Будь умным!


У вас вопросы?
У нас ответы:) SamZan.ru

ВВЕДЕННЯ У ХІРУРГІЮ НЕВІДКЛАДНІ ХІРУРГІЧНІ СТАНИ ОСНОВИ АНЕСТЕЗІОЛОГІЇ ТА РЕАНІМАТОЛОГІЇ

Работа добавлена на сайт samzan.ru: 2016-06-09



MIIIK I I 14 I IiO ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ЧАРКІІК ький національний медичний УНІВЕРСИТЕТ V МЕДИЧНИЙ факультет КАФЕДРА ЗАГАЛЬНОЇ ХІРУРГІЇ №2

МЕТОДИЧНІ РОЗРОБКИ

і їм никладачів до проведення практичного заняття з дисципліни загальна хірургія її UiV IVii шми 3 курсу II, IV та V медичного факультетів



МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ ХАРКІВСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ V МЕДИЧНИЙ ФАКУЛЬТЕТ КАФЕДРА ЗАГАЛЬНОЇ ХІРУРГІЇ №2

РОЗГЛЯНУТО

Завідувач кафедри

на засіданні кафедри загальної хірургії №2 “03" вересня 2012 р. протокол № 2 Проф. В.О. Сипливий

МЕТОДИЧНІ РОЗРОБКИ

для викладачів до проведення практичного заняття з дисципліни загальна хірургія зі студентами 3 курсу II, IV та V медичного факультетів

Харків, 2012


МОДУЛЬ I

ВВЕДЕННЯ Y ХІРУРГІЮ. НЕВІДКЛАДНІ ХІРУРГІЧНІ СТАНИ. ОСНОВИ АНЕСТЕЗІОЛОГІЇ ТА РЕАНІМАТОЛОГІЇ.

ЗМІСТОВИЙ МОДУЛЬ №1

ВВЕДЕННЯ ТА ПОНЯТТЯ ПРО ХІРУРГІЮ. АСЕПТИКА І АНТИСЕПТИКА

Тема №2

Організація роботи в чистій перев язочній. Десмургія, перев яіочниіі матеріал. Типові бинтові пов ячки. Пов язки на голову, шию. грудну клітку. Догляд за хворими оперованими на голові, шиї.

грудній клітці.

Кількість годин

ОБГРУНТУВАННЯ ТЕМИ:

В роботі відділень хірургічного профілю перев'язочні мають дуже велике значення. Тут неодноразово бувають майже всі хворі, що знаходяться на лікуванні у відділеннях хірургічного профілю, тому що, окрім перев'язок, тут виконуються і різноманітні маніпуляції (пункції, блокади, торакоцентез. лапароцентез тошо). При любій перев’язці (зняття раніше накладеної пов'язки, огляд рани і лікувальні маніпуляції в ній, накладання нової пов'язки) ранова поверхня залишається відкритою і більший чи менший час контактує із повітрям, а також з інструментами та іншими предметами, що використовуються при перев’язках. Між тим, повітря перев’язочних містить значно більше мікробів, чим повітря операційних, а нерідко і інших приміщень лікарні. Пов'язано це з тим, шо в перев'язочних постійно циркулює велика кількість людей: MeflnepcoHajT, хворі, студенти тощо.

Особливо багато мікробів міститься в повітрі гнійних перев’язочних, а також в перев'язочних оториноларінгологічшіх відділень Мікрофлора повітря цих перев’язочних містить переважно антибіотикорезистентну флору, що характерна для даного лікувального закладу і відповідає типовим збудникам госпітальної інфекції. При перев’язці гнійних ран асептика особливо необхідна, тому що суперінфекція (вторинна інфекція) може нашаровуватись на інфекцію, що вже є. і ослаблений організм може не справитись з новою патогенною мікрофлорою.

Розбираючи питання про асептику при роботі перев'язочної, необхідно виділити три взаємопов'язаних моменти: асептичне виконання всіх лікувальних заходів, організація стерилізації та дезінфекції інструментів га інших матеріалів, що застосовуються під час перев’язок, і забезпечення відповідного режиму роботи, включаючи знезараження повітря перев’язочних.

Десмургія, як розділ загальної хірургії, вивчає пов’язки, призначені для різної мети, головним чином для закріплення або утримання на необхідний термін перев’язувального матеріалу на рані або ділянці пошкодження Знання десмургії необхідне лікарю будь-якого фаху для надання першої медичної допомоги потерпілим.

Мета заняття

Вивч ііти:

Догляд за хворими в чистій перев'язочній. Санітарно-гігієнічні вимоги до перев'язочної. Організація роботи. Види перев'язочного матеріалу, його властивості. Типові бинтові пов'язки. Правила бинтування. Особливості догляду за хворими, що перенесли оперативні втручання на голові, шиї. грудній клітці. Накладання бинтових пов'язок на голову, шию, грудну клітку. Знати

  1. Структуру та організацію роботи в перев'язочних.
  2. С'анітарно-гігіеничниі вимоги до персоналу перев'язочних, перев’язочного матеріалу, інструментарію, що запобігають розповсюдженню внутрішньолікарняної інфекції
  3. Будову скелета, опірно-руховий апарат.
  4. Анатомію судин, нервів кінцівок, положення хворого в залежності від отриманих травм при транспортуванні

Вміти:

  1. Трактувати визначення десмургії, види перев’язочного матеріалу і його основних властивостів.
  2. Визначити методи утилізації використаного перев'язочного матеріалу.
  3. Придати організму необхідне функціональне положення
  4. Зупинити кровотечу методом накладання джгута, давлячої пов'язки, пальцевим на давленням

Практичні навички:

Оволодіти правилами накладання косиночних. бинтових, клейових, клейово-пластирних. клеолових пов'язок.

І. ЗМІСТ ТЕМИ

ГІерев язочна. як правило, розміщається в одній кімнаті, відносно невеликих розмірів Площа перев язочної па І стіл повинна складати 22 м", а перев'язочної на 2 столи — ЗО м". Між тим. в одній кімнаті, окрім перев’язок, виконуються передстерилізаційна очистка та дезінфекція інструментів, тут же миють руки до і після перев’язок лікарі, медсестри і студенти. В цьому ж приміщенні встановлюють кип’ятильники для знезараження інструментів, шафи для збереження різних матеріалів, інструментальні шафи, різні потрібні для роботи меблі і оснащення Це все в певній мірі захаращує приміщення і затрудняє підтримку чистоти і порядку.

