Будь умным!


У вас вопросы?
У нас ответы:) SamZan.ru

БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ РОСЗДРАВА КАФЕДРА ОНКОЛОГИИ С КУРСОМ ИПО З

Работа добавлена на сайт samzan.ru: 2015-07-05


ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ  РОСЗДРАВА»

КАФЕДРА ОНКОЛОГИИ С КУРСОМ ИПО

Заведующий кафедрой: профессор Ганцев Ш.Х.

Преподаватель: Ручкин В.В.

АКАДЕМИЧЕСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Гончарука Юрия Николаевича

Куратор: студент VI курса, ЛВ602В группы Газизов А.Р.

УФА 2011

1. Паспортные данные о больном

Фамилия: Гончарук

Имя: Юрий

Отчество: Николаевич

Возраст: 49 лет 

Место работы и профессия: УАТП №1 филиал ГУП «Башавтотранс» РБ, водитель 

Место жительства: Архангельский район, с. Валентиновка, ул.Советская д.23

Дата поступления: 24.08.2011

Диагноз клинический: Периферический рак верхней доли правого легкого ст.III гр.II, T2N2M0

Диагноз сопутствующего заболевания: ХОБЛ в стадии ремиссии

Осложнения: ДН I-II ст.

2. Жалобы

На слабость, боли колющего характера в правой половине грудной клетки, умеренной интенсивности, кратковременные, без иррадиации, облегчаемые положением на здоровом боку, сухой кашель, недомогание.

3. Анамнез болезни

Гончарук Ю.Н. считает себя больным с июля 2011г., когда на ФОГК было обнаружено узловое образование.

Был направлен на обследование в поликлинику РКОЦ. 27 июля было проведено обследование КТ ОГК,  было обнаружено узловое образование верхней доли правого легкого, диаметром до 1,9х2,9 см, увеличение л/у средостения до 1,1мм.  

В конце августа был направлен на стационарное лечение в х/о РКОЦ.

4. Анамнез жизни

Родился в с. Валентиновка  Архангельского района РБ. В физическом и психическом развитии от сверстников не отставал. Дошкольные учреждения не посещал. В школу пошел с 7 лет. Окончил 9 классов.

Проживает в частном доме. Количество проживающих - 4 человека. Коммунальные удобства (отопление, канализация, вентиляция) имеются. Помещение сухое, чистое, светлое.

Питание 3 раза в день, нерегулярно. Основное количество пищи принимается в обед.

Трудовой анамнез

С 22 лет работает водителем автобуса. Профессиональная вредность: повышенная запыленность.

Вредные привычки

Курит с 20 лет по 1/3 пачки в день. Алкогольные напитки (со слов больного) не употребляет. Наркоманией и токсикоманией не страдает. Кофе и крепкий чай не употребляет.

Половой анамнез

Время наступления полового созревания (оволосение лобка, подмышечных областей, рост усов, бороды, изменение голоса) – 13 лет. Женат.

Перенесенные заболевания

Простудные заболевания, коревая краснуха, ОРВИ

Аллергологический анамнез

На прием лекарственных препаратов аллергические реакции типа анафилактического шока, крапивницы, отека Квинке и др. не отмечает. На пищевые продукты, напитки, косметику, одежду, контакт с животными аллергические реакции не отмечает.

Наследственность

В семье злокачественными новообразованиями, болезнями обмена, психическими заболеваниями, гипертонической болезнью, сахарным диабетом, туберкулезом, венерическими заболеваниями никто не болеет.

Дед страдал язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки.

Отец здоров, мать умерла своей смертью.

5. Состояние больного в настоящее время (Status praesens)

Общий осмотр

Общее состояние

Общее состояние удовлетворительное. Положение больного активное. Лицо спокойное. Сознание ясное. Гиперстенического телосложения. Рост – 167 см.; вес – 88 кг. Нарушений осанки и походки не наблюдается. Внешний вид соответствует возрасту.

Кожные покровы

Кожные покровы телесного цвета, обычной влажности.

Волосяной покров равномерный, симметричный, соответствует полу. Ногти овальной формы, розового цвета, чистые.

