Будь умным!


У вас вопросы?
У нас ответы:) SamZan.ru

НА ТЕМУ- ИНДИВИДУАЛЬНАЯ ИЗМЕНЧИВОСТЬ В СТРОЕНИИ

Работа добавлена на сайт samzan.ru: 2016-06-09


Министерство Здравоохранения Российской Федерации                                                                 Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Первый Санкт-Петербургский Государственный Медицинский Университет             

им. ак. И. П. Павлова»

Кафедра оперативной хирургии и топографической анатомии

Зав. Кафедрой к.м.н., доцент Петришин Владимир Леонидович

РЕФЕРАТ

НА ТЕМУ: ИНДИВИДУАЛЬНАЯ ИЗМЕНЧИВОСТЬ В СТРОЕНИИ A.SUBCLAVIA И ЕЕ ВЕТВЕЙ.

ПРАКТИЧЕСКОЕ ПРИМЕНЕНИЕ

Выполнил студент 401 группы

Лечебного факультета Мелоян С.Г.

Проверил доцент, к.м.н Ковшова

Марина Васильевна.

Санкт-Петербург, 2014

СОДЕРЖАНИЕ

  1.  ВВЕДЕНИЕ
  2.  Топографическая анатомия подключичной артерии (отделы)
  3.  Топографическая анатомия ветвей подключичной артерии
  4.   Ветви первого отдела подключичной артерии
  5.  Ветви второго отдела подключичной артерии
  6.  Ветви третьего отдела подключичной артерии
  7.  Доступы и оперативные вмешательства на подключичной артерии

4.1 Феномен «обкрадывание»

  1.  Практическое применение
  2.  ЗАКЛЮЧЕНИЕ
  3.  Список использованной литературы                                                                              

3

3

5

5

7

7

8

12

13

17

18

 ВВЕДЕНИЕ

Повреждения подключичной артерии в мирное время сравнительно редки, огнестрельные ранения в годы Великой Отечественной войны составляли 1,8% всех ранений сосудов тела. При ранении ПА возможно одновременное повреждение вены, звездчатого узла, плечевого сплетения, плевры и легкого, грудного лимфатического протока. Симптомы ранения ПА: расстройства кровообращения верхней конечности, наружное кровотечение (в 41,7%), пульсирующая гематома. При одновременном ранении плевры и легкого наблюдается гемоторакс, грудного протока — хилоторакс, при повреждении плечевого сплетения — полный или частичный паралич верхней конечности. Травматические аневризмы встречаются относительно редко.

Временная остановка кровотечения из ПА осуществляется максимальным заведением руки за спину и вниз либо пальцевым прижатием, окончательная — перевязкой артерии или наложением сосудистого шва. После перевязки ПА в 20,5% случаев наблюдается гангрена. Операции на ПА производят по поводу аневризм, при некоторых врожденных пороках сердца (тетрада Фалло) для создания анастомозов между большим и малым кругом кровообращения, при облитерирующем артериите, травматических артериовенозных свищах. Основные доступы к подключичной артерии — см. рис. 2. Расширенный доступ с резекцией ключицы особенно важен при травматических аневризмах.

Рис. 2. Разрезы при операции на подключичной артерии:

1 — по Петровскому;

2 — по Лексеру;

3 — по Ахутину;

4 — по Рейху;

5 — классический;

6 — по типу разреза Добровольского

Топографическая анатомия подключичной артерии

Подключичная артерия, a. subclavia, парная; подключичные артерии начинаются в переднем средостении: правая - от плечеголовного ствола, truncus brachio-cephalicus; левая - непосредственно от дуги аорты. Поэтому левая подключичная артерия длиннее правой: внутригрудная часть ее лежит позади левой плечеголовной вены, v. brachio-cephalica sinistra. Подключичная артерия направляется кверху и латерально к apertura thoracis superior, образуя слегка выпуклую дугу, которая огибает купол плевры и верхушку легкого, оставляя на последней небольшое вдавление (sulcus arteriae subclaviae). Достигнув I ребра, подключичная артерия проникает в межлестничный промежуток (spatium interscalenum), образуемый смежными краями передней и средней лестничных мышц. В этом промежутке артерия ложится на I ребро. Над ней в указанном промежутке располагается плечевое сплетение. На верхней поверхности I ребра, на месте расположения артерии, образуется желобок - борозда подключичной артерии, sulcus a. subclaviae. Обогнув в межлестничном промежутке I ребро, подключичная артерия ложится под ключицу и вступает в подмышечную ямку, где получает название подмышечной артерии, a. axillaris.

