Будь умным!


У вас вопросы?
У нас ответы:) SamZan.ru

Новосибирский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального разв1

Работа добавлена на сайт samzan.ru: 2016-06-20

Бесплатно
Узнать стоимость работы
Рассчитаем за 1 минуту, онлайн

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования

«Новосибирский государственный медицинский университет»

Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

(ГБОУ ВПО НГМУ Минздравсоцразвития России)

Факультет: педиатрический

Кафедра: акушерства и гинекологии

УТВЕРЖДАЮ

Зав. кафедрой, д.м.н. профессор

                                                   И.О. Маринкин__________

«___»    _________   2012 г.

Методические указания для работы студентов на практическом занятии по теме:

«Анатомия наружных и внутренних половых органов. Женский таз. Плод как объект родов»

Дисциплина: ОПД Ф. 17 «Акушерство и гинекология»»

По специальности: 060103 «Педиатрия»

Форма обучения очная

Разработчики: Е.В. Фоляк, Т.М. Соколова, К.Ю. Макаров

Рассмотрено на заседании кафедры  от  01.09. 2012,

№ протокола___2____

Актуальность: необходимо знать анатомию для дальнейшего понимания локализации патологического процесса при различных заболеваниях и для изучения других смежных дисциплин

Цель занятия: Разобрать хирургическую  анатомию соответствующей области, чтобы лучше усвоить принципы техники операций. Разбирается  топография малого таза, кровоснабжение, лимфоотток, иннервация органов малого таза.

Входные компетенции: знание нормальной анатомии органов малого таза.

Вы должны знать: строение и функции органов малого таза, васкуляризацию,  иннервацию,  лимфоотток.

План занятия:

9.00. – 9.45. – Учебная комната. Контроль знаний студентов. Топография органов малого таза в малом тазу. Анатомия наружных половых органов . Кровоснабжение, иннервация, лимфоотток.

9.45. – 10.00.  – Перерыв.

10.00. – 10.45.   – Разбор теоретического материала Анатомия наружных половых органов. Кровоснабжение, иннервация, лимфоотток. Фиксирующий аппарат внутренних половых органов. Функции

10.45. – 11.00.      Перерыв.

11.00-11.45- Строение матки, кровоснабжение, иннервация, лимфоотток. Придатки матки. Строение и функции яичников и маточных труб.  Кровоснабжение, иннервация, лимфоотток. Строение костного таза. Строение черепа у плода

11.45-12.00.      Перерыв

12.00. – 12.40.   -  Учебная комната. Работа на фантоме. Заключительный контроль знаний.

Хронокарта практического занятия — 180 мин.

1 

Знакомство с целью занятия. Оценка исходного уровня знаний студентов 

Учебная комната 

25 мин. 

2 

Разбор теоретического материала 

Учебная комната 

75 мин. 

3 

Работа в отделении патологии беременных.

Отделение патологии беременных 

40 мин. 

4 

Подведение итогов занятий.

Учебная комната 

10 мин. 

5 

Домашнее задание 

Учебная комната 

10 мин. 

Наглядные пособия:

Фантом, таблицы, рисунки.

Формы контроля знаний студентов:

  1.  Контрольные вопросы по теме занятия.
  2.  Карты программированного контроля.
  3.  Устный опрос.

Контрольные вопросы:

  1.  Топография органов малого таза в малом тазу.
  2.  Анатомия наружных половых органов . Кровоснабжение, иннервация, лимфоотток.
  3.  Строение матки, кровоснабжение, иннервация, лимфоотток.
  4.  Придатки матки. Строение и функции яичников и маточных труб.  Кровоснабжение, иннервация, лимфоотток.
  5.  Фиксирующий аппарат внутренних половых органов. Функции.
  6.  Строение костного таза
  7.  Строение черепа у плода

Примеры тестовых заданий:

1.Большие железы преддверия влагалища расположены

1) в основании малых половых губ

2) в толще средних отделов больших половых губ

3) в бороздке между нижними третями малых и больших половых губ

4) в толще задних отделов больших половых губ

2. Выводной проток бартолиниевой железы открывается обычно

1) в основание малых половых губ

2) в бороздку между нижней третью малых половых губ

и девственной плевой

3) в бороздку между нижними третями малых и больших половых губ

4) в толщу задних отделов больших половых губ

3. Передняя стенка влагалища в ее верхнем отделе граничит

1) с мочеточниками

2) с дном мочевого пузыря

3) с шейкой мочевого пузыря

4) с мочеиспускательным каналом

4. Маточная артерия является ветвью:

1. аорты;

2. общей подвздошной артерии;

3. наружной подвздошной артерии;

4. внутренней подвздошной артерии;

  1.  подвздошно-поясничной артерии.