Видимые слизистые оболочки

Слизистая глаз розовая, влажная, чистая. Склеры не изменены. Слизистая щек, мягкого и твердого неба, задней стенки глотки и небных дужек розовая, влажная, чистая. Миндалины не выходят за приделы небных дужек. Десны не изменены. Имеется кариозный зуб слева на нижней челюсти.

Лимфатическая система

Пальпируются подчелюстные лимфоузлы размерами 0,5 на 1 см, овальной формы; подключичные лимфоузлы размерами 0,5 на 1 см., овальной формы; бедренные лимфоузлы размерами 1,5 на 1 см, овальной формы. Пальпируемые лимфоузлы эластичной консистенции, не спаяны с окружающими тканями, безболезненны. Кожа над пальпируемыми лимфоузлами не изменена.

Затылочные, околоушные, шейные, подбородочные, подключичные, локтевые лимфоузлы не пальпируются. Кожные покровы над ними не изменены.

Мышцы

Мышечная система развита умеренно. Тонус мышц сохранен. Мышечная сила хорошая.

Скелет

Форма костей обычная. Болезненность при пальпации и поколачивании отсутствует.

Суставы

Суставы обычной конфигурации, симметричные, Кожные покровы над суставами не изменены. Движения в суставах свободные, безболезненные. Объем активных и пассивных движений сохранен. Болевые ощущения, хруст, крепитация при движениях отсутствуют.

Система органов дыхания

Жалобы на сухой кашель, одышку.

Дыхание через нос свободное. Обоняние сохранено. Голос охрипший. Глотание не нарушено. Форма грудной клетки гиперстеническая, симметричная, без деформаций.

Правая и левая половины грудной клетки участвуют в акте дыхания синхронно. Надчревный угол 1000. Дыхание брюшное, поверхностное. Ритм дыхания правильный.  Частота дыхательных движений 20/мин. На уровне 4-го межреберья справа имеется послеоперационный шов, линейной формы, длиной 5 см, шириной 0,5 см., бледный, без воспалительных изменений, умеренно болезненный.

При пальпации грудной клетки в правой половине определяется умеренная болезненность. Резистентность грудной клетки нормальная. Голосовое дрожание неизмененное, определяется в симметричных участках грудной клетки с одинаковой силой.

Перкуторно в симметричных участках грудной клетки звук ясный легочный, одинаковой выраженности  с обеих сторон.

При аускультации над всеми легочными полями выслушивается ослабленное везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры) не прослушиваются. Бронхофония не изменена.

Сердечно-сосудистая система

Жалоб не предъявляет.

Пульс лучевых артерий на правой и левой руках одинаковый, с частотой 70 ударов в минуту. Наполнение хорошее. Напряжение нормальное. Ритм правильный. Величина достаточная.

Артериальное давление, измеренное тонометром по методу Короткова на правой и левой плечевых артериях 125/80 мм рт. ст.

Визуально сердечный горб отсутствует. Верхушечный толчок визуально определяется в V межреберье кнутри на 1 см от левой среднеключичной линии. Патологическая пульсация в сердечной области отсутствует.

Верхушечный толчок пальпируется на 0,5 см кнутри от левой среднеключичной линии, площадью 1,5 на 2 см., умеренной силы, резистентный, высотой 0,2 см.

Сердечный толчок не определяется.

Кошачье мурлыканье не определяется.

Пальпируемая эпигастральная пульсация и пульсация дуги аорты в яремной ямке патологически не изменена.

Размеры сердца не увеличены.

Аускультативно тоны сердца приглушены, ритм сердечных сокращений правильный, ЧСС = 78 ударов в минуту.

Система органов пищеварения

Жалоб не предъявляет.

Аппетит сохранен. Жевание затруднено вследствие отсутствия зубов. Глотание свободное. Прохождение пищи через пищевод свободное. Диспепсические расстройства отсутствуют.

Дефекация ежедневная. Кал твердый, оформленный, коричневого цвета. Боли при дефекации, тенезмы отсутствуют.

