Будь умным!


У вас вопросы?
У нас ответы:) SamZan.ru

1Постановка проблемы Деятельность страховщиков в системе ОМС подвергается сильной критике

Работа добавлена на сайт samzan.ru: 2016-06-09


Анализ институциональных условий эффективной деятельности страховщиков

3.1 Вводные замечания

3.1.1.Постановка проблемы

Деятельность страховщиков в системе ОМС подвергается сильной критике. По оценке Федерального фонда ОМС, не более трети страховых компаний, участвующих в ОМС, проявляют активность в контроле за соответствием оплаты счетов медицинских учреждений объему и качеству оказываемой медицинской помощи, контроле за качеством предоставляемых застрахованным медицинских услуг и защищают права пациентов. Остальные являются пассивными посредниками между фондами ОМС и медицинскими учреждениями: они фактически лишь перечисляют последним финансовые средства, получаемые от фонда ОМС, оставляя себе посреднические проценты на ведение дел. По мнению оппонентов реформы, расходы на содержание как страховых компаний, так и фондов ОМС, слишком велики, а полезность их деятельности сомнительна. Затраты на содержание территориальных фондов ОМС и их филиалов составляли 2,8% их расходов в течение 1994-1997 гг.; затраты на ведение дела страховых медицинских организаций - 3,5% от суммы поступлений из фондов ОМС в 1997 г..

Начиная с 1995 г. в Государственную думу несколько раз вносились законодательные предложения об исключении страховых медицинских организаций из системы ОМС, а также о ликвидации автономности фондов ОМС и их административном подчинении органам управления здравоохранением. В некоторых субъектах РФ перешли к практическим действиям, не взирая на противоречия с федеральным законодательством. Так, в 1996 г. в Республике Марий Эл по инициативе правительства республиканский фонд ОМС исключил страховые медицинские организации из системы финансирования ОМС.

Концепция развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации, утвержденная постановлением Правительства РФ от 5 ноября 1997 года N 1387, предусматривает сохранение двух возможных схем финансирования медицинских организаций в системе обязательного медицинского страхования. Первая схема: финансирование через страховые медицинские организации, выполняющие функции страховщиков. Вторая схема: финансирование медицинских организаций территориальными фондами ОМС. Применение второй схемы признано допустимым для финансирования предоставления медицинской помощи гражданам, проживающим в районах с малой плотностью населения, где по этой причине объективно затруднена деятельность негосударственных страховых организаций и их конкуренция друг с другом. Но эта позиция пока не закреплена в законодательстве, а принятие концепции не приостановило дискуссий об оправданности сохранения негосударственных страховых медицинских организаций в системе ОМС.

Таблица 5.

Структура системы обязательного медицинского страхования*

1993

1994

1995

1996

1997

1998

Территориальные фонды ОМС

86

86

88

88

89

90

Филиалы территориальных фондов ОМС

1058

1103

1140

1108

1160

1193

Страховые медицинские организации

164

439

536

538

461

384

* данные на конец года.

Источник: Федеральный фонд ОМС.

С 1997 г. началось сокращение числа страховых компаний, действующих в системе ОМС. За два года их число уменьшилось на 29%. В 1997 г. страховые компании покидали систему ОМС главным образом вследствие административно принимаемых решений. В некоторых регионах, как например, в Москве и Ханты-Мансийском АО, ввели процедуру аккредитации страховых компаний в системе ОМС, результатом которой стало сокращение их числа и закрепление раздела страхового поля между оставшимися страховщиками. В Москве такая аккредитация была проведена в конце 1996 г., и из 25 страховых компаний было оставлено всего 8. Причем решение о сокращении числа страховых компаний участвующих в ОМС, до 6-8 было принято до начала аккредитации, проведение которой стало инструментом реализации административного решения. В Ханты-Мансийске аккредитация страховщиков была проведена в сентябре 1997 г.; из пятнадцати компаний было оставлено четыре. В Курской области негосударственные страховые компании вывели из системы ОМС простым решением губернатора областной администрации. В 1998 г. главным фактором прекращения участия сокращения страховых компаний в ОМС стали последствия финансового кризиса.

Осенью 1998 г. ряд субъектов РФ выступил с законодательными предложениями о внесении изменений в федеральный закон о медицинском страховании. От Воронежской области внесен законопроект, предусматривающий усиление контроля региональных властей за деятельностью фондов ОМС и предоставление им права использовать средства ОМС по своему собственному усмотрению. Читинская областная Дума предложила передать финансовые средства территориальных фондов ОМС в собственность субъектов РФ, и определять порядок создания и деятельности фондов ОМС законами субъектов РФ. По мнению читинских законодателей, территориальные фонды ОМС должны быть основным страховщиком в системе ОМС, а страховые компании могут выступать страховщиками по договору с фондами. Вышеуказанные предложения были поддержаны многими субъектами РФ. Законодательное собрание Ленинградской области даже приняло специальное обращение к Государственной Думе с предложением исключить страховые медицинские организации из системы ОМС.

Между тем в Государственной Думе уже более двух лет лежит законопроект, внесенный Правительством еще в 1996 г. Законопроект исключает негосударственные страховые организации из числа субъектов ОМС. Единственными страховщиками становятся территориальные фонды ОМС, которые, если захотят, могут привлекать страховые компании в качестве агентов для выполнения тех или иных функций. Одновременно создаются юридические возможности административного подчинения фондов ОМС органам управления здравоохранением. Все это время рассмотрение данного законопроекта тормозилось благодаря лоббистской деятельности страховых компаний. В период, когда в составе правительства были представлены либеральные экономисты, данный законопроект так и не был отозван. Сейчас баланс сил начал меняться не в пользу страховых компаний. В феврале 1999 г. Комитет по здравоохранению Государственной Думы принял решение вынести названный законопроект на обсуждение Государственной Думы. Вероятность его принятия весьма высока.

Вопрос об оправданности сохранения негосударственных страховых медицинских организаций в системе ОМС приобрел, таким образом, особую актуальность. Для обоснованного ответа на этот вопрос необходимо проанализировать институциональные условия эффективной деятельности различных типов покупателей в системе общественного финансирования здравоохранения (органов государственного управления, государственных учреждений - фондов ОМС, негосударственных страховых организаций).

3.1.2. Степень изученности проблемы

Проблемы внедрения модели общественного финансирования здравоохранения с конкуренцией покупателей медицинской помощи и условия работоспособности такой модели, ее позитивного влияния на эффективность здравоохранения исследованы достаточно хорошо. Предметом анализа выступала также и модель общественного финансирования здравоохранения с разделением покупателей и производителей медицинских услуг, но при отсутствии конкуренции между покупателями (модель финансирования с монопсонией.) Было показано, что разделение покупателей и производителей медицинских услуг и внедрение контрактных отношений между ними само по себе имеет целый ряд преимуществ по сравнению с моделью интегрированного государственного управления и финансирования здравоохранения. Но внимание при этом было сконцентрировано на влиянии таких нововведений на эффективность деятельности производителей медицинских услуг.

В экономической литературе хорошо изучены институциональные факторы, определяющие сравнительную эффективность деятельности разных типов производителей товаров и услуг: государственных учреждений, государственных предприятий, частных коммерческих организаций, негосударственных некоммерческих организаций. Но подобный теоретический анализ не проводился в применении к разным типам покупателей социальных услуг. Отсутствуют пока и сравнительные исследования практической деятельности страховых медицинских организаций, фондов ОМС и органов исполнительной власти в российской системе здравоохранения.

3.1.3. Логика анализа

Анализ институциональных условий, определяющих эффективность деятельности страховщиков в системе ОМС будет проводиться по следующей логической схеме:

1. теоретический анализ институциональных условий эффективной деятельности покупателей медицинских услуг в системе общественного здравоохранения;

2. сравнительный анализ институциональных условий эффективности деятельности разных типов покупателей медицинских услуг (государственных органов управления здравоохранением, государственных фондов медицинского страхования, негосударственных страховых организаций);

3. анализ выполнения на практике институциональных требований, обеспечивающих ориентацию страховщиков на экономически эффективную деятельность;

4. определение необходимых институциональных нововведений в существующей системе ОМС и формулирование рекомендаций для государственной политики о направлениях развития системы медицинского страхования.

3.2. Институциональные условия эффективной деятельности покупателей медицинских услуг в системе общественного здравоохранения

3.2.1.Исходные понятия

Предметом рассмотрения является такая организация системы здравоохранения, в которой предоставление медицинской помощи населению оплачивается государством, и при этом обеспечено разделение покупателей и производителей медицинских услуг.

С точки зрения экономической теории взаимоотношения между покупателем медицинской помощи и государством предстают как отношения агента и принсипала. Ситуация принсипал - агент возникает, когда один субъект (принсипал) поручает другому (агенту) выполнение некоторых функций, но не может непосредственно наблюдать за их исполнением и обладает несовершенной информацией или в отношении того, какие действия агент совершил, или какие он должен был совершить.

В роли покупателя медицинских услуг могут выступать разные типы организаций в зависимости от избранной модели финансирования здравоохранения: государственные органы управления здравоохранением, государственные фонды медицинского страхования, негосударственные страховые организации. На первом этапе нашего анализа мы абстрагируемся от различий между этими типами покупателей.

Для целей настоящего исследования под эффективной деятельностью покупателя медицинских услуг в системе общественного финансирования здравоохранения будем понимать деятельность, реализующую следующие функции:

организация предоставления населению медицинской помощи в соответствии с установленными государственными гарантиями;

контроль за качеством медицинских услуг, предоставляемых населению;

защита интересов пациентов в случае ненадлежащего лечения, нанесения им вреда и т.п.;

оплата медицинской помощи в соответствии с качеством и количеством оказываемых услуг;

управление организацией медицинской помощи с целью более рационального использования материальных и финансовых ресурсов системы здравоохранения;

содействие внедрению и поддержанию институтов, создающих условия для реализации функций 1-5 (содействие институциональным инновациям).

Перечисленные функции выражают разные аспекты эффективности использования ресурсов в системе общественного здравоохранения. Функции 1-3 характеризуют результативность использования ресурсов: соответствие общественных расходов и достигаемых с их помощью результатов целям и гарантиям государства в сфере здравоохранения.

Функции 4 и 5 являются признаками экономически эффективной деятельности. При этом функция 4 характеризует экономичность использования ресурсов, понимаемую в узком смысле, как отсутствие расточительности, как оправданность производимых расходов. А функция 5 есть функция обеспечения аллокационной эффективности. Это ориентация на рациональное распределение ресурсов между различными производителями медицинских услуг, на управление структурой оказания медицинской помощи (оптимизация соотношения стационарных и амбулаторно-поликлинических услуг) и потоками пациентов (оптимизация территориальной структуры предоставления различных видов медицинской помощи).

Выполнение функции 6 характеризует институциональную эффективность деятельности покупателя - его ориентацию на внедрение и сохранение институтов, содействующих росту результативности и экономической эффективности использования общественных ресурсов.

Реализация агентом вышеуказанных функций будет зависеть от действий принсипала и от действий других агентов. Передавая средства агенту, принсипал предъявляет определенные требования к направлениям и порядку их использования. Эти требования выражаются в виде формальных институтов (норм, фиксируемых в правовых актах государства, и в контрактах) и неформальных институтов (правил, не закрепляемых документально). Для соблюдения требований принсипал использует определенные механизмы принуждения агента к исполнению своих требований.

В случае общественного здравоохранения речь идет об устанавливаемых государством требованиях к структуре, объему, качеству, стоимости медицинской помощи, которая должна предоставляться населению, и соблюдение которых должен обеспечить покупатель. Это требования к результативности использования общественных ресурсов. Кроме того государство может предъявлять требования к экономической эффективности использования государственных средств, передаваемых покупателю. Такого рода требования могут декларироваться в государственных нормативных актах, программных документах, предъявляться в качестве условия заключения или перезаключения контрактов с агентами.

Установление государством требований к результативности и эффективности деятельности покупателя медицинских услуг и принуждение к их исполнению будем называть давлением государства. 

Наличие других агентов, конкурирующих за получение государственных средств, является фактором, стимулирующим каждого их них в отдельности к осуществлению эффективной деятельности.

Условиями позитивного влияния конкуренции покупателей медицинских услуг на эффективность использования ресурсов в системе здравоохранения являются:

целенаправленная политика государства по стимулированию конкуренции покупателей;

достаточный уровень административной способности покупателей для выбора наиболее эффективных звеньев и вариантов оказания медицинской полмощи;

обеспечение права больных на выбор медицинской организации и врача;

финансовая ответственность покупателей за эффективность использования ресурсов в системе здравоохранения.

Стремление обойти конкурентов, расширить круг обслуживаемого населения, привлечь больше финансовых средств является мощнейшей движущей силой, побуждающей агента к выполнению всех составных функций эффективной деятельности, перечисленных выше. Далее будем называть этот фактор конкурентным давлением на деятельность покупателя.

3.2.2. Типология условий эффективной деятельности покупателей медицинских услуг

Осуществление покупателем эффективной деятельности будет зависеть от наличия и силы двух рассмотренных видов давления.

Сила давления государства на деятельность покупателя будет определяться следующими факторами:

уровнем спецификации формальных институтов, то есть степенью детализированности требований к деятельности покупателей, фиксируемых в нормативных правовых актах и в контрактах;

строгостью соблюдения самим государством установленных им институтов, определяющих обязательства государства в отношении покупателя медицинских услуг;

степенью контролируемости действий покупателя: в какой мере его действия могут быть проконтролированы государством и реально контролируются;

наличием и силой санкций за нарушение покупателем предъявляемых к нему требований со стороны государства;

вероятностью применения существующих санкций, которая в свою очередь определяется политической возможностью и волей должностных лиц применять санкции за несоблюдение требований, предъявляемых государством к покупателям.

Осуществимость контроля за покупателем, в свою очередь зависит от:

технико-экономических условий (техническая осуществимость контроля за выполнением покупателем своих функций и стоимость такого контроля);

уровня административной способности и дисциплинированности государственного аппарата. Требования к использованию средств, установленные в нормативных документах и распоряжениях вышестоящих органов, и даже типовое отражение таких требований в контрактах, заключаемых со страховщиком, могут остаться декларациями в случае, если конкретный чиновник, имеющий дело со страховщиком от имени государства, не умеет контролировать выполнение этих требований или не хочет прикладывать для этого дополнительных усилий;

политической возможности и целесообразности осуществления контроля за деятельностью покупателей.

Сила конкурентного давления определяется следующими факторами:

числом покупателей, участвующих в системе общественного финансирования здравоохранения;

уровнем информированности населения о деятельности разных покупателей-страховщиков и уровнем издержек, которых требует получение нужной информации и переход к другому страховщику;

наличием и практикой применения санкций против картельных соглашений.