5. Задняя стенка влагалища в ее нижней части, как правило, соприкасается

1) с прямой кишкой

2) с сигмовидной кишкой

3) с тканями промежности

4) с бартолиниевыми железами

5) ни с чем из перечисленного

Литература:

  1.  Акушерство  : учебник для студентов медицинских вузов : [Рек. отраслевым мин-вом] / Г. М. Савельева, Р. И. Шалина [и др.]. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 656 с.: ил.
  2.  Гинекология  : учебник для студентов медицинских вузов : [Рек. отраслевым мин-вом]/ ред. Г. М. Савельева, В. Г. Бреусенко. -3-е изд., испр. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005, 2009

АНАТОМИЯ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

      Женские половые органы принято подразделять на внутренние и наружные. Внутренние половые органы расположены в полости малого таза; наружные — находятся снаружи от полости малого таза и доступны осмотру. Границей между ними служит девственная плева. Наружные и внутренние половые органы имеют разное происхождение. Наружные половые органы развиваются частично из кожных покровов нижнего конца туловища зародыша и частично — из урогенитального синуса. Внутренние половые органы происходят из мюллеровых ходов (влагалище, матка, маточные трубы) и вольфовых тел (яичники).

1.1. АНАТОМИЯ НАРУЖНЫХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

  Наружные половые органы представлены лобком, большими и малыми половыми губами, клитором, девственной плевой и преддверием влагалища (рис. 1.1).

  Лобок (тоns риbis,mons veneris) — самый нижний участок передней брюшной стенки, распологающийся над лобковым сочлинением, с обильно  развитой подкожной жировой клетчаткой, покрыт волосами. Спереди лобок сливается с большими половыми губами. Следует помнить, что выражения «спереди», «сзади», «кверху», «книзу» применяются по отношению к женщине, находящейся в вертикальном положении.

 Кровь к лобку поступает из а. риdenda ехtеrпа и отводится по v. риdenda и v. saphtna таgпа. Отток лимфы происходит к поверхностным лимфатическим паховым узлам. Нервы исходят из XII грудного и I поясничного сегмента (п.hypogastricus и п. ilioinguinalis).

  Большие половые губы (labia тajora риdenda) представляют собой две кожные складки, ограничивающие половую щель. Спереди большие половые губы переходят в кожу лобка, образуя переднюю спайку, а сзади они сходятся, образуя заднюю спайку. Кожа наружной поверхности больших половых губ покрыта волосами, содержит сальные и потовые железы, а кожа внутренней поверхности напоминает слизистую оболочку, она лишена растительности, но содержит потовые и сальные железы. В передних отделах жировой клетчатки больших половых губ находятся веерообразные окончания круглых маточных связок, спускающихся сюда через наружные отверстия паховых каналов. В основании больших половых губ располагаются большие железы преддверия влагалища. Выводные протоки больших желез преддверия влагалища открываются на

границе средней и задней трети бороздок, образованных малыми половыми губами и девственной плевой.

Кровоснабжение больших половых губ осуществляется веточками от а. риdenda, а. оbturatoria и а. реrinеае. Вены сопровождают артерии, образуют между собой сплетения и отводят кровь к венам бедра и малого таза, имеют связь с венами брюшной стенки. Лимфа отводится в паховые лимфатические железы. Иннервация осуществляется отростками от п. ilioinguinalis, п. spermaticus ext. и п. реrineus.

   Малые половые губы (1аbiа minora pudenda) расположены вдоль основания больших половых губ. Спереди они доходят до клитора. Сзади на уровне средней и задней трети больших половых губ малые губы сливаются с ними (чаще) или образуют заднюю спайку (реже). Малые половые губы покрыты многослойным эпителием, содержат сальные железы, но не имеют волосяных фолликулов и потовых желёз.Источники кровоснабжения, венозный отток и лимфатическая система те же, что и у больших половых губ.

    Преддверие влагалища(vertibulum vaginae) — это площадка, со стороны влагалища ограниченная девственной плевой или ее остатками, спереди — клитором, сзади — спайкой малых половых губ, с боков — внутренними поверхностями малых половых губ. Преддверие влагалища выстлано многослойным плоским эпителием. По всей площади преддверия разбросаны мелкие гроздевидные железы (малые железы преддверия влагалища), которые вместе с отделяемым больших желез преддверия влагалища обеспечивают влажность этой области наружных половых органов.

   Клитор (clitoris) — непарный орган, аналог мужского полового члена, образуется двумя пещеристыми телами, расположенными на нисходящих ветвях лобковых костей и покрытых m. ischiocavernosus. Под симфизом ножки клитора сливаются, образуя тело клитора с выраженной головкой. Клитор состоит из кавернозной ткани, окруженной белочной оболочкой. В функциональном отношении клитор является органом полового чувства, он богато снабжен нервами и нервными окончаниями (тельца Мейснера, Фатера — Пачини, колбы Краузе).

   Наружное отверстие мочеиспускательного канала (orifitium externum urethrae) открывается в преддверие влагалища примерно на 2 см сзади от клитора.

В стенке мочеиспускательного канала с обеих сторон расположены парауретральные (скеновы) ходы.

     Сзади от наружного отверстия уретры расположено входное отверстие во влагалище (ostium vaginae)1 окруженное девственной плевой.

   Девственная плева (hутеп) представляет собой соединительнотканную перепонку, снаружи и внутри покрытую многослойным плоским эпителием. В середине девственной плевы находится отверстие разнообразной формы (кольцевидной, полулунной, лопастной, решетчатой). При первом половом сношении плева чаще всего надрывается, а в родах - разрушается. На ее месте остаются неправильной формы образования — саrunculae hymenales.

