Будь умным!


У вас вопросы?
У нас ответы:) SamZan.ru

Башкирский Государственный Медицинский Университет Федерального агентства по здравоохранению и социально

Работа добавлена на сайт samzan.ru: 2015-07-05

ГОУ ВПО «Башкирский Государственный Медицинский Университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Кафедра хирургии и онкологии с курсами онкологии и патологической анатомии ИПО БГМУ

                                                     Зав. кафедрой: д.м.н., проф. Ганцев Ш.Х.

                                              Преподаватель: к.м.н., доцент Ручкин В.В.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Ф.И.О. больной: Тухватуллина Флорида Гилемовна

Клинический диагноз: Рак правой молочной железы, стадия III, группа II

Куратор-студент: Гарданова Алия V курса Л-515б группы лечебного факультета

Время курации: с 4 по 11 марта 2011 года

Уфа-2011

Паспортная часть

  1.  Ф.И.О.: Тухватуллина Флорида Гилемовна
  2.  Возраст: 51 год (1959 г.р.)
  3.  Национальность: татарка
  4.  Образование: среднее
  5.  Место работы: не работает
  6.  Место жительства: г.Уфа, ул.Зорге 43/1 - 206
  7.  Дата поступления: 1 марта 2011 года
  8.  Дата курации: 4 марта 2011 года

Жалобы:

Поступила по направлению онколога по месту жительства. При поступлении жалоб не предъявляла.

История заболевания – Anamnesis morbi:

Больной считает себя с августа 2010 года, когда впервые обратилась к онкологу по месту жительства по поводу молочных желез. В октябре того же года перенесла операцию по поводу мастита правой молочной железы. После этого периодически наблюдалась у онколога.

История жизни – Anamnesis vitae:

Больная родилась в 1959 году в среднеобеспеченной семье. Со слов больной, родилась она в срок, роды протекали нормально, росла и развивалась в соответствии с возрастом без каких-либо особенностей. Окончила десять классов школы. Свое материально-денежное состояние оценивает как достаточное.

Бытовые условия удовлетворительные. Живет с сыном и дочерью.

Питание полноценное, регулярное. Алкоголь, курение отрицает.

В детском возрасте перенесла ветряную оспу, ОРЗ, ОРВИ. Аллергологический анамнез не отягощен.

Гемотрансфузии не отмечает.  Гепатит, ВИЧ отрицает.

Наследственность:

Наличие у родственников туберкулеза, сахарного диабета, злокачественных новообразований отрицает.

Общий осмотр – Status praesens:

Общий вид: 

Состояние больной  удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Тип телосложения – нормостенический. Рост 167 см, вес 65 кг. Осанка правильная. При осмотре головы, лица, шеи патологических изменений не наблюдалось. Лицо не выражает болезненных проявлений. Температура тела 36,8оС.

Кожные покровы:

Кожные покровы розовой окраски, чистые, средней степени влажности. Окраска конъюнктивы не интенсивная. Эластичность кожи умеренная. Рост волос не нарушен. Ногти не изменены. Сосудистые изменения и кровоизлияния на теле не отмечаются. Видимые слизистые розового цвета.

Подкожная жировая клетчатка:

Подкожный жировой слой развит умеренно, распределен равномерно.

Лимфатические узлы:

Затылочные, подбородочные, подчелюстные, поверхностные шейные, надключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфатические узлы не пальпируются. Прилегающие к ним кожные покровы и подкожная клетчатка не изменены.

Мускулатура:

Степень развития мышц соответствует возрасту. Тонус умеренный. Болезненности и уплотнений при пальпации не наблюдается.

При пальпации правая молочная железа безболезненна, четких узловых образований не определяется, уплотнение диффузное в верхне-правом квадранте.

