Будь умным!


У вас вопросы?
У нас ответы:) SamZan.ru

Тема занятия- Обмен порфиринов и желчных пигментов

Работа добавлена на сайт samzan.ru: 2016-03-30

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ярославская государственная медицинская академия федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Кафедра лабораторной диагностики с курсом ФПДО

Учебно - методическая разработка для врачей общей практики

к практическому занятию по теме:

«Обмен порфиринов и желчных пигментов»

                                              Ярославль, 2008 год

Тема занятия:

«Обмен порфиринов и желчных пигментов».

Место проведения занятия:

Кафедра «Клинической лабораторной диагностики»

Учебная база: поликлиника №2

Учебная комната №707

Оснащение занятия: 

Методическое:

-компьютерная версия презентации занятия;

-биохимические анализы крови, анализы мочи;

Материальное:

- мультимедийные установки;

- тесты.

Продолжительность занятия: 

Количество часов, отведённых на изучение данной темы - 2 учебных часа.

Лекция – 2 часа.

Актуальность темы:  

Диагностика заболеваний пищеварительной системы, и болезней обмена с последующим назначением терапевтических препаратов и физиотерапевтических процедур, базируется на лабораторном исследовании биологических материалов.

  Биохимический анализ крови предусматривает изучение химического состава, а также показателей обмена желчных пигментов и порфиринов.

Целевая установка: 

Учебная – обучить учащихся методам исследования желчных пигментов и порфиринов.  Научить проводить клинико-диагностическую трактовку основных изменений полученных данных.

Развивающая – приобретение навыков в выполнении лабораторных методов исследования обмена порфиринов и желчных пигментов. Умение излагать материал последовательно и логично, приводить примеры, пользоваться терминологией, соответствующей теме занятия. Развить критическое мышление. Умение излагать материал последовательно и логично, приводить примеры, пользоваться терминологией, соответствующей теме занятия.

Конкретные задачи: 

1. Изучить основные методы определения показателей пигментного обмена.

2. Познакомится с нормативными показателями результатов данных методик.

3. Обучиться интерпретировать изменения основных параметров в зависимости от патологии.

4. Научиться анализировать полученные данные в целом, с дальнейшей постановкой предполагаемого диагноза патологических изменений пигментного обмена и обмена порфиринов.

5. Использовать полученные знания в ходе практических заданий.

Учащийся  должен знать:

- анатомическое и гистологическое строение, а также, функциональное

 значение печени;

- понятие о пигментном обмене, основные представители и реакции превращения;

-понятие о порфиринах, их биологическая роль;

- этиопатогенез патологических состояний, вызванных нарушениями обмена;

- симптомокомплексы заболеваний, вызванных нарушениями обмена;

- основные показатели биохимического анализа крови, общего анализа мочи;

- методику забора биологического материала на исследование;

- нормальные значения основных показателей;

- наиболее значимые изменения в указанных анализах.

Ущащийся  должен уметь:

- провести забор биологического материала;

- провести исследование мочи, биохимический анализ крови;

- трактовать основные изменения в обозначенных методах исследования;

- строить логические заключения, делать выводы из полученных данных

  лабораторных анализов;

- активно участвовать в ходе занятия, аргументировать свои рассуждения.

Тип занятия:

Комбинированное занятие – семинар с элементами проблемного обучения, с последующим закреплением знаний практическими навыками.

Пропедевтика внутренних болезней

Инфекционные болезни

Терапия

Хирургия

Педиатрия

Межпредметные связи

Биология

Гистология

Общая химия

Органическая химия

Биохимия

Неорганическая химия

Анатомия человека

Патологическая анатомия

Нормальная физиология

Патологическая физиология

 

Внутрипредметные связи

«Гепатиты»

«Гастродуодениты»

«Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки»

«Желудочно-кишечные кровотечения»

«Гастроэнтероколиты»

Методы титрования

Микроскопирование

Забор биологического материала для лабораторного анализа

Курация больных

Написание истории болезни

 Вопросы для повторения:

  1.  Дайте определение желчных пигментов и порфиринов.
  2.  Какие параметры данных обменов можно оценить с помощью лабораторгной диагностики.  
  3.  Охарактеризуйте показатели обмена желчных пигментов  при различных заболеваниях.  
  4.  Охарактеризуйте показатели обмена порфиринов  при различных заболеваниях.  
  5.  Классификация и механизмы формирования гипербилирубинемий.
  6.  Проведите дифференциальную диагностику между гипербилирубинемиями с помощью лабораторных анализов.
  7.  Опишите технику проведения определения содержания билирубина.
  8.  Дайте определение «порфирии и порфиринурии».
  9.  Методы исследования порфиринов и их предщественников.
  10.  Методика определения уробилиногена в моче, клинико-диагностическое значение.
  11.  Методика определения уробилиногена в кале, клинико-диагностическое значение.
  12.   Особенности нарушения порфиринового обмена при отдельных видах порфирии.