Рис. 1.1. Наружные половые органы женщины:

1 — клитор; 2 — наружное отверстие мочеиспускательного канала; 3 — малые железы преддверия; 4 — малая половая губа; 5 — преддверие влагалища; б — большая половая губа; 7 - девственная плева; 8 — проток большой железы преддверия; 9 — задняя спайка губ

1.2. АНАТОМИЯ ВНУТРЕННИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

      Структура внутренних половых органов схематически представлена на рис. 1.2.

Влагалище (vagina) - рястяжимая мышечно-фиброзная трубка длиной около 10 см. Оно несколько изогнуто, выпуклость обращена кзади. Верхним своим краем влагалище охватывает шейку матки, а нижний край открывается в преддверие влагалища.

Передняя и задняя стенка влагалища соприкасаются между собой. Шейка матки вдается в полость влагалища, вокруг шейки образуется желобообразное пространство — свод влагалища (fortnix vaginае). В нем различают задний свод (более глубокий), передний (более плоский) и боковые своды (правый и левый). Передняя стенка влагалища в верхней части прилежит к дну мочевого пузыря и отделена от него рыхлой клетчаткой, а нижняя часть соприкасается с мочеиспускательным каналом. Верхняя четверть задней стенки влагалища со стороны брюшной полости покрыта брюшиной (прямокишечно-маточное углубление — ехcavatio retrouterina); ниже задняя стенка влагалища прилежит к прямой кишке.

Стенки влагалища состоят из трёх слоёв: наружный слой (плотная соединительная ткань), средний (тонкие мышечные волокна, перекрещивающиеся в различных направлениях) и внутренний (слизистая оболочка влагалища, покрытая многослойным плоским эпителием). В слизистой оболочке влагалища железы отсутствуют. В боковых отделах влагалищных стенок иногда встречаются остатки вольфовых ходов (гартнеровых каналов). Эти рудиментарные обра-зания могут служить исходным пунктом для развития кист влагалища.

     Матка (uterus, s. metra, s. hysteria) — непарный полый мышечный орган, располагающийся в малом тазу между мочевым пузырем (спереди) и прямой кишкой (сзади). Матка имеет грушевидную форму, сплющенную в переднезаднем  направлении, длиной около 7 — 9 см у нерожавшей и 9—11 см у рожавшей женщины; ширина матки на уровне маточных труб составляет примерно 4 — 5 см; толщина матки (от передней поверхности до задней) не превышает 2 — 3 см; толщина стенок матки ровна 1 — 2 см; средний вес ее колеблется в пределах от 50 г у нерожавших до 100 г у многорожавших женщин. Положение матки в малом тазу непостоянно. Оно может меняться в зависимости от ряда физиологических и патологических факторов, например при беременности или наличии различных воспалительных и опухолевых процессов кок в самой матке, так и в ее придатках, а также органах брюшной полости (опухоли, кисты и т. п.).

      В матке различают тело (corpus), перешеек (istmus) и шейку (cervix), представленные на рис. 1.3. Тело матки имеет треугольное очертание, постепенно суживаясь по направлению к шейке (см. рис. 1.3, а). Орган разделен выраженной перетяжкой наподобие талии, шириной около 10 мм.  В шейке различают надвлагалищную (верхние 2/3) и влагалищную (нижняя 1/3) части.

    Верхняя часть матки, выступающая выше уровня отхождения маточных труб, образует дно матки (fundus uteri). Несколько ниже кпереди от места отхождения маточных труб с обеих сторон отходят круглые маточные связки (lig. rotundum, s. teres), а на той же высоте сзади прикрепляются собственные связки яичников (lig. ovarii proprii). В матке различают переднюю, или пузырную (facies vesicalis), и заднюю, или кишечную, поверхность (facies intestinalis), а также правый и левый боковые края (margo uteri dexter et sinister).

       Обычно между телом и шейкой матки имеется угол, соответствующий в среднем 70—100', открытый кпереди (аnteflexio); вся матка, кроме того, наклонена кпереди (anteversio). Это положение матки в малом тазу считается нормальным.

      Стенка матки состоит из следующих слоев: слизистой оболочки (endometrium), мышечного слоя (myometrium) и брюшинного покрова (реrimrtrium).

      Эндометрий представлен двумя слоями: базальным (глубоким) и функциональным (поверхностным), обращенным в полость матки. Эндометрий  выстилает полость матки изнутри и сращена с мышечной оболочкой без подслизистого слоя. Толщина слизистой достигает 1 мм и более. В строме базального слоя, состоящей из соединительнотканных клеток, расположены выводные части желез, находящихся в функциональном слое. Эпителий желез однорядный цилиндрический. Функциональный слой эндометрия, состоящий из цитогенной стромы, желез и сосудов, чрезвычайно чувствителен к действию стероидных половых гормонов, он выстлан поверхностным эпителием, сходным по структуре эпителием желез (рис. 1.4).

