Будь умным!


У вас вопросы?
У нас ответы:) SamZan.ru

2003 032004 К оглавлению Э

Работа добавлена на сайт samzan.ru: 2016-06-06

Геронтологическая помощь на дому. Краткий обзор литературы ( 11.2003 - 03.2004 ) 

К оглавлению 

Э. В. Карюхин, Москва 

Следующий раздел

1. Долговременная помощь
 

        Одна из основных проблем человеческой жизни - проблема местожительства - особенно важна для пожилых людей, чей мир в силу разных причин ограничен рамками дома, прилегающей местности [20].

        Здравоохранение для пожилых - это широкий спектр служб и услуг, включающих предоставление помощи при острых и хронических состояниях, уход, амбулаторную помощь, кратковременную и долговременную помощь, социально ориентированную персональную помощь по месту жительства. Выделяют, в частности, следующие системы служб для пожилых: информационно-образовательную, профилактическую, медицинскую помощь для амбулаторных и госпитальных пациентов, долговременную помощь, помощь на дому, социальные стационары, службы общей поддержки [92, 76].

        Гериатрическая помощь населению - это система мероприятий по оказанию долговременных медико-социальных услуг с целью сохранения или восстановления способности к самообслуживанию, частично или полностью утраченного вследствие хронических заболеваний, облегчению реинтеграции пожилых больных в общество, а также обеспечению независимого существования [18].

        Прогнозируемые изменения в размерах и структуре популяции пожилых и старых людей показывают, что потребность в долговременных формах предоставления помощи будет возрастать. По свидетельству специалистов, каждый второй или третий клиент социальной службы имеет 65-летний возраст; около 60% рабочего времени социального работника, осуществляющего патронаж на дому, приходится на эту возрастную группу [86, 59].

        Пожилые люди в 5 раз чаще нуждаются в услугах долговременной помощи (далее ДП), чем пациенты других возрастных групп. Признается, что к группе повышенного риска потребности в ДП относятся престарелые в возрасте 85 лет и старше.

        Выделяют принципиальные подходы к развитию разнообразных видов помощи пожилым:

  •  обеспечение преемственности различных служб - стационарных, амбулаторных, помощи на дому
  •  развитие профилактических и поддерживающих услуг
  •  развитие интегративных услуг на местном уровне
  •  привлечение государственных и частных инвестиций для обеспечения полного спектра услуг пожилым
  •  стремление к созданию экономически эффективных систем услуг, включая профилактику заболеваний, компенсацию нарушенных функций, поддержку независимой жизни дома [110].

        ДП определяется, как одна или более предоставляемых услуг для поддержания функциональных способностей хронического больного до достижения максимально возможного уровня благополучия - физического, психического и социального. Такие услуги предоставляются как на дому, так и в специализированном учреждении[86]. По мнению автора, ДП - обширная область, включающая службы здравоохранения и социальной помощи. Критическими вопросами для планирования ДП являются, как отмечает эксперт, следующие:

  •  кто предоставляет услуги
  •  кто размещает соответствующие службы
  •  кто отвечает за качество услуг
  •  кто способен оплачивать услуги
  •  как наиболее эффективно планировать результаты.

        Планируя организацию ДП, важно учитывать взаимосвязь этой системы со службами предоставления острой медицинской помощи. По мнению британских исследователей [85], демографические факторы старения населения диктуют требования развития ДП, необходимость учитывать характер жизнедеятельности пожилых, особенно женщин и одиноких престарелых. Признается, что одинокое проживание пожилых увеличивает вероятность потребности в ДП [73].

        Одна из целей ДП - усилить способность пациента к самоуходу. Включая в себя медицинские и социальные службы, ДП предоставляет также услуги реабилитации и поддержки в течение длительного времени, насколько возможно. ДП фокусирует свое внимание на личности больного с функциональными нарушениями, нуждающегося в усилении поддерживающих систем для удовлетворения различных видов повседневной активности - приготовления пищи, приема лекарственных препаратов, работы по дому и др. [112].

        Eisdorfer C. и соавторы [91] приводят обширную схему системы ДП, в основании которой - выработка политики, социальные службы, больницы, семья, врачи, медицинские сестры, учреждения, предоставляющие уход, службы социального государства. Авторы показывают "ступени" служб ДП. Их выделено три - институциональная, по месту жительства, на дому. Первая включает реабилитацию в условиях специализированных отделений общих больниц, хоспис, уход при выздоровлении. Вторая представлена дневными стационарами (госпиталями) для реабилитации и медицинским / социальным дневным уходом. Помощь на дому представлена медицинским уходом (хоспис), а также мониторингом состояния пациентов. Практически важны данные таблицы, в которой показаны меры поддержки здоровья и услуги ДП для пожилых. Меры поддержки включают - укрепление статуса здоровья, предупреждение заболеваний, диету, социальную поддержку, профилактические осмотры, помощь при нарушениях слуха и зрения, др.; далее - доступная первичная, консультативная помощь, включающая помощь при острых состояниях (в поликлинике, дома или в больнице), услуги реабилитации - в дневном отделении, на дому, в больнице или пансионате, а также продолжительный профессиональный уход и хоспис при необходимости.

        Меры ДП включают - гериатрическую оценку и управление уходом, мультидисциплинарную оценку; службы помощи на дому - персональная, социальная помощь и уход, улучшение окружающей обстановки, помощь семьи, услуги для специальных групп (больные болезнью Альцгеймера); ДП при институализации (помещении в пансионаты) - реабилитационная ориентация.

        Проблемы, сдерживающие рост ДП во многих странах, по мнению экспертов, включают, в частности, недостаточное финансирование и, как следствие - снижение доступности и необходимость дополнительных частных оплат [81].

        Таким образом, демографическая ситуация, одним из проявлений которой является рост хронической заболеваемости пожилых и старых людей, увеличение показателей смертности в этой популяции стимулируют развитие гериатрической помощи по месту жительства, увеличение доли медико-социальной помощи на дому [1

Геронтологическая помощь на дому. Краткий обзор литературы ( 11.2003 - 03.2004 ) 

К оглавлению 

Э. В. Карюхин, Москва 

Предыдущий раздел     Следующий раздел 

2. Помощь на дому
 

        Важнейший вид долговременной помощи для пожилых - предоставление услуг на дом или помощь на дому (далее - ПД). ПД - составная часть системы услуг для пожилых по месту жительства, включающая, в т.ч.: центры дневного пребывания, психического здоровья, хосписы, др.[92]. Эти формы геронтологического ухода широко распространены, например, в США. По данным автора, центры для пожилых (Senior Clubs), которых насчитывалось в 1989 году 10 - 12 тыс., обеспечивали социальные, медицинские услуги, в т.ч. питание на дому, для 5-8 млн. пожилых по месту их проживания; количество центров дневного пребывания увеличилось с 300 в 1978 г. до более чем 2000 в 1989 г.

        Исследуя спектр форм геронтологической помощи, ряд экспертов [107, 119] делят ее на формальную и неформальную. Лучшим примером первой служит ПД, предоставляемая организациями, которые выбирают виды персональной и медицинской помощи для пожилых, не способных обеспечить самопомощь. Неформальная ПД предоставляется родственниками, друзьями, соседями. Согласно Buckingham R.W. [79], 10-25% пожилых в США, проживающих в пансионатах, могли бы жить дома, при наличии доступной ПД, а каждый седьмой госпитальный пациент мог бы получать такую же или даже лучшую помощь дома.

        ПД опирается также на концепцию самоухода и пересекает все жизненное пространство пожилого; те, кто реально понимает ПД, знают, что уход в условиях дома это холистическое понятие по своей природе [111].

        ПД определяется, как комбинация медицинских и социальных услуг для удовлетворения потребностей пожилых, позволяющая оставаться им дома; очевидно, что многие пожилые предпочитают в значительной степени стареть дома ("age in place"), быть ближе к родным, что имеет большое значение в оказании помощи, без чего увеличивается риск развития депрессия [99, 94, 79, 119, 47].

        Основные цели ПД:

  1.  улучшение функционального статуса пациента до достижения полной независимости и способности к самоуходу
  2.  улучшение и поддержание функционального статуса пациента для обеспечения возможности жить в семье или получать помощь по месту жительства
  3.  обеспечить возможность пожилому человеку оставаться дома, как можно дольше.

        ПД, как альтернатива долговременной институциональной помощи, становится ценным ресурсом в местах проживания пожилых, обеспечивая их потребности, в особенности тем, кто имеет функциональные нарушения; часть из них получают психологическую поддержку от родственников или друзей, но профессиональная помощь и терапия - важные элементы предупреждения госпитализации и, во многих случаях, институализации. Мультивариантный анализ использования домов ухода выявил, что рост числа служб ПД ассоциируется с уменьшением использования домов ухода, других аналогичных учреждений [109, 79].

        При анализе литературы обращает внимание то, что одни авторы говорят о ПД, другие о медицинской помощи на дому. По мнению Nassif J.Z. [106], термин "ПД" предпочтительнее, чем медицинская помощь на дому, т.к. ПД понятие более широкое, охватывающее медицинскую, социальную и другие виды помощи, всю личность в целом, а не только "пациента". ПД включает также помощь семье, вовлеченной в уход, обучение пациентов мерам сохранения здоровья, преодоления стрессов.

        Медицинская помощь на дому, по определению Американской медицинской ассоциации [95, 117], это предоставление ухода, лечебных мероприятий (диета, трудотерапия, физиотерапия, психологическая поддержка, восстановление речи, др.), профессиональных услуг, бытовой помощи по дому. Перечень услуг медицинской помощи на дому дан Американской больничной ассоциацией и включает в себя: медицинскую помощь и наблюдение, уход и наблюдение, услуги социальных работников, физиотерапию, трудотерапию, контроль диеты, лабораторные и радиологические услуги, коррекцию речи, ингаляционную терапию, предоставление медицинской техники, фармацевтические услуги, транспортировку, бытовую помощь. Организация медицинской ПД - наиболее эффективный и рациональный путь использования имеющихся материально - технических ресурсов здравоохранения [2].

        Преимущества ПД перед другими видами и формами геронтологического ухода:

  •  выздоровление в домашних условиях происходит в более ранние сроки
  •  домашняя среда более комфортна пациенты ощущают большую ответственность за свой уход со стороны близких, нежели в домах ухода
  •  госпитальные пациенты чаще прибегают к приему снотворных из-за нарушения сна в условиях больничных палат
  •  экономия времени в связи с отсутствием необходимости навещать членов семьи, находящихся в больницах
  •  стоимость ПД ниже других видов лечения [79].

        Позитивное влияние семейного окружения на здоровье пожилых хорошо иллюстрируют следующие данные: заболеваемость у таких пожилых почти в два раза меньше, чем у одиноких, смертность более чем в три раза ниже, средняя продолжительность жизни выше, чем у проживающих одиноко [23].

Геронтологическая помощь на дому. Краткий обзор литературы ( 11.2003 - 03.2004 ) 

К оглавлению 

Э. В. Карюхин, Москва 

Предыдущий раздел     Следующий раздел 

2.1. История
 

        Медицинская помощь первоначально зародилась на дому, но дальнейшее развитие диагностической и терапевтической техник переместилось в стационары. В настоящее время происходит возвращение медицинской помощи в дома пациентов [75].