       План самостоятельной работы учащегося на практическом занятии:

  1.  Изучение правил забора крови, мочи и кала для лабораторного исследования при патологии пигментного обмена и обмена порфиринов.
  2.  Разбор методов лабораторной диагностики вышеперечисленных биологических материалов.
  3.  Умение интерпретировать изучаемые параметры и показатели, полученные в результате проведённых лабораторных методов исследования.

  

       

 Вопросы для самоконтроля:

  1.  Исследование показателей пигментного обмена и обмена порфиринов, их диагностическое значение.
  2.  Понятие о гипербилирубинемии. Диагностическая значимость.
  3.  Методы исследования порфиринов и их предщественников.
  4.   Методика определения уробилиногена в моче и кале, клинико-диагностическое значение.
  5.  Особенности нарушения порфиринового обмена при отдельных видах порфирии.

    Литература, рекомендуемая для самоподготовки          

             Основная (согласно программе):

     1. Василенко В.Х., Гребенев АЛ. Пропедевтика внутренних болезней.

         М.,  Медицина, 1982.

     2. Гребенев АЛ. Пропедевтика внутренних болезней.

         М., Медицина, 1995.

     3. Козловская Л.В., Николаев АЮ. Учебное пособие по клиническим    

         лабораторным методам исследования. М., Медицина, 1984.

     4. Справочник по клинико-биохимической лабораторной диагностике.Минск «Беларусь», 2002.т.2 .  

                      

Дополнительная литература:

  1.  Долгов В.В., Шевченко О.П. «Лабораторная диагностика»

          М., 2005.

  1.  Морозова В.Т., Миронова И.И., Марцишевская Р.Л.

     «Лабораторная диагностика патологии пищеварительной системы»  

     М., 2005.

  1.  Титов В.Н. «Лабораторные и инструментальные исследования в диагностике», М., 2004.
  2.  Григорьев П.Я., Яковенко А.В. «Клиническая гастроэнтерология», М., 2001.
  3.  Зупанец И.А., Мисюрева С.В., Попов С.Б. «Клинические лабораторные методы исследования» Харьков, 2000.

 

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ярославская государственная медицинская академия федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Кафедра лабораторной диагностики с курсом ФПДО

Методические рекомендации для преподавателей

к практическому занятию с врачами общей практики  по теме:

«Обмен порфиринов и желчных пигментов»

                                                                                

                                    

Ярославль, 2008 год

Тема занятия:

«Обмен порфиринов и желчных пигментов».

Место проведения занятия:

Кафедра «Клинической лабораторной диагностики с курсом ФПК и ПДО»

Учебная база: поликлиника №2

Учебная комната №707

Оснащение занятия: 

Методическое:

-компьютерная версия презентации занятия;

-биохимические анализы крови, анализы мочи;

Материальное:

- мультимедийные установки;

- тесты.

Продолжительность занятия: 

Количество часов, отведённых на изучение данной темы - 2 учебных часа.

Лекция – 2 часа.

Актуальность темы:  

Диагностика заболеваний пищеварительной системы, и болезней обмена с последующим назначением терапевтических препаратов и физиотерапевтических процедур, базируется на лабораторном исследовании биологических материалов.

  Биохимический анализ крови предусматривает изучение химического состава, а также показателей обмена желчных пигментов и порфиринов.

Целевая установка: 

Учебная – обучить учащихся методам исследования желчных пигментов и порфиринов.  Научить проводить клинико-диагностическую трактовку основных изменений полученных данных.

Развивающая – приобретение навыков в выполнении лабораторных методов исследования обмена порфиринов и желчных пигментов. Умение излагать материал последовательно и логично, приводить примеры, пользоваться терминологией, соответствующей теме занятия. Развить критическое мышление. Умение излагать материал последовательно и логично, приводить примеры, пользоваться терминологией, соответствующей теме занятия.

Воспитательная – в процессе проведения занятия следует стремиться выработать у учащегося интерес к изучаемым методам исследования. Преодолеть чувство брезгливости во время сбора биологического материала у больных для последующего лабораторного исследования.

Конкретные задачи: 

1. Изучить основные методы определения показателей пигментного обмена.

2. Познакомится с нормативными показателями результатов данных методик.

3. Обучиться интерпретировать изменения основных параметров в зависимости от патологии.