    Мышечный слой матки (миометрий) состоит из трех мощных слоев гладкомышечных волокон. Часть поверхностных мышечных пучков распространяется на маточные связки. Практически важной является общепринятая схема строения миометрия в отношении преимущественного направления различных его слоев. Наружный слой имеет в основном продольное направление, средний — циркулярное и косое, внутренний — продольное. В теле матки наиболее развит циркулярный слой, в то время как в шейке ее — продольный. В области наружного и внутреннего зева, а также маточных отверстий труб мышечные волокна располагаются преимущественно циркулярно, образуя как бы подобие сфинктеров.

Рис. 1.3. Анатомические части матки:

а - фронтальный разрез; б — сагиттальный разрез; 1 — тело матки, 2 — перешеек, 3 — шейка (надвлагалищная часть), 4 — шейка (влагалищная часть)

     


II

III

IV

 

Рис. 1.4. Структура эндометрия (схема):

I — компактный слой эндометрия; II  — спонгиозный слой эндометрия; III — базальный слой эндометрия; IV - миометрий; А - артерии миометрия; Б - артерии базального слоя; В – спиральные артерии функционального слоя; Г — железы

   Тело матки и задняя поверхность надвлагалищной части шейки матки покрыты брюшиной.

   Шейка матки является продолжением тела. В ней различают два отдела: влагалищную часть (portio vaginalis) и надвлагалищную (рокешщ supravaginalis), находящуюся выше места прикрепления к шейке сводов влагалища. На границе между телом матки и шейкой располагается небольшой отдел — перешеек (istmus uteri), из которого во время беременности формируется нижний сегмент матки. Канал шейки матки имеет два сужения. Место перехода шейки матки в перешеек соответствует внутреннему зеву . Во влагалище канал шейки открывается наружным зевом. Это отверстие бывает круглым у нерожавших женщин и поперечно-овальным — у рожавших. Влагалищная часть шейки матки, располагающаяся спереди наружного зева, называется передней губой, а часть шейки матки сзади от наружного зева — задней губой.

   Топографически матка находится в центре малого таза - правильное положение. Воспалительные или опухолевые процессы органов малого таза могут смещать матку кпереди (antepositio), кзади (retropositio), влево (sinistropositio) или вправо (dextropositio). Кроме того, при типичном расположении матка целиком наклонена кпереди (аnteversio), а тело и шейка матки образуют угол в 130—145°, открытый спереди (аnteflexio).

ПРИДАТКИ МАТКИ:

Маточные трубы (tuba uterinae) отходят с обеих сторон от боковых поверхностей дна матки (см. рис. 1.2). Этот парный трубчатый орган длиной 10—12 см заключен в складку брюшины, составляющую верхнюю часть широкой маточной связки и носящую название «брыжейка трубы» (mesosalpinx). Различают четыре отдела ее.

•    Маточная (интерстициальная, внутристеночная) часть трубы (раrs uterina) — самая узкая (диаметр просвета в атом отделе но более 1 мм), расположена в толще стенки матки и открывается в ее полость (ostium uterinum tube). Длина интерстициальной части трубы колеблется от 1 до 3 см.

•    Перешеек маточной трубы ( istmus tubae uterinae) — короткий отрезок трубы по выходе ее из стенки матки. Длина его не более 3—4 см, однако толщина стенки этого отдела трубы наибольшая.

•    Ампула маточной трубы (ampulla tubae uterinae ) представляет собой расширяющуюся кнаружи извитую и наиболее длинную часть трубы (около 8 см). Поперечник ее составляет в среднем 0,6—1 см. толщина стенок меньше, чем перешейка.

•    Воронка маточной трубы (infundibulum tubae uterinae ) — наиболее широкий коночный отдал трубы, заканчивающийся множеством выростов или бахромок (fimbriae tubae) длиной около 1 —1,6 см, окаймляющих брюшное отверстие маточной трубы и окружающих яичник; самая длинная из бахромок, около 2—3 см длиной, нередко располагается по наружному краю яичника, фиксируется к нему и называется яичниковой (fimbriae ovarica).

 Стенка маточной трубы состоит из четырех слоев.

1.   Наружная, или серозная, оболочка (tunica serosa).

2.   Подсероэная ткань ( tela subserosa) — рыхлая соединительнотканная оболочка, слабо выраженная лишь в области перешейка я ампулы; на маточной части и в области воронки трубы подсерозная ткань практически отсутствует.

3.  Мышечная оболочка (tunica muscularis) состоит из трех слоев гладкой мускулатуры: очень тонкого наружного — продольного, более значительного среднего — циркулярного и внутреннего — продольного. Все три слоя мышечной оболочки трубы тесно переплетены между собой и непосредственно переходят в соответствующие слои миометрия матки.

4.  Слизистая оболочка (tunica mucosa) образует в просвете трубы продольно расположении трубные складки , более выраженные в области ампулы.

   Основная функция маточных труб состоит в транспортировке оплодотворенной яйцеклетки в матку за счет перистальтических сокращений мышечного слоя.

   Яичник (ovarium) — парный орган, являющийся женской половой железой. Располагается обычно на боковой стенке таза в углублении париетальной брюшины,  у место делении общей подвздошной артерии на наружную и внутреннюю — в так называемой яичниковой ямке (fossa ovarica).

