жаберных дуг и макростомия в сочетании с расщепленным небом, дефекты расположения зубов и их смыкания.

8) Диагностика. Для диагностики применяют зрительный осмотр, дающий полную характеристику органам ротовой полости. Реже применяют рентгенологический метод для определения положения костей, образующих ротовую полость, зубов. Имеет место биопсия органов рта.

Язык, lingua,  glossUS

  1.  Функции. Участвует в образовании пищевого комка и способствует его продвижению в глотку. Является органом вкусовой, температурной, болевой и тактильной чувствительности. Принимает участие в артикуляции .
  2.  Источник развития. Является производным глоточной части краниальной кишки и первой, второй жаберных дуг, карманов.
  3.  Топография. Находится в собственной полости рта. Имеет большую подвижность и может частично выходить за пределы ротовой полости.

Рис. 1.3. Язык и гортанная часть глотки, вид сверху.

1 – верхушка языка, apex linguae; 2 – тело языка, corpus linguae; 3 – край языка, margo linguae; 4 – срединная борозда языка, sulcus medianus linguae; 5 – листовидные сосочки, papillae foliatae; 6 – грибовидные сосочки, papillae fungrformes; 7 – желобовидные сосочки, papillae vallatae; 8 – пограничная борозда, sulcus terminalis; 9 – слепое отверстие языка, foramen caecum linguae; 10 – корень языка, radix linguae;11 – язычная миндалина, tonsilla lingualis; 12 – срединная язычно-надгортанная складка, plica glossoepiglottica mediana; 13 – надгортанник, epiglottis; 14 – грушевидный карман, recessus piriformis; 15 – plica aryepiglottica; 16 – rima glottidis; 17 – incisura interarytenoidea.

  1.  Анатомическое строение. Язык состоит из тела языка, corpus linguae, передняя его часть образует верхушку, apex linguae, задняя часть переходит в корень, radix linguae, который прекреплен к нижней челюсти и подъязычной кости. Верхняя поверхность языка- спинка, dorsum linguae. На нижней поверхности, facies inferior linguae, имеется уздечка, frenulum linguae. С боков язык ограничен краями, margo linguae. На спинке языка проходит срединная борозда, sulcus medianus linguae, заканчивающаяся на границе между телом и корнем языка ямкой- слепым отверстием, foramen cаecum. От этого отверстия отходит V образная борозда- пограничная линия, sulcus terminalis. Данная линия разделяет язык на 2 части: ротовую, pars oralis и глоточную, pars pharyngea.
  2.  Гистологическое строение. Это мышечный орган, покрытый хорошо развитой слизистой оболочкой, в которой находятся сосочки языка:

а) тактильные сосочки имеют особые рецепторы:

нитевидные, papillae filiformes;

конусовидные, papillae conicae. Находятся по всей поверхности языка;

б) вкусовые сосочки имеют особые рецепторы - вкусовые луковицы:

 грибовидные, papillae fungiformes, находятся на спинке языка;

желобоватые, papillae vallatae, 7-12 штук, расположены спереди от пограничной линии на корне языка;

листовидные, papillae foliatae, в виде полосок расположены по краю языка.

      • чечевицеобразные, papillae lentiformes.

В заднем отделе спинки языка, за терминальной бороздой находится лимфоидное образование – язычная миндалина, tonsilla lingualis.

К надгортаннику от заднего отдела языка слизистая оболочка языка образует три язычно-надгортанные складки: срединную и боковые, plicae glossoepiglotticae mediana et laterales, между которыми расположены два надгортанных углубления, valleculae epiglotticae.

Мышечная оболочка: мышцы языка делятся на скелетные и собственные.

СКЕЛЕТНЫЕ МЫШЦЫ:

1. Подбородочно-язычная, m. genioglossus, развивается из I жаберной дуги и переходит в m.verticalis;

Н.- подбородочная ось нижней челюсти, spinae mentalis mandibulae ;

Пр. - по всему языку;

Ф. - тянет язык вперед и вниз.

2. Шило-язычная, m.styloglossus, развивается из II жаберной дуги и переходит в m. longitudinаlis superior et interior.

Н. - шиловидный отросток височной кости, processus styloideus os temporale;

Пр. - боковая и нижняя часть языка;

Ф. - тянет язык кзади и вверх.

3. Подъязычно – язычная, m.hyoglossus развивается из III жаберной дуги и переходит в m. transversus linguae.

Н. - тело и большой рог подъязычной кости, corpus et cornua major os hyoideum;

Пр. - боковая часть языка;

Ф. - тянет язык кзади и вниз.

СОБСТВЕННЫЕ МЫШЦЫ:

1. Вертикальная, m.verticalis linguae (I жаберная дуга):

Ф. - уплощает язык. Мышечные волокна расположены вертикально. 

2. Верхняя продольная, m.longitudinalis superior (II жаберная дуга):

Н. - малые рога подъязычной кости, cornu minor os hyoideum. Идет вдоль спинки языка;

Ф.- укорачивает язык, поднимает его верхушку.

3. Нижняя продольная, m.longitudinalis inferior (II жаберная дуга) :

Н. - малые рога подъязычной кости, cornu minor os hyoideum. Идет по нижней поверхности языка;

Ф. – укорачивает язык, опускает его верхушку.

4. Поперечная, m.transversus linguae (III жаберная дуга) :

Ф. - уменьшает поперечный размер языка, поднимает его спинку. Мышечные волокна расположены поперечно.

Рис. 1.4. Мышцы языка, вид справа. Правая половина нижней челюсти удалена.

1 – спинка языка, dorsum linguae; 2 – верхушка языка, apex linguae; 3 – нижняя челюсть, mandibula; 4 – подбородочно-язычная мышца, m. genioglossus; 5 – подбородочно-подъязычная мышца, m. geniohyoideus; 6 – нижняя продольная мышца, m. longitudinalis inferior; 7 – подъязычная мышца, m. hyoglossus; 8 – подъязычная кость, os hyoideum; 9 – средняя мышца-констриктор глотки, m. constrictor pharyngis medius; 10 – шило-глоточная мышца, m. stylopharyngeus;11 – шилоязычная мышца, m. styloglossus.

Рис. 1.5. Мышцы языка, поперечный разрез.

1 – слизистая оболчка языка, tunica mucosa linguae; 2 – верхняя продольная мышца, m. longitudinalis superior; 3 – поперечная мышца языка, m. transversus linguae; 4 – вертикальная мышца языка, m. verticalis linguae; 5 – нижняя продольная мышца, m. longitudinalis inferior; 6 – язычная артерия, a. lingualis; 7 – подбородочно-язычная мышца, m. genioglossus; 8 – язычный нерв, n. lingualis.

6) Возрастные особенности. У новорожденного язык толстый, широкий, короткий и малоподвижный. При закрытой ротовой полости он выходит за десны и касается щек. Язычные миндалины развиты слабо.

7) Аномалияя и варианты развития. Аглоссия – врожденное отсутствие языка, сочетающееся собезображенным (обчно зактрытым) ртом. Географический язык – на языке белые и красные островки, что говорит о хроническом воспалении.

8) Диагностика. Основывается на осмотре языка, биопсии.

Небо, palatum

  1.  Функции. Разделение носовой и ротовой полостей. Место расположения мелких слюнных желез. Участие в актах глотания, звукообразования.
  2.  Источник развития. Глоточный отдел передней, краниальной, кишки.
  3.  Топография. Небо расположено в собственной ротовой полости, являясь ее верхней стенкой, отделяющей от носовой полости, а также служит границей ротовой полости и носоглотки.
  4.  Анатомическое строение. Состоит из двух частей: мягкого и твердого неба.

а) Твердое небо, palatum durum, занимает 2/3 всего неба, его основу составляют небные отростки верхних челюстей и горизонтальные пластинки небных костей. Твердое небо покрыто слизистой оболочкой, которая сращена с надкостницей. По средней линии неба расположен шов неба, raphe palatini, от которого отходят 1-6 поперечных небных складок. В области шва подслизистая отсутствует.

б) Мягкое небо, palatum molle, занимает остальные 1/3. Образовано соединительнотканной пластинкой (небный апоневроз) прикрепленной к горизонтальным пластинкам небных костей и пучками поперечно-полосатых мышечных волокон. Задний конец неба – небная занавеска, velum palatinum заканчивается язычком, uvula palatina, который имеется только у человека. Латеральные края образуют небно-язычную, arcus palatoglossus, и небно-глоточную, arcus palatopharyngeus, дужки.

Между дужками находится ямка, fossa tonsillaris, занятая небной миндалиной, tonsilla palatina, сзади от которой проходит внутренняя сонная артерия. Небо ограничивает сверху зев, fauces, - отверстие, сообщающее ротовую полость с глоткой.

  1.  Гистологическое строение. Хорошо развита слизистая оболочка; в её собственной пластинке располагаются слой эластических волокон и концевые отделы многочисленных слизистых слюнных желез. Мышечная оболочка представлена дифференцированными мышцами.

Рис. 1.6. Мышцы мягкого неба, схема.

1 – мышца напрягающая небную занавеску, m. tensor veli palatini; 2 – мышца поднимающая небную занавеску, m. levator veli palatini; 3 – крыловидный крючок, hamulus pterygoideus; 4 – небно-язычная мышца, m. palatoglossus; 5 – мышца язычка, m. uvulae; 6 – небно-глоточная мышца, m. palatopharyngeus.

Мышца напрягающая небную занавеску, m. tensor veli palatini:

Н. - поверхность хряща слуховой трубы и ость клиновидной кости, огибает крючок крыловидного отростка;

Пр. – вплетается в апоневроз мягкого неба сбоку;

Ф.  напрягает небную занавеску в поперечном направлении и расширяет просвет слуховой трубы.

Мышца поднимающая небную занавеску, m. levator veli palatini:

Н. – нижняя поверхность пирамиды височной кости, хрящ слуховой трубы;

Пр. – вплетается в апоневроз мягкого неба сзади; 

Ф. – небо поднимается вверх.

Мышца язычка, m. uvulae:

Н. – задняя носовая ость, небный апоневроз;

Пр. – слизистая оболочка небного язычка;

Ф.  приподнимает и укорачивает язычок.

Небно-язычная мышца, m. palatoglossus:

Н. – нижняя поверхность мягкого неба;

Пр. – спускается в толще arcus palotoglossus и оканчивается на боковой поверхности языка, переходя в m.transversus linguae;

Ф.  опускает небную занавеску, при этом обе arcus palotoglossus напрягаются и отверстие зева суживается.

Небно-глоточная мышца, m. palatopharyngeus:

Н. – от мягкого неба и hamulus pterygaideus, направляется вниз к глотке в толще arcus palatopharyngeus.

Пр. – у заднего края щитовидного хряща и в стенке глотки.

Ф. тянет небную занавеску вниз, а глотку кверху, которая при этом укорачивается прижимая мягкое небо к задней стенке глотки.

6) Возрастные особенности. После прорезывания зубов альвеолярный отросток верхней челюсти увеличивается, что способствует поднятию свода твердого неба. С появлением речевой активности, мышцы мягкого неба увеличиваются. В детстве слизистая оболочка неба имеет мало желез, число которых увеличивается ко второму году жизни.

7) Аномалии развития. Ураностафилосхизис – расщелина твердого и мягкого неба. Ураносхизис – расщелина твердого и мягкого неба. Стафилосхизис – расщепленный на две части язычок с расщелиной мягкого неба. Акроцефалосиндактилия – комплекс наследственных аномалий, в том числе арковидное небо. Дизостоз – челюстно-лицевой врожденный синдром, возникающий в результате дефектов развития первых жаберных дуг и макростомия в сочетании с расщепленным небом, дефекты расположения зубов и их смыкания. Акродизостоз – наследственная болезнь, характеризующаяся укорочением и деформацией конечностей (за счет дистальных отделов), сочетающаяся с черепно-мозговыми дизморфиями (запавшее надпереносье, короткий нос с вывернутыми вперед ноздрями) и умственной отсталостью.

8) Диагностика. Используют зрительный осмотр, рентгенологическое исследование, биопсию гистоструктур неба.

Зубы, dentes, odontis

  1.  Функции. Заключается в захватывании, отделении и размельчении пищи. Участвуют в формировании речи, произношении звуков.
  2.  Источник развития. Зубы являются производными слизистой оболочки полости рта. Из эпителия развивается эмалевые органы, а из мезенхимы – дентин, цемент, пульпа, пародонт. Постадийно формируются зубная пластинка, эмалевый орган, зубные ячейки и зубные мешочки - эмбриональные провизорные структуры для закладки, дифференцировки и образования зубов.
  3.  Топография. Расположены в полости рта - в зубных ячейках верхней и нижней челюстей посредством особого соединения – вколачивания, gomphosis.
  4.  Спереди прилегают губы, сбоку щеки. Сзади и сбоку – язык. Каждый зуб находится в собственной зубной альвеоле, окружен деснами, gingivae.
  5.  Анатомическое строение.

Зуб состоит из коронки, corona dentis, шейки, collum dentis, корня, radix dentis, и полости зуба, cavum dentis. Корень заканчивается верхушкой, apex radicis dentis, на котором имеется отверстие, foramen apicis radicis dentis, через которое в зуб входят сосуды и нервы. Каждый зуб имеет такие поверхности:

а) вестибулярная поверхность, facies vestibularis – обращена в преддверие рта;

б) язычная поверхность, facies lingualis –обращена в полость рта;

в) контактные поверхности, facies contactus – обращены к коронкам соседних зубов. Различают мезиальную и дистальную поверхности, facies mesialis et facies distalis;

г) поверхность смыкания, facies occlusalis- соприкасается с такой же поверхностью зубов другой челюсти. У коренных – это жевательная поверхность, facies masticatoria,у резцов и клыков – режущий край, margo incisivus, et caninus.

Формы зуба.

1. Резцы, dentes incisivi- по 4 на каждой челюсти. Коронка в виде режущих долот. Корень одиночный, конусовидный.

2.Клыки, dentes canini – по 2 на каждой челюсти.

Коронка - коническая, заостренная.

Корень одиночный, длинный, сдавленный с боков.

3. Малые коренные зубы, dentes premolarеs / bicuspidale - по 4 на каждой челюсти. Коронка: на поверхности смыкания имеется по 2 бугорка, tuberculum dentale. На первом верхнем премоляре в 50 % случаев корень раздвоен.

4. Большие коренные зубы, dentes molares- по 6 на каждой челюсти. Коронка – массивная, кубовидная, жевательная поверхность имеет от 3 до 5 бугорков. У зубов нижнего ряда по 2 корня (передний, задний); верхнего - по 3 (язычный и 2 щечных).

Врхний моляр имеет четыре основных бугорка:

-медиально-небный (протоконус);

- медиально-щечный (параконус);

- дистально-щечный (метаконус);

Дистально-небный (гипоконус).

Линии вестибулярного и мезиального контуров с одной стороны и язычного и дистального с другой при пересечении образуют острые углы ромба, через вершины которых проходит длинная диагональ.

Расположению средней трети условной диагонали соответствует наиболее глубокая борозда (центральная борозда), по обе стороны от которой находятся протоконус и метаконус. Оба окончания центральной борозды пересекаются с менее глубокими дугообразными бороздами, обращеными выпуклостями друг к другу. Переднее окончание центральной борозды пересекается с вестибулярно-мезилярной бороздой (наиболее углубленное место жевательной поверхности).

В вестибулярно-медилярной борозде выделяют две ветви (части) – вестибулярную и мезилярную. Вестибулярная ветвь отделяет параконус от метаконуса. Мезилярная ветвь ограничивает параконус от протоконуса.

Заднее окончание центральной борозды пересекается с язычно-дистальной бороздой. В язычно-дистальной борозде также выделяют две ветви – язычную и дистальную. Язычная ветвь отделяет гипоконус от протоконуса. Дстальная ветвь разграничивает гипоконус и метаконус.

Нижние моляры. В окклюзионной норме на жевательной поверхности расположены пять бугорков – три вестибулярный и два язычных:

- вестибулярный мезиальный (протоконид);

- вестибулярный дистальный (гипоконид);

- дистальный (гипоконулид или мезоконид);

- язычный мезиальный (метаконид);

- язычный дистальный (энтоконид).

Контуры жевательной поверхности имеют форму неправильного пятиугольника, вблизи углов которого находятся вершины бугорков. Бугорки разделены между собой сложным рельефом борозд. Из совокупности борозд наиболее протяженная мезиально-дистальная (продольная), отделяющая вестибулярные бугорки от язычных.

В вестибулярно-язычном направлении проходит другая крупная борозда (поперечная), пересекающаяся с продольной близко к середине жевательной поверхности и отделяющая мезиальные бугорки от остальных.

Место пересечения этих борозд 0 самое глубокое на жевательной поверхности (центральная ямка). От центральной ямки к мезиальному контуру идет ветвь (мезиальная часть продольной борозды – мезиальная борозда), которая является границей метаконида и протоконида. В дистальном направлении от центральной ямки идет короткая ветвь (дистальная борозда), которая отделяет гипоконид от энтоконида и разветвляется, отделяя гипоконид от двух бугорков. Ветвь дистальной борозды, отделяющая гипоконулид от гипоконида, носитназвание дистальной вестибулярной борозды, а вторая ветвь, отделяющая гипоконулид от энтоконида, называется дистальной язычной..

От центральной ямки к дистальному контуру идет глубокая ветвь – вестибулярная борозда (часть поперечной борозды), отделяющая протоконид от гипоконида и переходящая в вестибулярную мезиальнуюборозду на вестибулярной поверхности.

В язычном направлении от центральной ямки идет вторая часть вестибулярно-язычной борозды – язычная борозда, которая разграничивает метаконид и энтоконид, переходя в язычную вертикальную борозду язычной поверхности.

Рис. 1.7. Строение зуба.