Для характеристики силы указанных типов давления ограничимся использованием двух градаций: 1)сильное; 2)слабое или отсутствует. Рассмотрим четыре возможных ситуации сочетания характеристик двух названных факторов (см. таблицу 6).

Таблица 6. Типология факторов давления на эффективность деятельности покупателя социальных услуг.

Конкурентное давление

Давление государства

1.сильное

2.слабое или отсутствует

1.сильное

1.1

1.2.

2.слабое или отсутствует

2.1.

2.2.

Ситуация 1.1. - сильное давление государства в сочетании с конкуренцией между покупателями - создает наиболее благоприятные условия для роста эффективности деятельности каждого из них и функционирования всей системы общественного здравоохранения. Эта ситуация соответствует идеальной модели ОМС, предусмотренной действующим законом о медицинском страховании.

В ситуации 1.2., при слабости или отсутствии конкуренции между покупателями, но сильном давлении государства, деятельность покупателя может быть эффективной. Давление со стороны государства будет достаточным фактором для ориентации покупателя на осуществление эффективной деятельности при следующих условиях:

наличие формальных институтов, специфицирующих требования к результативности деятельности покупателей, то есть определение в нормативных актах требований к структуре, объему, качеству и стоимости медицинских услуг с высокой степенью их конкретизации;

наличие формальных институтов, специфицирующих требования к экономической эффективности деятельности покупателей; таковыми требованиями могут выступать нормы, регулирующие процедуры принятия решений о распределении средств (процедуры финансового планирования в системе здравоохранения, требования обязательного представления операционных планов, обеспечивающих рациональную организацию потоков пациентов и медицинское обслуживание застрахованных в учреждениях с наибольшей затратной эффективностью;) и контроля за их использованием; соблюдение таких норм будет с неизбежностью означать принятие решений, повышающих экономическую эффективность использования средств;

невысокие издержки контроля за соблюдением установленных формальных институтов;

наличие ощутимых санкций за невыполнение установленных требований и неотвратимость их применения в случае идентификации нарушений;

достаточная информированность и квалификация покупателя для принятия обоснованных решений по выбору более рациональных вариантов организации медицинской помощи и для отстаивания своих решений во взаимоотношениях с медицинскими организациями.

Обобщенной характеристикой степени детализированности институтов, определяющих вышеуказанные процедурные требования, и возможности контроля за их выполнением является уровень прозрачности финансовых потоков в системе здравоохранения. Прозрачность деятельности организации, даже находящейся в условиях локальной монополии, позволяет сопоставить ее эффективность с эффективностью аналогичных локальных монополистов и при перезаключении контракта предусмотреть более жесткие требования к эффективности использования предоставляемых в ее распоряжение ресурсов. Таким образом, создается возможность квазиконкуренции за получение государственных средств.

Ситуация 2.1. - сильное конкурентное давление при слабом давлении государства - является неустойчивой. Слабость давления государства на деятельность покупателей неизбежно будет сопровождаться и слабостью защиты государством институтов конкуренции и противодействия стремлениям к картелизации, то есть к сговору покупателей и разделу рынка. В результате исходное положение трансформируется в ситуацию 2.2.

Cитуация 2.2. характеризуется отсутствием или слабостью давления на агента со стороны как государства, так и других агентов. В условиях, когда требования государства к рациональности использования средств декларативны, плохо специфицированы, или когда нет возможности отследить выполнение формальных требований; когда отсутствуют значимые для покупателя санкции за нарушение установленных требований, или эти санкции на практике не применяются, покупатель может обеспечивать высокую прибыльность собственной деятельности, не прикладывая усилий к росту эффективности использования общественных ресурсов. В ситуации 2.2. наиболее вероятно устойчивое несоблюдение агентом требований, установленных государством.

Вместе с тем и в рассматриваемой ситуации деятельность покупателей может при определенных условиях способствовать росту эффективности использования общественных ресурсов. Это возможно в случае, когда выполнение вышеуказанных функций 1-6 выступает условием или средством экспансии деятельности покупателя. В частности, при переходе от бюджетной системы финансирования здравоохранения к страховой системе такой экспансией выступает расширение сферы деятельности страховщиков: постепенное включение в систему обязательного медицинского страхования различных видов медицинской и лекарственной помощи, финансируемых ранее из бюджета.

Позитивное влияние такой экспансии на рост эффективности использования ресурсов может быть обусловлено следующими обстоятельствами:

Во-первых, привлечение страховщиком нового источника финансовых средств для своей деятельности может сопровождаться расширением пространства экономических соизмерений в сфере здравоохранения:

развитием информационной базы для применения методов экономического оценивания медицинской помощи;

определением стоимости услуг, ранее не являвшихся самостоятельным объектом экономического оценивания;

внедрением новых методов экономического оценивания;

внедрением конкурсных процедур заключения контрактов на оказание медицинской помощи и приобретение лекарственных средств.

Во-вторых, стремясь извлечь выгоду от привлечения новых источников финансирования, страховщик заинтересован в устранении по крайней мере части нерациональных трат и в присвоении получаемой от этого экономии. При этом он абсорбирует часть рентных доходов, присваиваемых ранее прежними распорядителями и получателями соответствующих финансовых средств. Если то, что страховщик присваивает себе в качестве собственного дохода, меньше величины экономии средств, обеспечиваемой им (иными словами, если перераспределительная выгода не полностью присваивается страховщиком, но частично возвращается государству), то такая экспансия страховщика оправдана с общественной точки зрения. Указанное превышение может возникнуть тогда, когда для обоснования передачи страховщику новых источников средств он должен внедрить более прозрачные механизмы финансирования, чем ранее, и благодаря этому часть достигаемой экономии средств поступит в распоряжение государства.

Деятельность страховщика, направленная на включение в систему медицинского страхования новых видов медицинской и лекарственной помощи и сопровождающаяся указанными позитивными эффектами, предстает как деятельность по внедрению институтов, содействующих эффективному использованию ресурсов.

Проведенный анализ свидетельствует, что эффективная деятельность страховщиков в системе ОМС возможна и при отсутствии конкуренции между ними. Необходимыми условиями эффективной деятельности страховщиков является установление государством хорошо специфицированных требований к результативности и эффективности использования ресурсов в системе ОМС и действенный контроль за их соблюдением. Действенность контроля означает отслеживание выполнения соответствующих требований и, в случае невыполнения, применение адекватных санкций, значимых для страховщика.

Рассмотрим теперь главные препятствия формированию институциональных условий эффективной деятельности страховщиков.

3.2.3. Препятствия: рентоориентированное поведение

Начнем с анализа административной реализуемости функции контроля за соблюдением формальных институтов. Допустим, что в нормативных документах установлены указанные выше требования, и предусмотрены ощутимые санкции за их нарушение. Контроль за соблюдением этих требований агентом будет осуществляться от имени государства конкретным должностным лицом.

Главным препятствием здесь выступает возможное ренториентированное поведение должностного лица. Речь идет о возможности сговора между агентом и должностным лицом и невыполнения последним своих должностных обязанностей, то есть о возможности агента заплатить чиновнику, который должен контролировать его деятельность, за то, что тот закроет глаза на невыполнение (ненадлежащее выполнение или прямое нарушение) агентом формальных требований и не будет применять соответствующих санкций. Иными словами, примем во внимание возможность извлечения чиновником выгод из своего служебного положения путем невыполнения своих должностных обязанностей по контролю за деятельностью агента в обмен за вознаграждение от объекта контроля.

Для агента нарушение формальных институтов и подкуп чиновника, контролирующего их выполнение, будут выгодными, если прибыль, на получение которой он может рассчитывать в случае роста эффективности использования переданных ему государством средств, меньше, чем прибыль, получаемая при несоблюдении им требований к результативности и эффективности его деятельности.

Возможность соответствующих действий чиновника зависит от следующих факторов:

возможностей контроля за деятельностью самого чиновника со стороны других органов государства, то есть возможностей обнаружения случаев использования чиновником своего положения для извлечения ренты;

соотношения между выгодами от исполнения чиновником своих должностных обязанностей, размерами ренты, которую он может извлечь из своего положения в случае неисполнения своих обязанностей, и возможными издержками в случае обнаружения его бездействия или нелегитимных действий.

Если поощрения, на которые вправе рассчитывать чиновник за более рациональное использование государственных средств расцениваются им ниже, чем рента, которую он может извлекать из своего положения, принимая во внимание риск раскрытия и связанные с этим издержки, то чиновник будет претендовать в своих отношениях с агентом на получение комиссионных за предоставляемые им страховщику государственные средства и/или на получение платы за свое бездействие в осуществлении контроля за расходованием этих средств.

3.2.4. Препятствия: социальные сети и клановые отношения

Развитию конкуренции между страховщиками и осуществлению действенного контроля за соблюдением формальных институтов препятствуют социальные структуры типа "сетей" или "кланов". Для целей данного исследования будем различать содержание этих понятий. Под социальными сетями будем понимать устойчивые социальные структуры, в которых имеет место взаимная зависимость и дополнительность их участников, соединение средств и разделение друг с другом издержек, тесное взаимодействие и отношения взаимного доверия. Под кланами будем понимать социальные сети, служащие средством нарушения формальных институтов в общих интересах субъектов этих сетей.

Стремление к формированию социальных сетей порождается самими институтами рыночной экономики. Все дело в том, что необходимым условием устойчивости отношений между принсипалом и агентом является отношение доверия. Доверие - это неформализуемый институт, это ожидание того, что агент, находясь в ситуациях, где его не может контролировать принсипал, будет поступать некоторыми понятными способами в соответствии с некоторыми нормами или ожиданиями принсипала.

Формирование отношений доверия между должностными лицами, выступающими от имени государства в роли принсипала по отношению к агенту, и агентом является необходимым условием устойчивого функционирования системы финансирования здравоохранения.

Условиями сохранения доверия принсипала к агенту являются:

возможность периодического контроля за агентом и знание агента о такой возможности;

общие ценности;

возможность применения санкций к агенту за действия, не согласующиеся с ожиданиями принсипала.

Социальные сети представляют собой более сложную систему отношений, в которой доверие является одним из необходимых компонентов. Социальные сети порождаются естественным стремлением принсипала и агентов к устойчивости системы отношений, в которую они включены. Этому и служит формирование отношений взаимной зависимости во всех социальных подсистемах: не только в экономической, но и в политической, социетальной и ценностной. То есть, создание социальных сетей проистекает из стремления сохранить экономические институты (контракты с принсипалом), нарастив вокруг этих институтов неэкономическое пространство взаимоотношений, превратив эти экономические институты в элемент взаимодействия в более широком и сложном социальном пространстве.

Социальные сети в вышеуказанном понимании являются атрибутом рыночной экономики, и их роль весьма значима в отраслях социального обслуживания. Если функциональная роль социальных сетей ограничивается увеличением устойчивости системы, снижением рисков, более равномерным распределением рисков между участниками, - то такие отношения содействуют эффективному функционированию соответствующих секторов экономики. Однако, наличие таких связей препятствует проведению реформ, направленных на более широкое внедрение рыночных отношений в системы общественного финансирования социальных услуг. Так, при внедрении контрактных отношений в систему со сформировавшимися социальными сетями заключаемые контракты между покупателями и производителями социальных услуг являются достаточно формальными, плохо специфицированными. Они рассматриваются сторонами скорее как знаки неформального соглашения о взаимодействии. Социальные сети препятствуют развитию конкуренции.

Социальные сети могут естественным образом трансформироваться в клановые отношения - отношения взаимной зависимости между чиновниками и страховщиками по поводу нелегитимного извлечения доходов из распределяемых ими государственных средств. Стремление к сговору между должностными лицами, страховщиками и руководителями медицинских организаций неизбежно при отсутствии или неэффективности контроля за действиями этих субъектов со стороны других субъектов (других государственных органов, организаций, представляющих интересы потребителей и т.д.).

Клановые отношения выступают средством нарушения и обхода формальных институтов, определяющих правила использования государственных средств. Поэтому клановые отношения являются препятствиями к росту эффективности функционирования соответствующих систем социального обслуживания.

В условиях неразвитости институтов рыночной экономики и защиты их государством, в частности слабости контроля со стороны государственных органов и общества за действиями конкретных должностных лиц, распределяющих государственные средства и контролирующих их использование, отношения между этими лицами и агентами государства становятся отношениями персонифицированного обмена на административном рынке. Персонифицированность обмена неизбежно порождает тенденцию к формированию клановых отношений как средства нарушения формальных институтов.

Если давление со стороны государственного аппарата на чиновников, распределяющих государственные средства и контролирующих их использование, слабое, а конкуренция между агентами отсутствует, то решающим фактором минимизации нерационального использования ресурсов является обеспечение возможности контроля за агентом и за чиновником, непосредственно с ним взаимодействующим, со стороны третьих лиц: других государственных органов, потребителей или представляющих их интересы организаций гражданского общества. Решающим условием этого является прозрачность финансовых потоков.

3.2.5. Выводы

Подведем итог проведенному анализу институциональных условий эффективной деятельности покупателей медицинских услуг в системе общественного здравоохранения.

Покупатель будет действовать эффективно, если:

а) государство предъявляет требования к эффективности деятельности покупателя;

б) государство соблюдает свои обязательства по отношению к покупателю и осуществляет контроль за выполнением покупателем требований, установленных государством;

в) ориентация на рост экономической эффективности выгоднее для покупателя, чем получение стабильного дохода и оппортунистическая деятельность (то есть, игнорирование или прямое нарушение требований государства);

г) издержки уклонения от требований государства к результативности и экономической эффективности деятельности покупателя и от контроля за их соблюдением слишком велики;

д) действия других субъектов (конкуренция других покупателей) уменьшают возможную выгоду при прежнем уровне затрат, а издержки заключения и соблюдения картельных соглашений высоки.

Наличие конкуренции между покупателями создает более благоприятные условия для повышения эффективности использования ресурсов, но не является достаточным условием для этого. При отсутствии или слабости конкуренции покупателей, деятельность последних может быть эффективной, если государством установлены четкие требования к результативности и эффективности деятельности покупателя и на практике обеспечен контроль за их соблюдением.

3.3. Сравнительный анализ институциональных факторов эффективности деятельности разных типов покупателей медицинских услуг

3.3.1. Предмет сравнения

Проведем теперь сравнительный анализ институциональных условий эффективного использования ресурсов в моделях общественного финансирования медицинских услуг с разными типами покупателей.

Рассмотрим три типа моделей:

модель бюджетного финансирования, в которой покупателями медицинских услуг выступают органы исполнительной власти (органы управления здравоохранением);

модель обязательного медицинского страхования, в которой страховщиками, выполняющими функции покупателей медицинских услуг, являются государственные учреждения - фонды обязательного медицинского страхования, которые автономны по отношению к органам управления здравоохранением;

модель обязательного медицинского страхования, в которой покупателями медицинских услуг являются негосударственные страховые медицинские организации.