Длина яичника 3 см, ширина 2 см, толщина 1—1,5 см (см. рис. 1.2). В нем различают две поверхности, два полюса и два края. Внутренней поверхностью яичник обращен к средней линии тела, наружной — смотрит вниз и кнаружи. Один полюс яичника (маточный) соединяется с маткой при помощи собственной связки яичника (lig. Ovarii proprium). Второй полюс (трубный) обращен к воронке трубы, к нему прикреплена треугольной формы складка брюшины — связка, подвешивающая яичник (lig. Suspensorium ovarii) и спускающаяся к нему от пограничной линии. В связке проходят яичниковые сосуды и нервы. Свободный закругленный край яичника обращен в полость брюшины, другой край (прямой) образует ворота яичника (hilus ovarii), прикрепляясь к заднему листку широкой связки.

   На большей части поверхности яичник не имеет серозного покрова и покрыт зародышвиым (зачатковым) эпителием. Лишь незначительная чисть брыжеечного края в области прикрепления брыжейки яичника имеет брюшинный покров ь виде небольшого беловатого ободка, (так называемая белая, или пограничная, линии , или кольцо Фарра — Вальдейера.

Под эпителиальным покровом расположена белочная оболочка , состоящая из соединительной ткани. Этот слой без резкой границы переходит в мощный корковый слой , в котором в большом количестве находятся зародышевые (примордиальные) фолликулы, фолликулы на разной стадии созревания, атретические фолликулы, желтые и белые тела. Мозговой слой яичника, переходящий в ворота , богато снабжен кровеносными сосудами и нервами (рис. 1.5).

Рис. 1.5. Продольный разрез через яичник (схема):

1 — брюшина; 2 — фолликулы в разных стадиях созревания; 3 — белое тело; 4 — желтое тело; 5 — сосуды в мозговом слое; 6 — нервные стволы

       Кроме mesovarium, различают следующие связки яичника.

Подвешивающая снязка яичника (lig. suspensorium ovarii), раньше обозначавшаяся как яичнико-тазовая  или воронко- тазовая связка . Эта связка представляет собой складку брюшины с проходящими в ней кровеносными сосудами (а. еt v. оvarica), лимфатическими сосудами и нервами яичника, натянутую между боковой стенкой таза, поясничной фасцией (в области деления общей подвздошной артерии на наружную и внутреннюю) и верхним (трубным) концом яичника.

Собственная связка яичника (lig. ovarii proprium), представленная  в виде плотного фиброзно-гладкомышечного шнурка, проходит между листками широкий маточной связки, ближе к заднему ее листку, и соединяет нижний конец яичника с боковым краем матки. К матке собственная связка яичника фиксируется в области между началом маточной трубы и круглой связки, кзади и кверху от последней, и толще связки проходят rr. ovarii, являющиеся концевыми ветвями маточной артерии.

Аппендикулярно – яичниковая связка Кладо ( lig. appendiculoovaricum Clado) тянется от брыжейки червеобразного отростка к правому яичнику или широкой связке матки в виде складки брюшины, содержащей волокнистую соединительную ткань, мышечный волокна, кровеносные и лимфатические сосуды. Связка непостоянна и наблюдается 1/2 —1/3 женщин.

Кровоснабжение внутренних половых органов

     Кровоснабжение матки происходит за счет маточных артерий, артерий круглых маточных связок и ветвей яичниковых артерий (рис. 1.6).

   Маточная артерия (а.uterina) отходит от внутренней подвздошной артерии (а.illiaca interna) в глубине малого таза вблизи от боковой стенки таза, на уровне 12—16 см ниже безымянной линии чаще всего вместе с пупочной артерией; нередко маточная артерия начинается сразу под пупочной артерией, подходит к боковой поверхности матки на уровне внутреннего зева. Продолжаясь далее вверх по боковой стенке матки («ребру») к ее углу, имея в этом отделе выраженный ствол (диаметром около 1,5—2 мм у нерожавших и 2,5—3 мм у рожавших женщин), маточная артерия располагается почти на всем протяжении рядом с «ребром» матки (или отстоит от него на расстоянии не более 0,5—1 см. Маточная артерия на всем своем протяжении отдает от 2 до 14 (в среднем 8—10) ветвей неравного калибра (диаметром от 0,3 до 1 мм) к передней и задней стенкам матки.

     Далее маточная артерия направляется медиально и вперед под брюшиной над мышцей, поднимающей задний проход, в основание широкой связки матки, где от нее обычно отходят ветви к мочевому пузырю (rami vesicales). Не доходя 1—2 см до матки, она перекрещивается с мочеточником, располагаясь сверху и спереди от него и отдавая ему ветвь (ramus utericum). Далее маточная артерия делится на две ветви: шеечно-влагалищную, питающую шейку и верхнюю часть влагалища, и восходящую ветвь, идущую к верхнему углу матки. Достигнув дна, маточная артерия делится на две конечные ветви, идущие к трубе (ramus tubarius) и к яичнику (ramus ovaricus). В толще матки ветви маточной артерии анастомозируют с такими же ветвями противоположной стороны. Артерия круглой маточной связки (а.ligamenti teres uteri) является ветвью а.epigastrica inferior. Она подходит к матке в составе круглой маточной связки.  

