Будь умным!


У вас вопросы?
У нас ответы:) SamZan.ru

тема матьплацентаплод которая обеспечивает регуляторную координацию метаболических процессов во взаимоо

Работа добавлена на сайт samzan.ru: 2015-07-10


1. Основные методы диагностики внутриутробного состояния плода (неинвазивные, инвазивные), сроки проведения, основные показатели при нормально протекающей беременности и при ее осложненном течении

Неинвазивные

.1.  Гормональные исследования (пренатальный биохимический скрининг)

   С первых дней беременности формируется и функционирует эндокринная система мать-плацента-плод, которая обеспечивает регуляторную координацию метаболических процессов во взаимоотношениях матери и плода. Качественная и количественная оценка гормонального профиля беременности обладает значительной клинической информативностью. Проводится в 16-18 недель беременности.

1.1.1. α-фетопротеин (α-ФП)

Секретируется плодом (желточный мешок, ЖКТ, печень плода), в организм матери поступает через плаценту и плодные оболочки. Динамика его концентрации в околоплодной жидкости аналогична содержанию в крови плода. Наибольшее диагностическое значение α-ФП имеет в 16-18 недель.

Клиническая значимость концентрации α-ФП в сыворотке материнской крови

Выше нормы:

- анэнцефалия, открытый дефект нервной трубки, энцефалоцеле, менингомиелоцеле, омфалоцеле (как следствие экссудации через тонкую мембрану), атрезия ЖКТ, аномалии развития почек, антенатальная гибель, гестоз, угроза прерывания беременности, двойня,    крупный плод, хромосомная болезнь у плода.

Ниже нормы:

- гипотрофия, “замершая беременность”, синдром Дауна, истинное перенашивание беременности.

.1.2. Хорионический гонадотропин (ХГ)

Синтезируется в синцитио- и цитотрофобласте с момента имплантации зародыша. Определяется в крови матери на 8-10 день беременности, что может служить тестом на определение беременности ранних сроков. По направленности действия все эффекты ХГ можно подразделить на 2 группы:

А) Влияющие на мать –стимуляция образования прогестерона в желтом теле яичника, снижение тонуса матки, продукция материнских антител, увеличение выработки эстрогенов и гестагенов, трофическое действие по отношению к оплодотворенной яйцеклетке.

Б) Влияющие на плод –запуск стероидогенеза в надпочечниках плода, стимуляция созревания гландулоцитов яичка

Кроме того, установлено, что концентрация ХГ в сыворотке материнской крови коррелирует со степенью зрелости или старения плаценты.

ХГ –плацентарный гормон, отражающий развитие хориона (на ранних сроках) и плаценты (после 12 недель).

Клиническая значимость концентрации ХГ в сыворотке материнской крови

Выше нормы:

- многоплодная беременность, токсикоз, сахарный диабет, хромосомная болезнь, резус-конфликт, трофобластическая болезнь, хорионэпителиома, пузырный занос.

Ниже нормы:

- длительное течение гестоза, истинное перенашивание беременности, хроническая фетоплацентарная недостаточность, антенатальная гибель плода.

.1.3. Плацентарный лактоген (ПЛ)

Вырабатывается синцитиотрофобластом плаценты на протяжении всей беременности, 90% поступает в материнскую кровь, 10% - в амниотическую жидкость. Объем синтезируемого ПЛ определяется массой функционально-активной плаценты и отражает ее функциональное “старение”.Направленность биологических эффектов –регуляция метаболических процессов материнской части ФСМП. Обладает антиинсулиновой и липолитической активностью, что ограничивает потребление глюкозы в материнском организме и способствует тем самым перераспределению глюкозы в пользу плода. Этот эффект позволяет плоду обеспечивать самым простым способом собственные потребности в свободных жирных кислотах. ПЛ –“соучастник” иммуносупрессии к тканям плода.

Клиническая значимость концентрации ПЛ в сыворотке материнской крови

Выше нормы:

- гестоз, резус-конфликт, крупный плод, многоплодная беременность.