Предметом сравнительного анализа является институциональный потенциал для эффективного использования ресурсов, которым обладают разные типы моделей. Сравнение институционального потенциала разных моделей - это сопоставление следующих характеристик:

тип и сила мотивации, присущей разным типам покупателей в рассматриваемых моделях;

возможности роста и сохранения управленческого и инновационного потенциала разных типов покупателей;

характер ограничений, в рамках которых действуют покупатели, и соответственно различий в возможностях отклоняться от общественных ожиданий, связанных с эффективностью использования ресурсов;

возможности обеспечить контроль за деятельностью разных типов покупателей со стороны финансирующих их организаций и других государственных органов (различия в технико-экономических и политических возможностях осуществления контроля);

санкции, которые могут быть применены к разным типам организаций;

возможности воздействия на разные типы покупателей со стороны непосредственных потребителей медицинских услуг;

возможности нарушать установленные нормы, в ограничениях и возможностях получения выгод от таких нарушений.

3.3.2. Модель бюджетного финансирования

Главная особенность органа государственной власти, выступающего в роли покупателя медицинских услуг, состоит в том, что он распределяет средства, не неся прямой экономической ответственности за результаты своей деятельности. У государственного органа отсутствует возможность легального присвоения в качестве своего дохода той экономии государственных средств, которая может возникнуть вследствие более рационального использования ресурсов. Поэтому у государственного органа и его должностных лиц отсутствуют легальные экономические стимулы к эффективной деятельности в качестве покупателя.

Легальными являются административные стимулы для чиновников:

А) плюсы и минусы для карьеры:

возможность продвижения по служебной лестнице в случае демонстрации эффективности своей деятельности;

возможные административные санкции за ненадлежащее исполнение предъявляемых к нему требований;

Б) расширение властных полномочий; этот стимул может побуждать к определенным институциональным нововведениям в системе финансирования и организации здравоохранения (например, введение процедур финансового планирования, усиливающих роль соответствующего органа и должностного лица в распределении государственных средств), но преобладающим при этом будет стремление к расширению сферы применения административных (командных) методов управления;

В) профессиональное удовлетворение от выполняемой управленческой деятельности.

В целом административно-бюрократическая мотивация скорее препятствует, чем способствует ориентации чиновников на эффективное использование ресурсов. К этому добавляются мотивы рентоориентированного поведения.

В сравнении с другими моделями, бюджетная модель обладает относительно худшими возможностями для роста управленческого потенциала и для осуществления инновационной деятельности. Инертность старой административной системы управления служит серьезным препятствием увеличения эффективности использования ресурсов.

Вместе с тем данная модель обладает относительно лучшими возможностями обеспечить контроль за деятельностью покупателей со стороны других государственных органов при наименьших затратах. Правда, сами пациенты имеют здесь меньше возможностей воздействовать на органы государственной власти, призванные представлять их интересы во взаимоотношениях с производителями медицинских услуг.

3.3.3. Страховая модель с государственными фондами

Рассмотрим модель, где в роли покупателя медицинских услуг выступает фонд ОМС - государственное учреждение, являющееся самостоятельным субъектом хозяйствования. Как и предыдущая, это модель с монопсонией покупателя. За каждым фондом закрепляются определенные категории застрахованных (по территориальному, либо по отраслевому признаку).

В отличие от органа власти, государственное учреждение имеет право на осуществление экономической деятельности и на получение от нее доходов. В частности, российские фонды обязательного медицинского страхования, созданные в форме государственного учреждения, могут получать доходы от временного размещения на банковских депозитах свободных финансовых средств. Фонд ОМС может оставлять в своем распоряжении экономию средств, возникающую вследствие более эффективного их использования для предоставления медицинской помощи в объемах, предусмотренных программой ОМС. Легальная возможность получать доходы от своей деятельности и частично использовать их для установления надбавок к заработной плате и для выплаты премий создает у фонда и его работников легальный экономический интерес к росту эффективности использования средств в системе ОМС.

У должностных лиц фонда ОМС, являющегося государственным учреждением, как и у чиновников органов власти, сохраняется административно-бюрократическая мотивация к деятельности, но к ней добавляется экономический интерес. Правда, этот интерес слабее в сравнении с экономическим интересом негосударственных страховых организаций. Слабее потому, что порядок применения надбавок к заработной плате и выплаты премий работникам государственного учреждения регламентируется государством, причем максимальные размеры таких надбавок и премий могут ограничиваться.

В сравнении с государственными органами, фонды ОМС имеют больше возможностей привлекать работников высокой квалификации, предлагая им более высокую заработную плату и другие формы материального поощрения. Работа фондов ОМС гораздо в меньшей мере регламентируется государством. Фонды относительно автономны от государственного аппарата, имеют больше самостоятельности в принятии решений, чем органы управления здравоохранением, обязанные придерживаться жестких процедур согласования большинства принимаемых решений с другими органами власти.

Все это создает относительно лучшие институциональные предпосылки, в сравнении с органами управления, для ориентации деятельности фондов ОМС на рост эффективности использования ресурсов в системе ОМС.

Но вместе с тем государственные фонды мало отличаются от органов власти в выполнении функции защиты прав пациентов. Государственные страховщики, в отличие от частных, быстрее сговариваются с органами управления или поддаются их давлению, и склонны жертвовать интересами пациентов в пользу интересов вышестоящих органов власти и интересов медицинских учреждений.

3.3.4.Страховая модель с частными страховщиками

Частные страховые организации могут быть коммерческими и некоммерческими.

Негосударственная некоммерческая организация, как и государственное учреждение имеет возможность использовать получаемые доходы для увеличения оплаты труда своих менеджеров и работников. Причем экономический интерес здесь более выражен, так как порядок использования ее доходов для оплаты труда регулируется в меньшей мере, чем в случае государственного учреждения. Однако в сравнении с коммерческой организацией, экономические стимулы здесь слабее, так как формально некоммерческая организация не имеет право распределять получаемую прибыль между ее собственниками, учредителями, работниками. Связь между ростом доходов некоммерческой организации и ростом доходов ее менеджеров или работников не может быть прямой.

Наиболее сильной мотивацией к экономически эффективной деятельности обладают негосударственные коммерческие организации (страховые медицинские компании). Здесь имеет место прямая или более определенная связь, закрепленная формальными институтами, между размерами доходов организации, ее владельцев и менеджеров и результатами ее экономической деятельности.

Частные страховые организации имеют более гибкие организационные структуры и процедуры принятия решений. Они имеют больше возможностей привлекать нужных им специалистов, реализовывать новые подходы к финансированию и организации медицинской помощи.

Главным преимуществом рассматриваемой модели по сравнению с предыдущими является возможность создания и поддержания конкуренции между страховщиками за расширение страхового поля. Средствами привлечения застрахованных является качество предоставляемых услуг, информации, а также предложение дополнительных услуг по добровольному страхованию в пакете с услугами по обязательному страхованию. Поэтому частные страховщики, в отличие от других типов покупателей экономически заинтересованы в качественном обслуживании и в защите прав пациентов.

Но обратной стороной самостоятельности частных страховщиков и их сильной мотивации к активной деятельности, направленной на извлечение прибыли, являются большие возможности оппортунистического поведения, отклонения от общественных ожиданий, что эффективность использования ресурсов системы здравоохранения увеличится благодаря деятельности страховщиков. Для предотвращения оппортунистического поведения частных страховщиков необходим более высокий уровень развитости институтов, определяющих требования государства к медицинской помощи и устанавливающих порядок ее финансирования. Иными словами, чтобы обеспечить необходимые институциональные условия для ориентации частных страховщиков на рост эффективности, нужна гораздо более развития нормативно-правовая база, чем в других моделях.

3.3.5. Выводы 

Подведем итог сравнению трех моделей. Анализ экономической целесообразности использования модели с тем или иным типом покупателей предполагает сопоставление институционального потенциала и институциональных издержек разных моделей. Под институциональными издержками в данном случае понимаются издержки внедрения и поддержания институтов, обеспечивающих функционирование модели и эффективную деятельность соответствующих покупателей. То есть, сравниваются: издержки по институциональному обеспечению модели с потенциальным ростом эффективности от действий покупателей.

Для каждой последующей модели характерен более высокий потенциал мотивации покупателей к эффективному использованию ресурсов, но и более высокие издержки, связанные с функционированием самих покупателей и с необходимостью иметь более развитые институты и затрачивать больше средств на обеспечение контроля за их соблюдением.

В третьей модели возможно развитие конкуренции и создание, таким образом, конкурентного давления на эффективность деятельности покупателя. Это может стать фактором, снижающим потребности в расходах на обеспечение давления государства на покупателей. То есть, конкуренция может позволить применять менее сильное государственное давление на страховщиков для обеспечения эффективности их деятельности, по сравнению с силой давления, необходимой в ситуации отсутствия конкуренции страховщиков.

Если в третьей модели нет конкуренции, то эффективная деятельность страховщиков все равно возможна. Но для ее обеспечения необходимы значительные расходы на внедрение и поддержание соответствующих институтов - требований к эффективности. Если эти институциональные издержки слишком высоки, и не могут быть осуществлены в полном объеме, то целесообразность внедрения третьей модели без достаточного институционального обеспечения является проблематичной.

Каковы следствия внедрения конкурентной модели в случае отсутствия необходимых предпосылок? Появление новых субъектов в системе финансирования здравоохранения - частных страховщиков - происходит не взамен, а в дополнение к органам государственного управления здравоохранением. Соответственно административные издержки функционирования всей системы увеличиваются. Но при отсутствии или слабости конкурентного давления на страховщиков, слабости нормативно-правового регулирования их деятельности и контроля за использованием средств ОМС эффект от деятельности страховщиков оказывается неощутим в сравнении с дополнительными издержками. Более того, с появлением новых субъектов в системе финансирования, являющихся негосударственными коммерческими организациями, возникают новые возможности использования государственных средств для извлечения нелегитимных доходов страховщиками и взаимодействующими с ними чиновниками. А неизбежно формирующиеся в таких условиях клановые связи препятствуют как развитию конкуренции, так и внедрению более развитых институтов регулирования деятельности страховщиков. Таким образом, эффект от введения и функционирования новой модели может оказаться отрицательным по сравнению с моделью бюджетного финансирования.

3.4. Институциональные условия деятельности страховщиков в российской системе обязательного медицинского страхования

В какой мере реальные условия деятельности страховых медицинских организаций и фондов ОМС в России соответствуют теоретическим предпосылкам их эффективной деятельности? Если использовать типологию ситуаций деятельности покупателей медицинских услуг, рассмотренную выше, то вполне очевидно, что мы находимся в положении 2.2., характеризующемся слабостью давления государства на страховщиков и отсутствием конкурентного давления. Институциональное обеспечение третьей модели недостаточно. Отсюда оппортунистическое поведение страховщиков.

В России нет единой государственной системы медико-экономических стандартов (протоколов) лечения заболеваний, которые устанавливали бы детальные требования к объему, качеству и стоимости медицинских услуг, оплачиваемых за счет государственных средств.

Требования государства к рациональности использования средств декларативны, плохо специфицированы. Должным образом не обеспечивается контроль за использованием бюджетных ассигнований просто по назначению, не говоря уже о контроле за эффективностью затрат.

Главная проблема заключается в несбалансированности программ ОМС и их финансового обеспечения. Эта проблема имеет два измерения:

1) общая несбалансированность: недостаточность взносов работодателей на ОМС и бюджетных ассигнований на здравоохранение для финансирования государственных гарантий бесплатного медицинского обслуживания населения (составной частью этих гарантий является программа ОМС);

2) недостаточность средств, аккумулируемых в фондах ОМС, невыполнение обязательств государства по перечислению в фонды ОМС платежей за неработающее население в размерах, достаточных для покрытия расходов на оказание им медицинской помощи в соответствии с программой ОМС.

В результате средства перечисляются страховщикам, не обеспечивают полного покрытия расходов по предоставлению застрахованным гарантируемой медицинской помощи. Значения подушевых нормативов, по которым фонды ОМС перечисляют средства страховым медицинским организациям, обычно меняются несколько раз в году, что лишает смысла усилия по экономии средств. Поэтому и нельзя рассчитывать, что экономические условия деятельности страховщиков будут заставлять их действовать эффективно.

Кроме того используемые методы финансирования страховщиков в принципе не могут стимулировать их к экономически эффективной деятельности. Основная часть доходов страховых медицинских организаций складываются как фиксированный процент отчислений на ведение дела от объема передаваемых им средств ОМС. Помимо этого страховщики вправе самостоятельно распоряжаться частью (в пределах 30%) доходов от инвестирования временно свободных средств и 20% средств от финансовых санкций, наложенных на медицинские учреждения. У страховщиков нет непосредственных экономических стимулов стремиться к более рациональному распределению ресурсов между различными производителями медицинских услуг и к управлению структурой оказания медицинской помощи и потоками пациентов. Напротив, региональные и местные органы власти во многих случаях препятствуют принятию страховщиками рациональных экономических решений и заставляют их заключать договора с конкретными медицинскими учреждениями, руководствуясь стремлением сохранить существующие медицинские учреждения на своей территории и обеспечить их персонал работой вне зависимости от ее клинической и экономической эффективности.

Неочевидность позитивных эффектов от деятельности страховщиков порождает стремление органов власти сократить их число и снизить расходы на их содержание. На это направлены уже упоминавшиеся процедуры аккредитации медицинских страховых организаций, которые были введены в некоторых регионах. Проведение аккредитации означало административное оценивание эффективности деятельности страховых организаций и административный отбор "наиболее эффективных". При этом условия аккредитации оставляли возможность принятия субъективных решений лицами, ее проводящими. Подобная аккредитация предстает как средство формального институционального закрепления сложившихся социальных сетей и повышения их устойчивости за счет сужения круга участников.

Если не стимулировать конкуренцию, и если не усиливать давление государства на страховщиков, развивая необходимую для этого нормативно-правовую базу, то страховщики действительно оказываются лишними посредниками в системе общественного финансирования здравоохранения.

3.5. Свидетельства эффективности деятельности страховщиков

Как показал теоретический анализ, в страховой модели с частными страховщиками их деятельность может повышать эффективность использования общественных ресурсов даже без конкуренции и при слабости давления государства. Это возможно, если повышение эффективности использования ресурсов становится для страховщика необходимым условием экспансии его деятельности. Подтверждается ли это на практике? - Анализ работы российских страховщиков, проведенный по материалам публикаций в средствах массовой информации, позволяет ответить на этот вопрос утвердительно.

В деятельности российских страховых компаний есть примеры институциональных инноваций, создающих условия для более эффективного использования ресурсов в системе ОМС.