В подключичной артерии топографически различают три отдела: первый отдел - от места начала до межлестничного промежутка, второй отдел - в межлестничном промежутке и третий - от межлестничного промежутка до верхнего отверстия подмышечной полости, apertura superior cavi axillaris.

Первая часть подключичной артерии располагается на куполе плевры и прикрыта спереди соустьем внутренней яремной вены (v. jugularis interna) и справа подключичной вены (v. subclavia) или начальной частью плечеголовной вены и грудным протоком (слева) К передней поверхности ПА, прилежат изнутри блуждающий нерв (n. vagus) и снаружи грудо-брюшный нерв (n. phrenicus). Позади артерии располагается нижний шейный симпатический узел, который, соединяясь с первым грудным, образует звездчатый узел; кнутри от ПА располагается общая сонная артерия (a. carotis communis). Правую ПА петлей охватывает возвратный гортанный нерв (n. laryngeus recurrens) — ветвь блуждающего нерва. От первой части ПА отходят следующие ветви (рис. 1): позвоночная артерия (a. vertebralis), внутренняя грудная артерия (a. thoracica interna) и щитошейный ствол (truncus thyreocervicalis). Вторая часть подключичной артерии расположена непосредственно на первом ребре между передней и средней лестничными мышцами. В этой части от ПА отходят реберно-шейный ствол (truncus costocervicalis), распадающийся на верхнюю межреберную артерию (a. intercostalis suprema) и глубокую артерию шеи (a. cervicalis profunda), а также поперечная артерия шеи (a. transversa colli). Третья часть ПА расположена относительно поверхностно и наиболее доступна для оперативных вмешательств. Кпереди от артерии располагается подключичная вена (v. subclavia). Пучки плечевого сплетения прилежат к ней сверху, спереди и сзади.

Рис. 1. Топография правой подключичной артерии:

1 — a. vertebralis;

2 — truncus tliyreocervicalis (удален);

3 — m. scalenus ant. (отсечен);

4 —  a. subclavia dext.;

5 — m. scalenus post, (удален);

6 — a. transversa colli (удалена);

7 —  truncus costocervicalis. 

Топографическая анатомия ветвей подключичной артерии

  1.  Ветви первого отдела подключичной артерии (до входа в spatium interscalenum):

1. A. vertebralis, позвоночная артерия, первая ветвь, отходящая кверху в промежутке между m. scalenus anterior и m. longus colli, направляется в foramen processus transversus VI шейного позвонка и поднимается вверх через отверстия в поперечных отростках шейных позвонков до membrana atlantooccipitalis posterior, прободая которую, входит через foramen magnum затылочной кости в полость черепа. В полости черепа позвоночные артерии той и другой стороны сходятся к средней линии и близ заднего края моста сливаются в одну непарную базилярную артерию, a. basilaris. На своем пути она отдает мелкие ветви к мышцам, спинному мозгу и твердой оболочке затылочных долей головного мозга, а также крупные ветви:
а) a. spinalis anterior отходит в полости черепа близ слияния двух позвоночных артерий и направляется вниз 'и к средней линии навстречу одноименной артерии противоположной стороны, с которой и сливается в один ствол;
б) a. spinalis posterior отходит от позвоночной артерии тотчас после вступления ее в полость черепа и также направляется вниз по бокам спинного мозга. В результате вдоль спинного мозга спускаются три артериальных ствола: непарный — по передней поверхности (a. spinalis anterior) и два парных — по заднебоковой поверхности, по одному с каждой стороны (аа. spinales posteriores). На всем пути до нижнего конца спинного мозга они получают через межпозвоночные отверстия подкрепления в виде rr. spinales: в области шеи — от аа. vertebrales, в грудном отделе — от аа. intercos-tales posteriores, в поясничном — от аа. lumbales. Через эти ветви устанавливаются анастомозы позвоночной артерии с подключичной артерией и нисходящей аортой;
в) а. Cerebelli inferior posterior — самая крупная из ветвей a. vertebralis, начинается близ моста, направляется назад и, обходя продолговатый мозг, разветвляется на нижней поверхности мозжечка. A. basilaris, базилярная артерия, получается от слияния обеих позвоночных, непарная, ложится в срединную борозду моста, у переднего края его делится на две аа. cerebri posteriores (по одной с каждой стороны), которые направляются назад и вверх, огибают боковую поверхность ножек мозга и разветвляются на нижней, внутренней и наружной поверхностях затылочной доли. Принимая в себя описанные выше аа. communicantes posteriores от a. carotis interna, задние мозговые артерии участвуют в образовании артериального круга большого мозга, circulus arteriosus cerebri. От ствола a. basilaris отходят небольшие веточки к мосту, во внутреннее ухо, проходящие через meatus acusticus internus, и две ветви к мозжечку: a. cerebelli inferior anterior и a. cerebelli superior.