        Самой ранней в Европе специализированной программой ПД считается программа, осуществленная в 14 веке в бельгийском городе Gheel. Ее целью был уход на дому за людьми с психическими расстройствами.

        Первой программой ПД в США была программа ухода за "бедными людьми", реализованная в 1796 г. в г. Бостоне. В 1821 г. J.Quincey в специальном послании сообщал о том, что организация надомной помощи семьям дорогостояща и расточительна и поэтому необходимо развивать социальные учреждения, как наиболее экономичные модели ухода. Тогда же получила свое развитие идея D.Dix о создании специализированных приютов для психических больных. Акт о социальной безопасности 1935 г. предусматривал деятельность благотворительных организаций в сфере ухода.

        Считается, что пионером филантропической деятельности была Octavia Hill, заложившая основы социальной работы в Великобритании в 60-ые годы 19 столетия. В 1945 г. на базе больницы Montefiore (штат Нью-Йорк) было создано отделение помощи на дому. В основу его работы положена концепция команды, которая предусматривала сотрудничество медиков и социальных работников. В 1950-60 -ые годы возрастало количество программ ПД для пациентов с функциональными нарушениями и психических больных. В 1958 г. на специальной конференции были представлены стандарты ПД. С 1961 г. предоставлялись гранты проектам развития служб, альтернативных стационарной помощи. 15% таких проектов предусматривали ПД. Благодаря движению по созданию Центров психического здоровья по месту жительства, была сформулирована концепция социальной работы вне стационаров. В 1964-65 гг. новые программы финансирования здравоохранения Medicaid и Medicarе сформировали понятия долговременной помощи для пожилых и людей с ограниченными функциональными способностями. В 1970-ые годы ПД обеспечивается финансированием этих программ. Так постепенно создавалось понятие ПД, как альтернативы домов по уходу, имевшее 400-летнюю историю [79, 114, 105].

        Закон о бедных, принятый в Великобритании в 1601 г., определял необходимость обеспечивать помощь нуждающимся, как в рамках специальных учреждений (богадельни, трудовые дома, дома исправления), так и на дому. Помощь на дому предполагала предоставление услуг в домашней работе. В 1796 г. новый закон нацеливал социальную деятельность преимущественно в пределах учреждений, что привело к уменьшению роли надомного ухода. Однако последующий рост расходов на институциональную помощь, вновь заставил думать о развитии помощи на дому. Новый закон о бедных 1834 г. акцентировал внимание на развитии надомной помощи нуждающимся. Эти новации пересекли океан и оказали значительное влияние на формирование социальной политики в США., в частности на закон о социальной безопасности 1935 г.[114].

        ПД начиналась как основа для профилактики ранних госпитальных осложнений [116].

        Ранее нами сообщалось о видах и формах гериатрической помощи в СССР и России, в том числе на дому [25]. Исследователи обращают внимание на то, что в настоящее время в России вопросы ухода за пожилыми больными на дому приобретают все большее значение в связи с различными факторами - реструктуризацией системы здравоохранения и социальных служб, переориентацией первичной медико - социальной помощи населению в сторону амбулаторного звена, ростом числа пожилых людей [51, 4]. По данным авторов, в группе населения численностью 100000 человек выявляется 14000 пожилых лиц, из них 1200 не выходят из дома, 300 "прикованы" к постели. При этом, существующая система ухода на дому не охватывает большую часть пожилых, нуждающихся в постоянной посторонней помощи.

Геронтологическая помощь на дому. Краткий обзор литературы ( 11.2003 - 03.2004 ) 

К оглавлению 

Э. В. Карюхин, Москва 

Предыдущий раздел     Следующий раздел 

2.2. Организация геронтологической помощи на дому
 

        Основными компонентами служб ПД являются пациенты, поставщики услуг, финансирование услуг и конечные результаты [105, 108].

а. Пациенты

К началу раздела

        Пациентом службы ПД является пожилой, имеющий заболевание или функциональное нарушение, ограничивающее его способности покидать жилище, кроме случаев использования трости, ходунков, костылей, инвалидной коляски, специального транспорта [82].

        По мнению экспертов [78], пожилые не должны направляться в пансионаты ухода пока сохраняются способности оставаться дома.

        Kaye L.W.[101] в группу потенциальных пациентов служб ПД включает:

  •  пациентов с развивающимися нарушениями функций
  •  пожилых после госпитализации
  •  недееспособных и хронически больных
  •  пациентов с психическими нарушениями
  •  терминальных больных
  •  злоупотребляющих алкоголем или психотропными препаратами.

        Считается, что возраст - наиболее объективный фактор, влияющий на функциональную зависимость и, соответственно, на потребность в ПД. 71% пациентов агентств ПД - это лица 65 лет и старше. Имеются данные о том, что потенциальных кандидатов ПД в США 28 млн. человек, имеющих функциональные и психические нарушения, при этом около 20 млн. живут дома с одним из дефектов получения помощи. Поскольку возрастает удельный вес сегмента престарелых, возрастает и потребность в ПД; в целом возрастная группа 85 лет и старше в 6 раз больше нуждается в получении ПД. Например, рост пожилых г. Нью-Йорка, нуждающихся в услугах ПД составил от 14 000 в 1979 г. до 41 000 в 1991 г., при этом число специализированных Агентств возросло от 37 в 1980 г. до 65 в 1991 г. [78, 105, 75].

        Пациенты нуждающиеся в ПД, имеют, как правило, одно или более хронических заболеваний. Первичные диагнозы чаще устанавливаются по поводу заболеваний кровообращения, онкологических заболеваний, диабета, болезней костно - мышечной системы [100, 83, 75]. По данным российских авторов [59], у пожилых отмечаются множественные поражения органов и систем. Клиенты в возрасте 70-75 лет имеют в среднем до семи хронических заболеваний, при этом различные нарушения потенциируют развитие друг друга. Авторы показали, что наиболее частые хронические заболевания пожилых - гипертоническая болезнь, ИБС, сахарный диабет, артриты, нарушения мозгового кровообращения, бронхиты, заболевания соединительной ткани и опорно -двигательного аппарата. При обследовании 600 лиц пожилого возраста, находящихся на надомном обслуживании, выявлено, что почти половина из них (48.4%) являются инвалидами; среди мужчин - 72.7% инвалидов [13]. Детальный анализ медико-социальных параметров пожилых людей дан в исследовании Л.И. Савинова и Н.В. Герасимовой [54]. Разнообразные нарушения функционального статуса пожилых и старых людей - причина необходимости предоставления комплексной помощи на дом [1].

б. Поставщики услуг 

К началу раздела

        Выделяют несколько основных причин выбора пациентами служб ПД:

  •  боязнь проживать в пансионатах по уходу
  •  привыкание к домашнему окружению
  •  более низкие цены на услуги
  •  продолжение семейной жизни, традиций
  •  реципрокность - возможность давать другим то, что получаешь от других.

        В зависимости от персональных потребностей пожилых, авторы указывают на две большие группы услуг, предоставляемых службами ПД: поддержка повседневной жизнедеятельности и профессиональные услуги [113]. Акт социальной безопасности США предусматривает наличие ряда обязательных для каждого штата услуг ПД: бытовая помощь - приготовление пищи, стирка, уборка помещения; индивидуальная помощь функционального характера - помощь при одевании, приеме пищи, принятии ванны; помощь при ведении домашнего хозяйства - планирование покупок, бюджета; совместное с пациентом обсуждение вопросов, связанных со здоровьем и образом жизни; наличие служб обеспечения необходимых покупок, уборки помещения, ремонта [101].

        По данным американской национальной ассоциации ПД, в этом сегменте геронтологического ухода работали 15027 сотрудников, которые обеспечивали помощь 7 млн. человек. Рост рынка услуг ПД составил от 10% в период между 1986 и 1991 гг. до 14.6% в 1994 г.[74].

        Основные услуги предоставляют специализированные Агентства ПД. В период с 1989 г. по 1995 г. число таких учреждений в США выросло более чем на 50%. Как правило, персонал этих служб является междисциплинарной командой. Ее структуру составляют специалисты разного уровня: врач, медицинская сестра, социальный работник, патронажные работники, физиотерапевт, психолог/психиатр, специалист по восстановлению речи, диетолог, фармацевт, трудотерапевт [116, 98, 95, 22]. Работа командой включает выполнение следующих требований:

  •  интеграция и координация профессионалов и парапрофессионалов
  •  преодоление коммуникационных барьеров при использовании специфического профессионального жаргона
  •  преодоление социальных и культурных различий членов команды выявление лидера в коллективе, а также "медиатора" и "модератора"
  •  признание и уважение профессиональных способностей
  •  учет профессиональной иерархии
  •  уважение различий в степени мастерства и интересов членов команды [101].

        Определяют и основные задачи бригадного метода как новой формы социального обслуживания:

  •  направленность на обслуживание пожилых людей с учетом их индивидуальных особенностей и потребностей
  •  организация более полного и качественного обслуживания, приемлимые для клиента формы и объем услуг
  •  создание комфортных условий для клиента, его максимальная независимость, автономность, невмешательство в частную жизнь
  •  уменьшение личной зависимости клиента от конкретного социального работника
  •  рациональное использование знаний и умений кадров, профессионального мастерства, личных качеств социальных работников
  •  дифференцированный подход к нагрузкам социального работника
  •  экономия рабочего времени социального работника
  •  комплексный подход к профессиональному обучению
  •  комплексный подход к сотрудничеству с различными организациями и учреждениями [60].

        Специалисты выделяют также специализированные программы ПД [75]. Дано описание двух таких программ. Первая - хоспис. Число этих учреждений в США возросло с 31 в 1984 г. до 1288 в 1993 г. Услуги в большинстве из них обеспечивают Агентства ПД, финансируются программой Medicare. В основе деятельности хосписов - физическое, психическое, эмоциональное и духовное облегчение страданий пациентов, используя различные виды терапии. Хосписы предоставляют следующие виды услуг:

  •  круглосуточные дежурства персонала
  •  медицинская помощь и уход
  •  помощь на дому
  •  помощь в больнице
  •  услуги социального работника
  •  обеспечение лекарственными препаратами, медицинским оборудованием
  •  физио-трудо-речевую терапию.

        Выделяют следующие виды хосписных программ:

  •  волонтерские
  •  помощь на дому
  •  паллиативная помощь в больницах
  •  лечение в отделениях подострой помощи.

        Вторая программа - долговременная ПД. Была создана в 1977 г. в Нью-Йорке. Предусматривала оказание медицинской, социальной и бытовой помощи на дому. Услуги включали - уход, физиотерапию, трудотерапию, восстановление речи, компенсацию нарушений слуха, диетотерапию, использование медицинского оборудования, транспортировку, сестринскую и патронажную помощь. Суммарно все виды предоставляемой помощи были эквивалентны стоимости пребывания в домах ухода [75].

        Эксперты анализируют роль и место в междисциплинарной команде специалистов разного уровня [102, 89, 116, 119, 83]. Отмечается, что врачи и другие профессионалы нуждаются в поиске общих целей для более эффективной совместной работы. ПД становится все большим полем деятельности врачей, поэтому они должны быть образованы в отношении функционирования ПД и стремиться ко все более высокому качеству помощи. Сообщается об актуальности длительного внебольничного наблюдения геронтологических пациентов в практике семейного врача, в том числе сельского [15, 53, 17].