4. Научиться анализировать полученные данные в целом, с дальнейшей постановкой предполагаемого диагноза патологических изменений пигментного обмена и обмена порфиринов.

5. Использовать полученные знания в ходе практических заданий.

Учащийся должен знать:

- анатомическое и гистологическое строение, а также, функциональное

 значение печени;

- понятие о пигментном обмене, основные представители и реакции превращения;

-понятие о порфиринах, их биологическая роль;

- этиопатогенез патологических состояний, вызванных нарушениями обмена;

- симптомокомплексы заболеваний, вызванных нарушениями обмена;

- основные показатели биохимического анализа крови, общего анализа мочи;

- методику забора биологического материала на исследование;

- нормальные значения основных показателей;

- наиболее значимые изменения в указанных анализах.

Учащийся должен уметь:

провести забор биологического материала;

- провести исследование мочи, биохимический анализ крови;

- трактовать основные изменения в обозначенных методах исследования;

- строить логические заключения, делать выводы из полученных данных

  лабораторных анализов;

- активно участвовать в ходе занятия, аргументировать свои рассуждения.

Тип занятия:

Комбинированное занятие – семинар с элементами проблемного обучения, с последующим закреплением знаний практическими навыками.

Пропедевтика внутренних болезней

Инфекционные болезни

Терапия

Хирургия

Педиатрия

Межпредметные связи

Биология

Гистология

Общая химия

Органическая химия

Биохимия

Неорганическая химия

Анатомия человека

Патологическая анатомия

Нормальная физиология

Патологическая физиология

 

Внутрипредметные связи

«Гепатиты»

«Гастродуодениты»

«Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки»

«Желудочно-кишечные кровотечения»

«Гастроэнтероколиты»

Методы титрования

Микроскопирование

Забор биологического материала для лабораторного анализа

Курация больных

Написание истории болезни

→                   

     

 Вопросы для повторения:

  1.  Дайте определение желчных пигментов и порфиринов.
  2.  Какие параметры данных обменов можно оценить с помощью лабораторгной диагностики.  
  3.  Охарактеризуйте показатели обмена желчных пигментов  при различных заболеваниях.  
  4.  Охарактеризуйте показатели обмена порфиринов  при различных заболеваниях.  
  5.  Классификация и механизмы формирования гипербилирубинемий.
  6.  Проведите дифференциальную диагностику между гипербилирубинемиями с помощью лабораторных анализов.
  7.  Опишите технику проведения определения содержания билирубина.
  8.  Дайте определение «порфирии и порфиринурии».
  9.  Методы исследования порфиринов и их предщественников.
  10.  Методика определения уробилиногена в моче, клинико-диагностическое значение.
  11.  Методика определения уробилиногена в кале, клинико-диагностическое значение.
  12.  Особенности нарушения порфиринового обмена при отдельных видах порфирии.

 План самостоятельной работы учащегося на практическом занятии:

  1.  Изучение правил забора крови, мочи и кала для лабораторного исследования при патологии пигментного обмена и обмена порфиринов.
  2.  Разбор методов лабораторной диагностики вышеперечисленных биологических материалов.
  3.  Умение интерпретировать изучаемые параметры и показатели, полученные в результате проведённых лабораторных методов исследования.

  

        Вопросы для самоконтроля:

  1.  Исследование показателей пигментного обмена и обмена порфиринов, их диагностическое значение.
  2.  Понятие о гипербилирубинемии. Диагностическая значимость.
  3.  Методы исследования порфиринов и их предщественников.
  4.  Методика определения уробилиногена в моче и кале, клинико-диагностическое значение.
  5.  Особенности нарушения порфиринового обмена при отдельных видах порфирии.

    Литература, рекомендуемая для самоподготовки          

Основная (согласно программе):

 

     1. Василенко В.Х., Гребенев АЛ. Пропедевтика внутренних болезней.

         М.,  Медицина, 1982.

     2. Гребенев АЛ. Пропедевтика внутренних болезней.

         М., Медицина, 1995.

     3. Козловская Л.В., Николаев АЮ. Учебное пособие по клиническим    

         лабораторным методам исследования. М., Медицина, 1984.

     4. Справочник по клинико-биохимической лабораторной    диагностике.Минск «Беларусь», 2002.т.2 .  

                     

 Дополнительная литература:

  1.  Долгов В.В., Шевченко О.П. «Лабораторная диагностика»
    1.  М., 2005.
  2.  Морозова В.Т., Миронова И.И., Марцишевская Р.Л.
    1.  «Лабораторная диагностика патологии пищеварительной системы»  
    2.  М., 2005.
  3.  Титов В.Н. «Лабораторные и инструментальные исследования в диагностике», М., 2004.
  4.  Григорьев П.Я., Яковенко А.В. «Клиническая гастроэнтерология», М., 2001.
  5.  Зупанец И.А., Мисюрева С.В., Попов С.Б. «Клинические лабораторные методы исследования» Харьков, 2000.

