Будь умным!


У вас вопросы?
У нас ответы:) SamZan.ru

кафедрой профессор Тихонов В

Работа добавлена на сайт samzan.ru: 2015-07-05


Диплом на заказ

Министерство Здравоохранения РФ

Сибирский Государственный Медицинский университет

Кафедра общей хирургии

(Зав. кафедрой профессор Тихонов В.И.)

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Куратор: группа №__________

Ф.И.О._____________________

Преподаватель:  

доцент каф.общей хирургии

Мартусевич А.Г.

Томск 2013 г.


Паспортные данные

Отделение___________         палата__________ 

Дата поступления:      Дата выписки:

Ф.И.О.:

Дата рождения:

Пол:

Возраст:

Место работы:

Место жительства:

 

Диагноз направления:

Диагноз при поступлении:

Клинический диагноз:

Основное заболевание:

Осложнения основного заболевания:

 

Сопутствующие заболевания:

Данные об операции, выполненной в клинике:

Название операции:

Дата операции:

Вид анестезии:

Послеоперационные осложнения:

Исход заболевания:

Анамнез заболевания

Жалобы при поступлении:

Начало и развитие заболевания:

Анамнез жизни

Период роста:

Перенесенные заболевания, операции, аллергии, идиосинкразии:

Социальный анамнез:

Характер питания:

Профессиональный анамнез:

Семейный анамнез:

Наследственные заболевания:

Привычные интоксикации:


Объективное исследование больного

Общее состояние больного:  

Положение:  

Сознание:  

Рост:  

Вес:  

Температура:  

А/Д:  

Телосложение:  

Выражение лица:  

Глаза (зрачки, склеры, выражение):  

Состояние кожных покровов, волосы, ногти:

Обычной окраски. Кожа чистая, сухая. Зуда нет. Лицо с румянцем, покраснений нет. Тургор в норме. На животе послеоперационный рубец. Ногти не ломкие, не деформированы, без поперечной исчерченности. Волосы толстые.

Видимые слизистые: бледно-розовой окраски, без патологических изменений.

Ротовая полость: зубы с кариозными изменениями. Десна розового цвета, без изменений. Язык нормальной величины, розового цвета с белым налетом. Слизистая ротовой полости трещин, язвочек не имеет.

Подкожная клетчатка: развита в средней степени. Распределена равномерно. Отеки не выражены.

Лимфатическая система (узлы): не увеличены, безболезненны, при пальпации не спаяны.

Мышечная система: степень развития умеренная, мышечный тонус сохранен. Признаков атрофии и гипертрофии нет.

Костно-суставная система: деформации суставов не выявлено, подвижность нормальная, болей при движении нет. Скелет развит правильно, пропорционально. Деформаций позвоночного столба не выявлено.

Описание головы, лица (форма, врожденные, приобретенные аномалии, дефекты): Череп правильной формы, деформаций, травм нет. Врожденные аномалии отсутствуют.

Шея (строение, сосуды): видимых пульсаций сонных артерий нет. Щитовидная железа не увеличена, безболезненна.

Грудная клетка (форма, симметричность, эпигастральный угол, надключичная область): Грудная клетка цилиндрической формы, симметрична, эпигастральный угол 90˚. Ребра по боковым поверхностям направлены умеренно косо, межреберные промежутки выражены нерезко. При дыхании отставание грудной клетки не отмечено. Над- и подключичные ямки не выражены.

Дыхательная система: смешанный тип дыхания. Вспомогательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Дыхание ритмичное, глубокое.

Пальпация грудной клетки: при пальпации грудной клетки болевые точки отсутствуют., голосовое дрожание на симметричных участках грудной клетки одинаково, грудная клетка эластична.

Сравнительная перкуссия: перкуторный звук легочной, над передними, боковыми и задними отделами легких в симметричных участках одинаковый.

Топографическая перкуссия:

Нижняя граница легких:  Л    П

 окологрудинная  -   V межреберье

срединно-ключичная  -   VI ребро

передняя подмышечная VII ребро  VII ребро

средняя подмышечная VIII ребро  VIII ребро

 задняя подмышечная  IX ребро  IX ребро

лопаточная   X ребро  X ребро

Высота стояния верхушек легких:  Л   П

 Спереди   4 см   4 см

Сзади    на 3,5 латеральнее ср VII

Поля Кренинга  5 см   5 см

Аускультация легких: дыхание везикулярное на всем протяжении, хрипов нет, шум трения плевры отсутствует. В результате бронхофонии патологических изменений не обнаружено.

