Будь умным!


У вас вопросы?
У нас ответы:) SamZan.ru

Тема 2 Частная психиатрия Лекция 11

Работа добавлена на сайт samzan.ru: 2015-07-05

Загрузка...

Диплом на заказ

Тема 2. Частная психиатрия

Лекция 11. Эпилепсия

Обсуждена на заседании кафедры

» __" __________201___ г.

протокол № __

Ставрополь201___г.

Учебные и воспитательные цели: Познакомить студентов с основными критериями диагностики эпилепсииметодам ее лечения ипрогнозу заболевания расстройств.

Время 90 мин.

Учебно-материальное обеспечение: таблицы; демонстрация больного.

Распределение времени лекции:

Вступительная часть 10 мин

Учебные вопросы лекции (не более 4-х вопросов)

1. 25 мин

2. 15 мин

3. 15 мин

Демонстрация больного 15мин.

Заключение 5 мин

Задание студентам для самостоятельной работы 5 мин

Содержание лекции:

Вступительная часть (текст)

Учебные вопросы

1. Критерии диагностики

2. Изменения личности

3. Лечение и прогноз

Эпилепсия

ВВЕДЕНИЕ

Эпилепсия — хронически текущеесклонное к прогредиентности нервно-психическое заболевание с множественной этиологиейно единым патогенезомкоторое возникает преимущественно в детском и подростковом возрасте и характеризуется двумя основными группами проявлений — разнообразными пароксизмальными расстройствами и более или менее стойкими психическими нарушениями с преобладанием специфических изменений в эмоционально-волевой сфере.

Эпилепсия относится к числу распространенных заболеваний детского возраста. По данным обследованияпроведенного по программе ВОЗ в Даниираспространенность эпилепсии среди детей в возрасте от 7 до 14 лет в1955 г. составляла 4: 1000 (Доклад рабочей группы ВОЗ № 1301957).

Удельный вес эпилепсии среди других психических заболеваний детского возраста довольно значителен. Таксогласно отчетам психоневрологических диспансеров Москвы за ряд летдети до 14 лет включительно с диагнозом эпилепсии составляют 9-10% от общего числа больныхнаблюдаемых детскими психиатрами. У мальчиков заболевание встречается несколько чащечем у девочек (56,3% и 43,7% соответственно).

Этиология эпилепсии во многом неясна и спорна. Многими исследователями показана роль наследственного фактора в этиологии заболевания. Вместе с тем имеется много данныхкоторые указывают на относительно малую роль наследственной отягощенности эпилепсией в возникновении заболевания. Согласно сводным даннымчастота заболевания детей от родителейбольных так называемой генуинной эпилепсиейв разных странах колеблется в пределах от 3,6 до 8%, а у сибсов составляет 4%. По мнению многих современных исследователейпри эпилепсии наследуется не заболеваниеа только конституциональное предрасположение к немувключающее прежде всего пониженный порог судорожной готовностиа такжевозможносвоеобразныеэпилептоидные черты характера. Наряду с наследственным предрасположением некоторые исследователи придают значение в этиологии эпилепсии «приобретенному предрасположению», связанному с внутриутробными и постнатальными экзогенно-органическими повреждениями головного мозга. Важнаяа во многих случаях ведущая роль в этиологии эпилепсии принадлежит экзогенным биологическим факторам. Судя по статистическим даннымнаибольшее значение среди них имеют инфекции и травматические поражения головного мозга. При этом одни авторы ставят на первое место инфекционный факторв частностиэнцефалитыменингоэнцефалиты и вторичные токсикоаллергические поражения головного мозга при общих инфекцияхтогда как другие отводят ведущую роль родовой травме. Наряду с этим к числу экзогенных этиологических факторов относят внутриутробные органические повреждения мозгасвязанные с различными заболеваниями матери,постнатальные бытовые травмы черепаинтоксикации.

Патогенез эпилепсии сложен и содержит ряд спорных моментов. Различные звенья патогенеза могут быть условно разделены на две основные группы: церебральные и общесоматические механизмы. Церебральные механизмы эпилепсии изучены в основном с помощью нейрофизиологических исследований. Центральное место в церебральных механизмах принадлежит эпилептогенному и эпилептическому очагам. Эпилептогенным очагом (согласно терминологическому словарю по эпилепсии) называют локальное поражение мозга (напримерналичие рубца), являющееся источником перевозбуждения окружающих нейроновкоторые приобретают способность производить фокальные эпилептические разряды. Эпилептический очаг — «группа нейроноввовлеченных в фокальный эпилептический разряд». В развитии эпилептического очага ведущая роль придается механизму периодического возникновения гиперсинхронизированного биоэлектрического потенциала в определенной популяции нейронов. Интимные механизмы гиперсинхронизации разрядов отдельных нейронов не установлены.

В детском возрастеособенно раннемимеется ряд физиологических предпосылокспособствующих возникновению гиперсинхронизированных разрядов. К их числу относят повышенную гидрофильность коллоидов мозга и более высокую проницаемость клеточных мембран. Наиболее часто эпилептические очаги локализуются в ретикулярной формации передних отделов ствола мозга,а также в височных долях больших полушарий головного мозга.

Эпилептический очаг не обязательно совпадает по локализации с эпилептогенным очагом. В детском возрасте отмечается склонность к образованию нескольких эпилептических очаговактивность которых меняется во времени. Возможноэто объясняет более выраженный полиморфизм пароксизмов при эпилепсии у детей. При возникновении разряда в эпилептическом очаге (что выражается на ЭЭГ высоковольтными гиперсинхронными колебаниями) характер распространения возбуждения из него определяется локализацией очага. В случае центрэнцефалической локализации разряд распространяется равномерно во все стороныодновременно достигая симметричных точек обоих полушарийчто характеризуется симметричными и синхронными изменениями на ЭЭГ.