Ниже нормы:

- спонтанный аборт, гестоз, гипотрофия плода при снижении ПЛ на 50%, гибель плода при снижении ПЛ на 80%

.1.4. Прогестерон (Пр)

Биосинтезируется из холестерина в желтом теле, синцитио- и цитотрофобласте. С 10 недели его источником является только плацента.

Биологическая роль Пр заключается в переориентации организма матери на возникновение и обеспечение ФПС. Прежде всего, это подготовка эндометрия к транспорту и имплантации зародыша, подавление овуляции, снижение сократительной активности матки и накопление в ней макроэргов, подготовка молочных желез к лактации, участие в иммуносупрессии, существовании доминанты беременности, блокирование выделения окситоцина из гипофиза. Содержание Пр возрастает до 39 недель беременности и несколько снижается к родам, отражая старение плаценты. Малое содержание Пр во время беременности закономерно формирует большую функциональную активность окситоцина и, как следствие этого –угрозу спонтанного аборта.

Клиническая значимость концентрации Пр в сыворотке материнской крови

Выше нормы:

- патологическое увеличение массы плаценты при изосерологическом конфликте, декомпенсированном течении сахарного диабета; почечная недостаточность.

Ниже нормы:

- угроза прерывания беременности, ФПН, внутриутробная гибель плода, истинное перенашивание беременности

.1.5. Эстриол (Ез)

Составляет 80-95% всех эстрогенов ФСМП. В 90% имеет плодовое происхождение (надпочечники плода) и лишь в 10% - материнское.

Биологическая роль –обеспечение роста и развития матки, соответствующее ее кровоснабжение, адекватное расширение спиральных артерий плаценты перед их впадением в межворсинчатое пространство, что, в целом, обеспечивает должный энергетический уровень обменных процессов в ФПС. Кроме того, Ез  приводит к размягчению шейки матки. Влияние на молочные железы отражается в пролиферации молочных протоков. В соответствии с эффектами, определение Ез позволяет использовать его в качестве метода мониторного наблюдения за состоянием плода с 4-5 недели беременности. Показателем нарушенного развития плода является быстрое снижение концентрации Ез в сыворотке материнской крови более, чем на 40% от нормы. Короткий период полураспада этого гормона при снижении синтеза позволяет на 1 месяц раньше клинических проявлений диагностировать нарушенное состояние плода.

Клиническая значимость концентрации Ез в сыворотке материнской крови

Выше нормы:

- многоплодная беременность, крупный плод.

Следует помнить, что инактивация Ез происходит только в материнском организме за счет конъюгации с глюкуроновой или серной кислотой. Поэтому заболевания печени, обуславливающие снижение ее функциональной активности, создают ложное повышение количества Ез.

Ниже нормы:

- Гипотрофия плода, гипоплазия надпочечников плода, анэнцефалия, синдром Дауна, ВУИ, ФПН (↓ на 50-60%), угроза гибели плода (↓ на 80-90%), неразвивающаяся беременность, обратный отрицательный эффект при подавлении активности надпочечников плода (антибиотиками, глюкокортикоидами). Снижение в III триместре беременности –признак преждевременных родов

Диагностической ценностью гормоны ФПС обладают при одновременном определении. Сроки скринингового обследования гормонального профиля –-16 недель беременности.

Таблица 1

Показатели фетоплацентарной системы при физиологическом течении беременности

(по данным лаборатории пренатальной диагностики г. Красноярска)

Срок беремен-ности (недели)