В качестве эффективных правомерно квалифицировать институциональные инновации, обеспечивающие:

снижение трансакционных издержек:

повышение мобильности финансовых ресурсов (например, введение вексельного обращения, развитие методов бухучета и аудита);

снижение издержек передачи и получения информации;

снижение издержек контроля за соблюдением установленных правил и контрактов;

обеспечение распределения риска;

¨ расширение пространства выбора экономических субъектов, сферы экономических соизмерений;

¨ усиление мотивации к экономически эффективной деятельности;

¨ распространение экономически полезных знаний.

Используя эту функциональную типологию, можно указать на следующие виды институциональных инноваций, реализованных российскими страховыми медицинскими организациями:

А. Создание автоматизированных систем учета объемов медицинских услуг и автоматизированных систем лекарственного обеспечения.

Введение вексельного обращения. Страховые медицинские компании инициировали создание схемы вексельного обращения в системе ОМС Ханты-Мансийского автономного округа.

Б. Внедрение пластиковых магнитных карт для автоматизированного учета медицинской помощи, предоставляемой каждому застрахованному и осуществления соответствующих взаиморасчетов между страховыми компаниями и медицинскими организациями.

В. Инициация введения институтов, определяющих требования к результативности использования средств ОМС. Например, в Москве страховая медицинская компания Макс-М взяла на себя инициативу разработки проектов нормативных документов по введению медико-экономических стандартов, установивших состав и стоимость медицинской помощи, оказываемой и оплачиваемой при лечении различных видов заболеваний. Это позволило устранить мотивацию медицинских учреждений к неоправданному наращиванию объемов оказываемой помощи, предъявляемых к оплате страховщикам.

Г. Внедрение рыночных процедур распределения ресурсов. В качестве примера можно привести эксперимент, проведенный в Москве в 1997-1998 гг. по инициативе двух страховых медицинских компаний: Макс-М и Росно. Они добились передачи им функций финансирования лекарственного обеспечения тех групп населения, предоставление лекарств которым финансируется за счет государственного бюджета. Страховщиками была обнаружена подделка льготных рецептов в больших масштабах. Изменение формы рецептов и усиление контроля за их выписыванием позволило устранить возможность злоупотреблений. Страховщиками были внедрены тендерные процедуры закупки лекарственных средств. По данным страховой компании Макс-М, это обеспечило экономию государственных средств на 4%. Гораздо больший размер экономии был обеспечен за счет внедрения тендерных процедур закупки лекарственных средств. Проведенный эксперимент обеспечил экономию затрат бюджета на приобретение лекарственных средств для ЛПУ и для льготных категорий граждан в размере 30% от первоначально запланированных расходов на эти цели в бюджете города Москвы на 1997 г. Страховые компании, участвующие в эксперименте, получили 4% комиссионных от величины фактически переданных им бюджетных средств (переданные им средства не включали вышеназванную экономию, которая осталась в городском бюджете).

Следует отметить, что субъектами институциональных инноваций в области финансирования здравоохранения являются и фонды ОМС. В качестве примеров таковых можно указать следующие инновации:

А. Введение вексельного обращения. Ханты-Мансийский территориальный фонд ОМС выпустил свой собственный вексель, который используется для расчетов между субъектами территориальной системы ОМС.

Б. Внедрение пластиковых карт для автоматизированного учета медицинской помощи, предоставляемой каждому застрахованному.

В. Создание компьютерно-информационных систем, осуществляющих автоматизированный учет и контроль поступления и расходования денежных средств в системе ОМС.

Г. Внедрение менее затратных методов финансирования медицинских учреждений по сравнению со сметным финансированием фактически оказываемых услуг. Фонды внедряют или стремятся внедрить новые, менее затратные методы финансирования: вместо высокозатратного сметного финансирования

Д. Разработка тарифов оплаты медицинской помощи, уменьшающих плату за повторное лечение того же самого заболевания у больного и таким образом ориентирующих учреждения здравоохранения на качественное проведение первого лечения. Такое нововведение было осуществлено Калининградским территориальным фондом ОМС.

Сравнивая деятельность фондов ОМС и страховых медицинских организаций, следует констатировать, что доступные для анализа данные не позволяют сделать заключения о том, кто активнее в осуществлении эффективных институциональных инноваций в системе ОМС.

4. Рекомендации для политики

Обеспечение сбалансированности требований к объемам и структуре медицинской помощи, предусмотренных программой государственных гарантий, с финансовыми ресурсами и соблюдение государством обязательств по финансированию программы являются центральными направлениями решения экономических проблем российского здравоохранения. Для обеспечения такой сбалансированности необходим пересмотр государственных гарантий в области здравоохранения и социального страхования: сокращение стоимостных объемов предоставления медицинской помощи за счет государственных средств, а также либо значительное перераспределение обязательных страховых взносов на социальное и медицинское страхование в пользу медицинского и соответствующий кардинальный пересмотр схемы выплаты пособий по временной нетрудоспособности, либо введение соплатежей средне- и высокодоходных категорий групп населения за стационарную медицинскую помощь

Сохранение модели ОМС с частными страховщиками открывает стратегическую перспективу развития конкуренции между покупателями медицинских услуг в системе общественного финансирования и повышения его эффективности за счет сочетания двух сил: давления государства и конкурентного давления. Напротив, упрощение системы ОМС, выведение страховых медицинских организаций из числа субъектов ОМС закрывает такую стратегическую перспективу.

Но без решения проблемы сбалансированности государственных гарантий и их финансового обеспечения нереально рассчитывать на развитие конкуренции между страховщиками. Только при достижении такой сбалансированности и соблюдении государством своих обязательств можно можно требовать и рассчитывать на повышение эффективности использования ресурсов другими участниками общественной системы здравоохранения.

Дальнейшее развитие системы ОМС требует реализации следующих мер:

Преодоление двоевластия в финансировании медицинской помощи, предусмотренной программами ОМС: превращение фондов ОМС во всех субъектах РФ в единственных держателей средств, предназначенных для финансирования программ ОМС. Для решения этой задачи необходимо, как минимум, предусмотреть в федеральном законодательстве однозначные требования к органам власти субъектов РФ и органам местного самоуправления, определяющие порядок и размеры осуществления платежей в фонды ОМС за неработающее население, как максимум - ввести соответствующие целевые трансферты из федерального бюджета и бюджетов субъектов РФ в фонды ОМС, либо закрепить за фондами ОМС фиксированную часть общих налоговых поступлений;

Введение общегосударственных требований к объему и качеству медицинских услуг, которые должны быть предоставлены пациентам при различных типах заболеваний (медицинских протоколов), со степенью детализации, достаточной для однозначного оценивания затрат, необходимых для лечения соответствующих заболеваний.

Повсеместное введение подушевого финансирования страховых медицинских организаций из фондов ОМС и разрешение страховщикам оставлять в качестве доходов определенную часть разницы между объемом получаемых ими ресурсов и произведенными затратами на обеспечение медицинской помощи в соответствии с программой ОМС. Это обеспечит их экономическую заинтересованность в экономии средств за счет более рациональной организации медицинской помощи.

Усиление требований к деятельности страховых медицинских организаций.

Поддержка участия страховых компаний в управлении организацией предоставления медицинской помощи застрахованным.

Обеспечение прозрачности расходования средств ОМС фондами ОМС, страховыми компаниями, медицинскими организациями: введение федеральных требований к публикуемым отчетам, к порядку предоставления информации гражданам и средствам массовой информации и т.п.

Для усиления требований к страховым медицинским организациям существуют два пути. Один путь - введение процедуры аккредитации страховщиков. Федеральный фонд ОМС подготовил в 1997 г. предложения о повсеместном введении процедуры аккредитации страховых медицинских организаций. Интересно отметить, что в обосновании этих предложений ключевую роль играл принцип доверия. Суть аккредитации формулировалась как определение организаций, вызывающих доверие со стороны государства в лице органов, производящих такую аккредитацию. Оценивая эти предложения, нужно принять во внимание, что в наших условиях, при слабости институционального потенциала государства в целом, введение подобных процедур аккредитации без четких, однозначных правил оценивания деятельности страховщиков приведет к усилению клановых структур.

Такая аккредитация будет либо препятствовать конкуренции, либо порождать ситуацию конкуренции за доверие фонда ОМС, производящего аккредитацию. Причем это будет доверием не ради реализации государственных интересов, а доверием ради личных интересов чиновников.

Альтернативный подход состоит в расширении лицензионных условий деятельности страховщиков в системе ОМС. Общий принцип введения таких дополняющих, уточняющих требований: они должны быть легко контролируемыми. То есть, издержки контроля за их соблюдением должны быть невысокими. Пусть даже это достигается за счет ограничения пространства маневра страховщиков.

Установление лицензионных условий, определяемых из функций эффективности, соблюдение которых будет означать осуществление эффективной деятельности в вышеуказанном смысле.

Возможное содержание расширенных лицензионных требований:

минимальное значение численности застрахованных;

обязательное наличие медико-экономических стандартов лечения, согласованных с ЛПУ и позволяющих производить экономическое оценивание предоставляемой медицинской помощи;

обязанность предоставить на утверждение лицензирующему органу операционный план, который должен содержать:

перечень медицинских организаций, с которыми будут заключаться договоры на оказание медицинской помощи застрахованным;

показатели объемов медицинской помощи, которые планируется оказать застрахованным в каждой из медицинских организаций, включенных в операционный план;

экономическое обоснование планируемого распределения средств между медицинскими организациями, включенными в операционный план;

описание порядка контроля за обоснованностью госпитализации застрахованных;

описание порядка контроля за выполнением медико-экономических стандартов (протоколов) лечения, утвержденных в установленном законодательством порядке;

описание порядка предоставления застрахованным информации об условиях и порядке предоставления им медицинской помощи, предусмотренной территориальной программой ОМС, порядке подачи жалоб и обращения с жалобами в другие организации;

описание порядка подачи и рассмотрения жалоб застрахованных; предельные сроки рассмотрения жалоб пациентов.

после получения лицензии страховая медицинская организация должна представить тому же органу ежегодный отчет, в котором дается перечень внесенных в операционный план изменений и сравниваются результаты деятельности СМО с запланированными показателями;

минимальный размер резервного фонда;

прозрачность, публикация отчетов, предоставление информации о результатах свое деятельности.

Реализация всех перечисленных нововведений потребует значительных затрат, необходимые институциональные издержки высоки. Но если этого не сделать, то деятельность страховщиков не будет эффективной, все упреки будут справедливы, и тогда с экономической точки зрения правильнее упростить существующую модель ОМС.

Однако представляется, что перечисленные выше требования могут быть реализованы при наличии политической воли со стороны государства на повышение эффективности использования общественных ресурсов и действенности государственного регулирования. В первую очередь следует обеспечить расширение лицензионных условий. Это представляется наиболее актуальным и более осуществимым, чем обеспечение реальной сбалансированности государственных гарантий бесплатной медицинской помощи населению и их финансового обеспечения;

Кроме того в рамках краткосрочного периода можно воспользоваться неравномерностью уровня необходимых институциональных издержек и уровня развитости потенциала эффективности моделей, а также институционального потенциала государственной власти в разных регионах. Следует принять во внимание фактор региональной дифференциации таких затрат. В одних регионах затраты на дополнительное институциональное обеспечение деятельности страховщиков в системе ОМС могут быть перекрыты эффектом, который будет получен от их деятельности в новых институциональных рамках. В других регионах необходимые затраты могут оказаться слишком высокими, и потому правильнее будет упростить используемую модель ОМС. Нужно предусмотреть возможность дальнейших инноваций в отдельных регионах при условии, что это не движение назад, к административно-командной системе управления здравоохранением. Для остальных - установить четкие критерии, при которых возможно использовать более простую модель организации ОМС.

Приложение

Проект Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании граждан в Российской Федерации"

Пояснительная записка к проекту Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании граждан в Российской Федерации"

Введение обязательного медицинского страхования граждан является одним из основных направлений проводимой реформы здравоохранения в России. Создание системы обязательного медицинского страхования было начато в 1993 в соответствии с новой редакцией Закона РФ "О медицинском страховании граждан в РФ" (апрель 1993 года).

Опыт пятилетнего развития системы обязательного медицинского страхования показывает, что действующий Закон о медицинском страховании в ряде положений не выполняется и нуждается в существенных дополнениях и изменениях с учетом перспектив развития системы обязательного медицинского страхования.

Настоящий Федеральный закон предлагается в качестве новой редакции Закона РФ "О медицинском страховании граждан в РФ". Основные положения предлагаемого Федерального закона описаны ниже.

Необходимо внести изменения в Федеральный закон "О медицинском страховании граждан в РФ", чтобы законодательно оформить существенные изменения, произошедшие в механизме финансирования системы ОМС. Основными из них являются привлечение средств федерального бюджета в качестве нового источника финансирования системы ОМС и введение принципов предоставления трансфертов из федерального бюджета субъектам РФ для покрытия расходов в системе ОМС, формирующих у исполнительных органов власти субъектов РФ экономическую заинтересованность в осуществлении финансирования системы ОМС из региональных бюджетов в полном объеме. Трансферты направляются в территориальные фонды при условии перечисления в эти фонды средств из бюджетов субъектов РФ. В действующем законе федеральный бюджет как источник финансирования системы ОМС отсутствует, а также законодательно не закреплены принципы, на которых должно осуществляться выравнивание финансовых ресурсов на проведение ОМС в различных регионах РФ.

Важной проблемой, не нашедшей решения в действующем законодательстве, является проблема обеспечения сбалансированности гарантируемых гражданам в системе ОМС объемов медицинской помощи, которые определяются в федеральной и территориальных программах ОМС, и величины финансовых ресурсов, необходимых для реализации данных гарантий. Необходимо ввести в закон норму, определяющую, что Правительство РФ утверждает федеральную программу ОМС в соответствии с размерами страховых взносов и платежей на ОМС, устанавливаемыми при утверждении федерального бюджета. В свою очередь размеры платежей на ОМС из федерального бюджета, бюджетов субъектов РФ и бюджетов муниципальных образований должны устанавливаться таким образом, чтобы в совокупности со страховыми взносами на ОМС обеспечить оплату медицинской помощи застрахованным в системе ОМС в объеме и на условиях, определяемых федеральной и территориальными программами ОМС. Предлагается ввести порядок, при котором в случае снижения платежей на ОМС из федерального бюджета по сравнению с установленными на 20% Правительство РФ рассматривает вопрос о сокращении государственных гарантий по федеральной программе ОМС.

В действующем законе отсутствуют действенные санкции за неуплату или ненадлежащую уплату органами исполнительной власти платежей по ОМС. Предлагается ввести дополнение в закон, обязывающее фонды ОМС обращаться в компетентный судебный орган в случае невыполнения органами исполнительной власти своих обязательств в системе ОМС и уточняются права фондов ОМС в случае выявления ими нарушений в расходовании средств страховыми организациями, вводится положение об обязательном ежегодном аудите фондов ОМС, осуществляемым аудитором, отобранном на конкурсной основе.