Зазвичай перев’язочні розташовуються на одному коридорі з палатами, але зручніше обладнати їх в кінцевому відсіку коридору, відгородженому скляною перегородкою. При цьому створюються тамбур, в якому можна ставити катанки, шафи для деяких предметів оснащення, в стінній ніші або у окремій шафі зберігати засоби для прибирання перев’язочної.

Стеля і стіни перев’язочної фарбують олійною фарбою, але краще, якщо стіни облицьовані керамічною плиткою. Підлога маг бути вкрита керамічною плиткою. Вентиляція повинна бути припливно-витяжною з двократним обміном за 1 годину. Всі освітлювачі повинні підлягати вологому прибиранню. В перев'язочній повинні бути дві раковини, які розміщують подалі від стерильного столу і маркірують надписами на стіні - “Для миття рук”, “Для інструментів”. Перев’язочні ділять на чисті та гнійні, що мас суттєве значення для профілактики госпітальної інфекції.

Чиста перев’язочна призначена для виконання перев'язок чистих післяопераційних ран, зашитих наглухо, інколи з введенням дренажу для відтоку ранового вмісту, пункцій суглобів, черевної порожнини, грудної порожнини, пухлин, м’яких тканин і кісток - пункцій, при яких не очікується гнійний вміст. В багатьох хірургічних відділеннях чисті перев'язочні використовуються для невеликих оперативних втручань, наприклад первинна хірургічна обробка невеликих випадкових ран, видалення атером, врослого нігтя та інших. На при кінець, у відділеннях, де немає окремої ендоскопічної кімнати, в чистій перев’язочній виконують бронхоскопію, гастроскопію, цистоскопію і катетеризацію сечоводів.

Десмургія - (від грец. desmos) - зав’язка, тасьма, пов’язка.

Є самостійним розділом загальної хірургії. Головним ії змістом є мистецтво (наука) накладання пов'язок з метою правильного лікування ушкоджень і цілої низки захворювань. Пов’язка у широкому розумінні цього слова, означає цілий комплекс засобів що використовуються для захисту ран або патологічних вогнищ, від впливу навколишнього середовища.

У вузькому значені слово „пов’язка” означає матеріал (бинт, липкий пластир тощо), що накладають на рану для фіксації перев'язочного матеріалу. Нарешті, термін „перев’язування” означає процес накладання або заміни лікувальної пов'язки з наступною ії фіксацією.

Нині застосування м'яких бинтових пов'язок залишаються одним із найпоширеніших засобів закріплення перев'язочного матеріалу, незважаючи на поширене використання липкого пластиру, клеолу. полімерних пластмас, синтетики тощо. Необхідно пам'ятати, що правильно накладені пов'язки сприяють швидкому одужанню.

Орієнтовна основа дії

Пов'язки розрізняють на м'які та тверді, нерухомі (фіксуючі) пов'язки.

Нерухомі пов'язки - іммобілізуючі та коригуючі - пов’язки з витягуванням, використовуються в основному для транспортування та лікування хворих з пошкодженнями і захворюваннями опорно-рухової системи. До них відносяться гіпсові пов'язки, шини та апарати.

М’які пов'язки складаються з перев'язувального матеріалу, який накладається безпосередньо на рану та із засобу його фіксації. Розрізняють, просту м'яку (захисну і лікарську), давлючу (гемостатичну) пов’язку та окклюзійну пов’язку, що накладається при пораненнях грудної клітини.

Накладання пов'язок звичайно проводиться в перев'язочній.

Під перев'язкою розуміють лікувально-діагностичну процедуру, яка складається із зняття старої пов'язки, виконання профілактичних, діагностичних і лікувальних заходів в рані та накладання нової пов'язки.

Для фіксації перев'язочного .матеріалу використовують марлевий, трикотажний трубчатий бинт, сітчаго-трубчатий медичний бинт “Ретеласт”, косинки з бавовнянопаперової тканини, клеол, колодій, лейкопластир

Накладання клейових, клейово-пластирних, клеолових пов’язок

Клейові пов'язки.

Для пов’язок-наклейок застосовується колодій, клеол, клей БФ-6, пластубол. ліфузол, та

інші.

Колодій є розчином колоксиліна в ефірі і в спирті. При випаруванні розчинників колодій зсихаггься в тверду плівку, яка міцно прилипає до шкіри. Досить широко колодійні пов'язки застосовуються для закриття операційних ран. бо вони економлять перев'язочний матеріал і не обмежують рухів хворого.

На рану накладають кілька шарів стерильної марлі, поверх якої вкладають розвернуту марлеву серветку, яка виходить за її краї. Вільні краї марлевої серветки змочують колодієм. До недоліків колодійної пов'язки відносяться неприємні відчуття в результаті стягування шкіри на місці змазування колодієм, особливо при повторному його застосуванні, тому після кожного знімання наклейки місця, які змазані колодієм, необхідно протерти спиртом чи ефіром, а потім насухо витерти серветкою.

Клеол - складається з 45 частин подрібненої каніфолі. 1 частини рослинної олії, 37 частин етилового 95% спирту' і 17 частин ефіру. Він не стягує і не подразнює шкіру.

Шкіру навколо накладеної пов’язки змазують ватним тампоном, змоченим клеолом. і чекають 1-2 хвилини, поки клеол трохи підсохне, після чого всю змазану ділянку прикривають натягнутою марлевою серветкою, яку міцно притискають до покритої клеолом поверхні шкіри Вільні краї серветки, які не прилипли до шкіри, підрізають ножицями чи загинають зверху пов’язки, якщо потрібно доповнити клеолову наклейку бинтуванням.

Клей-БФ-6 - запропонований Школьніковим, використовують для змазування дрібних ушкоджень, переважно пальців рук. краше після попередньої обробки раші настойкою йоду для попередження розвитку ранової інфекції. Після висихання клею утворюється еластична плівка, яка не потребує додаткової перев'язки, що особливо важливо на промислових підприємствах, де мають місце дрібні виробничі травми.

Для прикривання лінії швів після операцій і захисту шкірних покривів використовується плівкоутворюючий розчин акрилату - пласту бол, який наносять шляхом розбризкування. Після висихання утворюється захисна плівка

Ліфузол - аерозольний плівкоутворюючий препарат. Наносять розпилюванням з балону протягом 2-3 сек. Через ЗО секунд на шкірі утворюється міцна прозора еластична плівка. Розпилювання повторюють 2-3 рази з паузами по 15-30 секунд для підсихання кожного шару. Плівка залишається на шкірі протягом 6-8 днів і може бути видалена ацетоном, ефіром, хлороформом чи спиртом. Перевагою ліфузолу є простота нанесення, швидкість накладання, можливість спостереження за станом рани без зміни пов'язки, водостійкість плівки, яка дозволяє мити хворих.

