Будь умным!


У вас вопросы?
У нас ответы:) SamZan.ru

темам- Тема 17 Основные неврологические синдромы

Работа добавлена на сайт samzan.ru: 2015-07-05


МОЗ Украины

Винницкий национальный медицинский университет им. М.И.Пирогова

Кафедра нервных болезней

С курсом нейрохирургии

тел. (+0432) 35 – 40 – 75

УЧЕБНЫЙ  МАТЕРИАЛ

для самостоятельной  роботы студентов во время практического занятия

по учебным темам:

Тема 17. Основные  неврологические синдромы. Методология обследования неврологического больного и  формирование  неврологического диагноза.

  1.  Последовательность исследования неврологического статуса человека.
  2.  Методика оценки состояния сознания человека; основные нарушения сознания (терминология и  признаки).
  3.  Методика исследования менингеального синдрома; тактика исследования больного с менингеальным синдромом.
  4.  Обще-мозговой синдром: причины и признаки. Дополнительные  методы исследования у больного с подозрением на обще мозговые нарушения.
  5.  Методика исследования функции черепных нервов: терминология, которая используется при нормальных данных и при установлении патологии.
  6.  Методика исследования двигательной функции человека: терминология, которая применяется при нормальных данных и при установлении патологии.
  7.  Методика исследования чувствительной функции человека: терминология, которая используется при нормальных данных и при установлении патологии.
  8.  Методика исследования рефлексов: терминология, которая используется при нормальных данных  и при установлении патологии.
  9.  Методика исследования координации у человека. Виды атаксий и их клинические признаки.
  10.  Методика исследования основных высших корковых функций у человека: терминология, которая используется при нормальных данных и при установлении патологии.

Тема 18. Головная боль. Головокружение. Нарушение сна.

  1.  Классификация и типы головных болей. Мигрень и головная боль напряжения.
  2.  Диагностическая тактика при впервые возникшей резкой сильной головной боли.
  3.  Головокружение: причины, основные виды.
  4.  Основные типы нарушения сна у человека: диагностика и лечебная тактика.

Теоретические положения, раскрывающие суть темы  № 17:

  1.  Неврологическое исследование состоит из двух независимых компонентов: сбор анамнеза заболевания и объективного исследования неврологического статуса пациента. Анамнез (история заболевания) в неврологии необходим, поскольку иногда он дает возможность установить диагноз или приблизиться к нему в 60 – 70% случаев. «Слепой невролог лучше, чем глухой невролог» (M. Mumenthaler, 2006).
  2.  Основные принципы сбора анамнеза:
  •  дайте возможность больному самостоятельно, своими словами, выразить основные жалобы и причину обращения к доктору;
  •  постарайтесь установить атмосферу спокойствия, доверия, что бы снять напряжение и тревогу у пациента, представьтесь ему;
  •  задавайте свои вопросы только после того, как закончит пациент; не перебивайте и примите во внимание каждое слово пациента, даже если выражения сделаны в специфических речевых формулировках, свойственных пациенту;
  •  будьте последовательными при собирании жалоб, придерживайтесь следующего: жалобы больного и причины его обращения, систематический анализ жалоб и развитие заболевания (таблица 2), предварительная медицинская история (заболевания и операции в прошлом), жизненные привычки, нейровегетативные функции, личностная и социальная ситуации, семейный анамнез (таблица 1).

Таблица 1. Последовательность сбора общего анамнеза

1

Самостоятельное высказывание пациентом жалоб – более точная информация может быть получена путем специальных вопросов к пациенту

2

Систематический анализ поточных жалоб – таблица 2.

3

Предварительный медицинский анамнез:

  •  самостоятельное высказывание пациента по поводу заболеваний, по поводу оперативных вмешательств;
  •  специфический опрос доктором, особенно по поводу перенесенных заболеваний, которые могут иметь отношение к поточным жалобам;
  •  история рождения, беременности матери и периода раннего развития ребенка, если это необходимо.

4

Жизненные привычки:

  •  алкоголь и курение;
  •  прием медикаментов;
  •  запрещенные медикаменты (аллергия);
  •  потенциально токсические факторы окружающей среды.

5

Нейровегетативные функции:

сон, питание, мочеиспускание, сексуальная дисфункция.

6

Персональная и социальная ситуация пациента:

  •  образование, профессия, социальное/финансовое положения, какие то поточные проблемы и конфликты (вся информация, которая может иметь отношение к сегодняшнему заболеванию);
  •  поведение пациента, манера речи, жестикуляция, мимическая экспрессия, эмоциональное реагирование, реакция на вопросы – дает возможность доктору составить общее представление о личности   пациента

7

Семейная история (анамнез)

Таблица 2.  Анамнез заболевания

1

Главный, ведущий (ие) симптом (ы):

  •  Спонтанные жалобы больного, уточненные специальными вопросами.
  •  Как долго эти симптомы присутствуют? Где они локализируются?
  •  Как они начинались? (резко, последовательно либо после специфической причины или события).
  •  Как они развиваются на протяжении часа (стабильные, уменьшаются, увеличиваются, флюктуируют, меняются в проявлениях).
  •  Что влияет на симптомы? (улучшая или ухудшая, медикаменты).
  •  Влияние симптомов (на повседневную жизнь, роботу, эмоциональное состояние). Есть ли потребность в лечении?