Действующий закон о медицинском страховании граждан не в полной мере соответствует своей роли вследствие недостаточно четкого определения статуса, прав и обязанностей субъектов медицинского страхования (фондов ОМС, страховых медицинских организаций, медицинских организаций). Статус фондов ОМС был установлен до принятия Гражданского кодекса РФ, также в редакции Закона от 2 апреля 1993 г. было определено, что Федеральный фонд ОМС создается Верховным Советом РФ и Правительством РФ. Позднее Указом Президента РФ от 24 декабря 1993 г. №2288 положение закона в части создания Федерального фонда ОМС Верховным Советом РФ было признано недействующим. В соответствии с Указом Президента РФ от 29 июня 1998 г. №729 "Вопросы Федерального фонда ОМС", который признал недействующим Положение о Федеральном фонде ОМС (утвержденное Постановлением ВС РФ от 24.02.1993 г. №4543-1), Правительство РФ утвердило новый Устав Федерального фонда ОМС (Постановление Правительства РФ от 29.07.1998 г. №857). В связи с этим необходимо внести в закон изменения, позволяющие привести в соответствие с действующим законодательством нормы закона, касающиеся статуса фондов ОМС. Предлагается определить организационно-правовую форму фондов ОМС как "государственное финансово-кредитное учреждение". Учредителем Федерального фонда ОМС выступает Правительство РФ, а территориальных фондов ОМС органы исполнительной власти субъекта РФ и Федеральный фонд ОМС, что позволяет усилить координирующие функции центра в осуществлении единой политики в системе ОМС и образовать из совокупности фондов единую, институционально связанную систему. В то же время были уточнены задачи фондов ОМС, введены статьи регулирующие порядок формирования и расходования средств и имущества фондов ОМС.

С целью обеспечения прозрачности расходования средств страховыми медицинскими организациями и пресечения возможности использования средств ОМС на иные цели, в том числе на оплату медицинских услуг по линии добровольного медицинского страхования, предлагается запретить страховым медицинским организациям осуществлять иные виды страховой деятельности, кроме обязательного медицинского страхования. В то же время в число обязанностей страховой медицинской организации, непосредственно связанных с выполнением ею своих основных функций, вводятся обязанность организовывать предоставление медицинской помощи застрахованному, информировать застрахованного при выдаче полиса с программой ОМС, правилами ОМС, его правами, обязанностями страховых и медицинских организаций.

Для повышения результативности деятельности страховых медицинских организаций в системе обязательного медицинского страхования законопроект обязывает страховщиков разрабатывать операционные планы своей деятельности, и определяет требования к их содержанию. Устанавливается правовое регулирование обеспечения страховщиком вневедомственного независимого контроля качества медицинской помощи. Устанавливается правовое регулирование обеспечения страховщиком вневедомственного независимого контроля качества медицинской помощи.

Значительному пересмотру были подвергнуты статьи закона, определяющие договорную основу системы ОМС. Была детально определена процедура заключения договора обязательного медицинского страхования между застрахованным и страховой медицинской организацией, впервые в статье о взаимоотношениях территориального фонда ОМС со страховщиком был закреплен подушевой принцип финансирования страховых медицинских организаций, что создает основу для превращения страховой организации из пассивного посредника по передаче денег от фонда медицинскому учреждению в активного покупателя эффективных и качественных услуг.

По сравнению с действующим законом расширены права застрахованных в системе ОМС. Им предоставлено право участвовать в контроле за предоставляемой медицинской помощью, получать достоверную информацию от страховщика о видах, качестве и условиях предоставления медицинской помощи, а также о деятельности страховой медицинской организации.

Считаем необходимым внести в действующий Закон о медицинском страховании поправки, касающиеся основных проблем функционирования системы обязательного медицинского страхования:

изменений в механизме финансирования системы ОМС (привлечение средств федерального бюджета в качестве источника функционирования системы ОМС, предоставление целевых трансфертов);

необходимости уточнения статуса фондов ОМС;

обеспечения сбалансированности объемов гарантируемой в системе ОМС медицинской помощи с размерами финансирования;

введения действенных санкции за неуплату или ненадлежащую уплату органами исполнительной власти платежей по ОМС;

расширения круга обязанностей страховых медицинских организаций, непосредственно связанных с выполнением ими своих основных функций;

совершенствования системы договорных отношений в системе ОМС;

расширения прав застрахованных.

Проект

РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ

ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ЗАКОН

"Об обязательном медицинском страховании граждан в Российской Федерации"

Настоящий Федеральный закон (далее - Закон) определяет правовые, экономические и организационные основы обязательного медицинского страхования граждан в Российской Федерации, регулирует правоотношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования.

Настоящий Закон применяется по отношению ко всем субъектам обязательного медицинского страхования на территории Российской Федерации.

ГЛАВА 1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

Cтатья 1. Понятие обязательного медицинского страхования

Обязательное медицинское страхование представляет собой систему государственных гарантий в области предоставления медицинской помощи гражданам, обеспечиваемых за счет страховых взносов юридических лиц и граждан и платежей из бюджетов в порядке и размерах, установленных законодательством Российской Федерации.

Статья 2. Субъекты обязательного медицинского страхования

1. Субъектами правоотношений в области обязательного медицинского страхования являются: застрахованные лица, плательщики страховых взносов (платежей), фонды обязательного медицинского страхования, страховые медицинские организации, медицинские организации.

2. В качестве застрахованного лица в системе обязательного медицинского страхования может выступать:

любой дееспособный гражданин Российской Федерации. От имени недееспособных или не полностью дееспособных лиц договор обязательного медицинского страхования заключают родители (опекуны, попечители);

иностранные граждане и лица без гражданства, постоянно проживающие в Российской Федерации, если действующими на территории Российской Федерации международными договорами не предусмотрено иное. Обязательное медицинское страхование иностранных граждан и лиц без гражданства, временно находящихся в Российской Федерации, осуществляется в порядке, устанавливаемом Правительством Российской Федерации.

3. Лица, перечисленные в пункте 2 настоящей статьи, становятся застрахованными в системе обязательного медицинского страхования с момента заключения договора обязательного медицинского страхования с избранной ими российской страховой медицинской организацией.

4. Плательщиками страховых взносов (платежей) при обязательном медицинском страховании являются:

для неработающих граждан - федеральные органы исполнительной власти и органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации, в порядке, определяемом законодательством Российской Федерации;

для работающих по трудовому договору граждан - юридические лица и граждане, занимающиеся предпринимательской деятельностью без образования юридического лица, выступающие работодателями;

для лиц, занимающихся предпринимательской деятельностью без образования юридического лица, и лиц, работающих по гражданско-правовому договору - сами указанные лица.

4. Фондами обязательного медицинского страхования являются Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и территориальные фонды обязательного медицинского страхования.

Фонды обязательного медицинского страхования являются государственными внебюджетными фондами, созданными в форме учреждений.

Фонды обязательного медицинского страхования обеспечивают аккумулирование финансовых средств на обязательное медицинское страхование и их использование в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

5. Страховыми медицинскими организациями в системе обязательного медицинского страхования являются организации, созданные в соответствии с действующим на территории Российской Федерации законодательством для осуществления страховой деятельности, и получившие в установленном порядке государственное разрешение (лицензию) на осуществление страховой деятельности в области обязательного медицинского страхования.

6. Медицинскими организациями в системе обязательного медицинского страхования выступают юридические лица, имеющие лицензию на осуществление медицинской деятельности. Для целей настоящего Закона термин "медицинские организации" распространяется также на частнопрактикующих врачей без образования юридического лица, имеющих лицензию на осуществление медицинской деятельности.

ГЛАВА 2. ГАРАНТИИ В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО

МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

Статья 3. Виды обеспечения по обязательному медицинскому страхованию

В системе обязательного медицинского страхования гражданам Российской Федерации предоставляется бесплатная медицинская помощь в соответствии с федеральной и территориальными программами обязательного медицинского страхования.

Статья 4. Страховой полис в системе обязательного медицинского страхования

1. Страховой полис является документом, обеспечивающим реализацию прав застрахованных в системе обязательного медицинского страхования.

2. Каждый гражданин получает страховой полис. Страховой полис находится на руках у застрахованного.

3. Форма страхового полиса и инструкция о его ведении утверждаются Правительством Российской Федерации.

4. Страховой полис имеет силу на всей территории Российской Федерации, а также на территориях других государств, с которыми Российская Федерация имеет соглашения об обязательном медицинском страховании граждан.

Статья 5. Федеральная программа обязательного медицинского страхования

1. Федеральная программа обязательного медицинского страхования определяет перечень заболеваний, видов, объемов и условий оказания медицинской помощи, предоставляемые застрахованным за счет средств обязательного медицинского страхования.

2. Федеральная программа обязательного медицинского страхования устанавливает федеральные стандарты гарантированного минимума затрат на оказание медицинской помощи, предоставляемой застрахованным по обязательному медицинскому страхованию.

Порядок определения стоимости медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования устанавливается Правительством Российской Федерации.

3. Федеральную программу обязательного медицинского страхования ежегодно разрабатывает орган исполнительной власти Российской Федерации, осуществляющий государственное управление здравоохранением, и утверждает Правительство Российской Федерации в соответствии с размерами страховых взносов и платежей на обязательное медицинское страхование, устанавливаемыми при утверждении федерального бюджета.

Статья 6. Территориальные программы обязательного медицинского страхования

1. Территориальные программы обязательного медицинского страхования разрабатываются субъектами Российской Федерации на основе федеральной программы обязательного медицинского страхования.

2. Территориальные программы обязательного медицинского страхования могут устанавливать более широкий, по сравнению с предусмотренными в федеральной программе обязательного медицинского страхования, перечень заболеваний и видов бесплатной медицинской помощи, а также большие объемы медицинской помощи, предоставляемой гражданам, проживающим на территории субъектов Российской Федерации.

3. Стоимость медицинской помощи, предоставляемой в соответствии с территориальными программами обязательного медицинского страхования, определяется в порядке, установленном Правительством Российской Федерации для расчета стоимости медицинской помощи, предоставляемой в соответствии с федеральной программой обязательного медицинского страхования.

4. Финансирование территориальной программы обязательного медицинского страхования гарантируется субъектом Российской Федерации.

Затраты на оказание медицинской помощи, предусматриваемые территориальными программами обязательного медицинского страхования, в части превышающей федеральные стандарты гарантированного минимума затрат на оказание медицинской помощи, предоставляемой застрахованным в системе обязательного медицинского страхования, финансируются исключительно за счет дополнительных взносов из бюджетов субъектов Российской Федерации и муниципальных образований, а также за счет других средств, привлекаемых на добровольной основе.

Финансирование территориальных программ обязательного медицинского страхования не может осуществляться за счет увеличения установленных федеральным законом взносов работодателей в территориальные фонды обязательного медицинского страхования.

5. Финансирование территориальной программы обязательного медицинского страхования осуществляется на основе договора, заключаемого между органами исполнительной власти субъекта Российской Федерации и Территориальным фондом обязательного медицинского страхования.

Статья 7. Обязательное медицинское страхование граждан Российской Федерации за границей

Обязательное медицинское страхование граждан Российской Федерации, находящихся за рубежом, осуществляется на основе действующих на территории Российской Федерации международных договоров.

ГЛАВА 3. ПРАВА И ОБЯЗАННОСТИ ЗАСТРАХОВАННЫХ ЛИЦ

Статья 8. Права застрахованных лиц в системе обязательного медицинского страхования

1. Застрахованные лица имеют право на:

выбор страховой медицинской организации;

выбор медицинской организации и врача, состоящего в договорных отношениях со страховой медицинской организацией, в которой он застрахован;

получение медицинской помощи на всей территории Российской Федерации, в том числе за пределами постоянного места жительства, в объеме не ниже установленного Федеральной программой обязательного медицинского страхования;

получение медицинских услуг, соответствующих по виду, объему и качеству условиям федеральной и территориальных программ обязательного медицинского страхования, независимо от размера фактически выплаченного страхового взноса;

участие в контроле за предоставляемой медицинской помощью в системе обязательного медицинского страхования;

получение достоверной информации от страховой медицинской организации о видах, качестве и условиях предоставления медицинской помощи медицинскими организациями и врачами, состоящими в договорных отношениях со страховщиком;

получение информации о деятельности страховой медицинской организации, формировании и расходовании страховых средств и резервов;

предъявление иска страховой медицинской организации, медицинской организации, лицам, занимающимся частной медицинской практикой, о возмещение причиненного по их вине ущерба.

2. С момента рождения гражданин становится застрахованным лицом в той страховой медицинской организации, в которой застрахована его мать, на день его рождения.

3. Право застрахованного лица на выбор врача, состоящего в договорных отношениях со страховой медицинской организацией, не влияет на право врача отказать в обслуживании застрахованному в случае, когда объем работы данного врача превышает установленные нормы обслуживания, за исключением случаев, требующих неотложного медицинского вмешательства.

4. Защиту интересов застрахованных лиц осуществляют органы государственной власти, органы местного самоуправления, страховые медицинские организации, профсоюзные или иные организации (объединения).

Статья 9. Обязанности застрахованных лиц в системе обязательного медицинского страхования

Застрахованные лица обязаны:

предъявлять страховой медицинский полис в момент обращения за медицинской помощью;

оповещать соответствующую страховую медицинскую организацию о потере или повреждении своего страхового медицинского полиса;

оповещать соответствующую страховую медицинскую организацию об изменении своей фамилии, имени, постоянного места нахождения не позже чем через 30 дней с того момента, когда эти изменения произошли;

соблюдать план лечения и правила поведения больных в медицинских организациях;

выполнять меры по профилактике заболеваний, заботиться о своем здоровье, не принимать действий, наносящих сознательный ущерб своему здоровью и здоровью других граждан.

ГЛАВА 4. ФОНДЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО

СТРАХОВАНИЯ

Статья 10. Система фондов обязательного медицинского страхования.

1. Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и территориальные фонды обязательного медицинского страхования являются государственными финансово-кредитными учреждениями, созданными для реализации конституционных прав граждан в части охраны здоровья и получения медицинской помощи.

2. Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и территориальные фонды обязательного медицинского страхования образуют систему фондов обязательного медицинского страхования.

Реорганизация или ликвидация системы фондов обязательного медицинского страхования может производиться только на основе федерального закона.

3. Управление системой фондов обязательного медицинского страхования осуществляется Федеральным фондом обязательного медицинского страхования на основании координационных процедур, установленных настоящим Законом.

Статья 11. Федеральный фонд обязательного медицинского страхования.

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования является государственным внебюджетным фондом Российской Федерации.

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования создается в форме учреждения.

3. Учредителем Федерального фонда обязательного медицинского страхования является Правительство Российской Федерации.

4. Федеральный фонд обязательного медицинского страхования действует на основе Устава, утверждаемого Правительством Российской Федерации.