        Медицинские семейные сестры (home care nurses), работающие в службах ПД, осуществляют оценку потребностей, оказывают профессиональную помощь пациентам и их семьям, привлекая, в т.ч., и социальные ресурсы. Специалисты этого уровня - "глаза и уши" врачей. Анализируя опыт организации работы медицинских сестер, предоставлявших уход на дому, специалисты сообщают: профессиональный уровень медицинских сестер позволил проводить лечебно - диагностические, реабилитационные мероприятия, оказывать психологическую поддержку, способствовать организации безопасного быта, осуществлять контроль за работой социальной службы, организовывать школы здоровья, занятия по рациональному питанию [39, 53]. Для совместного наблюдения и преемственности в медсестринском уходе имеется опыт разработки единой медицинской индивидуальной реабилитационной карты и листа ежедневной оценки состояния здоровья пациента [64]. Сообщается о модели организации работы геронтологических сестер на дому [1]. В ее рамках каждая медицинская сестра курировала до 50 пациентов на дому, совершая 10 - 15 визитов к подопечным в неделю. При этом медицинская сестра выступала посредником между пациентом и междисциплинарной командой специалистов службы помощи на дому.

        Патронажные работники обеспечивают на дому разнообразную не медицинскую помощь пожилым, имеющим дефекты здоровья.

        Виды их деятельности включают в себя:

  •  психологическую поддержку пациентов
  •  транспортировку
  •  покупки
  •  мониторинг состояния здоровья, контроль приема лекарственных препаратов
  •  приготовление пищи
  •  сопровождение на прогулки
  •  оплату счетов
  •  прогулки с домашними животными.

        Персонал этого уровня, в основном женщины, имеет непродолжительную специальную подготовку.

        Исследования неформального сегмента оказания услуг ПД (семья, родственники, друзья) показывают, что семья вовлеченная в уход, часто страдает от различных проблем, связанных со стрессом - алкоголизма, злоупотреблений лекарственными препаратами, депрессий, разводов, появления таких заболеваний, как язвенная болезнь, болезни сердца и сосудов [91]. В связи с этим, подчеркивается важность предоставления службами ПД возможности отдыха и восстановления сил членам семьи, ухаживающим за больными пожилыми [90]. Анализ нуждаемости семей, осуществляющих уход, показал следующие виды потребностей:

  •  льготы членам семей, предоставляющим уход за пожилыми - 100%
  •  рекомендации по уходу - 87.5%
  •  консультации психолога, социального работника - 70%
  •  информация о социальных учреждениях - 55%
  •  консультации врачей - 60%
  •  материальная помощь - 30%
  •  консультации юриста - 20%
  •  информация о культуре поведения при умирании - 10%
  •  устройство на работу с неполным рабочим днем - 7.5%.

        Автор сообщает о создании клуба для решения проблем помощников по уходу, главные цели которого - реабилитация и компенсация усилий людей, осуществляющих уход за родственниками. По мнению специалиста, в России проблемы помощи семье, предоставляющей уход пожилому человеку, не получили должной поддержки [70].

        С 1980 - х годов получили развитие высокие технологии в услугах ПД [75, 84]. К ним относят:

  •  Лекарственные инфузии -
    1.  внутривенное введение антибиотиков
    2.  продолжительные внутривенные введения химиотерапевтических препаратов
    3.  инфузии аналгетиков
  •  Инфузии питательных веществ -
    1.  общее парентеральное питание
    2.  энтеральное питание
  •  Другие виды лечения (механическая вентиляция, фототерапия, мониторинг дыхания, введение инсулина, др.). Новые технологии позволили также создать портативное диагностическое и терапевтическое оборудование.

        Российские специалисты утверждают, что качество и эффективность работы социальных служб зависят от кадрового состава и его профессиональной подготовки [50]. Имеется опыт повышения квалификации специалистов с организацией обучающих практических семинаров, учебы на курсах повышения квалификации. Подчеркивается высокий потенциал персонала социальных учреждений. По данным одного из исследований, 98% сотрудников социальной службы составляли женщины, большинство из которых (68%) были в возрасте 36 - 55 лет, 62% имели стаж работы от двух до 10 лет [61]. Аналогичные данные были получены нами в рамках социологических исследований, проведенных в группах социальных работников - слушателей Курсов геронтологического ухода на дому [25].

в. Финансирование услуг 

К началу раздела

        По данным американских авторов, услуги служб ПД оплачиваются из различных источников: коммерческие страховые компании (Medicare, Medicaid), Синий крест, добровольческий фонд United Way и другие аналогичные некоммерческие организации, религиозные спонсорские организации. При этом, структура оплаты услуг следующая: Medicare оплачивает 15% услуг, Medicaid - 9%, страховые компании - 3%, другие организации - 7% [105].

        В США расходы на национальное здравоохранение возросли с 9.8% в 1987 г. до 12.5% в 1994 г., динамика расходов служб ПД была существенно иная - от 10.5% в 1987 г. до 34.5% в 1994 г. С 1990 г. расходы на ПД увеличились с 3.9 млрд. долларов до 16.2 млрд. в 1995 г. и затем до 18.1 млрд. в 1996 г. В период 1989 - 1995 гг. число агентств ПД в США увеличилось более чем на 50%. Ежегодные расходы Medicare на ПД составили более чем 15 млрд. долларов, тогда как в 1988 г. они были представлены лишь 2 млрд. и это составляло примерно 8% общего бюджета Medicare. В 1992 г. общие расходы на службы ПД составили 18.9% млрд. долларов (2.6% национального бюджета здравоохранения). Число пользователей услуг Medicare в 1992 г. составляло 2.87 млн. человек (812.5 в 1991 г.), а число визитов профессионалов на дом - 138.5 млн. (70 млн. в 1990 г.). Общие расходы Medicare в том же году на помощь на дому составили - 8.2 млрд.$ (5.8 млрд. в 1991 г.) или 6.1% (5.0% в 1991 г.) всех расходов этой страховой системы [78, 104, 77, 116, 75].

        В 1993 г. Medicare финансировало около 6.5 тыс. агентств, что составило 600% от числа таких учреждений при сравнении с 1965 г., когда возник этот вид финансирования здравоохранения [75]. По данным автора, Medicare, как вид медицинского страхования, был создан в 1965 г. для обеспечения страхованием пожилых от 65 лет и старше. Система состоит из 2-х частей. Часть А оплачивает госпитальные услуги - госпитализацию, послегоспитальное пребывание в отделениях по уходу, помощь на дому, хоспис, донорство. Часть В покрывает расходы, связанные с лабораторными услугами, медицинской помощью на дому, амбулаторным лечением. Этот вид страхования оплачивает также квалифицированный уход, услуги на дому, коррекцию речи, физиотерапию, трудотерапию, предоставление медицинского оборудования и снаряжения на дом.

        Medicaid, созданный также в 1965 г., предоставляет медицинские услуги наименее обеспеченным людям, в особенности пожилым, лицам с грубыми нарушениями зрения, выраженным снижением функциональных способностей, членам семей, имеющих детей-инвалидов, а также женщинам в первые сроки беременности. Этот вид страхования финансирует в службах ПД частичный уход, услуги по бытовой помощи, предоставление медицинского оборудования и снаряжения.

        По сообщению российских экспертов [6], социальное обслуживание пожилых людей по месту жительства обеспечивается преимущественно за счет муниципальных средств. Статьей 31 Федерального закона "О социальном обслуживании граждан пожилого возраста и инвалидов" источниками финансирования муниципального сектора определены, кроме местных бюджетов, федеральный бюджет и бюджеты субъектов РФ. На практике, если дотации и выделяются, то, как правило, не органам местного самоуправления на развитие местной сети нестационарных учреждений, а субъектам РФ на развитие сети государственных стационарных социальных учреждений. В результате муниципалитеты вынуждены тормозить рост сети учреждений социального обслуживания пожилых людей, в некоторых регионах отмечается сокращение уже созданных подразделений по причине отсутствия средств.

        По мнению экспертов, тенденция увеличения глобальной популяции пожилых до 2025 г. будет сохраняться, что усилит потребность в службах ПД и одновременно приведет к борьбе за цены ДП [87].

г. Результаты 

К началу раздела

        Исследователи определяют результаты вмешательства, как позитивные изменения в статусе пациента, связанные с получением тех или иных услуг. Параметрами результатов вмешательства являются - улучшение состояния здоровья, снижение заболеваемости и смертности, улучшение знаний пациентов о своем статусе или заболевании, удовлетворенность получаемой помощью [75].

        Мониторинг качества предоставляемых услуг ПД предполагает сопоставление двух элементов: 1.потребности клиентов и 2. структура услуг. При сопоставимости этих компонентов можно говорить об удовлетворительном качестве помощи; при неадекватности часто наблюдается низкое качество услуг ПД. Персонал служб ПД должен постоянно контролировать сопоставимость потребностей клиентов и возможности услуг [101].

        В связи с определением результатов в службах ПД эксперты говорят об управлении заболеванием в условиях ПД [93]. При этом имеют в виду три основных направления для возможного управления заболеванием: 1. определение результатов предоставляемой помощи, включая пациента и его удовлетворенность оплатой услуг; 2. поддержание качества жизни, как ощущения пациента и его семьи и 3. определение финансовых затрат. Результаты программ управления заболеванием включают:

  •  уменьшение числа обострений заболеваний
  •  уменьшение использованных ресурсов здравоохранения
  •  удовлетворенность пациентов получаемой помощью.

        Критерии качества жизни включают в себя:

  •  способность совершать работу
  •  способность поддерживать взаимоотношения
  •  способность осуществлять повседневную деятельность
  •  способность реализации различных социальных ролей.

        Ряд авторов, говоря о различных индикаторах, отражающих результаты помощи, разделяют те из них, которые влияют на функционирование пациента и степень его автономии. К ним относят:

  1.  физиологические
  2.  болевой синдром
  3.  функциональные
  4.  когнитивные
  5.  аффективные
  6.  социальные взаимоотношения
  7.  социальное участие
  8.  степень удовлетворенности помощью
  9.  удовлетворенность окружающей обстановкой [96].

        Выделяют также критерии качества помощи:

  •  оцениваемость предоставляемой помощи
  •  продолжительность (длительность) предоставляемых услуг, с точки зрения существования организации
  •  длительность предоставления услуг с точки зрения потребностей пациентов, в случаях когда они в такой помощи нуждаются
  •  эффективность помощи
  •  действенность помощи
  •  безопасность для окружающей среды [75].

        Российские специалисты для оценки эффективности медико-социальной работы определяют следующие критерии:

  1.  удовлетворенность клиентов обслуживанием
  2.  удовлетворенность персонала работой
  3.  уровень профессиональной подготовки персонала [56].

Геронтологическая помощь на дому. Краткий обзор литературы ( 11.2003 - 03.2004 ) 

К оглавлению 

Э. В. Карюхин, Москва 

Предыдущий раздел     Следующий раздел 

3. Модели геронтологической помощи на дому

        Модели ухода представляют собой системы, элементами которых являются клиенты, персонал и окружающая среда. Фокус моделей сосредоточен на проблемах здоровья клиентов. Их конечная цель - создание более высокого уровня функционирования [118].