Хорионичес-

кий гонадо-

тропин, МЕ/л

Эстриол,

нмоль/л

ά-фетопро-

теин, нг/м

Прогесте-рон

нмоль/л

Плацентар-ный лактоген, нмоль/л

1

до 100

-

-

24,1-96,4

-

2

до 1000

-

-

24,1-96,4

-

3

100-10000

-

-

32,4-125,8

-

4-5

1000-100000

0,1-1,8

0,04-2,0

35,1-140,2

0-2,0

6-7

1000-500000

0,8-3,1

2,3-7,0

36,5-145,8

0,9-8,0

8-9

50000-600000

1,3-4,1

2,5-10,0

38,8-155,2

1,5-15,0

10-11

20000-300000

2,4-7,0

4,0-16,0

40,3-161,2

15,0-30,0

12-13

10000-200000

3,0-10,0

7,0-28,0

50,6-202,2

25,0-80,0

14-15

10000-100000

3,0-14,0

8,0-32,0

56,2-222,8

35,0-150,0

16-17

10000-100000

6,0-18,0

9,0-36,0

75,1-299,4

50,0-190,0

18-19

7000-90000

9,0-28,0

13,0-52,0

75,3-301,2

70,0-210,0

20-21

5000-80000

13,0-40,0

18,0-72,0

80,4-321,4

80,0-230,0

22-23

5000-80000

15,5-45,5

33,0-121,0

93,1-370,2

100,0-250,0

24-25

5000-50000

17,0-50,0

46,0-133,0

109,1-436,0

110,0-270,0

26-27

5000-50000

19,0-60,0

53,0-156,0

119,3-475,2

140,0-290,0

28-29

5000-50000

27,0-80,0

58,0-183,0

149,4-595,6

180,0-350,0

30-31

5000-50000

32,0-100,0

65,0-210,0

182,2-726,2

200,0-400,0

Таблица 2

Некоторые показатели фетоплацентарной системы при наличии патологии

(по данным лаборатории пренатальной диагностики г. Красноярска)

Вид патологии

Характер отклонения гормона от нормы

Хориони-ческий гонадо-тропин

Плацен-тарный лактоген

Прогесте-рон

Эстриол

ά-фето-протеин

Гестоз (не длительное течение)

норма

норма или

норма

или  ↑

Гестоз (длительное течение)

Хронический пиелонефрит с гипертензией

Резус-конфликтная беременность

↑↑

↑ или  ↓

Сахарный диабет

норма или

Истинное перенашивание беременности

↓↓

норма или

Условные обозначения концентрации   гормона в сыворотке крови:

” - повышено, “↑↑” - резко повышено, “” - понижено,

↓↓” - резко понижено.

Таблица 3

Некоторые показатели фетоплацентарной системы при фетоплацентарной недостаточности

(по данным лаборатории пренатальной диагностики г. Красноярска)

Вид патологии

Характер отклонения гормона от нормы

Хориони-ческ ий гонадо-тропин

Плацентарный лакто-ген

Прогесте-рон

Эстриол

ά-фетопро-теин

Начальная плацентарная недостаточность

норма или  ↓

норма

Хроническая ФПН с

гипотрофией плода

снижены на 30-50% от нормы

Тяжелая ФПН с выраженной гипотрофией плода

снижены на 80-90% от нормы

Тяжелая ФПН с антенатальной гибелью плода

снижены на 80-90% от нормы

↑↑

Дисфункция фетоплацентарной системы

любое значение

Условные обозначения концентрации   гормона в сыворотке крови: “” - повышено,   “↑↑” - резко повышено, “” - понижено, ФПН - фетоплацентарная недостаточность.

.2. УЗИ

Оптимальным методом ультразвукового обследования беременных женщин является проведение массовых скрининговых обследований. Оптимальным количеством представляется 3-кратное исследование.  Наиболее удобными сроками для обследования являются 10-14, 20-24 (с обязательной допплерометрией) и 30-34 недели беременности (с обязательной допплерометрией и КТГ).

До 12 недель беременности подготовка беременной к проведению УЗИ требует достаточного наполнения мочевого пузыря, что достигается приемом воды (800-1000 мл) и воздержанием от мочеиспускания на незначительное время. В более поздние сроки беременности подобная подготовка не требуется.

Таблица 3.

