Будь умным!


У вас вопросы?
У нас ответы:) SamZan.ru

Агентство по инновациям и развитию

Работа добавлена на сайт samzan.ru: 2016-06-20


Заявление

об отказе от получения и использования универсальной

электронной карты

В уполномоченную организацию по организации предоставления государственных и муниципальных услуг с использованием универсальной электронной карты в Воронежской области областное казенное учреждение "Агентство по инновациям и развитию"

   1. Фамилия, имя, отчество _____________________________________________

___________________________________________________________________________

   2. Число, месяц, год рождения _________________________________________

   3. Пол ________________________________________________________________

   4. Место рождения _____________________________________________________

                     (страна/республика, край, область, населенный пункт)

   5. Адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания) ___________

___________________________________________________________________________

      (индекс, страна/республика, край, область, населенный пункт)

___________________________________________________________________________

                (улица, дом, строение, корпус, квартира)

   6. Адрес почтового отправления ________________________________________

                                      (индекс, страна/республика, край,

                                         область, населенный пункт)

___________________________________________________________________________

                (улица, дом, строение, корпус, квартира)

   7. Гражданство (РФ/иное) ______________________________________________

   8. Документ, удостоверяющий личность ____________ серия _______________

N ___________________ выдан "____" _________________ года

___________________________________________________________________________

                               (кем выдан)

_______________________________________ код подразделения _________________

   9. Сведения о представителе (законном представителе) заявителя ________

___________________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

___________________________________________________________________________

(документ, удостоверяющий личность: серия, номер, дата выдачи, кем выдан,

                           код подразделения)

___________________________________________________________________________

(документ, подтверждающий полномочия законного представителя: номер, дата

                           выдачи, кем выдан)

___________________________________________________________________________

               (адрес регистрации законного представителя)

   Прошу   принять   отказ   на   основании  ст.  26  Федерального  закона

от  27.07.2010  N  210-ФЗ  "Об организации предоставления государственных и

муниципальных услуг":

   ____ от получения изготовленной универсальной электронной карты

   N _____________________________

   ____ от использования универсальной электронной карты

   N _____________________________

Я проинформирован(а) и согласен(на) с тем, что указанные мной персональные данные, содержащиеся в заявлении, сопровождающие его данные и (или) данные, формируемые в информационных системах операторов обработки персональных данных, участвующих в выпуске, выдаче и обслуживании универсальной электронной карты и расчетного (банковского) электронного приложения в выбранном банке, обрабатываются исключительно с целью отказа от ее получения и использования.

Персональные данные обрабатываются посредством следующих действий: сбор, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, передача информации для предупреждения выпуска, выдачи универсальной электронной карты и электронных приложений, обезличивание, блокирование, уничтожение.

С условиями обработки персональных данных ознакомлен(а) и согласен(на). Мое согласие на обработку персональных данных дано во исполнение пункта 1 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" ("Собрание законодательства Российской Федерации", 2006, N 31 (1 ч.), ст. 3451) и является бессрочным до особого распоряжения, сделанного мной в письменной форме для уполномоченной организации Воронежской области и представленного по месту оформления универсальной электронной карты.

Достоверность указанных сведений подтверждаю.

   Приложение: <*> _______________________________________________________

                               (наименование документов)

   Заявитель (представитель, законный представитель):

   ______________________________                        _________________

        (Фамилия и инициалы)                                  (подпись)

   "____" ___________ 20___ г.

--------------------------------

<*> Представление копий документов, подтверждающих соответствующие полномочия представителя (законного представителя) и иные сведения, указанные в заявлении, при предъявлении их подлинников.

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

<**> Заполняется в соответствии со статьей 80 "Основ законодательства    │

│Российской Федерации о нотариате"                                        │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│                                        Подпись заявителя                │

│                                    (представителя, законного            │

│                                         представителя)                  │

│                                         свидетельствую                  │

│                                  ┌───────────────────────────┐          │

│                                  │                           │ Нотариус │

│                                  └───────────────────────────┘          │

│               М.П.                         (подпись)                    │

├──────────────────────┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬──┤

│ИНН нотариуса         │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │  │

└──────────────────────┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴──┘

┌────────────────┬────────────────────────────────────────────────────────┐

│Заполняется     │Заявление  гражданина   об   отказе   от   получения   и│

│специалистом    │использования УЭК учтено в журнале регистрации Заявлений│

│пункта приема   │"____" ________ 20____ г. N ____________________________│

│Заявлений УОС,  │________________________________________________________│

│принявшим       │        (должность, Ф.И.О. и подпись сотрудника,        │

│Заявление       │             зарегистрировавшего заявление)             │

└────────────────┴────────────────────────────────────────────────────────┘

--------------------------------

<**> Заполнять при направлении заявления по почте.