        Анализ доступной литературы, посвященной проблемам геронтологической ПД, позволяет выделить три основных типа предоставляемых услуг:

  1.  социальные
  2.  медицинские
  3.  медико-социальные.

        Соответственно этому ниже будут рассмотрены три вида моделей - социальная помощь на дому, медицинская помощь на дому и медико-социальная помощь на дому.

Геронтологическая помощь на дому. Краткий обзор литературы ( 11.2003 - 03.2004 ) 

К оглавлению 

Э. В. Карюхин, Москва 

Предыдущий раздел     Следующий раздел 

3.1. Модели социальной помощи на дому 

        По мнению экспертов, социальная помощь по месту жительства является часто наиболее эффективным способом помощи. Выделяют основные принципы этого типа помощи:

  •  оценка и анализ актуальной ситуации, этапа развития личности, группы, общности; на основе оценки и анализа ситуации составляется план вмешательства
  •  инициация и активизация способностей клиентов, помощь в самостоятельном решении их проблем, помощь в установлении контактов с системами ухода
  •  эффективное вмешательство для поддержки наиболее нуждающихся, содействие другим системам ухода
  •  прогнозирование и моделирование конечных результатов, самооценка своего труда
  •  создание новых систем и общественных формирований, переход от социального обеспечения к социальной помощи и реабилитации, интеграция трех основных форм социальной помощи: социального страхования, социального вспомоществования и социальных услуг; перенос акцента с социальной помощи на развитие и совершенствование личности и общества
  •  пропаганда своего труда, ценностей в обществе, привлечение новых сотрудников и клиентов [20].

        Специалисты выделяют несколько уровней управления социальным обслуживанием на дому:

  •  государственный (федеральный и региональный)
  •  муниципальный, - имеет два подуровня: собственно управление муниципального уровня и управление исполнением. Первый подуровень включает технологии процесса социального обслуживания (разработка методологии, методик определения потребностей населения в услугах), всестороннюю оценку потребностей и их коррекцию, составление планов обслуживания, формирование ресурсов, контроль реализации, мониторинг обслуживания, коррекцию всего процесса и его составляющих. Муниципальное управление второго подуровня строится на основе реального механизма, который обеспечивает практическую деятельность исполнительных структур, предоставляющих строго индивидуальный ассортимент услуг [22].

        Британская модель социального обслуживания пожилых включает, в частности, отделения социального обслуживания на дому и Агентства срочной социальной помощи. Отделения предоставляют уход, основанный на помощи и поддержании независимого, самостоятельного проживания. Для каждого клиента отделения составляется индивидуальный план обслуживания и опеки в зависимости от состояния здоровья и потребностей. В основе такого плана - обеспечение клиенту права на независимость и личную жизнь [43]. Социальные работники г. Иваново, используя опыт британских коллег, разработали собственные планы индивидуального ухода на дому [37]. Такие планы включают в себя информацию о времени и видах, предоставляемых клиенту услуг. Важная часть документа - всесторонняя оценка индивидуальных потребностей каждого клиента, что позволяет социальным работникам более эффективно планировать деятельность по уходу. Так, изучение потребностей у 2200 клиентов позволило, в частности, сделать вывод о том, что пожилые и инвалиды нуждаются в более широком спектре услуг по сравнению с перечнем социальных услуг, законодательно установленных на данный момент. По мнению автора, правильно сформированный и утвержденный обеими сторонами (клиенты и социальные работники) план ухода - первая ступень достижения конечной цели.

        Агентства срочной социальной помощи в Великобритании существуют в дополнение системе обслуживания престарелых и инвалидов, состоящих на домашнем обслуживании и, как правило, входящих в группу повышенного риска. Эти учреждения оснащены средствами связи для круглосуточного поддержания контактов с клиентами. Дежурный сотрудник принимает звонок от клиента, одновременно компьютер предоставляет данные об обращающемся. В результате диалога определяются пути решения возникшей проблемы. Клиент такого Агентства имеет комплект домашнего оборудования - специальный телефон, кнопку экстренного вызова, висящую на груди, сигнальные устройства, которыми оснащены все жилые помещения. Согласно статистическим данным, большинство обращений (95%) связано с необходимостью консультаций по телефону, остальные - по поводу предоставления срочной помощи. Авторы описывают и другую британскую модель социальной помощи на дому - "Телефон доверия". Это Агентство имеет штат из 18 сотрудников, 16 телефонных линий, 4 автомобиля. Число клиентов более 3.5 тыс. Услуги службы платные [43].

        Сотрудники Комплексного центра социального обслуживания г. Новокузнецка разработали собственную модель обслуживания пожилых на дому [57]. В структуре центра, в частности, имеется 6 отделений социального обслуживания на дому, специализированные отделения социально-медицинского обслуживания на дому, социально-бытовых услуг, срочной социальной помощи. При анализе деятельности центра было обращено внимание на то, что 80% услуг составляет доставка продуктов и лекарств на дом, при этом от 40 до 70% рабочего времени социального работника уходило на непроизводственные затраты. Для устранения негативных тенденций были предприняты радикальные изменения. Территория обслуживаемого участка была поделена на несколько компактных микроучастков. Новую структуру отделений помощи на дому составили два основных звена - сервиса (доставка продуктов и промышленных товаров) и реабилитации и ухода. Были определены индивидуальные потребности клиентов. Комплекты заказов формирует диспетчер, доставку организуют два социальных работника с использованием одного автомобиля. Нагрузка на одного сотрудника службы доставки составила 20 клиентов в день. В реабилитационной службе 2 сотрудника осуществляют хозяйственно - бытовой уход (уборка жилых помещений, оплата коммунальных платежей). Пять социальных работников были высвобождены для индивидуальной социальной реабилитации на дому.

        Украинские коллеги сообщали на семинаре (г. Донецк, 10.09.2003) о модели ухода за пожилыми, разработанной в рамках украинско - британского проекта "Передача и содержание объектов социальной сферы". В основе модели - организация долговременного ухода за пожилыми с финансовым участием семей клиентов, способных к оплате услуг. По мнению авторов, уход за теми, кто в состоянии оплачивать услуги уменьшает давление на ограниченное количество мест, которые финансируются из бюджета и в тоже время значительно улучшает качество ухода за теми, кто не в состоянии принять участие в этой финансовой схеме.

        В г. Кемерово имеется опыт организации модельной социальной квартиры [22]. Учебно - методическая квартира, переоборудованная из обычной городской, предназначена для организации быта и проживания людей с ограниченными возможностями и оснащена средствами реабилитации и адаптации. Реабилитационное оборудование делится на несколько групп:

  •  для ванной (стульчаки, поручни, сидения для ванн, подъемники для ванны)
  •  для самообслуживания (приспособления для застегивания пуговиц, для подтягивания предметов, др.)
  •  для ведения домашнего хозяйства
  •  для безопасного передвижения и перемещения
  •  для хождения (костыли, ходунки, др.).

        Ряд авторов сообщают также о различных формах участия добровольцев (волонтеров) в социальном обслуживании пожилых на дому [22]. В рамках британской некоммерческой организации Age Concern имеется специализированная добровольческая программа "Из больницы домой", предоставляющая услуги на дому для пожилых, которые выписались из больницы. Программа существует три года, состоит из 15 добровольцев и обеспечивает услуги 30 клиентам в месяц. Ее цель - оказать помощь пожилым по возвращении домой с учетом сохранения их независимости. Услуги программы бесплатны для клиентов, разработаны с учетом индивидуальных потребностей и предоставляются группой добровольцев под руководством штатного координатора. Руководитель вместе с волонтером посещает клиента, оценивает домашнюю ситуацию и представляет помощника. О нуждающихся клиентах в программу сообщает администрация больниц, медицинский или социальный персонал больниц, родственники или друзья, сами клиенты. Показания для предоставления услуг - пожилые старше 60 лет, пациенты, которые готовятся к выписке или недавно выписавшиеся из больницы, в особенности те, из них, кто одинок и не имеет других источников помощи. Добровольцы предоставляют следующие виды услуг:

  •  посещают клиентов на дому сроком до трех недель
  •  делают покупки, получают рецепты врачей, пенсию
  •  сопровождают клиентов на прием к врачу или на обследования
  •  информируют клиентов о других источниках помощи и помогают получить к ним доступ
  •  оказывают психологическую поддержку и стимулируют к самостоятельным действиям.

        При наборе добровольцев те заполняют анкету, предоставляют две рекомендации. Необходимо посетить два тренинга. После этого подписывается соглашение и выдается идентификационный значок с фотографией нового сотрудника. Функции координатора - производить оценку статуса новых клиентов, набор и распределение новых добровольцев, контролировать их деятельность, поддерживать контакты с семьями клиентов и организациями, предоставляющими иные услуги, информировать общественность о своей программе, посещать собрания и встречи с участием работников здравоохранения, других благотворительных организаций.

3.2. Модели медицинской помощи на дому 

        Представим описание модели медицинской помощи на дому (Home Care System) существующей в Израиле. Служба является составной частью медицинской системы Центральной больничной кассы. Главная цель кассы - поддерживать общественную и государственную системы здравоохранения путем предоставления медицинских услуг больным в домашних условиях, как альтернативу госпитализации для благополучия больного и удобства его семьи. Другие цели - предоставление интенсивного медицинского ухода на дому в связи с заболеванием и/или инвалидностью в условиях общественной организации; предоставление услуг по всей стране с сохранением единых высоких стандартов обслуживания и медицинских стандартов; внедрение новых технологий в сферу ухода; предоставление пожилым услуг по гериатрической оценке и реабилитации; предоставление дополнительных услуг.

        Основные принципы функционирования службы помощи на дому:

  •  удовлетворение больного - важный компонент при принятии решения о создании системы
  •  профессионализм - предоставляемое медицинское обслуживание осуществляется на высоком уровне с предварительным определением стандартов и сохранением такого уровня
  •  непрерывность лечения
  •  многопрофильный медицинский коллектив - предоставляет услуги по уходу из различных областей медицины
  •  межведомственное взаимодействие - предполагает активное сотрудничество между различными компонентами системы медицинского обслуживания при максимально возможном использовании имеющихся ресурсов
  •  эффективность выполнения - предоставление услуг не уступающим по качеству больничным, при максимальном использовании имеющихся ресурсов и снижении стоимости.

        Пациентами системы являются:

  1.  больные, состояние которых позволяет избежать госпитализации
  2.  больные, для которых удастся сократить срок госпитализации
  3.  больные на стадии перехода из одних рамок госпитализации в другие.

        Система помощи на дому предоставляет следующие виды лечения и ухода:

  •  специальное лечение
  •  интенсивное лечение
  •  поддерживающее лечение
  •  реабилитационное лечение
  •  паллиативное лечение
  •  комбинированный уход.

        Специальное лечение (High Tech Home Care) - предоставляется при устойчивом состоянии, когда требуется применение специальной техники и/или услуг специалиста, прошедшего специальное обучение (напр., диализ, парентеральное питание, искусственное дыхание).

        Интенсивное лечение (Active Home Care) - предоставляется больным, нуждающимся в усиленном лечении, сопровождаемом наблюдением не реже одного раза в день. Включает элементы медицинского лечения, ухода, парамедицинского и медикаментозного лечения в сочетании с лабораторными исследованиями.