Слизистая полости рта, твердого и мягкого неба: розового цвета, без налета и трещин. Язык обычных размеров, влажный, Десны не изменены. Имеется кариозный зуб справа на нижней челюсти. Миндалины не выходят за пределы небных дужек.

Живот правильной формы, симметричен, участвует в акте дыхания. Напряжение мышц брюшной стенки отсутствует. Кожа живота телесного цвета.

При пальпации живот мягкий, безболезненный.

Печень выступает из под края реберной дуги на 2см.. Край печени мягкий, ровный, с гладкой поверхностью, слегка заостренный, легко подворачивающийся и безболезненный.

Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Кера, Лапене, Грекова-Ортнера, Мюсси, Гауссмана, Мерфи отрицательные.

Селезенка не пальпируется.

Размеры селезенки по Курлову не увеличены.

Мочевыделительная система

Жалобы отсутствуют.

Мочеиспускание свободное, безболезненное. Частота мочеиспусканий – 4 раза в день. Задержка мочи отсутствует. Боли в области почек, мочевого пузыря отсутствуют. Окраска мочи не изменена.

Симптом  Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Эндокринная система

Жалоб не предъявляет.

Щитовидная железа не увеличена, мягкая, без узловых образований.

Аппетит хороший. Жажда умеренная – 2000 мл в день. Мужской тип оволосения. Усиленной пигментации слизистых оболочек и кожных складок не замечено. Депигментации кожных покровов и стрий не обнаружено. Признаков инфантилизма, гипогонадизма, евнухоидизма, гинекомастии не обнаружено. Размеры носа, челюстей, ушных раковин не увеличены. Размеры ладоней и стоп пропорциональны. Ожирения не отмечается. Тремор рук и ног отсутствует.

Нервная система и органы чувств

Жалоб не предъявляет.

Память хорошая, сон хороший, головные боли не беспокоят.

Нарушения поведения, мимики, речи, интеллекта не наблюдается. Глазные щели одинаковой величины. Глаза одинакового размера, мидриаза и миоза нет. Отмечается активная прямая и содружественная реакция зрачков на свет. Тактильная, болевая, термическая чувствительность в норме. Слух в норме. Патологических рефлексов, тремора рук, нарушения походки и устойчивости не наблюдается. Больной правильно ориентирован в пространстве и времени. Контактен. Настроение ровное, поведение адекватное.

6. Предварительный клинический диагноз и его обоснование

1. На основании истории заболевания:

Считает себя больным с июля 2011г., когда на ФОГК было обнаружено узловое образование.

Было проведено обследование КТ ОГК,  было обнаружено узловое образование верхней доли правого легкого, диаметром до 1,9х2,9 см, увеличение л/у средостения до 1,1мм.  

2. На основании истории жизни: 

Проф.вредность: повышенная запыленность на рабочем месте.

Курит с 20 лет по 1/3 пачки в день.

3. На основании объективных данных:

На уровне 4-го межреберья справа имеется послеоперационный шов, линейной формы, длиной 4 см, шириной 0,7 см., бледный, без воспалительных изменений, умеренно болезненный. При аускультации над всеми легочными полями выслушивается ослабленное везикулярное дыхание.

Охриплость голоса.

можно сформулировать следующий предварительный диагноз:

  1.  Основного заболевания: Периферический рак верхней доли правого легкого ст.III гр.II

Сопутствующего заболевания: ХОБЛ в стадии ремиссии

Осложнения: Дыхательнаянедостаточность I-II ст.

7. План обследования больного

Результаты лабораторных исследований:

  1.  Клинический анализ крови (25.08.11).

Эритроциты –3,6*1012

Hb - 157 г/л

Тромбоциты – 192,0*108

Лейкоциты – 7.46*109

   эозинофилы – 3.4%

   палочкоядерные - 2%

   сегментоядерные - 59%

Лимфоциты - 32%

Моноциты – 7.5%

СОЭ - 13 мм/ч

Свертываемость – 7’

  1.  Биохимический анализ крови + коагулограмма (25.08.11).

