Будь умным!


У вас вопросы?
У нас ответы:) SamZan.ru

СИБИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Работа добавлена на сайт samzan.ru: 2016-06-09


ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

«СИБИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

(ГБОУ ВПО СибГМУ Минздрава  РФ)

Кафедра пропедевтики внутренних болезней

                                                  Заведующий кафедрой

                                                       д-р мед. наук, профессор

                                  Тетенев Ф.Ф.

                    

УЧЕБНАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

                                                          Куратор: студент 3 курса ЛФ,

                          группа №

                                        Б……. Ю… Г……

                                       Преподаватель:

                                                       д-р мед. наук, профессор

                                                          Агеева Татьяна Сергеевна                     

                                                    Томск – 2013 г.

Общие сведения о больном

  1.  Фамилия, имя, отчество____________________________________

    ___________________________________________________________

  1.  Возраст____________, пол_________________________________
  2.  Образование_____________________________________________
  3.  Место работы____________________________________________
  4.  Занимаемая должность____________________________________
  5.  Семейное положение______________________________________
  6.  Место жительства_________________________________________

    ___________________________________________________________

  1.  Дата поступления в клинику________________________________
  2.  Дата выписки из клиники__________________________________
  3.  Дата курации_____________________________________________
  4.  Диагноз направления______________________________________

  1.  Диагноз клинический:

Основной (если комбинированный, то обязательно указать тип комбинированного диагноза: конкурирующие, сочетанные заболевания или основное и фоновое):

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Осложнения___________________________________________________________________________________________________________

Сопутствующие

заболевания______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________


ДАННЫЕ  РАССПРОСА БОЛЬНОГО

Жалобы больного

Основные:            характеризуют основное заболевание.

Дополнительные:                      характеризуют сопутствующие заболевания.

История развития настоящего заболевания

(anamnesis morbi)  –   Объем – не менее 1 стр

Главные требования в этом разделе:

  1.  Указать время появления каждой из жалоб, которые зафиксированы в предыдущем разделе.
  2.  Проследить, как эти жалобы изменялись, что и как на них оказывало влияние до поступления в клинику.
  3.  При длительном анамнезе (хроническое заболевание) нужно описать периоды обострения  и ремиссии болезни. Описать качество симптомов, их изменение под влиянием лечения.

История жизни

(anamnesis vitae)

  1.  Место рождения.
  2.  Материально-бытовые условия в раннем возрасте (где и в каких условиях рос и развивался). Когда начал учиться, сколько времени учился, какое имеет образование.
  3.  Трудовой анамнез: когда и в каком качестве начал работать, характер и условия работы, профессиональные вредности. Последующие изменения работы и места жительства.
  4.  Условия труда в настоящее время (профессиональные вредности). Подробно охарактеризовать профессию. Работает  в помещении или  на открытом воздухе. Характер рабочего помещения (температура и ее колебания, сквозняки, сырость, характер освещения, пыль, контакт с вредными веществами). Длительность рабочего времени и перерыва в работе. Использование выходных дней и очередного отпуска.
  5.  Бытовые условия:

- численность семьи;

- жилищные условия (общая жилплощадь и количество проживающих лиц, какой этаж, температура в квартире, характер отопления, наличие или отсутствие сырости);

- характер питания (питается дома или в столовой, характер принимаемой пищи, регулярность и частота ее приемов);

  •  пребывание на воздухе;
  •  занятия физкультурой и спортом.
  1.  Привычные интоксикации:

- курит ли, с какого времени (возраста) и много ли, курение натощак и ночью (в случае курения – рассчитать индекс курильщика и анамнез курения);

     - употребляет ли алкогольные напитки, наркотики (если да, то какие, с какого возраста, как часто и в каком количестве).

  1.  Для женщин:

    - время начала менструации;

    - нарушение менструального  цикла;

- если кончились менструации, то когда;

- количество беременностей (из них нормальные и патологические), количество родов (из них нормальные и патологические), сколько было детей и сколько их в настоящее время;

- менопауза.