A. vertebralis, проходящая параллельно стволу общей сонной артерии и участвующая наряду с ней в кровоснабжении мозга, является коллатеральным сосудом для головы и шеи. Слившиеся в один ствол, a. basilaris, две позвоночные артерии и слившиеся в один ствол две аа. spinales anteriores, образуют артериальное кольцо, которое наряду с circulus arteriosus cerebri имеет значение для коллатерального кровообращения продолговатого мозга.

2. Truncus thyrocervicalis, щитошейный ствол, отходит от a. subclavia кверху у медиального края m. scalenus anterior, имеет длину около 4 см и делится на следующие ветви: a) a. thyroidea inferior направляется к задней поверхности щитовидной железы, отдает a. laryngea inferior, которая разветвляется в мышцах и слизистой оболочке гортани и анастомозирует с a. laryngea superior; ветви к трахее, пищеводу и щитовидной железе; последние анастомозируют с ветвями a. thyroidea superior из системы a. carotis externa; б) a. cervicalis ascendens восходит кверху по m. scalenus anterior и снабжает глубокие мышцы шеи; в) a. suprascapularis идет от ствола вниз и латерально, к incusura scapulae, и, перегибаясь через lig. transversum scapulae, разветвляется в дорсальных мышцах лопатки; анастомозирует с a. circumflexa scapulae.

3. A. thoracica interna, внутренняя грудная артерия , отходит от a. subclavia против начала a. vertebralis, направляется вниз и медиально, прилегая к плевре; начиная с I реберного хряща, идет вертикально вниз на расстоянии около 12 мм от края грудины. Дойдя до нижнего края VII реберного хряща, a. thoracica interna делится на две конечные ветви: a. musculophrenica тянется латерально по линии прикрепления диафрагмы, давая к ней и в ближайшие межреберные пространства веточки, и a. epigastrica superior — продолжает путь a. thoracica interna книзу, проникает во влагалище прямой мышцы живота и, дойдя до уровня пупка, анастомозирует с a. epigastica inferior (от a. iliaca externa).На своем пути a. thoracica interna дает ветви к ближайшим анатомическим образованиям: соединительной ткани переднего средостения, вилочко-вой железе, нижнему концу трахеи и бронхам, к шести верхним межреберным промежуткам и молочной железе. Ее длинная ветвь, a. pericardiacophrenica, вместе с n. phrenicus идет к диафрагме, давая по пути веточки к плевре и перикарду. Ее rami intercostales anteriores идут в верхних шести межреберных промежутках и анастомозируют с аа. intercostales posteriores (из аорты).

  1.  Ветви второго отдела подключичной артерии:

4. Truncus costocervicalis, реберно-шейный ствол, отходит в spatium interscalenum, направляется назад и дверх к шейке I ребра, где делится на две ветви, которые проникают в задние мышцы шеи и дают веточки в canalis vertebralis к спинному мозгу и в первый и второй межреберные промежутки.

  1.  Ветви третьего отдела подключичной артерии:

5. A. transversa colli, поперечная артерия шеи, прободает plexus brachialis, снабжает соседние мышцы и спускается вдоль медиального края лопатки до нижнего угла ее.

Доступы и оперативные вмешательства на подключичной артерии

Выделение левой подключичной артерии

Средняя часть подключичной артерии может быть выделена с обеих сторон из надключичного доступа. Этот доступ удобен для наложения обходного шунта. Производить эндартерэктомию из него очень сложно. Кроме этого, при необходимости из этого доступа нельзя расширить операционное поле.