Заявление

об отказе от получения и использования универсальной

электронной карты от имени и в отношении

несовершеннолетнего ребенка

В уполномоченную организацию по организации предоставления государственных и муниципальных услуг с использованием универсальной электронной карты в Воронежской области областное казенное учреждение "Агентство по инновациям и развитию"

   1. Фамилия, имя, отчество ребенка _____________________________________

___________________________________________________________________________

   2. Число, месяц, год рождения _________________________________________

   3. Пол ________________________________________________________________

   4. Место рождения _____________________________________________________

          (страна/республика, край, область, населенный пункт)

   5. Адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания) ___________

___________________________________________________________________________

      (индекс, страна/республика, край, область, населенный пункт)

___________________________________________________________________________

                (улица, дом, строение, корпус, квартира)

   6. Адрес почтового отправления ________________________________________

                                     (индекс, страна/республика, край,

                                         область, населенный пункт)

___________________________________________________________________________

                (улица, дом, строение, корпус, квартира)

   7. Гражданство (РФ/иное) ______________________________________________

   8. Документ, удостоверяющий личность ребенка ___________ серия ________

N ___________________ выдан "____" ___________________ года

___________________________________________________________________________

  (место государственной регистрации: наименование органа записи актов

                         гражданского состояния)

   9. Сведения о представителе (законном представителе) заявителя ________

___________________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

___________________________________________________________________________

(документ, удостоверяющий личность: серия, номер, дата выдачи, кем выдан,

                           код подразделения)

___________________________________________________________________________

(документ, подтверждающий полномочия законного представителя: серия, номер,

                         дата выдачи, кем выдан)

___________________________________________________________________________

               (адрес регистрации законного представителя)

   Прошу   принять   отказ   на   основании  ст.  26  Федерального  закона

от  27.07.2010  N  210-ФЗ  "Об организации предоставления государственных и

муниципальных услуг":

   ____ от получения изготовленной универсальной электронной карты

   N _____________________________

   ____ от использования универсальной электронной карты

   N _____________________________

Я проинформирован(а) и согласен(на) с тем, что указанные мной персональные данные, содержащиеся в заявлении, сопровождающие его данные и (или) данные, формируемые в информационных системах операторов обработки персональных данных, участвующих в выпуске, выдаче и обслуживании универсальной электронной карты и расчетного (банковского) электронного приложения в выбранном банке, обрабатываются исключительно с целью отказа от ее получения и использования от имени и в отношении несовершеннолетнего ребенка.

Персональные данные обрабатываются посредством следующих действий: сбор, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, передача информации для предупреждения выпуска, выдачи универсальной электронной карты и электронных приложений, обезличивание, блокирование, уничтожение.

С условиями обработки персональных данных ознакомлен(а) и согласен(на). Мое согласие на обработку персональных данных дано во исполнение пункта 1 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" ("Собрание законодательства Российской Федерации", 2006, N 31 (1 ч.), ст. 3451) и является бессрочным до особого распоряжения, сделанного мной в письменной форме для уполномоченной организации Воронежской области и представленного по месту оформления универсальной электронной карты.

Достоверность указанных сведений подтверждаю.

   Приложение: <*> _______________________________________________________

                             (наименование документов)

   Законный представитель:

   _______________________________                    ____________________

       (фамилия и инициалы)                                (подпись)

   "_______" __________________ 20____ г.

--------------------------------

<*> Представление копий документов, подтверждающих соответствующие полномочия представителя (законного представителя) и иные сведения, указанные в заявлении, при предъявлении их подлинников.