Общесоматические механизмы эпилепсии весьма разнообразныхотя малоспецифичны. К ним прежде всего относятся различные нарушения метаболизма: расстройство белково-азотистого обмена с накоплением в организме аммонийных оснований и в связи с этим — тенденцией к компенсированному или иногда субкомпенсированному алкалозунарушение водно-солевого обмена в связи со сдвигом соотношения альбуминов и глобулинов в сыворотке крови в сторону альбуминаизменения углеводного обменаобмена микроэлементовв особенности меди и цинка и т. д. Значительные сдвиги обнаружены в мозговом метаболизме. Сюда относятся нарушения обмена биогенных аминов со снижением содержания норадреналина и серотонина, гамма-аминомасляной кислотыа также макроэргических соединений (АТФ и другие фосфаты) при частых припадкахповышение содержания ацетилхолина в эпилептическом очаге перед припадком и т. д.

Вопрос о взаимоотношениях церебральных и общесоматических механизмов патогенеза эпилепсии является нерешенным; существует мнение о первичности метаболических расстройств. Вместе с тем справедливо указывается на то обстоятельствочто ряд упомянутых выше биохимических сдвигов в биологических жидкостях организма и в самом мозге представляет следствие эпилептических припадков. В последние годы предпринята попытка привлечь для объяснения некоторых не известных ранее звеньев патогенеза эпилепсииисследования аутоиммунных процессов. На основании этих исследований высказывается предположение о томчто локализация эпилептогенного очага в определенных структурах головного мозга связана с преобладанием антигенной активности этих структур.

Патоморфология церебральных изменений при эпилепсии характеризуется прежде всего разрастанием нейроглии (глиоз) в коре больших полушарийособенно в I слое коры (так называемый краевой глиоз Шаслена), которое сопровождается гибелью корковых нейронов. Кроме того,наблюдается фиброз мозговых оболочек и сосудистых стенок. Нередко встречаются явления дисплазии в виде недоразвития пирамидных клетокналичия эмбриональных клеток Кахала в I слое коры и гетеротопии нейронов со смещением их в белое вещество. Часто отмечается склероз аммонова рогачто связывается с так называемой височной эпилепсией.

Что касается систематикито следует различать следующие состоянияхарактеризующиеся пароксизмальным синдромом: 1) эпилепсию как самостоятельную нозологическую форму; 2) эпилептиформные синдромы: а) при- текущих органических заболеваниях головного мозга(нейроревматизмнейросифилисопухоли головного мозга, наследственно-дегенеративные заболевания и т. д.), б) при резидуальных нервно-психических расстройствах (резидуальных энцефалопатиях), обусловленных отдаленными последствиями мозговых инфекцийтравминтоксикаций; 3) эпилептические реакции у детей грудного и раннего возраста. Наиболее спорным следует считать разграничение эпилепсии и эпилептиформных синдромов у больных с резидуально-органическимипоражениями головного мозга. Это обусловлено не только определенным сходством их генеза и симптоматикино также и возможностью трансформации резидуально-органическогоэпилептиформного синдрома в прогредиентное заболеваниет. е. эпилепсию.

В систематике эпилепсии большое место занимает классификация пароксизмальных расстройств. Анализ существующих классификаций показываетчто в основу их положены два принципа: неврологический (принцип локализации эпилептического очага) и клинико-феноменологический. При этом некоторые классификации построены на одном из названных принциповдругие учитывают оба подхода. Типичным примером классификацийоснованных на клинико-феноменологическомпринципеявляется классификация эпилептических пароксизмовпредложенная американским эпилептологом W. Lennox(I960):

I.Триада малых припадков (petit mal): 1. Типичные малые припадки (включая и пикнолептический припадок), 2. Миоклонические припадки. 3. Астатические припадки (включая кивкиклевки,салаамовы, атонически-акинетические приступы).

II. Триада судорожных припадков. 1. Большие судорожные припадки (grand mal). 2. Судорожные припадки фокального характера. 3. Джексоновские припадки (моторные и сенсорные).

III. Психомоторные приступы (приступы «височной» эпилепсии). 1. Моторные автоматизмы. 2. Психические приступы. 3. Пароксизмальная остановка движенийречи и мышления.

IV. Диэнцефальные приступы (вегетативно-висцеральные).

V. Рефлекторная эпилепсия (фотогенныемузыкогенныереспираторныеобонятельные приступы).

Приведенная классификация относительно проста и удобна для дидактических и практических целей.

Клиника эпилепсии складывается из пароксизмальных расстройств и более или менее специфических изменений психики. Основными признаками пароксизмальных расстройств являются: 1) внезапность возникновения и прекращения; 2) относительная кратковременность; 3) стереотипность; 4) периодичность. Выявление этих признаков имеет важное значение для отграничения эпилептических пароксизмов от различных внешне сходных с ними приступообразных расстройств.

ГЕНЕРАЛИЗОВАННЫЕ ПАРОКСИЗМЫ

Большие судорожные припадки (grand mal французских авторов) могут иметь характер первично- и вторично генерализованных. Во втором случае они как клиническитак и энцефалографически отличаются признаками фо-кальности. Первично генерализованные большие судорожные 'припадки в типичных случаяхболее свойственных детям школьного и дошкольного возрастахарактеризуются внезапно наступающим полным выключением сознанияпадением (преимущественно вперед), последовательной сменой кратковременной (10-30 с) фазы тонических судорог (напряжение всей мускулатурызапрокинутая головаплотно сжатые челюстииногда прикус языка), более продолжительной (1- 2 мин) фазой клонических судорога также часто стадией послеприпадочного оглушенияиногда переходящего в сон. Возникновению припадка у детей старшего возраста и подростков нередко предшествуют так называемые предвестники в виде чувства общего недомогания,слабостисоматовегетативных нарушенийпониженного и капризного настроенияраздражительности,которые наблюдаются на протяжении нескольких часова иногда и 1-2 суток до возникновения припадка.