2

Поточные сопутствующие  симптомы и проявления:

- особенно важно дополнить жалобы больного специфическими вопросами о сопутствующих проявлениях, даже если он сам этого не говорит. Образованный врач знает, какие вопросы необходимо задать в каждом случае (характер боли, часовые особенности и т.п.)

3

Прошлая медицинская история, которая может иметь непосредственное отношение к данной ситуации:

  •  Возникали ли раньше симптомы либо состояния, которые могли бы иметь отношение к данному заболеванию (например, транзиторные нарушения мозгового кровообращения у пациента с острым инсультом);
  •  Есть ли у больного факторы, которые могут быть приняты во внимание в плане жалоб и состояния (например –курение у больного с  раком легких).

4

Семейная история, которая может иметь отношение к состоянию больного:

Это может усиливать подозрение к конкретному диагнозу (сходные симптомы у кровных родственников или родителей в случае наследственной патологии, либо повторные гемикрании у матери, если у пациента подозревается мигрень).

  1.  Исследование  неврологического  статуса человека:
  •  Неврологический  статус является  специфическим исследованием, но не следует забывать, что он так же и часть общего (соматического) исследования. Большинство  неврологических нарушений касаются только нарушений в нервной системе, но часть из них может быть следствием обще-соматических нарушений и поэтому следует провести хотя бы краткое исследование функций сердечной, дыхательной, пищевой и почечной систем, как и общий осмотр больного (кожа, температура, сложение тела).
  •  Исследование неврологического статуса может выполняться либо  в последовательности исследования отдельных функций (черепные нервы, двигательная функция, чувствительность, рефлексы, координация движений), либо в топографической последовательности (голова, руки, туловище, нижние конечности). В данном случае приводится принятая во всем мире топографическая последовательность. В советской неврологии принято исследовать отдельные функции последовательно (отдельно двигательную, чувствительную, координаторную функции по отношению ко всему телу), хотя это не имеет определенного значения для заключения.
  •  Важным принципом является завершенность и полнота исследования: в  неврологии невозможно ограничиться исследованием одной все равно какой части тела или только одной функции – сделать заключение о состоянии нервной системы возможно только тогда, когда все функции были исследованы везде.
  •  Доктор должен говорить с больным, кратко объясняя свои действия, инструктируя больного.
  •  Все признаки должны быть отмеченными и задокументированными. Следует избегать общих выражений, например, «неврологический статус в целом нормальный».
  •  Отдельные симптомы должны быть оценены в количественном измерении (мышечная сила).

НЕВРОЛОГИЧЕСКОЕ  ИССЛЕДОВАНИЕ:

Сознание: полное (пациент не спит, активный, внимателен к окружающей среде и к доктору, ориентируется во времени, месте, в своей собственной личности )

Голова и черепные нервы

Голова двигается свободно                                             нет менингизма.

Перкуссия черепа безболезненна                                        

Нет болезненности супра- и  инфраорбитальных точек         

Каротидная пульсация достаточная с обеих сторон

Пульсация височных артерий симметричная, безболезненная  

I                       Кофе узнает правильно по запаху обоими  ноздрями

II                      Корригированная (очками) острота зрения составляет: справа ___

                                                                                                                      слева ____

                        Поля зрения полные при пальцевом тестировании

                        Зрительный диск нормальный с обеих сторон (при офтальмоскопии)

III, IV, VI       Движения глазными яблоками в полном объеме

                       Патологического  нистагма нет; глазные щели одинаковы, птоза нет

                       Зрачки одинаковы, круглые, среднего размера, симметричные,

                       Быстрой реакцией на освещение и конвергенцию

                       

V                     Чувствительность  на лице не нарушена

                        Корнеальный рефлекс обоих сторон

                        Напряжение жевательных мышц сильное, симметричное

VII      Мимическая  экспрессия нормальная (как произвольных и не   произвольных движений)

                        

VIII                  Слух субъективно нормальный

                        Шепотную  речь различает на расстоянии__ м справа и ____м слева

                        Тест Вебера не латерализован

IX, X                Мягкое небо симметрично, поднимается  симметрично

                        Глоточный рефлекс не нарушен

                        Глотание субъективно не нарушено

XI          Сила грудо-ключично-сосцевидной мышцы достаточная, симметричная

XII                Язык по средней линии, свободно двигается,

                     атрофий и  фибриллярных подергиваний нет.

                     Речь  не нарушена, четкая.

Верхние конечности:        правша             левша

Тонус мышц нормальный с обеих сторон.

Полная мобильность (объем движений нормальный).

Грубая сила нормальная во всех мышечных группах.

Постуральный тест симметричный, без опускания (проба Барре негативная).

Быстрые альтернирующие движения выполняет хорошо с  обеих сторон.

Нет феномена «отдачи».

Пальце-носовую пробу выполняет точно, нет интенционного дрожания.

Нет  дрожания пальцев в спокойствии.