Цели ультразвукового сканирования при четырехэтапном обследовании

Срок

беремен-

ности

Цели

10-12 неде-ль

- подтверждение прогрессирующей беременности

- биометрия для определения срока беременности

- диагностика многоплодия

- диагностика осложнений беременности

- выявление определяемых пороков развития (анэнцефалия, акрания, аплазия конечностей)

- измерение воротникового пространства (маркер с-ма Дауна).

20-22 неде-ли

- выявление маркеров хромосомной патологии (долихоцефалическая головка, патология сосудов пуповины, гиперэхогенный кищечник, вентрикуломегалия, кальцинаты в ГМ)

- анатомия плода (БПР, ЛЗР, ОГ, ОЖ, ДБ, ПМП)

32-34 неде-ли

- биометрическая индикация ЗВУР

- диагностика фетоплацентарной недостаточности

- идентификация крупного плода

- оценка состояния и определение локализации             плаценты

- количество околоплодных вод с подсчетом индекса амниотической жидкости

.3. Допплерометрия

Допплерометрия –это неинвазивный метод измерения скорости кровотока в сосудах системы мать-плацента-плод. Сущность метода заключается в получении от движущейся по сосудам крови допплеровского сдвига, отраженного на экране прибора в виде сплошной линии или зубчатой полосы. Все  ультразвуковые аппараты, оснащенные допплеровским блоком, позволяют регистрировать частотную разницу между испускаемыми и отражаемыми ультразвуковыми волнами. Величина частотного сдвига напрямую зависит от состояния кровотока в сосуде. Непосредственным отражающим объектом являются эритроциты крупных сосудов, систоло-диастолическая разница в скорости их движения и позволяет рассчитывать скорость кровотока и выявлять участки с нарушенным кровотоком.

Практическое значение имеет исследование кровотока в маточных артериях, сосудах пуповины и мозговых артериях плода. Существуют количественные (скорость кровотока, объем протекающей крови и диаметр сосуда) и качественные (систоло-диастолическое соотношение, индекс резистентности и пульсационный индекс) показатели кровотока.

Классификация гемодинамических нарушений

I А –нарушение маточного кровотока при сохраненном плодово-плацентарном кровотоке

I Б –нарушение  плодово-плацентарного кровотока при сохраненном маточном

–одновременное нарушение маточного кровотока и плодово-плацентарного кровотока, не достигающее критических значений

–критические нарушения плодово-плацентарного кровотока при сохраненном или нарушенном маточном кровотоке.

.5. Кардиотокография

Различают непрямую (наружную) и прямую (внутреннюю) КТГ плода.

Регистрация прямой КТГ осуществляется в родах при сглаженной шейке матки введением внутриматочного катетера, соединенного с тензометрическим датчиком. Сердечная деятельность плода регистрируется с помощью спирального электрода, прикрепляемого к головке плода после излития околоплодных вод или амниотомии.

При записи непрямой КТГ, после нанесения слоя специального геля, первый датчик ставится на кожу передней брюшной стенки в месте наилучшей слышимости сердечных тонов плода. Второй, тензометрический датчик, использующийся для регистрации тонуса и сократительной деятельности матки, чаще располагается в области правого угла или на дне матки. Непрямая КТГ используется как во время беременности, так и во время родов.

Сроки проведения компьютерной КТГ (аппарат «Oxford») –с 26 недель беременности. Без компьютерной обработки данных –с 32 недель беременности

Оценка результатов КТГ

.5.1. Оценка результатов КТГ во время беременности.

При беременности оцениваются следующие параметры кардиотокограммы:

- средняя (базальная) ЧСС плода;

- вариабельность сердечного ритма (амплитуда осцилляций);

- миокардиальный (моторно-кардиальный0 рефлекс;

- количество шевелений плода за период регистрации КТГ.

1.5.1.1. Средняя (базальная) ЧСС плода

Средняя ЧСС плода –это среднее значение числа сокращений сердца плода, определяемое в период отсутствия его двигательной активности. Физиологической считается ЧСС -  120-160 ударов/минуту.