 План - хронокарта занятия

N

Название

Описание этапа

Цель этапа

          Время

1

Организационный

Определение темы.

Мобилизация внимания курсантов

              5 мин.

2

Контроль исходного уровня знаний.

Фронтальный опрос.

Проверка исходного уровня знаний.

15 мин.

3

Педагогический показ.

Проведение исследования ликвора

 Закрепление знаний.

60 мин.

4

Самостоятельная работа.

Под контролем преподавателя выполнение основных практических методик по исследованию ликвора

Закрепление практических навыков.

75 мин.

5

Контроль конечного уровня знаний.

Контрольные тесты.

Итоговый уровень знаний.

25 мин.

6

Взаимопроверка

Курсанты проверяют друг друга

Итоговый уровень знаний.

15 мин.

7

Подведение итогов и задание на дом.

Сообщается оценка деятельности каждого курсанта.

Итоговый уровень

знаний.  

             5мин.

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ярославская государственная медицинская академия федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Кафедра лабораторной диагностики с курсом ФПДО

Лекционный материал

для врачей общей практики по теме:

«Обмен порфиринов и желчных пигментов»

                                              Ярославль, 2008 год

План лекции

  1.  Актуальность темы
  2.  Исследование показателей пигментного обмена и обмена порфиринов, их диагностическое значение.
  3.  Понятие о гипербилирубинемии. Диагностическая значимость.
  4.  Методы исследования порфиринов и их предщественников.
  5.  Методика определения уробилиногена в моче и кале, клинико-диагностическое значение.
  6.  Особенности нарушения порфиринового обмена при отдельных видах порфирии.
  7.  Список литературы.

Актуальность темы:  

Диагностика заболеваний пищеварительной системы, и болезней обмена с последующим назначением терапевтических препаратов и физиотерапевтических процедур, базируется на лабораторном исследовании биологических материалов. Биохимический анализ крови предусматривает изучение химического состава, а также показателей обмена желчных пигментов и порфиринов.

                              Исследование  пигментного  обмена

Пигментный  обмен представляет  собой совокупность сложных  превращений  различных  окрашенных  веществ  в  организме  человека  и  животных.

Наиболее хорошо  известный пигмент крови – гемоглобин.

Это сложный белок, хромопротеин, который состоит  из белковой части, глобина, и простетической группы, представленной  четырьмя  гемами.

В центре  кольца находится  ион  железа со  степенью окисления  2+

Известно, что средний срок жизни  эритроцитов  составляет  100 – 110 суток.

По окончании этого периода происходит их разрушение.  Деструкции подвергается и гемоглобин.

Процесс распада  начинается  в сосудистом русле, а завершается в клеточных элементах системы фагоцитирующих мононуклеаров (купферовских клетках печени, гистиоцитах соединительной ткани, плазматических клетках костного мозга).

После выхода гемоглобина из структуры эритроцита  т.н. внеэритроцитарный  гемоглобин связывается с  гаптоглобином плазмы,  образуя  комплекс  «гемоглобин- гаптоглобин».

Благодаря  этому гемоглобин  задерживается в сосудистом русле, не  проходя через почечный фильтр.

Затем происходит  окисление  2-х валентного  железа в 3-х валентное.

Образующийся  таким  образом высокомолекулярный пигмент  зеленого  цвета  вердоглобин  представляет собой комплекс, состоящий из глобина, разорванной системы порфиринового кольца и 3-х валентного железа.

Дальнейшие превращения приводят к потере вердоглобином железа и глобина, в результате  образуется низкомолекулярный желчный пигмент зеленого цвета – биливердин.

Почти весь он ферментативным путем восстанавливается  в  важнейший красно-желтый пигмент  желчи –  билирубин, являющийся обычным компонентом плазмы крови.

При распаде  1 г гемоглобина  образуется  34 мг билирубина.

Будучи водонерастворимым, свободный билирубин соединяется  с  альбумином плазмы, который служит основным его транспортером в плазме  крови.

Комплекс  «альбумин-билирубин», доставленный с током крови в печень, связывается  с  глюкуроновой кислотой, в результате  чего образуются билирубиндиглюкурониды, которые  хорошо  растворимы  в  воде.

В  настоящее  время под  свободным билирубином принято понимать неконъюгированный ( с глюкуроновой кислотой) билирубин, который из-за плохой растворимости в воде дает трудную, непрямую (происходящую лишь после внесения в пробу этилового спирта или другого ускорителя) реакцию с диазореактивом Ван ден Берга.