Припадок в части случаев начинается с так называемой аурыкоторая проявляется разнообразными мимолетными сенсорными ощущениями (ощущение вспышки светагромкого звуканеобычного запахаонемениятеплахолода и т. п.), соматовегетативными (тошнотапотливостьпокраснение лица и т. п.), моторными (ограниченные судорожные подергиваниячмоканье и др.), а также психическими(изменения настроениябезотчетная тревогапереживания «уже виденного» и т. п.) феноменами. Наличие ауры свидетельствует о возбуждении тех или иных локальных структур головного мозга,т. е. об условности деления судорожных припадков на генерализованные и фокальные. Фаза тонических и частично клонических судорог сопровождается прекращением дыхания с появлением общей бледностиа затем цианоза кожи. Отмечается полное отсутствие реакции зрачков на свет. В фазетонических судорог могут возникать непроизвольное упускание мочи и дефекация. По выходе из припадка отмечается полная амнезия всего периода припадкаа часто и короткого промежутка временипредшествовавшего ему. В течение нескольких часов после припадка могут наблюдаться головные болиснижение работоспособности и аппетитадистимическое настроение,раздражительность.

В раннем детском и особенно грудном возрасте большие судорожные припадки атипичныони проявляются в абортивной формечаще в виде только тонических судорогиногда общего расслабления мышц тела без судорожного компонента (амиотонический припадок), нередко в виде преобладания судорог в правой или левой половине тела. У грудных детей во время большого припадка отмечаются резко выраженные нарушения дыханияцианозиногда гипертермия. Серию непрерывно следующих друг за другом больших судорожных припадковнаблюдающихся в течение разного времени (от нескольких минут до многих часов) называют эпилептическим статусом (status epilepticus). Дети раннего возраста более склонны к возникновению эпилептических статусовчем старшие дети и подростки. При продолжительном эпилептическом статусе возможен летальный исход в связи с нарастающей гипоксией и отеком головного мозга.

К числу генерализованных пароксизмов относится также большая группа так называемых малых припадков (petit mal французских авторов), отличающихся отсутствием судорожного компонента. Малые припадки в детском возрасте встречаются значительно чащечем у взрослых,и характеризуются большим разнообразием. Среди малых припадков выделяют подгруппы типичных малых припадковмиоклонических и акинетических припадков. Термином типичные малые припадки условно объединяют простой и сложный абсансы и пикнолептические припадки. Типичные малые приладки возникают у детейначиная с 4-летнего возрастаа наиболее часто встречаются в интервале между 7 и 15. После пубертатного периода оникак правилоне наблюдаются. Простой абсанс проявляется внезапным кратковременным (несколько секунд) выключением сознаниязастывшим взглядоминогда также ритмическими подергиваниями глазных яблок или век. Больные не падают. Приступ заканчивается внезапно. Сложный абсанс отличается от простого наличием изменений тонуса тех или иных групп мышцчаще мышц лицашеиверхних конечностей (у ребенка отвисает челюсть,опускается поднятая рука и т. п), двустороннего легкого вздрагивания мышцразличных вегетативных нарушений (побледнение или покраснение лица и верхних конечностейупускание мочикашельчиханье и т. п.). В соответствии с характером дополнительных компонентов различают тоническиймиоклонический и вегетативный абсансы.

Пикнолептический припадок характеризуется кратковременным выключением сознаниякоторое сопровождается бледностью лицаслюнотечением и разнообразными ретропульсивными,т. е. направленными назаддвижениями (чаще закатывание глазных яблокзапрокидывание головы,реже откидывание туловища и забрасывание рук назад). Типичный возраст возникновения этих припадков 6-8 лет.

Миоклонические припадки встречаются значительно реже типичных малых припадковвозникая у девочек в основном в возрасте 9-14 лета у мальчиков- в интервале от 11 до 17. У взрослых они крайне редки. Клинически они проявляются внезапным вздрагиванием (как при испуге) или толчком в тех или иных группах мышц (чаще рукплечевого поясашеи). Вздрагивания всегда двусторонние,иногда возникают во всем теле. В момент миоклонического припадка больные часто роняют предметы,которые держат в руках. Приступы чаще возникают в виде серий или «залпов» (по 5-20 подряд), отделенных друг от друга длительными (по несколько часов) интервалами. Более характерно возникновение приступов в утренние часы. При кратковременных приступах сознание может не нарушатьсяпри увеличении их продолжительности сознаниекак правилона короткое время выключается.

Акинетические припадки характеризуются разнообразными пропульсивнымит. е. направленными вперед движениями головытуловища и всего телакоторые обусловлены внезапно наступающим ослаблением постурального мышечного тонуса. Наиболее частым временем возникновения пропульсивных припадков является период от 4 до 10 мес. 1-го года жизни. Однако они могут встречаться и в более старшем возрастевплоть до 4 лет.

Вздрагивания («молниеносные припадки») проявляются мгновенным общим вздрагиванием всего тела,нередко с толчкообразным выбрасыванием вперед головы и разведением рук в стороны. Кивки характеризуются сериями кивательных движений головой. Реже встречаются клевкиотличающиеся более резкими и сильными наклонами головы вперед и внизкоторые могут сопровождаться ушибами лба и всего лица о предметыстоящие перед ребенком. Кивки и клевки чаще возникают в возрасте 2-5 мес. и отличаются значительной частотой (до 50-60 раз в сутки). Еще более редкая разновидность акинетических припадков — так называемые салаамовы припадки (отдаленно напоминающие поклоны при мусульманском приветствии «салам»), которые выражаются внезапно возникающим сгибанием туловища в поясницес разведением рук вверх и в стороны. Припадки этого типа возникают в возрасте 6-7 мес. Разновидностью акинетических припадков являются также астатические припадкикоторые возникают в возрасте 10- 12 мес и проявляются внезапным падением стоящего ребенка вперед. Акинетические припадки протекают периодамикоторые длятся от нескольких недель до нескольких месяцеви характеризуются вначале нарастанием частоты припадков до нескольких десятков раз в суткиа затем постепенным ее уменьшением. Между периодами припадков имеют место относительно длительные (до нескольких месяцев) промежутки без приступов.