150

140

130                                                                                     

Рисунок 1. Базальная ЧСС плода.

Увеличение ЧСС до 160-180 уд/мин –умеренная тахикардия, 180 уд/мин и выше –выраженная тахикардия. Механизм возникновения тахикардии заключается в повышении тонуса симпатической нервной системы плода. Умеренная тахикардия рассматривается как компенсаторно-приспособительная реакция плода. Возможными причинами возникновения тахикардии являются патологические состояния материнского организма (гипертермия, тиреотоксикоз, амнионит), а также применение холиноблокаторов (атропин, метацин), β-адреномиметиков (бриканил, гинипрал, партусистен и др.), кофеина. Кроме того тахикардия может быть обусловлена гипоксией, анемией, сердечной недостаточностью, глубокой недоношенностью.

Снижение ЧСС.

При брадикардии активизируется парасимпатический отдел вегетативной нервной системы. К брадикардии приводят гипотермия, применение наркотических средств, β-блокаторов (анаприлин). Кроме того брадикардия возникает при гипоксии плода, сдавлении головки плода, полном атриовентрикулярном блоке.

.5.1.2. Вариабельность сердечного ритма

Вариабельность сердечного ритма на кардиотокограмме характеризуется величиной амплитуды осцилляций. Физиологической является величина амплитуды осцилляций от 7 до 25 уд/мин. Некоторые исследователи предлагают различать 4 типа кардиотокограмм в зависимости от величины амплитуды осцилляций: монотонный (сглаженный, немой) –-5 уд/мин.; сниженный волнообразный (ундулирующий)  – 5-10 уд/мин.; волнообразный (ундулирующий) –-25 уд/мин.; скачущий (сальтаторный) –более 25 уд/мин. Монотонный ритм –признак гипоксии плода.  Сниженный волнообразный тип отражает покой плода или, если ребенок не спит, отражает умеренную гипоксию. Волнообразный тип характерен для нормального состояния плода. Скачущий тип тахограммы может говорить о прижатии пуповины.

Увеличение амплитуды более 25 уд/мин отражает адаптивную реакцию сердечной деятельности плода на возникновение гипоксии. Снижение амплитуды менее 5 уд\мин  свидетельствует о нарушении функционального состояния плода.

.5.1.3. Миокардиальный рефлекс (нестрессовый тест)

Принципиально важной является оценка реактивности сердечного ритма плода в ответ на его спонтанные шевеления, предложенная проф. Н.А. Гармашевой и названная моторно-кардиальным (миокардиальным) рефлексом (МКР). МКР считают сформированным к 28 недел беременности. В норме спонтанные шевеления плода сопровождаются увеличением ЧСС на 15-35 уд\мин (так называемые акцелерации сердечного ритма) и продолжительностью более 10 сек. Амплитуда МКР зависит от способности ЦНС плода координировать функции его скелетных мышц и сердца. МКР существенно изменяется при нарушении функционального состояния плода. На первом этапе гипоксия приводит к увеличению амплитуды МКР более 35 уд/мин, что является проявлением адаптации сердечно-сосудистой системы. Углубление гипоксии приводит к угнетению ЦНС плода, снижению амплитуды МКР менее 15 уд/мин вплоть до его полного исчезновения. За 30 минут исследования в активном состоянии должно быть зарегистрировано не менее 6 эпизодов шевелений плода, сопровождаемых адекватным МКР.

При отсутствии эпизодов шевелений плода во время регистрации КТГ показано проведение функциональных проб, оценка результатов которых позволяет дифференцировать фазу покоя от нарушения функционального состояния.

150

                                                                       

140

130                                                                                     

Рисунок 2. Миокардиальный рефлекс

.5.2. Функциональные пробы

А) Степ-тест, который заключается в использовании физической нагрузки у беременных женщин (подъем и спуск на 2 ступени в течение 3 минут), которая вызывает снижение интенсивности маточно-плацентарного кровотока. При отсутствии выраженного функционального нарушения состояния плода дозированная физическая нагрузка матери приводит к увеличению амплитуды осцилляций и появлению адекватного МКР.