     Деление маточной артерии может осуществляться по магистральному или рассыпному типу. Маточная артерия анастомозирует с яичниковой, это слияние осуществляется без видимого изменения просветов обоих сосудов, так что определить точное место анастомоза практически невозможно.

      В теле матки направление ветвей маточной артерии преимущественно косое: снаружи внутрь, снизу вверх и к середине;

      При различных патологических процессах происходит деформация обычного направления сосудов, причем существенное значение имеет локализация патологического очага, в частности по отношению к тому или иному слою матки. Например, при субсерозных и выступающих над уровнем серозной поверхности интерстициальных фибромиомах матки сосуды в области опухоли  как бы обтекают ее по верхнему и нижнему контурам, в результате чего обычное для данного отдела матки направление сосудов изменяется, происходит их искривление. Более того, при множественных фибромиомах наступают настолько значительные изменения в архитектонике сосудов, что определить какую-либо закономерность становится невозможным.

     Анастомозы между сосудами правой и левой половины матки на любом ее уровне весьма обильны. В каждом случае в матках женщин можно обнаружить 1—2 прямых анастомоза между крупными ветвями I порялка. Наиболее постоянным из них является горизонтальный или слегка дугообразный коронарный анастомоз в области перешейка или нижнего отдела тела матки.

Рис. 1.6. Артерии тазовых органов:

1 — брюшная аорта; 2 — нижняя брыжеечная артерия; 3 — общая подвздошная артерия; 4 — наружная подвздошная артерия; 5 — внутренняя подвздошная артерия; 6 — верхняя ягодичная артерия; 7 — нижняя ягодичная артерия; 8 — маточная артерия; 9 — пупочная артерия; 10 — пузырные артерии; 11 — влагалищная артерия; 12 — нижняя половая артерия; 13 — промежностная артерия; 14 — нижняя прямокишечная артерия; 15 — артерия клитора; 16 — средняя прямокишечная артерия; 17 — маточная артерия; 18 — трубная ветвь

маточной артерии; 19 — яичниковая ветвь маточной артерии; 20 — яичниковая артерия; 21 — поясничная артерия

Кровоснабжение яичника осуществляется яичниковой артерией (а.ovarica) и яичниковой ветвью маточной артерии (г.ovaricus). Яичниковая артерия отходит длинным тонким стволом из брюшной аорты ниже почечных артерий (см. рис. 1.6). В некоторых случаях левая яичниковая артерия может отходить от левой почечной артерии. Спускаясь ретроперитонеально вдоль большой поясничной мышцы, яичниковая артерия перекрещивается с мочеточником и проходит в связке, подвешивающей яичник, отдавая ветвь яичнику и трубе и ана-стомозируя с конечным отделом маточной артерии.

   Маточная труба получает кровь из веточек маточной и яичниковой артерий, которые проходят в мезосальпинксе параллельно трубе, анастомозируя между собой.

Рис. 1.7. Артериальная система матки и придатков (по М. С. Малиновскому):

1 — маточная артерия; 2 — нисходящий отдел маточной артерии; 3 — восходящий отдел маточной артерии; 4 — ветви маточной артерии, идущие в толщу матки; 5 — ветвь маточной артерии, идущая в мезоварий; 6 — трубная ветвь маточной артерии; 7 — порядковые яичниковые ветви маточной артерии; 8 — трубно-яичниковая ветвь маточной артерии; 9 — яичниковая артерия; 10, 12 — анастомозы между маточной и яичниковой артериями; 11 — артерия круглой маточной связки

    Влагалище кровоснабжается сосудами бассейна а.iliaca interna: верхняя треть получает питание из г. cervicovaginalis маточной артерии, средняя треть — из а. vesicalis inferior, нижняя треть — из а. haemorraidalis и а. pudenda interna.

    Таким образом, артериальная сосудистая сеть внутренних половых органов хорошо развита и чрезвычайно богата анастомозами (рис. 1.7).

    Кровь от матки оттекает по венам, образующим маточное сплетение — plexus uterinus (рис. 1.8).

Рис. 1.8. Вены тазовых органов:

1 — нижняя полая вена; 2 — левая почечная вена; 3 — левая яичниковая вена; 4 — нижняя брыжеечная вена; 5 — верхняя прямокишечная вена; 6 — общая подвздошная вена; 7 — наружная подвздошная вена; 8 — внутренняя подвздошная вена; 9 — верхняя ягодичная вена; 10 — нижняя ягодичная вена; 11 — маточные вены; 12 — вены мочепузырные; 13 — мочепузырное венозное сплетение; 14 — нижняя половая вена; 15 — влагалищное венозное сплетение; 16 — вены ножек клитора; 17 — нижняя прямокишечная вена; 18 — луковично-пещеристые вены входа во влагалище; 19 — вена клитора; 20 — влагалищные вены; 21 — маточное венозное сплетение; 22 — венозное (пампиниформное) сплетение; 23 — прямокишечное венозное сплетение; 24 — срединное крестцовое сплетение; 25 — правая яичниковая вена

Из этого сплетения кровь оттекает по трем направлениям:

1) v. ovarica (из яичника, трубы и верхнего отдела матки); 2) v. uterina (из нижней половины тела матки и верхней части шейки); 3) v. Iliaca interna (из нижней части шейки и влагалища).