Разрез проводят на поперечный палец выше и параллельно ключице, от заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы до переднего края трапециевидной мышцы. Лопатка больного отводится кверху, что создает, благодаря поднятию ключицы, более удобный подход к подключичной артерии. Под m. platysma, в нижнем краю раны между лигатурами пересекается впадающая в подключичную вену наружная яремная вена. Выделение в жировой клетчатке, богатой мелкими сосудами и нервами, довольно затруднено. Лопаточно-подъязычная мышца отводится кверху и кнаружи, после чего можно ориентироваться в глубже лежащих тканях. Пальпируя, определяют место прикрепления передней лестничной мышцы и первое ребро, находят плечевое сплетение. В треугольнике, сторонами которого являются названные анатомические образования, между подключичной веной и плечевым сплетением проходит подключичная артерия. Если есть в этом необходимость, то пересекается ключица, что позволяет несколько расширить доступ.

Расположенная к периферии часть подключичной артерии может быть достигнута из подключичного доступа. Для этой части артерии подключичный доступ более целесообразен, чем надключичный. При подключичном доступе щадится большое число тонких нервных ветвей, которые нередко случайно повреждаются, в связи с чем возникают весьма неприятные послеоперационные осложнения.
После рассечения кожи и подкожной клетчатки легко разъединяется вдоль своих волокон большая грудная мышца. После разъединения и малой грудной мышцы можно без особых трудностей найти в жировой клетчатке сосудисто-нервный пучок. Его выделение облегчается поднятием и отведением плеча кверху и кпереди.

Начальную часть (устье) подключичной артерии на левой стороне легче всего достичь через передне-боковую торакотомию в III—IV межреберном пространстве. Для хорошего разведения торакотомической раны под грудную клетку лежащего на правой половине тела больного подводится валик, а верхняя часть операционного стола приподнимается. Следует производить большой разрез, так как из малого разреза в «глубоком колодце» операционной раны будет трудно разобраться и действовать. Ориентироваться в грудной полости для нахождения необходимого сосуда нетрудно. Последней крупной ветвью дуги аорты является левая подключичная артерия. Ее берут на держалку после рассечения медиастинальной плевры и адвентиции. Этим приемом предохраняют от возможного повреждения хорошо видимого ствола блуждающего нерва и его задней ветви, возвратного нерва.

Выделение начальной части плечеголовного ствола и правой подключичной артерии

Из срединной стернотомии выделяется восходящая часть аорты. Ее идущей кверху, направо и кпереди ветвью является плечеголовной ствол.

Доступ к этому сосуду пересекает одно единственное образование, находящееся в рыхлой жировой клетчатке (остатки вилочковой железы), — проходящая здесь левая плечеголовная (безымянная) вена. Эта вена должна быть выделена, по возможности, атравматично, на широком протяжении. Ее берут на резиновую держалку и легко отводят в сторону. Плечеголовной ствол находят по его ветвлению на правые сонную и подключичную артерии. Во время выделения подключичной артерии необходимо помнить о проходящем здесь близко блуждающем нерве, идущей обратно сзади сосуда ветви возвратного нерва.

Если доступ предполагается продолжить на сонную или подключичную артерии, то разрез продляют по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы или в поперечном направлении над ключицей.

Оперативные вмешательства на левой подключичной артерии

Стенозы или окклюзии подключичной артерии и плечеголовного ствола, как правило, локализуются на коротком протяжении начального (центрального) сегмента этих сосудов.

В первую очередь пытаются произвести эндартерэктомию. Для этой цели из левосторонней передне-боковой торакотомии подходят, по описанному выше способу, к этим сосудам, выделяют их и берут на турникет. Устье этих сосудов в области аорты выделяется вместе с соответствующим участком дуги аорты, чтобы можно было произвести отжатие небольшого участка стенки аорты. Одновременно выбирают нужный сосудистый зажим и накладывают его провизорно. Первые ветви подключичной артерии, внутренняя грудная артерия, щитовидно-шейный ствол и позвоночная артерия выделяются и берутся на турникет.

После наложения пристеночного зажима на дугу аорты в области устья оперируемого сосуда производят артериотомию, переходящую немного на стенку аорты. В необходимом для этого слое производят эндартерэктомию и при показаниях фиксируют отслоившуюся дистальную часть ин-тимы. Артериотомическое отверстие закрывается по возможности непрерывным швом, и только в случае возможного сужения просвета сосуда применяется пластика синтетической заплатой. Важным моментом является удаление всего воздуха из реканализированного сосуда, так как попадание пузырьков воздуха через позвоночную артерию может вызвать эмболию сосудов головного мозга. Поэтому снятие зажимов с позвоночной артерии производится в последнюю очередь, после того, как в течение 2—3 минут восстановлено кровообращение в сосудах верхней конечности. В тех случаях, когда эндартерэктомия не может быть произведена, из того же доступа накладывают шунт между аортой и подключичной артерией. Протез вшивают на границе между дугой аорты и нисходящей ее частью.

