Будь умным!


У вас вопросы?
У нас ответы:) SamZan.ru

Сыктывкарский медицинский колледж имени И

Работа добавлена на сайт samzan.ru: 2015-07-05


ГАОУ СПО РК «Сыктывкарский медицинский колледж

имени И.П. Морозова»

Сестринская история болезни

(учебная)

Отделение ___________________________________________

Палата_______________________________________________

Информация о пациенте

Фамилие_________________________Дата рождения_______________________________

Имя_____________________________Дата поступления_____________________________

Отчество_________________________Дата выписки________________________________

Врачебный диагноз____________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Ближайшие родственники(Ф.И.О., адрес, телефон)_________________________________

____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Социальные сведения:

Страховка____________________________________________________________________

Семейное положение___________________________________________________________

Материальное положение: благоприятное       удовлетворительное   неблагоприятное

Профессия   ___________________________________________________________________

Стаж работы __________________________________________________________________

Факторы риска

Профессиональные

Экологические

Наследственные

Вредные привычки

Другие

Условия жизни (тип квартиры, этаж. Лифт и т.д ____________________________________

_____________________________________________________________________________

Увлечение, хобби _____________________________________________________________

История здоровья пациента_____________________________________________________

В прошлом заболевания:________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

травмы, операции_____________________________________________________________

____________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Текущая болезнь

Причина обращения за помощью      травма____________заболевание________________

____________________________________________________________________________

Начало заболевания __внезапное____________постепенное________________________

Продолжительность__________________________________________________________

Другие значимые сведения

Группа крови____________________резус фактор________________________________

Монитор кардиологический

Монитор дыхательный

Аллергия лекарственная

Пищевая

Бытовая

Другие

Оценка состояния пациента при поступлении

Пациент:______________________________________________________________________

Медсестра____________________________________________________________________Дата ________________________________________________________________________

Нервно-психическое состояние:

Сознание

Головокружение

Зрачки:         узкие                      широкие           в норме

Реакция зрачков на свет:           сохранена             отсутствует

Гнев

Волнение

Депрессия

Страх

Безразличие

Память:       сохранена                 нарушена

Тело:

Рост _____________масса_____________температура тела__________________________

Отеки                       локализация_________________________________________________

Другие изменения:____________________________________________________________

Изменение формы

Увеличение объема

Состояние кожи:

Наличие пролежней

Дефекты кожи

Видимые слизистые оболочки

Мышечный тонус

Раны:_____________________________________________________________________

Характер раны

Первичная обработка

Наличие повязки:      бинтовая           гипсовая

Наружное кровотечение:

Жгут:                    время наложения ____________________________________________

Иммобилизация ____________________________________________________________

Боль:______________________локализация_______________________________________

Характер:

Интенсивность

Длительность

Реакция на бБоль

Способность к передвижению

Положение:

Передвигается самостоятельно

При помощи посторонних

Поворачивается в постели

Ходит по палате

Ходит только до туалета

Гуляет

Дыхательная система

Дыхание самостоятельное

ИВЛ

ЧДД

Одышка

Кашель

Мокрота

Кровохарканье

Трахеостома

Носовые катетеры

Сердечно сосудистая система

Пульс:______________________________________

АД__________________________________________

Сердцебиение

Перебои _____________________________________

Видимая пульсация сосудов________________________

Пищеварение

Способность есть и пить самостоятельно

Нарушение жевания

Использование резервов  какие ________________________________________

Аппетит             сохранен       повышен        понижен

Тошнота

Рвота

Выделения

Стул: цвет

Регулярный

Недержание кала

Мочевыделение

Частота_________________________количество___________________________

Цвет мочи________________________________

Недержание мочи

Катетер

Другие

Локализация_______________________________________________________________

Характер___________________________________________________________________

Количество_________________________________________________________________

Личная гигиена

Способность раздеваться одеваться

Способность самостоятельно:

Умываться

Ухаживать за полостью рта

Принимать ванну, душ

Сон:

Нарушение сна ____________________________________________________________

Потребность спать днем_____________________________________________________

Общение

Речь:

Слух

Зрение

Обоняние

Использование резервов: очки, линзы, слуховой аппарат, съемные зубные протезы

Планирование

Проблемы

(приоритетные  2-3)

Цели

Действия медицинской сестры

Зависимые и независимые

Независимые

Анализ информации:

Выделение проблем

Настоящие

Потенциальные

Приоритетные

Реализация плана и оценка сестринских действий

Дата

Комментарии

Оценка результата

Подпись медицинской сестры

Оценка результата сестринского процесса

Дата выписки из стационара _________________________________________

Выздоровление:      полное_______________частичное___________________

Необходимость в продолжении лечения:      Да __________ Нет ___________

Необходимость в реабилитационных мероприятиях:  Да_______ Нет ______

Необходимость диспансерного наблюдения ___________________________

_________________________________________________________________

Рекомендации при выписке:

Сестринская история болезни

(учебная)

                                                                        

Отделение ______________________________________________________

Палата__________________________________________________________

Информация о пациенте

Фамилия______________________________дата рождения______________

Имя_________________________________дата поступления_____________

Отчество_____________________________дата выпуски ________________

Организованность:_________________________________________________

Вес______________________________________________________________

Рост______________________________________________________________

Стол______________________________________________________________

Врачебный диагноз:_____________________________________________________________________________________________________________________________

Анамнез жизни:

течение беременности, роды, п-д новорожденности______________________

физическое и нервно психическое развитие на 1-ом году жизни____________

профилактические прививки__________________________________________

__________________________________________________________________

перенесенные заболевания___________________________________________

Д учет у специалистов_______________________________________________

__________________________________________________________________

 

Анамнез болезни: (когда и как заболел_________________________________

__________________________________________________________________

Наследственность___________________________________________________

__________________________________________________________________

Болезнь Боткина____________________________________________________

__________________________________________________________________ТБЦ_______________________________________________________________

__________________________________________________________________Гемотрансфузии________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

Оценка состояния пациента при поступлении:

Общий осмотр

Кожа и п/к клетчатка   цвет, эластичность, тургор, наличие сыпи

          педикулез

лимфатические узлы   размеры, болезненность, подвижность

мышечная система   тонус, сила

костная система и зубы   роднички, деформация зубов

Органы дыхания:

Ч.Д.Д._____________________________________________________________

тип дыхания_______________________________________________________

характер дыхания___________________________________________________

Сердечно-сосудистая система:

Пульс________________ АД________________

Наличие видимой пульсации_________________ звучность тонов__________

Органы пищеварения:

Аппетит___________________________________________________________

Язык______________________________________________________________

Пальпация живота__________________________________________________

Стул: цвет, форма (консистенция, кратность)___________________________

Мочеполовая система:

Частота мочеиспускания____________________________________________

Болезненность_____________________________________________________

Недержание мочи___________________________________________________

Нервно-психическое и физическое развитие:____________________________

оценка__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Анализ информации:

Выделение проблем

Настоящие

Потенциальные

Приоритетные

                    Планирование, реализация плана, оценка результата.

Дата

Проблемы пациента

Цели

Действия медицинской сестры

Оценка результата

Зависимые

Независимые

Оценка результата сестринского процесса

Дата выписки ______________________________________________________

Выздоровление:         полное______________

        частичное____________

Необходимость продолжения лечения   да___________________

        нет__________________

Необходимость в реабилитационных мероприятиях  да___________________

        нет__________________

Необходимость в диспансерном наблюдении  да___________________

        нет__________________

Рекомендации:_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________




1. на тему ldquo;Экономическая концепция Прудонаrdquo;
2. Учебное пособие по курсу Основы учения о полезных ископаемых Издательст
3. I Die Region Kirow besteht us 39 Bezirken 18 St~dten etw 5000 D~rfern und Siedlungen
4. те которых выявляются существенные связи и харки и прогнозируются будущее развитие организации в самых сущ
5. Дай и Бери Как работает это правило Правило взаимного обмена является универсальным
6. номерными группами ~ до 20 КБ АИ
7. Методичка по экономике
8. реферата состоит в том что необходимость максимизации эффективности контроля за использованием бюджетных с.html
9. современный городской фольклор
10. варианта 2 Магнитопровод электромагнита выполнен из электротехнической стали состоит из серд
11. КОНСПЕКТ ЛЕКЦИЙ ФИЛОСОФИЯ ЧАСТЬ 3 те
12. Вариант 7 В результате аварии на объекте разрушилась обвалованная емкость содержащая 25 т хлора
13. Тема- Определение финансовых результатов деятельности дистанции электроснабжения Цель- Познакомиться с ф
14. Добрый день уважаемые дамы и господа леди и джентльмены мадам и месье девочки и мальчики девушки и юноши у
15. Тема- Преобразования Александра II
16. 52 К 62 Теория автоматического управления
17. Контрольная работа- Устройство нашего мира во взаимодействии макро- и мегамира
18. Этногенез и биосфера Земли
19. Развитие наследственного права в России
20. Устройство нашего мира во взаимодействии макро- и мегамира