5. Годовой бюджет Федерального фонда обязательного медицинского страхования рассматривается и утверждается Федеральным Собранием Российской Федерации в форме федерального закона одновременно с принятием федерального закона о федеральном бюджете на очередной финансовый год.

6. Отчет об исполнении бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования представляется Правительством Российской Федерации на рассмотрение и утверждение Федеральному Собранию в форме федерального закона.

7. Государственная Дума Федерального Собрания Российской Федерации ежегодно утверждает проведение аудита Федерального фонда обязательного медицинского страхования аудиторской фирмой, отобранной на конкурсной основе.

8. Задачами Федерального фонда обязательного медицинского страхования являются:

финансовое обеспечение установленных законодательством Российской Федерации прав граждан на медицинскую помощь за счет средств обязательного медицинского страхования;

аккумулирование финансовых средств Федерального фонда обязательного медицинского страхования для обеспечения финансовой стабильности системы обязательного медицинского страхования;

обеспечение финансовой устойчивости системы обязательного медицинского страхования;

создание условий для выравнивания объемов и качества медицинской помощи, предоставляемой гражданам на всей территории Российской Федерации в рамках федеральной программы обязательного медицинского страхования;

участие в разработке и осуществлении государственной финансовой политики в области обязательного медицинского страхования.

9. Для решения задач, указанных в пункте 8 настоящей статьи, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования вправе:

обращаться в прокуратуру с требованиями об устранении выявленных нарушений прав и законных интересов граждан в системе обязательного медицинского страхования, в том числе о признании недействительными договоров, противоречащих нормативным актам об обязательном медицинском страховании, а также участвовать в рассмотрении судом или арбитражным судом дел, связанных с применением или нарушением нормативных актов об обязательном медицинском страховании;

в пределах установленной компетенции принимать акты, обязательные для исполнения территориальными фондами обязательного медицинского страхования и осуществлять контроль за их деятельностью;

осуществлять иные полномочия, предусмотренные нормативными актами об обязательном медицинском страховании.

Статья 12. Территориальные фонды обязательного медицинского страхования.

Территориальные фонды обязательного медицинского страхования создаются в субъектах Российской Федерации и являются территориальными государственными внебюджетными фондами.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования создается в форме учреждения.

3. Учредителями территориального фонда обязательного медицинского страхования являются орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации и Федеральный фонд обязательного медицинского страхования.

Орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации, осуществляющий государственное управление здравоохранением, не может выступать учредителем территориального фонда обязательного медицинского страхования.

4. Орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации и Федеральный фонд обязательного медицинского страхования несут субсидиарную ответственность по обязательствам территориального фонда обязательного медицинского страхования, если федеральным законом не предусмотрено иное.

5. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования действует на основе типового устава, утверждаемого Правительством Российской Федерации.

6. Годовой бюджет территориального фонда обязательного медицинского страхования рассматривается и утверждается законодательным (представительным) органом субъекта Российской Федерации одновременно с принятием законов субъектов Российской Федерации о бюджете на очередной финансовый год.

7. Отчет об исполнении бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования представляется органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации на рассмотрение и утверждение законодательному (представительному) органу субъекта Российской Федерации в форме закона субъекта Российской Федерации.

8. Законодательный (представительный) орган субъекта Российской Федерации ежегодно рассматривает и утверждает проведение аудита территориального фонда обязательного медицинского страхования аудиторской фирмой, отобранной на конкурсной основе.

9. Задачами территориального фонда обязательного медицинского страхования являются:

финансовое обеспечение установленных законодательством Российской Федерации прав граждан на медицинскую помощь за счет средств обязательного медицинского страхования;

аккумулирование финансовых средств территориального фонда обязательного медицинского страхования для обеспечения финансовой стабильности системы обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации;

обеспечение финансовой устойчивости системы обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации;

участие в разработке и осуществлении финансовой политики в области обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации;

заключение договоров об организации обязательного медицинского страхования со страховыми медицинскими организациями и контроль за соблюдением ими условий заключенных договоров.

10. Для решения задач, указанных в пункте 9 настоящей статьи, территориальный фонд обязательного медицинского страхования вправе:

обращаться в прокуратуру с требованиями об устранении выявленных нарушений нарушенных прав и законных интересов граждан в системе обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, в том числе о признании недействительными договоров, противоречащих нормативным актам об обязательном медицинском страховании, а также участвовать в рассмотрении судом или арбитражным судом дел, связанных с применением или нарушением законодательства об обязательном медицинском страховании;

в отношениях с иными территориальными фондами обязательного медицинского страхования осуществлять координацию действий по организации и финансированию предоставления медицинских услуг гражданам, которые получают указанные услуги за пределами территории субъекта Российской Федерации, являющейся местом их постоянного нахождения;

осуществлять иные полномочия, предусмотренные нормативными актами об обязательном медицинском страховании.

11. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования по согласованию с органом исполнительной власти Российской Федерации и с органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, осуществляющими государственное управление здравоохранением, а также с Федеральным фондом обязательного медицинского страхования может осуществлять обязательное медицинское страхование граждан при условии отсутствия страховых медицинских организаций, обратившихся в территориальный фонд обязательного медицинского страхования с просьбой о заключении договора об организации обязательного медицинского страхования.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования в своей деятельности в части осуществления медицинского страхования пользуется правами и несет обязанности, установленные настоящим законом для страховых медицинских организаций.

Статья 13. Финансовые средства и имущество фондов обязательного медицинского страхования

1. Финансовые средства и имущество Федерального фонда обязательного медицинского страхования образуются за счет:

части страховых взносов работодателей на обязательное медицинское страхование в размерах, установленных федеральным законом;

платежей из федерального бюджета на выполнение федеральной программы обязательного медицинского страхования в размерах, установленных федеральным законом;

взносов территориальных фондов на реализацию совместных программ, выполняемых на основании договоров между Федеральным и территориальными фондами обязательного медицинского страхования;

добровольных взносов юридических и физических лиц;

доходов от использования временно свободных финансовых средств и нормированного страхового запаса финансовых средств;

поступлений из иных источников, не запрещенных законодательством Российской Федерации.

2. Финансовые средства и имущество территориального фонда обязательного медицинского страхования образуются за счет:

части страховых взносов работодателей на обязательное медицинское страхование в размерах, установленных федеральным законом;

платежей из бюджета субъекта Российской Федерации, местных бюджетов на выполнение территориальной программы обязательного медицинского страхования в установленном законом размере;

субвенций и трансфертов из Федерального фонда обязательного медицинского страхования;

доходов от использования временно свободных финансовых средств и нормированного страхового запаса финансовых средств;

финансовых средств, взыскиваемых в административном или судебном порядке в качестве штрафных санкций с плательщиков страховых взносов, страховых медицинских организаций, медицинских организаций и других юридических и физических лиц за нарушение положений действующего законодательства об обязательном медицинском страховании и подлежащих зачислению в территориальный фонд обязательного медицинского страхования;

добровольных взносов юридических и физических лиц;

поступлений из иных источников, не запрещенных законодательством Российской Федерации.

3. Средства Федерального и территориальных фондов обязательного медицинского страхования находятся в государственной собственности, не входят в состав бюджетов всех уровней бюджетной системы Российской Федерации и изъятию не подлежат.

4. Страховые взносы и платежи на обязательное медицинское страхование, перечисляемые в Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования, находятся в оперативном управлении указанных фондов.

5. Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования в отношении имущества, принадлежащего им на праве оперативного управления, осуществляют в пределах, установленных законом, в соответствии с целями своей деятельности и назначением имущества владение, пользование и распоряжение им.

Имущество Федерального и территориальных фондов обязательного медицинского страхования изъятию не подлежит.

6. Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования отвечают по своим обязательствам находящимися в их распоряжении денежными средствами.

Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования не отвечают по обязательствам Российской Федерации, субъектов Российской Федерации и органов местного самоуправления.

7. Исполнительные органы Федерального и территориальных фондов обязательного медицинского страхования обязаны обращаться в компетентный судебный орган в случае неуплаты или ненадлежащей уплаты федеральными органами исполнительной власти, органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации, местными органами власти, а также юридическими лицами платежей и взносов на обязательное медицинское страхование. Обращение в компетентный судебный орган должно последовать не позднее 7 дней с момента, когда оплата должна была быть произведена.

Ответственность федеральных органов исполнительной власти, органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации, местных органов власти, юридических лиц устанавливается налоговым законодательством.

8. При неисполнении или ненадлежащем исполнении кредитными организациями поручений плательщиков по перечислению в Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования платежей по обязательному медицинскому страхованию, кредитные организации несут ответственность перед фондами в размере 0,3% от суммы неисполненного или ненадлежащим образом исполненного платежного поручения за каждый день просрочки. Списание осуществляется налоговыми органами в соответствии с налоговым законодательством.

9. Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования не вправе создавать коммерческие организации или участвовать в них.

10. Временно свободные финансовые средства Федерального и территориальных фондов обязательного медицинского страхования используются для размещения в банковских депозитах и приобретения государственных ценных бумаг в порядке, установленном Правительством Российской Федерации.

Доходы от использования временно свободных финансовых средств и нормированного страхового запаса Федерального и территориальных фондов обязательного медицинского страхования могут быть использованы исключительно на финансирование тех мероприятий, которые осуществляются в соответствии с задачами Федерального и территориальных фондов обязательного медицинского страхования.

ГЛАВА 5. СТРАХОВЫЕ МЕДИЦИНСКИЕ ОРГАНИЗАЦИИ

Статья 14. Страховая медицинская организация

1. Страховыми медицинскими организациями, осуществляющими обязательное медицинское страхование, выступают юридические лица, имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься обязательным медицинским страхованием и организующие свою деятельность в соответствии с законодательством, действующим на территории Российской Федерации.

2. Органы исполнительной власти Российской Федерации и субъектов Российской Федерации и муниципальных образований, осуществляющие управление здравоохранением, федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования, медицинские организации, участвующие в системе обязательного медицинского страхования, а также их объединения (ассоциации и союзы), не имеют права выступать в качестве учредителей страховых медицинских организаций.

3. Указанным в пункте 2 настоящей статьи организациям и лицам не может быть передано органами по управлению государственным и муниципальным имуществом право представлять государство и органы местного самоуправления в качестве учредителя страховых медицинских организаций.

4. Руководители органов исполнительной власти Российской Федерации и субъектов Российской Федерации и муниципальных образований, осуществляющих управление здравоохранением, руководители Федерального и территориальных фондов обязательного медицинского страхования, руководители медицинских организаций системы обязательного медицинского страхования, а также лица, занимающиеся частной медицинской практикой в системе обязательного медицинского страхования, не имеют право входить в состав органов управления страховых медицинских организаций.

Статья 15. Выдача лицензий на право заниматься обязательным медицинским страхованием

1. Страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность по обязательному медицинскому страхованию на основании лицензии. Государственная лицензия на право заниматься обязательным медицинским страхованием выдается федеральным органом по надзору за страховой деятельностью.

2. Для получения лицензии на право заниматься обязательным медицинским страхованием страховая медицинская организация обязана предоставить на утверждение федеральному органу по надзору за страховой деятельностью операционный план, согласованный с территориальным фондом обязательного медицинского страхования.

3. Операционный план страховой медицинской организации должен содержать:

перечень медицинских организаций, с которыми будут заключаться договоры на предоставление медицинских услуг помощи застрахованным;

показатели объемов медицинской помощи, которые планируется оказать застрахованным в каждой из медицинских организаций, включенных в операционный план;

экономическое обоснование планируемого распределения средств между медицинскими организациями, включенными в операционный план;

описание порядка контроля за обоснованностью госпитализации застрахованных;

описание порядка контроля за выполнением медико-экономических стандартов (протоколов) лечения, утвержденных в установленном законодательством порядке;

описание порядка предоставления застрахованным информации об условиях и порядке предоставления им медицинской помощи, предусмотренной территориальной программой обязательного медицинского страхования, порядке подачи жалоб и обращения с жалобами в другие организации;

описание порядка подачи и рассмотрения жалоб застрахованных; предельные сроки рассмотрения жалоб пациентов.

4. Порядок получения лицензии на право заниматься обязательным медицинским страхованием устанавливается нормативными актами Российской Федерации.

5. Федеральный орган по надзору за страховой деятельностью вправе устанавливать требования к минимальной численности застрахованных и к минимальным размерам резервных фондов в страховой медицинской организации, занимающейся обязательным медицинским страхованием.

6. Страховая медицинская организация, получившая лицензию на право заниматься обязательным медицинским страхованием, обязана представлять федеральному органу по надзору за страховой деятельностью ежегодный отчет, в котором дается перечень внесенных в операционный план изменений, согласованных с территориальным фондом обязательного медицинского страхования, и сравниваются результаты деятельности страховой медицинской организации с показателями операционного плана.

7. Страховые медицинские организации, проводящие обязательное медицинское страхование, не вправе заниматься иными видами страховой деятельности.

Статья 16. Права и обязанности страховой медицинской организации

1. Страховая медицинская организация имеет право:

свободно выбирать медицинские организации и лиц, занимающихся частной медицинской практикой, для оказания медицинской помощи и услуг в системе обязательного медицинского страхования;

принимать участие в определении тарифов на медицинские услуги по обязательному медицинскому страхованию через ассоциацию страховых медицинских организаций;

предъявлять в судебном порядке иск медицинской организации или (и) лицу, занимающемуся частной медицинской практикой, на возмещение вреда, причиненного застрахованному по их вине;

предъявлять в судебном порядке иск физическим и юридическим лицам по возмещению расходов на оказание медицинской помощи застрахованным, вследствие вреда, причиненного их здоровью, по вине указанных лиц;

предъявлять иск территориальному фонду обязательного медицинского страхования в случае нарушения условий договоров между страховой медицинской организацией и территориальным фондом обязательного медицинского страхования на организацию обязательного медицинского страхования;

приостанавливать организацию медицинской помощи застрахованным в случае непоступления или несвоевременного поступления платежей из территориального фонда обязательного медицинского страхования на обеспечение территориальной программ обязательного медицинского страхования.