--------------

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

<**> Заполняется в соответствии со статьей 80 "Основ законодательства    │

│Российской Федерации о нотариате"                                        │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│                                        Подпись заявителя                │

│                                    (представителя, законного            │

│                                         представителя)                  │

│                                         свидетельствую                  │

│                                  ┌───────────────────────────┐          │

│                                  │                           │ Нотариус │

│                                  └───────────────────────────┘          │

│               М.П.                         (подпись)                    │

├──────────────────────┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬──┤

│ИНН нотариуса         │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │  │

└──────────────────────┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴──┘

┌────────────────┬────────────────────────────────────────────────────────┐

│Заполняется     │Заявление  гражданина   об   отказе   от   получения   и│

│специалистом    │использования УЭК учтено в журнале регистрации Заявлений│

│пункта приема   │"____" ________ 20____ г. N ____________________________│

│Заявлений УОС,  │________________________________________________________│

│принявшим       │        (должность, Ф.И.О. и подпись сотрудника,        │

│Заявление       │             зарегистрировавшего заявление)             │

└────────────────┴────────────────────────────────────────────────────────┘

------------------

<*> Заполнять при направлении заявления по почте.


Статья 26. Порядок выдачи универсальных электронных карт гражданам, не подавшим в установленные сроки заявлений о выдаче им указанной карты и не обратившимся с заявлениями об отказе от получения универсальной электронной карты

1. С 1 января 2014 года, если более ранний срок не установлен постановлением Правительства Российской Федерации или законом субъекта Российской Федерации, указанными в частях 2 и 3 настоящей статьи, универсальная электронная карта выдается на бесплатной основе уполномоченной организацией субъекта Российской Федерации гражданам, не подавшим до 1 января 2014 года (или иного срока, установленного нормативными правовыми актами, указанными в частях 2 и 3 настоящей статьи) заявлений о выдаче им универсальной электронной карты и не обратившимся с заявлениями об отказе от получения этой карты в порядке, установленном настоящей статьей. В данном случае выпуск универсальной электронной карты осуществляется на основании информации о персональных данных граждан, которая имеется у исполнительных органов государственной власти субъекта Российской Федерации, территориальных органов федеральных органов исполнительной власти, территориальных органов государственных внебюджетных фондов Российской Федерации. Федеральные органы исполнительной власти и государственные внебюджетные фонды Российской Федерации обязаны предоставить уполномоченной организации субъекта Российской Федерации доступ к информационным системам в части информации, необходимой для выпуска, выдачи и обслуживания универсальных электронных карт, в порядке, установленном Правительством Российской Федерации.




1. Держава Света- ЭксмоПресс; Москва; 2003 ISBN 569900565х Аннотация Основы Этики и Культуры всюду нужны ~
2. 7 РЕФЕРАТ дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата фармацевтичних наук Харків
3. тема ценностей структура которой основана не на логике объективной закономерности а на обычае традиции ве
4. Техника и технология в СКС и туризм
5. Методические рекомендации преподавателю по теме практического занятия- Лучевые поражения слизистой обо
6. Задачи по финансовым функциям EXCEL
7. Нервная ткань.html
8. Госуниверситет ~ УНПК Юридический институт Утверждаю- Директор Дат
9. эпохой Ельцина совпало с заменой трех девяток на три нуля и даже затмило последние
10. Задание 31 Обозначение звена Нормал
11. это разделение их на группы классы в соответствии с определенным классификационным признаком
12. Программа нигезен~ Россия Татарстан М~гариф ~~м ф~н министрлыкларыны~ м~кт~пл~рд~ урта ~~м тулы беле
13. за многочисленных вопросов и пожеланий студентов по оформлению заявки; Для Вашего же удобства при заполн
14. значительно увеличить долю рынка в России и в Москве в условиях высокой конкуренции на рынке подгузников
15. МолокозаводИволга 2
16. . Паевые инвестиционные фонды понятие и сущность4 1
17. п. Зарегистрирован в Министерстве юстиции Республики Казахстан 25 августа 2007 года N 4888
18. принцессами Шелковинкой и Шерстинкой и сыновьями принцами Лёнушкой и Хлопком
19. разыскная деятельность органов внутренних дел УФА 2011
20. Биойогурт и Бифацил вкусное лекарство для взрослых и детей Широкая реклама окружающая нас во всех