Фибриноген – 4,6 г/л

Фибринолитическая активность - 36

Тромбиновое время - 20

Протромбиновое время по Квику – 113

М.И.О. – 0,94

АПТВ – 4,6 г/л

АСТ - 0,46 ммоль/л

АЛТ - 0,69 ммоль/л

ГГТ – 50,9 Е/л

ЛДГ – 519 Е/л

ЩФ – 146 Е/л

Билирубин общ. – 6,1 мкмоль/л

Тимоловая проба – 0,4 ед.

Мочевина – 5,4 ммоль/л

Креатинин – 89 ммоль/л

Белок – 76 г/л

Калий – 4,43 ммоль/л

Натрий – 144,0 ммоль/л

  1.  Анализ мочи (25.08.11).

Цвет - светло-желтый   

Прозрачная                    

Реакция - кислая                 

Уд. вес - 1,020               

Белок – отр.

Сахар – отр.

Уробилин ----

Желчные пигменты ----

Лейкоциты – 4-2-3 в поле зрения

Эпителий плоский – 1-1-2 в поле зрения

Слизь +

4. Группа крови (25.08.11). AB(IV), Rh+

Результаты инструментальных методов исследований

  1.  ЭКГ (25.08.11)

Синусовый ритм. ЧСС 93 уд/мин.Признаки рубцовых изменений перегородочной области.

Результаты рентгенологических исследований

  1.  КТ ОГК и ОБП (29.07.11)

Заключение: Узловое образование верхней доли правого легкого, диаметром до 1,9х2,9 см, увеличение л/у средостения до 1,1мм. КТ в 3м сегменте левой доли печени зона кистозной плотности 1,8 см.

Результаты эндоскопических исследований

  1.  ФБС (29.07.11)

Хронический бронхит. Проходимость бронхов, доступных осмотру не нарушена.

8. Окончательный  клинический диагноз и его обоснование

На основании данных предварительного диагноза и результатов исследований:

КТ ОГК и ОБП (29.07.11)

Узловое образование верхней доли правого легкого, диаметром до 1,9х2,9 см, увеличение л/у средостения до 1,1мм. КТ в 3м сегменте левой доли печени зона кистозной плотности 1,8 см.

ФБС (29.07.11)

Хронический бронхит. Проходимость бронхов, доступных осмотру не нарушена.

можно сформулировать следующий окончательный клинический диагноз:

Основной: Периферический рак верхней доли правого легкого ст.III гр.II, T2N2M0

Сопутствующий: ХОБЛ в стадии ремиссии

Осложнения: Дыхательнаянедостаточность I-II ст.

9. Дифференциальный диагноз:

Периферический рак легкого относится к группе так называемых округлых образований в легких, которые клинически ничем или почти ничем не проявляются и обнаруживаются лишь при рентгенологическом обследовании. Хотя количество заболеваний легких, отображающихся рентгенологически на определенных стадиях в виде округлых теней, велико, практически приходится иметь дело со злокачественными и доброкачественными опухолями, с туберкуломами (казеомами), кистами, и хроническими неспецифическими воспалительными процессами в легких.

Дифференциальный диагноз основывается главным образом не рентгенологической картине заболевания. Однако анамнез, клиника и лабораторные данные наряду с рентгенологическими, облегчают постановку правильного диагноза. Анамнез позволяет выяснить наличие таких заболеваний, как туберкулез, хроническая неспецифическая пневмония, абсцессы легкого, эхинококк или грибковые заболевания.

Наиболее часто отмечаются жалобы на кашель. До 98% больных раком легкого жалуются на кашель, причем 1/3 больных жалуется на сухой кашель. Среди больных с туберкуломами легкого сухой кашель встречается у 17% больных.

Одним из диагностических симптомов рака является кровохарканье. В отличие от туберкулеза кровохарканье при периферических раках характерно своей длительностью и малой интенсивностью. Иногда кровь в мокроте определяется только микроскопически. Симптом "малинового желе" наблюдается обычно при более поздних стадиях рака легкого. Кровохарканье встречается и при других округлых образованиях в легких – гамартомах, хронически текущих пневмониях, абсцессах легких, а также при бронхогенных кистах. В последних случаях иногда больные принимают за кровохарканье выкашливание содержимого кист, часть имеющего темно-коричневый цвет.