ОЧАГОВЫЕ (ФОКАЛЬНЫЕ) ПАРОКСИЗМЫ

Джексоновские припадкисравнительно редко встречающиеся при эпилепсии у детейпроявляются в виде односторонних моторных и сенсорных приступов. Моторные приступы выражаются клоническими судорогами мышц конечностей (чаще кистей рук) или лица с последующей возможной генерализацией их в большой судорожный припадок. Иногда припадки протекают в виде так называемого «джексоновского марша», при котором имеет место последовательное распространение клонических судорог с мышц лица на мышцы руктуловища и ног. Моторные припадки связаны с локализацией эпилептогенного очага в коре передней центральной извилины контралатерального полушария. Сенсорные джексоновские припадки проявляются в виде различных неприятных тактильных и других ощущений в отдельных частях тела (покалываниеонемениеощущение холода,жараболи), которые также могут генерализоваться по мере развития припадка. В изолированном виде эти припадки встречаются сравнительно редкочаще они сочетаются с генерализованными или фокальными большими судорожными припадками. У детей дошкольного и младшего школьного возраста джексоновские припадки могут сопровождаться выключением сознания. У подростков они чаще протекают на фоне неизмененного сознания. Нередко встречающуюся разновидность судорожных фокальных припадков у детей школьного возраста представляют адверсивные (от лат. adversio- отведение) припадкикоторые проявляются поворотом глазголовыа иногда и всего туловища в сторонупротивоположную полушариюв котором локализуется эпилептический очаг. Часто адверсия сопровождается поднятием и отведением в полусогнутом положении руки на стороне,противоположной расположению очага (больной как бы смотрит на свой поднятый кулак). Эпилептический очаг в этом случае локализуется в коре лобной или передневисочной области.

ПСИХОМОТОРНЫЕ ПАРОКСИЗМЫ

Эта группа объединяет весьма разнообразные по проявлениям пароксизмыкоторые в большинстве случаев связаны с эпилептическими и эпилептогенными очагами в височных долях больших полушарий головного мозга и в прилегающих к ним образованиях (лобно-орбитальная корапокрышка и др.). Поэтому нередко термин «психомоторные пароксизмы» применяют как синоним термина«височные пароксизмы» («височная эпилепсия»).

Общим для всех психомоторных пароксизмов является внезапное возникновение тех или иных привычных автоматизированных движенийкоторые сочетаются с изменением сознания по типу сумеречного состояния и сопровождаются последующей амнезией. Психомоторным пароксизмам у детей часто сопутствуют различные пароксизмальные висцерально-вегетативные нарушения(саливацияболи и неприятные ощущения в животетошнота и т. д.). Наиболее элементарной формой психомоторных автоматизмовнаблюдающейся преимущественно у детей дошкольного возраста,являются оральные автоматизмыкоторые проявляются кратковременными приступами глотания,жеваниячмокающих; сосательных движенийвозникающих на фоне сумеречного состояния сознания,а нередко — во снеи сопровождающихся повышенным слюноотделением. Эпилептический очаг в этих случаях локализуется в коре области покрышки (operculum), расположенной над сильвиевой бороздой. В связи с этим приступы этого типа получили название оперкулярных. У детей дошкольного и младшего школьного возраста нередко встречаются психомоторные автоматизмы в виде повторяющихся элементарных привычных движений: потирания рукхлопания в ладошиподпрыгиванияпританцовыванияраскладывания одеждыбессвязного проговариваниякоторые возникают на фоне сумеречного помрачения сознания. Разновидность психомоторных приступов у детей младшего школьного возраста представляют ротаторные приступыкоторые характеризуются вращательными движениями ребенка вокруг своей оси в одном направлении и протекают также на фоне сумеречного помрачения сознания.

К этой же группе относятся амбулаторные автоматизмы (от лат. ambuloambulare — ходить,приходить), во время которых ребенок совершает автоматизированные движения (ходьбабег и т. п.) в состоянии сумеречного помрачения сознания. Более затяжные формы амбулаторных автоматизмов(трансы), во время которых больные бесцельно блуждают по улицаммогут совершать дальние поездкиредко встречаются у детей и подростков. Особую форму амбулаторных автоматизмов,свойственную детям старшего дошкольного и младшего школьного возрастапредставляет пароксизмальный сомнамбулизм (снохождение): ребенок во время ночного сна встает с постелибродит по комнатесовершая ряд автоматизированных действий (перебирает бельеперекладывает одежду,потирает руки и т. п.). Нередко сомнамбулизм ограничивается темчто ребенок совершает автоматизированные действиясидя в постели. От невротического и неврозоподобного сомнамбулизма эпилептический сомнамбулизм отличается более глубоким помрачением сознанияделающим невозможным контакт с ребенкомнередко наличием импульсивной агрессивности при попытках«разбудить» ребенкаоднообразнымстереотипным характером совершаемых им действийиногда непроизвольным упусканием мочи и дефекациейполной последующей амнезией. Пароксизмальный сомнамбулизм отличается также склонностью к возникновению в одно и то же время ночного сна.

К моторным автоматизмам относятся также некоторые случаи сноговорения. Содержание высказываний чаще представляет бессмысленный набор словвыкриковнередко повторяющихся из ночи в ночь. Сноговорения также полностью амнезируются. Снохождениясноговоренияа также некоторые другие пароксизмальные расстройства сна (ночные крикивнезапные пробуждения,ночные страхи) наблюдаются преимущественно в начальной стадии эпилепсии и нередко рассматриваются как неспецифические симптомы заболевания.