В литературе хирургии сосудов неоднократно описывается шунт между сонной и подключичной артерией, однако мы не рекомендуем эту операцию. Оперативное вмешательство заключается в наложении шунта между общей сонной артерией и подключичной артерией из небольшого надключичного доступа. Эта операция при неуспешном результате приводит к разрушению обоих названных сосудов, ведет к тяжелым нарушениям в связи с расстройством кровотока сонной артерии.

Оперативные вмешательства на плечеголовном стволе и правой подключичной артерии

Трудности и возможные осложнения при этом вмешательстве на плечеголовном стволе и правой подключичной артерии связаны с тем, что от пле-чеголовного ствола отходит общая сонная артерия. В ряде случаев при операциях для поддержания кровообращения в сонной артерии необходимо применять шунт, вводимый в просвет сосуда. Доступ при операции в этой области осуществляется из срединной стернотомии.

В связи с возможной различной локализацией окклюзии или стеноза возможны следующие методы вмешательства.

1. При окклюзии плечеголовного ствола этот сосуд выключается наложением зажима, кровоснабжение сонной артерии обеспечивается обратным кровотоком из подключичной артерии. Ход операции таков: продольная артериотомия, эндартерэктомия, закрытие артериотомического отверстия непрерывным швом, удаление воздуха из просвета сосуда. Это особо важное мероприятие, направленное на предупреждение возникновения эмболии, обеспечивается последовательным снятием зажимов и постепенным включением ветвей в кровообращение. Последними, через 1-2 мин, включаются сонная и позвоночная артерии.

2. При окклюзии начального участка подключичной артерии с переходом атеросклеротического тромба и на плечеголовной ствол производят следующее вмешательство. Пережимают плечеголовной ствол, сонную и подключичную артерии. Производят артериотомию, распространяющуюся на плечеголовной ствол и подключичную артерию. Затем накладывают шунт в просвет плечеголовного ствола и из него — в общую сонную артерию. После введения шунта можно спокойно, не опасаясь гипоксии головного мозга, произвести эндартерэктомию. Закрытие артериотомического отверстия производят по описанной выше методике.

3. Закрытие начального отдела подключичной артерии может быть в значительной мере осложнено сужением устья сонной артерии атеросклеротической бляшкой. При этом двойном поражении сосудов производится Y-образная артериотомия через устья сонной и подключичной артерий и частично захватывающая плечеголовной ствол. Так как обычно протяженность закупорки небольшая, то под защитой шунта, введенного в просвет сосуда, производят эндартерэктомию на подключичной артерии. На артериотомическое отверстие в конце операции накладывают заплату, что позволяет избежать сужения просвета этих сосудов.

4. Когда имеется окклюзия одной лишь подключичной артерии, операция значительно проще, так как нет необходимости вводить в просвет сосуда шунт. Если доступ к сосуду затруднен, то надсекается, край грудино-ключично-сосцевидной и грудино-щитовидной мышц. После этого по всем правилам производится эндартерэктомия.

Если эндартерэктомия неосуществима, накладывается обходной шунт. При закрытии плечеголовного ствола или подключичной артерии накладывают аорто-подключичный шунт. Для этой цели стенка восходящей части аорты отжимается, и накладывается анастомоз из синтетического протеза по типу «конец в бок».

Затем накладывают анастомоз на периферическую часть подключичной артерии. Для этой цели производят разрез под ключицей, выделяют периферическую часть подключичной артерии, пальцем делают туннель для трансплантата за ключицей. Второй анастомоз с подключичной артерией накладывают по типу «конец в бок».

Феномен «обкрадывания»

Закупорке начального участка подключичной артерии (a. subclavia) предшествуют специфические гемодинамические изменения. Развитие коллатерального кровообращения в случаях закупорки артериальных стволов является общеизвестным компенсаторным механизмом. Организм человека приспосабливается к возникшим изменениям гемодинамики, и кровоснабжение дистальных по отношению к выключенным участкам происходит окольными путями. Коллатеральный кровоток формируется при значительном увеличении и расширении просвета уже имеющихся сосудистых связей.