1 – цемент, cementum; 2 – периодонт, periodontium; 3 – десна, gingiva; 4 – капиллярная сеть пульпы, rete capillare pulpae; 5 – эмаль, enamelum; 6 – дентин, dentinum; 7 – пульпа коронки, pulpa coronalis; 8 – пульпа корня, pulpa radicularis; 9 – дентин, dentinum; 10 – губчатое вещество нижней челюсти, substantia spongiosa mandibulae.

Признаки латеризации зуба. Для установления принадлежности зуба к правой или левой половине альвеолярной дуги служат три признака:

  •  признак корня – продольная ось корня отклонена в дистальном направлении;
  •  признак угла коронки - линия жевательного края по вестибулярной стороне при переходе на мезиальную образует меньший угол, чем на дистальную;
  •  признак кривизны коронки - вестибулярная поверхность переходит на мезиальную более круче.

Для определения принадлежности зуба к верхней или нижней челюсти используют форму зубной коронки и количество корней зуба.

Рис. 1.8. Постоянные зубы, dentes permanentes, правая сторона.

1 – резцы, dentes incisivi; 2 – клык, dens caninus; 3 – малые коренные зубы, dentes premolares; 4 – большие коренные зубы, dentes molares.

6) Гистологическое строение. Полость коронки зуба, cavitas coronae dentis, заполнена зубной мякотью, pulpa dentis. Твердая часть зуба образована дентином, dentinum, который покрыт эмалью, enamelum-, в области коронки или цементом, cementum-, в области корня. Корень зуба находится в плотной соединительнотканной оболочке, богатой нервами, сосудами и клеточными элементами, которая плотно удерживает зуб в альвеоле. Соединительная ткань представлена пучками коллагеновых волокон, соединяющих цемент корня с надкостницей ячейки зуба. Это - периодонт, periodontium, или корневая оболочка зуба. Выделяют несколько групп пучков волокон, формирующих связочный аппарат зуба:

•круговая связка зуба, lig. circumflexa dentis;

• вестибулооральные десневые волокна, fibrae gingivales vestibulo-oralis;

• Зубодесневые, fibrae dentogingivales;

• Спиральные межзубные, fibrae interdentales spirales;

• Межзубные, fibrae interdentales;

• Зубопериостальные, fibrae dentoperiostales;

•Зубоальвеолярные/ цементо-альвеолярные, fibrae dentoalveolares / cementoalveolares.

Все ткани, окружающие корень и шейку зуба, включая десну, зубную альвеолу и образующий ее участок альвеолярного отростка челюсти рассматривают  как единую анатомо-функциональную систему - пародонт, paradontium, или амфодонт, amphodontium.

Зубочелюстной сегмент включает: зуб, зубную альвеолу и прилегающую к ней часть челюсти, покрытую слизистой оболочкой, связочный аппарат, фиксирующий зуб к альвеоле, сосуды и нервы.

7) Возрастные особенности.

Время прорезывания зубов, их смена.

Молочные зубы, dentes decidui. 

Зубы

Сроки

прорезывания

Формула

Медиальные резцы

Боковые резцы

Клыки

Первые коренные

Вторые коренные

6-8 мес.

7-9 мес.

10-20 мес.

12-15 мес.

20-24 мес.

Постоянные зубы, dentes permanentes.

Зубы

Сроки

прорезывания

Формула

1 большой коренной

Медиальные резцы

Боковые резцы

1 малые коренные Клыки

2 малые коренные

2 большие коренные

3 большие коренные

(зуб мудрости, dens serotinus) 

6-7 лет

8 лет

9 лет

10 лет

11-13 лет

11-15 лет

13-16 лет

18-30 лет

Полная, клиническая форма постоянных зубов:

8-7-6-5-4-3-2-1|1-2-3-4-5-6-7-8

8-7-6-5-4-3-2-1|1-2-3-4-5-6-7-8

Полная, клиническая форма молочных зубов:

V-IV-III-II-I | I-II-III-IV-V

V-IV-III-II-I | I-II-III-IV-V

Буквенная формула постоянных зубов:

| I2 C1 P2 M3 

| I2 C1 P2 M3

Буквенная формула молочных зубов:

| i2 c1 m2 

| i2 c1 m2

где I, i – резцы; С, с – клыки; М, м – моляры; Р – премоляры.

Международная формула зубов.

Постоянные зубы , dentes permanentes

18 17 16 15 14 13 12 11    

21 22 23 24 25 26 27 28

48 47 46 45 44 43 42 41

       31 32 33 34 35 36 37 38

 

Временные, молочные зубы, dentes decidui. 

55 54 53 52 51

61 62 63 64 65

85 84 83 82 81

71 72 73 74 75

Положение зубных рядов при смыкании называется окклюзией  Различают 4 вида окклюзии: центральная, передняя, боковые (левая и правая). Положение зубных дуг в центральной окклюзии (срединное смыкание зубных рядов) называется прикусом. Различают несколько физиологических прикусов (варианты смыкания верхнего и нижнего зубного ряда):

  •  ортогнатия (прогнатия) – резцы верхней челюсти незначительно перекрывают зубы нижней челюсти (на 1/3 высоты коронки);
  •  прогения – незначительный выступ зубного ряда нижней челюсти вперед;
  •  ортогения (прямой прикус) – резцы верхнего и нижнего зубного ряда соприкасаются своими жевательными поверхностями;
  •  бипрогнатия – передние зубы верхней и нижней челюсти наклонены вперед (вестибулярно);
  •  опистогнатия – верхние и нижние передние зубы наклонены назад (орально).

К патологическим прикусам относят крайние степени прогнатии и прогении, а также открытый, когда между верхними и нижними резцами образуется щель, закрытый, когда верхние резцы полностью перекрывают нижние и перекрестный прикус, при котором передние зубы смыкаются правильно, а щечные бугорки нижних коренных зубов расположены кнаружи от верхних.

8) Аномалии развития. Гиподонтия – врожденное уменьшение количества зубов. Макродонтия (мегалодонтия) – чрезмерно большой зуб (зубы). Стегодонтия – при этой аномалии верхние резцы значительно выступают кпереди и покрывают нижние резцы. Хиатодонтия – при этом режущий край верхних резцов не доходит до режущего края нижних резцов (открытый прикус). Прогения – нижние резцы значительно выстоят кпереди. Дизостоз челюстно-лицевой – врожденный синдром, возникающий в результате дефектов развития первых жаберных дуг: дефекты расположнеия зубов и их смыкания. Дизостоз ключичино-черепной – дефект развития, характеризующийся аплазией или гипоплазией зубов.

9) Диагностика. Осмотр зубов с помощью стоматологических инструментов. Рентгенологическое исследование производится интерорально, а также посредством экстраоральных и лицевых снимков. На снимках видны практически все анатомические детали зуба с просветом на месте полости зуба, хорошо виден периодонт в виде светлого ободка. У новорожденных на снимках лица видны зачатки зубов.

Железы рта, glandulae oris

В ротовую полость открываются протоки малых и больших слюнных желез.

Малые слюнные железы, glandulae salivales minores, величина колеблется от 1 до 5 мм. По месту положения различают:

  •  губные – glandulae labialеs, смешанные;
  •  щечные - glandulae buccales, смешанные;
  •  молярные – glandulae molares, смешанные;
  •  небные – glandulae palatinae, слизистые;
  •  язычные – glandulae linguales, серозные, слизистые, смешанные.

По строению большинство мелких слюнных желез являются простыми альвеолярно-трубчатыми. Секрет желез участвует в пищеварении, а также способствует увлажнению ротовой полости и ее очистки от пищи.

Рис. 1.9. Большие слюнные железы. Левая половина нижней челюсти удалена.

1 – околоушная железа, gl. parotidea; 2  – околоушной проток, ductus parotideus: 3 – жевательная мышца, m. masseter (отрезана); 4 – поднижнечелюстная железа, gl. submandibularis ; 5 – поднижнечелюстной проток, ductus submandibularis; 6 – челюстно-подъязычная мышца, m. mylohyoideus; 7 – нижняя челюсть, mandibula; 8 – подъязычная железа, gl. sublingualis; 9 – язык, lingua; 10 – шечная мышца, m. buccinator (отрезана).

Большие слюнные железы, glandulae salivariae majores – парные железы. Различают три пары желез.

Околоушная железа, glandula parotidea. Самая большая из слюнных желез.

  1.  Функция. Вырабатывают серозную жидкость, – состоящую из воды и пищеварительных ферментов, (α-амилаза,  мальтаза).
    1.  Источник развития. Краниальный отдел передней кишки, эпителий первого и второго жаберных карманов.

3) Топография. Расположена железа кпереди и книзу от ушной раковины на латеральной поверхности ветви нижней челюсти и заднего края жевательной мышцы в flossa retromandibularis. Вверху железа доходит до скуловой дуги, сзади - до сосцевидного отростка височной кости. Глубокой частью железа прилежит к шиловидному отростку височной кости и отходящим от него мышцам. Сквозь железу проходят наружная сонная артерия, заднечелюстная вена, лицевой и ушно-височный нервы, а в толще имеются глубокие околоушные лимфатические узлы.

4) Строение. Имеет дольчатое строение и покрыта фасцией, fascia parotidea. Пучки соединительной капсулы проходят в саму железу, отделяя дольки.

По строению железа – сложноальвеолярная с секретом серозного типа, массой 20-30г.

Выводной проток железы,  Стенонов проток, ductus parotideus, имеет длину 5-6 см, выходит из железы у ее переднего края и идет ниже скуловой дуги по поверхности жевательной мышцы, прободая щечную мышцу, открывается в преддверие рта на уровне 2 верхнего моляра.

Поднижнечелюстная железа, glandula submandibularis. 

  1.  Функция. Выделяет секрет смешанного типа.
    1.  Источник развития. Из краниального отдела передней кишки, второго жаберного кармана, 1 висцеральной дуги.
    2.  Топография. Расположена в поднижнечелюстном треугольнике. Снаружи к железе прилежит шейная фасция и кожа, вверху соприкасается с телом нижней челюсти, под диафрагмой рта медиальная сторона прилежит к подъязычно-язычной и шилоязычной мышцам. Передняя часть железы ложится на край челюстно-подъязычной мышцы. С латеральной стороны к железе прилежит лицевая артерия и вена, лимфатические узлы.
    3.  Строение. Железа имеет дольчатое строение. Из передней части выходит Вартонов проток, ductus submandibularis, открывающийся в caruncula sublingualis рядом с уздечкой языка. Железа является сложной альвеолярно-трубчатой с секретом смешанного типа.

Подъязычная железа, glandula sublingualis, -наименьшая.

  1.  Функция. Выделяет секрет слизистого типа.
  2.  Источник развития. Из краниального отдела передней кишки, первого жаберного кармана, 1 висцеральной дуги.
  3.  Топография. Расположена на дне полости рта поверх челюстно-подъязычной мышцы, образуя складку plica sublingualis. Латеральной стороной железа соприкасается с нижней челюстью, а медиальной - прилежит к подъязычно-язычной и подбородочно-язычной мышцам.
  4.  Строение. Железа сложная альвеолярно-трубчатая с секретом слизистого типа. Самостоятельные малые протоки железы, ductus sublinguales minores, открываются из ее долек в полость рта, вдоль plica sublingualis, а главный большой проток, ductus sublingualis major, открывается вместе с поднижнечелюстным в caruncula sublingualis.

5) Возрастные особенности. У новорожденных слюнные железы развиты слабо. Их интенсивный рост и саливация начинается с 3-4х месяцев. В дальнейшем железы увеличиваются в длину, их протоки становятся более ветвистыми и продолжается в течение первых двух лет жизни. В старости железы частично замещаются жировой клетчаткой, секрет желез становится более жидким.

6) Аномалии развития. По ходу протока околоушной слюнной железы в области жевательной мышцы бывает дополнительная долька, glandula parotidea accessoria. Гиперплазия - увеличение массы желез. Гипогенезия – врожденное недоразвитие желез. Дистопия – расположение в необычайном месте. Киемопатия – нарушение внутриутробного развития. Агенезия – полное врожденное отсутствие желез. Аплазия – врожденное отсутствие желез (имеются только зачатки).

7) Диагностика. Осуществляют КТ диагностику, УЗД. Используют также биохимический анализ секрета желез.

Глотка, pharynx

  1.  Функции. Проводит пищевой комок из ротовой полости к пищеводу, является местом перекреста дыхательного и пищеварительного путей.

2) Источник развития. Является производным глоточной части краниального отдела первичной кишки, 2-4 висцеральных дуг.

3) Топография. Проецируется в regio cervicalis anterior, а именно в trigonum omotrаcheale, а так же в regio facialis. Начинается на уровне pars basilaris os occipitale и основания черепа, заканчивается на уровне 6-7 шейного позвонков. Глотка расположена позади носовой, ротовой полостей и гортани, с которыми сообщается посредством хоан, зева и входа в гортань. Сзади прилежит к шейным позвонкам. Снизу глотка переходит в пищевод. Спереди - щитовидные и паращитовидные железы. По бокам - шейный сосудисто-нервный пучек. Линия прикрепления глотки идет по основанию черепа от глоточного бугорка затылочной кости сзади, в стороны к пирамидам височных костей, пересекая их, ниже - к медиальной пластинке и крючку крыловидных отростков основной кости, пересекая по ходу постоянные синхондрозы основания черепа.

4) Анатомическое строение. Похожа на сплющенную в переднезаднем направлении воронкообразную трубку. Внутреннее пространство составляет полость глотки, cavitas pharyngis, верхняя стенка имеет название свода глотки, fornix pharyngis, а передняя стенка отсутствует – ее заменяют отверстия хоан, зева и вход в гортань.

 

Рис. 1.10. Полость глотки, вид сзади; задняя стенка глотки вскрыта.

1 – свод глотки, fornix pharingis; 2 – носовая перегородка, septum nasi; 3 – правая хоана, choanа dextra; 4 – трубный валик, torus tubarius; 5 – шило-глоточная мышца, m. stylopharingeus; 6 – боковая стенка глотки; 7 – верхняя поверхность мягкого неба; 8 – язычок, uvula; 9 – небно-глоточная арка, arcus palatopharingeus; 10 – корень языка, radix linguaе; 11 – надгортанник, epiglottis; 12 – черпаловидно-надгортанная складка, plica aryepiglottica; 13 – вход в гортань, aditus laryingis; 14 – грушевидный кармин, recessus piriformes; 15 – щитовидная железа, gl. thyroidea; 16 – пищевод, esophagus.

Глотка состоит из 3 частей:

  •  Носовая часть, pars nasalis, является чисто дыхательным отделом. Посредством хоан сообщается с полостью носа. Стенки этого отдела неподвижны, т.к. фиксированы к костям основания черепа. На латеральных стенках находятся 2 глоточных отверстия слуховых труб, ostium pharyngeum tubae auditivае, ограниченные вверху и сзади трубными валиками torus tubarius. Посредством слуховой трубы носоглотка сообщается с барабанной полостью. В носовой части имеется скопление лимфоидной ткани в виде миндалин: парных трубных, tonsilla tubaria, и одинарной глоточной, tonsilla pharyngea, или adenoidea.
  •  Ротовая часть, pars oralis, - через зев, fauces, сообщается с ротовой полостью, поэтому имеет только заднюю и боковые стенки. Является местом перекреста дыхательного и пищеварительного путей. При глотании мягкое небо, поднимаясь и прижимаясь к задней стенке глотки, изолирует носоглотку от ее ротовой части, а корень языка и надгортанник закрывают вход в гортань.
  •  Гортанная часть, pars larуngea. Простирается от входа в гортань и до входа в пищевод. Это самая узкая часть глотки. Является чисто пищеварительным отделом. Вне акта глотания передняя и задняя стенки соприкасаются.

Лимфоэпителиальное кольцо (Вальдейра-Пирогова) – является основным барьером для проникновения инфекций в верхние дыхательные пути, ЖКТ и состоит из 2 непарных и 2 парных миндалин.

Непарные:

•глоточная, tonsilla pharyngea, adenoidea-, находится в месте перехода верхней стенки глотки в заднюю между глоточными отверстиями слуховых труб.

•язычная, tonsilla lingualis, – расположена на корне языка.

Парные:

•трубная миндалины, tonsilla tubaria, – находится спереди от глоточных отверстий слуховой трубы.

•небная, tonsilla palatina, лежит между передними и задними небными дужками в миндаликовой ямке, fossa tonsillaris. 

Рис. 1.11. Схема лимфоэпителиального кольца глотки, Вальдейера-Пирогова.

1 – глоточная миндалина, tonsilla pharyngea; 2 – трубные миндалины, tonsilla tubaria; 3 – небные миндалины, tonsilla palatina; 4 – язычная миндалина, tonsilla lingualis.

5) Гистологическое строение.

Слизистая оболочка, tunica mucosa в носовой части покрыта мерцательным эпителием, в нижних отделах – многослойным плоским эпителием. Подслизистая основа, tela submucosa в верхнем отделе представлена фиброзной пластинкой – глоточно-базилярной фасцией, fascia pharyngobasilaris, с помощью которой глотка фиксируется к основанию черепа, а в нижней части глотки имеет структуру рыхлой соединительной ткани. В слизистой оболочке имеются слизистые железы.

Рис. 1.12. Мышцы глотки; вид сзади. (Справа удален нижний констриктор глотки, слева - двубрюшная и шилоподъязычная мышцы).

1 – глоточно-базилярная фасция, fascia pharyngobasilaris; 2 – верхняя глоточная мышца-констриктор, m. constrictor pharyngis superior; 3 – шилоглоточная мышца, m. stylopharyngeus; 4 – шило-поъязычная мышца, m. stylohyoideus; 5 – средняя глоточная мышца-констриктор, m. constrictor pharyngis medius; 6 – подъязычная кость, os hyoideum; 7 – пищевод, esophagus; 8 – нижняя глоточная мышца-констриктор, m. constrictor pharyngis inferior; 9 – медиальная крыловидная мышца, m. pterygoideus medialіs.