Система органов дыхания:

Осмотр:

При объективном осмотре нос правильной формы, дыхание свободное через нос, без отделений. Обоняние сохранено. Болей у корня и спинки носа, на местах проекции лобных и гайморовых пазух (самостоятельных, а также при ощупывании и поколачивании) не отмечается. Гортань: жалоб нет. Голос не громкий, чистый. Дыхание в гортани не затруднено. При осмотре гортань нормальной формы, при ощупывании области гортани болезненности не определяется. Наблюдается одышка при физической нагрузке.

Грудная клетка правильной конфигурации, нормостенической формы. Правая и левая половины грудной клетки симметричные. Над- и подключичные ямки обозначены слабо, одинаково выражены справа и слева. Ключицы и лопатки располагаются на одном уровне, лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Правая и левая половины грудной клетки при дыхании движутся синхронно. Вспомогательные дыхательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Тип дыхания: смешанный. Частота дыхания 18 в минуту. Ритм дыхания правильный.

Пальпация:

Пальпации грудная клетка не доступна из-за повязки после операции. Эластичность грудной клетки хорошая. Голосовое дрожание не изменено, ощущается в симметричных участках грудной клетки с одинаковой силой.

Сравнительная перкуссия:

При сравнительной перкуссии в симметричных участках звук ясный лёгочный.

Топографическая перкуссия:

Справа

Слева

Верхняя граница

Спереди (над ключицей)

3 см

3 см

Сзади

Уровень остистого отросткаVII шейного позвонка

Уровень остистого отросткаVII шейного позвонка

Поля Кренига

3,5 см

3 см

Нижняя граница

Окологрудинная линия

5 межреберье

----

Среднеключичная линия

6 межреберье

----

Передняя подмышечная линия

7 межреберье

7 межреберье

Средняя подмышечная линия

8 межреберье

8 межреберье

Задняя подмышечная линия

9 межреберье

9 межреберье

Лопаточная линия

10 межреберье

10 межреберье

Околопозвоночная линия

Уровень остистого отростка 11 грудного позвонка

Уровень остистого отростка 11 грудного позвонка

Подвижность нижнего края

На вдохе

На выдохе

Суммарная

На вдохе

На выдохе

Суммарная

Среднеключичная линия

2 см.

2 см.

4 см.

----

----

----

Средняя подмышечная линия

2 см.

3 см.

5 см.

2 см.

3 см.

5 см.

Лопаточная линия

2,5 см.

2,5 см.

5 см.

2,5 см.

2,5 см.

5 см.

Аускультация:

Над всем легочным полем наблюдается везикулярное дыхание. Хрипов, крепитации, шума трения плевры не определяется. Бронхофония не изменена, одинакова с обеих сторон.

Система органов кровообращения:

Осмотр:

При осмотре шеи выраженной пульсации сонных артерий не отмечается, шейные вены в обычном состоянии. Выпячиваний в области сердца нет. Верхушечный толчок, сердечный толчок, эпигастральная пульсация визуально не определяются.

Пальпация:

Пальпаторно определяется верхушечный толчок на уровне 5 межреберья кнутри на 2 см от левой среднеключичной линии. Распространенность 6 см, разлитой. Сердечный толчок; эпигастральная пульсация, дрожание в области сердца не определяются. Болезненность при пальпации не отмечается.

Перкуссия:

Относительная тупость сердца

Абсолютная тупость сердца

правая

по правому краю грудины

По левому краю грудины

левая

на VI межреберье по передней подмышечной линии

на 2 см кнутри от левой границы

относительной тупости

верхняя

на II межреберье

на уровне IV ребра

Ширина сосудистого пучка – 5 см.

Аускультация:

Тоны сердца ясные, ритмичные. Патологические шумы не выслушиваются. Шум трения перикарда не определяется.

Исследование сосудов:

При осмотре и ощупывании височные, сонные, подключичные, плечевые, бедренные, подколенные, задние большеберцовые артерии и артерии стопы - неизвитые, мягкие с эластичными, тонкими стенками.