        Поддерживающее лечение (Sustaining Home Care) - предоставляется больным с устойчивыми хроническими заболеваниями; этот вид лечения призван предупредить обострение хронического процесса.

        Реабилитационное лечение (Rehabilitation Home Care) - предоставляется больным с внезапным ухудшением состояния в результате определенного заболевания, которое повлияло на его повседневную деятельность. При этом общее состояние пациента и его окружающая среда не позволяют проводить реабилитационные мероприятия в условиях иных учреждений.

        Паллиативное лечение (Palliative Home Care) - предоставляется пациентам, находящимся в терминальной стадии таких заболеваний, как онкологические, неврологические в прогрессирующей стадии, СПИД и др., для которых основным на такой стадии является уход, дача аналгетиков, психологическая и духовная поддержка больного и членов его семьи.

        Комбинированный уход (Combines Home Nursing and Medical Care) - предоставляется больным требующим постоянного ухода, вне острых заболеваний, при наличии показаний, например, к питанию через зонд, лечению пролежней и др.

        Пациенты, нуждающиеся в помощи на дому, направляются поликлиниками, станциями скорой помощи, а также больницами - общими, реабилитационными, гериатрическими и специальными.

        Потребность в создании службы помощи на дому возникла в связи с необходимостью ликвидации несогласованности в работе двух традиционных систем обслуживания: поликлиника - больница. Несогласованность ликвидируется при помощи создания другой системы, которая позволяет предоставить больному на дому услуги, не хуже больничных по качеству. Поскольку система работает на амбулаторном уровне, она отдаляет потребность в госпитализации и, по возможности, заменяет ее.

        Модель помощи на дому предоставляет услуги по следующим видам заболеваний:

  •  Системные заболевания:
    •  заболевания центральной и переферической нервной систем
    •  заболевания сосудов
  •  Внутренние болезни:
    •  заболевания сердечно-сосудистой системы
    •  заболевания дыхательных путей
    •  заболевания мочевых путей
    •  заболевания пищеварительной системы
    •  инфекционные заболевания
  •  Болезни опорно-двигательного аппарата:
    •  заболевания костно-мышечной системы
    •  заболевания суставов
  •  Злокачественные заболевания
  •  Хронические дегенеративные заболевания
  •  Посттравматические заболевания

        Система помощи на дому имеет несколько направлений деятельности, которые определяются как "круги деятельности". Так, первый круг активности системы - поддержка поликлиники. На этом уровне служба помощи на дому поддерживает обслуживание, предоставляемое поликлиникой и берет на себя больных, даже при сложных состояниях. Поликлиника получает такого рода поддержку после того, как исчерпает свои возможности. В рамках такой поддержки осуществляется помощь поликлинике в виде дачи внаем оборудования, предоставления обслуживающего персонала, услуг дежурной службы и др.

        Второй круг деятельности - система группового обслуживания. Это основной уровень деятельности системы помощи на дому. По просьбе поликлиники или больницы система берет на себя ведение лечения больного (Care Management), как замену госпитализации. Лечение и уход осуществляет многопрофильный коллектив, состоящий из медицинского и обслуживающего персонала самой поликлиники (без нарушения ее обычной деятельности), больниц, других лечебных учреждений. Осуществляются следующие виды услуг:

  1.  Медицинское обслуживание
    уход за больным на дому, который предоставляет многопрофильная команда в соответствии с программой лечения службы помощи на дому при сотрудничестве с поликлиникой и больницей. В соответствии с состоянием больного программа лечения включает различные виды обслуживания
  2.  Профессиональные медицинские консультации
    для сохранения соответствующего уровня и качества медицинского обслуживания система помощи на дому использует услуги врачей - специалистов в качестве консультантов. Этот вид обслуживания важен в профессиональном отношении, а также в отношении поддержания у больного чувства уверенности в наличии уровня обслуживания
  3.  Поддерживающее обслуживание
    в рамках этого вида обслуживания служба помощи на дому выделяет персонал для ухода за больными (например, сиделок)
  4.  Медицинское оборудование
    этот вид помощи включает поставку оборудования и медикаментов для обеспечения должного лечения пациентов. Служба создает условия непрерывной поставки оборудования

        Третий круг деятельности - задействование систем. На этом уровне представлены службы, которые призваны поддерживать функционирование системы. К ним относятся:

  •  Оперативно-информационный центр - функционирует 24 часа в сутки для удовлетворения текущих и срочных потребностей пациентов и персонала
  •  Система Хай-Тек (специальные службы) - предполагает высокую степень специализации, наличие систем передачи информации, более жесткие технические и медицинские стандарты эксплуатации
  •  Центр пребывания - предназначен для лечения, требующего интенсивного наблюдения в течение нескольких часов в сутки
  •  Дневные центры (дневные госпитали) - предназначены преимущественно для пациентов в стадии реабилитации и как альтернатива реабилитационным больницам.

        Пребывание пациентов в таких центрах освобождает семьи больных от бремени ухода.

        Четвертый круг деятельности - развитие дополнительных проектов. На этом уровне предполагается расширение видов обслуживания, в т.ч. за отдельную плату самих пациентов (например, визит врача в ночное время).

        Частными случаями вышеописанной модели медицинской помощи на дому являются т.н. госпитали (стационары) на дому. Экспертами показан опыт организации такого госпиталя [88]. Специалисты осуществляли визиты на дом в среднем 20.6 дней в месяц. Это были, в частности, визиты физиотерапевтов, специалистов по трудотерапии, вспомогательного персонала и координатора программы. Средний возраст пациентов составил 82 года. Преобладали одиноко живущие женщины. Длительность наблюдения и лечения составила в среднем три недели. В диагнозах больных доминировали острые нарушения мозгового кровообращения, артропатии, коронарная болезнь, респираторные заболевания, болезни желудочно-кишечного тракта, онкологические заболевания, состояния после ампутаций конечностей.

        В другом случае авторы представили показатели экономической эффективности госпиталей на дому при сравнении с обычными стационарами [115]. Так, стоимость суточного пребывания одного больного в больнице общего профиля составляла 262$, в гериатрической больнице - 113$, в госпитале на дому - 30$. Визит врача на дом оценивался в 9.25$ в день, медицинской сестры - 4$, специалиста по трудовой терапии - 1$, физиотерапевта - 0.9$, социального работника - 0.08$, помощника по дому - 0.4$.

        Группа пациентов составила 741 человек, средний возраст - 77.3 года. Треть больных находилась под наблюдением на дому от 8 до 30 дней.

        Показывая опыт организации медицинской помощи жителям старше 60 лет в г. Иванове, эксперты сообщают о том, что стационаров на дому для пожилых людей проводится более 58% от общего числа данного вида помощи. При этом, работа врачей амбулаторного звена ведется в тесном контакте с районными отделениями социальных служб - социальные работники приглашают участковых врачей и медицинских сестер к своим подопечным, а медики привлекают социальных работников для решения проблем пациентов [66]. Подчеркивается, что одним из реальных путей снижения госпитализации, в частности, повторной, является развитие и совершенствование работы стационара на дому, показана их высокая медицинская и экономическая эффективность [35, 12].

Геронтологическая помощь на дому. Краткий обзор литературы ( 11.2003 - 03.2004 ) 

К оглавлению 

Э. В. Карюхин, Москва 

Предыдущий раздел     Следующий раздел 

3.3. Модели медико-социальной помощи на дому 

        Данные исследований показывают, что зависимые пожилые люди нуждаются в комплексной реабилитации. Вот почему специалисты стремятся к созданию принципиально новых моделей геронтологического ухода, базирующихся на тесном взаимодействии социальных и медицинских служб, а при организации помощи на дому ориентируются на принципы медико-социальной реабилитации [22, 25, 26, 27, 31, 32, 5, 51, 9, 63, 24, 42].

        Эксперты свидетельствуют так же о том, что в организационном плане медико-социальное обслуживание пожилых на дому является одной из самых трудных проблем. Лишь несколько регионов России пытаются найти подходы к ее решению [19, 34]. Одна из причин трудностей, по мнению специалистов, заключается в том, что предоставление медико-социальной помощи пожилым людям возложено на разные ведомства - органы здравоохранения и органы социальной защиты населения без должного взаимоотношения этих ведомств, что отражается на качестве услуг в медико-социальном обслуживании на дому [14].

        Для оценки возможностей и эффективности медико-социальной реабилитации разработан интегральный показатель - индекс медико-социальной адаптации (МСА) пожилых и старых людей [10]. Определение индекса позволило выявить снижение МСА с возрастом, наличие различных степеней дезадаптации у инвалидов гериатрического профиля.

        По нашему мнению, интерес представляет модель комплексного ухода за пожилыми людьми на дому, разработанная в Управлении социальной защиты населения г. Дубна и представленная в "Методическом материале для работников медико-социальной службы по уходу на дому за престарелыми и инвалидами" (г. Дубна, 1996 г.). Предпосылками для создания модели послужили следующие факторы, выявленные при анализе социальной ситуации в городе:

  •  изменение демографической структуры населения города - рост численности пенсионеров: в 1992 г. число пенсионеров составило 13 456 человек, в 1997 г. - 16 850 человек
  •  рост среди пенсионеров заболеваемости, приводящей к стойкой инвалидности и утрате способности к самообслуживанию: в 1993 г. число обслуживаемых пожилых людей, утративших способность к самообслуживанию составляла 6%, в 1996 г. - 20.0%; в структуре заболеваемости преобладали болезни органов кровообращения (53%), костно-мышечной системы (12%), психо-неврологические заболевания (7.5%)
  •  загруженность поликлинических врачей и медицинских сестер, не позволяющая предоставлять адекватное обслуживание на дому ограниченность ресурсов городского здравоохранения, тенденция к
  •  сокращению сроков пребывания в стационарах психо-социальные проблемы пожилых людей.

        В основе модели - работа междисциплинарной бригады, которая включает в себя следующих специалистов: врача - геронтолога, медицинскую сестру, психолога, массажиста, социального работника, патронажного работника, парикмахера, священника.

        В 1996 году модель предоставила услуги для 369 пожилых клиентов; в возрастной структуре преобладали лица 70-80 лет (45%), 80-90 лет (31%), 60-70 лет (13%). Анализ материального статуса обслуживаемых клиентов показал, что почти треть из них имела доход ниже прожиточного миниума.

        В Управлении социальной защиты города был создан отдел по уходу на дому за престарелыми и инвалидами. Отдел состоял из трех отделений медико-социальной помощи на дому, специализированного отделения и Хосписа на дому. Каждое из отделений медико-социальной помощи на дому включало в себя руководителя, социальных работников, медицинских сестер, санитарных работников, парикмахера. Специализированное отделение состояло из руководителя, медицинской сестры, младших медицинских сестер, социальных работников, добровольцев, водителя автотранспорта. Хоспис на дому включал в себя - медицинского директора, медицинских сестер, младших медицинских сестер, социальных работников, добровольцев. Медицинское руководство всеми тремя программами осуществлял врач-геронтолог, который также координировал свою работу с психологом и массажистом, а также с персоналом социальной палаты городской больницы. Общее руководство осуществлял начальник отдела.