Фиброзная оболочка глотки, fascia pharyngobasilaris, она составляет основу стенки глотки.

Мышечная оболочка, tunica muscularis, имеет внутренний слой – продольный, наружный – циркулярный представлена поперечно-полосатой мышечной тканью. 

Адвентициальная оболочка, tunica adventitia, снаружи покрывающая мышечную оболочку, состоит из рыхлой волокнистой соединительной ткани и связывает глотку с окружающими органами и предпозвоночной фасцией шеи носит название, fascia buccopharyngea, вверху переходит на m.buccinator.

Глотка имеет такие мышцы: 

верхний сжиматель глотки, m.constrictor pharyngis superior:

Н. - медиальная пластинка крыловидного отростка клиновидной кости, нижняя челюсть, корень языка;

Пр. – на задней поверхности глотки срастается с такой же мышцей другой стороны, образуя шов;

Ф.- уменьшает просвет глотки.

средний сжиматель глотки, m.constrictor pharyngis medius:

Н.- большие и малые рога подъязычной кости;

Прикрепление и функция аналогичны предыдущей.

нижний сжиматель глотки, m.constrictor pharyngis inferior:

Н. – латеральные поверхности щитовидного и перстневидного хрящей;

Прикрепление и функция аналогичны.

шилоглоточная мышца, m. stylopharyngeus:

Н. - шиловидный отросток височной кости;

Пр. – боковая стенка глотки;

Ф. поднимает глотку кверху.

трубно-глоточная, m. salpingopharyngeus.

Н. – нижняя поверхность хряща слуховой трубы;

Пр. - боковая стенка глотки;

Ф. – поднимает глотку кверху и латерально.

     • небно-глоточная мышца, m. palatopharyngeus - см. мышцы нёба.

Заглоточное пространство, spatium retropharyngealis. расположено между задней поверхностью глотки, которая покрыта fascia buccopharyngea, и fascia prevertebralis. Сверху оно ограничено наружным основанием черепа, внизу сообщается с задним средостением. Пространство содержит лимфатические узлы и жировую клетчатку.

6) Возрастные особенности. У новорожденного глотка имеет форму узкой воронки, нижний край глотки проецируется на уровне межпозвоночного диска 3-4 шейного позвонка, свод уплощен. Хорошо развиты миндалины в первые годы жизни. К 20-22 годам миндалины приобретают свои окончательные размеры и положение.

7) Аномалии развития. Свищи между глоткой и гортанью. Атрезия глотки – отсутствие естественного отверстия глотки. Гипогенезия – врожденное недоразвитие. Киемопатия – нарушение внутриутробного развития.

8) Диагностика. Чаще всего применяют осмотр глотки, реже – рентгенологическое исследование, УЗИ. На снимках глотка имеет вид утолщенной кверху воронки, четко видно внутреннее пространство глотки.

Пищевод, oesophagus, esоphagus

  1.  Функции. Проведение пищевого комка в желудок.
  2.  Источник развития. Развивается из переднего отдела первичной туловищной кишки.
  3.  Топография. Пищевод начинается в области шеи на уровне VI(VII) шейного позвонка и заканчивается на уровне XI грудного позвонка, расположен почти строго по позвоночной линии, linea vertebralis.В связи с занимаемым в теле положением в пищеводе различают шейную, грудную и брюшную части. В шейной части спереди прилегает перепончатая часть трахеи, по бокам – общие сонные артерии, возвратные гортанные нервы. В грудной полости располагается сначала в верхнем, а затем в задненижнем средостении. На уровне 4-5 грудных позвонков спереди прилежит дуга аорты, ниже – левый главный бронх. Нижняя треть прилежит к перикарду. Спереди идет левый блуждающий нерв, а справа и сзади - правый. На уровне Th-IX, X прободает диафрагму. Брюшная часть, рars abdominalis проходит в собственно надчревной области, regio epigastrica propriа.

Топографическое отношение к аорте: ниже IV грудного позвонка спереди прилежит дуга аорты. На уровне V Th аорта располагается слева. Далее до уровня Th VIII-IX пищевод огибает нисходящая часть аорты, постепенно оказываясь сзади.

  1.  Анатомическое строение. Полая трубка длинной 25-30 см состоит из 3 частей: шейная, pars cervicalis - до Th-II, длинна 5-8см; грудная, pars thoracica - до Th-X, длина 15-18 см; брюшная, pars abdominalis – самая короткая 1-3 см. Имеет 5 сужений, angustio, stenosis. Анатомические: глоточное, angustio pharyngealis,VI-VII шейный позвонок,бронхиальное,angustio bronchialis, IV-V грудной, диафрагмальное, angustio diaphragmalis, VIII-IX грудной позвонок. Физиологические: аортальное, angustio aortаlis,  IV грудной позвонок, кардиальное, angustio cardiаlis, X-XI грудной позвонок.
  2.  Гистологическое строение. Стенка имеет следующие оболочки:

1. Слизистая, tunica mucosa. В ней находятся железы пищевода – gl.esophageae и одиночные лимфатические узелки.

2. Подслизистая, tela submucosa, хорошо развита. Участвует в образовании продольных складок слизистой.

3. Мышечная, tuniсa muscularis, состоящая из 2 слоев: наружного продольного и внутреннего циркулярного. Причем в верхней трети это поперечно-полосатая мышечная ткань, переходящая постепенно, в средней и нижней третях пищевода, в гладкомышечную.

4. Адвентициальная, tuniсa adventitiа, кроме pars abdominalis, где стенка образована серозной оболочкой, tuniсa serosa.

  1.  Возрастные особенности. У новорожденного пищевод составляет 10-12 см с диаметром 0,4-0,9 см со слабо выраженными сужениями и начинается на уровне III шейного позвонка. К 12 годам длина удваивается. У старых людей начало пищевода находится на уровне I грудного позвонка.
  2.  Аномалии развития. Диазофагия – удвоение пищевода, врожденное наличие двух пищеводов. Пищеводно-трахейные фистулы (свищевой ход). Фистулы бывают: узкая и длинная, короткая и широкая, общая пищеводно-трахейная стенка. Ахалазия пищевода врожденная (кардиоспазм) – утрата двигательной иннервации мускулатуры пищевода, приводящая к спазму кардиального сфинктера. Аплазия пищевода – это полное или частичное отсутствие органа. Атрезия пищевода – это частичная или полная (на всем протяжении) облитерация пищевода, когда вместо трубки формируется фиброзно-мышечный тяж.

8) Диагностика. Рентгенография осуществляется с применением контрастного вещества, BaSO4.На рентгенограмме имеет вид продольной тени с хорошо видимыми сужениями и 2 расширениями: пост- и предиафрагмальными. При серийных снимках можно исследовать перистальтику акта глотания. Так же применяют эндоскопию (изучение с помощью эзофагоскопа слизистой оболочки пищевода), УЗД, КТФ и ЯМР различных отделов.

Желудок, ventriculus, gaster, stomachus, bolus

1) Функции.Секреторно-экскреторная, бактерицидная, моторная, эндокринная, водно-солевой обмен, поддержание рH крови, образование антианемического фактора, что способствует поглощению витамина В12.

2) Источник развития. Передний отдел туловищной кишки.

3) Топография. Расположен желудок в надчревье, epigastrium, ¾ желудка находится в левом подреберье, regio hypochondrica sinistra, ¼ в собственно надчревной области, regio epigastrіca propria. Продольная ось желудка направлена косо сверху вниз, слева направо и сзади наперед. По отношению к брюшине желудок имеет интраперитонеальное положение. При наполнении желудка большая кривизна проецируется в пупочную область, regio umbilicalis.

4)Анатомическое строение. Желудок это значительно расширенный участок пищеварительной трубки, имеет различные формы, в зависимости от телосложения.

Желудок состоит из 3 частей: кардиального отдела, pars cardiaca, тела, corpus ventriculi, и пилорического отдела, pars pylorica. Имеет переднюю, paries anterior, и заднюю, paries posterior, стенки, которые сходятся, образуя малую кривизну желудка, curvatura ventriculi minor, направленную вверх и вправо, и большую кривизну желудка, curvatura ventriculi major., направленную вниз и влево

На большой кривизне между кардиальной частью и пищеводом располагается кардиальная вырезка, incisura cardialea. На малой кривизне имеется угловая вырезка, incisura angularis. Место впадения пищевода в желудок называется кардиальным отверстием, ostium cardiacum, к нему прилежит кардиальная часть желудка, pars cardiaca. Слева от нее расположено дно или свод желудка, fundus, fornix. Правый отдел называется привратниковой частью, pars pylorica. В ней выделяют широкую часть – привратниковую пещеру, antrum pyloricum, и более узкую часть – канал привратника, canalis pyloricus, за которым следует двенадцатиперстная кишка.

Рис. 1.13. Желудок, пищевод.

1 – глотка, pharynx; 2 – пищевод, esophagus; 3 – брюшная часть пищевода, pars abdominalis esophageae; 4 – свод желудка, fornix ventriculi; 5 – тело желудка, corpus ventriculi; 6 – большая кривизна желудка, curvatura ventriculi major;7 – двенадцатиперстная кишка, duodenum; 8 – пилорический отдел желудка, pars pуloriсa; 9 – диафрагма, diaphragma; 10 – грудная часть аорты, pars thoracica aortae; 11 – дуга аорты, arcus aortae.

Границей между последней и желудком является ostium pyloricum. Средняя часть желудка называется телом, corpus ventriculi . Тело и дно желудка, объединяют названием, saccus digestorius, а дистальную часть antrum pyloricum и canalis pyloricus, - называют canalis egestorius. Границей между ними служит угловая вырезка.

Форма и положение желудка непрерывно изменяются в зависимости от функции, возраста и наполнения.

5) Гистологическое строение.

Оболочки:

а) серозная, висцеральный листок брюшины, tunica serosa, образует наружный слой и связки;

б) подсерозный слой, tela subserosa, содержит большое количество сосудов и нервов;

в) мышечная оболочка, tunica muscularis, - образует мышечные пучки трех направлений: продольного, stratum longitudinale, большей частью они сконцентрированы вдоль малой кривизны, образуя здесь мощный мышечный тяж; циркулярного, stratum circulare, который залегает в стенке желудка почти равномерно, за исключением дна; образуют мощное мышечное кольцо - сжиматель выхода, sphincter pylori, сжиматель входа, sphincter cardiaci, сфинктер пещеры привратника, sphincter antri. Косые мышечные волокна, fibrae obliquae, - образуют самый глубокий мышечный слой (перемалывают пищу). Эти пучки расходятся из области cardia в косом направлении по передней и задней стенкам желудка. Между мышечными слоями расположены межмышечные нервные сплетения и сплетения лимфатических сосудов.

Рис. 1.14. Схема скелетотопии желудка.

г) подслизистый слой, tela submucosa, является основой для складок слизистого слоя;

д) слизистая оболочка, tunica mucosa, покрыта однослойным цилиндрическим эпителием. Имеется большое количество складок, plicae gastricae, которые подвижны и перекрещиваются между собой по различным направлениям. По curvature ventriculi minor, – продольные, по curvature ventriculi major – зубчатые складки, по corpus ventriculi, сетка. Их количество и величина варьируют в зависимости от состояния наполнения желудка.

У выходной части желудка слизистая оболочка, покрывая m. sphincter pylori, образует циркулярную складку - заслонку выхода, valvula pylori.

Содержит 3 типа желез:

– кардиальные, glandulae cardiacae, находятся в кардиальной части;

– желудочные, gll. gastricae, - расположены в своде и теле желудка. Содержат главные клетки, вырабатывающие пепсиноген и обкладочные, вырабатывающие соляную кислоту;

– пилорические, gll. pyloricae – расположены в соответствуещем отделе и содержат только главные клетки.

По виду секрета: основные (ферменты), обкладочные (HCl), добавочные.(слизь).

Вся поверхность слизистой оболочки желудка имеет небольшие возвышения, называемые желудочными полями, areae gastricae, на поверхности которых находятся желудочные ямочки, foveolae gastricae, представляющие собой скопления устьев многочисленных желез желудка.

Желудок фиксирован связками:

  •  печеночно-желудочная, lig. hepatogastricum, - принимает участие вместе с печеночно-двенадцатиперстной, lig. hepatoduodenale, в образовании малого сальника, omentum minus;
  •  желудочно-ободочная, lig. gastrocolicum;
  •  диафрагмально-желудочная, lig. phrenicogastricum;
  •  в области левой части дна желудка находится желудочно-селезеночная связка, lig. gastrolienale.

Рис. 1.15. Связки желудка, схема.

1 – печеночно-желудочная связка, lig. hepatogastricum; 2 – желудочно-селезеночная связка, lig. gastrolienale; 3 – диафрагмально-желудочная связка, lig. рhrenicogastricum; 4 – желудочно-кишечная связка, lig. gastrocolicum. 

6) Возрастные особенности.

Форма желудка зависит также от возраста и пола: у женщин чаще встречается желудок в форме удлиненного крючка, у стариков и детей – в форме рога.

7) Аномалии и варианты развития и строения.

Формы желудка.

1. Чулка – характерна для долихоморфного типа телосложения, incisura angularis равна 30-40 градусов.

2. Крючка – характерна для мезоморфного типа телосложения, incisura angularis равна 70-90 градусов.

3. Рога – характерна для брахиморфного типа телосложения, incisura angularis равна более 90 градусов.

Обратное положение, situs viscerum inversus abdominalis seu totalis (абдоминальное или тотальное), встречается редко. Встречается в результате поворота кишечной трубки не слева направо, а в обратном направлении, в результате происходит зеркальное расположение органов. Функция органов при этом как правило не нарушается. Декстрогастрия – смещение желудка вправо, обычно сочетающееся с декстрокардией. Агенезия – полное врожденное отсутствие органа. Гипогенезия – врожденное недоразвитие. Микрогастрия – малые размеры желудка (врожденная аномалия). Киемопатия – нарушение внутриутробного развития.

8)Диагностика. Желудок человека является подвижным органом, постоянно изменяющим форму и положение в зависимости от тонуса мышечной оболочки, положения тела и степени наполнения.

При рентгенологических или фиброгастроскопических исследованиях желудка можно наблюдать рельеф складок слизистой оболочки и перистальтические волны. Различают три основные формы рельефа слизистой оболочки: магистральный – с преобладанием продольных складок по малой кривизне; трабекулярный – с преобладанием коротких, косых или поперечных складок; промежуточный. Натощак желудок имеет форму узкого канала с небольшим расширением в области свода и тела; наполненный желудок растягивается соответственно количеству содержащейся в нем пищи, ЯМР, КТ.

Тонкая кишка, intestinum tenue, enteron

Начинается от привратника желудка. Тонкую кишку подразделяют на три отдела: двенадцатиперстную (не имеет брыжейки), тощую и подвздошную (имеют брыжейку). Общая длина тонкой кишки около 2,7 м, из них двенадцатиперстная кишка имеет длину около 30 см, тощая - около 1,5 м и подвздошная - около 1 м. Поперечник тонкой кишки, равный в области двенадцатиперстной от 4 до 6 см, постепенно уменьшается, доходя в конечном участке подвздошной кишки до 2,5 - 3 см. Здесь происходит переваривание и всасывание питательных веществ.

Двенадцатиперстная кишка, duodenum

1)Функции. Переваривание поступившего химуса и всасывание продуктов переваривания ворсинками, эмульгация жиров, эндокринная.

2)Источник развития. Ампула двенадцатиперстной кишки развивается из переднего отдела туловищной кишки, а остальная часть из среднего отдела.

3)Топография. Располагается в области чревья, regio mesogastrium. Покрыта брюшиной по-разному: Ampulla покрыта интраперитонеально, до Фатерова сосочка - мезоперитонеально, до конца – экстраперитонеально, самый конечный отдел – интраперитонеально. И лишь  в средней части передняя поверхность остаётся не покрытой брюшиной..

4)Верхняя часть проецируется на L1 справа от срединной линии, нисходящая часть кишки идет вдоль правого края позвоночника, начиная с L1 до L3, горизонтальная часть находится на уровне левого края тела L3, восходящая часть поднимается до уровня L2 К верхней части прилежит квадратная доля печени, общий желчный проток, шейка желчного пузыря и воротная вена, головка поджелудочной железы, поперечно-ободочная кишка, левая часть печени, lig.hepatoduodenale. К нисходящей части прилежит брыжейка поперечно-ободочной кишки, правая почка, правый мочеточник, общий желчный проток и проток поджелудочной железы.

Рис. 1.16. Поджелудочная железа, двенадцатиперстная кишка и селезенка, вид спереди.

1 – верхняя часть двенадцатиперстной кишки, pars superior duodeni; 2 – воротная вена, v. portae; 3 – собственная печеночная артерия, a. hepatica propria; 4 – общая печеночная артерия, a. hepatica communis; 5 – нижняя полая вена, v. cava inferior; 6 – аорта, aorta; 7 – чревный ствол, truncus coeliacus; 8 – селезеночная артерия, a. lienalis; 9 – тело поджелудочной железы, corpus pancreatis, 10 – верхний край, margo superior; 11 – селезенка, lien; 12 – желудочно-селезеночная связка, lig. gastrolienalе; 13 – хвост поджелудочной железы, cauda pancreatis; 14 – передний край, margo anterior; 15 – передняя поверхность, facies anterior; 16 – нижний край, margo inferior; 17 – тощая кишка, jejunum; 18 – восходящая часть двенадцатиперстной кишки, pars ascendens duodeni; 19 – корень брыжейки, radix mesenterii; 20 – левая общая подвздошная артерия, a. iliaca communis sinistra; 21 – левая общая подвздошная вена, v. iiiaca communis sinistra; 22 – нижний изгиб двенадцатиперстной кишки, flexura duodeni inferior; 23 – горизонтальная часть двенадцатиперстной кишки, pars horizontalis duodeni; 24 – головка поджелудочной кишки, caput pancreatis; 25 – нисходящая часть двенадцатиперстной кишки, pars descendens duodeni; 26 – передняя верхняя поджелудочно-двенадцатиперстная артерия, a. pancreaticoduodenalis superior anterior; 27 – верхний изгиб двенадцатиперстной кишки, flexura duodeni superior.