Пульс одинаковый на правой и левой лучевых артериях, ритмичный с частотой 85 в минуту, хорошего наполнения, напряжения, нормальной величины и формы.

При аускультации артерий патологических изменений нет.

Артериальное давление 120/80 мм рт. ст.

Органы пищеварения:

Осмотр  полости  рта:

Запах обычный. Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щёк, мягкого и твердого неба розовой окраски; высыпания, изъязвления, отсутствуют.

Язык нормальной величины и формы, розовой окраски, влажный, чистый. Нитевидные и грибовидные сосочки языка выражены достаточно хорошо.

Симптом "кардинальского" языка (язык ярко-красного цвета со сглаженными  сосочками) отрицательный.

Зев  розовой окраски. Миндалины не выступают за небные дужки. Слизистая оболочка глотки не гиперемирована, влажная, поверхность ее гладкая.

Осмотр живота:

Живот округлой формы, симметричен. Коллатерали на передней поверхности живота и его боковых поверхностях не выражены. Мышцы брюшной стенки активно участвую  в акте дыхания. Пупок обычной формы.

Симптом  "голова Медузы" (расширенные, расходящиеся во все стороны от пупка вены) отрицательный.

Симптом Куллена (коричневая окраска кожи вокруг пупка) отрицательный.

Стул, по словам больного умеренного количества, оформленный, коричневого цвета, один раз в сутки.  

Перкуссия:

При перкуссии выслушивается тимпанический звук различной степени выраженности во всех отделах, в области печени и селезенки - бедренный звук. Асцита нет.

Пальпация:

При поверхностной пальпации живота брюшная  стенка  не  напряжена, эластична.  

При исследовании "слабых мест" передней брюшной стенки (пупочное  кольцо, апоневроз белой линии живота, паховые кольца) грыжевых выпячиваний не обнаружено.

Симптом  Мейо-Робсона (появление  боли при пальпации левого подреберья) отрицательный.

Симптом  Щеткина-Блюмберга отрицательный.

Симптом Менделя отрицательный.

Аускультация:

При аускультации живота выслушиваются нормальные перистальтические кишечные шумы.

Печень и желчный пузырь:

Жалоб со стороны печени и желчного пузыря нет, желтухой не болел.

При осмотре ограниченного выпячивания в области правого подреберья  нет.

Пальпация:

Размеры  печени по Курлову:

-по  правой  срединноключичной линии  - 10  см;

-по  правой  окологрудинной  линии  -  9  см;

-по передней срединной  линии - 8 см;

Печень пальпируется на 1 см ниже реберной дуги по правой среднеключичной линии, край печени мягкий, ровный, с гладкой  поверхностью, слегка заостренный, легко подворачивающийся и безболезненный.

Симптом  кожного  зуда отрицательный.

Симптом "печеночных  ладоней"  отрицательный.

Желчный  пузырь  не  пальпируется.  Болезненность  при пальпации  в  точке  желчного  пузыря  отсутствует, есть неприятные ощущения.

Симптом  Захарьина (появление  резкой  боли  при  поколачивании или  надавливании   в  области  проекции  желчного  пузыря) отрицательный.

Симптом  Курвуазье-Терье (увеличенный  мягкоэластический желчный  пузырь) отрицательный.

Симптом  Образцова-Мэрфи  (появление  резкой  боли  при введении  кистей  рук  в  область  правого  подреберья  на  высоте вдоха)   отрицательный.

Симптом  Мюсси-Георгиевского (болезненность в точке диафрагмального нерва) отрицательный.

Перкуссия:

Границы печени по Курлову:

Верхняя граница абсолютной печеночной тупости

-по правой среднеключичной  линии  -  6 ребро;

Нижняя  граница:

-по  правой  среднеключичной  линии  -  край реберной дуги;

-по передней срединной  линии  -  на 4 см ниже основания мечевидного отростка грудины.