        Программа Хосписа на дому предоставляла медико-социальные услуги пожилым больным с ожидаемой продолжительностью жизни не более 6 месяцев. Всего было обслужено 87 человек, большинство из них проживало в семьях (63 человек), 24 пациента были одиноки. Анализ причин смертности показал, что преобладали заболевания кровообращения, новообразования, а также травмы и отравления. Команда Хосписа включала врача, медицинскую сестру, социального работника, вспомогательный персонал, добровольцев и взаимодействовала с поликлиникой и больницей. При первичном визите на дом социальный работник заполнял "Анкету оценки потребностей хосписного пациента и его семьи", включавшую 15 вопросов, которые отражали различные параметры статуса пациента, в том числе шкалу видов необходимой помощи. В работе команды использовались также "Оценка медицинской сестры", "Оценка пациентом болевого синдрома".

        Об актуальности использования в практике организации комплексной реабилитации различных форм оценки потребностей пожилых, методов сестринских исследований свидетельствуют эксперты [15, 68, 29, 38].

        Аналогичная модель Хосписа на дому функционирует в Краснодаре с 1998 года [67]. Хосписное отделение центра социального обслуживания было создано в целях оказания социально-бытовой, социально-медицинской, социально-психологической помощи терминальным больным. В структуре команды - руководитель, его заместитель - врач-гериатр (геронтолог), персонал пяти команд посещения, включающие - врача, медицинскую сестру, социального работника и младшую медицинскую сестру. Полный штат этой программы - 25 сотрудников, предоставляющие помощь 30 клиентам. Каждая из команд посещения обслуживает в день 3 - 5 больных. В год отделение обслуживает более 100 клиентов. Две трети из них составляют лица пожилого и старческого возраста (52% из них пожилые 60 - 75 лет, 25% - старше 75 лет). 86% обслуженных пожилых имели пенсии ниже прожиточного уровня, каждый четвертый - одинок или одиноко проживающий. Длительность обслуживания клиентов составляла в почти половине случаев до трех месяцев. Каждый клиент получал ежедневно от 2 до 5 медицинских и 2 - 3 социальных услуги. Все услуги Хосписа на дому были бесплатны для клиентов, затраты в сутки на одного больного составили 38.2 рубля, тогда как в больнице они равнялись 300 рублям. В развитии данной модели была создана выездная бригада экстренного реагирования для больных, проживающих в отдаленных районах города и для срочных медико - социальных услуг на дому, а также служба добровольцев (волонтеров).

        Сравнивая данную модель Хосписа на дому с моделью г. Дубна, можно отметить отсутствие в ее штате психолога, роль которого в хосписных программах важна.

        Анализируя собственный опыт работы модели комплексного ухода на дому для пожилых людей, специалисты г. Дубна сделали следующие выводы:

  •  модель ухода на дому удовлетворяла потребности в медицинской и социальной помощи почти 400 пожилых жителей города
  •  сравнительный анализ модели ухода на уровне поликлиники и данной модели позволяет говорить о лучшем качестве ухода и большем спектре услуг, которые предоставляла новая модель
  •  практический опыт хосписной программы на дому позволил открыть в городе школу Хосписа, как учебно - методического центра для подготовки медицинских и социальных работников, а также обучения членов семей больных навыкам ухода.

        Вышеупомянутые специалисты [19] сообщают также опыт работы патронажных медицинских сестер общества Красного Креста, которые предоставляли медико - социальные услуги для престарелых на дому. В течение трех лет 35 патронажных сестер обслуживали около 600 престарелых больных, число посещений на дому в год составило на одного наблюдаемого примерно 100. Отмечено увеличение объема всех видов оказываемой помощи, уровень госпитализации наблюдаемых при этом достоверно не изменился, что, по мнению авторов, свидетельствует о качестве услуг модели.

Геронтологическая помощь на дому. Краткий обзор литературы ( 11.2003 - 03.2004 ) 

К оглавлению 

Э. В. Карюхин, Москва 

Предыдущий раздел     Список литературы 

4. Перспективы развития геронтологической помощи на дому 

        Анализируя мнения экспертов о путях дальнейшего становления и развития геронтологической ПД, можно выделить несколько основных направлений:

  •  внедрение высоких, в т.ч. информационных, технологий
  •  подготовка персонала
  •  научные исследования
  •  совершенствование законодательства.

        В ряде сообщений говорится о роли информационных служб в ПД, гериатрических службах в целом, создании и развитии новых управленческих информационных систем, включая телекоммуникационные и биотелеметрические [102, 108, 103, 58, 33, 28, 7, 62, 52].

        Подчеркивается потребность иметь постоянные источники информации о состоянии пациентов служб ПД, их лечении, стандартах ухода, стоимости услуг и требованиях пациентов. Недостаток информации о любом из параметров приводит к негативным последствиям.

        Сообщается об успешном опыте применения амбулаторного телемониторинга с использованием компьютерных и телемедицинских технологий. Одна из задач проекта - теледиагностика и телеконсультации, включая получение дистанционных ЭКГ и спирограмм. Специалисты считают важным продолжением такого рода программ совершенствование дистанционного мониторинга в домах пациентов (homecare monitoring) для контроля, в частности, физиологических функций и компьютерной обработки данных. Важное следствие дистанционного мониторинга - отсутствие затрат на госпитализацию в диагностических целях и возможность пациенту вести обычный образ жизни.

        Имеется успешный опыт размещения профессиональной геронтологической информации в Интернет, использования электронных технологий [7, 8, 33, 30].

        Важную роль в развитии служб ПД специалисты отводят профессиональной подготовке персонала, обучению кадров формальных и неформальных уровней ухода, включая самих пациентов [97, 41, 16, 38, 71, 48, 25, 46, 72, 49, 52, 22, 21, 69, 45, 40].

        В Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова разработан "Образовательный стандарт послевузовской профессиональной подготовки специалистов" по специальности "Гериатрия". Документ включает в себя квалификационную характеристику врача - гериатра, общую характеристику специальности, методические рекомендации по преподаванию специальности "гериатрия", учебные планы, учебную программу [36].

        Предложена многоуровневая профессиональная модель гериатра [48]. По данным авторов, первый уровень модели представлен медицинской сестрой, сестринскими технологиями. Второй уровень представлен врачом - гериатром, который должен быть в штатном расписании различных медицинских и социальных учреждений. Авторы предлагают также выделять таких специалистов, как геронтолог - эндокринолог, геронтолог - уролог, геронтолог - офтальмолог. Третий и четвертый уровни модели составляют заведующие гериатрическими отделениями, главные специалисты - гериатры.

        По данным профессора Л.Б. Лазебника [41], гериатрическое образование в России осуществляют 11 кафедр и курсов последипломного преподавания геронтологии и гериатрии. По мнению эксперта, додипломное образование основам геронтологии и гериатрии должно быть организовано в течение всего курса обучения студентов медицинских ВУЗов. Последипломное образование врачей должно проходить по следующим направлениям - первичная специализация, общее усовершенствование, аттестационные циклы, тематическое усовершенствование.

        В Региональном общественном фонде помощи престарелым "Доброе Дело" успешно отработаны методики дистанционных форм обучения персонала геронтологических некоммерческих организаций (ГНКО). Новые образовательные технологии представлены Курсами дистанционного обучения посредством Интернет, телемедицинскими конференциями, Ресурсным центром в Интернет для персонала ГНКО.

        Учебная программа Курсов, размещенная на сайте Ресурсного центра - www.dobroedelo.ru/vrc - была использована для дистанционного обучения добровольцев общественной организации для помощи пожилым в городе Архангельске. Учебная группа - 25 студентов медико - социального факультета медицинскоой академии. В рамках пилотного проекта отрабатывались методики коммуникации преподавателя и курсантов, контроля обучающего процесса. Один из выводов проекта - необходимость иметь надежный доступ в Интернет для успешного усвоения учебной программы.

        В рамках другого образовательного проекта отрабатывались методики организации телемедицинских конференций для персонала региональных ГНКО. Подготовка к конференциям включала в себя: оплату аренды телемедицинского оборудования, согласование тематики, времени проведения, продолжительности конференции, состав аудитории. Коммуникации на этом этапе осуществлялись при помощи электронной почты. Предлагались на выбор несколько тем, касавшихся основ геронтологии. Длительность лекций составляла, как правило, около полутора часов, до тридцати минут оставлялось на проведение дискуссии участников конференции. Аудитории были представлены персоналом общественных организаций, студентами, аспирантами, преподавателями факультетов или кафедр социальной работы.

        Одна из главных задач Ресурсного центра - предоставление пользователям информационно - образовательных материалов сферы социальной геронтологии, ориентированных на персонал региональных ГНКО. Эти ресурсы включают в себя:

  •  учебник основ геронтологии и гериатрии
  •  пособие по социальной геронтологии "Геронтологические НКО: от моделей ухода к становлению сектора" (электронная версия)
  •  учебную программу Курсов дистанционного обучения
  •  материалы международного, межрегионального семинара "Вклад некоммерческих организаций в помощь пожилым" (электронная версия)
  •  интеллектуальную тренинговую систему сферы социальной геронтологии "Геро-Стат"
  •  полнотекстовые материалы ООН по проблемам старения
  •  обновляемую новостную ленту.

        На сайте Ресурсного центра имеется также Форум для общения в реальном масштабе времени и возможность электронной рассылки информационного и/или образовательного характера.

        Опыт функционирования электронного центра показал его востребованность как профессионалами, так и будущими специалистами.

        В статье "Геронтологический уход в 21 веке" [80], американские специалисты приводят мнения коллег о потребностях в геронтологических исследованиях, как общих, так и прикладных, относящихся к долговременному уходу. Темы исследований первого рода, которые станут актуальными в ближайшем будущем, признаются следующие:

  •  эффективность и действенность специфических клинических вмешательств
  •  индикаторы качества жизни
  •  оценка факторов здорового образа жизни
  •  создание теорий старения
  •  комплексная оценка феномена старения
  •  оценка инноваций в подготовке персонала для служб ухода
  •  экономический анализ функционирования существующих служб ухода.

В отношении долговременной помощи, актуальными признаны следующие направления исследований:

  •  службы ухода для пожилых с нарушениями функционирования и без таковых
  •  эффективность различных служб ухода в зависимости от подбора персонала, обучения, контроля его деятельности, перспектив карьеры
  •  эффективность различных моделей ухода, предоставляющих помощь на дому пожилым с нарушениями функционирования, для возвращения их к большей независимости
  •  воспроизведение эффективных моделей и усвоение их успешного опыта.

        По мнению украинских геронтологов [3], социальная геронтология является одной из самых представленных по числу разрабатывающих ее центров. Отмечаются следующие актуальные направления исследований: разработка систем организации стационарной и амбулаторной специализированной медицинской помощи, создание автоматизированных банков данных заболеваемости и смертности в пожилом и старческом возрасте, сравнительный анализ факторов качества жизни.

        Ранее нами сообщался опыт совместного исследования с математиками ВЦ РАН [44] по применению математического моделирования в социальной геронтологии. В рамках проекта была создана база данных геронтологической популяции, разработаны экспертные задания для компьютерной обработки данных с целью получения различных параметров функционирования пожилых и старых людей, а также геронтологической организации, предоставлявшей услуги на дом. Показатели были представлены в виде таблиц и графиков. Предложена математическая модель управления организацией, а следовательно и параметрами качества жизни ее подопечных.

        Имеются сообщения о применении математического моделирования в гериатрии, методик социального моделирования и прогнозирования [65].