К проявлениям «височной» эпилепсии обычно относят так называемые психические пароксизмы. Наиболее частыми из них в детском возрасте являются ночные страхиэпизоды сумеречных и сновидных состояний сознанияа также пароксизмальные расстройства настроения. Пароксизмальные ночные страхи характеризуются внезапным пробуждениемкоторое сопровождается переживанием безотчетного страхакрикамиплачеминогда устрашающими зрительными галлюцинациями. Контакт с ребенком в это время невозможен. Пароксизмальные ночные страхи нередко возникают в одно и то же время и всегда амнезируются. У некоторых детей пароксизмальные страхи на фоне сумеречного помрачения сознания возникают и в дневное время. Пароксизмальные ночные страхи фактически представляют собой рудиментарную форму эпилептических сумеречных помрачений сознания.

К фокальным корковым пароксизмам различной локализации эпилептических очагов (в теменно-височныхтеменно-затылочных областях) относятся психосенсорные приступы. Чаще они проявляются в виде ощущений изменения размеров и пропорций частей телазрительныхслуховых и вестибулярных расстройств. Дети ощущают себя толстыми или худыми; ногируки или туловище кажутся им непомерно большимивытянутыми или уменьшенными в размерах. Иногда искаженными воспринимаются окружающие предметы: дома кажутся падающиминаклоненнымистены комнаты двигаютсяпотолок опускаетсяулицы кажутся слишком длинными или теснымисвет тусклым и т. д. Пароксизмально возникающая дереализация может выражаться переживаниями «уже виденного» (deja vu) и «никогда не виденного» (jamais vu). Возможны пароксизмальные снижение зрения и слуха (двух- и одностороннее), ощущения шума и звона в ушахмелькания перед глазами,яркого света. При вестибулярных нарушениях дети жалуются на внезапно наступающие приступы резкого головокружения или ощущение движения окружающих предметов в строго определенную сторону по кругу. Психосенсорные пароксизмальные приступы могут протекать без полного выключения сознания. Как правилоони наблюдаются у детей школьного возраста и подростков и нередко сочетаются со сновидными состояниями.

ВЕГЕТАТИВНО-ВИСЦЕРАЛЬНЫЕ ПАРОКСИЗМЫ

Пароксизмыотносящиеся к этой группевесьма характерны для детского возрастанеоднородны по своим механизмам. Часть из них относится к проявлениям «височной» эпилепсии и обычно сочетается с психомоторными автоматизмами и психическими пароксизмами. Эпилептические очаги в этих случаях локализуются в области островка Рейляорбитальной коре и височной доле. В других случаях вегетативно-висцеральный пароксизмы имеют характер генерализованных,центрэнцефальных приступов. Эпилептические очаги при этом локализуются в ростральной части ствола мозга. Приступы этой подгруппы обычно обозначаются как диэнцефальные пароксизмы. В первом случае пароксизмы проявляются изолированными нарушениями какой-либо одной вегетативной функции. Сюда относятся приступы кратковременных болей в животе (абдоминальные кризы), приступы тошноты и рвотыларингоспазманекоторые случаи энурезакоторые встречаются преимущественно у детей дошкольного и младшего школьного возрастаа также некоторые приступы головных болей (мигренеподобных), обмороков и головокружений у подростков.

При генерализованных вегетативно-висцеральных («диэнцефальных») пароксизмахкоторые в основном встречаются у подростковвегетативные нарушения включают разнообразные расстройства — тахикардиюучащение дыханиягипергидрозмидриазгипертермиюотрыжку,тошноту, поли-урию, ознобоподобную дрожь и др. Вегетативно-висцеральные пароксизмы обоих типов могут протекать на фоне измененного и ненарушенного сознания Однако при пароксизмах«височного» типа сопутствующее изменение сознания типа сумеречного или сновидного встречается чаще.

ИЗМЕНЕНИЯ ПСИХИКИ ПРИ ЭПИЛЕПСИИ

Наиболее типичным изменением психики считаетсяпрежде всегополярность аффекта в виде сочетания аффективной вязкостисклонности «застревать» на тех или иныхособенно отрицательно окрашенныхаффективных переживанияхс одной стороныи аффективной взрывчатости(эксплозивности), импульсивности с большой силой аффективного разряда — с другой. Характерными чертами личности больных эпилепсией являются также эгоцентризм с концентрацией всех интересов на своих потребностях и желанияхаккуратностьдоходящая до педантизмагиперболизированное стремление к порядкуипохондричностьсочетание грубостиагрессивности по отношению к одним и угодливостиподобострастия к другим лицам (напримерк старшимк лицамот которых больной зависит).

Менее специфичными в клинической картине стойких измений психики при эпилепсии являются нарушения интеллектуально-мнестических функций: замедленность и тугоподвижность мышления(брадифрения), его персеверативностьсклонность к детализацииснижение памяти и т. д. Описанные измененияболее или менее специфичные для эпилепсии взрослых и старших подростковв детском возрасте встречаются далеко не всегдаа если и имеютсято часто имеют стертый характер. С несколько большим постоянством при эпилепсии у детей школьного возраста встречается аффективная биполярность. По данным В. К. Каубиша (1972), типичные для эпилепсии изменения психики наблюдаются только у 20% больных детейтогда как в 39% изменения психики нетипичны и включают лишь отдельные не резко выраженные черты (Некоторая замедленность и затрудненная переключаемость интеллектуальных процессовупрямствозастревание на отрицательных эмоциональных переживаниях). Среди остальных детей с эпилепсией в 14% обнаруживаются явления органической деменцииа 26% детей не имеют каких-либо болезненных изменений психики. Следует,однакоотметитьчтонесмотря на несомненный интерескоторый представляют эти данные,окончательная оценка их значения требует учета ряда дополнительных факторовтакихкак длительность заболеванияэтап динамикистепень прогредиентностипреобладающий тип пароксизмов и др.

Наиболее типичные эпилептические изменения личности у больных обнаруживаются при «височной» эпилепсии с локализацией эпилептического очага в медиобазальных отделах височной доли.