Лейкопластирні пов’язки

Перев'язочний матеріал на рані утримується за допомогою липкого пластиру. причому ці смужки переходять на непокриту шкіру з обох сторін пов'язок і міцно приклеюються до неї. утримуючи пов’язку на рані. Звичайно накладають кілька смужок липкого пластиру паралельно один одному на тій чи іншій відстані, в залежності від величини пов'язки. Малі лейкопластирні пов’язки можна робити з хрестоподібно чи зірко-подібно накладеного пластиру.

Лейкопластирну пов’язку можна також застосовувати для зближення країв рани, шо гранулює, для лікування переломів кістки методом постійного витягування, особливо у дітей.

Накладання бинтових пов'язок.

Пов'язки з бинта найбільш розповсюджені, оскільки вони є простими та надійними, тому бинти с обов'язковим атрибутом медичних закладів будь-якого рівня.

Бинт може бути скатаний з одного кінця (одноголовий бинт), при цьому скагана чистина носить назву головки, а та що не скагана - початку бинта. Бинт, скатаний з обох кінців до середини називається двоголовим бинтом. Тильна сторона бинта, яка повернута до бинтованої частини тіла називаегься спинкою, а протилежна - черевцем, причому під час бинтування черевце повинно бути повернуте назовні, щоб бинт легко та вільно міг розкагуватися по поверхні ■ бинтованої ділянки тіла Бинт при перев’язці тримають в правій руці під кутом і повертають \ напрямку до того, хто бинтує. Бинт намотується під легким натисненням, але пов'язка не повинна бути дуже тугою, щоб не викликати стиснення тканин і порушення кровообігу у забинтованій кінцівці. Основою будь-якої пов'язки є виток або тур. який виникає коли обмотують будь-яку частину тіла. Перший виток накладається дещо навкоси, щоб можна було притримати кінець бинта, а наступні витки його накрили

Правила накладання пов'язок:

  1. Піл час перев'язки потрібно стояти обличчям до хворого, наскільки це можливо.
  2. З самого початку перев’язки необхідно стежити за тим. щоб частина тіла, яку перев'язують, знаходилась у правильному положенні.
  3. Напрямок витків повинен буди однаковим у всіх шарах пов’язки.
  4. Ширин\' бинта слід підбирати так, щоб вона дорівнювала або була більше діаметра частини тіла, що перев’язують.
  5. Бинт необхідно тримати в руці так. щоб вільний кінець складав прямий кут з рукою, в якій знаходиться рулон бинта
  6. Перев'язку погрібно починати з накладання простого кільця таким чином, щоб один кінчик бинта дещо виступав з-під наступного витка, який накладається у тому ж напрямку. Підігнувши, і накривши кінчик бинта наступним витком, його можна зафіксувати, шо суттєво полегшує подальші маніпуляції.
  7. Перев'язку слід починати з найбільш вузького місця, поступово переходячи до більш широкого.

8 Перев’язку закінчують круговим витком і закріплюють її таким чином: кінець бинта надрізають ножицями в повздовжньому напрямку, обидва кінця перехрещують і зав’язують, причому ні перехрест, ні вузол не повинні лягати на ранову поверхню: кінець бинта приколюють до попередніх турів англійською шпилькою: кінець бинта підгинають за останній круговий хід.

Пов’язка “Чепець"

Відрізок бинта біля 1 м довжиною симетрично накладається на тім'я з вільно звисаючими по бокам голови кінцями. На рівні надбрівних дуг і потиличного бугра іншим бинтом накладається перший циркулярний виток під вільними кінцями відрізка. При кожному наступному витку робиться петля навкруги вільного кінця, потім бинт направляється на потилицю, переходить на іншу сторону голови, де знову виконується петля навкруги вільного кінця, і бинт по лобно-тім’яній частині голови переходить до вільного кінця. Зміщуючи бинт при кожному наступному витку, формують пов’язку1, яка повністю закриває поверхню голови. На закінчення вільні кінці зав'язуються під підборіддям.

ІІов'изки на одне і обидва ока

Пов'язка на ооне око При накладанні пов’язки на праве око бинт, як правило, тримають у правій руці і накладають зліва направо. При пов’язці на ліве око зручніше бинт перекласти в ліву руку і пов'язку робити справа наліво. Першим накладається фіксуючий циркулярний виток навколо голови. Наступні витки проходять над вухом зі здорової сторони і під вухом на стороні ураження, поступово закриваючи пошкоджене око. Пов'язка закінчується циркулярним

фіксуючим витком.

Iloe яіка на обидва ока. Після першого циркулярного витка навколо голови бинт проводиться через тім'я і косо спускаегься через лоб, закриває ліве вухо, огинає голову під потиличним бугром і правим вухом, косо піднімається вгору, закриваючи праве око. Витки перехрещуються в ділянці перенісся. Наступні витки поступово прикривають обидва ока. Пов'язка закінчується циркулярним витком на рівні очей. Вушні раковини залишаються відкритими.

Пов'язка “Вуздечка”

Використовується для прикриття бокових поверхонь обличчя, скроневої ділянки, лобу чи тім'я, а також для фіксації нижньої щелепи і прикривання підборіддя. Перший циркулярний, фіксуючий виток накладається в напрямку від здорового до пошкодженого боку. Далі бинт проводиться до вуха на пошкодженому боці, косо спускається за ним вниз, проводиться під потиличним бугром, під вухом на здоровому боці, через підборіддя виводиться на пошкоджений бік. направляється вгору на тім'я. Потім бинт проводиться вниз, прикриваючи вушну раковину на здоровому боці, проходить під підборіддям, закриває інше вухо і повертасіься на тім’я. З наступним витком бинт спускається вниз на здоровий бік, проходить по задньому краю вушної раковини до потилиці, виводиться на пошкоджений бік, проводиться по нижньому краю нижньої щелепи, проходить під вухом на здоровій стороні до потилиці. Далі бинт знову проводиться під підборіддям і перед вухом на здоровому боці повертає на тім'я, потім над вухом на пошкодженому боці повертає на потилицю, від нього на підборіддя і назад через пошкоджений бік на тім'я. Хоча пов'язка однобічна, вона практично симетрична Складності, пов'язані з її накладанням, компенсуються й високою надійністю.