        Специалисты выделяют три основных группы правовых норм, на которых базируется социальная политика РФ в отношении пожилых граждан:

  1.  Нормы, закрепляющие права всех граждан независимо от возраста, в том числе для пожилых людей
  2.  Нормы, непосредственно касающиеся прав пожилых людей
  3.  Нормы, регулирующие положения особых категорий пожилых граждан (ветераны, реабилитированные лица, др.) [6].

        Правовой базой для функционирования геронтологической ПД в России являются Федеральный закон "Об основах социального обслуживания населения в РФ", принятый 15.11.1995 г., Федеральный закон "О социальном обслуживании граждан пожилого возраста и инвалидов" от 2.08.1995 г. Ранее был принят Федеральный закон "Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан" от 22.07.1993 г., издан Приказ Минздрава РФ от 20.09. №222 "О мерах по реализации основ законодательства РФ об охране здоровья граждан" [14, 55].

        Наряду с этими законами существуют также ведомственные нормативные акты. В системе Минтруда РФ (уже бывшего - прим. авт.) таковыми являются:

  •  приказ от 15.09.1995 г. №218 "О порядке и условиях зачисления на социальное обслуживание на дому"
  •  постановление от 27.07.1999 г. №32 "Об утверждении методических рекомендаций по организации деятельности государственного (муниципального) учреждения "Комплексный центр социального обслуживания населения"
  •  постановление от 8.08.1997 г. №36 "Об утверждении примерного положения о Центре социального обслуживания граждан пожилого возраста и инвалидов".

        Нормативные акты Минздрава РФ (уже упраздненного - прим. авт.):

  •  приказ от 2.07.1985 г. №875 "О дальнейшем совершенствовании медицинской помощи лицам старших возрастов"
  •  приказ от 17.03.1987 г. №375 "О мерах по дальнейшему улучшению обслуживания престарелых и инвалидов"
  •  "Методические рекомендации по организации форм и методов "частичной госпитализации" в лечебно - профилактических учреждениях" от 20.07.1990 г.
  •  приказ "О совершенствовании организации медицинской помощи гражданам пожилого и старческого возрастов в РФ" от 28.07.1999 г. №297.

        Признавая, что, несмотря на значительное количество нормативных документов, отсутствуют системный подход, последовательность и преемственность в организации ПД для пожилых людей, не определен порядок взаимодействия учреждений здравоохранения и социальной защиты, не разработана система контроля и оценки эффективности проведения мероприятий, эксперты предлагают учитывать следующие критерии для совершенствования законодательной базы:

  •  организационная перестройка всей системы медико - социальной помощи пожилым; не забота о популяции в целом, а гарантированная
  •  адресная помощь с учетом индивидуальных потребностей
  •  адекватность объемов помощи соответственно медицинскому и социальному статусу пожилых людей
  •  при выборе форм предоставления медико - социальной помощи ориентация на потребности пациентов / клиентов
  •  гибкая взаимозаменяемость различных форм предоставляемой медико - социальной помощи с учетом индивидуально - конкретных обстоятельств
  •  разработка Положения о взаимодействии органов социальной защиты и здравоохранения по организации надомного медико - социального обслуживания

Предыдущий раздел     Первый раздел 

Список литературы 

1. Аверченко Н.А., Карюхин Э.В. Клин. геронтол. 1999; 3: 89.

2. Байрамукова Т.С., Конобевцев Д.О. Клин. геронтол. 2001; 8: 83.

3. Безруков В.В., Дупленко Ю.К., Бурчинский С.Г. Клин. геронтол. 1999; 3: 10 - 11.

4. Бетина И.В. Комплексная организация социальной защиты населения // Новые социальные технологии в сфере работы с молодежью и пожилыми людьми: Материалы 1 Междунар. науч.-практ. конф.- Иваново: Иван. гос. ун-т, 2003.- стр.196

5. Болотнова Т.В., Оконечникова Н.С., Фильгус А.Н., Ревнивых Ю.А. Клин. геронтол. 2000; 9-10: 78-79.

6. Васильчиков В.М. Формирование социальной геронтологической политики на современном этапе развития российского общества // Государство и общество: проблемы социальной ответственности: Материалы 9-х научных чтений МГСУ.- Изд - во МГСУ "Союз", 2003.- стр.169-170; 167-168

7. Воробьев П.А., Илюхина Е.В., Горохова С.Г., Буланова В.А. Клин. геронтол. 2000; 7 - 8: 109.

8. Воробьев П.А. Клин. геронтол. 2001; 7; 8: 84-85; 85.

9. Гончарова Г.Н, Калашников И.Г., Тихонова Н.В. Клин. геронтол. 2001; 8: 87.

10. Горшунова Н.К., Старостин П.Ю., Медведев Н.В. Клин. геронтол. 2000; 7-8: 110.

11. Государственный доклад о положении граждан старшего поколения в Российской Федерации / Под общей редакцией Г.Н. Кареловой. М.: Минтруд РФ, 2001.- стр.107

12. Деев А.Н., Олейниченко В.Ф., Пушкарева И.З. Клин. геронтол. 1998; 3: 69.

13. Дементьева Н.Ф., Подкорытов А.В., Турченкова Д.А. Клин. геронтол. 2003; 9: 146.

14. Дементьева Н.Ф., Рязанов Д.П. К проблеме взаимодействия органов социальной защиты и здравоохранения в обслуживании пожилых людей на дому // Государство и общество: проблемы социальной ответственности. Материалы 9-х научных чтений МГСУ.- Изд-во МГСУ "Союз", 2003.- стр.207 - 209

15. Денисов И.Н., Иванов А.И., Резе А.Г., Григорьева Е.В., Зозуля Т.В. Клин. геронтол. 2001; 7; 8: 87.

16. Денисов И.Н., Сидорова И.С., Воробьев П.А., Горохова С.Г. Клин. геронтол. 2000; 6; 7 - 8: 33 - 36.

17. Денисов И.Н., Резе А.Г. Клин. геронтол. 2000; 6; 9 - 10: 7 - 8.

18. Дербин В.Г., Лемке И.Н. Клин. геронтол. 2000; 9-10: 79.

19. Егоров В.В., Балаева Л.В. Клин. геронтол. 1999; 3: 91-92.

20. Золотарева Т.Ф. Современное общество и проблемы социального обслуживания пожилых людей по месту жительства // Материалы 9-х научных чтений МГСУ.- Изд-во МГСУ "Союз", 2003.- стр.190, 192

21. Золотарева Т.Ф. Практика в системе подготовки социальных работников // Там же, стр.253 - 261

22. Инновационный подход к социальному обслуживанию пожилых людей: Кузбасская модель / Отв. ред. И.Н. Бондаренко, О.В. Краснова.- М.: Московская Швейцария, 2003.- 54-55; 41-42; 117-123; 36-39; 37; 93 - 108 с.

23. Капитонов В.Ф., Шевченко В.В. Клин.геронтол. 2000; 9-10: 81.

24. Капитонов В.Ф. Клин. геронтол. 2003; 9: 148.

25. Карюхин Э.В. Геронтологические НКО: от моделей ухода к становлению сектора. М.: "ЭСЛАН", 2002.- стр.50-55; 94-100; 113-119; 104 - 108;

26. Карюхин Э.В. Клин. геронтол. 1998; 1: 48-59.

27. Карюхин Э.В. Клин. геронтол. 1999; 3: 92-93.

28. Карюхин Э.В. Клин. геронтол. 2000; 9 - 10: 60 - 63.

29. Карюхин Э.В. Клин. геронтол. 2001; 8: 89.

30. Карюхин Э.В. Клин. геронтол. 2003; 9: 130.

31. Карюхин Э.В. Психол. зрел. и старен. 2002; 1: 146-152.

32. Карюхин Э.В. Реферат. сб. "Геронтол. Гериатр." 1997; 3: i-iv.

33. Карюхин Э.В. Реферат. сб. "Геронтол. Гериатр" 2000; 6: 4 - 6.

34. Карюхин Э.В. Реферат. сб. "Геронтол. Гериатр." 2001; 4: 1-3.

35. Кладовикова Н.А., Смирнов А.В., Азин А.Л. Клин. геронтол. 2003; 9: 132.

36. Клин. геронтол. 2001; 7; 11: 5 - 6.

37. Колокольцева О.А. Индивидуальный уход за клиентами в системе социального обслуживания // Новые социальные технологии в сфере работы с молодежью и пожилыми людьми. Материалы 1 Междунар. науч.- практ. конф.- Иваново: Иван. гос. ун-т, 2003.- 168-169 с.

38. Кочкина Т.В., Шибаинкова А.Б., Якушева Т.С. Клин. геронтол. 2003; 9; 9: 133.

39. Кутузова Н.В., Бовкун А.Д., Забашта Д.Н. Клин. геронтол. 2003; 9: 122.

40. Кочкина Т.В., Шибаинкова А.Б., Ластовская Т.Г. Клин. геронтол. 2003; 9: 133.

41. Лазебник Л.Б. Клин. геронтол. 2000; 6; 7 - 8: 3 - 5.

42. Левина Т.А., Хилова Л.Н. Клин. геронтол. 2003; 9: 135.

43. Ловатт К., Косарева Н.В. Английская модель социального обслуживания пожилых людей // Новые социальные технологии в сфере работы с молодежью и пожилыми людьми. Материалы 1 Междунар. науч.- практ. конф.- Иваново: Иван. гос. ун-т, 2003.- 153-155 с.

44. Матюнин Е.С., Карюхин Э.В. Психол. зрел. и старен. 2002; 3: 111 - 121.

45. Михайлова М.Н., Пустозеров В.Г., Погодаева Е.С., Макарочкин С.П. Клин. геронтол. 2003; 9; 9: 136.

46. Мухаметшин З.А. Клин. геронтол. 2000; 6; 7 - 8: 37 - 38.

47. Мухаметшин З.А. Клин. геронтол.2000; 6; 9 - 10: 83.

48. Некрасова Н.И., Воробьев П.А., Цурко В.В., Преображенский Д.В. Клин. геронтол.2003; 9; 9: 136.

49. Одегова Т.В., Ковтун Е.И., Катаева Л.М. Клин. геронтол. 2001; 7; 8: 93.

50. Пакова Т.А. Технология комплексного социального обслуживания населения в Кинешемском районе Ивановской области // Новые социальные технологии в сфере работы с молодежью и пожилыми людьми: Материалы 1 Междунар. науч. - практ. конф.- Иваново: Иван. гос. ун-т, 2003.- стр.200

51. Поляков И.В., Зеленская Т.М., Озерова С.И. Клин. геронтол. 2000; 9-10: 85-86.

52. Пушкова Э.С. Клин. геронтол. 2001; 7; 10: 79 - 80.

53. Родионов А.М., Горшунова Н.К. Клин. геронтол. 2003.; 9: 138.