Для мужчин:

- был ли на военной службе, если не был, то указать по какой причине; пребывание на фронте (в течение какого времени и в качестве кого).

8. Перенесенные ранее заболевания, травматические повреждения, ранения, контузии и операции. Подробно расспросить больного обо всех перенесенных им заболеваниях, начиная с раннего детства до поступления в клинику, с указанием возраста больного и время перенесенного заболевания, длительности, тяжести, проводившегося лечения в стационаре, амбулатории, на дому. Отдельно опросить о перенесенных венерических заболеваниях.

Семейный анамнез

Наследственность (состояние здоровья, возраст, причины смерти дедушки и бабушки по отцовской и материнской линии, об отце, матери, сестрах и братьях, детях и внуках больного. Сифилис, туберкулёз, болезни обмена, психические, нервные и другие болезни ближайших родственников).

Эпидемиологический анамнез

  1.  Был ли контакт с инфекционными больными (в семье, школе, учреждении, во время путешествия, среди родственников, соседей, знакомых, сослуживцев и т.д.).
  2.  Общался ли, хотя бы кратковременно, с лихорадящими больными.
  3.  Прикасался ли к больным животным или трупам павших животных.
  4.  Подвергался ли укусам насекомых: вшей, клещей, комаров, москитов и других.
  5.  Наличие в жилище паразитов и грызунов.
  6.  Возможности инфицирования в связи с профессиональной деятельностью (вода, питание, одежда, обувь).
  7.  Был ли в течение последних 1,5-2 мес. в отъезде, когда именно, где находился и как долго.
  8.  Приезжал ли кто-либо больной в семью в течение последних 1,5-2 мес. из какой местности.
  9.  Соблюдение правил личной гигиены (баня, смена белья и проч.).
  10.  Подвергался ли каким-либо профилактическим прививкам.

Аллергологический анамнез

  1.  Аллергические заболевания в семье в прошлом и в настоящем
    (у дедушек и бабушек, родителей, братьев и сестер).
  2.  Реакция на переливание крови (когда и  чем проявлялась), введение сывороток и вакцин (какие, когда), различных медикаментов (какие, когда).
  3.  Сезонность заболевания (лето, осень, зима, весна), влияние погоды и физических факторов (охлаждение, перегревание и т.д.).
  4.  Связь с «простудными» заболеваниями (ангины, бронхиты, синуситы и др.).
  5.  При каких условиях чаще всего возникают приступы болезни или ухудшается состояние (дома, на работе, в поле, днем, ночью и т. д.).
  6.  Влияние на течение заболевания:

а) пищевых продуктов, алкогольных напитков, косметических средств, пыли, запахов и т.д.;

б) контактов с животными, одежды, постельных принадлежностей и др.


ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Осмотр больного

  1.  Общее состояние (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое и так далее).
    1.  Положение больного (активное, пассивное, вынужденное).
    2.  Сознание (ясное, ступор, сопор, кома).
    3.  Выражение лица (спокойное, возбужденное, безразличное, маскообразное, лихорадочное, страдальческое, тревожное).
    4.  Телосложение (нормостеническое, астеническое, гиперстеническое).

Кожа

  1.  Цвет: обычный, бледный, желтушный, цианотичный (тип цианоза – диффузный, акроцианоз), землистый, гиперемированный, багровый, темно-вишневый, темно-коричневый или бронзовый.
  2.  Депигментация кожи (лейкодерма).
  3.  Тургор кожи (удовлетворительный, повышенный, пониженный).
  4.  Влажность (обычная, повышенная, пониженная, сухость кожи, шелушение).
  5.  Патологические элементы (эритема, пятно, розеола, папула, пустула, везикула, волдырь, чешуйки, струп, эрозия, трещины, некроз, телеангиоэктазии, ксантомы, ксантелазмы, подагрические узелки.)
  6.  Подкожные кровоизлияния и их локализация, а также другие проявления геморрагического синдрома.
  7.  Рубцы (локализация, форма, подвижность).
  8.  Варикозное расширение вен.
  9.  Придатки кожи: волосы (тип оволосения, аллопеция, гирсутизм), ногти (часовые стеклышки).