Двобічна пов'язка “Вуздечка" більш проста, чим описана вище, і повністю закриває голову, включаючи підборіддя. Вільними від бинта залишається передня поверхня обличчя, а також обидві вушні раковини. Однотипні витки пов'язки починаються над одним вухом, потім бинт проходить по тімені і спускається перед іншим вухом, проходить під підборіддям і піднімається вверх на тім’я Потім бинт проводиться на інший бік, над вухом повертає на потилицю, звідти на підборіддя, далі бинт косо піднімається по верхній щелепі на тім’я, переходить на потилицю і знову під вухом проходить під підборіддям і піднімається уверх на тім'я. Аналогічними витками формується вся пов'язка. Щоб вона не зісковзувала, рекомендується використовувати вузький бинт (4-5 см) і переплітати витки.

Хрестоподібна пов'язка на потилицю з переходом на спину

Вона добре закриває потилицю і задню частину шиї, причому ходи бинта перехрещуються над ділянкою пошкодження. Пов'язку починають 1-2 циркулярними ходами бинта шириною 6-8 см навколо голови. Далі бинт ведуть над лівою вушною раковиною і спускають послідовно на задній, правий, передній і лівий бік шиї на ділянку лоба, перехрещуючи попередній хід і т.д. Недоліком пов'язки є можливість стиснення шиї, так як ходи бинта лягають поперек її передньої поверхні. Перед бинтуванням обов'язково накласти на передню поверхню шиї шар вати. При бинту ванні нижньої частини шиї кругові тури бинта доцільно доповнювати ходами за типом хрестоподібної пов’язки на ділянку спини, які йдуть через пахвові ділянки. Таким чином, ділянка пошкодження прикривається повністю і пов'язка не зміщується при рухах голови і тулуба.

Колосоподібна пов'язка на плечовий суглоб

Використовується для прикриття плечового суглобу і пахвової впадини. Висхідна колосоподібна пов'язка починається з першого фіксуючого витка на плечі біля пахвової ділянки. Далі бинт проводиться під пахвою на зовнішній бік плечового суглобу, огинає його і йде на спину, проводиться через пахвинну впадину з іншої сторони на передню поверхню грудної клітини, потім по передній поверхні грудної клітини на передню поверхню плеча, ЩО


перев'яжеться, біля нього піл пахву. Далі формується 8-подібний виток з перехрестом на передню поверхню плеча Низхідна колосоподібна пов'язка починається з першого фіксуючого витка навколо грудної клітини на рівні пахвових ділянок, потім бинт проводиться з пахвинної впадини здорового плеча навскоси по передній поверхні грудної клітини на передню поверхню плечового суглобу, що перев'язуються, огинає його, проходить під пахвою вперед і вверх на спину і прогягусгься через пахвинну впадину протилежного плеча. Таким чином формуються 8-подібні низхідні витки з перехрестом на передній поверхні плечового суглобу. Пов’язка закінчується фіксуючим витком у верхній третині плеча.

Спіральна пов'язка на грудну клітку

Середину відрізка бинта довжиною 1,5 м накладають через надпліччя Поверх звисаючого бинта на грудну клітку накладають широким бинтом спіральну пов'язку знизу вверх до пахвових впадин Звисаючі кінці бинта-зав'язки дещо натягують, зміщують до середньої лінії і. перекинувши через інше надпліччя, зв’язують між собою спереду над пов'язкою. Вині-зав'язка міцно фіксує спіральну пов'язку, робить її нерухомою. Можливо застосування двох бинтів-зав'язок.

Пов'язки на молочну залозу

Пов'язка, яка підтримує одну молочну залозу. Перший виток проводиться навколо грудної клітини під обома молочними залозами в напрямку від здорової до пошкодженої, потім бинг проводиться через спину на надпліччя здорової сторони, огинає його і навскоси спускається вниз, прикриваючи пошкоджену молочну залозу, починаючи з її нижніх відділів Наступні витки накривають її повністю.

Пов'язка, яка підтримує обидві молочні залози. Перші витки цієї пов'язки аналогічні описаним вище, але після витка, який прикриває молочну' залозу, бинт не проводиться на протилежне надпліччя, а проходить поперек спини, огинає тулуб, прикриває другу молочну залозу і піднімається на протилежне надпліччя спереду. Поступово такі витки прикривають обидві молочні залози

Пов'язка Дсзо

Є дуже складною пов’язкою і застосовується при необхідності іммобілізації верхньої кінцівки шляхом притиснення її до грудної клітини. Перед накладанням пов'язки рекомендується оглянути ділянку пахвинної впадини, припудрити її тальком і вкласти ватну подушку дія попередження мацерації і для адсорбції поту. Подушка фіксується витком бинта чи просто вкладається без спеціальної фіксації. Характер початкових витків визначається тим. що пов'язка повинна як іммобілізувати, так і підтримувати кінцівку. Перший циркулярний виток проводиться зі спини через пахвинну впадину здорової руки по грудній клітині, огинаючи пошкоджену руку і притискуючи її до грудної клітини, потім бинт проходить по спині, через пахвову ділянку, виводиться навкоси по передній поверхні трудної клітини до плеча пошкодженої руки Такі складні витки поступово формують пов’язку. Здорова рука залишається вільною. Для придання жорсткості такій пов’язці можна на останніх етапах її форму вання використовувати крохмальні бинти, які не повинні безпосередньо стикатися з поверхнею тіла.

Пов'язки на пахову ділянку

Можуть використовуватися для прикривання як пахвинних ділянок, так і промежини. Накладання пов'язки завжди починається з циркулярних витків навколо живота на рівні талії. Потім бинт ведеться по передній поверхні живота косо вниз в пахвинну ділянку, огинаючи стегно іншої ноги позаду, і по передній поверхні живота вертається у вихідну точку. Дачі бинт обводиться навколо тулуба позаду, і по передній поверхні таза, косо спускаючись у пахвинну ділянку, симетрично повторюючи попередній виток. Пов’язка закінчується циркулярним витком на галії

Черепашача (черепицеподібна) пов'язка на ліктьовий та на колінний суглоби

Пов'язка накладається при фізіологічному положенні ліктьового суглобу як та. шо сходиться і та. шо розходиться У першому випадку вона починається з фіксуючого витка під ліктем, потім бинт косо проводиться по ліктьовій ямці на плече, яке обвиває позаду. Потім 8- подібними витками, які сходяться до відростка ліктьової кістки і закривають весь суглоб, посередині якого накладається останній фіксуючий виток.