Сердечно-сосудистая система: при осмотре видимой пульсации, выпячиваний в области сердца не обнаружено Патологической пульсации больших сосудов нет.

Пальпация сердца: верхушечный толчок в V межреберье, положительный, не усилен, не размытый (ширина 2 см).

Перкуссия сердца:

Границы относительной тупости:
верхняя: III межреберье.
правая: на 1,5 см кнутри от правого края грудины.
левая: на 0,5 см кнутри от срединно-ключичной линии

Ширина сосудистого пучка 5 см.

Аускультация сердца: Тоны сердца ясные, ритм правильный, акцент II тона на аорте.

Исследование пульса:

Частота: 88 ударов/минуту

Наполнение: удовлетворительное

Напряжение: удовлетворительное

Пульс одинаков на обеих руках, стенка сосуда эластична.

Исследование органов брюшной полости:

Осмотр живота: живот небольшой, не свисающий, симметричный. В акте дыхания участвует. Подкожные вены не расширены. В правой подвздошной области послеоперационный рубец.

Пальпация:

Поверхностная пальпация: живот мягкий, безболезненный, не напряжен.

Глубокая пальпация: слепая, сигмовидная, поперечно-ободочная кишка, восходящий и нисходящий отделы толстой кишки находятся в соответствии с анатомическим расположением, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижность достаточная, безболезненная, урчание не определяется.

Нижняя граница желудка находится на 4 см выше пупка. Печень не увеличена, нижний край не выступает из под края реберной дуги. Край печени острый, эластичный, ровный, поверхность гладкая, болевых ощущений нет.

Перкуссия:

Желудок: нижняя граница желудка располагается на 4 см выше пупка. При определении нижней границы методом аускульт-африкции и шума плеска данные подтверждаются.

Печень: размеры печени по Курлову:

  1.  по срединно-ключичной линии 10 см.
  2.  от основания мечевидного отростка до нижней границы по ср. линии тела 9 см.
  3.  от основания мечевидного отростка до левой границы 7 см.

Селезенка: поперечник селезенки – 13 см.
длинник – 7 см.

Аускультация: граница желудка соответствует найденной при перкуссии.

Мочеполовая система: почки не пальпируются, мочеиспускание безболезненно. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Состояние психики и нервной системы: ухудшения памяти не отмечаются. Все виды чувствительности сохранены. Больной перед медицинскими манипуляциями страха не испытывает.


STATUS
 LOKALIS

(данные заболевшего органа, осмотр, перкуссия, пальпация, специальные приемы исследования)

Данные лабораторных и инструментальных исследований:

Общий анализ крови:

показатели результат

гемоглобин 155 г/л

эритроциты 4,68*1012

цветной показатель 0,9

лейкоциты 4,8*109

сегментоядерные 50

эозинофилы 4 %

СОЭ 6 мм/час

Биохимический анализ крови

билирубин общий 11 мкмоль/л

белок общий 75,1 г/л

глюкоза 4,6 ммоль/л

мочевина 0,35 ммоль/л

креатинин 0,1 ммоль/л

амилоза сыворотки 22 г/час*л

Лабораторные исследования:

Общий анализ мочи:

удельный вес 1025

цвет светло-желтый

лейкоциты единичные в поле зрения

эритроциты -

белок -

прозрачность слабо-мутная

Свертывающая система крови

протромбиновый индекс (%) 80-105 95 %

коалиновое время 25-35 с 27 секунд

фибриноген общий (г/л) 2,8 г/л

Инструментальные исследования:

ЭКГ (заключение): 

УЗИ органов:

Предоперационная подготовка: Психологическая подготовка. Диета (легкий ужин в 18:00, с утра в день операции не есть и не пить).

 

26.02. в 21:00 очистительная клизма, в22:00 инозепам 2 таблетки.

27.02 в 8:30 очистительная клизма, в 9:30 гигиеническая  ванна с KMnO4; в 10:00 бритье крестца, межъягодичной складки, промежности.

Премедикация: в 12:00 атропин 1,0; димедрол 1,0; сибазон 2,0.

Предоперационный эпикриз

 


ОПИСАНИЕ ОПЕРАЦИИ

Название операции: Дата: 

Вид анестезии:) Ход операции:

НАРКОЗНАЯ КАРТА
(температурный лист)


(
лист врачебных назначений)

  1.  Sol. Omnaponi 2% - 1,0 (3 раза в день)

Стол №15
Дневник

с

Дата

Течение болезни

26.02.03.