При закупорке подключичной артерии на участке до отхождения позвоночной артерии возникает ретроградное кровообращение позади места закупорки через правую сонную артерию. Таким образом, при этой ситуации сосуды не улучшают кровоснабжение мозга, а как раз наоборот, «обкрадывают» его. Возникает синдром «обкрадывания» (Conform). При функциональной нагрузке на верхние конечности повышается их потребность в притоке крови, повышается отток по функционирующим как коллатерали артериям верхних конечностей, правой сонной артерии. Для возникновения феномена «обкрадывания» существует много причин. Среди наиболее частых, а также более важных в клиническом отношении известны следующие:

а) «обкрадывание» со стороны левой позвоночной артерии при закупорке левой подключичной артерии;

б) общее «обкрадывание» правой сонной артерии и позвоночных артерий при закупорке плечеголовного ствола; часть оттянутой позвоночными артериями крови может вернуться через правую сонную артерию обратно к веществу головного мозга («феномен каротидного возврата»);

в) «обкрадывание» правой позвоночной артерии при закупорке правой подключичной артерии. 

Подключичная артерия при прилежащей к ней закупорке характеризуется симптомом «обкрадывания», идущим в двух направлениях и дающим комбинированное расстройство кровообщения головного мозга и верхней конечности. Этот феномен интересен тем, что оттягивание крови («обкрадывание») через позвоночную артерию сопровождается более тяжелыми симптомами, чем при закупорке этой артерии.

Показаниями для операции при синдроме «обкрадывания» в первую очередь являются симптомы со стороны центральной нервной системы. Кровоснабжение верхних конечностей в большинстве случаев имеет достаточно времени для компенсации при медленном прогрессировании окклюзионного процесса за счет хорошего развития коллатеральной сети.

Операции по реканализации подключичной артерии показаны в том случае, если

а) имеют место выраженные симптомы нарушений со стороны центральной нервной системы;

б) развиваются ишемические симптомы со стороны верхней конечности при выполнении даже небольшой работы;

в) имеется комбинация симптомов со стороны центральной нервной системы и верхней конечности.

У более пожилых больных при плохом общем состоянии для уменьшения наступающих расстройств мозгового кровообращения может быть произведена простая перевязка нарушающей кровообращение позвоночной артерии.

Практическое применение

Реимплантация подключичной артерии в общую сонную артерию

Эта операция восстанавливает прямой кровоток по подключичной артерии и не требует применения шунтирующего материала. Гемодинамическая эффективность операции не оспаривается: ликвидируя синдром позвоночно-подключичного обкрадывания и восстанавливая прямой кровоток по подключичной артерии, она компенсирует наступающее обкрадывание бассейна общей сонной артерии (не более 10–15% от каротидного кровотока) и увеличивает суммарный кровоток по общей сонной артерии и позвончной артерии приблизительно в 1,5 раза от исходного.

Сонно-подключичное шунтирование

Эта операция выполняется при распространении стеноза на 2-й сегмент подключичной артерии, а также у больных гиперстенического телосложения, когда выделение 1-го сегмента подключичной артерии сопряжено с техническими трудностями.

Операции подключично-подключичного или сонно-подключичного перекрестного шунтирования

Крайне редко выполняются операции подключично-подключичного или сонно-подключичного перекрестного шунтирования. Эти виды реконструкции выполняются при поражении ипсилатеральной общей сонной артерии или при низкой толерантности головного мозга  к ишемии при пережатии общей сонной артерии. Однако при данных реконструктивных вмешательствах отмечается низкая отдаленная проходимость шунта из-за нефизиологичного кровотока по шунту.

Осложнения

  1. Учитывая особую чувствительность головного мозга к ишемии, сложность анатомического строения шеи и грудной клетки, при операциях на подключично-позвоночном сегменте встречается ряд специфических осложнений.
  2. Инсульт интраоперационный или в ближайшем послеоперационном периоде вследствие эмболии, длительного пережатия артерии или острого тромбоза анастомоза.
  3. Повреждения периферических нервов (синдром Горнера при повреждении симпатического ствола, плексит при повреждении плечевого сплетения, парез купола диафрагмы и нарушение глотания – при травматизации диафрагмального и возвратного нервов).
  4. Реперфузионный отек мозга (микроциркуляторное русло, адаптированное к редуцированному кровотоку, не может одномоментно перестроиться на принятие большого объема крови).
  5. Другие осложнения (кровотечение, лимфорея, парез купола диафрагмы, пневмоторакс и т.д.).