-по левой реберной дуге не выступает  

Симптом  Ортнера (появление  боли  при  поколачивании  ребром кисти  по  правой  реберной  дуге) отрицательный.

Поджелудочная  железа: 

Жалоб со стороны поджелудочной железы нет. Поджелудочная железа не пальпируется, при пальпации в зоне Шоффара и панкреатической точке болезненности не отмечено.

Селезенка: 

По  линии,  проходящей  на  4 см  кзади  и  параллельно  левой реберно-суставной  линии,  определены  границы  селезеночной тупости :

-верхняя  граница - на  уровне  9  ребра;

-нижняя  -  на  уровне  11  ребра;

-передняя - не  выходит  за  l.  costoarticularis  sinistra.

Размеры  селезеночной  тупости:  поперечник - 6  см, длинник - 8 см. Селезенка  не  пальпируется.

Мочевыделительная система:

Жалобы:

На момент осмотра жалоб, указывающих на патологию органов мочеотделения, не предъявлялось.

Боли в области поясницы и мочевого пузыря отсутствуют. Дизурических расстройств не выявлено.

Осмотр:

Гиперемии и припухлости в области почек не обнаруживается.

Исследование почек:

Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

При пальпации нижний полюс правой почки ниже нижнего полюса левой почки. Пальпация почек безболезненна, почки легко смещаются, эластичной консистенции.

При аускультации шум почечных артерий не выслушивается.

При перкуссии мочевой пузырь над лобковым симфизом не определяется.

Эндокринная система:

Жалобы:

На момент осмотра жалоб, указывающих на патологию органов эндокринной системы, не предъявлялось.

Щитовидная железа:

Не пальпируется. Окружность шеи на уровне  щитовидной железы спереди и VII шейного позвонка сзади – 37 см.

Симптомы Грефе, Кохера, Мебиуса, Дальримпля, Штельвага – отрицательные.

Нервная система:

Больная правильно ориентирован в пространстве, времени и собственной личности. Контактна, охотно общается. Восприятие не нарушено. Внимание не нарушено, может сосредотачиваться на одном деле. Память сохранена. Интеллект средний. Мышление не нарушено. Настроение хорошее. Поведение адекватное.

Сон неглубокий ровный, продолжительностью 6-7 часов. Самочувствие после пробуждения нормальное.

При исследовании черепно-мозговых нервов, двигательной и рефлекторной сфер патологических изменений не выявлено. Нарушений чувствительности не отмечается. Дермографизм красный, стойкий. Вкус, обоняние не нарушены.

План обследования:

1.Общий анализ крови.

2.Общий анализ мочи.

3.Электрокардиография.

4.Рентгенография органов грудной клетки в прямой проекции, маммография.

5.Анализ на сахар крови.

6.Реакция Вассермана.

7.Биохимия крови.

8.Свертываемость крови.

Данные лабораторных и инструментальных методов исследования и консультации специалистов:

Общий анализ крови:

результаты

норма

СИ

дата

01.03.2011г.

11.03.2011г.

СОЭ

7

6

7-15

мм/ч

гемоглобин

122

123

120-140

г/л

эритроциты

3,83

4,25

4,0-4,5

10^12/л

лейкоциты

13

9,1

4-9

10^9/л

эозинофилы

1

-

1-4

%

сегментоядер

2

1

1-4

%

палочки

51

62

50-65

%

лимфоциты

20

22

25-40

%

моноциты

12

13,4

2-8

%

ЦП

0,95

0,9

1

Общий анализ мочи:

результаты

дата

01.03.2011г.

11.03.2011г.