Поэтому его раньше именовали  «непрямой»  билирубин.

Билирубинглюкурониды (или  связанный, конъюгированный  билирубин)  в  отличие  от  свободного билирубина  тотчас вступает  в  реакцию с  диазореактивом («прямой» билирубин).

Билирубинглюкурониды перемещаются  через  желчные ходы, выделяясь вместе с желчью в просвет  кишечника, где под действием ферментов происходит  разрыв глюкуронидной  связи.

Высвобожденный свободный билирубин восстанавливается с образованием в тонком кишечнике  сначала мезобилирубина, а затем и мезобилиногена (уробилиногена).

В норме определенная часть мезобилиногена, всасываясь в кишечнике, через систему воротной вены попадает в печень, где практически полностью разрушается.

Мезобилиноген (уробилиноген) при этом в общий кровоток не попадает. Часть его вместе с продуктами разрушения вновь направляется в просвет кишечника в составе желчи.

Основная же масса его направляется из тонкого кишечника в толстый, где подвергается дальнейшему восстановлению с образованием  стеркобилиногена

Образовавшийся  стеркобилиноген  почти полностью выделяется с калом. На воздухе он окисляется и превращается в стеркобилин, являющийся одним из пигментов кала.

Небольшая часть стеркобилиногена попадает путем всасывания через слизистую толстого кишечника в систему нижней полой вены, доставляется с кровью в почки и выделяется с мочой.

Таким образом, в моче здорового человека мезобилиноген (уробилиноген) отсутствует,  но содержится  некоторое количество стеркобилина (который часто не совсем правильно называют «уробилином»).

                            Методы определения  билирубина в сыворотке крови

Для определения содержания билирубина в сыворотке (плазме) крови используют в основном химические и физико-химические методы  исследования, среди которых выделяют:

  •  Колориметрические
  •  Спектрофотометрические (ручные и автоматизированные)
  •  Хроматографические
  •  Флюориметрические
  •  И  др.
  •  В клинико-лабораторной практике наиболее широко используемым способом определения общего, свободного и связанного билирубина является метод Йендрашика- Клеггорна-Грофа, который был выбран в качестве унифицированного в СССР.

Принцип метода сводится к тому, что в процессе взаимодействия сульфаниловой кислоты с азотистокислым натрием образуется диазофенилсульфоновая кислота, которая, реагируя с конъюгированным билирубином сыворотки, дает красное  окрашивание. По интенсивности  окрашивания судят о концентрации  прямого  билирубина

При добавлении к сыворотке крови кофеинового реактива (акселератора) свободный билирубин переходит в растворимое диссоциированное состояние, благодаря чему он также вступает в реакцию формирования комплекса красного цвета при взаимодействии со смесью диазореактивов.

По интенсивности окрашивания определяют концентрацию общего билирубина.

  •  Определение содержания билирубина рекомендуется выполнить сразу после взятия проб, чтобы избежать его окисления на свету: воздействие прямого солнечного света может быть причиной  50% падения содержания билирубина уже к исходу первого часа.
  •  Пробы должны анализироваться в течение  2 часов с момента взятия крови, если они хранятся при комнатной температуре и в темноте,
  •  Или в  течение  12  часов при хранении в условиях охлаждения  при  температуре  2 – 8  С   в темноте.

Определение содержания билирубина и его фракций в сыворотке крови колориметрическим методом
(по Йендрашику-Клеггорну-Грофу

Принцип метода

Принцип метода сводится к тому, что в процессе взаимодействия сульфаниловой кислоты с азотистокислым натрием образуется диазофенилсульфоновая кислота, которая, реагируя с конъюгированным билирубином сыворотки, дает розово-фиолетовое   окрашивание. По интенсивности  окрашивания судят о концентрации  прямого  билирубина.

При добавлении к сыворотке крови кофеинового реактива (акселератора) свободный билирубин переходит в растворимое диссоциированное состояние, благодаря чему он также вызывает розово-фиолетовое окрашивание  раствора со смесью диазореактивов.

По интенсивности окрашивания определяют концентрацию общего билирубина. По разнице между содержанием общего и связанного находят количество  свободного.

Реактивы

Кофеиновый реактив

  •      5 г чистого кофеина
  •      7,5 г бензойнокислого  натрия
  •      12,5 г криссталлического уксусно-кислого  натрия       растворяют в 90 мл теплой дистиллированной воды, нагревают содержимое колбы до 50-60 С и тщательно перемешивают.   После охлаждения доводят объем дистиллированной водой до 500 мл.
  •  Раствор годен  в  течение 3-4 нед при 5-10 С.