Ангиопластика и стентирование подключичной артерии

Внедрение в клиническую практику новых медицинских технологий, позволяет рассматривать в качестве альтернативы хирургическому лечению эндоваскулярную коррекцию подключичной артерии у пациентов с ее поражением.  

          

Сегодня применяются следующие виды эндоваскулярных вмешательств на подключичной артерии:

  1.  ангиопластика подключичной артерии. Она показана при небольших стенозах (60-80%), при бляшке гомогенной структуры, при относительно большом диаметре артерии. Изолированная процедура ангиопластики применяется не более чем в 5% случаях, что связано с ограниченными показаниями к ее выполнению и достаточно высокой частотой развития рестеноза.
  2.  стентирование подключичной артерии (изолированное или с ангиопластикой).
  3.  реканализация (ультразвуковая или лазерная) с последующей ангиопластикой и стентированием. Применяется при окклюзиях подключичной артерии, когда зона окклюзии не может быть пройдена мягким проводником.

По сравнению с хирургическими операциями они имеют определенные преимущества. Данные вмешательства менее травматичны для пациента, кратковременны по сравнению с хирургической операцией, выполняются под местной анестезией (что дает возможность выполнять их у пациентов с тяжелой сопутствующей патологией), сопровождаются меньшим числом осложнений, сокращают койко-день.

При неудовлетворительном результате хирургического вмешательства (тромбоз, рестеноз) выполнение повторных операций затруднительно из-за анатомических особенностей зоны реконструкции. Повторное эндоваскулярное вмешательство связано с меньшими трудностями.

Развитие эндоваскулярных технологий привело к их широкому распространению, предложению их в качестве стартовых (первичных) методов лечения атеросклеротических поражениях подключичной артерии. В то же время отсутствуют рандомизированные исследования по сравнению стентирования и различных хирургических методик, недостаточно изучены отдаленные результаты эндоваскулярного лечения – все опубликованные исследования являются описанием опыта клиники.

Хирургическая тактика при сочетанном поражении

При сочетанных поражениях каротидного бассейна и подключичной артерии первоочередность реконструкции сонных артерий не вызывает сомнений. Это связано с более высокой опасностью развития острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК) в каротидном бассейне при поражении сонных артерий, чем в вертебробазилярном бассейне при поражении подключичной артерии. Кроме того, при операциях реииплантации или шунтирования общая сонная артерия является артерией-донором, и операция сопровождается ее пережатием, что, при поражении второй сонной артерии, может привести к ОНМК в каротидном бассейне. Эмбологенный характер бляшки в каротидной бифуркации повышает риск развития ОНМК в каротидном бассейне при реконструкции подключичной артерии.

При контралатеральном поражении сонных артерий и подключичной артерии 1-м этапом выполняется каротидная эндартериэктомия, реконструкция подключичной артерии производится не ранее чем через 2-3 нед. При ипсилатеральном поражении сонных артерий и подключичной артерии возможно выполнение как этапных, так и одномоментных операций: каротидной эндартериэктомия и имплантации подключичной артерии в общую сонную артерию. При гемодинамически значимых поражениях обеих сонных артерий и поражении подключичной артерии первым этапом восстанавливается кровоток в сонной артерии с более значимым поражением. Вторым этапом проводится хирургическое вмешательство на второй сонной артерии.

При двустороннем поражении подключичной артерии первым этапом проводится реконструкция артерии на стороне стил-синдрома, а при его отсутствии – артерии с более выраженным стенозом.

При ипсилатеральном поражении позвончной артерии и подключичной артерии показана одномоментная реконструкция указанных артерий.

При контралатеральном поражении позвончной артерии и подключичной артерии первым этапом выполняется реконструкция подключичной артерии (для устранения стил-синдрома). Реконструкция пораженной позвончной артерии проводится только при отсутствии регресса клиники вертебробазилярной недостаточности.

Нерешенным остается вопрос о тактике хирурга при поражении левой подключичной артерии и передней межжелудочковой ветви (ПМЖВ) у пациентов, которым показана или проводилась ревасуляризация миокарда. Предложено несколько подходов для решения этой проблемы:

  1. использование других графтов для реваскуляризации ПМЖВ.
  2. хирургическая коррекция поражения подключичной артерии. Нерешенным остается вопрос о хирургической тактике: показана данным пациентам этапная или одномоментная операция, сроки этапных вмешательств, возможность выполнения операций у пациентов, перенесших МКШ и т.д.
  3. ангиопластика и стентирование подключичной артерии являются хорошим методом профилактики и лечения синдрома коронарно-мамарно-подключичного обкрадывания. К сожалению, отмечается относительно высокий процент развития рестеноза (13-16%), отсутствуют результаты по изучению отдаленной проходимости. Открытым остается вопрос об дезагрегантной терапии после стентирования подключичной артерии: плавикс, который показан пациентам после стентирования, увеличивает объем кровопотери и риск развития кровотечений после операций коронарного шунтирования.