54. Савинов Л.И. Социальная адаптация пожилых людей к современной ситуации / Л.И. Савинов, Н.В. Герасимова. - Саранск: Изд-во Мордов. ун-та, 2002.- стр.35-48

55. Сафронова В.М. Концептуальные модели решения проблем старшего поколения // Талант, знания, опыт старшего поколения - на пользу Родине: Материалы междунар. науч. - практич. конфер. (декабрь 1999). М.: Изд - во МГСУ "Союз", 2000.- стр.93 - 101

56. Сенкевич Ю.В. Оценка эффективности медико - социального обслуживания // Социально - психологическая работа с пожилыми людьми: опыт Кузбасса. Сб. уч.- метод. статей / Под ред. О.В. Красновой.- М.: МПГУ, 2002.- стр.92

57. Серебренникова В.А., Барамидзе Н.А., Голубкова Т.С., Феоктистова И.А. Новая модель социального обслуживания пожилых людей на дому // Социально-психологическая работа с пожилыми людьми: опыт Кузбасса. Сб. уч.- метод. статей / Под ред. О.В. Красновой.- М.: МПГУ, 2002.- 49-55 с.

58. Скороходов С., Маркин А. Клин. геронтол. 1999; 3: 96.

59. Соколова В.Ф., Черноусова Н.В. Проблемы долгосрочной медико-социальной помощи пожилым людям // Социально - психологическая работа с пожилыми людьми: опыт Кузбасса. Сборник уч.- метод. статей / Под ред. О.В. Красновой. - М.: МПГУ, 2002.- стр. 102-103

60. Сотникова Н.Б., Атапина Е.А. Метод бригадного обслуживания пожилых людей // Социально - психологическая работа с пожилыми людьми: опыт Кузбасса. Сборник уч.- метод. статей / Под ред. О.В. Красновой.- М.: МПГУ, 2002.- стр. 57

61. Стефанишин С.И. Инновационные технологии при обслуживании пожилых людей // Социально - психологическая работа с пожилыми людьми: опыт Кузбасса. Сб. уч.- метод. статей / Под ред. О.В. Красновой.- М.: МПГУ, 2002.- стр.42

62. Сура М.В., Воробьев П.А. Клин. геронтол. 2003; 9; 9: 139.

63. Сухова Л.С. Реабилитация как составляющая ухода за больными и инвалидами пожилого возраста // Проблемы старости: духовные, медицинские и социальные аспекты - М: Изд-во "Свято-Дмитриевское училище сестер милосердия", 2003.- стр.93-105

64. Темерханова Л.И., Смоляр О.М. Перспективы развития медико-социальной реабилитации пожилых людей на амбулаторном этапе // там же, стр. 109 ?

65. Ткачев С.Б., Виноградова М.С., Терьянов М.Б., Величенко О.Л. Клин. геронтол. 2000; 6; 9 - 10: 86 - 87.

66. Французова Т.М., Можаева О.А. Организация медицинской помощи жителям старше 60 лет в г. Иванове // Новые социальные технологии в сфере работы с молодежью и пожилыми людьми. Материалы 1 Междунар. науч.- практ. конф.- Иваново: Иван. Гос. ун-т.- стр.178-179

67. Чикарина Л.Я. Новые технологии социального обслуживания пожилых людей // Государство и общество: проблемы социальной ответственности. Материалы 9 - х научных. чтений МГСУ.- Изд-во МГСУ "Союз", 2003. - стр. 196-198

68. Чиколини В.А., Маркова Ю.Н. Клин. геронтол. 1999; 3: 97.

69. Шакалис Д.А. Клин. геронтол. 2001; 7; 8: 97.

70. Шумилова Л.Б. Социальные проблемы семейной помощи и ухода за больными и пожилыми людьми // Социально - психологическая работа с пожилыми людьми: опыт Кузбасса. Сборник уч.- метод. статей / Под ред. О.В. Красновой.- М.: МПГУ. 2002.- стр. 212-213

71. Шутемова Е.А., Концевая А.В., Ушакова С.Е., Кодряну Л.И., Назарова О.А. Клин. геронтол. 2003; 9; 9: 142.

72. Щербинин А.М., Ковтун Е.И., Катаева Л.М., Коковина О.П. Клин. геронтол. 2001; 7; 8: 97.

73. Alcogolism and Aging. A matter of Substance / Edit. P.A. Fioritto.- Western Geriat. Educat. Center Case West. Reserve Univers., Cleveland, Oh., 1997.- p. 1-10

74. Astarita T.M., Materna G.E., Savage C. Home Health Care Management and Practice.- 1998.- vol.10; №5; p. 2

75. Balinsky W. Home Care. Current Problems and Future.- San Francisco: Jossey-Bass Publishers, 1994.- 1, 12, 142, 158, 117-118, 1-6, 17, 9, 178

76. Bannes A.R. CARING Magazine. 1998; 17; 9; 19.

77. Berke D. The Journal of Long Term Home Health Care. 1998; 17; 3: 2.

78. Bringing the Hospital Home / Edited by J.D.Arras.- Baltimore: The Johns Hopkins University Press, 1995.- 108-110, 229 p.

79. Buckingham R.W. The Complete Book of Home Health Care.- NY: Continuum, 1984.- p.1-7, 20, 114

80. Burggraf V., Barrty R. Journal of Gerontol. Nursing. 1998; 24; 6: 33.

81. Callahan D., Jter Meulen R.H., Topinova E.A. World Growing Old. The Coming Health Care Challenges.- Washington, DC: Georgetown University Press, 1995.- p. 4

82. Carpenter-Mason B. Home Health Care Management and Practice.- 1998.- vol10.-№6.- p.21

83. Carter R., Golant S.K. Helping Yourself Help Others. A book for Caregivers.- NY: Times Books, 1994.- 47-48 p.

84. Catania P.N. Home Care Provider. 1997; vol.2; 5; 229.

85. Chi L. Y. and alt. Age and Ageing. - 1995. - vol.24.- №5.- p.382

86. Decision Making in Long - Term Care. Factors in Planning. Dunkle R.E., Wykle M.L. Springer Publ.Com., NY, 1988.- p.ix, 5-6, 14

87. Dittbrenner H. Caring.1998; vol.17; №9; 50.

88. Donald I.P., Baldwin R.N., Bannerjee M. Age and Ageing. 1995; vol.24; №5; 435.

89. Drake V., Freed P.E. Geriatric Nursing. 1998; vol.19; №3; 165-166.

90. Ebersole P. Home Care Provider. 1998; vol.3; №1; 8.

91. Eisdorfer C., Kessler D.A., Spector A.N. Caring for the Elderly.- Baltimore: The Jhons Hopkins Univercity Press, 1989.- 247, 240, 483, 409, 55

92. Estes C.L., Swan J.H. The Long-Term Care Crisis. Elder Trapped in the No-Care Zone.- Newbury Park, Ca.:SAGE Publications, Inc., 1993.- p.1

93. Finkelstein S.F. Home Health Care Management and Practice. 1998; vol.10; 20-23.

94. Frain J.P., Carr P.H. Age and Aging. 1996; vol.25.- №5; 398.

95. Friedman J.-A. Home Health Care.- Ontario: Penguin Books. Canada Ltd., 1986.- p.28-29, 51

96. Gamroth L.M., Semradek J., Tornquist E.M. Enhancing Autonomy in Long-term Care. Concepts and Strategies.- NY: Springer Publ.Comp., 1995.- p.66

97. Goetschius S.K. Journal of Gerontol. 1997; 23; 3: 48.

98. Hoeman S.P., Glenn N.H., Stymacks A. Rehabilitation / Restorative Care in the Community St. Louis: The C.V. Mosby Company, 1990.- p.4

99. Horowitz D., Shilling D. The Fight Back. Guide to Senior Citizen's Medical Care.- NY: A Dell Book, 1993.- p. 71-72

100. Karper W.B., Hopewell R. Home Care Provider.- 1998.-vol.3; №1; p.41

101. Kaye L.W. Home health care.- Newbury Park, Ca.: SAGE Publ., Inc., 1992.- p.16, 32-33, 113

102. Kupka N.J., Trubitt M.J., Goldberg A.I. Home Health Care Management and Practice. 1998; 10; 5: 11-13.

103. Mallard C.O., Mitchell R.D. Home Health Care Management and Practice. 1998; 10; 6: 36.

104. McDonald M., Reifsnyder J. Home Health Care Menagement and Practice. 1998; 10; 5: 50.

105. Mehlman M.J., Youngner S.L. Delivering high technology home care.- NY: Springer Publ. Comp., 1991.- p.2, 3, 35

106. Nassif J.Z. The Home Health Care Solution. - NY: Harper and Row Publishers, 1985.- 6

107. Ory M.G., Abeles R.P., Lipman P.D. Aging, Health and Behavior.- Newbury Park: SAGE Publications, 1992.- p. 69

108. Pace K.B. Home Health Care Management and Practice. 1998; vol.10; 4: 39.

109. Pegels C.C. Health Care And the Older Citizen. Economic, Demographic and Financial Aspects.- Rockville: AN ASPEN PUBLICATION, 1988.- p. 93

110. Quinn J., Segal J., Raisz H., Johnson C. Coordinating Community Services For the Elderly.- NY: Springer Publ. Comp., 1982.- p.14

111. Rice R. Geriatric Nursing. 1998.- vol.19; №2; 106.

112. Ruskin P.E., Rogers E.L. Multidisciplinnary Education in Geriatrics and Aging.- Baltimore: Veterans Administration Medical Center, Geriatrics and Gerontology Education and Research Programm University of Maryland, 1993.- p.2

113. Salamon M.J., Rosenthal G. Home or nursing home. Making the rigth choices.- NY: Springer Publ. Comp., 1990.- p.30-31, 22

114. Seidl F.M., Applebaum R., Austin C., Mahoney K. Delivering In-home services to the aged and disabled.- Toronto: Lexington Books, 1983.- p.11-12

115. Stessman J., Ginsberg G. et al. Journal of The American Geriatrics Society.1996; vol.44; №5; 591.

116. Stuart B. Home Care Provider. 1996; vol.1.; №5; 264.

117. Susan M., Janison T. Jour. Of Geront. Nursing. 1997; 2; 23; 10

118. Tapper G.M. Home Health Care Management and Practice. 1998; vol.10; №5; 32.

119. Zuckerman C., Dubler N.N., Collopy B. Home Health Care Options. A guide for older persons and concerned families.- NY: INSIGHT BOOKS, 1990.- 26, p.ix, 16


1. Интеллект 2012 по дисциплине Отечественная история А п-п
2. Александр Иванов-Крамской
3. Статья- Самоорганизационные процессы российского социума
4. а; Персональний комп~ютер; Інтернет; Телебачення
5. з курсу ldquo;Системи таінструментальні засобипрограмування ldquo; студента ДКТ3Підгорного Свєтослава
6. парные категории- единичное обшее Единичное это категория для обозначения неповторяющихся присущ
7. Сущность методы виды финансового планирования и прогнозирования на предприятии
8. 1 Лыжный спорт в дореволюционной России 1
9. О введении института социальных педагогов 14-4 от 13
10. Основы перевода сложных предложений в английском языке
11. Основные правила и последовательность обучения счету
12. Реферат- Проектирование машиностроительного производства
13. Курсовая работа на тему- Оценка конкурентоспособности услуги РоссияОнЛайн
14. ejus religio Лишь прошлый XIX век ввел в государственную практику идеи своего предшественника XVIII века о гос
15. тема гегелевской философии
16. 001 ПЗ Изм Лист докум
17. Онегин- я приехал
18. тема сил Аксиомы статики
19. ЗВІТ З ПРАКТИКИ
20. Точки А В и С ~ середины сторон MK MN и NK соответственно.html