Plexus uterinus анастомозирует с венами мочевого пузыря и прямой кишки. Вены яичника соответствуют артериям. Образуя сплетение (рlexus pampiniformis), они идут в составе связки, подвешивающей яичник, впадают в нижнюю полую или почечную вену. Из маточных труб кровь оттекает по венам, сопровождающим трубные веточки маточных и яичниковых артерий. Многочисленные вены влагалища образуют сплетение — рlеxus venosus vaginalis. Из этого сплетения кровь течет по венам, сопровождающим артерии, и впадает в систему v. iliaca interna. Венозные сплетения влагалища анастомозируют со сплетениями соседних органов малого таза и с венами наружных половых органов.

Лимфатическая система матки

    Лимфатическая система матки и тесно связанная с ней лимфатическая система маточных труб и яичников весьма обильна. Ее условно делят ни внутриорганную  и  внеорганную. причем первая постепенно переходит во вторую.

   Внутриорганная (интрависцеральня) лимфатическая система начинается с эндометриальной сети лимфатических сосудов; эта сеть предстовляет собой обильно аностомоэирующие друг с соответствующими отводящими лимфатическими системами, чем и обьясняется тот факт, что опухоли распространяются не по плоскости эндометрии, а поимущественно кнаружи, в сторону придатков матки.

       Внеорганные (экстрависцеральные) отводящие лимфатические сосуды матки направляются преимущественно кнаружи от матки, по ходу кровеносных сосудов, тесно соприкасаясь с ними.

Отводящие внеорганные лимфатические сосуды матки делят на две группы.

1.  Лимфатические сосуды первой (нижней) группы, отводящие лимфу примерно от двух верхних третей влагалища и нижней трети матки (преимущественно от шейки), располагаются в основании широкой связки матки и вливаются во внутреннее подвздошные, наружные и общие подвздошные, поясничные, крестцовые и аноректальные лимфатические узлы.

2.  Лимфатические сосуды второй (верхней) группы отводят лимфу от тела матки, яичников и маточных труб; они начинаются преимущественно от крупных подсерозных лимфатических синусов и идут главным образом в верхним отделе широкой связки матки, направляясь к поясничным и крестцовым лимфатическим узлам, а частично (в основном от дна матки) — по ходу круглой матичной связки к паховым лимфатическим узлам.

3.   Центральным местом расположения лимфатических узлов третьего этапа являются общие подвздошные лимфатические узлы и узлы, расположенные в области бифуркации аорты.

    Лимфатические узлы четвертого и последующих этапов располагаются  чаще всего: справа — на передней поверхности нижней полой вены, слева  — у левой полуокружности аорты или непосредственно на ней ( так называемые парааортальные узлы). С обеих сторон лимфатические узлы лежат в виде цепочек.

Лимфоотток от яичников осуществляется через лимфатические сосуды в области ворот органа, где выделяют подьяичниковое лимфатическое сплетение (plexus lymphaticus subovaricus), к парааортальаым лимфатическим узлам.

    Лимфатическая система правого яичника связана с лимфатической системой илеоцекального угла и червеобразного отростка.

Иннервация женских половых органов

   Иннервация внутренних половых органов осуществляется вегетативной нервной системой. Вегетативные нервы содержат симпатические и парасимпатические волокна, а также эфферентные и афферентные. Одним из самых крупных эфферентных вегетативных сплетений является брюшное аортальное сплетение, которое расположено по ходу брюшной аорты. Ветвью брюшного аортального сплетения является яичниковое сплетение, иннервирующее яичник, часть маточной трубы и широкой связки матки.

   Другой ветвью является нижнее подчревное сплетение, которое формирует органные вегетативные сплетения, в том числе маточно-влагалищное. Маточно-влагалищное сплетение Франкенгейзера расположено вдоль маточных сосудов в составе кардинальных и крестцово-маточных связок. Это сплетение содержит и афферентные волокна (корешки Th1О – L1).

ФИКСИРУЮЩИЙ АППАРАТ ВНУТРЕННИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ ЖЕНЩИНЫ

Фиксирующий аппарат внутренних половых органов женщины состоит на подвешивающего, закрепляющего н поддерживающего аппаратов, которым обеспечивается физиологическое положение матки, труб я яичников (рис. 61).

Подвешивающий аппарат

        Объединяет собой комплекс связок, соединяющих матку, трубы и яичники со стенками таза и между собой. В эту группу относят круглые, широкие свяжи матки, а также подвешивающие и собственные связки яичника.

       Круглые связки матки (lig. teres uteri, dextrum et sinistrum) представляют собой парный тяж длиной 10—15 cм, толщиной 3—5 мм, состоящий из соединительнотканных и гладкомышечных волокон. Начинаясь от боковых краев матки несколько ниже и кпереди от начала маточных труб с каждой стороны, круглые связки проходят между листками широкой маточной связки (внутрибрюшннно) и направляются к боковой стенке таза, забрюшинно.

       Затем вступают во внутреннее отверстие пахового канала. Дистальная треть их располагается в канале, затем связки выходят через наружное отверстие пахового канала и разветвляются в подкожной клетчатке половых губ.