Слизистые оболочки

  1.  Цвет (бледно-розовый, бледный, желтушный, цианотичный и пр.).
  2.  Патологические элементы.

Подкожно-жировой слой 

  1.  Развитие подкожно-жирового слоя (удовлетворительное, слабое, избыточное).
  2.  Места наибольшего отложения жира (на животе, бедрах).
  3.  Общее ожирение (индекс массы тела, объем талии и бедер).
  4.  Кахексия.

Мышцы

  1.  Степень развития мускулатуры (удовлетворительная, слабая, атрофия – общая или местная).
  2.  Тонус (удовлетворительный, повышенный – ригидность, пониженный. Наличие контрактур).
  3.  Пальпация (болезненность).

Кости

  1.  Деформация, периоститы.
  2.  Акромегалия – чрезмерное увеличение челюстей, кистей, ступней или всего скелета.
  3.  «Барабанные палочки».
  4.  Осмотр, пальпация и поколачивание костей (болезненность).

Суставы

  1.  Конфигурация (сохранена, дефигурация, деформация).
  2.  Гиперемия, отечность кожи и местное повышение температуры в области сустава.
  3.  Движения (активные и пассивные, свободные или ограниченные).
  4.  Болезненность при пальпации и при пассивных движениях.
  5.  Хруст, флюктуация.

Лимфатические узлы

Пальпация (затылочные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, шейные, надключичные, подключичные, грудные, подмышечные, локтевые, паховые): количество, форма, размер, консистенция, болезненность, размер, подвижность, спаянность с окружающими тканями и между собой.

Нервная система

Органы зрения (глазные щели, подвижность глазных яблок, косоглазие, двоение, нистагм). Величина и форма зрачков, реакция зрачков на свет, аккомодация и конвергенция.

Слух и вестибулярный аппарат.

Мимическая мускулатура, глотание и движение языка.

Речь и ее расстройство. Чтение и письмо.

Походка больного: обычная, атаксическая, паретическая, спастическая.

Координация движений. Симптом Ромберга, гиперкинезы, клонические и тонические судороги. Тремор.

Нормальные рефлексы со слизистых оболочек (корнеальный, глоточный). Кожные, брюшные рефлексы. Их симметричность, выраженность.

Патологические рефлексы.

Болевые точки по ходу нервных стволов и симптомы натяжения.

Нарушение глубокой и поверхностной чувствительности.

Дермографизм.

Менингеальные симптомы.

Органы дыхания

  1.  Голос (нормальный, осиплый).
  2.  Носовое дыхание (сохранено, затруднено).

Осмотр и пальпация грудной клетки

Форма грудной клетки (нормостеническая, астеническая, гиперстеническая и другие).

Симметричность грудной клетки.

Исследование позвоночника.

Над- и подключичные ямки.

Ширина межреберных промежутков.

Положение лопаток (нормальное прилегание, их отставание от грудной клетки – крыловидные лопатки).

Симметричность движения обеих половин грудной клетки при дыхании (равномерное движение, отставание той или иной половины грудной клетки).

Тип дыхания (грудной, брюшной, смешанный).

Глубина и ритм дыхания: поверхностное, глубокое, ритмичное, Чейна-Стокса, Биота, Куссмауля.

Число дыханий в минуту.

Объем грудной клетки при спокойном дыхании, при глубоком вдохе и выдохе.

Пальпация грудной клетки.

Голосовое дрожание.

Перкуссия легких

Сравнительная перкуссия: характеристика перкуторного звука над легкими и гамма звучности.