К горизонтальной части прилежит: нижний край поджелудочной железы, петли тонкой кишки, брюшная часть аорты, нижняя полая вена, петли тонкой кишки. Восходящая часть соприкасается с верхней брыжеечной артерией, поджелудочной железой, петлями тонкой кишки. Внутренней стороной своего изгиба двенадцатиперстная кишка срастается с головкой полжелудочной железы.

5)Анатомическое строение.

В duodenum выделяют четыре части:

1. Верхнюю, pars superior. Ее расширенный начальный отдел называют луковицей, bulbus duodeni;

2. Нисходящую, pars descendens;

3. Горизонтальную, pars horizontalis;

4. Восходящую, pars ascendens.

Pars superior, переходя в pars descendens, образует  изгиб вниз, flexura duodeni superior; pars descendens, переходя в pars horizontalis , образует нижнюю кривизну, flexura duodeni inferior. Pars ascendens, переходя в тощую кишку, образует второй поворот  flexura duodenojejunalis, этот изгиб фиксируется при помощи связки подвешивающей двенадцатиперстную кишку к диафрагме, lig.suspensorius duodeni. Посредине медиальной стенки нисходящей части стенки располагается валикообразное возвышение слизистой оболочки - большой сосочек двенадцатиперстной кишки, papilla duodeni major ( Fateri), который заканчивает собой продольную складку, plica longitudinale duodeni, на вершине сосочка открываются главный выводной проток поджелудочной железы и желчный проток. Несколько выше имеется меньшее возвышение - малый сосочек двенадцатиперстной кишки, papilla duodeni minor (Santorini), где открывается добавочный выводной проток поджелудочной железы.

6) Гистологическое строение. Стенка имеет типичное послойное строение:

-слизистая оболочка, tunica mucosa. Имеет много желез - glandulae duodenales (Brunneri). Рельеф характеризуется наличием циркулярных складок, а в луковице продольных.

-подслизистый слой, tela submucosa, - слой рыхлой соединительной ткани с обильным количеством сосудов и нервов. На всем протяжении тонкой кишки имеются одиночные лимфатические фолликулы - noduli lymphatici solitarii;

-мышечная оболочка, tunica muscularis, состоит из двух слоев: наружного, продольного, stratum longitudinale, и внутреннего, кругового, stratum circulare.

-подсерозный слой, tela subserosa;

-серозная оболочка, tunica serosa- (или tunica adventitia)

Брыжеечная часть тонкой кишки, intestinum tenue mesenteriale

1) Функции. Расщепление и всасывание питательных веществ, эндокринная, APUD-система.

2) Источник развития. Развивается из среднего отдела первичной туловищной кишки.

3) Топография. Петли тощей кишки, intestinum jejunum, располагаются преимущественно вертикально, занимая, regio umbilicalis, и, regio hypochondriаca sinistra. Петли подвздошной кишки, intestinum ileum, направлены преимущественно горизонтально и занимают regio umbilicalis. Расположена по отношению к брюшине интраперитонеально. Кишка берет начало от flexura duodenojejunalis на уровне тела L2 и впадает в слепую кишку. Сверху кишка граничит с поперечной ободочной кишкой; спереди с большим сальником; справа находится восходящая ободочная кишка; слева – нисходящая; сзади – пристеночная брюшина.

4) Анатомическое строение. Брыжеечную часть тонкой кишки составляют тощая кишка, intestinum jejunum, и подвздошная кишка, intestinum ileum. Участок брыжейки, прилежащий к задней брюшной стенке, получает название корня брыжейки, radix mesenterii. Длина брыжейки у корня равна около 20 см. Отойдя от задней брюшной стенки, брыжейка веерообразно расходится и у края кишки, к которому она прикреплена, имеет длину около 2,5 м. По отношению к брыжейке в тонкой кишке различают два края: брыжеечный, по которому фиксируется брыжейка, и противоположный - свободный край. На слизистой оболочке тонкой кишки открывается большое число кишечных желез, glandulae intestinales (Lieberkuhni). В подвздошной части тонкой кишки, кроме описанных ранее одиночных лимфоидных образований, находятся крупные скопления лимфатических узелков - пейеровы бляшки, noduli lymphatici aggregati  (Peyeri). Последние, в количестве до 30 - 40, расположены на поверхности слизистой оболочки по свободному краю, противоположному прикреплению брыжейки к кишке, и имеют вид овальной формы образований, длина которых доходит до 1.5 - 2 см. Пейеровы бляшки, также, как и одиночные фолликулы, выступают над поверхностью слизистой оболочки.

Отличия тощей кишки от подвздошной:

  •  длина - 3/5 начальной части брыжеечной кишки принадлежат тощей и 2/5 концевой части брыжеечной кишки - подвздошной кишке;
  •  поперечник - больший у тощей кишки;
  •  толщина стенки тощей кишки больше, чем у подвздошной;
  •  сосуды тощей кишки образуют аркады трёх уровней, а подвздошной –  двух уровней;
  •  ворсинки слизистой оболочки тощей кишки выше и уже, а подвздошной короче шире.
  1.  Гистологическое строение. Оболочки:
  •  слизистая оболочка, tunica mucosa, - отличается наличием достаточно высоких ветвящихся круговых складок, plicae circulares  (Kerkringi). На слизистой оболочке имеется большое количество густо расположенных кишечных ворсинок, villi intestinales, придающих слизистой оболочке тонкой кишки вид бархатистой поверхности. Длина каждой ворсинки доходит до 1мм. Внутри, по оси ворсинки, идет центрально расположенный лимфатический сосуд, так называемый млечный синус, окруженный густой сетью кровеносных капилляров. Функцией ворсинок является всасывание продуктов расщепления питательных веществ. Они также адсорбируют ферменты кишечного сока, обеспечивая процесс пристеночного пищеварения. На всем протяжении тонкой кишки имеются одиночные лимфатические фолликулы, folliculi  lymphatici solitarii, а в подвздошной кишке еще и скопления фолликулов - пейеровы бляшки, folliculi  lymphatici aggregati.
  •  подслизистый слой, tela submucosa, слой рыхлой соединительной ткани с обильным количеством сосудов и нервов;
  •  мышечная оболочка, tunica muscularis, состоит из двух слоев: наружного продольного, stratum longitudinale, и внутреннего кругового, stratum circulare. По мере приближения к подвздошной кишке толщина мышечного слоя убывает
  •  подсерозный слоя, tela subserosa;
  •  серозная оболочка, tunica serosa.

6) Возрастные особенности. Тонкая кишка новорожденного имеет длину 1,2-2,8м. К середине периода второго детства ее длина равна длине кишки взрослого человека. Двенадцатиперстная кишка новорожденного имеет кольцевидную форму, изгибы ее формируются позже. Начало и конец ее располагаются на уровне L1. Дуоденальные железы небольших размеров, они интенсивно развиваются в первые годы жизни ребенка. Складки и ворсины в тощей и подвздошной кишке выражены слабо.

7) Аномалии развития. Зеркальное расположение тонкой кишки, situs viscerum inversum abdominalis seu totalis. Гипогенезия – врожденное недоразвитие. Киемопатия – нарушение внутриутробного развития. Меккелев дивертикул или подвздошный дивертикул, является остатком желточно-кишечного протока, в норме он на 1 неделе внутриутробного развития облитерируется и атрофируется, а если зарастание не происходит, то он сохраняется в виде пальцеобразного выроста, идущего от кишки к передней брюшной стенке. Располагается он на расстоянии 50-70 см от илеоцекального угла. Вокруг него могут обвиваться петли тонкой кишки и возникать запоры. Общая дорсальная брыжейка, mesenterium commune dorsale. Если она сохраняется у человека, то нередко возникают завороты, осложняющиеся кишечной непроходимостью. Две крайние формы длины тоще-подвздошной петли тонкой кишки – слишком короткая и слишком длинная. Атрезия кишечная – врожденная облитерация просвета тоной кишки.

8) Диагностика. В клинической практике с помощью фиброгастродуаденоскопии и рентгенологического метода с контрастированием изучают форму, положение, изгибы и рельеф слизистой оболочки тонкой кишки. В двенадцатиперстной кишке выделяют ее луковицу, которая граничит с привратником. Она имеет форму треугольной, а иногда яйцевидной тени, выявляются продольные и поперечные складки. В тощей и подвздошной кишках также выявляют петли, поперечные складки, их высоту, место впадения подвздошной кишки в слепую.

Толстая кишка, intestinum crassum,  colon

1) Функции. Всасывание воды, переваривание клетчатки с помощью микрофлоры, формирование и выведение каловых масс.

2) Источник развития. Слепая, восходящая и поперечная кишки являются производными средней части туловищной кишки, а нисходящая, сигмовидная, прямая, анальный канал развиваются из ее задней части.

3) Топография. Толстая кишка располагается в брюшной полости. Слепая кишка проецируется в regio inguinalis dexter; восходящая ободочная кишка – regio abdominalis lateralis dexter; поперечная ободочная кишка – regio epigastrium, regio umbilicalis; нисходящая ободочная кишка - regio abdominalis lateralis sinister; сигмовидная ободочная кишка - regio inguinalis sinister и regio pubica; прямая кишка – regio pubica.

Рис. 1.17. Топография кишечника.

1 – подвздошная кишка, ileum; 2 – париетальная брюшина, peritoneum parietale; 3 – слепая кишка, caecum; 4 – восходящая кишка, colon ascendens; 5 – брыжейка поперечно-ободочной кишки, mesocolon transversum; 6 – поперечно-ободочная кишка, colon transversum; 7 – большой сальник, omentum majus; 8 – свободная лента, tenia libera; 9 – тощая кишка, jejunum; 10 – сигмовидная кишка, colon sigmoideum.

 

Начинается толстая кишка в правой подвздошной ямке, поднимается вверх, достигает конца X ребра, идет поперечно, спускается в левую подвздошную ямку и заканчивается в полости малого таза. 

Слепая кишка граничит сзади с m.iliacus, m.quadratus lumborum, m. transversus abdominis, спереди – передняя брюшная стенка, дно – средняя треть паховой связки.

Восходящая ободочная кишка: сзади – квадратная мышца поясницы и поперечная мышца живота, правая почка, медиально – большая поясничная мышца, спереди – передняя брюшная стенка, латерально – правая брюшная стенка.

Поперечная ободочная кишка: сверху – печень, желудок, селезенка, снизу – петли тонкой кишки, сзади – двенадцатиперстная кишка и поджелудочная железа. При пустом желудке прилежит к передней брюшной стенке.

Нисходящая ободочная кишка: сзади - m.iliacus, m.quadratus lumborum, нижний полюс левой почки; спереди – передняя брюшная стенка; справа – петли тонкой кишки; слева – левая брюшная стенка.

Сигмовидная ободочная кишка: спереди – передняя брюшная стенка; сзади - m.iliacus, m. transversus abdominis; сверху – петли тонкой кишки; снизу – мочевой пузырь и матка у женщин.

Прямая кишка: сзади – передняя поверхность крестца и копчик; спереди – мочевой пузырь, предстательная железа, семенники, ампула семявыносящего протока, мочеиспускательный канал у мужчин, а у женщин – матка и влагалище.

3) Анатомическое строение.

Слепая кишка, caecum, typhlon, длина 6-10 см, от ее медиально-задней поверхности, в месте схождения трех лент, отходит червеобразный отросток – аппендикс, appendix vermiformis. Проекция основания аппендикса, болевая точка:  Мак-Бурнея – на передней брюшной стенке на условной линии, которую проводят от пупка до передней верхней ости подвздошной кости, отступив от последней на 1/3, Ланца – на границе правой и средней трети линии, соединяющей обе передние верхние подвздошные ости.

Положения appendix vermiformis: нисходящее; латеральное; медиальное; восходящее.

Рис. 1.18. Слепая кишка.

1 – отверстие червеобразного отростка, ostium appendix vermiformis; 2 – слепая кишка, caecum; 3 – уздечка илеоцекального клапана, frenulum valvae iliocaecalis; 4 – илеоцекальный клапан, valva ileocecalis; 5 – кишечные гаустры, haustrae coli; 6 – сальниковые отростки, appendices epiploicae; 7 – полулунные кишечные складки, plicae semilunares coli; 8 – отверстие илеоцекального клапана, ostium valvae iliocaecalis; 9 – подвздошная кишка, ileum; 10 – брыжейка червеобразного отростка, mesoappendix; 11 – червеобразный отросток, appendix vermiformis.

Переход подвздошной кишки в слепую – подвздошнослепокишечный угол, angulus iliocaecalis,- в этом месте располагается илеоцекальный клапан, valva ileocaecalis, - Боугиневая заслонка. Спереди и сзади заслонки клапана сходятся, образуя уздечку, frenulum valvae ileocaecalis. Ниже располагается отверстие аппендикса, ostium appendicis vermiformis.

Восходящая кишка, colon ascendens, переходя в поперечно-ободочную кишку образует правый изгиб ободочной кишки, flexura coli dextra. Длина 15-20 см.

 Поперечная ободочная кишка, colon transversum, переходя в нисходящую образует левый изгиб ободочной кишки, flexura coli sinistra. Длина в среднем 25-30 см.

 Нисходящая ободочная кишка, colon descendens, имеет длинну 12-15см.

 Сигмовидная ободочная кишка, colon sigmoideum,- 15-40см, располагается в виде двух петель.

 Прямая кишка, rectum  (proctos), делится на две части: тазовая, pars pelvina,- собственно прямая кишка и промежностная, pars perinealis, 4-5см - называется анальным каналом, canalis analis. Прямая кишка образует два изгиба в сагиттальной плоскости, flexura sacralis и flexura perinelis. Средняя часть образует ампулу, ampulla recti. Формы прямой кишки: ампулярная, цилиндрическая и переходная.

4) Гистологическое строение.

  •  Слизистая оболочка, tunica mucosa, не имеет ворсинок, содержит железы, в эпителии преобладают слизистые (бокаловидные) клетки, образует полулунные складки, plicae semilunares coli, у прямой кишки - поперечные, plicae transversales recti, в анальном канале – продольные столбы, columnae anales. 
  •  Подслизистая основа, tela submucosa содержит много лимфоидных фолликул, сосудов и нервов.
  •  Мышечная оболочка, tunica muscularis. Наружный слой – продольный, внутренний – циркулярный. Продольный образует три ленты, а у прямой кишки распределяется равномерно по передней и задней стенкам. Круговой слой в анальном канале образует сфинктеры: внутренний, m. sphincter ani internus, - непроизвольный и наружный сфинктер, m. sphincter ani externus, - произвольный.
  •  Серозная оболочка, tunica serosa. Существует много вариантов соотношения отделов толстой кишки с висцеральным листком брюшины, подробнее указано в табл.1 в теме брюшина.

Рис. 1.19. Строение прямой кишки.

1 – заднепроходные синусы, sinus anales; 2 – integumentum commune; 3 – наружный сфинктер заднего прохода, m. sphincter ani externus; 4 – анально-заднепроходная линия, linea anorectalis; 5 – внутренний сфинктер заднего прохода, m. sphincter ani internus; 6 – ампула прямой кишки, ampulla recti; 7 – поперечная складка, plica transversalis; 8 – слизистая оболочка, tunica mucosa; 9 – мышечная оболочка, tunica muscularis; 10 – брюшина, peritoneum; 11, 12 – поперечные складки, plicae transversales; 13 – мышца поднимающая задний проход, m. levator ani; 14 – анальные столбы, columnae anales; 15 – глубокая часть, pars profunda; 16 – поверхностная часть, pars superficialis; 17 – подкожная часть, pars subcutanea.

Анатомические отличия толстой кишки от тонкой.

1.Наличие трех мышечных тяжей, или лент, teniae coli которые начинаются у основания червеобразного отростка и тянутся до начала rectum.

Ленты соответствуют положению продольного мышечного слоя, который делится на три пучка:

-свободная, tenia libera, проходит по передней поверхности, caecum, colon ascendens, colon descendens, а на colon transversum переходит на заднюю поверхность;

-брыжеечная, tenia mesocolica, по линии прикрепления брыжейки поперечной ободочной кишки;

-сальниковая, tenia omentalis, по линии прикрепления большого сальника.

2.Наличие вздутий, haustra coli, которые способствуют обработке непереваренных остатков пищи и являются вместилищем микроорганизмов-симбиотиков.

3.Наличие отростков серозной оболочки, appendices epiploicae, содержащих жир. Они расположены вдоль tenia libera и omentalis.

5) Возрастные особенности. Толстая кишка новорожденного короткая, 63см, отсутствуют вздутия и сальниковые отростки. Первыми появляются вздутия на 6-м месяце, затем сальниковые отростки на 2-м году жизни. К 10 годам толстая кишка достигает 118см. Ленты, вздутия и сальниковые отростки окончательно формируются к 6-7 годам.

6) Аномалии развития. Общая дорсальная брыжейка, mesenterium commune dorsale, если она у человека сохраняется, то нередко возникают завороты, осложняющиеся кишечной непроходимостью. Зеркальное расположение толстой кишки, situs viscerum inversus abdominalis seu totalis. Гипогенезия – врожденное недоразвитие. Киемопатия - нарушение внутриутробного развития. Два крайних типа расположения слепой кишки – подпеченочное и тазовое. Две крайние формы червеобразного отростка – очень длинный (описаны случаи до 20-25 см) и полное его отсутствие. Две крайние формы длины брыжейки сигмовидной кишки – мегамезосигма и микромезосигма; возможно и ее полное отсутствие. Долихоколон – врожденное удлинение ободочной кишки. Долихомегасигма – врожденное удлинение сигмовидной кишки с расширением ее просвета и утолщением стенки. Долихосигма – врожденное удлинение сигмовидной кишки и ее брыжейки (при нормальной ширине просвета и толщине стенки).