2.  Диазосмесь:

  •  А)  диазореактив I.   5 г сульфаниловой кислоты растворяют при подогревании  в 300 – 400 мл дистиллированной воды, прибавляют   15  мл  концентрированной соляной кислоты (плотность 1,19 кг/л).
  •  Только после полного растворения сульфаниловой кислоты и охлаждения раствора объем колбы доводят дистиллированной водой до  1,0  литра.
  •  Реактив стойкий, хранят в посуде из темного  стекла.
  •  Б)  диазореактив II.  Раствор азотистокислого  натрия.
  •  Реактив нестойкий, содержится  в склянке из темного стекла около 2-3 нед, в холодильнике при  4 С.
  •  Первым признаком его  непригодности служит появление  темного  оттенка.
  •  Непосредственно  перед   исследованием смешивают  10  мл   диазореактива I и 0,3 мл диазореактива II.

3.  физиологический  раствор

        Ход  определения

В три пробирки (для определения уровня общего билирубина, связанного билирубина и постановки контрольной пробы на цвет  сыворотки)  вводят  реактивы  согласно  схеме.

При определении уровня  общего  билирубина пробу  оставляют  при комнатной температуре  на 20 мин  для  развития окраски.

Для установления содержания связанного  билирубина  колориметрирование осуществляют спустя 5-10 мин  после добавлении диазосмеси.

Контроль  на оптическую  плотность раствора ставят для каждой  опытной пробы.

Колориметрируют пробы при зеленом светофильтре (500 – 560 нм).

В  случае использования ФЭКа применяют кювету с шириной  5 мм.

Оценку  полученных результатов  производят  по калибровочному  графику,  построенному в соответствии  с  инструкцией  к  наборам реагентов.

    В   норме  концентрация  общего  билирубина  в  плазме  составляет 8,55 – 20,          52 мкмоль/л.

75 % его количества приходится  на  долю  свободного  билирубина.

               Клинико-диагностическое  значение исследования  пигментного  обмена

Один из важных субъективных признаков  нарушения пигментного обмена – появление желтухи, которое отмечается обычно  при уровне  билирубина  в  крови  27 – 34 мкмоль/л  и  более.

Причинами гипербилирубинемии могут быть: 1) усиление гемолиза эритроцитов, 2) нарушение функции печеночных клеток и 3) задержка оттока желчи. В первом случае говорят о так называемой гемолитической желтухе, во втором — о паренхиматозной (может быть вызвана наследственно обусловленными дефектами в процессах транспорта билирубина и его глюкуронидирования), в третьем — о механической (или обтурационной, застойной) желтухе.

Тяжесть желтухи («иктеруса») обычно соответствует уровню билирубинемии (в норме концентрация билирубина в плазме колеблется в пределах от 3,4 до 20,5 мкмоль/л).

Принято считать, что желтуха протекает в легкой форме, если содержание билирубина в плазме (сыворотке) не превышает 85 мкмоль/л; уровень его 86—169 мкмоль/л свидетельствует о среднетяжелой, а свыше 170 мкмоль/л — о тяжелой форме желтухи.

 Наряду с этими, хорошо известными в клинической практике формами желтух выделяют врожденные и приобретенные функциональные (конституциональные) гипербилирубннемии, обусловленные нарушением элиминации билирубина из организма. Под ними понимают такие формы нарушений пигментного обмена, которые происходят из-за наличия дефектов в ферментных и других системах переноса билирубина через мембраны клеток и его глюкуронидирования в них.

                                       

Обмен порфиринов и их биологическая роль. Порфирии и порфиринурии, стерко- и мезобилирубинурии

Нарушения пигментного обмена могут быть вызваны изменениями не только в процессах катаболизма (распада) гема гемоглобина, но и в образовании многочисленных его предшественников, главным образом порфиринов.

Название «порфирины» происходит от греческого слова «порфирес», что означает «пурпурный, багряный». Порфирины — циклические органические соединения, в основе которых лежит кольцо порфина, состоящее из 4 пирролов, соединенных метиновыми мостиками (=СН—). Порфин является предшественником порфиринов, из которых в организме человека образуется гем, а у растений — хлорофилл.

Порфирии — группа заболеваний наследственных или с наследственным предрасположением, при которых в организме обнаруживается увеличение содержания порфиринов или их предшественников, что обусловливает ряд клинических признаков, различных для разных видов порфирии. Их именуют также первичными порфиринуриями, в отличие от вторичных порфирии (порфиринурий), к которым относят приобретенные заболевания и интоксикации.