Топографическая перкуссия:

- высота стояния верхушек легких спереди, сзади (справа, слева),

- определение нижних границ легких;

- подвижность нижнего легочного края.

Аускультация легких

Характеристика основного дыхательного шума.

Характеристика побочных дыхательных шумов.

Бронхофония.

Система кровообращения

Осмотр области сердца.

Пальпация. Свойства верхушечного толчка (локализация, диаметр, сила, положительный, отрицательный):

- пальпация основания сердца;

- толчок правого желудочка;

- эпигастральная пульсация;

- пульсация в области основания сердца.

Перкуссия сердца

  1.  Границы относительной тупости сердца
    1.  Границы абсолютной тупости сердца
      1.  Ширина сосудистого пучка
      2.  Длинник и поперечник сердца

Аускультация сердца

Ритм сердца (правильный, неправильный, вид аритмии).

Тоны сердца (характеристика I тона сердца на верхушке, характеристика II тона на основании сердца).  

Шумы сердца их характеристика (отношение к фазе сердечной деятельности, локализация эпицентра, направление проведения, сила, тембр, продолжительность, пальпаторное восприятие – «кошачье мурлыкание»)

Исследование сосудов

Осмотр артерий. Видимая пульсация артерий: сонных, в яремной, подключичной ямках, брюшной аорте. Дополнительно видимая пульсация у пожилых  пациентов (плечевой, локтевой, височной).

Пальпация лучевых артерий: сравнение пульса на обеих руках, наполнение, напряжение, форма пульсовой волны, ритм, частота, эластичность стенки сосуда, наличие дефицита пульса.

Пальпация других артерий: сонные, локтевые, височные, бедренные, подключичные, тыльные артерии стопы (наполнение и напряжение, сравнение их слева и справа).

Аускультация артерий: сонных, позвоночных, мезентериальных, почечных и бедренных артерий (двойной тон Траубе, двойной шум Виноградова-Дюрозье).

Осмотр шейных вен (набухание, пульсация).

Венный пульс (положительный или отрицательный).

Артериальное давление (слева и справа).

Система пищеварения

Полость рта: состояние зубов (кариес, протезы), десен, языка, глотка и миндалины.

Форма живота (ожирение, асцит, метеоризм и др.).

Окружность живота.

Осмотр передней брюшной стенки, расширение подкожных вен.

Состояние пупка.

Наличие расширенных подкожных вен передней брюшной стенки.

Грыживые выпячивания.

Перистальтика (видимая).

Перкуссия живота (наличие асцита).

Поверхностная пальпация живота.

Болезненность при пальпации и ее локализация. Болевые точки.

Кишечник: слепая, восходящая, поперечно-ободочная, нисходящая, сигмовидная, их свойства (локализация, диаметр, консистенция, гладкость стенки, подвижность, болезненность, урчание).

Аускультация желудка и кишечника (выслушивание перистальтики).

Желудок (осмотр, перкуссия, пальпация).

Гепато-лиенальная система

Печень: перкуссия (границы, размеры по Курлову), пальпация, свойства нижнего края печени (локализация, форма края печени, консистенция, характеристика поверхности, болезненность).

Желчный пузырь (пальпация, пузырные симптомы).

Селезенка: перкуссия (границы, размеры по Курлову), пальпация, свойства нижнего края (локализация, форма, консистенция, характеристика поверхности, болезненность).

Мочевыделительная система

Пальпация почек, определение их смещаемости.

Болевые точки по ходу мочеточников.

Симптом поколачивания.

Мочевой пузырь (перкуссия, пальпация).

Эндокринная система

  1.  Щитовидная железа, ее величина и консистенция. Наличие глазных симптомов при гипертиреозе.
    1.  Вторичные половые признаки.
      1.  Другие патологические проявления со стороны эндокринной системы.

РЕЗУЛЬТАТЫ ПАРАКЛИНИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

Последовательность изложения следующая.