7) Диагностика. С помощью рентгенограмм изучают положение, форму, размеры, сфинктеры и вздутия толстой кишки, что дает возможность судить о ее функциональном состоянии, также применяют ЯМР и КТ.

ПРЯМАЯ КИШКА, RECTUM

1) Функции. Служит для скопления каловых масс.

2) Источник развития: Из первичной кишки в процессе эмбриогенеза происходит прорыв слепого конца трубки клоаки – при образовании прямой кишки.

3) Топография. Верхний отдел rectum, соответствующий flexura sacrаlis, помещается в тазовой полости. Начинается на уровне мыса и опускается в малый таз впереди крестца, образуя изгиб, обращённый кзади, а в области копчика – flexura perinealis, направлен изгиб выпуклостью вперёд (промежностный). Проецируется в regio pubica. Кзади от прямой кишки находится крестец и копчик, а спереди у мужчин к ней примыкают семенные пузырьки с семевыносящимим протоками, также мочевой пузырь, а ниже мочевого пузыря – предстательная железа. У женщин  rectum спереди граничит с маткой и задней стенкой влагалища, между которыми находится прослойка соединительной ткани, septum rectovaginale.

4) Анатомическое строение. Pars pelvinaверхний отдел rectum, соответствующий flexura sacrаlis, расширяется, образуя ампулу – ampulla recti, диаметром 8-16 см. Конечная часть rectum, направляющаяся назад и вниз, продолжается в заднепроходный канал, canalis analis, который, пройдя через тазовое дно, заканчивается заднепроходным отверстием, anus (proctos), его окружность 5-9 см. Длина кишки 13-16 см, из которых 10-13 см приходится на тазовый отдел, а 2,5 – 3 см – на анальный.

С развитием хирургии прямой кишки её делят на пять отделов: надампулярный (ректосигмовидный), верхнеампулярный, среднеампулярный, нижнеампулярный и промежностный (или canalis analis).

5) Гистологическое строение. Слизистая оболочка, tunica mucosa, не имеет ворсинок, благодаря развитой tela submucosa в верхних отделах прямой кишки имеются поперечные складки слизистой оболочки, plicae transversаles recti, числом (3-7) с винтообразным ходом. В canalis analis продольные складки в количестве 8-10 остаются постоянными в виде так называемых columnae anales, между ними находятся углубления, анальные пазухи, sinus analеs. Мышечная оболочка, tunica muscularis, состоит из двух слоёв: внутреннего – циркулярного и наружнего – продольного. В верхней части промежностного отдела внутренний слой утолщается, образуя m. sphineter ani internus высотой 2-3 см, а непосредственно под кожей лежит кольцо из исчерченных произвольных мышечных волокон – m. spincter ani externus, образованный мышцами промежности. Продольный слой распределён равномерно на передней и задней поверхности, сплетаясь внизу с волокнами мышцы поднимающий задний проход, m. levator ani.

Серозная оболочка, tunica serosa.  Начало прямой кишки покрыто брюшиной со всех сторон (интраперитонеально). Средний отдел покрыт только с передней и боковых поверхностей (мезоперитонеально), а нижний отдел не покрыт ею (экстраперитонеально)

        6)Возрастные особенности. У детей хорошо выражены анальные пазухи, слизь которая здесь скапливается и облегчает прохождение кала. Подслизистая основа сильно развита, что предрасполагает к выпадению слизистой оболочки наружу через задний проход.

 7) Аномалии развития. Отсутствие или сужение анального отверстия, требует оперативного вмешательства.

8) Диагностика: Ректороманоскопия, R-анатомия, ЯМР, КТ.

Печень, hepar

  1.  Функции. Выработка желчи; накопление гликогена; дезинтоксикация крови; кроветворная (у плода); иммунная; барьерная; накопление витаминов; эндокринная; обменная (жиры, белки, углеводы, ферменты).
  2.  Источник развития. Из среднего отдела туловищной кишки.
  3.  Топография. Орган брюшной полости. Проецируется в, regio hypohondriаca dextra, regio epigastrica propria.  Покрыта брюшиной мезоперетониально. Вверху прилежит к куполу диафрагмы, спереди - реберной части диафрагмы, брюшная стенка; сзади- брюшная часть пищевода, аорта, нижняя полая вена, правый надпочечник; снизу - желудок, двенадцатиперстная и поперечно-ободочная кишка, правая почка, flexura coli dexter; почти внутренне расположен желчный пузырь.  Вдавления печени - impressio: colica, renalis, suprarenalis, esophagus, duodenalis, gastricus.

       Скелетотопия: Границы печени, верхняя и нижняя, проецированные на переднебоковую поверхность туловища, сходятся одна с другой в двух точках: справа и слева в пределах linea axilaris media dextra и linea medioclavicularis  sinistra.

  •  верхняя граница печени начинается в Х межреберье справа по lin. аxillаris media (средней подмышечной линии), затем идет вверх и медиально.
  •  по linеa medioclavicularis seo mammillaris dexner(правой среднеключичной или сосковой линии) достигает 4-го межрёберного промежутка справа, затем граница полого опускается влево, пересекая границу выше основания мечевидного отростка.
  •  в 5-м межреберье слева доходит до середины расстояния между linea sternalis (грудинной линии) и linea medioclavicularis(среднеключичной линии).
  •  нижняя граница начинается по linea axillaris media справа, затем идёт отсюда наискось и медиально, пересекая  IX и X рёберные хрящи справа, проходит в области надчревья, пересекает VII реберный хрящ слева и в V межреберье соединяется с верхней границей.

   D (правая)       S (левая)

 

Рис. 1.20. Схема скелетотопии печени.

4) Анатомическое строение.

Имеет 2 поверхности: диафрагмальную, facies diaphragmatica и висцеральную, facies visceralis.

Имеет 2 края: верхнезадний, margo superior posterior, и нижний, margo inferior.

Имеет две главные доли: lobus dexter et sinister, разделенные серповидной связкой на диафрагмальной поверхности, а на висцеральной поверхности правой доли различают еще две: хвостатая, lobus сaudatus, и квадратная, lobus quadratus, ограниченные бороздами и щелями. Квадратная доля слева ограничена fissurа ligamenti teretis,а справаfossa vesicae felleae. Хвостатая - слева fissurа ligamenti venosi, а справа- sulcus venae cavae. Между ними расположены ворота печени, porta hepatis место входа и выхода трубчатых систем печени: общего печеночного протока, ductus hepaticus communis, воротной вены, vena portае, и собственной печеночной артерии, arteria hepatica propria (DVA).

Связки печени делятся на:

- париетальные: lig. falciforme hepatis, – серповидная связка; lig. coronarium hepatis, – венечная связка; lig. teres hepatis, – круглая связка; ligg. triangulare dextrum et sinistrum, – правая и левая треугольная связка; lig. venosum hepatis, – венозная связка;

- висцеральные: lig. hepatoduodenale –печеночнодвенадцатиперстная связка; lig. hepatogastricum, - печеночножелудочная; lig. hepatorenale, - печеночнопочечная.

Рис. 1.21. Висцеральная поверхность печени.

1 – lobus сaudatus; 2 – v. cava inferior; 3 –area nuda; 4 – lig. venosum; 5 – porta hepatis; 6 – lig. teres hepatis; 7 – lobus quadratus;8 – vesica fellеа.

Структурное строение печени:

4 доли → 5 секторов → 8 сегментов → дольки → балки → гепатоциты.

Сегменты (восемь):

       1.Хвостатый сегмент правой доли, соответствует соименной доле печени;

       2. Задний сегмент левой доли;

       3. Передний сегмент левой доли;

       4. Квадратный сегмент правой доли, соответствует соименной доле печени;

       5.Средний верхнепередний сегмент правой доли;

       6. Латеральный нижнепередний сегмент правой доли;

       7. Латеральный нижнезадний сегмент правой доли;

       8.Средний верхнезадний сегмент правой доли.

Сектора (пять):

1. Левый дорсальный сектор соответствует I сегменту (моносегментарный сектор).

2. Левый латеральный сектор соответствует II сегменту (моносегментарный сектор);

3.Левый парамедиальный сектор образованный III и IV сегментами;

4. Правый парамедиальный сектор, составляет V и VIII сегменты;

5. Правый латеральный сектор включает VI и VII сегменты;

5) Гистологическое строение. Печень покрыта брюшиной с трех сторон, мезоперитонеально. На диафрагмальной поверхности имеется area nuda-участок, лишенный серозной оболочки. Паренхима печени покрыта серозной оболочкой, tunica serosa, затем фиброзной оболочкой, tunica fibrosa. Вместе с сосудами через ворота в печень попадает соединительная ткань, образуя capsula fibrosa previsceralis,- соединительнотканный каркас печени (Глиссонова капсула).

Печень состоит из множества гепатоцитов – клеток вырабатывающих желчь. Гепатоциты образуют печеночные балки, которые входят в состав печеночных долек. Печеночные дольки - это структурно-функциональные единицы печени. Выделяют три вида долек: классические, портальные и ацинусные.

Рис. 1.22. Классическая печеночная долька.

1 – печеночная долька, lobulus hepatis; 2 – центральная вена, v. centralis; 3 – междольковые сосуды, vasa interlobularis; 4 – желчные протоки, ductuli biliferi.

 

Рис. 1.23. Типы печеночных долек (пояснения в тексте).

1 - классическая долька; 2 - портальная долька; 3 - ацинус.

1. Классическая печеночная долька. 

Всего их в печени около 500000. Дольки отделены друг от друга соединительнотканными междольковыми перегородками, в которых расположены печеночные триады: междольковые вены, из системы воротной вены, артерия и желчевыносящий проток. Имеет форму шестигранной призмы. Долька состоит из радиально расположенных от центра к периферии пластинок, печеночных балок, которые состоят из двух рядов, печеночных клеток, гепатоцитов. В центре дольки находится центральная вена. С периферии в печёночную дольку заходят артериальные и венозные сосуды, которые являются конечными отделами воротной вены и печёночной артерии. Внутри дольки венозная и артериальная кровь изливается в особые расширенные капилляры,- синусоиды, которые располагаются между балками печеночных клеток, тесно соприкасаясь с ними. Синусоиды впадают в центральную вену.

Желчь, синтезируемая гепатоцитами попадает в желчные проточки, ductuli biliferi, которые не имеют собственной стенки, и слепо начинаются в центре печёночной дольки. На периферии они, сливаясь, формируют междольковые желчные протоки, ductuli interlobulares.

2. Портальная долька – имеет треугольную форму, в её центре лежит печёночная триада, а на периферии центральные вены трёх печёночных долек, окружающих триаду.

3. Ацинус – имеет форму ромба. Триада располагается в проекции тупых углов.

В печеночной дольке кровоснабжение осуществляется от периферии к центру, а в портальной дольке и ацинусе наоборот – от центра к периферии.

Внутрипеченочный ход желчи.

Гепатоциты → желчь → ductuli biliferiductuli interlobularеsductuli intersеgmentalеsductus hepaticus dexter et sinister,( lobares).

Движение крови в печени.

В ворота печени входят: воротная вена,- vena portае, несущая 70% всей крови и собственно печеночная артерия, а. hepaticа propria, несущая 30% крови. Затем вена и артерия разделяются на: долевые сосуды → междольковые →внутридольковые капилляры,которые объединяясь образуют синусоиды. В них портальная венозная и артериальная кровь смешивается и течет к центру дольки→ vv. centralеs, центральные вены, vv. hepatеs, печеночные вены,v. cava inferior, нижняя полая вена.- это чудесная сеть печени, rete mirabile hepatis.

6) Возрастные особенности.

а) Пренатальный период – печень обладает кроветворной функцией; функционирует пупочная вена, v.umbilicalis, по которой артериальная кровь из плаценты матери поступает к плоду. После рождения она зарастает, превращаясь в круглую связку печени,  lig. teres hepatis. Функционирует также венозный проток, ductus venosus, Аранциев), который затем превращается в, lig. venosum, венозную связку.

б) У новорожденного печень занимает ½ всего объема брюшной полости. Левая доля равняется правой. Печень в младенчестве очень подвижна.

в) У взрослого человека она принимает свой конечный вид, но может изменяться под действием образа жизни человека.

7) Аномалии развития. Зеркальное расположение печени, situs viscerum inversus abdominalis seu totalis. Гипогенезия – врожденное недоразвитие. Киемопатия – нарушение внутриутробного развития. Атрезия билиарная – врожденное отсутствие основных желчных протоков, приводящее к холестазу и желтухе. Гепатомфалоцеле – эмбриональная пупочная (пуповинная) грыжа, вкюлающая печень.

8) Диагностика.

  •  Применяют ядерно-магнитный резонанс, ЯМР, УЗИ, компьютерную томографию, КТ, обзорную и контрастную холеграфию.
  •  На рентгенограмме печень имеет вид тени с хорошо видимыми очертаниями скошенного треугольника с нижнем углом ≈ 60º. Размеры печени: поперечный 20-22,5 см; вертикальный правой части 15-17,5 см; переднезадний 10-12.5см.

Желчный пузырь, vesica fellea, biliaris

1) Функции. Накопление и временное хранение желчи, а также ее выведение в двенадцатиперстную кишку.

  1.  Источник развития. Из среднего отдела туловищной кишки.
  2.  Топография. Желчный пузырь расположен в надчревье в правой подреберной области, regio hypohondriаca dextra. Расположен на уровне XII грудного- I поясничного позвонка. Расположение вариабельно и зависит от положения печени, ее размеров и формы. Пузырь непосредственно лежит в углублении печени, fossa vesicae fellеae, спереди к нему прилегает двенадцатиперстная и поперечно-ободочная кишки.

Рис. 1.24. Желчный пузырь и желчные протоки.

1 – дно, fundus; 2 – слизистая оболочка, tunica mucosa; 3 – шейка, collum; 4 – пузырный проток, ductus cуsticus; 5 – общий печеночный проток, ductus hepaticus communis; 6 – общий желчный проток, ductus choledochius; 7 – печеночно-поджелудочная ампула, ampulla hepatopancreatis; 8 – двенадцатиперстная кишка, duodenum; 9 – проток поджелудочной железы, ductus pancreaticus; 10 – мышца-сфинктер общего желчного протока, m. sphincter ductus choledochi; 11 – мышца-сфинктер протока поджелудочной железы, m. sphincter ductus pancreaticica; 12 – мышца-сфинктер печеночно-поджелудочной ампулы, m. sphincter ampullae hepatopancreaticae; 13 – спиральная складка (сфинктер пузырного протока Спигеля), plica spiralis (sphincter ductus cysticusSpigelius)

  1.  Анатомическое строение. Имеет дно, fundus, тело, corpus, шейку, collum и пузырный проток, ductus cуsticus, на внутренней поверхности которого имеется спиральная складка, plica spiralis, или сфинктер, sphincter d. cysticus (Spigelius).

На протяжении протоков имеются несколько мышечных круговых волокон- сфинктеров:m. sphincter ductus choledochi (Lutkins), m. sphincter ductus pancreaticus (Mirizi), m. sphincter ampullae hepatopancreaticae (Oddi).

Протоки заканчиваются ампулой, ampulla hepatopancreatica, которая открывается на медиальной стенке нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки большим сосочком, - papilla duodeni major, Фатеров сосочек.

Внепеченочный ход желчи: правый и левый печеночные протоки, ductus hepaticus dexter et sinister, → общий печеночный проток, ductus hepaticus communis, → пузырный проток, ductus cуsticus, → желчный пузырь, vesica  fellea (хранение) → ductus cуsticus, → общий желчный проток, ductus choledochus, + проток поджелудочной железы, ductus pancreaticus, → печеночно-поджелудочная ампула, ampulla hepatopancreatica, → большой сосочек, papilla duodeni major, выход в просвет двенадцатиперстной кишки.

  1.  Гистологическое строение. Состоит из 3 оболочек: наружная серозная, tunica serosa, покрывает желчный пузырь только с нижней поверхности или адвентиция, adventicia; мышечная, tunica muscularis; слизистая, tunica mucosa.
  2.  Возрастные особенности. У детей дно пузыря удлинено и выступает из-под края печени. К 10-12 годам размеры пузыря увеличиваются с 3,4 до 7 см.
  3.  Диагностика. Для просмотра на рентгенограмме в желчный пузырь вводят контрастное вещество (через кровь оно накапливается в пузыре) - холецистография. Он имеет вид грушевидной тени с четкими контурами, хорошо виден желчный проток.

Поджелудочная железа, pancreas

1) Функции. Пищеварительная: поджелудочный сок попадает в 12-перстную кишку и расщипляет белки и углеводы – это внешнесекреторная функция; эндокринная: поджелудочные островки (меньшая часть железы), выделяют в кровь инсулин, глюкогон, регулирующие уровень глюкозы  в крови; гомеостатическая.

2) Источник развития. Из среднего отдела туловищной кишки.

3) Топография. Находится на уровне 1-2 L позвонка – головка; хвост поднимается до 11-12 Th позвонка. Проекция на переднюю стенку живота: головка – mesogastrium; тело и хвост, epigastrium, а именно в regio epigastrica propria et regio hypochondriаca sinistra. Железа лежит позади желудка, сзади проходит левая почечная вена, vena renalis sinister, аорта, aorta, нижняя полая вена, vena cava inferior. В вырезке между головкой и телом проходят верхние брыжеечные вена и артерия, v. и a. mesentericae superiores. По верхнему краю поджелудочной железы идут селезёночная артерия, a.lienalis, и общая печеночная артерия, a.hepatica communis. Головка железы окружена двенадцатиперстной кишкой, , тело прилежит   к желудку, левому надпочечнику, петлям тонкой кишки и селезеночной артерии, хвост - к ободочной кишке, селезенке.