Методы исследования уробилиноидов, порфиринов, их предшественников

Уробилиногеновые и уробилиновые тела обозначают общим термином — «уробилиноиды». Они являются продуктами восстановления билирубина в кишечнике. Уробилиноиды представляют собой смесь нескольких близких по химической структуре соединений, которые экскретируются либо в свободной форме, либо в виде глюкуронидов и других соединений.

В отличие от уробилина и стеркобилина уробилиногены — менее окрашенные, почти бесцветные вещества. После окисления кислородом воздуха мезобилиноген (уробилиноген в собственном смысле этого слова) и стеркобилиноген превращаются в более окрашенные продукты — хромогены уробилин (мезобилин) и стеркобилин, выделяемые как с мочой, так и с калом.

Прямое определение содержания уробилиногена в моче и кале (метод Watson, модификация Henry)

Определение уровня уробилиногена в моче.

Принцип метода. Уробилиноген при взаимодействии с п-диметиламинобензальдегидом (реактив Эрлиха) образует окрашенный комплекс, оптическую плотность которого измеряют фотометрически.

Реактив Эрлиха добавляют непосредственно к моче или водному экстракту кала (после восстановления уробилина в уробилиноген гидроокисью железа и аскорбиновой кислотой). Последующее внесение в реакционную смесь ацетата натрия делает окраску уробилиногенальдегида более интенсивной и подавляет образование производных индола и скатола, также способных давать окрашенные комплексы с реактивом Эрлиха.

Реактивы

  1.  Реактив Эрлиха. Растворяют 700 мг п-диметиламинобензальдегида в 150 мл концентрированной хлористоводородной (соляной) кислоты (х.ч.). Добавляют 100 мл дистиллированной воды и'смешивают. Реактив стабилен.
  2.  Насыщенный раствор ацетата натрия. Можно использовать безводный или трехводный ацетат натрия (х.ч. или ч.д.а.).
  3.  Раствор сернокислого записного железа, 200 г/л.
    Стабилен при хранении в холодильнике (при 4°С) в течение 24 ч.

Раствор едкого натра, 100 г/л.

  1.  Калибровочный раствор. В качестве раствора искусственного калибратора используют щелочной раствор фенолсульфофталеина (феноловый красный). Для приготовления основного раствора 20 мг фенолсульфофталеина растворяют в 100 мл раствора едкого натра (0,5 г/л). Рабочий калибровочный раствор готовят разведением основного в 100 раз (1:100). Он содержит 0,20 мг фенолсульфофталеина на 100 мл раствора и эквивалентен по окраске раствору уробилиногенальдегида концентрации 3,46
    мг/л. Абсорбция должна быть 0,384 при длине волны 562 нм (при
    измерении на спектрофотометре).

Ход определения. Анализ можно производить в любой пробе мочи, например в аликвоте мочи, собранной в 16 ч (перед этим мочевой пузырь опорожняют в 14 ч, после чего пациент выпивает стакан воды). Моча не должна подвергаться воздействию яркого дневного или солнечного света, так как уробилиноген — нестабильное соединение; скорость окисления его в уробилин увеличивается при контакте с воздухом, повышении температуры и воздействии дневного света. Окисление может быть замедлено при сборе мочи в сосуды из темного стекла, под слоем петролейного эфира и с добавлением к ней углекислого натрия (для предотвращения экстракции уробилиногена эфиром).

После измерения объема образца производят определение содержания уробилиногена.

Смешивают 8 мл мочи с 2 мл раствора хлористого бария (100 г/л) и фильтруют (конечный результат нужно будет умножить на 1,25, чтобы скорригировать это разведение). Затем к 10 мл прозрачной мочи добавляют 100 мг аскорбиновой кислоты (при использовании мутной мочи пробу центрифугируют). По 1,5 мл мочи помещают в каждую из двух пробирок («опытная» и «холостая» пробы).

В пробирку с «холостой» пробой вносят 4,5 мл свежеприготовленной смеси, состоящей из одного объема реактива Эрлиха и 2 * объемов насыщенного раствора ацетата натрия.

В пробирку с «опытной» пробой помещают 1,5 мл реактива Эрлиха и затем приливают 3,0 мл насыщенного раствора ацетата натрия.

Через 5 мин измеряют абсорбцию обеих проб относительно воды при длине волны 562 нм (ФЭК; зеленый светофильтр) в кювете с толщиной слоя 1 см.

Оптическую плотность стандартного раствора также измеряют относительно дистиллированной воды при той же длине волны. Результаты выражают в единицах Эрлиха (1 ед соответствует 1 мг уробилиногена).