Лабораторные исследования

  •  общий анализ крови,
  •  общий анализ мочи,
  •  копрологическое исследование,
  •  цитологическое исследование мокроты,
  •  бактериологическое исследование мокроты,
  •  биохимический анализ крови.

Образец:

Общий анализ крови от   …………….

Показатели

Данные анализа

Нормальные

значения

Гемоглобин (г/л)

139

121-138

Эритроциты (1012/л)

4,24

3,9-4,5

Цветовой показатель

0,98

0,86-1,05

Гематокрит (%)

40

36-42

СОЭ (мм/ч)

21

2-15

Лейкоциты (109/л)

8,7

4-9

Нейтрофилы (%):

палочкоядерные

сегментоядерные

4

43

2-5

43-65

Эозинофилы (%)

6

1-5

Базофилы (%)

-

0-1

Лимфоциты (%)

38

27-45

Моноциты (%)

9

4-9

Общий анализ мочи от ……….

Показатели

Дата

Нормальные значения

31.10

8.11

Цвет

желтый

желтый

желтый

Удельный вес

1006

1015

1018 и больше

Прозрачность

прозрачная

прозрачная

прозрачная

рН

5,0

5,0

5,0-7,0

Эпителий,  в поле зрения

0,1

единичный

единичный в поле зрения

Лейкоциты, в поле зрения

1-2

1-2

0-5

Биохимический анализ крови от ……….

Показатели

Дата

Нормальные

значения

28.10

31.10

Глюкоза, ммоль/л

6,3

5,2

3,3-5,7

Билирубин общий/прямой, ммоль/л

гемолиз

20,1/4,1

8,5-20,5/до 4

Креатинин, мкмоль/л

132,2

53-97

Мочевина, ммоль/л

11,6

2,5-8,3

КФК-МВ, МЕ/л

26

0-12

ТАГ, моль/л

1,39

0,45-1,86

Холестерин, ммоль/л

5,2

до 5,2

Амилаза,мг/сек*л

9,5

3,3-8,9

Альбумин, г/л

43,5

36-50

Общий белок, г/л

74,4

65-85

АСТ, ммоль/л*ч

0,20

до 0,45

АЛТ, ммоль/л*ч

0,27

до 0,68

К, ммоль/л

4,80

3,5-5,3

Инструментальные исследования

  •  ЭКГ,
  •  ЭХОКГ,
  •  ультразвуковые исследования,
  •  рентгенологические исследования,
  •  эндоскопические исследования

После каждого исследования – заключение, где отражается какие изменения были обнаружены.

Консультации специалистов

  •  Консультация окулиста
  •  Консультация невролога
  •  Консультация эндокринолога и т.д.

ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА

Проведено обоснование диагноза по прямому методу, который включает  4 фазы:

  1.  Группировка выделенных симптомов в синдромы.
  2.  Формулировка синдромов и выявление основного синдрома.
  3.  Определение причинно-следственной связи между синдромами.
  4.  Формулировка диагноза.

1. Группировка выделенных симптомов в синдромы

При расспросе пациента выявлены следующие симптомы:

Симптомы, выявленные при объективном исследовании:

Симптомы, выявленные при параклиническом исследовании:

Таким образом, можно выделить следующие синдромы:

ПЕРЕЧИСЛИТЬ ВСЕ СИНДРОМЫ СТОЛБИКОМ

  1.  Формулировка синдромов и выявление основного синдрома

1) Синдром уплотнения в легком (сложный объективно-параклинический):

Объективно:

Параклинически:

Патогенез синдрома:

2) Общевоспалительный синдром (сложный субъективно-объективно-параклинический):  

Субъективно:

Объективно:

Параклинически:

Патогенез синдрома:

  На момент курации тяжесть состояния больного определял синдром уплотнения в легком, он является ведущим.

  1.  Определение причинно-следственной связи между синдромами

Нарисовать схему и описать ее.

Поиск причинно-следственной связи между синдромами основывается на простых признаках, имеющих описательный характер.