Рефлексы:   сгибательно - локтевой рефлекс симметричный, средней силы

                   Разгибательно – локтевой рефлекс симметричный, средней силы

                   карпо-радиальный рефлекс симметричный, средней силы

                   рефлекс Майера вызывается с обеих сторон

                   рефлексы Гофмана, Тремнера не вызываются с обеих сторон

Тактильная чувствительность с обеих сторон не нарушена       Дискриминация 2 точек

Болевая чувствительность с обеих сторон не нарушена           < 5 мм с обеих сторон

Температурная чувствительность с обеих сторон не нарушена

Позиционное чувство в пальцах с обеих сторон не нарушено

Вибрационная чувствительность с обеих сторон не нарушена

Стереогностическое чувство сохранено с обеих сторон (монету отличает хорошо)

Туловище:

Позвоночник без нарушений, при перкуссии боль не беспокоит

Чувствительность туловища не нарушена

Кожные брюшные рефлексы вызываются симметрично

Кремастерный рефлекс присутствует с обеих сторон  (только у мужчин)

Дистанция между пальцами и полом при сгибании  вперед ___/___ см

Нижние конечности:

Объем движений в конечностях нормальный

Тонус мышц  нормальный с обеих сторон

Грубая сила нормальная во всех мышечных группах

Постуральный тест (лежа) симметричный, без опускания

Симптом Лассега негативный с обеих сторон, нет болезненности нервных столбов при пальпации.

Пяточно-коленный тест выполняет точно с обеих сторон, нет интенции

Рефлексы:     коленный рефлекс симметричный, средней силы

                     рефлекс с Ахиллова сухожилия симметричный, средней силы

                     подошвенный рефлекс симметричный

рефлексы Бабинского, Оппенгейма, Гордона, Россолимо,        Бехтерева, Жуковского не вызываются

Тактильная чувствительность с обеих сторон не нарушена     

Болевая чувствительность  с обеих сторон не нарушена     

Температурная чувствительность  с обеих сторон не нарушена     

Позиционное чувство в пальцах с обеих сторон не нарушено

Вибрационная чувствительность с обеих сторон не нарушена     

Графестезия (распознавание нарисованных цифр) не нарушена с обеих сторон  

Стояние и походка:

Тест Ромберга негативный (при различных положениях головы)

Нормальная походка с нормальными движениями рук

Ходит на обеих пятках и носках

Нет нестойкости при тандемной ходьбе (пятка-носок-пятка)

Психическое состояние в целом не нарушено (без дополнительного тестирования).

Все составляющие исследования неврологического больного уже рассматривались на прошлых занятиях (темы № 2 – 15), как и практические навыки. Дополнительно приводим только особенности оценки функции стояния и походки:

Рис. 1. a. нормальная походка b. хождение на носках  c. хождение на пятках  d. тандемная походка  

e. тест Ромберга  f. тест Унтербергера  g. «звездная походка» Бабинского-Вейля

Тест Унтенберга: пациент с закрытыми глазами ходит на месте, высоко поднимая колени; если после 50 шагов он поворачивается в сторону более чем, на 450, это свидетельствует либо о патологии вестибулярного аппарата, либо мозжечка с этой стороны. При тесте Бабинского-Вейля больной делает с закрытыми глазами с последовательно два шага вперед и два шага назад: при вестибулярной дисфункции туловище поворачивается произвольно в  сторону пораженного лабиринта.

Тип нарушения ходьбы

Клиническая картина

Причины

Спастичная

медленная, скованная, со звуком волочения подошв по полу

Двухстороннее поражение пирамидных путей

Атактичная

Не координированная, штампующая, нестойкая, с  нерегулярным отклонением от линии  ходьбы; тандемная  ходьба не возможна

Мозжечковая дисфункция, поражения задних столбов, периферическая нейропатия (полинейропатия)

Спастико-

атактическая

Комбинация двух выше сказанных; скованная, толчкообразная, не координированная ходьба

Чаще при рассеянном склерозе

Дистоническая

Не контролированные  насильственные движения

Поражение базальных ганглиев: дистония или хореоатетоз

Гипокинетическая

Медленная, шаркающая походка, со сгорбленной спиной, малыми шагами, недостаточностью содружественных движений рук; при поворачивании нужно сделать много маленьких шагов

Чаще возникает при болезни Паркинсона

Малыми 

шагами“marche a petit pas”

Маленькие шаги, нестойкость, напоминает гипокинетическую походку. Но с более сохраненными содружественными движениями

«походка людей старческого возраста», чаще – при лакунарном состоянии, множественных мелких повторных инсультах

Циркумдулирующая

Повышенный тонус в разгибательных мышцах паретичной ноги   с сильным подошвенным сгибанием стопы и ротацией не позволяет провести ногу прямо – она описывает - полукруг;  невозможны движения в паретичгой руке, она приведена к туловищу

Центральный спастический гемипарез

Степпаж

Пораженная нога поднимается высоко, нога при ходьбе вначале становится на носок, иногда со звуком (стопа свисает)

Односторонний – при поражении перонеального нерва; двусторонний – при полинейропатиях, миотонической  дистрофии

Переразгибание  

колена

При каждом шаге или при постановке ноги  колено переразгибается

Слабость разгибателей голени и бедра: одностороннее при поражении бедренного нерва, двустороннее  – при мышечной  дистрофии