2. Страховая медицинская организация обязана:

с момента выдачи страхового медицинского полиса застрахованному организовывать предоставление медицинской помощи застрахованному в объеме территориальной программы обязательного медицинского страхования;

заключать договоры с медицинскими организациями и лицами, занимающимися частной медицинской практикой, на оказание медицинской помощи застрахованным по обязательному медицинскому страхованию;

оплачивать медицинскую помощь, предоставляемую медицинской организацией или частнопрактикующим врачом лицу, застрахованному в данной страховой медицинской организации, в соответствии с договором, заключенным данной страховой медицинской организацией с медицинской организацией или частнопрактикующим врачом;

защищать интересы застрахованных; в случае нарушения прав застрахованного по его поручению представлять его интересы в суде;

выдавать застрахованным страховые медицинские полисы;

при выдаче страхового медицинского полиса ознакомить застрахованного с федеральной и территориальной программами обязательного медицинского страхования, правилами обязательного медицинского страхования, правами застрахованного, обязанностями страховых организаций и медицинских организаций по организации медицинской помощи, условиями и порядком возмещения застрахованному ущерба, нанесенного действиями или бездействием медицинских организаций и страховщика;

организовывать свою работу и работу своих подразделений таким образом, чтобы не ограничивать доступ граждан к страховой медицинской организации и медицинским организациям, состоящим с ней в договорных отношениях, при осуществлении гражданами права выбора страховой медицинской организации и медицинской организации;

контролировать объем, качество и условия предоставления медицинской организацией медицинской помощи застрахованным в соответствии с условиями договора;

предоставлять застрахованному лицу по его требованию копию счета за полученные им медицинские услуги;

вести учет средств обязательного медицинского страхования, представлять отчеты;

осуществлять меры, обеспечивающие финансовую устойчивость своей деятельности; страховые медицинские организации для обеспечения устойчивости страховой деятельности создают в установленном порядке резервные фонды;

организовывать не реже одного раза в год проведение аудиторской проверки своей деятельности.

Статья 17. Страховые резервы страховой медицинской организации

1. Страховая медицинская организация создает и управляет в порядке, установленном Правительством Российской Федерации:

резервом оплаты медицинских услуг;

запасным резервом.

2. Резервы, образуемые страховой медицинской организацией, не подлежат изъятию в соответствующие бюджеты.

3. Временно свободные средства резерва оплаты медицинских услуг и запасного резерва могут размещаться в банковских депозитах и инвестироваться в высоколиквидные ценные бумаги в порядке, установленном Правительством Российской Федерации.

4. В случае прекращения, в том числе досрочного, договора на выполнение программ обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация возвращает территориальному фонду обязательного медицинского страхования средства, предназначенные на оплату медицинских услуг, в том числе средства сформированных резервов: оплаты медицинских услуг и запасного, оставшиеся после выполнения ею обязательств по договорам перед медицинскими организациями.

Статья 18. Доходы и расходы страховой медицинской организации

1. К доходам страховой медицинской организации по обязательному медико-социальному страхованию относятся:

страховые платежи по обязательному медицинскому страхованию, поступившие от территориального фонда обязательного медицинского страхования;

сумма возврата из резерва оплаты медицинских услуг и запасного резерва;

другие доходы, связанные с проведением обязательного медицинского страхования, в том числе от инвестирования резервов.

2. К расходам страховой медицинской организации по обязательному медицинскому страхованию относятся:

оплата медицинских услуг на основании предъявленных медицинской организацией документов;

отчисления в резерв оплаты медицинских услуг и запасной резерв;

расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию;

прочие расходы, в том числе связанные с инвестированием средств резервов.

3. Финансовые средства медицинской страховой организации, поступающие в соответствии с заключенными договорами с территориальным фондом обязательного медицинского страхования на организацию обязательного медицинского страхования, используются для оплаты медицинской помощи застрахованным на основании договоров с медицинскими организациями.

4. Страховая медицинская организация оплачивает счета медицинских организаций по тарифам, утвержденным в порядке, определенном в части 1 статьи 23 настоящего Закона.

Состав и норматив расходов на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию определяются территориальным фондом обязательного медицинского страхования в пределах, устанавливаемых Федеральным фондом обязательного медицинского страхования.

5. По окончании отчетного периода определяются финансовые результаты проведения обязательного медицинского страхования путем сопоставления доходов и расходов.

6. Превышение доходов над расходами определяется отдельно по операциям обязательного медицинского страхования и по операциям, связанным с инвестированием резервов.

7. Сумма превышения доходов над расходами, за исключением суммы сэкономленных средств на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию, направляется на пополнение резервов.

Порядок и размеры направления превышения доходов над расходами на пополнение резерва оплаты медицинских услуг и запасного резерва устанавливается территориальным фондом обязательного медицинского страхования.

Сэкономленные средства на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию являются доходом страховой медицинской организации.

8. Источником покрытия расходов по оплате медицинских услуг, превышающих средства, предназначенные на эти цели, являются доходы, полученные от инвестирования средств резерва оплаты медицинских услуг и запасного резерва.

9. При недостатке средств у страховой медицинской организации для оплаты медицинских услуг при резком изменении условий оказания медицинской помощи застрахованным вследствие эпидемий и в других случаях, страховая медицинская организация вправе обратиться в территориальный фонд обязательного медицинского страхования за субвенцией.

Условия и порядок выдачи субвенции страховым медицинским организациям из территориальных фондов обязательного медицинского страхования устанавливаются Правительством Российской Федерации.

10. Доходы, полученные от инвестирования средств резервов, в случае их неиспользования на покрытие расходов по оплате медицинских услуг направляются на пополнение соответствующих резервов по нормативам, устанавливаемым территориальным фондом обязательного медицинского страхования, а оставшиеся средства являются доходом страховой медицинской организации.

Статья 19. Учет и контроль за деятельностью страховой медицинской организации

1. План счетов и правила бухгалтерского учета, показатели и формы учета страховых операций и отчетности страховых медицинских организаций, а также сроки публикаций ими годовых балансов счетов прибылей и убытков устанавливаются федеральным органом по надзору за страховой деятельностью по согласованию с Министерством финансов Российской Федерации и Государственным комитетом Российской Федерации по статистике.

2. Показатели и формы отчетности по обязательному медицинскому страхованию для страховых медицинских организаций разрабатываются Федеральным фондом обязательного медицинского страхования по согласованию с федеральным органом по надзору за страховой деятельностью, Министерством финансов Российской Федерации и Государственным комитетом Российской Федерации по статистике.

3. Страховые медицинские организации, осуществляющие обязательное медицинское страхование населения соответствующей территории, обязаны предоставлять территориальному фонду обязательного медицинского страхования информацию о количестве и составе застрахованных, объеме и стоимости оплаченных медицинских услуг при осуществлении ими территориальной программы обязательного медицинского страхования, размерах штрафных санкций, предъявленных ими к медицинским организациям, данные о расходах на ведение дела и формировании и расходовании резервов и фондов по обязательному медицинскому страхованию и другую необходимую информацию.

4. Контроль за деятельностью страховщиков осуществляется федеральным органом по надзору за страховой деятельностью, а также территориальным фондом обязательного медицинского страхования.

5. В случае выявления нарушений в расходовании средств обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией территориальный фонд обязательного медицинского страхования обязан направить предписание об устранении нарушений.

В случае неоднократного направления предписаний территориальный фонд обязательного медицинского страхования вправе приостановить выплату финансовых средств страховщику и одновременно обратиться с ходатайством в орган, выдавший лицензию на обязательное медицинское страхование, о временном приостановлении действия последней.

Статья 20. Контроль качества и объемов медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования

1. Контроль качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования осуществляется на основе стандартов медицинской помощи, устанавливаемых органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации, осуществляющими государственное управление здравоохранением, совместно с профессиональными медицинскими ассоциациями, ассоциациями страховых медицинских организаций и территориальными фондами обязательного медицинского страхования.

Порядок контроля устанавливается органом исполнительной власти Российской Федерации, осуществляющим государственное управление здравоохранением.

2. Без ущерба для пункта 1 настоящей статьи контроль качества и объемов медицинской помощи проводится страховыми медицинскими организациями в пределах средств на ведение дела.

Для осуществления указанного контроля страховщики вправе привлекать любого рода экспертов.

3. Эксперты осуществляют свои контрольные функции преимущественно в сфере своей специализации.

Эксперты дают заключение об обоснованности предоставленных медицинских услуг.

4. Эксперты не имеют права осуществлять контрольную деятельность в медицинских организациях, участниками, работниками, собственниками или членами органов управления которых они являются.

Эксперты не имеют также права осуществлять контрольную деятельность, если имеются основания для сомнения в их объективности из-за наличия предубеждения по отношению к лицам или объектам, по отношению к которым осуществляется контроль.

Эксперты обязаны информировать об указанных фактах страховую медицинскую организацию, для которой они осуществляют контрольную деятельность.

ГЛАВА 6. ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ В

СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

Статья 21. Права и обязанности медицинских организаций

1. Медицинскими организациями в системе обязательного медицинского страхования могут быть юридические лица любой формы собственности, организационно-правовой формы и численности работников, получившие в установленном порядке лицензию на осуществление медицинской деятельности. Для целей настоящего Закона термин "медицинские организации" распространяется также на частнопрактикующих врачей без образования юридического лица, имеющих лицензию на осуществление медицинской деятельности.

2. Медицинские организации строят свою деятельность на основе договоров со страховыми медицинскими организациями.

3. Медицинские организации, выполняющие программы обязательного медицинского страхования, имеют право оказывать медицинскую помощь вне системы обязательного медицинского страхования.

4. Медицинские организации в системе обязательного медицинского страхования имеют право на выдачу документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность застрахованных .

Статья 22. Сертификация и лицензирование медицинских организаций

1. Сертификация медицинских услуг, предоставляемых в системе обязательного медицинского страхования, осуществляется в соответствии с законодательством Российской Федерации.

2. Лицензированию подлежат все медицинские организации, независимо от организационно-правовой формы, а также все лица, занимающиеся частной медицинской практикой.

Условия выдачи лицензии на право заниматься медицинской деятельностью (виды), порядок лицензирования, а также перечень оснований для отказа в выдаче лицензий, лишения лицензий, приостановления ее действия, утверждаются Правительством Российской Федерации.

Статья 23. Тарифы на медицинские услуги в системе обязательного медицинского страхования

1. Тарифы на медицинские услуги при обязательном медицинском страховании определяются соглашением между органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации, осуществляющими государственное управление здравоохранением, территориальными фондами обязательного медицинского страхования, ассоциациями страховых медицинских организаций, профессиональными медицинскими ассоциациями.

Порядок оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования устанавливается Правительством Российской Федерации.

2. Тарифное соглашение должно пересматриваться по крайней мере один раз в год.

Статья 24. Учет и отчетность медицинской организации в системе обязательного медицинского страхования

Медицинская организация ведет учет услуг, оказанных застрахованным по договорам со страховыми медицинскими организациями, и предоставляет территориальному фонду обязательного медицинского страхования и страховым медицинским организациям сведения по формам отчетности, утвержденным в установленном порядке.

ГЛАВА 7. ФИНАНСОВЫЕ СРЕДСТВА СИСТЕМЫ

ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

Статья 25. Источники финансовых средств системы обязательного медицинского страхования

Источниками финансовых средств системы обязательного медицинского страхования являются:

страховые взносы на обязательное медицинское страхование, уплачиваемые юридическими лицами и гражданами, занимающимися предпринимательской деятельностью без образования юридического лица, выступающими работодателями, а также лицами, занимающимися предпринимательской деятельностью без образования юридического лица, и лицами, работающими по гражданско-правовому договору;

платежи на обязательное медицинское страхование, осуществляемые органами исполнительной власти Российской Федерации и субъектов Российской Федерации за счет средств, предусматриваемых в федеральном бюджете и бюджетах субъектов Российской Федерации;

доходы от использования временно свободных средств;

штрафы и пени в случаях нарушения плательщиками порядка уплаты страховых взносов на обязательное медицинское страхование;

иные источники, не запрещенные законодательством Российской Федерации.

Статья 26. Порядок поступления платежей и взносов в фонды обязательного медицинского страхования

1. Страховые взносы на обязательное медицинское страхование направляются в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и в территориальные фонды обязательного медицинского страхования по месту государственной регистрации работодателя в пропорции, устанавливаемой федеральным законом.

2. Платежи на обязательное медицинское страхование из федерального бюджета направляются в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования.

3. Платежи на обязательное медицинское страхование из бюджетов субъектов Российской Федерации направляются в территориальные фонды обязательного медицинского страхования.

Статья 27. Государственные гарантии финансового обеспечения системы обязательного медицинского страхования

1. Тариф страховых взносов на обязательное медицинское страхование определяется в процентах по отношению к начисленной оплате труда по всем основаниям и устанавливается федеральным законом.

2. Размер платежей на обязательное медицинское страхование из федерального бюджета, бюджетов субъектов Российской Федерации и бюджетов муниципальных образований устанавливается таким образом, чтобы в совокупности со страховыми взносами на обязательное медицинское страхование обеспечить оплату медицинской помощи, предоставляемой гражданам в системе обязательного медицинского страхования в соответствии, в объеме и на условиях, определяемых федеральной и территориальными программами обязательного медицинского страхования.

3. Размер платежей на обязательное медицинское страхование из федерального бюджета устанавливается федеральным законом о федеральном бюджете на соответствующий год.

4. Размеры платежей на обязательное медицинское страхование из бюджетов субъектов Российской Федерации устанавливаются законами о бюджете субъектов Российской Федерации.

5. В случае снижения объемов поступления платежей на обязательное медицинское страхование из федерального бюджета по сравнению с установленными при утверждении федерального бюджета более чем на 20% Правительство Российской Федерации не позднее 20-го числа месяца, следующего за кварталом, в котором произошло фактическое снижение объемов поступлений платежей, рассматривает вопрос о сокращении государственных гарантий по федеральной программе обязательного медицинского страхования.

6. Субъекты Российской Федерации могут предусматривать в своих бюджетах дополнительные расходы на обеспечение выполнения территориальных программ обязательного медицинского страхования.

Статья 28. Порядок использования финансовых средств системы фондов обязательного медицинского страхования.

1. Финансовые средства системы фондов обязательного медицинского страхования используются для оплаты предоставляемой медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования.

2. Финансовые средства Федерального фонда обязательного медицинского страхования используются для выдачи субвенций и трансфертов территориальным фондам обязательного медицинского страхования.

3. Субвенции выдаются на безвозмездной и безвозвратной основе при недостатке финансовых средств для выполнения федеральной программы обязательного медицинского страхования при резком изменении условий оказания медицинской помощи застрахованным вследствие эпидемий и в других случаях.

Условия и порядок выдачи субвенции территориальным фондам обязательного медицинского страхования из Федерального фонда обязательного медицинского страхования устанавливаются Правительством Российской Федерации.

4. Федеральный фонд обязательного медицинского страхования участвует в долевом финансировании выполнения федеральной программы обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации путем предоставления трансфертов территориальным фондам обязательного медицинского страхования.

Трансферты Федерального фонда обязательного медицинского страхования выдаются на безвозмездной основе территориальным фондам обязательного медицинского страхования субъектов Российской Федерации, в которых возможности сбора взносов работодателей на обязательное медицинское страхование и уровень бюджетной обеспеченности недостаточны для выполнения федеральной программы обязательного медицинского страхования.