4) Анатомическое строение. Состоит из  головки, caput, тела, corpus, хвоста, cauda. Имеет 3 поверхности: переднюю, заднюю и нижнюю, facies anterior, posterior, inferior и 3 края: передний, нижний и верхний, margo anterior, inferior, superior. На границе головки и тела проходит вырезка поджелудочной железы, incisura pancreatis, где лежат верхняя брыжеечная вена и артерия. На головке выделяется отросток, processus uncinatus.На передней поверхности тела – выпуклость - сальниковый бугор, tuber omentale. Выводной проток поджелудочной железы, ductus pancreaticus, принимает многочисленные ветви, которые впадают в него под прямым углом. Кроме главного протока имеется добавочный проток, ductus pancreaticus accessorius.

Рис. 1.25. Поджелудочная железа.

1 – тело, corpus; 2 – проток поджелудочной железы, ductus pancreaticus; 3 – хвост, cauda; 4 – двенадцатиперстная кишка, duodenum; 5 – головка, caput; 6 – большой сосочек двенадцатиперстной кишки, papilla duodeni major; 7 – малый сосочек двенадцатиперстной кишки, papilla duodeni minor; 8 – добавочный проток поджелудочной железы, ductus pancreaticus aсcessorius.

5) Гистологическое строение. Поджелудочная железа – сложная альвеолярная. Капсулы pancreas не имеет, снаружи покрыта тонкой соединительно-тканной оболочкой (остаток зародышевого эпителия), благодаря чему бросается в глаза её дольчатое строение. Железа состоит из двух основных частей – долек, вырабатывающих пищеварительный секрет и поджелудочных островков Лангерганса, вырабатывающих гормоны - инсулин, глюкагон, соматостатин, которые поступают непосредственно в кровь. Снаружи брюшина покрывает переднюю и нижнюю поверхности железы.

6) Возрастные особенности. У новорожденных железа очень мала (длинна 4-5 см, вес 2-3 г) и расположена несколько выше, чем у взрослого. У детей из-за отсутствия фиксации к брюшной стенке железа очень подвижна. Свое окончательное положение занимает к первому году жизни. К 20 годам имеет размеры ≈ 12-15 см и вес около 80 г.

7) Аномалии развития. Зеркальное положение поджелудочной железы, situs viscerum inversus abdominalis seu totalis. Гипогенезия – врожденное недоразвитие. Киемопатия – нарушение внутриутробного развития. Встречаются случаи, когда помимо основной поджелудочной железы, расположенной забрюшинно, имеются дольки и между листками вентральной брыжейки, или непосредственно в стенке желудка. Может встречаться добавочная поджелудочная железа, pancreas accessorium, которая имеет самостоятельный проток, ductus pancreaticus accessorius.

8) Диагностика. Так как железа по структуре неплотная, то рентгенисследование не применяют. Для изучения используют УЗИ, УЗД, КТ. По данным исследования можно определить размеры железы: длинна 15-20 см, ширина 3-9 см, толщина 2-3 см, а так же расположение протоков в железе. Биохимически изучают гормональную функцию

Полость живота. Брюшина, peritoneum

Полость живота, или брюшная полость, cavitas abdominalis – самая большая полость тела человека. Она расположена между диафрагмой сверху, переднелатеральными мышцами живота - спереди и сбоку, поясничным отделом позвоночного столба с прилежащими мышцами – сзади. Внизу брюшная полость продолжается в полость малого таза, дно которого образует тазовая диафрагма.Всё это пространство ограничено внутрибрюшной фасцией, fascia endoabdominalis

Брюшина, peritoneum, представляет собой замкнутый серозный мешок (только у женщин сообщается с внешней средой через отверстия маточных труб), выстилающий стенки и органы брюшной полости, остоит из двух листков: висцерального и париетального, peritoneum viscerale et parietale. Между ними находится узкое пространство - полость брюшины, cavitas peritonei, содержащее серозную жидкость, которая вырабатывается висцеральным листком, а всасывается париетальным.

Рис. 1.26. Органы брюшной полости.

1 – большой сальник, omentum majus; 2 – желудок, ventriculus; 3 – селезенка, lien; 4 – сальниковое отверстие, foramen epiploicum; 5 – двенадцатиперстная кишка, duodenum; 6 – печень, hepar; 7 – желчный пузырь, vesica fellеa.

Париетальный листок выстилает внутреннюю поверхность брюшной стенки, прилежит к, fascia endoabdominalis, входит в состав стенки брюшной полости.

. На задней стенке полости живота между брюшиной и внутрибрюшной фасцией, находится жировая клетчатка и расположенные в ней органы: почки, надпочечники, поджелудочная железа, сосуды и прочее. Это пространство называется забрюшинным, spatium retroperitoneale. Такого же рода пространство имеется впереди мочевого пузыря – предбрюшинное, sp.anteperitoneale.

Висцеральный листок брюшины покрывает органы брюшной полости. Существует несколько вариантов взаимоотношения органов к брюшине:

интраперитонеально – покрыт со всех сторон, как правило имеет брыжейку;

мезоперитонеально – одна сторона органа сращена со стенкой брюшной полости и не покрыта брюшиной;

экстраперитонеально – одна сторона органа покрыта висцеральным листом брюшины;

ретроперитонеально – орган расположен в забрюшинном или предбрюшинном пространстве и лишь одна его сторона покрыта париетальным листом брюшины.

Переходя с брюшной стенки на внутренние органы, брюшина образует связки, lig. falciforme hepatis или брыжейки, mesenterium, mesоcolon.

Рис. 1.27. Разрез туловища в сагиттальной плоскости, отношение внутренних органов
к брюш
ине (схема).

1 – печень, hepar; 2 – печеночно-желудочная связка, lig. hepatogastrjcum;3 – сальниковая сумка, bursa omentalis; 4 – поджелудочная железа, pancreas; 5 – двенадцатиперстная кишка, duodenum; 6 – брыжейка, mesenterium; 7 – прямая кишка, rectum; 8 – мочевой пузырь, vesica urinaria; 9 – тощая кишка, jejunumi;10 – поперечно-ободочная кишка, colon transversum; 11 – большой сальник, omentum majus; 12 – брыжейка поперечно-ободочной кишки, mesocolon transversum; 13 – желудок, ventriculus [gaster].

Ход брюшины

Ход брюшины в верхнем этаже: переходя с передней стенки живота на нижнюю поверхность диафрагмы, висцеральный листок брюшины образует серповидную связку, lig. faciformе. Спускаясь на диафрагмальную поверхность печени – венечную связку, lig. coronarium, которая по краям бразует треугольные связки, ligg. triangulare dextrum et sinistrum. Обогнув передний (нижний) и задний края, висцеральная брюшина подходит к воротам печени и оттуда спускается двумя листками к малой кривизне желудка и двенадцатиперстной кишке, образуя печеночно-желудочную, lig. hepatogastricum, и печеночно-двенадцатиперстную, lig. hepatoduodenale связки, вместе они образуют малый сальник, omentum minus а также печеночно-почечную связку, lig.hepatorenalе. Покрыв переднюю и заднюю стенки желудка, брюшина спускается вниз с большой кривизны, образуя большой сальник, omentum majus.

Ход брюшины в нижнем этаже: идет в поперечном направлении. От пупка по передней стенке живота (париетальный листок) идёт вправо и влево,  переходит на боковую стенку живота, где переходит в висцеральный листок брюшины, который справа покрывает со всех сторон слепую кишку, caecum, и червеобразный отросток, appendix vermiformis, образуя его брыжейку, mesoappendix, и переходит на colon ascendens, покрывая её с трёх сторон спереди и сбоков, затем покрывает нижнюю часть правой почки (париетальный листок), m. psoas major, ureter,  и у корня брыжейки тонкой кишки, radix mesenterici, снабдив тонкую кишку полным серозным покровом, брюшина переходит в левый пристеночный листок, который покрывает заднюю стенку живота, нижнюю часть левой почки, мочеточник и переходит в висцеральный листок, покрывающий с трёх сторон colon descendens. Дальше париетальный листок брюшины идёт по боковой стенке живота, переходит на переднюю стенку слева и встречается с листком противоположной стороны в области пупка.

Ход брюшины в малом тазу: от пупка париетальный листок брюшины по передней стенке живота спускается в полость малого таза и покрывает здесь стенки, а висцеральный листок покрывает органы. Сигмовидная кишка и верхняя часть прямой кишки покрыты брюшиной со всех сторон и имеют брыжейку( расположены интраперитонеально).

Средний отдел прямой кишки покрыт брюшиной мезоперитонеально, а нижний не покрыт ею (экстраперитонеально).

У мужчин пристеночный листок с передней стенки переходит на мочевой пузырь и становится висцеральным, затем переходит на прямую кишку, образуя, excavatio reсtovesicalis, пузырно-прямокишечное углубление → и далее становится пристеночным листком, который покрывает заднюю стенку таза.

У женщин ход брюшины в тазу иной благодаря тому, что между мочевым пузырём и прямой кишкой располагается матка, которая также покрыта брюшиной. Вследствие этого в полости таза у женщин имеются два брюшных кармана: excavatio rectouterina и excavatio vesicouterina.

Малый сальник, omentum minus – дупликатура брюшины, расположенная между воротами печени, малой кривизной желудка, частью двенадцатиперстной кишки. Сальник образован 2 связками: lig. hepatogastricum; lig. hepatoduodenale, между листками которого проходят общий желчный проток (справа), общая печеночная артерия(слева) и воротная вена (кзади и между этими образованиями), а также нервы и лимфатические узлы и сосуды.

Большой сальник, omentum majus, по происхождению является задней брыжейкой желудка. Состоит из 4 листков, сращеных в пластинки, (два листка спускаются до пограничной линии, образуя переднюю пластинку, затем подворачиваясь, поднимаются вверх, образуя заднюю пластинку). Большой сальник, начинаясь от большой кривизны желудка, свисает как фартук, прикрывая петли тонкой кишки (срастается с поперечно-ободочной кишкой и ее брыжейкой). В большом сальнике различают образованные им связки желудка с органами: lig. gastrocolicum; lig. gastrolienale; lig. gastrophrenicum.

В толще сальника находятся лимфатические узлы, nodi lymphatici omentales. Свое название получил в связи с наличием в нем жира.

Полость брюшины условно разделяют на 2 этажа:

1. Верхний этаж. Его границами сверху служит диафрагма, снизу - брыжейка поперечно-ободочной кишки, с боков - боковые стенки брюшной полости. Включает 3 сумки:

Печеночная, bursa hepatica - охватывает правую долю печени до lig. falciforme hepatis, а сзади сумка отграничена lig.coronarium hepatis. Сумка имеет сообщения с canalis lateralis dexter. В нее выступают забрюшинно расположенные правая почка и надпочечник. Слева печеночная сумка примыкает к преджелудочной сумке, границей между ними служит серповидная связка печени, lig. falciforme hepatis ..

Преджелудочная сумка, bursa pregastrica.Часть полости брюшины, охватывающая левую долю печени и селезенку. Расположена под диафрагмой кпереди от желудка и малого сальника. Справа она ограничена серповидной связкой, lig. falciforme hepatis, отделяющая ее от печеночной сумки, спереди – париетальным листком брюшины передней стенки живота, снизу – поперечной ободочной кишкой и ее брыжейкой..

Сальниковая сумка, bursa omentalis, является наиболее изолированной сумкой брюшной полости. Находится позади желудка и малого сальника. Полость сумки имеет форму фронтально расположенной щели. Верхняя ее стенка –хвостатая доля печени, нижняя – брыжейка поперечной ободочной кишки, задняя – париетальный листок брюшины задней стенки брюшной полости, покрывающий поджелудочную железу, левую почку с надпочечником, левая стенка – желудочно-селезеночная и диафрагмально-селезеночная связки. Сообщается сальниковая сумка с полостью брюшины посредством сальникового отверстия, foramen epiploicum, - Винслоево отверстие, границами которого служат: сверху - хвостатая доля печени, спереди - lig. hepatoduodenale, снизу - верхняя часть duodenum, сзади - листком брюшины, покрывающим нижнюю полую вену, кнаружи - lig. hepatorenale.

Пространство, непосредственно примыкающие к foramen epiploicum , называется преддверием, vistibulum bursae omentalis.

2. Нижний этаж. Ограничен сверху брыжейкой поперечно-ободочной кишки, снизу - париетальной брюшиной, выстилающей дно малого таза.. Прикрыт спереди большим сальником, который может доходить до linea terminalis. Имеет 2 боковых канала и 2 брыжеечных синуса:

а) сanalis lateralis dexter - расположен между боковой стенкой живота и восходящей ободочной кишкой;

б) сanalis lateralis sinister - расположен между нисходящей ободочной кишкой и боковой стенкой живота;

в) sinus mesentericus dexter – треугольной формы, герметичен, ограничен справа - colon ascendens, сверху - colon transversum , слева - radix mesenterii.

г) sinus mesentericus sinister  - сообщается с Дугласовым пространством внизу, ограничен слева - colon descendens, справа - radix mesenterii.

1. Recessus duodenojejunales superior et inferior, ограничены двенадцатиперстно-тощим изгибом и верхней дуоденальной складкой;

2. Recessus ilеocaecalеs superior et inferior, расположены в месте впадения подвздошной кишки в толстую.

3. Recessus retrocaecalis, между задней брюшной стенкой, и нижней частью слепой кишки;

4. Recessus intersigmoideus, на левой стороне брыжейки сигмовидной ободочной кишки.

Все эти карманы являются местом возможного образования забрюшинных грыж. 

  В полости малого таза брюшина покрывает стенки и лежащие здесь органы, в том числе мочевые и половые. У мужчин брюшина образует одно углубление – прямокишечно-пузырное, еxcavatio rectovesicale. У женщин два углубления: прямокишечно маточное, еxcavatio rectouterina, Дугласово пространство, и пузырно-маточное, еxcavatio vesicouterina..

Как  у мужчин, так и у женщин имеется предпузырное пространство, spatium prevesicale, ограниченное поперечной фасцией и передней стенкой мочевого пузыря.

Таблица 1.

Отношение органов брюшной полости к брюшине

Вид покрытия

Органы

Интраперитонеально

Желудок, ампула двенадцатиперстной кишки, тощая кишка, подвздошная кишка, червеобразный отросток, поперечная ободочная кишка, сигмовидная кишка, слепая кишка, верхняя треть прямой кишки, селезенка, маточные трубы.

Мезоперитонеально

Печень, восходящая ободочная кишка, нисходящая ободочная кишка, средняя часть прямой кишки, наполненный мочевой пузырь

Экстраперитонеально

Поджелудочная железа, желчный пузырь, двенадцатиперстная кишка, пустой мочевой пузырь, нижняя треть прямой кишки

Ретроперитонеально

Почки, надпочечники, мочеточники

Брюшина в нижней части передней брюшной стенки образует пять складок, сходящихся к пупку, umbilicus: одна срединная, plica umbilicalis mediana – непарная, и две парные – медиальная и латеральная, plica umbilicalis mediales et plica umbilicalis laterales.

Перечисленные складки отграничивают на каждой стороне над паховой связкой по две паховые ямки, fossae inguinales, имеющие отношение к паховому каналу. Тотчас под медиальной частью паховой связки имеется бедренная ямка, fossa femoralis, которая соответствует положению внутреннего кольца бедренного канала.

Складки брюшины передней брюшной стенки: самая латеральная – plica umbilicalis lateralis, образована приподнятием брюшины проходящей под ней нижней надчревной артерией и соименной веной, a.,v. epigastrica inferior; медиальная – plica umbilicalis medialis, содержит медиальную пупочную связку, lig. umbilicalе mediale, то есть заросшую пупочную артерию зародыша, a. umbilicalis; срединная – plica umbilicalis mediana, покрывает срединную пупочную связку, lig. umbilicalе medianum, заросший мочевой ход зародыша, urachus. Латеральная паховая ямка, fossa inguinalis lateralis, находится латеральнее plica umbilicalis lateralis и соответствует глубокому паховому кольцу. Медиальная паховая ямка, fossa inguinalis medialis, лежащая между латеральной и медиальной пупочными складками, проецируется на поверхностное паховое кольцо. Эти ямки являются слабыми местами передней брюшной стенки и через них могут проходить паховые грыжи. Косая паховая грыжа входит через латеральную паховую ямку → проходит через паховый канал между элементами семенного канатика и выходит через поверхностное кольцо пахового канала. Прямая паховая грыжа выходит через медиальную паховую ямку, которая проецируется на наружнее отверстие  - поверхностное паховое кольцо. Между срединной и медиальными пупочными складками расположены надпузырные ямки, fossae supravesicales.

Рис. 1.28. Брюшина, peritoneum, нижнего отдела передней стенки живота и таза; вид изнутри, складки и ямки на внутренней поверхности передней стенки живота.

1 – наружная косая мышца живота, m. obliquus externus abdominis; 2 – внутренняя косая мышца живота, m. obliquus internus abdominis; 3 – поперечная мышца живота, m. transversus abdominis; 4 – париетальная брюшина, peritoneum parietale; 5 – прямая мышца живота, m. rectus abdominis; 6 – срединная пупочная складка, plica umbilicalis mediana; 7 – медиальная пупочная складка, plica umbilicalis medialis; 8 – латеральная пупочная складка, plica umbilicalis lateralis; 9 – паховый треугольник, trigonum inguinale; 10 – выносящий проток, ductus deferens; 11 – наружные подвздошные артерия и вена, a. et v. iliacae externae; 12 – мочевой пузырь, vesica urinaria; 13 – пузырьковая железа, семенные пузырьки, glandula vesiculosa, vesicula seminalis; 14 – верхняя фасция диафрагмы таза, fascia diaphragmatis pelvis superior; 15 – мышца поднимающая задний проток, m. levator ani; 16 – нижняя фасция диафрагмы таза, fascia diaphragmatis pelvis inferior; 17 – простата, prostata; 18 – наружная запирательная мышца, m. obturatorius externus; 19 – внутренняя запирательная мышца, m. obturarorius internus; 20 – надпузырная ямка, fossa supravesicalis; 21 – медиальная паховая ямка, fossa inguinalis medialis; 22 – латеральная паховая ямка, fossa inguinalis lateralis; 23 – подвздошная мышца, m. iliacus.