Гиперлордотическая

Выражен поясничный гиперлордоз

При мышечной  дистрофии страдают тазовые мышцы

Тренделенбурга

При каждом шаге таз  наклоняется вниз на стороне ноги, которая переносится

Выраженная слабость мышц, отводящих бедро: при одностороннем  поражении верхней седалищной мышцы; двусторонняя  – при мышечной дистрофии

Дюшена

При каждом шаге верхняя часть  туловища наклоняется в сторону поставленной ноги («утиная»)

При двустороннем  поражении отводящих мышц бедра (менее, чем при ходьбе Тренделенбурга) и как защитный противоболевой  маневр при поражении тазобедренного сустава

  1.  Принципы формирования неврологического диагноза:

Общая суть диагностики – установление нозологического диагноза, согласно существующим классификациям болезней. Термин «нозологический» не всегда означает «этиологический» (при некоторых  заболеваниях этиология еще не установлена, к сожалению). Но составление симптомов и проявлений заболевания у конкретного пациента в синдром и сравнение его с известными синдромами, характерными для той или другой нозологической единицы и означает процесс диагностики.

В неврологии первой частью диагноза всегда является установление топического диагноза, или описание локализации поражения в нервной  системе, установление пораженных и окружающих структур (белого и серого вещества), установление «геометрии» поражения – его размеров и формы. Правильная квалификация очага (либо очагов) является основным аргументом для определения типа поражения, возможной причины, (воспалительной, сосудистой, травматической, дегенеративной, новообразование и других).

Принято распознавать «общемозговые» синдромы (не привязанные  топически к какой либо области мозга), это головная боль, нарушение сознания (оглушение, сопор, кома, делирий) и  «очаговые». Большинство симптомов, которые изучались в курсе общей неврологии, являются очаговыми, при их наличии мы можем предусмотреть  поражение области мозга. Но трудности возникают когда, например, когда возникает поражение  разных областей, уровней нервной системы. Например, появление симптома Бабинского свидетельствует  о поражении пирамидного пути, но поражен он может быть на разных уровнях – от коры головного мозга к  спинному мозгу.

Топический  анализ клинической  картины начинают с ведущего симптома, наиболее инвалидизирующего и  очевидного. Например: у больного гемипарез справа (слабость  в  правых конечностях). Первое, что необходимо установить – это характер пареза (центральный или периферический?). Если тонус мышц повышен по спастическому  типу, рефлексы справа выше, чем слева и позитивный симптом Бабинского справа, можем сделать заключение, что гемипарез центральный, а значит поражен пирамидный путь. Где именно? Если в верхних отделах спинного мозга справа (захвачены рука и нога), то чаще, в боковом столбе очаг должен зацепить и проводники чувствительности. Тогда у больного возникнут нарушения поверхностной чувствительности проводникового типа на противоположной  стороне (возможно нарушение и глубокой чувствительности на стороне пареза – по типу синдрома Броун-Секара). А если очаг локализуется в стволе  мозга, то скорее всего захватит ядро какого-то черепного нерва и мы будем видеть это на левой стороне (альтернирующий  паралич), а чувствительность  будет поражена на стороне пареза, справа. Поражение в области внутренней  капсулы дает синдром «трех геми-» на противоположной половине тела, а поражение в корковой области даст асимметричный  гемипарез (рука или нога поражены значительно больше, чем другая конечность), что может сопровождаться  нарушением чувствительности на этой же стороне. А при поражении доминирующего полушария не исключаются сопутствующие  речевые нарушения.

Таким образом,  анализируются все возможные области поражения   пирамидного пути, которые могут объяснить возникновение  гемипареза. Нарушения  других функций, проанализированные подобным образом, по патогенезу формирования симптома, должны в конечном итоге  объясняться этой же самой локализацией процесса. В случаях, когда отдельные патогенезы симптомов не могут относиться к одному  очагу, мы должны сделать заключение о множественном очаговом или диффузном поражении мозга. Анализируя патогенезы возникновения симптомов, их отношения к  данным структурам и стараясь свести их в общей очаг, мы обеспечиваем доказательность и  последовательность топического  неврологического диагноза.  Этот принцип отличается от часто используемого «симптом –болезнь», когда для объяснения диагноза используют некий  набор симптомов,  характерных для того или другого  заболевания. В неврологии практически не существует «патогномонических» симптомов для разных заболеваний, а скорее существуют «патогномонические» по рисунку очаговые синдромы, свойственные тому или другому заболеванию. И необходим другой этап - объяснение диагноза (теперь уже – нозологический),  анализ типа течения заболевания: как  возникло заболевание (остро, постепенно)? Как развивалось во времени? Какая  была  последовательность присоединения симптомов? Для каждого типа патологии свойственен свой рисунок развития, поэтому появление очаговой симптоматики и/или общемозговых  симптомов характеризирует тип патологии и ее нозологическую принадлежность.

При формировании конечного  диагноза указывают нозологический диагноз (что это за болезнь), потом локализацию очага поражения, и в конце перечисляют основные, инвалидизирующие проявления (парез, атаксия, афазия, тазовые нарушения, другое).