Описанные выше интеллектуально-мнестические нарушения более заметными становятся только у детей школьного возраста. В дошкольном возрасте в случаях раннего начала заболевания нередко отмечается задержка интеллектуального развития.

Ввиду того что эпилепсия в детском возрасте в большинстве случаев развивается на фоне более или менее выраженных остаточных явлений раннего органического поражения головного мозга,в клиническую картину наряду с изложенными выше изменениями личности часто входят те или иные проявления психоорганического синдрома: более грубая двигательная расторможенность,церебрастенические симптомы (истощаемостьрасстройства вниманияголовные боли во второй половине дня), плохая памятьпериоды эйфорического настроениянекритичность,психопатоподобное поведение. Кроме тогоотмечается ряд сопутствующих неврологических нарушений: рассеянная микросимптоматикапризнаки компенсированной или субкомпенсированной гидроцефалиидиэнцефальная недостаточностьфокальные компоненты пароксизмальных расстройств.

Клиническая картина эпилепсии у детей включает также преходящие психические расстройства,которые обычно связаны с припадкамипредшествуя им или следуя за ними. Более частыми среди них являются дисфории и сумеречные помрачения сознания.

Дисфория может предшествовать наступлению припадка «височной эпилепсии» (вторично генерализованного судорожного или психомоторного), являясь одним из его предвестников. Реже дисфории возникают в послеприпадочном состояниисочетаясь с вялостьюраздражительностью,головной болью. Возможны также психогенно обусловленные дисфорические состояниявозникающие в связи со ссоройобидой и т. п.

Редкой формой межпароксизмальных психических расстройствкоторые чаще наблюдаются у подростковявляются эпилептические психозы. У подростков встречаются три типа таких психозов: дисфорическиепсихозы на фоне сумеречного помрачения сознания и параноидные. Дисфорические психозы могут проявляться в виде состояний с тоскливо-тревожным настроениемподозрительностью,идеями отношенияпреследованияущербаслуховыми галлюцинациями либо в виде сменяющих друг друга депрессивных и гипоманиакальных фаза у больных с интеллектуальным дефектом — в виде мориоподобных состояний с эйфорией и нелепой дурашливостью. Психозы на фоне сумеречного помрачения сознания отличаются полиморфизмомпри них встречаются состояния спутанности,делириозные, галлюцинаторно-параноидные и психопатоподобные расстройства с агрессией. Изредка у подростков с длительно текущим эпилептическим процессом возникают затяжные параноидные психозы с шизоформными проявлениями (недостаточный контакткататонические включения,выраженные бредовые феномены на фоне ясного сознания).

ДИАГНОСТИКА. ЛЕЧЕНИЕ. ПРОФИЛАКТИКА

Диагностика эпилепсии опирается на три основных клинических критерия: 1) наличие склонных к повторению пароксизмальных расстройств; 2) выявление описанных выше «эпилептических радикалов» в структуре личности больных; 3) обнаружение признаков прогредиентности в виде тенденции к учащению и видоизменению пароксизмова также склонности к появлению и нарастанию специфических и неспецифических психических изменений. Дополнительным критерием диагностики является установление признаков эпилептической активности при ЭЭГ обследовании.

У детей дошкольного и школьного возраста и подростков эпилепсию необходимо дифференцировать с эпилептиформными синдромами (резидуально-органического происхождения и при текущих органических заболеваниях головного мозга). Особенно сложен дифференциальный диагноз с резидуально-органическим эпилептиформным синдромомкоторый может трансформироваться в эпилепсию («резидуальная эпилепсия»). Для резидуально-органического эпилептиформного синдрома как одной из форм резидуальных расстройств характернов отличие от эпилепсии,отсутствие прогредиентности. Поэтому пароксизмальные расстройства в этих случаях характеризуются стационарным или регредиентным течениемотличаются четкой однотипностью без склонности к видоизменению и присоединению новых формчто свойственно текущему эпилептическому процессу. Некоторые формы эпилептических пароксизмовкакнапримертипичные абсансы и пикнолептические припадкисвойственны только эпилепсии.

Важнейшим дифференциальным критерием являются различия психопатологической картины межпароксизмального периода (Г. Е. Сухарева1974). При резидуально-органическихэпилептиформных синдромах межпароксизмальный период характеризуется наличием психоорганического синдрома с различными формами резидуальных нервно-психических расстройств(церебрастеническихневрозоподобныхпсихопатоподобных) и отсутствием типичных эпилептических изменений личности. В случае эпилепсиивозникшей на резидуально-органической основетакже отмечаются те или иные проявления психоорганического синдромаоднако они всегда сочетаются с более или менее выраженными специфическими «эпилептическими радикалами» (биполярность,аффективная вязкостьэгоцентризмпреобладание хмурого фона настроения и т. д.). Весьма важно также учитывать особенности динамики психопатологических проявлений: в отличие от резидуально-органического эпилептиформного синдрома эпилепсии на органической основе свойственна тенденция к нарастанию как эмоционально-волевых, так и интеллектуальных нарушений.

Лечение.

Условно различают патогенетическую и симптоматическую терапию эпилепсии. К патогенетической терапии относятся дегидратацияприменение рассасывающей терапииназначение медикаментов,нормализующих кислотно-щелочное и ионное равновесиедиетотерапия и др. Однако ввиду отсутствия единой концепции патогенеза эпилепсии и неясности его многих звеньев патогенетические методы лечения в большинстве случаев носят характер общего «неприцельного» воздействиякоторое без сочетания со специальным противоэпилептическим лечением недостаточно эффективно. Симптоматическаятерапия эпилепсии включаетпрежде всеголечение противоэпилептическими средствамиа также эпизодическое применение психотропных препаратовкоторые купируют те или иные преходящие психические нарушения. В связи с темчто устранение припадков ведет к выключению одного из важных звеньев патогенеза эпилепсиилечение противоэпилептическими препаратами можно считать не только симптоматическимно и патогенетическим.