Боли в грудной клетке на стороне поражения обусловлены прорастанием опухоли в грудную стенку или воспалительными изменениями в прилежащих участках плевры. Эти боли отличаются от болей при других заболеваниях своей постоянностью и интенсивностью, но обычно возникают не в ранних стадиях. При казеоме боль обычно отсутствует до появления перифокального воспаления плевры.

Повышенная температура в виде субфебрильной наблюдается почти при всех процессах в легких, но чаще при туберкулезе.

Другие нерезко выраженные клинические симптомы – слабость, утомляемость, расстройство аппетита, головные боли, потливость, т.е. все признаки интоксикации, - встречаются как при периферическом раке, так и при туберкулезе и хронических воспалительных процессах в легких. Однако можно отметить, что явления интоксикации чаще встречаются при туберкулезе.

Физикальные данные весьма скудны у всех больных с округлыми образованиями.

В настоящее время при бронхоскопии под наркозом с использованием оптики можно осмотреть устья сегментарных бронхов и отметить воспалительные или иные изменения в периферических отделах бронхиального дерева.

Особенно ценным диагностическим методом следует признать катетеризационную биопсию, позволяющую исследовать материал, полученный непосредственно из округлого образования.

Можно отметить только один достоверный симптом, позволяющий дифференцировать периферический рак легкого от казеомы с определенной степенью точности – это повторное нахождение микобактерий туберкулеза или комплексов в атипических клеток в мокроте, промывных водах бронхов  или в биопсированном тем или иным способом материале.

Поэтому столь важная роль в дифференциальной диагностике этих образований принадлежит рентгенологическим методам исследования. Определенное значение имеет локализация круглой тени. Для казеомы легкого наиболее характерна локализация в I, II и VI сегментах; периферический рак легкого встречается во всех сегментах обоих легких.

Распад в круглом очаге наблюдается при нескольких заболеваниях. Для периферического рака характерен распад с образованием неравномерных толстых стенок, иногда напоминающий распад в казеоме или в абсцессе легкого. Отличительной особенностью распадающейся казеомы является отсутствие уровня жидкости в ней вплоть до образования из казеомы каверны. В распадающихся раковых опухолях и в абсцессе легкого уровень жидкости наблюдается довольно часто.

Определенное значение для дифдиагностики округлых теней имеет характер связи этой тени с корнем легкого. При периферическом раке округлая тень, особенно на ранних стадиях, не связана с корнем легкого. Эта стадия рака соответствует его экспансивной фазе роста. В дальнейшем, при инфильтративной фазе, возникают регионарные метастазы, отображающиеся рентгенологически в виде "дорожки" к корню легкого и изменениями в самом корне. При раке легкого в отличие от туберкулеза теряестя "структурность" корня.

Характер "дорожки", возникающей при периферическом раке легкого, также отличается от "дорожки" при туберкулезе. Наиболее характерной для туберкулеза является более или менее выраженная двухконтурная "дорожка" к корню, отражающая наличие воспалительного процесса в бронхе или вокруг него. Это является результатом основного пути метастазирования при туберкулезе легкого – бронхогенного пути.

Для рака более характерен лимфогенный и гематогенный путь метастазирования, что находит соответствующее отражение в характере "дорожки" к корню легкого. При раковом лимфангоите "дорожка" состоит из неоднородных, иногда широких сосудистых теней. При росте самой опухоли по бронху к корню легкого рентгенологически отмечается гомогенная широкая связь опухоли с корнем легкого. При эхинококке и доброкачественных опухолях легких до их нагноения "дорожка" к корню не наблюдается.

Большое значение в дифдиагностике округлых образований в легких имеет картина окружающей легочной ткани. Наличие явных туберкулезных изменений – очагов отсева, инфильтративных и рубцовых образований вокруг основного круглого узла – позволяет в большинстве случаев с определенной степенью уверенности диагностировать казеому легкого.

Для периферического рака, наоборот, характерна неизмененная легочная ткань вокруг основного узла.