Теоретические положения, раскрывающие суть темы  № 18:

  1.  Головной болью называют неприятные, негативно эмоционально окрашенные ощущения в области  головы от бровей  к затылку (в основном волосистой части головы, к переходу на шею), которые  возникают вследствие поражения тканей, либо описываются в  терминах такого поражения (цефалгии, краниалгии). Болевые ощущения в области лица называют лицевыми болями (прозопалгия). Головные и лицевые боли возникают при ирритации чувствительных структур, среди которых главными являются крупные сосуды основания мозга и черепа, твердой и мягкой оболочек мозга, венозные синусы твердой оболочки, чувствительные черепные нервы, а также структуры черепа, его полости и мягкие ткани (мышцы и кожа), органы зрения и слуха. Сам мозг не чувствителен к болевым стимулам (как и кости черепа – кроме надкостницы).
  2.  Классификация головной боли включает в себя первичные и вторичные цефалгии. Первичная головная боль – это самостоятельная  нозологическая  единица, а вторичная – сопутствующий симптом различных заболеваний.

Первичная головная боль:

  •  головная боль напряжения
  •  мигрень:
  •  офтальмическая
  •  ассоциированная
  •  офтальмоплегическая
  •  абдоминальная
  •  базилярная
  •  дисфреническая
  •  кластерная головная боль (эритропрозопалгия, синдром Хортона)
  •  редкостные формы:
  •  головная боль «мороженного»
  •  острая боль полового акта
  •  каротидиния
  •  кашлевая головная боль
  •  постоянная гемикрания

Головная боль вследствие нарушения циркуляции ликвора:

  •  обструкция путей оттока ликвора
  •  нарушение всасывания ликвора
  •  внутричерепная  гипотензия

Спондилогенная головная боль:

  •  шейный  спондилез
  •  шейная мигрень
  •  хлыстовая травма шеи

Другие, не неврологические причини:

  •  артериальная гипертензия
  •  интракраныальные воспалительные процессы
  •  внечерепные процессы
  •  токсические  процессы
  •  заболевания глаз
  •  заболевания зубов

Головная боль при органических сосудистых заболеваниях:

  •  ишемический инсульт
  •  геморрагический  инсульт
  •  субарахноидальное  кровоизлияние
  •  височный артериит
  •  диссекция каротидных и позвоночных артерий

Лицевая невралгия и атипические  лицевые боли:

  •  тригеминальная невралгия
  •  глоссо-фарингеальная невралгия
  •  аурикулотемпоральная невралгия
  •  «невралгия» височно-нижнечелюстная  сустава
  •  невралгия затылочного нерва
  •  атипическая лицевая боль

Головная боль вследствие интракраниального масс- процесса:

  •  мозговая опухоль
  •  субдуральная гематома
  •  Мозговый  абсцесс

Головная  боль, ассоциированная  с  черепной травмой:

  •  острая  послетравматическая боль

    -    хроническая послетравматическая боль

Эта сокращенная классификация  головной боли, безусловно, не захватывает всех возможных причин, но демонстрирует их множество. Рассмотрим главные, наиболее частые причины и механизмы головной боли.

  1.  3. Мигрень. Одна из самых частых причин первичных повторных головных  болей у человека. По эпидемиологической оценке, мигрень составляет в популяции приблизительно  до 18%. Чаще встречается у женщин  (некоторые данные говорят о 25% женщин и 17% мужчин!) Это больше наследственное, семейное заболевание.  Полученные из анамнеза пациента данные про то, что кто-либо из его близких родственников тоже страдал  повторными головными болями, является важным аргументом в пользу диагноза «мигрень».
  2.  Патогенез мигрени остается достаточно загадочным. Существующие данные указывают на участие в процессе генерации боли так называемой тригемино-васкулярной системы, в связи с тем, что большинство интракраниальных сосудов иннервируются именно из системы тройничного нерва. В первую фазу, как считалось, происходит кратковременный спазм сосудов в определенной области мозга или оболочек. С этим связывали появление таких симптомов фокального неврологического дефицита, как нарушения зрения, мерцание «звездочек» или ярких линий в поле зрения, онемения части лица или даже половины тела (при семейной гемиплегической мигренивременный гемипарез), двоение в глазах и т.п. Эти симптомы характерны в начале приступа при так называемой классической мигрени и неврологический дефицит обычно не длится более 60 минут (мигренозная аура), после чего начинается собственно головная боль.  В этой фазе, как полагают, происходит быстый выброс из депо (нервные  терминали, тромбоциты, сосудистая стенка) серотонина и следствием этого есть дальнейшее истощение содержания серотонина в депо и начало фазы стойкой вазодилятации определенного участка сосуда. Розширенный сосуд отекает, в его стенке начинается асептическое воспаление с раздражением тригеминальных болевых рецепторов. Боль постепенно нарастает до уровня непереносимости, становится пульсирующей, резко усиливается при физической нагрузке, заставляет больного лежать тихо (увеличивается чувствительность к внешним звукам и яркому свету); она сопровождается часто тошнотой и рвотой. В первой фазе приступа мигрени зафиксирован такой феномен, как корковая депрессия Лео – волна електрофизиологического феномена депрессии нейронов, которая распространяется по коре   и, возможно, является ответственной за развитие упомянутых выше фокальных неврологичческих расстройств. Какой феномен лежит в основе корковой депрессии, неизвестно, но вероятно он савязан с генетически обусловленными дефектами работы мембранных кальциевых и натриевых каналов, повышенным выбросом возбуждающих аминокислот (глутамат).
  3.  Мигрень принято разделять на «классическую» (с аурой перед приступом) и «простую» формы (головная боль без ауры). В обеих случаях могут быть предвестники – плохое самочувствие, снижение настроения и трудоспособности, нарушения сна и аппетита и т.п., которые предшествуют приступу головной боли за день-два. В любом  случае, диагностическими критериями для установления диагноза «мигрень» и квалификации повторных головных болей как сосудистых, мигренозного типа, есть следующие:

А. по крайней мере 5 эпизодов, отвечающих критериям от Б до Г:

Б. эпизоды головной боли, длительностью от 4 до 72 часов (у детей до 15 летот 2 до 48 часов) – если не лечились или лечились неуспешно

В. головная боль характеризуется по крайней мере двумя из перечисленных признаков:

  •  односторонняя локализация
  •  пульсирующий характер
  •  средней или сильной интенсивности (что делает повседневную активность затрудненной или не возможной)
  •  усиление боли при физической нагрузке (подъем по ступеням)

Г. по крайней мере один симптом, сопровождающий головную боль:

  •  тошнота и/или рвота
  •  повышенная чувствительность к звукам и свету (фото-фонофобия)

Такие же критерии применяют и для класисческой мигрени, но прибавляется критерий ауры, неврологического фокального расстройства непосредственно перед началом головной боли (кстати, возможна аура и без последующей головной боли – обезглавленная мигрень, мигрень без мигрени).

Провоцирующими факторами приступа мигрени могут быть любыесмена погоды, недосыпание или слишком долгий сонигрень выходного дня), голод или употребление определенных продуктов, содержащих тирамин – шоколада, твердого сыра, красного вина или шампанского), менструация у женщин, психологический стресс или, наоборот, состояние полной релаксации, отдыха.

Неврологическое обследование больных с мигренью обычно дает негативный результат – в целом это здоровые люди. Но обследование должно быть проведено по всем правилам для исключение возможных иных причин головной боли, особенно когда она возникает впервые в жизни или очень интенсивная.

Частота приступов широко вариируетот 1 – 2 год до ежемесячных, ежеднедельных или 3 – 5 раз на неделю, когда приступы сливаются в хроническую ежедневную головную боль.

 

Лечение мигрени разделяют на 2 этапа или 2 подхода. Первый – это лечение самого приступа, так называемая абортивная (обрывающая) терапия. Второй подход направлен на профилактику приступов, уменьшение их частоты и, возможно, тяжести. Наилучшими сегодня средствами для абортивной терапии являются прямые агонисты серотониновых рецепторов, так называемые триптаны (суматриптан, золмитриптан, ризатриптан и др.). Они быстро связываются с рецепторами серотонина в сосудистой стенке и вызывают сужение сосуда, «ставят его на место», имеют и противоотечное и противовоспалительное действие на стенку сосуда. Эффект обрывания приступа иногда драматический – при подкожном введении он наступает через 6 – 15 минут, при пероральном – через 15 – 30 минут, часто радикально уменьшая или совсем прекращая головную боль. Но не все больные хорошо реагируют или хорошо переносят такое лечение. Подобное действие имеют производные эрготамина (алкалоиды) – дигидроэрготимин, эрготамина тартрат, в виде капель, назальных спев или в составе комбинированных препаратов. Альтернативой есть применение высоких доз нестероидных противовоспалительных средств (аспирин или парацетамол в дозе 1 грамма, ибупрофен (имет), или комбинация нескольких НПВС с добавлением кофеина и/или кодеина. Перед приемом какого-либо препарата, для блокады тошноты, рвоты и для прокинетического действия на желудок, рекомендуют употреблять мотилиум, что повышает эффективность терапии. В последнее время считается целесообразным проводить  комбинированную абортивную терапию приступов мигрени: триптаны в соединении с препаратами НПВС.

 При частых приступах, больше 3 – 5 в месяц, прибегают к профилактической терапии. Среди препаратов, имеющих подобное действие есть бета-адреноблокаторы, трициклические антидепрессанты (амитриптилин, саротен), антагонисты кальция (верапамил, флунаризин), антагонисты серотониновых рецепторов (пизотифен, метисергид). Однако, наиболее популярными и действенными препаратами для профилактического лечения оказались антиконвульсанты: вальпроевая кислота, габапентин, ламотриджин (для случаев классической мигрени, с аурой). В последний год продемонстрирована высокая эффективность топирамата (топамакс), как для случаев классической, так и простой мигрени (до 100 мг в день, в течение 3 – 6 – 12 месяцев). Важным условием правильного ведения больных с мигренью есть фиксация приступов по календарю – в этом случае можно достоверно не только сделать выводы о закономерностях протекания процесса (менструальная мигрень ), но и объективно проследить за эффективностью лечения.

5. Одним из вариантов повторной жестокой головной боли есть кластерная головная боль (синдром Слудера, гистаминовая мигрень Харриса, мигренозная невралгия Хортона). Название сформировалось по той причине, что приступы группируются в «пучок» (кластер) по времени, т.е. обострение заболевания может длиться несколько месяцев в году и между обострениями наблюдается «светлый» промежуток, без приступов.