       Широкие связки матки (lig. latum uteri, dextrum et sinistrum) представляют собой фронтально расположенные дупликатуры брюшины, являющиеся продолжением серозного покрова передней и задней поверхности матки в стороны от «ребер» ее  и расщепляющиеся на листки пристеночной брюшины боковых стенок малого таза — снаружи. Вверху широкую связку матки замыкает маточнпя труба, расположенная между двумя ее листками; внизу связка расщепляется, переходя в париетальную брюшину дна малого таза. Между листками широкой связки (главным образом в их основании) залегает клетчатка (параметрий), в нижней части которой с одной и другой стороны проходит маточная артерия.

Широкие связки матки лежат свободно (без натяжения), следуют за движением матки и не могут, естественно, играть существенной роли в удержании матки в физиологическом положении. Говоря о широкой связке матки, нельзя не упомянуть о том, что при интралигаментарных опухолях яичников, расположенных между листками широкой связки, в той или иной степени нарушается обычная топография органов малого таза.

     Подвешивающие связки яичиика (lig. suspensorium ovarii, dextrum et. sinistrum) идут от верхнего (трубного) конца яичника и маточной трубы к брюшине боковой стенки таза. Эти относительно прочные, благодаря проходящим в них сосудам (а. еt v. оvагiсае) и нервам, связки удерживают яичники в подвешенном состоянии.

     Собственные связки яичника (1ig. Ovarii proprimu, dextrum et. sinistrum ) представляют собой весьма крепкий короткий фиброзно-глодкомышечный шнурок, соединяющий нижний (маточный) конец яичника с маткой, и проходят в толще широкой связки матки.

       Закрепляющий, или собственно фиксирующий, аппарат (retinaculum uteri) представляет собой «зоны уплотнения», состоящие из мощных соединительнотканных тяжей, эластических и гладких мышечных волокон.

       В закрепляющем аппарате различают следующие части:

• переднюю часть (рars аntеrior retinaculi), к которой относят лонно-пузырные или лобково-пузырные связки (ligg. pubovesicalia), продолжающиеся далее в виде пузырноматочных (пузырно-шеечных) связок (ligg. Vesicouterina s. vesicocervicalia);

• среднюю часть (раrs media retinaculi), являющуюся самой мощной в системе закрепляющего аппарата; к ней относится в основном система кардинальных связок (1igg. cardinalia);

• заднюю часть (рars posterior retinaculi), которая представлена крестцово-маточными связками (1igg. sacrouterina).

     На некоторых из перечисленных связок следует остановиться подробнее.

1.  Пузырно-маточные, или пузырно-шеечные, связки представляют собой фиброзно-мышечные пластинки, охватывающие мочевой пузырь с обеих сторон, фиксируя его в определенном положении, и удерживающие шейку матки от смещения кзади.

2.   Главные, или основные (кардинальные), связки матки являются скоплением переплетенных между собой плотных фасциальных и гладко-мышечных волокон с большим количеством сосудов и нервов матки, расположенным у основания широких маточных связок во фронтальной плоскости.

3.  Крестцово-маточные связки состоят из мышечно-фпброзных пучков  и отходят от задней поверхности шейки матки, дугообразно охватывая с боков прямую кишку (вплетаясь в ее боковую стенку), и фиксируются к париетальному листку тазовой фасции на передней поверхности крестца. Приподнимая покрывающую сверху брюшину, крестцово-маточные связки образуют прямокишечно-маточные складки .

       Поддерживающий (опорный) аппарат объединяется группой мышц и фасций, образующих дно таза, над которым располагаются внутренние половые органы.


Диплом на заказ


1. Медицинский Университет Астана Кафедра общественного здравоохранения 1 Тесты для студентов 3 кур
2. Статья 131 Изнасилование 1
3. Конструирование винтового механизма
4. Тема 1 В1 Понятие о сущн
5.  ТЕОРИТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ И ФУНКЦИИ БУХГАЛТЕРСКОГО БАЛАНСА 1
6. Бюджетный процесс и его особенности на муниципальном уровне
7. Англоязычная поэзия в переводах И Бродского- лингвистический аспект
8. ТЕХНОЛОГИЯ СВАРОЧНОГО ПРОИЗВОДСТВА НА ВАГОНОРЕМОНТНОМ ПРЕДПРИЯТИИ для студентов специальности 150800 И
9. заголовочная часть содержит реквизиты которые являются общими для всего документа; табличная или многос
10. Понятие гражданского общества и стадии его формирования
11. Цели задачи инструменты фин
12. Гражданско-процессуальные правоотношения
13. Реферат- Карусель рабочих дней
14. а Проводимая в России муниципальная реформа непосредственно затрагивает интересы каждого гражданина та
15. Отчет по Лабораторной работе 1 Исследование параметров микроклимата Выполнил- ст.
16. Планирование работ проектной организации
17.  Эл-мех харки тяговые нагрузочные FT = const FT const 2Мех
18. Исследование устойчивости систем регулирования с помощью алгебраических критериев Рауса, Гурвица и Льенара-Шипара
19. Перед раскрытым окном красивого дома в одной из крайних улиц губернского города О дело происходило в 1842
20. Пульпит