При хронически текущих пневмониях отмечаются грубо измененный легочный рисунок, связанный с деформацией бронхиального дерева вокруг очага хронического воспаления.

Дифференциальная диагностика рака и доброкачественных опухолей легкого прежде всего должна основываться на тщательном анализе клинических симптомов заболевания. Из жалоб, предъявляемых больными, внимание фиксировалось на повторных повышениях температуры, упорных, часто интенсивных болях в грудной клетке, на наличие кашля сухого или с мокротой, имеющего в отдельных случаях мучительный надсадный характер, кровохарканье, появление одышки и общей слабости.

Для начальной стадии развития злокачественной опухоли характерен сухой кашель, к которому в сравнительно короткие сроки присоединяется мокрота, вначале слизистая, затем слизисто-гнойная. При доброкачественных опухолях, расположенных в корневой зоне, кашель не носит мучительного характера, не отличается упорством, временами исчезает.

Кровохарканье: при раке легкого наблюдается небольшое кровохарканье, мокрота содержит прожилки крови среди слизисто-гнойной массы. Легочные кровотечения не свойственны раку легкого и наблюдаются крайне редко. Наоборот, при доброкачественных опухолях легких кровохарканье бывает более обильным.

При раке легкого боли в грудной клетке носят постоянный характер, постепенно усиливаясь по мере прогрессирования заболевания. При доброкачественных опухолях боль в грудной клетке умеренная, нередко возникающая при кашле и проходящая после приступа.

Рентгенологически: ввиду того, что раковая опухоль отличается сравнительно быстрым ростом, можно отметить в относительно короткие сроки переход экспансивного роста опухоли в инфильтративный. В связи с этим узел теряет свои четкие, отштампованные очертания и от его наружных границ начинают отходить, веерообразно рассыпаясь, линейные тени , что создает картину тяжистости в легочной ткани. Эта картина обусловлена распространением опухоли по ходу бронхов и сосудов. Подобные изменения при доброкачественной опухоли не наблюдаются. Нередко уже в этой фазе роста при раке легкого можно обнаружить увеличенные лимфатические узлы в корневой зоне, которые, сливаясь с основным опухолевым узлом, дают картину единого бугристого образования.

Томография в таких случаях позволяет получить четкое отображение опухолевого узла, изучить его границы и состояние прилежащих бронхов, выявить увеличенные лимфатические узлы.

При доброкачественных опухолях выявляются округлой или овальной формы тени, имеющие различные размеры и четкие "штампованные" очертания. Легочный рисунок в окружности, как правило, не претерпевает никаких изменения.

При периферической форме рака тень узла не очень плотна, имеет ровные, а в некоторых случаях слегка бугристые очертания. Особенно отчетливо состояние контуров можно проследить на томограммах, позволяющих выявить полости распада, которые чаще наблюдаются при раке, чем при доброкачественных опухолях.

Диаметр доброкачественных опухолей в большинстве случаев равен 2-4 см. При раке легкого узлы могут достигать больших размеров, до 6-8 см.  

Эффективное хирургическое лечение рака легкого возможно в ранних стадиях развития опухоли, когда диагностика затруднена и основывается главным образом на данных рентгенологического исследования. Поэтому описываемые ранее симптомы, как боли, надсадный кашель, кровохарканье, температурная реакция, одышка, похудание и др., следует признать поздними признаками далеко зашедшего опухолевого процесса. Во всех случаях, когда обнаруженная округлая тень в легком не может быть с полной достоверностью признана доброкачественным или воспалительным образованием, длительное наблюдение недопустимо и этим больным должна предлагаться операция. 

10. Лечение и его обоснование

Реальные перспективы  полного  излечения  от  рака  легкого  имеет только хирургический метод. Больному показана лобэктомия сегмента. Абсолютных противопоказаний к операции нет. Необходима коррекция дыхательной и сердечно-сосудистой систем.

Планируется  проведение  общей  анестезии  с учетом специфики операции. Больной на операцию согласен.

11. Дневник

5.09.11

Жалобы на боли в области послеоперационной раны, слабость, кашель, недомогание.