При пов'язці, яка розходиться перший фіксуючий виток накладається поверх відростка ліктьової кістки і потім 8-подібними витками розходяться від середини, поступово закриваючи ліктьовий суглоб Перехрест бинта виконується по передній поверхні бинтованої кінцівки

Пов'язка “лицарська рукавичка"

Необхідність в таких пов'язках виникає тоді, коли необхідно перев’язувати кисть, залишаючи вільними пальці, коли необхідно иочергове бинтування всіх пальців (при шкірних захворюваннях, при опіках) Пов'язка починається з першого фіксуючого витка на зап’ястя, далі бинт проводиться по тильній стороні кисті, проводиться через основу пальців і знову верта<ться на зап'ястя. На лівій руці таку пов'язку починають з 5-го пальця, а на правій - з першого нешироким бинтом (2-3 см) в стані пронації кисті (долонею вниз). Бинт розкатують по тилу кисті до п'ятого пальця, спіральними ходами прикривають п’ятий палець, починаючи від його кінчика. Далі бинт направляють по тилу кисті на зап’ястя, перехрещують попередній, і, зробивши круговий виток, зі долонної сторони зап’ястя переводять по тильній поверхні на четвертий палець. Пов'язку закінчують циркулярними ходами навколо зап’ястя. Для закріплення пов'язки необхідно при переводі бинта з пальця на палець також виконувати кругові ходи навколо зап’ястя.

Пов'язки на палець (спіральна, колосоподібна)

Пов’язка на палець починається з кільцеподібного витка у основи пальця, потім бинт проводиться на тильну поверхню кисті до зап'ястя, навколо якого виконують фіксуючий виток,

і вертається назад до основи пальця. У міру бинтування пальця від кінчика (остання фаланга) вниз використовується техніка спіральної пов'язки, а при підході до основи пальця і переході на тильну частину кисті вона заміняється на колосоподібну, формуючи неповну "рукавичку”.

Косинкові пов'язки на верхню кінцівку

Косинкова пов'язка на кисть - косинка розстилається на столі, її основа підвертається один чи два рази так, щоб утворився міцний поясок шириною 1-2 см. Потім на косинку поміщають руку долонею уверх чи вниз, в залежності від локалізації ушкодження так. щоб пальці були направлені до вершини косинки. А потім верхній кут косинки відкидається, накриваючи кисть. При правильному положенні руки він повинен знаходиться за променево- зап'ястковим суглобом. Після цього кінці косинки завертаються і перехрещуються вище променево-зап'ясткового суглобу, закриваючи руку з обох сторін, обмотуються навколо руки і зав’язуються вузлом. Для закріплення пов’язки можна дещо витягнути з-під вузла вершину косинки і зв’язати її з одним із вільних кінців. При такій пов’язці можна залишити вільним великий палець, розширюючи тим самим функціональні можливості руки.

Косинкова пов'язка на передпліччя - косинка накладається на передпліччя і туго намоту ється навкруги нього. Вільні кінці закріпляються шпильками чи лейкопластиром. Косинкова пов'язка на лікоть - ру ка розташовується на розстеленій на столі косинці так. щоб передпліччя знаходилось на основі косинки, а верхівка па задній поверхні плеча. Вільні кінці косинки завертаються на долонну поверхню передпліччя і перехрещуються на рівні ліктьового згину. Далі воші обертаються навколо плеча, придавлюючи верхівку косинки, і зав'язуються вузлом над ліктьовим згином. Ву зли на самому ліктьовому згині можуть викликати набряк. Косинкова пов'язка на плече формується з однієї чи двох косинок. При використанні однієї косинки вона накладається на зовнішню поверхню плеча так, шоб верхівка косинки була направлена до шиї. Обидва її кінця заводяться під пахвинну ділянку, де вони перехрещуються і


виводяться уверх Над плечовим суглобом кінці зав'язуються вузлом, і для укріплення пов'язки один з них може зав’язуватися ще й з верхівкою косинки. Але така пов’язка, навіть якщо вона правильно і щільно пов'язана, може зісковзнути, тому її часто закріпляють з допомогою петлі із шнурка чи бинта, перекинутого навколо шиї і прив'язаного до верхівки косинки.

При використанні двох косинок одна з них слугус для пов'язки, як це описано вище, інша звертається у егрїчку і застосовується для ії закріплення. При цьому це можна зробити двома способами Середина цієї косинки розташовується під пахвою іншої руки, а кінці перекидаються через тулуб і зв’язуються з вільною верхівкою першої косинки, або, навпаки, середина другої косинки прикриває пов’язку на плечі, вільні кінці зав’язуються під пахвою, а верхівка першої закріпляється до другої з допомогою шпильки.

Косинкова пов'язка, яка підтримує верхню кінцівку. Пошкоджена рука згинається у лікті під прямим кутом і помішується нижче середини косинки, верхівка якої направлена в бік ліктя, а основа розташовується на поверхні грудної клітини по вісі тіла. Нижній кут косинки огинає передпліччя і піднімається навкоси уверх дє> однойменного плеча. Верхній кут піднімається до протилежного плеча Перевіряється положення руки, і обидва кінці зав'язуються вузлом пє>заду на шиї Верхівка косинки огинає лікоть і фіксується спереду з допомогою шпильки.

Дещо модифікуючи цей прийом, можна підвісити пошкоджену руку більш високо. При цьому основа косинки розташовується косо по відношенню до вісі тіла, а верхівка направлена вниз. Кінці косинки аналогічно зав’язуються позаду на шиї, а верхівка огинає передпліччя і єріксується навколо однойменного плеча шпилькою.

Підтримуюча пов'язка з допомогою квадратної косинки. Квадратна косинка накладається спереду на грудну клітину під пошкодженою рукою. Верхні кути зав’язуються вузлом над протилежним плечем, ближче до шиї. Задній нижній кінець огинає плече пошкодженої руки і протягується спереду назад під протилежною пахвою. Передній кінець обвиває передпліччя і піднімається вверх на плече здорової руки, де обидва кінця зав’язуються вузлом

Восьмиподібна пов'язка на гомілковостопниИ суглоб

Пов'язка починається з першого є])іксуючого витка над щиколотками. Насту пні витки є класичною "вісімкою". Пальці та п’ятка залишаються вільними.

Поворотна (зворотна) пов'язка на стопу

Зворотна пов'язка на всю стопу. Бинт круговими турами закріплюють на гомілці, після чого вкривають бокові поверхні стопи циркулярними турами (без натягу) через п'ятку і пальці Ці ту ри фіксують висхідною спіральною пов'язкою від пальців до гомілки.