Б) Окситоциновый (стрессовый)  тест - изучение реакции плода на уменьшение кровотока в межворсинчатом пространстве во время сокращения матки, вызванного окситоцином. Тест моделирует стрессовое воздействие, которому плод подвергается во время родов. 1ЕД окситоцина разводится в 100 мл 5% глюкозы. Из полученного раствора берут 1 мл  (0,01 ЕД окситоцина) и разводят еще в 20 мл 5% глюкозы. Вводят внутривенно медленно, под контролем КТГ.

В) Звуковой тест. Это единственная функциональная проба, при которой экзогенное воздействие  воспринимается непосредственно плодом. В качестве раздражителя используется звуковой сигнал частотой 3 кГц, длительностью 5 секунд и интенсивностью 95-100 ДБ. При физиологической беременности воздействие звукового раздражителя на плод вызывает увеличение ЧСС в пределах 15-20 уд/мин. Отсутствие изменений ЧСС или увеличение ее не более, чем на 1-8 уд/мин свидетельствует о гипоксии плода. Звуковой тест может быть использован как для оценки интегративной функции слухового анализатора и ЦНС плода в целом, так и для оценки зрелости компенсаторно-приспособительных механизмов и слухового порога плода.

.5.3. Оценка результатов КТГ в родах.

Основным параметром в родах, характеризующим состояние плода, является реакция его сердечно-сосудистой системы на схватки. В физиологических условиях во время схватки сердечный ритм плода не изменяется или наблюдается умеренная тахикардия. Однако в ряде случаев во время схватки или после нее наблюдается снижение ЧСС, так называемые децелерации сердечного ритма.

Децелерации –это уменьшение ЧСС плода относительно его базальной частоты более, чем на 15 уд/мин, продолжающееся в течение 15 секунд. Децелерации бывают ранними, поздними и вариабельными. Выделяют три степени тяжести децелераций:

- легкие ( урежение ЧСС на 15 уд/мин относительно уровня базальной ЧСС);

- средней степени тяжести (урежение на 16-45 уд/мин);

- тяжелые (урежение более, чем на 45 уд/мин).

Ранние децелерации характеризуются урежением ЧСС, совпадающим с началом сокращения матки. Восстановление исходного уровня ЧСС происходит с окончанием схватки.

d0

150

140

130

cd

ce




1. Интернеттехнологии Содержание Введение Разрабатывая Webсайты каждый из нас не первый год старае
2. В Глушкова Е.Ф
3. Тема- Исследование зависимости коэффициента поглощения жидкости от длины волны Выполнил- студент гр
4. Измерение электрического сопротивления балласта и шпал в рельсовых цепях
5. Удивительный мир научных книг Номинация Использование научнопопулярной литературы в современной школ.
6. Наследственное право источники, принципы
7. В рамках этой структуры протекает весь управленческий процесс движение потоков информации и принятие упра.html
8. правовая ответственность
9. Лама 22.12.2013г. Ф
10. Хоровод весны. Звучит музыка Щебет птиц.html
11. Всякая философия духовная квинтэссенция своей эпохи К
12. СИСТЕМНЫЙ АНАЛИЗ АНТАГОНИСТИЧЕСКИЕ ИГРЫ.html
13. Становление и развитие политологии как науки и учебной дисциплины
14. Узтадбиркорбанк
15. Контрольная работа- Общественно-политические организации и движения
16. тема теоретического знания о наиболее общих закономерностях и тенденциях взаимодействия социальных явлений
17. Контрольная работа- Устройство нашего мира во взаимодействии макро- и мегамира
18. Реферат З дiсциплiни ldquo;ОБТКСrdquo; Основнi вимоги системи якостi QoS Виконав- Перевір
19. Бунт мас
20. тема специальных органов с помощью которых государство осуществляет возложенные на него задачи и функции