Объективно: Состояние средней степени тяжести, сознание ясное, положение активное. Кожные покровы чистые, обычной окраски. Язык влажный, слегка обложен желтоватым налетом. В легких ослабленное везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧДД=18 в мин, тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС=PS=76 уд/мин, при пальпации живот мягкий, безболезненный. Стул и диурез в норме. Аппетит сохранен. Сон нормальный.

Температура тела=37,3 С

АД=135/80 мм рт. ст.

St.localis: послеоперационная рана чистая, гиперемии, отека и инфильтрации нет, повязка сухая. Рана заживает первичным натяжением, патологического отделяемого нет.

7.09.11

Жалобы на слабость, недомогание, сухой кашель.

Объективно: Состояние относительно удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Кожные покровы чистые, обычной окраски. Язык влажный, слегка обложен налетом. В легких ослабленное везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧДД=18 в мин, тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС=PS=78 уд/мин, при пальпации живот мягкий, безболезненный. Стул и диурез в норме. Аппетит сохранен. Сон нормальный.

Температура тела=36,7 С

АД=125/80 мм рт. ст.

St.localis: послеоперационная рана без особенностей, заживает первичным натяжением, патологического отделяемого нет.

12.09.11

Жалоб нет

Объективно: Состояние относительно удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Кожные покровы чистые, обычной окраски. Язык влажный, слегка обложен налетом. В легких ослабленное везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧДД=16 в мин, тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС=PS=72 уд/мин, при пальпации живот мягкий, безболезненный. Стул и диурез в норме. Аппетит сохранен. Сон нормальный.

Температура тела=36,8 С

АД=130/80 мм рт. ст.

St.localis: послеоперационная рана без особенностей, зажила первичным натяжением.

12.Протокол операции

Пациент: Гончарук Ю.Н.

Диагноз: Периферический рак верхней доли правого легкого ст.III гр.III

Сопутствующий: ХОБЛ, эмфизема легких

Осложнения: ДН 1-2ст.

Дата: 2.09.11 Начало: 9.50 Продолжительность: 3ч.

Ход операции: В асептических условиях проведена боковая торакотомия справа в 4м межреберье, плевральная полость облитерирована в проекции в/доли, пневмолиз, обнаружена опухоль в 1-2 сегменте правого легкого 5х5 см, симптом втяжения плевры положительный. Последовательно выделены, перевязаны верхняя легочная вена, артерии верхней доли. В области верхней легочной артерии – конгломерат л/у, удален. Верхнедолевой бронх обработан с помощью сшивающего аппарата УБ25, культя бронха дополнительно ушита узловыми швами нитью моносорб 3/0. На междолевую перемычку со средней долей и нижней долей наложен аппарат У0 60 (2кас.), проведена лобэктомия. Аппаратный шов дублирован обвивным швом нитью моносорб 3/0. В области корня легкого и пальпируемых отделов средостения – увеличенные л/узлы. Перевязана непарная вена, пересечена. Удалены также увеличенные нижние паратрахеальные л/узлы, узел легочной связки, легочная связка пересечена. Оставшееся легкое расправлено. Контроль аэрогемостаза. Дренажи плевральной полости к верхушке и в синус. Послойные швы на рану, асептическая повязка.

Макропрепарат: Доля легкого с опухолью 5х5 см, сероватого цвета на разрезе. конгломерат лимфоузлов корня легкого и другие удаленные лимфоузлы. Макропрепарат отправлен на морфологическое исследование.

13.Прогноз и его обоснование

Прогноз для жизни: серьезен. Зависит от проведенной операции, послеоперационного периода. По   данным   статистических  исследований  -  среди радикально пpоопеpиpованных больных 5 лет и более  живут  около  30 - 35%, однако высокая послеоперационная летальность существенно ухудшает результаты оперативного лечения.

14.Эпикриз

Пациент: Гончарук Юрий Николаевич, 1962 г.р. находился на стационарном лечении в 1х/о РКОД с 24.08.11 с диагнозом: Периферический рак верхней доли правого легкого ст.III гр.II, T2N2M0

Проведено обследование:

ОАК (25.08.11).