2. Дыхательная система, Systema respiratorium

Дыхательная система – одна из жизнеобеспечивающих систем организма, представляющая комплекс органов, служащих для доставки с вдыхаемым воздухом через лёгкие кислорода в кровь и выведением, при выдохе углекислоты. В составе дыхательной системы различают воздухоносные пути и собственно дыхательный орган - легкие.

Основные этапы филогенеза

В развитии дыхательной системы выделяют следующие этапы.

1. Диффузный тип (простейшие) – у низших беспозвоночных специальные органы дыхания отсутствуют, газообмен происходит через покровы. Кожа таких организмов (кольчатые черви) обильно снабжена кровеносными капиллярами, в которые поступает кислород из окружающей среды.

2. Жаберный тип (рыбы) – у водных животных органами дыхания являются жабры, представляющие специальные приспособления первичной кишки. По сторонам их образуются щели (жаберные щели), на краях которых имеются лепестки со значительным количеством кровеносных капилляров.

3. Трахеальный тип (насекомые) – появляются специализированные органы дыхания.

4. Легочной тип (пресмыкающиеся, птицы, млекопитающие) с переходом животных на сушу органы дыхания водного типа-жабры, заменяются органами дыхания воздушного типа – лёгкими, приспособленными для дыхания в воздушной среде. Земноводные в личиночном состоянии дышат жабрами, а во взрослом – лёгкими. У них также сохраняется кожное дыхание, в связи с недостаточным развитием лёгких. В коже расположено большое количество кровеносных капилляров.

Основные этапы онтогенеза

Органы дыхания млекопитающих и человека закладываются на третьей неделе эмбрионального развития в форме продольного выпячивания вентральной стенки первичной кишки на границе головного и туловищного отделов. Это выпячивание вначале имеет вид борозды, а затем превращается в трубочку (гортанно-трахеальный вырост), которая обособляется от туловищной кишки, за исключением краниального участка. Здесь навсегда остаётся соединение дыхательных и пищеварительных путей. Из краниального отдела дыхательной трубки развивается гортань и трахея. Нижний, слепо заканчивающийся конец трубки на 4-й неделе делится на ассиметричные выпячивания, лёгочные пузырьки – будущие лёгкие.

На ранних стадиях развития стенка дыхательных органов состоит только из энтодермальных клеток, затем к ним присоединяются элементы мезенхимы. Энтодермальное происхождение имеет эпителий, выстилающий дыхательные пути, из мезенхимы развиваются хрящи, связки, мускулатура, кровеносные и лимфатические сосуды.

Общая характеристика

Функции дыхательной системы: дыхание; терморегуляция; дренажная функция, участие в: восприятии запахов, звуковоспроизведении; речеобразовании.

Специфические функции легких: депонирование крови; регуляция свертываемости крови; фильтрация крови; регуляция водно-солевого обмена и кислотно-щелочного равновесия; иммунная; паракринная.

Для осуществления дыхательного акта требуются приспособления, обеспечивающие циркуляцию воздуха, т.е. осуществляющие связь между парными дыхательными органами – лёгкими и внешней средой. Данную функцию выполняют верхние и нижние дыхательные пути. К верхним дыхательным путям относятся: полость носа, cavitas nasi, околоносовые пазухи, sinus paranasales, носовая часть глоки, pars nasalis pharyngis, ротовая часть глотки, pars oralis  pharynx, а к нижним – гортань, larynx, трахея, trachea, бронхи, bronchi, включая их ветвления. Дыхательные пути представляют собой полые трубки, стенки которых имеют костную или хрящевую основу, благодаря чему они не спадаются. Внутренняя поверхность покрыта слизистой оболочкой, выстланной мерцательным эпителием, и содержит большое количество слизистых желез. Верхние дыхательные пути выполняют функции проведения, очистки, согревания воздуха по пути к лёгким. Лёгкие, рulmo, – парные органы, в которых протекает газообмен, при помощи особых альвеолярных ацинусов. Это высокоспециализированные структурные образования, способные осуществлять переход кислорода к эритроцитам и углекислого газа от них. Кроме того, легкие выполняют эндокринную функцию. Значение дыхания очень велико, так как при помощи вдыхаемого кислорода осуществляются многоступенчатые обменные процессы в тканях и клетках нашего организма, что является основой нашей трофики и жизни. При помощи гортани человек может осуществлять сложный процесс, отличающий его от других животных – голосообразование и членораздельная речь.

Возрастные особенности. В детском возрасте полость носа не развита. Рельеф носовых раковин выражен незначительно. Нижний носовой ход в первые месяцы жизни отсутствует. Околоносовые пазухи к рождению малы и имеют округлую форму. Глоточное отверстие слуховой трубы расположено краниально от мягкого неба. Это дает возможность его катетеризации через носовую полость. Слуховая труба короткая и расположена горизонтально. Гортань у новорожденного расположена на 3 позвонка выше, чем у взрослого и достигает окончательного положения к 13 годам. Трахея составляет 1/3 от длины трахеи взрослого, слабо прикреплена, легко смещается в сторону. Легкие очень велики по отношению к грудной полости. Дыхательные бронхиолы у новорожденного имеются в небольшом количестве, мышечный слой бронхиального дерева более развит, чем у взрослого. Правая плевральная полость несколько больше левой. Средостение у новорожденного очень велико, занимает почти половину грудной полости. В конце 1-го месяца жизни оно уменьшается и занимает только 1/3 грудной полости.

Методы исследования дыхательной системы: клинические (аускультация, перкуссия) инструментальные, рентгенологические (в частности флюорография), компьютерная и магнитно-резонансная томография, спирография.

Наружный нос, nasus externus,  и полость носа, cavitas nasi

1) Функция. Начальный отдел воздухоносных путей представлен наружным носом, nasus externus, и внутренним носом, nasus internus, или полостью носа, cavum nasi. Здесь воздух очищается от пыли, увлажняется и согревается.

2) Источник развития. Развитие костной основы наружного носа и носовой полости связано с развитием костей черепа, полости рта и обонятельного анализатора. Основой развития является мезенхима, прилежащая к начальному отделу первичной кишки. Эпителиальная выстилка слизистой оболочки – производная энтодермы.

Рис. 1.29. Хрящи носа, вид сбоку:

1 – скуловая кость, os zygomaticum; 2 – слезная кость, os lacrimale; 3 – лобная кость, os frontale; 4 – носовая кость, os nasale; 5 – лобный отросток верхней челюсти, processus frontalis maxillae; 6 – боковые хрящи носа, cartillago nasi lateralis; 7 – добавочные хрящи носа, cartilago nasi accessoria; 8 – большой хрящ крыла, cartilago alaris major (crus lateralis); 9 – малые хрящи крыла, cartilagines alaris minores; 10 – integumentum communae; 11 – ноздря, naris.

3) Топография полости носа. Наружный нос – это образование лицевого черепа, выступающее в виде неправильной трёхсторонней пирамиды. Полость носа располагается между передней черепной ямкой (сверху), полостью рта (снизу) и глазницами (латерально).

Рис. 1.30. Носовые ходы.

1 – твердое небо, palatum durum; 2 – резцовый канал, canalis incisivus; 3 – верхняя губа, labium superius; 4 – нижний носовой ход, meatus nasi inferior; 5 – нижняя носовая раковина, concha nasalis inferior; 6 – преддверие носа, vestibulum nasi; 7 – порог носа, limen nasi; 8 – средний носовой ход, meatus nasi medius; 9 – средняя носовая раковина, concha nasalis media; 10 – преддверие среднего хода, atrium meatus medii; 11 – валик носа, agger nasi; 12 – носовая кость, os nasale; 13 – обонятельная борозда носа, sulcus olfactorius nasi; 14 – верхний носовой ход, meatus nasi superior; 15 – верхняя носовая раковина, concha nasalis superior; 16 – лобная пазуха, sinus frontalis; 17 – петушиный гребень, crista galli; 18 – клиновидно-решетчатое углубление, recessus sphenoethmoidalis; 19 – отверстие клиновидной пазухи, apertura sinus sphenoidalis; 20 – клиновидная пазуха, sinus sphenoidalis; 21 – носоглоточный ход, meatus nasopharyngeus; 22 – скат, clivus; 23 – глоточная миндалина, tonsilla pharyngealis; 24 – передняя дуга атланта, arcus anterior atlantis; 25 – осевой позвонок, axis; 26 – трубно-глоточная складка, plica salpingopharyngea; 27 – мягкое небо, palatum molle; 28 – глоточное отверстие слуховой трубы, ostium pharyngeum tubae auditivae; 29 – трубно-небная складка, plica salpingopalatina.

Рис. 1.31. Схема сообщения носовых ходов с околоносовыми пазухами.

1– носо-слезный канал, canalis nasolacrimalis; 2 – лобная пазуха, sinus frontalis; 3 – передние и средние решетчатые ячейки, cellulae ethmoidales anterior et medius; 4 – задние решетчатые ячейки, cellula ethmoidalis posterior; 5 – клиновидный синус, sinus sphenoidalis; 6 – клиновиднонебное отверстие, for. sphenopalatinum;  7 – резцовый канал, canalis incisivus; 8 – большой небный канал, canalis palatinus major; 9 – верхняя носовая раковина, concha nasalis superior; 10 – средняя носовая раковина, concha nasalis media; 11 – нижняя носовая раковина, concha nasalis inferior.

4) Анатомическое строение.

Наружный нос имеет:

- корень носа, radix nasi, – расположен в верхней части лица и отделён ото лба переносьем, glabella; спинка носа, dorsum nasi, – образована соединением по средней линии боковых сторон; верхушка носа, apex nasi, - это нижняя часть спинки носа; крылья носа, alae nasi, – нижние части боковых сторон, ограничивают ноздри, nares.

Полость носа.

Перегородка носа, septum nasi,– делит полость носа на две не строго симметричные половины. Спереди полость носа открывается наружу носовыми отверстиями – ноздрями, nares. Сзади сообщается с носоглоткой, посредствам хоан, choanae.

В каждой половине полости носа выделяют 4 стенки: верхнюю, нижнюю, латеральную и медиальную.

5) Гистологическое строение.

Основу стенок полости носа составляет костно-хрящевой скелет.

Кости черепа:

  •  Верхняя стенка носовая часть лобной кости; решётчатая пластинка решётчатой кости;передняя и нижняя поверхности клиновидной кости..
  •  Нижняя стенка – небный отросток верхней челюсти и горизонтальная пластинка небной кости, образующие твёрдое нёбо.
  •  Латеральная стенка - носовая кость, лобный отросток и носовая поверхность верхней челюсти, слёзная кость, лабиринт решетчатой кости, нижняя носовая раковина, перпендикулярная пластинка нёбной кости и медиальная пластинка крыловидного отростка клиновидной кости.
  •  Медиальная стенка (перегородка носа) - перпендикулярная пластинка решётчатой кости, сошник, гребень и клюв клиновидной кости, носовой гребень верхней челюсти и нёбной кости, ость носовой части лобной кости.

Костный скелет дополняется хрящами (рис 1.29):

– латеральный хрящ, cartilago nasi lateralis, парный, принимает участие в образовании боковой стенки наружного носа;

– большой хрящ крыла носа, cartilago alaris major, парный, ограничивает спереди и сбоку вход в полость носа, ноздри;

– малые хрящи крыла, cartilago nasi minores, по два - три с каждой стороны позади большого хряща крыла носа;

– хрящ перегородки носа, cartilagо septi nasi, непарный, образует переднюю часть носовой перегородки. Иногда между латеральным и большим хрящами встречаются различные по величине добавочные хрящи, cartilagines nasales accessorii.

Костно-хрящевой скелет наружного носа покрыт снаружи тонкой кожей, тесно связанной с мимическими мышцами носа. Кожный покров продолжается вовнутрь и покрывает стенки преддверия носа, vestibulum nasi,- передний отдел носовой полости. Кожа преддверия содержит сальные, потовые железы и жесткие волосы – вибрисы.

Изнутри стенки полости носа вместе с перегородкой и раковинами выстланы слизистой оболочкой, которая в области ноздрей сливается с кожей, а сзади переходит в слизистую оболочку глотки. Слизистая оболочка носа содержит ряд приспособлений для обработки вдыхаемого воздуха. Во-первых, она покрыта мерцательным эпителием, реснички которого образуют сплошной «ковер», на который оседает пыль. Благодаря мерцанию ресничек осевшая пыль удаляется из носовой полости. Во-вторых, слизистая оболочка содержит слизистые железы, glandulae nasi, секрет которых обволакивает пыль и способствует ее удалению, а также увлажняет воздух. В-третьих, подслизистая оболочка богата венозными сосудами. На нижней раковине и на нижнем крае средней раковины они образуют густые сплетения, похожие на пещеристые тела, которые могут набухать при различных условиях; повреждение сосудов приводит к носовым кровотечениям. Значение этих образований в том, что они обогревают проходящую через нос струю воздуха

В полости носа выделяют четыре носовых хода: общий, нижний, средний и верхний (рис. 1.31).

Общий, meatus nari communis,– между носовой перегородкой и краями носовых раковин.

Нижний, meatus nasii inferior,– между нижней носовой раковиной и дном носовой полости (в него открывается canalis nasolacrimalis).

Средний, meatus nasi medius, – между нижней и средней носовыми раковинами.

Верхний, meatus nasi superior, – между средней и верхней носовыми раковинами.

Носовые ходы сообщаются с околоносовыми пазухами, sinus paranasales. Это воздухоносные полости в костях черепа, выстланные слизистой оболочкой Их функции: облегчение лицевого черепа, поддержание постоянства температурного режима, резонаторная, защитная.

Выделяют следующие пазухи:

1.Верхнечелюстная, гайморова пазуха, sinus maxillaris, – открывается в средний носовой ход;

2.Лобная пазуха, sinus frontalis, - открывается в средний носовой ход;

3.Ячейки решетчатой кости, cellulae ethmoidales; составляющие в целом, sinus ethmoidalis, - открываются в верхний и средний носовые ходы;

4.Клиновидная пазуха, sinus sphenoidalis, открывается в верхний носовой ход.

Условно носовую полость делят на дыхательную, regio respiratoria, – на уровне среднего и нижнего носовых ходов и обонятельную, regio olfactoria, –на уровне верхнего носового хода и соответствующего отдела носовой перегородки.

В слизистой оболочке этой области расположены обонятельные нейросекреторные клетки, дающие начало обонятельному анализатору.

6) Возрастные особенности. У новорожденного полость носа низкая и узкая. Носовые раковины относительно толстые. Верхний носовой ход отсутствует, средний и нижний развиты слабо. Нижняя носовая раковина касается дна полости носа. Носовые раковины не достигают перегородки полости носа, общий носовой ход остается свободным и через него осуществляется дыхание новорожденного, хоаны низкие. К 6 месяцам жизни высота полости носа увеличивается и формируется средний носовой ход, к 2 годам - нижний, после 2 лет – верхний. К 10 годам полость носа увеличивается в 1,5 раза, а к 20 годам в 2 раза. К этому возрасту увеличивается и ее ширина. Из околоносовых пазух у новорожденного имеются только верхнечелюстная, слаборазвитая. Остальные пазухи начинают формироваться после рождения.

7) Аномалии развития. При нарушении срастания латеральных носовых отростков с верхнечелюстными образуется косая расщелина лица – coloboma. Акродизостоз – наследственная болезнь, характеризующаяся укорочением и деформацией конечностей (за счет дистальных отделов), сочетающаяся с черепно-мозговыми дизморфиями (запавшее надпереносье, короткий нос с вывернутыми вперед ноздрями) и умственной отсталостью. Ариния – аплазия носа. Дизостоз черепно-лицевой – преждевременное закрытие черепных швов, широкий череп, высокий лоб, глазной гипертелоризм, экзофтальм, крючковатый нос, недоразвитие нижней челюсти. Дисплазия – ангиоропическая эктодермальная – врожденное отсутствие потовых желез, приводящее к непереносимости высокой температуры окружающего воздуха, к появлению гладкой истонченной морщинистой кожи, впалого носа, сопровождающееся нарушением развития зубов или их отсутствием, редкими ломкими волосами. Дисплазия камптометрическая – карликовость, непропорциональный карликовый рост, искривление костей голени, гипоплазия лопаток, узкая грудная клетка, аномалии лица (плоское лицо, запавшее надпереносье, гипертелоризм, микрогнатия). Дисплазия лице-пальце-генитальная – синдром глазного гипертелоризма, вывернутые вперед ноздри, широкая верхняя губа, мошонка в форме сумки, слабость связок, приводящая к вывиху стопы, плоскостопию и перерастяжению пальцев. Расщелина лица – врожденное наличие в тканях лица щелей, обусловленных несращением лобного, носовых и челюстных отростков. Расщелина неба (палатосхизис) – врожденное незаращение тканей неба с наличием сообщения между ротовой и носовой полостями (волчья пасть). Расщепление носа (нос дога) – врожденное наличие щели по средней линии спинки носа. Риноцефалия (сальпингориния) – врожденный порок развития лица, характеризующийся образованием кожного стебля (носового хобота) в области корня носа. Цебофалия – порок развития, при котором имеются две неслившиеся глазные орбиты и рудиментарный нос.

8) Диагностика. Рентгенография полости носа производится в носо-подбородочной и носолобной проекциях. На рентгеновском снимке видны носовые раковины, перегородка полости носа, околоносовые пазухи. Используют также компьютерную томографию.

Гортань, larynx

1) Функция. Гортань, larynx – это дыхательная трубка, выполняющая также функцию голосообразования. Выдыхаемый через гортань воздух вызывает колебание голосовых связок, натянутых, как струны, в результате чего возникает звук. Характер звука меняется в зависимости от величины и формы полости гортани, в которой циркулирует воздух, что достигается сокращением мышц ротовой полости, языка, глотки и самой гортани, управляемых нервной системой.