В связи с отсутствием этиотропного лечения эпилепсии терапия противоэпилептическими(антипароксизмальными) средствами представляет основной метод лечения заболевания. Она проводится на основе таких общих принциповкак длительность и непрерывность приема этих средствпостепенность наращивания дозировокиндивидуализация леченияего комплексный характер. В лечении эпилепсии выделяется три этапа: 1) выбор наиболее эффективного и хорошо переносимого способа лечения и его использование с целью ликвидации пароксизмов при сохранении хорошего соматического и психического состояния; 2) становление терапевтической ремиссииее закрепление и предупреждение любых обострений заболевания; 3) проверка стойкости ремиссии со снижением дозы медикаментов до минимума или полной отменой приема противоэпилептических препаратов.

Начинают лечение с небольших доз противоэпилептического препарата. При редких приступах удается добиться их прекращения даже однократным приемом его в сутки. Дозу препарата повышают постепенно один раз в 3-5 дней с учетом динамики пароксизмов и общего состояния ребенка. Подбирают дозудающую максимальный терапевтический эффект (полное прекращение или значительное урежение припадков) без побочных действий и осложнений. Исходным препаратом чаще является люминал (фенобарбитал), который обладает наиболее широким спектром действияэффективен при большинстве судорожных припадкова в малых дозах показан и при многих других типах пароксизмов. Начало лечения с комбинации препаратов нежелательнотак как это затрудняет выбор наиболее эффективного средства и увеличивает возможность побочных действий и осложнений.

Замена медикамента производится только в том случаеесли несмотря на применение индивидуально максимальных доз на протяжении достаточного времени не удается достичь удовлетворительного результата или возникают выраженные побочные явления. Смена препарата осуществляется постепеннопутем «скользящей замены», т. е. препарат по частям замещается новым средствомкоторое назначается в эквивалентной дозе.

На втором этапе лечения достигнутая терапевтическая ремиссия закрепляется путем систематического приема эффективного препарата в оптимальной дозировке на протяжении 3-5 лет. Необходимость продолжения лечения определяетсяисходя из характера терапевтического эффекта и стойкости ремиссииа также возраста. Не рекомендуется прекращать лечения в переходные возрастные периодыособенно в пубертатном. Периодически (не реже раза в 3 мес.) проводится соматическое обследованиеделают анализы крови и мочи. Желателен ЭЭГ контроль 1 раз в полгода.

Необходимы постоянный контроль за ходом и регулярностью леченияпредупреждение самовольного уменьшения родителями принимаемой ребенком дозы противоэпилептических средствнедопущение сокращения или отмены приема препаратов во время общих заболеванийв связи с хирургическими вмешательствами и т. п.

На третьем этапе производится постепенное снижение дозы противоэпилептических препаратов. Тем самым проверяется стойкость терапевтической ремиссии. При наличии достаточно стойкой ремиссии с полным отсутствием пароксизмов в течение 3 лета также при отсутствии признаков пароксизмальной активности на ЭЭГ может быть начата постепенная отмена препарата. Возрастными периодаминаиболее благоприятными для отменыявляются 5-6-лет9-10 лет и возрастначиная с 15 лет. Отмену лечения следует начинать при наличии соматического благополучия. При терапевтической ремиссии в случаях редких припадковкогда больные получают небольшие дозы люминала (от 0,025 до0,07 гв сутки однократно), отмена лечения начинается с уменьшения суточной дозы на0,005 гкаждый месяц. Продолжительность периода отмены при этом составляет 5 — 14 мес.

В случаях комбинированного лечения применяется определенная очередность отмены противоэпилептических препаратов. Такпри типичных малых припадках вначале отменяют суксилеп или триметин. Прием суксилепа отменяют в течение 8 мес. В дальнейшем производится отмена люминала. При других комбинациях противоэпилептических средств вначале отменяют более токсичные препараты.

Ввиду того что фенобарбитал в высоких дозах может вызывать вялостьсонливостьзамедление психических процессовне рекомендуется назначать его у детей в разовых дозахпревышающих 0,07-0,08. С целью преодоления указанного побочного действия фенобарбитала его комбинируют с приемом кофеина в дозе0,015 г(для детей школьного и старшего дошкольного возраста).

Длительный прием ряда противоэпилептических препаратов может сопровождаться более или менее выраженными побочными действиями и осложнениями. Чаще они наблюдаются при передозировке фенобарбиталагексамидинадифенина или в случаях применения комбинаций этих средств,вызывающих суммацию их эффекта. Лекарственная интоксикация при лечении указанными препаратами может выражаться появлением вязкостисонливостиснижением аппетита,капризностью. В дальнейшем могут возникать неврологические нарушения: головокружения,головные болигоризонтальный нистагмдиплопияатактические расстройстватремор и др. При тяжелой интоксикации наблюдаются постояннаясонливостьоглушениевыраженные расстройства статических функций.

Наряду с указанными нарушениями могут возникать соматовегетативные расстройства (обложенный бурым налетом языкбрадикардиязапорысубфебрилитетгиперемия зева и т. д.). Появление описанных признаков медикаментозной интоксикации требует постепенного снижения дозировок и назначения внутривенных вливаний 40% раствора глюкозывитаминов в больших дозах.

Специально не останавливаюсь на различных группах противоэпилептических препаратов. Их весьма много. Следует запомнитьчто в каждом конкретном случае препарат должен соответствовать виду припадка и достаточно легко переноситься больным.