Приступ характеризуется особенной силой, жестокостью; интенсивность внезапной боли быстро нарастает до непереносимой. Боль локализуется главным образом в области глаза и лба, сопровождается слезотечением, покраснением глаза и половины лицы, отечностью тканей, сужением глазной щели, выделениями из носа. Продолжается приступ 15 – 180 минут и может внезапно прекратиться. Могут быть от одного до десятка приступов в сутки, чаще ночью. Чаще страдают молодые мужчины; обострения чаще начинаются осенью или весной. Такая боль относится к категории суицидальных.

Для лечения приступа эффективны инъекции суматриптана или закапывание в нос раствора дикаина, дыхание чистым кислородом. Сам кластер лечат курсами гормонов (преднизолон 2 – 3 недели, 1 мг/кг/сутки) и индометацина. Профилактически хорошо действуют препараты лития.

  1.  Наиболее распространенным типом головной боли у человека является головная боль напряжения. Диагностические критерии эпизодической головной боли напряжения есть:

А. по крайней мере 10 эпизодов головной боли, отвечающей критериям Б – Д и встречаются менее чем на протяжении 180 дней в год:

Б. эпизоды продолжаются от 30 минут до 7 дней

В. по крайней мере два из следующего характеризует боль:

  •  давящий, не пульсирующий характер боли
  •  мягкая или средняя по интенсивности и не влияющая на повседневную активность
  •  двусторонняя
  •  не усиливается при нагрузке, ходьбе или подъеме по ступеням

   Г. обе характеристики присутствуют:

       - нет тошноты и рвоты

       - нет или очень редко фото- или  фонофобия

  Д. по крайней мере одно из следующего верно:

  •  анамнез и физикальное обследование не соответствуют какому-либо иному известному типу головной боли; или
  •  иные типы головной боли могут быть исключены дополнительными исследованиями; или
  •  иной тип головной боли, если присутствует, отличается и не коррелирует с головной болью напряжения.  

Хроническая головная боль напряжения характеризуется, в дополнение к перечисленному, длительностью более 15 дней в месяц (более 180 дней в год).

Патогенез такой боли связан как с напряжением перикраниальных мышц (скальпа), так и с  эмоциональными напряжениями (эпизодический или хронический, стрессовыми переживаниями, наличием скрытой депрессии, астеническими состояниями, переутомлением, работой с длительным фиксированным положением головы, работой с компьютером и т.д.). Лечение состоит в изменении способа жизни, применении успокаивающих препаратов, антидепрессантов (саротен).  

Боли при височном пери артериите (форма коллагеноза) могут сопровождаться снижением остроты зрения (атрофия зрительного нерва), повышением СОЭ, артериальной гипертензией. Височная артерия стает болезненной при пальпации.

Тактика обследования больного з сильной головной болью, возникшей впервые в жизни:

  1.  Выяснить характер начала и развития боли, причины, которые вероятно ее могли вызвать или предшествовали ее появлению
  2.  Осмотреть область головы для выявления признаков травмы
  3.   Исследовать ригидность мышц затылка, симптомы Кернига и Брудзинского (оболочечные симптомы могут указывать на инфекцию в полости черепа, субарахноидальное кровоизлияние или оболочечную гематому)
  4.  Измерить температуру тела и сделать общий анализ крови (инфекция)
  5.  Осмотреть глазное дно (отек свидетельствует о повышенном внутричерепном давлении – опухоли, гематомы и проч.)
  6.  Неврологическое обследование для выявления очаговых симптомов поражения нервной системы.
  7.  Соматическое обследование (артериальное давление).

ГОЛОВОКРУЖЕНИЕ.

Головокружением называют иллюзорное ощущение движения тела или окружающего пространства вокруг тела. Оно может сопровождаться и иными ощущениями: импульсия (ощущение смещения тела в пространстве под действием внешней силы), осцилопсия (зрительная иллюзия колебательных движений окружающих предметов), тошнотой, рвотой и атаксией при ходьбе.

Описанное относится к так называемому истинному головокружению. Неистинное головокружение – ощущение, которое не сопровождается перемещением изображения окружающих предметов, а скорее ощущением переворачивания в самой голове, тумана в голове, состояния перед обмороком и т.д. Подобные ощущения часто связаны с ишемическими процессами в мозге, гиперстимуляцией блуждающего нерва, ортостатической гипотензией, гипогликемией, нарушением ритма сердца, а также часто сопровождают невротические расстройства, тревогу, депрессию.

Истинное головокружение может быть периферическим (поражение лабиринта или вестибулярной порции VIII нерва) и центральным (поражение структур ствола мозга, ядер нерва илии его связей, реже – коркового происхождения, как проявление парциальных эпилептических височных припадков). Как правило, периферическое головокружение сопровождается нистагмом (однонаправленным, горизонтальным). Центральное может быть и без нистагма, но если он есть, то он может быть двусторонним по направленности, вертикальным или асимметричным в обоих глазах. При центральном головокружении всегда есть другие симптомы поражения ствола мозга, а при периферическом их нет. Периферическое головокружение очень четко зависит от положения и движений головы ! Нистагм при повороте головы появляется после латентного периода 2 – 40 секунд и постепенно исчезает, истощается, тогда как при центральном головокружении такой латенции нет, как нет и истощения нистагма.