2) Развитие. Закладывается в конце 3-й недели существования зародыша в форме выроста вентральной стенки передней кишки тотчас сзади зачатка щитовидной железы.

3) Топография. Гортань располагается в передней области шеи, regio cervicalis anterior, на уровне IV,V и VI шейных позвонков. Надгортанник достигает III шейного позвонка. Позади лежит глотка, с которой гортань находится в непосредственном сообщении при помощи отверстия, называемого входом в гортань, aditus laryngis. По бокам гортани проходят крупные кровеносные сосуды шеи, а спереди гортань покрыта мышцами, находящимися ниже подъязычной кости, шейной фасцией и верхними частями боковых долей щитовидной железы. Внизу гортань переходит в трахею.

Рис. 1.32. Полость гортани.

1 – язычок, uvula; 2 – корень языка, radix linguae; 3 – подбородочно–язычная мышца, m. genioglossus; 4 – надгортанный хрящ, cartilago epiglottica; 5 – подбородочно-подъязычная мышца, m. geniohyoideus; 6 – подъязычно-надгортанная связка, lig. hyoepiglotticum; 7 – черпалонадгортанная связка, lig. aryepiglotticum; 8 – преддверная складка, plica vestibularis; 9 – желудочек гортани, ventriculus larynges; 10 – голосовая складка, plica vocalis; 11 – щитовидный хрящ, cartilago thyroidea; 12 – перстнещитовидная связка, lig. cricothyroideum; 13 – перстневидный хрящ, cartilago cricoidea; 14 – трахея, trachea; 15 – дугообразные трахейные хрящи, cartilagines tracheales; 16 – пищевод,  esophagus.

4) Анатомическое строение. Полость гортани, cavitas laryngis, можно условно подразделить на 3 части (рис 1.32): 

  •  Верхний отдел – преддверие гортани, vestibulum laryngis;
  •  Средний отдел – желудочек гортани, ventriculus laryngis;
  •  Нижний отдел – подголосовая полость, cavitas infraglottica.

5) Гистологическое строение. Основу стенки гортани составляют хрящи и их соединения. Снаружи располагаются поперечно-полосатые мышцы, покрытые наружной адвентициальной оболочкой. Изнутри полость гортани выстлана слизистой оболочкой, покрытой мерцательным эпителием и богатой серозно-слизистыми железами. В области голосовых складок эпителий плоский многослойный и железы отсутствуют.

В подслизистой основе располагается большое количество фиброзных и эластических волокон, которые образуют фиброзно-эластическую мембрану гортани, membrana fibroelastica laryngis. Она состоит из двух частей: четырёхугольной мембраны и эластического конуса. Четырёхугольная мембрана, membranа quadrangularis, залегает под слизистой оболочкой в верхнем отделе гортани, участвует в образовании стенки преддверия. Вверху она достигает черпалонадгортанных складок, а внизу её свободный край образует правую и левую связки преддверия, ligg. vestibulares. Эти связки расположены в толще одноимённых складок.

Эластический конус, conus elasticus, располагается под слизистой оболочкой в нижнем отделе гортани. Волокна эластического конуса начинаются от верхнего края дуги перстневидного хряща в виде перстнещитовидной связки, уходят вверх и несколько медиально и прекрепляются спереди к внутренней поверхности щитовидного хряща, около его угла, а сзади к голосовым отросткам черпаловидных хрящей. Верхний свободный край эластического конуса утолщенный, натянутый между щитовидным хрящом спереди и голосовыми отростками черпаловидных хрящей сзади, образует на каждой стороне гортани голосовую связку, lig.vocale (правую и левую).

Хрящи гортани, cartilagines larynges (рис. 1.33).

  1.  Щитовидный хрящ, cartilago thyroidea, самый крупный из хрящей гортани, гиалиновый, состоит из двух пластинок, кпереди срастающихся под углом.
  2.  Перстневидный хрящ, саrtilago cricoidea, гиалиновый, имеет форму перстня, состоящего из широкой пластинки сзади и дуги – спереди и с боков.

Рис. 1. 33. Связки и хрящи гортани, вид сбоку.

1 – надгортанный хрящ, cartilago epyglottica; 2 – щитоподъязычная связка, lig. thyrohyoideum; 3 – зерновидный хрящ, cartilago triticea; 4 – подъязычно-надгортанная связка, lig. hyoepiglotticum; 5 – срединная щитоподъязычная связка, lig. thyrohyoideum medianum; 6 – щитовидный хрящ, cartilago thyroidea; 7 – гортанный выступ, кадык, prominentia laryngea; 8 –перстнещитовидная связка, lig. cricothyroideum; 9 – перстневидный хрящ, cartilago cricoidea; 10 – перстнетрахеальная связка, lig.cricotracheale; 11 – трахейные хрящи, cartilagines tracheales;12 – кольцевые связки трахеи, ligg. anularia.

3. Черпаловидные хрящи, cartilagines arytenoideae, - имеют прямое отношение к голосовым складкам и мышцам. Они напоминают пирамиды, основания которых, расположены на верхнем крае, laminae cricoideae, а верхушки, направлены вверх. Переднебоковая поверхность – самая обширная. В основании находятся два отростка: 1) передний, из эластического хряща служит местом прикрепления голосовой связки и потому называется голосовым, processus vocalis, и 2) латеральный, из гиалинового хряща для прикрепления мышц, мышечный отросток, processus muscularis.

4. Надгортанный хрящ, epiglottis s. cartilago epiglottica, представляет собой листовидной формы пластинку эластической хрящевой ткани, поставленную впереди aditus laryngis и непосредственно кзади от корня языка. Книзу он суживается, образуя стебелек надгортанника, рetiolus epiglottidis. Противоположный широкий конец направлен вверх. Выпукло-вогнутая поверхность, обращенная к гортани, покрыта на всем протяжении слизистой оболочкой; нижний выпуклый участок выступает назад в полость гортани и носит название tuberculum epiglotticum.

5. К мелким парным эластическим хрящам гортани относятся:

- рожковидный, cart. corniculata, - фиксируется на верхушке черпаловидного хряща;

- клиновидный, cart. cuneiformis, - в толще черпало-надгортанной связки;

- зерновидный, cart. triticea, - в толще латеральной щитоподъязычной связки.

Соединения гортани.

Хрящи гортани соединяются друг с другом, с подъязычной костью и трахеей с помощью суставов и связок.

Суставы гортани:

перстнещитовидный, аrt. сricothyroidea, - расположен между нижними рогами щитовидного и перстневидным хрящами, парный плоский комбинированный с поперечной осью вращения. Щитовидный хрящ в этом суставе движется вперед и назад, удаляясь или приближаясь к черпаловидным хрящам, вследствие чего расположенная между ними голосовая связка, lig. vocale, то натягивается, при наклонении щитовидного хряща вперед, то расслабляется;

– перстнечерпаловидный, аrt. cricoarytenoidea, – парный цилиндрический комбинированный с вертикальной осью вращения, вокруг которой черпаловидный хрящ вращается в стороны. Здесь возможны также и скользящие движения – сближение и удаление черпаловидных хрящей по отношению друг к другу.

Связки гортани.

Можно выделить собственные и скелетные связки гортани. Скелетные деляться на фиксирующие и суставные.

Собственные – это голосовые и преддверные, о них сказано выше.

Фиксирующие: щитоподъязычная мембрана, membrana thyrohyoidea, – состоит из непарной связки – срединной щитоподъязычной связки, lig. thyrohyoideum medianum, и парной – латеральной щитоподъязычной, ligg. thyrohyoidea lateralia, натянутых между концами больших рогов подъязычной кости и верхними рогами щитовидного хряща, в толще которых прощупывается маленький зерновидный хрящ, cartilago triticea; подъязычно-надгортанная связка, lig. hyoepiglotticum, – соединяет надгортанник с подъязычной костью; щитонадгортанная связка, lig. thyroepiglotticum, – соединяет щитовидный хрящ с надгортанником; перстневидно-щитовидная связка, lig. cricothyroideum, – между дугой перстневидного и щитовидным хрящом, участвует в образовании эластического конуса; перстнетрахеальеная связка, lig. cricotracheale, – от верхнего конца трахеи к нижнему краю перстневидного хряща.

Суставные связки – укрепляют межхрящевые суставы и имеют аналогичные им названия.

Мышцы гортани, приводя в движение хрящи гортани, изменяют ширину ее полости и голосовой щели, ограниченной голосовыми складками, а также регулируют напряжение голосовых связок. Поэтому в зависимости от функции они могут быть разделены на следующие группы: мышцы суживающие голосовую щель, констрикторы; мышцы, расширяющие голосовую щель, дилататоры; мышцы, изменяющие напряжение голосовых связок, тензоры.

Мышцы констрикторы.

1. Латеральная перстнечерпаловидная мышца, m. cricoarytenoideus lateralis:

H. на дуге перстневидного хряща, направляется вверх и назад;

Пр. – к processus muscularis черпаловидного хряща;

Ф. тянет processus muscularis вперед и вниз, вследствие чего processus vocalis поворачивается медиально, голосовые складки сближаются и щель между ними суживается, голосовые связки при этом несколько напрягаются.

2. Щиточерпаловидная мышца, m. thyroarytenoideus, - квадратной формы:

H. – от внутренней поверхности пластинок щитовидного хряща;

Пр.к рrocessus muscularis черпаловидного;

Ф. – при сокращении мышц той и другой стороны часть полости гортани тотчас выше голосовых складок, regio supraglottica, суживается, в то же время рrоcessus vocalis подтягивается в вентральном направлении, вследствие чего голосовые связки несколько расслабляются.

3. Поперечная черпаловидная мышца, m. arytenoideus transversus, – непарная, лежит на дорсальных вогнутых поверхностях черпаловидных хрящей, перебрасываясь с одного на другой:

Ф. – при своем сокращении сближает черпаловидные хрящи и таким образом суживает заднюю часть голосовой щели;

4. Косые черпаловидные мышцы, mm. arytenoidei obliqui,представляют собой пару мышечных пучков, лежащих непосредственно кзади от m. transversus и под острым углом перекрещивающихся друг с другом. Часть пучков продолжается в черпалонадгортанную мышцу, m. аpyepiglotticus:

Ф. – сужение голосовой щели;

Рис. 1.34. Эластический конус и четырехугольная перепонка.

1 – надгортанник, еpiglottis; 2 – малый рог подъязычной кости, Cornu minus ossis hyoidei; 3 – тело подъязычной кости, Corpus ossis hyoidei; 4 – подъязычно-надгортанная связка, Lig. Hyoepiglotticum; 5 – щито-подъязычная связка, Lig. Thyrohyoideum; 6 – фиброзно-эластическая мембрана, Membrana fibroelastica; 7 – щитовидный хрящ, Cartilago thyroidea; 8 – преддверная связка, Lig. Vestibulare; 9 – голосовая связка, Lig. Vocale; 10 – эластический конус, Conus elasticus; 11 – перстневидный хрящ, Cartilago cricoidea; 12 – перстне-трахеальная связка, Lig. Cricotracheale; 13 – кольцевидная связка, Lig. Anulare; 14 – хрящи трахеи, Cartilageines tracheales; 15 – щитовидная суставная поверхность, Facies articularis thyroidea; 16 – перстне-черпаловидный сустав, Articulatio cricoarytenoidea; 17 – мышечный отросток, Processus muscularis; 18 – голосовой отросток, Processus vocalis; 19 – черпаловидный хрящ, Cartilago arytenoidea; 20 – яремная связка, Lig. Jugale; 21 – рожковидный хрящ, Cartilago corniculata; 22 – верхний рог щитовидного хряща, Cornu superius cartilaginis thyroideae; 23 – черпаловидно-надгортанная складка, Plica aryepiglottica; 24 – щитовидная мембрана, Membrana thyroidea; 25 – зерновидный хрящ, Cartilago triticea; 26 - щитоподъязычная связка, Lig. Thyrohyoideum; 27 – большой рог подъязычной кости, Cornu majus ossis hyoidei.

К группе расширителей относятся:

1.Задняя перстнечерпаловидная мышца, m.cricoarytenoideus posterior:

H. - лежит на дорсальной поверхности пластинки перстневидного хряща;

Пр. - к рrосеssus muscularis;

Ф.- при сокращении тянет рrосеssus muscularis назад и вниз, вследствие чего processus vocalis поворачивается в латеральную сторону и голосовая щель расширяется.

2.Щитонадгортанная мышца, m. thyroepiglotticus, лежит сбоку от lig. thyroepiglotticum:

H. – начинается от внутренней поверхности пластинки щитовидного хряща;

Пр. - прикрепляется к краю надгортанника, часть ее переходит в plica aryepiglottica;

Ф. -действует как расширитель входа и преддверия гортани.

К группе мышц, изменяющих напряжение голосовых связок, относятся:

1.Перстнещитовидная мышца, mricothyroideus:

H. - начинается от середины дуги перстневидного хряща;

Пр. - к пластинке щитовидного хряща и к его нижнему рогу;

Ф. - Эта мышца напрягает голосовые связки, так как оттягивает щитовидный хрящ вперед, в результате чего расстояние между щитовидным хрящом и ргосеssus vocalis черпаловидного хряща увеличивается.

2. Голосовая мышца, m. vocalis, - антагонист перстнещитовидной мышцы,лежит в толще plicae vocalis, тесно прилегая к lig. vocale; волокна ее латерально сливаются с волокнами m. thyroarythenoideus:

H. – от нижней части угла щитовидного хряща;

Пр. -к латеральной поверхности рrоcessus vocalis;

Ф. -тянет при сокращении рrосеssus vocalis кпереди, вследствие чего голосовые связки расслабляются.

Рис. 1.35. Мышцы гортани, вид сзади.

1 – язычок, uvula; 2 – небная миндалина, tonsilla palatina; 3 – корень языка, radix linguae; 4 – надгортанный хрящ, cartilago epiglottica; 5 – боковая надгортанно-язычная складка слизистой оболочки, plica glossoepiglottica lateralis; 6 – черпалонадгортанная мышца, m. aryepiglotticus; 7 – косые черпаловидные мышцы, mm. arythenoidei obliqui; 8 – щитовидный хрящ, cartilago thyroidea; 9 – перстневидный хрящ, cartilago cricoidea; 10 – задняя перстнечерпаловидная мышца, m. cricoarythoideus posterior; 11 – перепончатая стенка трахеи, paries membranaceus.

6) Возрастные особенности. У новорожденных гортань расположена на 3 позвонка выше, чем у взрослого. Вследствие этого ребенок одновременно может дышать и глотать. Гортань в раннем возрасте имеет форму воронки, у которой фронтальный диаметр больше сагиттального. С возрастом она принимает цилиндрическую форму. Гортань и голосовая щель у новорожденного узкие. Гортань растет в разные годы неравномерно. Надгортанник у новорожденных располагается близко к языку, он невелик, его края загнуты внутрь так, что он имеет форму желоба. Размеры надгортанника к 16 годам увеличиваются в 2 раза. Он опускается и достигает своего конечного положения в 13 лет. После полового созревания крепнут голосовые связки и мышцы.

  1.  Аномалии развития. Свищи между глоткой и гортанью. Агенезия – полное врожденное отсутствие органа.
  2.  Диагностика. Используют ларингоскопию, ЯМР, КТ, рентгенологическое исследование.

Трахея, trachea

  1.  Функция. Воздухоносная. Является продолжением гортани
  2.  Источник развития. На 3-й неделе эмбрионального развития из выроста вентральной стенки первичной кишки формируется трубка, каудальный конец которой идет на формирование трахеи.

Рис. 1.36. Трахея и бронхи.

1 – гортанный выступ, кадык, prominentia laryngea; 2 – щитовидный хрящ, cartilago thyroidea; 3 – перстнещитовидная связка, lig. cricothyruideum; 4 – перстне-трахеальная связка, lig. cricotracheale; 5 – дугообразные трахейные хрящи, cartilagines  tracheales; 6 – кольцевые связки трахеи, ligg. anularia; 7 – пищевод, esophagus; 8 – раздвоение трахеи, bifurcatio tracheae; 9 – главный правый бронх, bronchus principalis dexter; 10 – главный левый бронх, bronchus principalis sinister; 11 – аорта, aorta.

  1.  Топография. Трахея расположена в передней области шеи (pars cervicalis) и в верхнем средостении.(pars thoracica). Начинается на уровне VI-го шейного позвонка и идет до V-го грудного, где происходит ее бифуркация, деление на два основных бронха, bronchus principales dexter et sinister. Кпереди от шейного отдела расположен перешеек щитовидной железы, сзади – пищевод, , а по бокам от нее располагаются сосудисто-нервные пучки.. Кроме перешейка щитовидной железы, спереди трахею прикрывают также mm. sternohyoideus и sternothyroideus, за исключением срединной линии, где внутренние края этих мышц расходятся. Пространство между задней поверхностью названных мышц с прикрывающей их фасцией и передней поверхностью трахеи, spatium pretracheale, заполнено рыхлой клетчаткой и кровеносными сосудами щитовидной железы. Грудной отдел трахеи прикрыт спереди рукояткой грудины, вилочковой железой, сосудами, сзади – пищевод. Положение трахеи впереди пищевода связано с развитием ее из вентральной стенки передней кишки.

4) Анатомическое строение. Трахея имеет форму трубки длиной от 9 до 11 см. Выделяют 2 части:

  •  шейная часть, pars cervicalis;
  •  грудная часть, pars thoracica.

Стенка трахеи состоит из 16-20 неполных гиалиновых хрящевых колец, cartilagines tracheales, соединенных фиброзными кольцевидными связками, ligg. annularia; каждое кольцо составляет лишь 2/3 окружности, образуя хрящевую часть стенки трахеи (paries cartilaginea). Задняя перепончатая стенка трахеи, paries