Зворотна пов'язка на дистальні відділи стопи Бинт закріплюють круговими турами на гомілці і виводять на тильну поверхню стопи, перекидають через пальці і закривають підошву поверхню стопи, де бинт перегинають і вертають на тильну поверхню. Декількома зворотними турами закривають весь дистальний відділ стопи, після чого закріплюють ці тури, висхідною спіральною пов'язкою Бинт закріплюють круговим туром на гомілці.

Накладання еластичних бішгів на кінцівки

Для утримання стерильного матеріалу на рані застосовують трубчаті трикотажні бинги та еластичні сітчато-трубчаті бинти, які мають велику розтягненість, щільно прилягають до будь-якої частини тіла, не розпускаються під час надрізання і в той же час не обмежують рухи в суглобах.

Маючи сітчасту структуру еластичні сітчасто-трубчасті бинти забезпечують можливість аерації і спостереження за станом місця ушкодження. Вони можуть використовуватися для накладання не тільки фіксуючої, але й тиснучої пов'язки, наприклад, після зняття гіпсу, при загоєнні опіків, для попередження набряку кінцівок, гематом після операції і утримання трансплантатів після шкірної пластики. Еластичні сітчасто-трубчаті бинти у відповідності з розмірами застосов) ються для фіксації перев'язочного матеріалу на різних частинах тіла.

Ділянка застосування

№ бинта

1 Іальці, кисті у дорослих, стопа у дітей

1

Кисть, передпліччя, сгопа, ліктьовий, променево-зап'ястковий і гомілково- стопний счтлоби V дорослих і плече та колінний суглоб у дітей

2

Передпліччя, плече, гомілка, колінний суглоб у дорослих, голова та стегно у дітей

3-4

І олова та стегно у дорослих, і промежина у дітей

5-6

Грудна клітина, живіт, таз і промежина у дорослих

7

При невідповідності бинта величині бинтованої ділянки тіла використовують інший, більш зручний по розміру бинт. Випускаються еластичні сітчасто-трубчасті бинти в рулонах по 5-20 м. які запаковані в поліетиленові пакети. Стерилізацію еластичних бинтів (при необхідності) виконують в автоклаві протягом 30 хвилин під тиском 120 кПа (1.2 атм.).

Накладення тісно-тугої пов’язки

Тісно-туга чи гемостатична пов'язка використовується для тимчасової зупинки кровотечі

з поверхневих вен і дрібних артерій На рану накладають суху, по можливості стерильну кульку, зверху неї щільний шар марлі чи бинта, який міцно прибинтовують. При цьому механічно здавлюють навколишні тканини і кровоносні судини, що сприяє утворенню тромбу.

Методика ировелення іншії ш іа організаційна оірукі\ри іанніги Технологічна карга заняття

Етап занятт я

Навчал

ьний

час

Навчальні посібники

Місце

проведення

заняття

Засоби

навчання

Оснащення

1

Визначення початкового рівня знань.

Постановка навчальних цілей та мотивація

Контроль вихідного рівня знань, навичок, умінь

  1. Планування перев’язочних та операційного блоку.
  2. Методи стерилізації

3 Шляхи розповсюдження інфекції.

4. Класифікація пов'язок та техніка їх накладання.

45 хв.

Індивідуальне

опитування.

рішення

ситуаційних

завдань.

Таблиці.

відеофільми,

тести,

ситуаційні

завдання

Навчальна

кімната

2

Вирішення навчальних завдань теми.

  1. Обробка рук хірурга.
  2. Робота в стерилізаційній.
  3. Техніка накладання пов’язок.

25 хв.

Практичний тренінг. Індивідуальнії й контроль навичок

Хворі в хірургічном у відділенні клініки.

Хірургічне

відділення.

3

Визначення вихідного рівня сфор.мованості знань та вмінь. Підведення підсумків. Контроль та корекція рівня професійних вмінь та навичок

Домашнє завдання (основна і додаткова література за темою).

20 хв.

Тести.

Задачі.

Тести. Задачі. «Короткі» методичні вказівки до роботи на практичном V занятті.

Навчальна

кімната

І. Жінка ч 10-річним хлопчиком звернулась до Вас в зв'язку з тим, що дитину турбують Oo и в правому ліктьовому суглобі. Хлопчику 6 год. тому, в амбулаторії, на інфіковане садно IiKiі,овою суглобу, після його обробки була накладена пов'язка. І Ірн огляді визначається легка синюшність правого передпліччя і кисті, вибухання підшкірних вен, навіть при підніманні руки догори Що трапилось? Як допомопи дитині'1

Iloe язка дитині накладена туго, внаслідок чого виникло порушення кровообігу. Слід послабити або імшити пов язку.

  1. На прийом прийшов чоловік 40 років, якого турбує свербіж лівого передпліччя. Три дні тому отримав термічний опік I-Il ступеню. На передпліччя була накладена асептична пов’язка. Ilpn огляді встановлено, що пов'язка на тильній поверхні середньої третини передпліччя просякнута жовтувато-сірими виділеннями. Як правильно зняти пов’язку?

Знімати пов 'яжу слід розрізавши її подалі від ділянки пошкодження, або з протилежного боку опікової рани. Бинт можна розмотувати, збираючи його в комок і перекладуючи із однієї руки в іншу, на близькій відстані від рани. Присохша пов'язка знімається після змочування 3% розчином перекису водню.

  1. В приймальне відділення доставлений чоловік 34 років з різаною раною долонної поверхні середньої третини правого передпліччя. Зі слів постраждалого. рану 1,5 год тому на вулиці наніс ножем невдомий Проведений туалет рани, накладено первинні шви. Медсестра перев'язочний матеріал на рані закріпила пов’язкою, зав'язавши кінці бинта у вузол над раною. Після цього вона ввела йому (хворому) підшкірно 0,5 мл правцевого анатоксину і 3000 MO протиправцевої сироватки. Яка помилка допущена в техніці накладання пов’язки?

Ilpu закріпленні пов 'язки навхрест один з одним кінці надрізаного бинта, ні сам вузол не повинні накладатися на раньову поверхню.

  1. У хворої 68 років, на внутрішній поверхні нижньої третини правої гомілки наявна трофічна виразка розміром 1.5*2 см з некротичним дном, гіперемією шкіри і болючістю навколо Виразка оброблена розчином антисептика, висушена, прикрита серветкою з маззю “Іруксол". Яку закріплюючу пов'язку Ви накладете?

В наведеному випадку для бинтування зручна кругова (циркулярна) пов язка на нижню третину гомілки.