цвет

светло-желтый

светло-желтый

реакция

кислая

кислая

прозрачность

слабо-мутная

слабо-мутная

удельный вес

1020

1020

белок

отриц

отриц

эпителий

единичный

-

лейкоциты

1-0-1

1-2-1

эритроциты

-

1-3-2

бактерии

+

+

        

Коагулограмма от 02.03.2011 года:

Протромбиновое время 121

МНО 0,9

АПТВ 32

Фибриноген 3,8

РФМК 4,0

ЭКГ от 01.03.2011г.:

Заключение: Синусовый ритм, ЧСС 78 ударов в минуту. ЭОС не отклонена.

Реакция Вассермана от 01.03.2011г.: отрицательная.

Биохимический анализ от 01.03.2011г.:

результаты

норма

СИ

белок

75

66-87

г/л

мочевина

3,8

1,7-8,3

ммоль/л

глюкоза

5,66

3,33-5,55

ммоль/л

холестерин

4,2

1,0-5,2

ммоль/л

общий билирубин

27

2,2-19

мкмоль/л

АлАТ

50

5,0-31,0

ЕД/л

АсАТ

36

5,0-32,0

ЕД/л

Заключение маммографии:

На маммограмме правой молочной железы видна округлая интенсивная тень с нечеткими контурами в верхнее-правом квадранте.

Клинический диагноз и его обоснование:

Клинический диагноз:

Основное заболевание: Рак правой молочной железы, стадия III, группа II

Диагноз поставлен на основании:

- жалоб больной: Поступила по направлению онколога по месту жительства. При поступлении жалоб не предъявляла.

- анамнеза заболевания: Больной считает себя с августа 2010 года, когда впервые обратилась к онкологу по месту жительства по поводу молочных желез. В октябре того же года перенесла операцию по поводу мастита правой молочной железы. После этого периодически наблюдалась у онколога.

- объективных данных: При пальпации правой молочной железы безболезненна, четких узловых образований не определяется, уплотнение диффузное в верхне-правом квадранте.

- заключения маммографии: на маммограмме правой молочной железы видна округлая интенсивная тень с нечеткими контурами в верхнее-правом квадранте.

Дифференциальный диагноз.

Рак молочной железы необходимо дифференцировать от мастита и  узловой формы мастопатии. При мастите будет острое и короткое начало, сопровождающееся сильными болями молочных желез. Мастит поддается противовоспалительному лечению и чаще всего встречается у молодых женщин и бывает связан с лактацией.

При узловой форме мастопатии при пальпации молочных желез отмечается болезненность, будет определяться четкое узловое образование.

План лечения:

  1.  Оперативное:

Протокол операции №150

Дата операции – 4 марта 2011 года

Название операции: Радикальная мастэктомия  по Маддену справа.

Диагноз клинический: Рак правой молочной железы, стадия III,

группа II.

  1.  Консервативная терапия:

Rp: Sol. Natrii chloridi 0,9% - 200,0

      Sol. Essenciale 5,0

              D.t.d. № 5

              S. в/в капельно

      Rp: Relaniumi 2,0

             D.t.d. № 1 in amp.

             S. в/м

     Rp: Sol. Cetonali 2,0

            D.t.d. № 3 in amp.

            S. в/м

     Rp: Sol. Clexani 0,4 

            D.t.d. № 5 in amp.

           S. п/к  

   

    Rp: Sol. Tiamini 1,0

Sol. Riboflavini 1,0

 D.t.d. N.10 in amp

S. в/м чередуя

Дневник курации:

Дата

Течение болезни

Назначение

04.03.11г

Состояние относительно удовлетворительное. Сознание ясное, положение активное. Кожные покровы чистые, физиологической окраски. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 18 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичны. ЧСС 78 в мин, АД 130/90 мм рт. ст. Язык влажный чистый. Живот мягкий безболезненный. Стул и диурез в норме. Молочная железа в удовлетворительном состоянии. По дренажу 200 мл отделяемого. Асептическая повязка.

Лечение получает в полном объеме.