 Исследование больного с головокружением включает обследование слуха, выполнение тестов Вебера и Ринне, тестов на динамическую и статическую атаксию (стояние, ходьба, указательные пробы), исследование реакций на повороты головы и т.д.

 Острая вестибулярная атаксия является следствием, как правило, приступа болезни Меньера, острого вестибулярного нейронита (послевирусное поражение вестибулярного аппарата), а такжедоброкачественного позиционного головокружения (30%), природой которого является каналолитиаз (скопление кальциевых кристалликов в эндолимфе главным образом заднего полукружного канальца лабиринта, которые раздражают клетки при поворотах и перемещении головы – вставание). Следует всегда помнить, что ощущение головокружения возникает тогда, когда афферентные потоки, идущие от вестибулярных органов с двух сторон к корковому анализатору становятся асимметричными. Из этого нужно исходить при анализе причин головокружения.

Расстройства сна

Расстройства сна включают:

  •  трудности засыпания или поддержания сна
  •  ненормальную дневную сонливость
  •  специальные феномены, встречающиеся во время сна

Трудности засыпания (больше 30 минут нужно, чтобы заснуть) могут быть вследствие:

  •  человек недостаточно утомлен, проснулся слишком поздно или лег слишком рано
  •  влияния таких факторов, как чрезвычайное возбуждение или тревога
  •  прием субстанций,которые поддерживают состояние бодрствования
  •  ненормальные физические состояния, которые нарушают засыпаниеоль, гипертироидизм)
  •  специфические феномены, такие как «синдром беспокойных ног»

Трудности поддержания сна могут быть вызваны:

  •  человек уже выспался
  •  человек просыпается от внешних стимулов, физиологических позывов (мочеиспускание) или по причине наличия тревоги или депрессии
  •  употребление некоторых медикаментов (стероидные гормоны, тироксин, некоторые антигипертензивные средства) илии веществ (кофеин, алкоголь).

Проблемы сна в пожилом возрасте:

  •  люди пожилого возраста тратят больше времени в постели, но спят меньше и более поверхностно
  •  люди пожилого возраста ложатся спать раньше, но им трудно заснуть (32% женщин и 15% мужчин старше 65 лет)
  •  люди пожилого возраста чаще просыпаются ночью и имеют трудности с повторным засыпанием – 65-летние в среднем не спят 1 час на протяжении каждой ночи; большинство просыпается раньше, чем молодые: 50% просыпаются перед 7-00, 25% – перед 5-00 утра
  •  60% мужчин и 45% женщин старше 65 лет храпят во сне. Это приводит к слабости, чувству утомления, частого засыпания в течении дня и злоупотреблению снотворными.

К  гиперсомническим синдромам относятся нарколепсия-катаплексия (трудности поддержания состояния бодрстворвания и активного внимания, приступы внезапной утраты мышечного тонуса с падениями – катаплексические атаки, расстройства сна  – внезапные засыпания, сонный параличи, гипнагогические галлюцинации), синдром Пиквика (сонные атаки плюс ожирение),  синдром Кляйне-Левина (периодические эпизоды расстройств сна, вегетативные и поведенческие расстройства, такие как гиперфагия и булемия, психические расстройства, такие как депрессия, ажитация или угнетение уровня сознания, бодрствования; чаще болеют мальчики-подростки).

Следует напомнить и про синдром сонных апноэ (с длительностью остановки дыхания во сне до 1 – 2 минут), которые сопровождаются храпом и являются фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний, внезапной смерти.




1. Тема 3- Алгоритмические модели поиска и сортировки данных Разработал- ст
2. Тема РГР Расчет параметров вскрытия и подготовки рудной залежи Типовой вариант- Вар
3. Вейделевская средняя общеобразовательная школа Вейделевского района Белгородской области
4. Проблемы и функции закупочной логистики
5. Задание 1 По какому принципу образованы ряды а палеолит мезолит неолит
6. Юридичні особи як субєкт цивільних правовідносин
7. Юриспруденция Казань 2006 Автор- Михалкин Н
8. Симона Вейль
9. Чайка Комедия в четырех действиях
10. Политические партии
11. Предмет и метод науки управления
12. Лабораторная работа 4 ОПРЕДЕЛЕНИЕ ТЕМПЕРАТУРЫ ВСПЫШКИ ПАРОВ ОГНЕОПАСНЫХ ЖИДКОСТЕЙ И КАТЕГОРИИ ПОМЕЩЕНИ
13. . Анализ системы таможенных процедур применяемых во внешнеэкономической деятельности предприятии4 2
14. Методы работы над сказкой
15. Гравці в кожній команді від першого до останнього повинні передати один одному апельсин
16. Социальная ответственность Вопрос 1
17. Санітарно-епідеміологічний нагляд
18. варианта пенсионного обеспечения направление на накопительную часть трудовой пенсии 6 или 0 тарифа стр
19. Робота в захищеному режимі мікропроцесора
20. а название злокачественной опухоли происходит из названия ткани и второго корня ~ саркома например- фиброс