  1. Хворій внаслідок варикозного розширення підшкірних вен в стадії субкомпенсації проведена венектомія великої підшкірної вени на правому стегні і гомілці. Рани зашиті, оброблені 1% розчином йодонату, закриті серветками. Яку бинтову пов'язку слід накласти на нижню кінцівку для закріплення перев'язочного матеріалу?

На початку бинтування для втримання перев язочного матеріалу на значному протязі кінцівки застосовують повзучу (зми видну) пов язку. Після цього слід накласти висхідну спіральну пов язку Внасліддк конічної форми гомілки для бинтування її є зручною спіральна пов язка з перегинами бинта. В подібних випадках можна застосовувати і теденіанівське бинтування нижньої кінцівки, суть якого V поєднанні декількох пов ’язок: восьмиподібної пов язки стопи, черепашачої пов язки п яткової ділянки, спіральної пов язки з перегинами на гомілку-, черепашачої пов язки на область колінного суглобу, спіральної пов язки з перегинами на стегно, висхідної колосовидної пов 'язки в області кульшового суглобу і тазу.

  1. Хворому K., 20 років в зв'язку з травмою шийного відділу хребта і пошкодженням спинного мозку, з метою декомпресії його проведена невідкладна ламінектомія Рана на задній поверхні шиї зашита, закрита марлевими серветками. Яку бинтову пов'язку Ви накладете для закріплення перев'язочного матеріалу?

Для закріплення перев'язочного матеріалу на задній поверхні шиї необхідно накласти хрестоподібну пов'язку. ПереО бинтуванням з метою попередження здавлювання шиї передню її поверхню бажано обкласти шаром вати Щоб пов Я зKCI не зсунулась догори. її доцільно доповнити ходами бинта типу хрестоподібної пов язки спини.

  1. Ви - лікар швидкої допомоги. Вас викликали до хворого з проникаючим пораненням грудної клітки зправа. Стан постраждалого важкий. Він інстинктивно прикриває рану рукою, нахилившись в правий бік. При огляді рани відмічається засмоктування повітря через неї в момент вдоху, а при видосі повітря з шумом виходить з неї.Ваші дії?

Необхідно терміново накласти окклюзіїїну пов язку в момент виддху. Для цього шкіру навколо рани змазують 5% розчином йоду, рану закривають стерильною марлевою серветкою, а зверху черепицеподібно накіадають смужки лейкопластиря. які заходять далека за краї серветки. Якщо Ви маєте індивідуальний перев 'язочний пакет, то можна скористатись ним. В цьому випадк\: рану закривають ватно-марлевою подушечкою, шкіру навколо якої для кращої герметизації змазують вазеліном, накіадають на неї внутрішньою (стерильною) поверхнею прорезинену упаковку пакета і закріплюють спіральною бинтовою пов'язкою на груди. Для більш навійного попередження зміщення пов язки. бажано прибинтувати і відповідну руку до ураженого боку грудної клітки. Хворому вводять знеболюючі, по показам — серцеві засоби і транспортують в хірургічний стаціонар.

  1. Хворому C., 28 років, проведено розкриття гнійного ліктьового бурситу. Сумка прошита розчином антисептику, дренована турундою, змоченою гіпертонічним розчином натрію хлориду , прикрита марлевою серветкою. Як Ви закріпите перев'язочний матеріал?

Можна накласти черепашачу пов язку на ліктьовий суглоб в напівзігнутому його положенні або закріпити перев язочний матеріал за допомогою трубчато-еластичного бинта.

  1. Хворий C., 36 років, постраждав під час автодорожної пригоди. Наявні різана, рясно кривавляча рана в правій скроневій області і обширна рублено-рвана рана по зовнішній поверхні правого плечовою суглобу. Ознак перелому плеча немае. Які пов'язки слід накласти хворому при наданні йому першої допомоги?

При наявності кривавлячої рани у скроневій області раціональніше накласти так звану вузлову пов 'язку. Перев 'язочний матеріал на рані в області плечового суглобу може бути надійно закріплений колосовидною пов'язкою. Крім того, права верхня кінцівка в даному випадку повинна бути підвіиіена за допомогою косинки.

  1. Ви випадковий свідок нещасного випадку: дитина обпекла окропом праву кисть, кричить від болю На тильній поверхні пальців і кисті з'явились міхурі. В домашній аптечці с розчин фурациліну (1:5000) і в упаковці стерильний бинт. З метою надання першої допомоги яку пов’язку слід накласти постраждалому?

Шматком оинта. змоченим в розчині фурациліну. необхідно вкрити обпечену кисть, вдавивши складки бинта між розведеними пальцями для попередження скпеювання обпечених ділянок і мацерації шкіри. Після цьогд накладається повертаюча пов 'язка на кисть. В подібному випадку, коли під рукою немає потрібного перев'язочного матеріалу, можна накласти косиночну пов язку зі складеної по діагоналі хустки.

  1. В сільську дільничну лікарню доставлений 52-річний робітник радгоспу з забійно- рубленою раною правої тім'яної області, яку постраждалий сам прикриває складеною носовою хусткою Який об'єм медичної допомоги повинен бути наданий хворому?

Необхідно широко постригти волосся навколо рани, обробити шкіру розчином йоду, прошити рану розчином антисептику, пркрити її стерильною серветкою і накласти закріплюючу пов язк)’ (иіапочку Гіпократа. чепець або вуздечку).


  1. Як дільничний педіатр Ви. оглянувши вдома дитину, порекомендували накласти їй на праве вухо зігріваючий компрес. Мати дитини, посилаючись на невміння виконати цю процедуру, попросила Вас допомогти Як накласти зігріваючий компрес на вухо і за допомогою якої пов'язки закріпити його?

Зігріваючий компрес на область вуха готують слідуючим чином. Бинт складають у 6-8 шарів, в центрі отриманої серветки вирізають отвір для вушної раковини. Серветку змочують водою в суміші зі спиртом (1:1) чи маслом (камфорним або іниі.). віджимають і наюадають на шкіру навколо вушної раковини. Серветку> закривають поліетиленовою плівкою (тонкою клейонкою або восковим папером), так. щоб плівка на 2-3 см перекривала її. Ззовні накладають шар вати товщиною 2-3 см. який перекриває всі нижчележачі. Компрес на область вуха зручно закріплюється неаполітанською пов язкою.