Эффективность лечения эпилепсии в значительной степени зависит от соматического состояния ребенка. Для успеха противоэпилептической терапии и профилактики рецидивов заболевания наряду с общим соматическим оздоровлением особенно важно лечение таких сопутствующих заболеванийкак ревматизмхронический тонзиллитхронический отит. Важная роль придается правильному режиму. Весьма важно обеспечить достаточный и регулярный сонежедневные прогулки на свежем воздухе,регулярное питание с последним кормлением не позднеечем за 2 ч до сна. Вредным является длительное пребывание на солнце и особенно загорание. Не рекомендуется перемена климатических условий во время летнего отдыха. Весьма полезны умеренная двигательная активностьподвижные игрызанятия физкультурой. Однако при наличии припадков не разрешаются такие виды спортакак боксфутболспортивная гимнастикаводные виды спорта. Купание и плавание возможнытолько в присутствии взрослыхумеющих плавать. При наличии нечастых припадков дети с сохранным интеллектом могут посещать массовой детский сад и массовую школу. В случаях неглубокого интеллектуального снижения при сохранной работоспособности и нечастых припадках дети и подростки могут заниматься во вспомогательной школе.

Профилактика эпилепсии условно может быть разделена на первичную и вторичную (по терминологии ВОЗ). Меры первичной профилактикинаправленной на предупреждение возникновения эпилепсии,недостаточно разработаны и пока имеют общий характер. В связи с ролью наследственного фактора в этиологии заболевания для профилактики возникновения эпилепсии может иметь значение предупреждение вступления в брак двух больных этим заболеванием. Важная роль в первичной профилактике может принадлежать динамическому наблюдению за детьми из семейотягощенных эпилепсией. У таких детей имеется повышенный риск возникновения заболевания. Этот риск резко возрастаетесли дети обнаруживают сниженный порог судорожной готовности в виде склонности к судорожным разрядам под влиянием различных факторов (фебрильные припадкисудороги при интоксикациях, аффект-респираторные приступы с судорожным компонентомсудорожные припадки при спазмофилии и т. д.). Повышенный риск возникновения эпилепсии (хотя, по-видимому, в меньшей степени) имеют также дети с остаточными явлениями раннего органического поражения головного мозга в случаях склонности их к провоцированным внешними факторами судорожным приступам.

В отношении детей с повышенным риском заболевания эпилепсией необходима определенная осторожность в связи с профилактическими прививками. До достижения ребенком 3-летнего возраста прививки не рекомендуются (исключая случаи особой эпидемиологической обстановки). В дальнейшем разрешается проведение прививок с моноантигеном под защитой мероприятийнаправленных на десенсибилизацию и повышение судорожного порога: проведение дегидратациикурсового приема димедрола и препаратов кальцияа также приема малых доз (5-10 мг в сутки) элениумаседуксена,напотона в течение 10-14 днейпредшествующих прививкеи в течение 10 дней со дня прививки. В период инфекционных заболеваний рекомендуется прием антигистаминных препаратов и бензодиазепинов до стойкой нормализации температуры. К первичной профилактике эпилепсии относится также широкий круг мероприятий по антенатальной охране плодапредупреждению родовых травм и иммунологического конфликта в перинатальном периодепрофилактике постнатальных общих и особенно мозговых инфекций.

Вторичная профилактикат. е. предупреждение неблагоприятной клинической динамики эпилепсии,сводится в основном к стабилизации терапевтической ремиссии и противорецидивным мерам. В связи с этим важное значение приобретает постоянный контроль за правильностью и регулярностью проводимого лечения. Причиной рецидивов могут быть нарушения водно-солевого режима(употребление соленых продуктов и излишка жидкости), а также перерыв в лечении или необоснованные изменения в терапии при переходе ребенка под наблюдение другого врачасмене интернатанаправлении в санаторий и т. п. Наконецважная роль в возникновении рецидивов и утяжелении психического состояния принадлежит различным инфекциямзаболеваниям придаточных пазух носаотитамобострениям хронического тонзиллитаревматизмаа также травмам черепа. Во всех этих случаях для предупреждения рецидива пароксизмов рекомендуется повышение дозыпро-тивоэпилептических препаратов. В случае травмы черепасопровождающейся даже легкими коммоционными явленияминеобходимыкроме тогособлюдение постельного режима в течение не менее 3 дней и дегидратация.

Среди мероприятий по социальной адаптации больных эпилепсией важнейшая роль принадлежит правильному выбору типа школы и организации систематического школьного обучения. Школьная адаптация детей с церебрастеническим синдромом требует организации щадящего режима в школе(выделение дополнительного свободного дняосвобождение от последних уроков), а временами перевода на индивидуальное обучение. В социальной адаптации подростков важная роль принадлежит правильной профессиональной ориентации с учетом не только типа и частоты пароксизмов,но и характера изменений личности. Напримерналичие аффективной возбудимости делает более показанной работу в небольшом производственном коллективев случаях медлительности и инертности рекомендуются виды работтребующие тщательности выполнения.




1. статья посвящена только внебольничной П
2. на тему- Cтановище дітей та молоді в зарубіжних країнах
3. Центр реализации молодёжной политики Д
4. Тригер спрацьовує автоматично при виконанні над таблицею команд SQL INSERT UPDTE або DELETE і запускає функцію
5. Банки и Банковское дело
6. Шлюб
7. Двестиметровка под лозунгом Спорт против наркотиков 7
8. 0214 1 Д~ньяви ~зе~не к~т~рел~че ~зе~д~ эрет~ иде~
9.  Китайцы ~ 1300 Китай ЮгоВосточная Азия 2
10. Особенности проведения стоматологического обследования детей
11. Туристичний потенціал Німеччини
12. Функции почек1
13. ТЕМАТИЧНОЇ МОДЕЛІ ДЕПОЗИТНОЇ ПОЛІТИКИ КОМЕРЦІЙНОГО БАНКУ з дисципліни Економетрія ХАИ
14. Теоретическая социология
15. Codecdemy Самый популярный сервис в области обучения программированию с нуля получивший несколько значитель
16. Сметное дело в строительстве
17. История Невского проспекта
18. Dplm
19. Статья- Искусство XVII века
20. Тема недели- Мебель