5. Величины трансфертов из Федерального фонда обязательного медицинского страхования и платежей на обязательное медицинское страхование из бюджетов субъектов Российской Федерации в территориальные фонды обязательного медицинского страхования устанавливаются в согласованных размерах.

Пропорции размеров федеральных трансфертов и платежей субъектов Российской Федерации устанавливаются в зависимости от стоимости выполнения федеральной программы обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации и уровня его социально-экономического развития.

Размеры трансфертов устанавливаются при утверждении годового бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования.

6. Условием предоставления трансфертов и субвенций из Федерального фонда обязательного медицинского страхования является своевременное поступление платежей на обязательное медицинское страхование из бюджетов субъектов Российской Федерации в территориальные фонды обязательного медицинского страхования.

7. В случае неисполнения и (или) отказа от принятия решения о пропорциональном финансировании территориального фонда обязательного медицинского страхования со стороны субъекта Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования вправе приостанавливать финансирование из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования.

8. В целях сокращения встречных финансовых потоков Федеральный фонд обязательного медицинского страхования по согласованию с органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации вправе осуществлять зачет сумм, причитающихся территориальным фондам обязательного медицинского страхования из Федерального фонда обязательного медицинского страхования и сумм поступлений на соответствующей территории, в пределах доли, зачисляемой в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования.

9. Финансовые средства территориальных фондов обязательного медицинского страхования используются для оплаты медицинской помощи, предоставляемой застрахованным в рамках федеральной и территориальных программ обязательного медицинского страхования.

10. Для оплаты медицинской помощи в рамках федеральной программы обязательного медицинского страхования используются финансовые средства, аккумулированные в территориальном фонде обязательного медицинского страхования за счет части страховых взносов, платежей из бюджетов субъектов Российской Федерации, а также трансфертов и субвенции Федерального фонда обязательного медицинского страхования.

11. Для оплаты медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования используются дополнительные платежи из бюджета субъекта Российской Федерации, перечисляемые в соответствии с договором между органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации и территориальным фондом обязательного медицинского страхования.

12. Оплата медицинской помощи территориальными фондами обязательного медицинского страхования осуществляется путем заключения договоров на выполнение федеральной и территориальной программ обязательного медицинского страхования со страховыми медицинскими организациями по дифференцированным подушевым нормативам.

Порядок определения дифференцированных подушевых нормативов на обязательное медицинское страхование устанавливается органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации на основе порядка, установленного Правительством Российской Федерации.

13. Порядок взаиморасчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным за пределами субъектов Российской Федерации в рамках Федеральной программы обязательного медицинского страхования определяется Федеральным фондом обязательного медицинского страхования.

ГЛАВА 8. ДОГОВОРНАЯ ОСНОВА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО

МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

Статья 29. Договор обязательного медицинского страхования

1. Договор обязательного медицинского страхования - это соглашение между физическим лицом, указанным в пункте 2 статьи 2 настоящего Закона, и страховщиком, в силу которого страховщик обязуется организовывать и оплатить предоставление медицинской помощи застрахованному в объемах и на условиях, определенных в федеральной и территориальной программах обязательного медицинского страхования, а застрахованный обязуется обращаться медицинскую организацию, состоящую в договорных отношениях со страховщиком, в которой ему будет оказана бесплатная медицинская помощь.

2. В случаях нахождения застрахованного вне места нахождения медицинской организации, указанной в пункте 1 настоящей статьи, и при отсутствии, с учетом всех обстоятельств, реальной возможности обратиться в эту организацию, заключение договора обязательного медицинского страхования дает право обращаться в иную медицинскую организацию, нежели указанная в пункте 1 настоящей статьи.

Затраты на оказание медицинской помощи в этом случае компенсируются медицинским организациям территориальными фондами обязательного медицинского страхования по месту нахождения медицинской организации.

Названные суммы подлежат впоследствии компенсации территориальным фондам обязательного медицинского страхования по месту нахождения медицинской организации территориальными фондами обязательного медицинского страхования по месту жительства застрахованного.

Компенсация производится в течение 14 дней со дня проплаты и извещения об этом территориального фонда обязательного медицинского страхования по месту жительства застрахованного. В случае задержки перечисления суммы компенсации фонд обязательного медицинского страхования по месту жительства застрахованного уплачивает фонду обязательного медицинского страхования по месту нахождения медицинской организации 1% от просроченной к перечислению суммы за каждый день просрочки.

3. Договор обязательного медицинского страхования заключается в строгом соответствии с типовым договором, разрабатываемым Правительством Российской Федерации.

4. До заключения договора обязательного медицинского страхования физическое лицо заявляет страховщику о своем намерении заключить с ним договор обязательного медицинского страхования. Отсутствие заявления делает договор обязательного медицинского страхования ничтожным. Обязанность доказывать наличие или отсутствие заявления лежит на страховщике.

В случае признания по указанным в настоящем пункте основаниям договора страхования ничтожным страховщик обязуется возвратить фонду обязательного медицинского страхования полученные от него в отношении данного лица средства, а также уплатить фонду сумму, равную стократному размеру полученных от фонда обязательного медицинского страхования в отношении данного лица средств. При этом средства, перечисленные страховщиком медицинской организации в связи с оказанием данному физическому лицу медицинской помощи, возврату не подлежат. 5. Факт заключения договора обязательного медицинского страхования удостоверяется передаваемым страховщиком застрахованному лицу страховым полисом. Форма страхового полиса утверждается Правительством Российской Федерации.

6. В случае, если физическое лицо не реализует своего права на заключение с избранным им страховщиком договора обязательного медицинского страхования, названный договор считается автоматически заключенным в случае оказания этому физическому лицу (с его согласия - если таковое в силу состояния лица реально могло быть получено) медицинской помощи в медицинской организации. При этом в качестве страховщика выступает страховая организация, поддерживающая договорные отношения с этой медицинской организацией. Датой заключения договора будет считаться дата поступления лица в медицинскую организацию.

Рассматриваемые договорные отношения должны быть оформлены в письменном виде, включая выдачу полиса, в течение 14 дней со дня заключения договора (либо в силу тяжелого состояния лица - в иную дату, однако не позднее 14 дней с даты, когда по мнению независимой экспертизы лицо было в состоянии оформить соответствующие отношения).

7. Застрахованный вправе не чаще, чем один раз в год, расторгнуть договор обязательного медицинского страхования по собственной инициативе и заключить договор обязательного медицинского страхования с другой страховой медицинской организацией.

8. Физическое лицо вправе одновременно вступать в договорные отношения по обязательному медицинскому страхованию лишь с одной страховой медицинской организацией. Договоры, противоречащие данному положению, являются ничтожными.

Страховщик обязан убедиться, что физическое лицо одновременно не состоит в договорных отношениях с другим страховщиком.

Лицо, заключившее договор обязательного медицинского страхования одновременно с несколькими организациями, уплачивает территориальному фонду обязательного медицинского страхования штраф в размере суммы (из расчета за 12 месяцев), подлежащей перечислению этим фондом страховым медицинским организациям, с которыми договор в силу положений настоящего пункта не мог быть заключен. Штраф уплачивается независимо от того, были ли эти суммы реально перечислены или нет.

Страховые медицинские организации, с которыми договор в силу положений настоящего пункта не мог быть заключен, возвращают территориальному фонду обязательного медицинского страхования полученные ими по ничтожным договорам суммы.

9. Договор обязательного медицинского страхования является публичным и должен заключаться страховщиком с каждым, кто к нему обратиться и имеет на это право. Страховщик не вправе оказывать предпочтение одному лицу перед другим в отношении заключения этого договора.

Статья 30. Договор о финансировании федеральной программы обязательного медицинского страхования

1. Договор о финансировании федеральной программы обязательного медицинского страхования является соглашением между органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации и Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, на основании которого осуществляется финансирование выполнения программы обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации.

2. Форма Типового договора о финансировании федеральной программы обязательного медицинского страхования утверждается Правительством Российской Федерации.

Статья 31. Договор о финансировании территориальной программы обязательного медицинского страхования

1. Договор о финансировании территориальной программы обязательного медицинского страхования является соглашением между органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации и территориальным фондом обязательного медицинского страхования, на основании которого фондом осуществляется финансирование территориальной программы обязательного медицинского страхования.

2. Форма Типового договора о финансировании территориальной программы обязательного медицинского страхования утверждается Правительством Российской Федерации.

3. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования не вправе отказать органу исполнительной власти субъекта Российской Федерации в заключении договора.

Статья 32. Договоры об организации обязательного медицинского страхования

1. Договор об организации обязательного медицинского страхования является соглашением между территориальным фондом обязательного медицинского страхования и страховой медицинской организацией, имеющей соответствующую лицензию, на основании которого территориальным фондом обязательного медицинского страхования осуществляется финансирование деятельности страховой медицинской организации по проведению обязательного медицинского страхования исходя из размера подушевого норматива и количества застрахованных.

2. Форма Типового договора об организации обязательного медицинского страхования утверждается Правительством Российской Федерации.

3. Страховщик приобретает право на получение финансирования от территориального фонда обязательного медицинского страхования исходя из подушевого норматива лишь под реально застрахованных страховщиком к моменту выплаты лиц.

4. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования не имеет права отказать страховой медицинской организации в заключении договора об организации обязательного медицинского страхования при наличии у последней лицензии на осуществление обязательного медицинского страхования, заключенных договоров на предоставление медицинских услуг, обеспечивающих реализацию соответствующих программ обязательного медицинского страхования в полном объеме.

5. Договор между страховщиком и территориальным фондом обязательного медицинского страхования об организации обязательного медицинского страхования заключается сроком до конца календарного года. Досрочное прекращение договора по инициативе сторон не допускается.

6. В случае прекращения договора по не зависящим от сторон причинам (например, в случае смерти застрахованного) страховщик обязан предупредить об этом территориальный фонд обязательного медицинского страхования не позднее, чем через 14 дней со дня, когда он узнал или должен был узнать об этом. В этом случае подушевые платежи на указанное лицо прекращаются с месяца, следующего за месяцем, когда страховщик узнал или должен был узнать о прекращении договора.

В случае, если страховщик не поставил территориальный фонд обязательного медицинского страхования в известность, и ему продолжали начислять подушевые платежи в отношении названного лица, он обязан вернуть территориальному фонду обязательного медицинского страхования переплаченную ему сумму страховой премии, а также выплатить штраф в размере 1% от этой суммы за каждый день просрочки возвращения.

7. Настоящий Закон исходит из свободы конкуренции страховщиков на рынке предоставления услуг по обязательному медицинскому страхованию.

В случае, если органы исполнительной власти субъекта Российской Федерации. принимают решения о введении ограничений на осуществление страховой деятельности по обязательному медицинскому страхованию на территории субъекта Российской Федерации, эти ограничения могут вводиться лишь в соответствии с пунктом 8 настоящей статьи.

9. Упомянутые в пункте 8 ограничения должны учитывать следующее:

к страховой деятельности допускаются лишь страховые медицинские организации, число застрахованных которыми в течение 6 месяцев со дня введения ограничений будет превышать 100 000 человек;

вновь созданным организациям независимо от времени создания предоставляется период в 6 месяцев, в течение которого критерий в 100 000 человек застрахованных на них не распространяется;

организация, не набравшая 100 000 человек застрахованных в соответствии с вышеприведенными критериями, а также страховая медицинская организация, численность застрахованных в которой снизилась и стала менее 100 000 человек, подлежит лишению лицензии и ликвидации по требованию любого заинтересованного лица; застрахованные в данной организации лица с момента изъятия лицензии до указанного в договоре с ними момента окончания договора страхования считаются застрахованными непосредственно в территориальном фонде обязательного медицинского страхования.

Статья 33. Договор на предоставление медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования

1. Договор на предоставление медицинских услуг - это соглашение между страховой медицинской организацией и медицинской организацией в пользу третьего лица - гражданина, по которому медицинская организация обязуется предоставлять застрахованным медицинскую помощь определенного объема и качества в конкретные сроки в рамках программ обязательного медицинского страхования и в соответствии с разрешенными ей видами деятельности, а страховая медицинская организация обязуется оплачивать эту помощь по установленным тарифам.

2. Медицинская организация вправе заключать договоры с несколькими страховыми медицинскими организациями. Договор заключается до конца календарного года и может продлеваться неограниченное количество раз.

3. Форма типового договора на предоставление медицинских услуг по обязательному медицинскому страхованию утверждается Правительством Российской Федерации. При этом учитываются следующие положения:

медицинские организации, с которыми заключен договор у страховщика, не вправе (в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования) отказать в оказании медицинской помощи застрахованному у этого страховщика, а также не вправе отказать в оказании неотложной медицинской помощи любому лицу. Если подобного рода отказ будет иметь место, застрахованный вправе обратиться в компетентный судебный орган, который должен будет оштрафовать медицинскую организацию в 10-кратном размере суммы, получаемой за каждого застрахованного страховщиком в год, а также оштрафовать руководителя медицинской организации в размере суммы его месячной оплаты труда. При невозможности оказать застрахованному помощь надлежащим образом в объеме, предусмотренном договором со страховой медицинской организацией, медицинская организация обязана за свой счет обеспечить застрахованному требуемую помощь в другой медицинской организации с уведомлением об этом страховой медицинской организации и с последующим выставлением ему счета;

в случае необходимости оказать застрахованному медицинские услуги, входящие в территориальную программу обязательного медицинского страхования, на которые медицинская организация не имеет лицензии, она обязана организовать перевод пациента за счет средств страховой медицинской организации в другую медицинскую организацию, имеющую соответствующую лицензию.




1. Подземный ремонт скважин
2. Програмне забезпечення- Microsoft Excel 2007
3. Вопросы о причинах присвоения снитчей фанфику стоит задавать здесь
4. Мировая хозяйственная система
5. Тема- Історія становлення і загальні закони розвитку науки Допишіть дане твердження- Корінна зміна фу
6. РЕФЕРАТ дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук Д
7. тема екологічного права
8. Картина Кипренского «Девочка в маковом венке с гвоздикой в руке (Мариучча)»
9. Инициативы 2014 РАЗВЕРНУТОЕ ОПИСАНИЕ ПРОЕКТА ’
10. ФИЛОСОФИЯ Составитель к
11. РЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата экономических наук Санкт Петербург 1998 г
12. тема Субъекты экономики
13. экзаменационной сессии 5
14. Идеографические синонимы
15. 1 Инсулинонезависимый сахарный диабет с кетоацидозом E12
16. а Работа Студент- Павлов Сергей лаборант преподаватель
17. участники настоящей Конвенции считая что в соответствии с принципами провозглашенными в Уставе Организа
18. Лабораторная работа 4 Виноградов Александр Александрович Группа- 21402 АСОИиУ Тема- ldquo;Исследование з
19. Бруннов Филипп Иванович
20. Вступление в Таможенный союз будет катастрофой для Украины