Алгоритм ведения пациента с изолированным или сочетанным поражением подключичной артерии представлен на рисунке.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

  1.  Подключичные артерии — это крупные сосуды, несущие кровь к обеим верхним конечностям. Атеросклеротические поражения подключичных артерий встречаются достаточно часто, и могут приводить к инсультам или тромбозам артерий верхних конечностей с последующей возможной их ампутацией
  2. При наличие "steal"-синдрома, или синдром "обкрадывания", когда кровь оттекает по позвоночной артерии в подключичную, вследствие чего возможно развитие ишемии головного мозга, показана реконструкция подключичной артерии даже при отсутствии клинических проявлений.
  3. Стартовым вмешательством при стенозе подключичной артерии является ее стентирование.
  4. Операцией выбора при окклюзии подключичной артерии является ее реимплантация в общую сонную артерию.
  5. Отсутствие исследований по сравнению стентирования подключичной артерии и различных видов хирургического лечения, по изучению отдаленных результатов эндоваскулярного лечения диктует необходимость проведения обширных проспективных рандомизированных исследований.
  6. При сочетанном поражении каротидного бассейна и подключичной артерии показана первоочередная реконструкция сонных артерий.
  7. Обязательно тщательное обследование (с оценкой проходимости ветвей дуги аорты) больных с ишемической болезнью сердца для планирования этапности реваскуляризирующих вмешательств.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

  1.  Оперативная хирургия и топографическая анатомия/ О 60 Под ред. 1 В.В. Кованова. — 4_е изд., дополнен. — М: Медицина, 2001. — 408 с -12-20, 245-246,  108-127.
  2.  Марков А.И., Байриков И.М., Буланов С.И. М25 Анатомия сосудов и нервов головы и шеи. Серия «Высшее образование». —  Ростов н/Д: Феникс. 2005.-160с. – 3-30с.
  3.  Статья Проф. д.м.н. Янушко В.А, к.м.н. Турлюк Д.В, Исачкин Д.В, Михневич В.Б
    РНПЦ «Кардиология», Минск, Беларусь - http://cardiolog.org/cardiohirurgia/94-operacii-na-sosudax/407-xirurgicheskoe-lechenie-podkluchichnoy-arterii.html
  4.  http://www.medical-enc.ru/m/15/podklyuchichnaya-arteriya.shtml © Medical-Enc.ru 2007-2013.
  5.  http://anatomy_atlas.academic.ru  © Академик, 2000-2013
  6.  http://www.gosmed.ru/radiochastotnaya-kateternaya-ablyaciya 
  7.  http://evrimed.ru/anat338.html © Copyright 2009




1. ПОСОБИЕ ПО ОТЕЧЕСТВЕННОЙ ИСТОРИИ
2. Деньги и ценные бумаги в гражданском праве
3. Times New Romn кегль 14 абзацный отступ 125 см цвет шрифта текста ~ черный цвет шрифта заголовков ~ черный пол
4. Наем жилого имущества
5. Тридцатые я вспомнил как однажды жестоко обошелся с осой
6. Политология
7. Материя, движение, пространство, время
8. Оценка масштабов теневой экономики в Республике Беларусь
9. утилизаторы предназначены для снижения температуры продуктов сгорания получаемых в различных технологиче
10. Небо разорвалось на сотни чёрных облаков ветер взвыл над палубой и на борт уже хлынула чёрнаямутная вода
11. РЕВИЗОР 1
12. дать оценку языку разметки гипертекста XHTML
13. тематика белорусский МРБ
14. Тема 1 Начальные сведения о поведении строительных материалов и конструкций в условиях пожара
15. На тему Расследование убийств
16. первых видения Откровения в образах
17. Западная Сибирь ldquo;27rdquo; сентября 2013 N 1 г
18. 1 Виды гостиничных помещений 1
19. Социальная стратификация российского обществ
20.  Приведите аналоги следующих понятий в табличной базе данных- Атрибут- Столбец таблицы