Эритроциты –3,6*1012

Hb - 157 г/л

Тромбоциты – 192,0*108

Лейкоциты – 7.46*109

   эозинофилы – 3.4%

   палочкоядерные - 2%

   сегментоядерные - 59%

Лимфоциты - 32%

Моноциты – 7.5%

СОЭ - 13 мм/ч

Биохимический анализ крови + коагулограмма (25.08.11).

Фибриноген – 4,6 г/л

Фибринолитическая активность - 36

Тромбиновое время - 20

Протромбиновое время по Квику – 113

М.И.О. – 0,94

АПТВ – 4,6 г/л

АСТ - 0,46 ммоль/л

АЛТ - 0,69 ммоль/л

ГГТ – 50,9 Е/л

ЛДГ – 519 Е/л

ЩФ – 146 Е/л

Билирубин общ. – 6,1 мкмоль/л

Тимоловая проба – 0,4 ед.

Мочевина – 5,4 ммоль/л

Креатинин – 89 ммоль/л

Белок – 76 г/л

Калий – 4,43 ммоль/л

Натрий – 144,0 ммоль/л

ОАМ (25.08.11).

Цвет - светло-желтый   

Прозрачная                    

Реакция - кислая                 

Уд. вес - 1,020               

Белок – отр.

Сахар – отр.

Уробилин ----

Желчные пигменты ----

Лейкоциты – 4-2-3 в поле зрения

Эпителий плоский – 1-1-2 в поле зрения

Группа крови (25.08.11). AB(IV), Rh+

ЭКГ (25.08.11) Синусовый ритм. ЧСС 93 уд/мин.Признаки рубцовых изменений перегородочной области.

КТ ОГК и ОБП (29.07.11) Узловое образование верхней доли правого легкого, диаметром до 1,9х2,9 см, увеличение л/у средостения до 1,1мм. КТ в 3м сегменте левой доли печени зона кистозной плотности 1,8 см.

ФБС (29.07.11) Хронический бронхит. Проходимость бронхов, доступных осмотру не нарушена.

Проведено лечение:

Операция: Торакотомия. Верхняя лобэктомия справа.

Общеукрепляющая, бронхолитическая, инфузионная терапия.

Выписывается в удовлетворительном состоянии под наблюдение онколога по месту жительства.

Рекомендации:

- Полноценное питание

- Избегание переохлаждений

15.Использованная литература

  1.  Ганцев Ш. Х. Онкология. Учебник. – М.:МИА, 2004.
  2.  Лекционный материал.
  3.  Трахтенберг А.Х. Рак легкого. – М., 1987.




1. 2009 N 52 от 30092011 N 439 1
2. Дамы и господа Развитие медицинской психологии и психотерапии в последнее время происходит гораздо
3. Тема- Розрахунок вала на суміжну дію згину та кручення Мета- Навчитися використовувати розрахунок вала з ум.
4. Наследие святых учителей Мефодия и Кирилла, их плоды в истории русской церкви и русской культуре
5. Вариант 22 Тест 1
6. Общественное разделение труда, новые тенденции в его развитии и рыночная экономика
7. задание. Фамилия имя Образовательное учреждение насе
8.  Обычное право представляет собой одно из древнейших явлений в истории человечества
9. 02 Mki Designed By- lis Compny- lis Copyright-
10. Задание на типовой расчет Красноярск 2012 Содержан
11. Технолог. обл
12. Вариант 6 А1 В каком слове неверно выделена буква обозначающая ударный гласный звук 1 средствАми
13. Тема- Модели динамического программирования Задача о распределении средств между предприятиями k к
14. Греко-римские интеллектуальные связи в эпоху конца Республики
15. Распределенная база данных предполагает хранение данных на нескольких узлах сети обработку данных и их п
16. Крупнейшие каналы и водоводы Украины.html
17. Уголовное право
18. Челябинский техникум текстильной и легкой промышленности
19. читаемой и понятной для педагогов не знакомых с характеризующимися школьниками;процесс составления характ
20. тема мониторинга