  1.  Одновременное появление и параллельное развитие синдромов.
  2.  Определенная последовательность появления и развития синдромов.
  3.  Отдельные симптомы и синдромы могут быть связующим звеном других синдромов.

  1.  Формулировка диагноза (основного и сопутствующих заболеваний, согласно классификации, и обосновать каждое положение).

В соответствие с современной классификацией заболевании сформулирован синтетический диагноз основного и сопутствующих заболеваний.

Основной диагноз: обосновать каждое положение!

Сопутствующие заболевания: обосновать каждое положение!

Обоснование лечения

В обосновании нуждаются все виды терапии: режим, диета, медикаменты с указанием их доз, немедикаментозные способы лечения, ЛФК, физиолечение.

В плане обоснования лечения нужно четко выделять: этиотропную, патогенетическую, симптоматическую и базисную терапии.

Сопутствующие заболевания также требуют строгого учета приема назначенных препаратов.

Дневник

Сведения о состоянии больного в виде кратких, но исчерпывающих записей, отражающих ежедневную динамику болезненного процесса. Обязательное указание в каждом дневнике температуры тела, частоты дыхания, частоты сердечных сокращений, свойств пульса, величины артериального давления. Занесение в дневник динамики результатов лабораторных исследований и их соответствие течению заболевания.

Каждую запись в дневнике –  подписывает куратор.

Прогноз

Прогноз (ближайший, отдаленный). Соответственно: трудовой прогноз, профессиональный (нуждается в переводе на другую работу) или бытовой труд (в случае наличия инвалидности и невозможности профессионального труда), далее прогноз для жизни (также ближайший и отдаленный, чем определяется – расстройством каких-либо функций органа или системы и наличием осложнений).

Рекомендации

  1.  Указываются конкретные рекомендуемые препараты (дозы, кратность приема, продолжительность).
  2.  Дальнейший режим труда и отдыха, диета, необходимые ограничения.
  3.  Рекомендации по дальнейшей трудоспособности профессиональной (например, определение степени утраты трудоспособности) или какие-либо ограничения физической нагрузки.
  4.  Кратность диспансерного наблюдения специалистов на амбулаторном этапе, ближайший контроль лабораторных и инструментальных данных (если таковой необходим).

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Необходимо правильное указание источников (автор, год, издание, страницы) – не менее 5 источников.

Дата и подпись куратора (полностью)

     Преподаватель кафедры _______________________     должность, ФИО




1. тема урока Эксперимент Д демонстрационный расчетные задачи
2. тематической статистике ~ вероятностная или статистическая зависимость не имеющая вообще говоря строго фун
3. то шел в столовку ктото шел опорожнять кишечник а ктото выполнять с утра чейнибудь приказ
4. Поиск оптимального содержания пигмента в покрытиях на основе алкидного лака ПФ060
5. Организация ТО-1 автомобиля КамАЗ 53212.html
6. ВостокКГТУ им. А.
7. Международная торговля 1
8. це організації які об'єдналися разом для того щоб допомогти собі та іншим не маючи перед собою цілі отрима
9. неустойчивость ядер некоторых атомов проявляющаяся в их способности к самопроизвольным превращениям расп
10. Корекційна освіта логопедія IV курс 946Л група
11. а Работа Студент- Павлов Сергей лаборант преподаватель
12. Детализация для руководителя проекта
13. РЕФЕРАТ дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата економічних наук Харків ~1
14. Свекла столовая (свекла обыкновенная)
15. Задание К фельдшеру здравпункта обратился мужчина 28 лет с жалобами на резкую слабость головокружение два
16. Технічні засоби пожежегасіння
17. Реферат- Формирование издержек производства в условиях переходной экономики
18. Необходимость и сущность кредита.html
19. правовые формы. Внесудебные формы защиты прав предпринимателей- претензионный порядок разрешения споров
20. Кризис конца 98 года - экономико-политический аспект