  1. До лікаря сільської амбулаторії звернувся хлопчик 11 років, який близько години тому під час гри в хокей отримав удар клюшкою в ділянку лівого ока. Відразу була надана перша допомога у вигляді накладання на це око снігу. Візуально визначається помірна гіперемія очного яблука, ерозія рогівки. При пальпації - око болюче. Встановлено діагноз: тупа травма лівого ока Який об’єм першої лікарської допомоги повинен бути наданим дитині і чим закріпити перев'язочний матеріал?

Необхідно закапати в око 5% розчин новокаїну, внутріїиньом язово ввести вікасол, дати всередину прийняти анальгін, аскорутш. прикрити ліве око стерильною серветкою, накласти легку монокулярну пов язку і терміново направити дитину на прийом до окуліста.

  1. Чоловік 47 років, упав з велосипеда. Скаржиться на болі в області правого надпліччя. Візуально відмічається припухлість, деформація, болючість і крепітація в проекції середньої третини правої ключиці. Гіулье на правій променевій артерії задовільний. Який Ви поставите діагноз і яку бинтову імобілізуючу пов'язку накладете?

У постраждалого травматичний перелом правої ключиці. Праву верхню кінцівку необхідно !мобілізувати пов язкою Дезо або Вельпо.

  1. Після вправлення травматичного вивиху правого плеча у постраждалого необхідно іммобілізувати праву верхню кінцівку в середньому на 1 -1.5 тижні. Яку бинтову іммобілизуючу пов'язку Ви накладете?

Після вправлення вивиху плеча показана іммобілізуюча пов 'язка Дезо або Вельпо.

БАЗОВІ ЗНАННЯ, ВМІННЯ, НАВИЧКИ, НЕОБХІДНІ ДЛЯ ВИВЧЕННЯ ТЕМИ (МІЖДИСЦИПЛІНАРНА ІНТЕГРАЦІЯ)

Технологічна карга заняття

Основні етапи заняття, їх функції та зміст

Рівень

засвоєння

Методи контролю і навчання

Матеріали методичного забезпечення

Розподі л часу (хв.)

Підготовчий етап

І

Організаційні заходи

1-3

2.

Пост ановка навчальних

П.1 "Актуальність теми"

5

цілей та мотивація

П.2 "Навчальні цілі"

3.

Контроль вихідного

рівня знань, навичок.

Таблиця: структура

15

умінь

11

Індивідуаль

перев’язочної

І. Структура чистої та

не

гнійної перев'язочної.

II

опитування

Перев'язочний матеріал

2, Організація роботи в

Тести II р.

(,марля, бинти серветки.

перев’язочних.

II

пластири, трубчасті

3. Поняття про пов'язку

бинти.)

і перев’язку.

II

Відеофільм

4. Види пов'язок

5. Вимоги до

перев’язочного

матеріалу.

Основний етап

4.

1. Загальні правила

IIl

Професійнії

Заняття проводиться в

ЗО

накладання бинтових

й тренінг у

учбовій кімнаті

пов'язок

вирішенні

2. Типові пов'язки на

нетипових

Заняття проводиться в

10

голову, шию. верхню та

III

клінічних

чистій перев'язочній

нижню кінцівку, грудну

задач

клітку, живіт

Задачі III р

15

3. Правила накладання

Практичний

косиночних.

III

тренінг

лейкоплластирних.

клейових пов'язок

Заключний етап

5.

Контроль та корекція

IIl

Індивідуаль

Тести III р.

12

рівня професійних

ний

Задачі III р.

вмінь та навичок

контроль

навичок

6.

Тести III р.

Підведення підсумків

"Короткі” методичні

7.

заняття

вказівки до роботи на

практичному занятті.

Домашнє завдання

(основна і додаткова

література за темою)

ЛІТЕРАТУРА.

  1. Загальна хірургія" За ред. М.Д. Желіби. С.Д Хіміча. /Сипливий В.О. Петренко Г.Д і співавт./ Київ. Медицина. 2010. 455
  2. Хірургія. За ред. Я.С Березницького. М.ГІ.Захараша, В.Г.Мішалова, В.О. Шідловського. - Дніпропетровськ: PBA «Дніпро-VALn, 2007. -445 с.
  3. Общая хирургия. 1 Іетров С.П. С'Пб издательство „Лань” Санкт-Петербург, 1999 -672 с..
  4. Курс лекцій з загальної хірургії за ред. О.І. Дронова, В.О. Сипливого, 1.0. Ковальської, О.А. Скомаровського, Є.А. Крючнної Київ, МВЦ «Медінформ», 2011 -487 с.
  5. Гребенев А.Л., Шептулин А А. Основьі общего ухода за больньїми. Москва, 1991.
  6. Методичні розробки для аудиторної та самостійної роботи студентів.
  7. Гостищев А.В. Гірактическое руководство по общей хирургии. M., - «Медицина». 1993. Я.С.Березницький і співавтори. Хірургія (підручник з загальної хірургії. Днепрогіетровськ). 2006.

Методична розробка складена: 2009 рік

Методична розробка переглянута і затверджена на засіданні кафедри: Протокол №2 від 03.09.2012

З доповненнями (змінами) 2011, 2012 

Завідуючий кафедрою загальної хірургії № 2 XHM У

професор В.О.Сипливий

17




1. Политико-правовые идеи и концепции правового государства
2. проблема на рынке пр- В России есть проблема в ЖД вагонах ломаются пружины
3. Введение ЛЕНИНГРАДСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ИНСТИТУТ ТЕАТРА МУЗЫКИ И КИНЕМАТОГРАФИИ КАФЕДРА СЦЕНИЧЕСКОГО ДВ
4. гіперфункція коріня язика активізований корінь язика кінчик мало рухомий
5. Об аудиторской деятельности в Российской Федерации
6. Контрольная работа- Факторный финансовый анализ в целях антикризисного управления предприятием
7. Поистине Аллах не прощает приобщения к Нему равных но прощает всё что помимо этого кому пожелает
8. Заболевание основным патогенетическим звеном которого является образование мочевых камней в органах моче
9. вариантам 11 12 13 4
10. Дракон был совсем маленьким ростом чуть больше девочки
11. 199 212213 216217 Плохая 248 ББК 67
12. Вираж представляют- Турнир по спортивным танцам Снежные танцы ~ 2013 14 декабря 2013 года Псковская
13. I Процесс создания исполняемого файла в Delphi
14. Реферат- Формы организации производства
15. Борис и Глеб в древнерусской литературе
16. Ограничители импульсных сигналов
17. правовом смысле и субъектом МП например колониальные страны
18. Правознавство РОЗРОБЛЕНО доцент кафедри к
19. общепризнанные принципы и нормы международного права
20. 27058