06.03.11г

Состояние удовлетворительное. Жалоб не предъявляет. Сознание ясное, положение активное. Кожные покровы чистые, физиологической окраски. Диспепсии нет. Температурной реакции нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 18 в мин. Тоны сердца приглушенны, ритмичные. ЧСС 81 в мин, АД 120/80 ммртст. Язык влажный чистый. Живот мягкий безболезненный. Стул и диурез в норме.  Молочная железа в удовлетворительном состоянии. По дренажу 100 мл отделяемого. Асептическая повязка.

Лечение получает.

10.03.11г

Состояние с положительной динамикой. Жалоб не предъявляет. Сознание ясное, положение активное. Кожные покровы чистые, физиологической окраски. Диспепсии нет. Температурной реакции нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 18 в мин. Тоны сердца приглушенны, ритмичные. ЧСС 75 в мин, АД 120/80 ммртст. Язык влажный чистый. Живот мягкий безболезненный. Стул и диурез в норме. Рана заживает первичным натяжением.

Назначения получает в полном объеме.

Этапный эпикриз:

Больная, Тухватуллина Флорида Гилемовна , проживающая по адресу,     

г.Уфа, ул.Зорге 43/1 - 206 , находится на стационарном лечении с 1 по 14 марта в онкологическом диспансере.

Больная поступила по напрвления онколога по месту жительства.

Больной считает себя с августа 2010 года, когда впервые обратилась к онкологу по месту жительства по поводу молочных желез. В октябре того же года перенесла операцию по поводу мастита правой молочной железы. После этого периодически наблюдалась у онколога.

Проведено обследование: ОАК, ОАМ, ЭКГ, б/х крови, R-фия ОГК, маммография.

Клинический диагноз: : Рак правой молочной железы, стадия III,

группа II.

Лечение получает в полном объеме.

Рекомендации:

- соблюдение режима питания

- исключение физических нагрузок

- прием лекарственных препаратов, назначенных врачом

- периодическое наблюдение у онколога по месту жительства.

Прогноз

По заболеванию прогноз благоприятный, в силу того, что при правильном  оперативном лечении, применении химиотерапии и витаминных препаратов, симптоматической и общеукрепляющей терапии возможно выздоровление больной.

В отношении жизни прогноз благоприятный, учитывая своевременность предпринятого лечения и благоприятную динамику на этом фоне.

В отношении трудоспособности больная временно нетрудоспособна.

Список литературы:

  1.  Схема истории болезни по онкологии.
  2.  Харкевич Д.А., Фармакология, Москва – 2001.
  3.  Ганцев Ш.Х., Онкология, Москва – 2004.
  4.  Видаль, Справочник, Москва – 2003.


1. Оформление паспорта гражданина Республики Казахстан 1
2. Применение линейного программирования для решения экономических задач (оптимизация прибыли)
3. Финансовая политика
4. доклада подготовьте заранее
5. 1неизвестное число в подобных равенствах обозначается буквами латинского алфавита 2решить уравнение з
6. О внесении изменений в часть первую Гражданского кодекса Российской Федерации и Федеральный закон
7. исторические и культурные предпосылки возникновения философии
8. Політології Поняття та предмет політології
9. Контрольна робота Виконала студентка групи МТУз 119 Стрижакова Є
10. тема Украины студентки группы КНгр131
11. Тема 6 Анализ деловых данных Оптимизация с помощью команды Подбор параметра Использование команд
12. . Краткая характеристика МСФО 1
13. Страхование на 201314 гг
14. Реформа российского образования в первой половине XIX века
15. Голос выражает печаль и радость поэтому он свойствен и остальным живым существам поскольку их природные с
16. Лабораторная работа 1 Парный регрессионный анализ
17. Тема Робота з портами вводувиводу та послідовними комунікаційними портами RS232C
18. дипломная работа по теме- Формирование и виды доходов организации проблемы и пути их решения Исход
19. Портфельные стратегии
20. ВВЕДЕНИЕ Важнейшим качественным показателем характеризующим работу предприятий является прибыль