АД 110/80

t˚ 36,3 ˚C

Ps  88 уд в минуту

ЧДД 18 /в минуту

Состояние удовлетворительное, положение вынужденное, сознание ясное. Произведен сбор анализов, общий осмотр пациента.

Назначены: анализ мочи, крови, ЭКГ.

27.02.03.

АД 120/80

t˚ 36,4 ˚C

Ps  90 уд в минуту

ЧДД 20 /в минуту

Состояние удовлетворительное. Больной испытывает страх перед операцией.

Назначено: димедрол 1,0; сибазон 2,0; атропин 1,0

В 12:00 проведена операция. Больной в сознании, положение пассивное. Операция прошла без осложнений.

28.02.03.

АД 110/70

t˚ 36,5 ˚C

Ps  92 уд в минуту

Состояние удовлетворительное.

Жалобы: боль в области послеоперационной раны, общая слабость. Была сделана перевязка.

01.03.03.

02.03.03.

Находился под наблюдением дежурного врача. Отмечалась t 37,2 ˚C

03.03.03.

АД 110/70

t˚ 36,6 ˚C

Ps  88 уд в минуту

Состояние удовлетворительное. Положение активное. Дискомфорт в области послеоперационной раны. Перевязка: местных признаков воспаления нет, швы состоятельны.

04.03.03.

АД 120/80

t˚ 36,7 ˚C

Ps  89 уд в минуту

Состояние удовлетворительное. Положение активное. Особых жалоб нет. Перевязка.

05.03.03.

АД 120/80

t˚ 36,6 ˚C

Ps  88 уд в минуту

Состояние удовлетворительное. Положение активное. Стул регулярный. Асептическая повязка.

06.03.03.

АД 120/80

t˚ 36,7 ˚C

Ps  85 уд в минуту

Состояние удовлетворительное. Положение активное. Суточный диурез 750 мл. Перевязка пропитана сукровичным отделяемым. Особых жалоб нет.

07.03.03.

АД 120/80

t˚ 36,8 ˚C

Ps  86 уд в минуту

Состояние удовлетворительное. Положение активное. Жалоб нет. Перевязка.

08.03.03.

09.03.03.

Находился под наблюдением дежурного врача.

10.03.03.

АД 120/80

t˚ 36,7 ˚C

Ps  88 уд в минуту

Состояние удовлетворительное. Положение активное. Перевязка, сняты швы. Рана обработана 5% спиртовым раствором йода + асептическая повязка.

11.03.03.

АД 120/80

t˚ 36,8 ˚C

Ps  89 уд в минуту

Состояние удовлетворительное. Положение активное. Перевязка. Особых жалоб нет.

12.03.03.

АД 120/80

t˚ 36,7 ˚C

Ps  89 уд в минуту

Состояние удовлетворительное. Положение активное. Стул регулярный. Перевязка.

13.03.03.

АД 120/80

t˚ 36,8 ˚C

Ps  88 уд в минуту

Состояние удовлетворительное. Положение активное. Операционная рана заживает вторичным натяжением.


Выписной эпикриз


Диплом на заказ


1. темам- Витаминные препараты Сохранение витаминов при кулинарной обработке пищи 6 учащихся
2. Балтийский федеральный университет имени Иммануила Канта БФУ им
3. Образ Кузнецова в романе ЮБондарева Горячий снег
4. Учёт движения материалов
5. Тема- Расследование групповых несчастных случаев на производстве Автор работы-.html
6. і. Жалпы тіл білімінде септеулік шылаулар жайлы аффикс ж~не дербес с~з ма~ынасында~ы екі негізді~ барын бай~.html
7. Лабораторная работа 7 ОПРЕДЕЛЕНИЕ И НОРМИРОВАНИЕ ВРЕДНЫХ ВЕЩЕСТВ В ВОЗДУХЕ РАБОЧЕЙ ЗОНЫ ПРОИЗВОДСТВЕ
8. Налоговый контрол
9. strt the process of withdrwing militry troops from the territory of fghnistn
10. Основні задачі аудиту
11. 65131318000000 ПЗ 3
12. ТЕМА 9 цена ценообразование ценовая политика 9
13. тема Задачи и принципы организации труда
14. Бухгалтерская экспертиза при расследовании и судебном разбирательстве уголовных дел
15. Елеазар рассказ Леонида Андреева
16. правильность в целом а то насколько каждый из детей их принимает понимает и старается им следовать
17. Note tht the only difference between the two files is tht IBIOS
18. Проанализируйте диаграмму
19. Лекция ПРЕПАРАТЫ ПРИМЕНЯЕМЫЕ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
20. Оценка инженерно-геологических условий Алтае-Саянского региона.html