Расчет. Концентрацию уробилиногена выражают количеством единиц Эрлиха в 100 мл мочи:

(Аоп - Ах): Act • 0,346 • 6,0 : 1,5 = (Аоп - Ах): Аст • 1,38,

где Аоп — абсорбция «опытной» пробы, Ах — абсорбция «холостой» пробы, Аст — абсорбция стандартного (калибровочного) раствора уробилиногена (0,346 мг на 100 мл), окраска которого эквивалентна окраске стандартного раствора фенолсульфофтале-ина, 6,0 — объем пробы (мл), 1,5 — количество мочи в пробе (мл).

Определение содержания уробилиногена в кале.

Ход определения. Наполняют цилиндр вместимостью 250 мл дистиллированной водой до метки 190 мл. Около 20 мл ее отбирают из цилиндра в ступку, растирают содержащуюся в ней порцию кала с водой; добавляют еще 80—90 мл воды и растирают снова, оставляют стоять до оседания. В коническую колбу объемом 500 мл вносят 100 мл раствора сернокислого железа и надосадочную жидкость из ступки. К оставшемуся в ступке калу добавляют еще воды из цилиндра, растирают, переносят надосадоч-ную жидкость в колбу. Повторяют процедуру, используя оставшееся от 190 мл количество воды. В колбу добавляют 100 мл раствора едкого натра, встряхивают и оставляют колбу в темном месте при комнатной температуре на 1—3 ч. Содержимое колбы тщательно смешивают и фильтруют. 5 мл фильтрата доводят дистиллированной водой до 50 мл. В 10 мл разведенного фильтрата растворяют 100 мг аскорбиновой кислоты и помещают по 1,5 мл в 2 пробирки. Продолжают исследование аналогично исследованию мочи.

Р а с ч е т в единицах Эрлиха на 100 г кала:

(Аоп - Ах) : Аст • 552.

Норма. В моче здорового человека содержатся следы уробилиноидов: за сутки у взрослых выделяется 0—6 мг, у детей — 0—2 мг стеркобилиногена. Отмечены значительные колебания выделения уробилиноидов с мочой, ежедневные и ежечасные (связанные, по-видимому, с приемом пищи). «Нормальные» величины выделения уробилиногена с калом составляют: 57—200 мг/сут для взрослых мужчин и 8—150 мг/сут для взрослых женщин; или 75—350 мг на 100 г кала независимо от пола обследуемых (750—3500 мг/кг).

Определение содержания уробилина.

Kaffe, предложивший термин «уробилин» в 1869 г., первым обнаружил, что цинковое соединение уробилина дает зеленую флюоресценцию. В дальнейшем Schlesinger более подробно описал эту реакцию. Поскольку уробилиноген этой пробой не определяется, его окисляют в уробилин йодом или персульфатом аммония. Для постановки метода используются моча или хлороформные экстракты подкисленной мочи. Эта проба более чувствительна и специфична, чем реакция Эрлиха для определения содержания уробилиногена, однако она практически не используется как метод количественного определения. На этой реакции основаны также флюориметрический метод Адлера и ряд его модификаций, которые сводятся к последовательному разведению пробы до получения предельного разведения, при котором еще обнаруживается едва уловимая флюоресценция. Предложен и ряд других проб для выявления уробилина, например пробы Богомолова, Флоранса, Ненцкого и др. Эти качественные тесты просты в исполнении и доступны клинико-лабораторной практике. В качестве унифицированных в бывшем СССР предложены (Л.М. Пименова) пробы Флоранса и Богомолова как наиболее доступные, простые и достаточно чувствительные. Считается, что проба Флоранса, наиболее чувствительная из всех качественных реакций, дает положительный результат и в норме, поэтому ее применяют для констатации факта полного отсутствия уробилина в моче. Билирубин препятствует обнаружению уробилина; при наличии билирубина в биологической жидкости его осаждают, как описано выше.

Пробы на уробилин (стеркобилин) в кале проводят, если кал не имеет обычной окраски. В качестве унифицированной для использования в регионах бывшего СССР была рекомендована проба с сулемой.

Клинико-диагностическое значение. Уробилиноидурия наблюдается при паренхиматозных заболеваниях печени (гепатиты, циррозы, отравления и др.), гемолитических состояниях (гемолитическая желтуха, гемоглобинурия, рассасывание больших кровоизлияний, обширные инфаркты миокарда и др.), кишечных заболеваниях, связанных с усиленной реабсорбцией стеркобилиногена слизистой оболочкой кишечника (энтероколиты, запоры), лихорадочных состояниях, сопровождающихся токсическим поражением печени.

Полное отсутствие уробилиноидов указывает на обтурационную желтуху.

Определение уровня порфирите в моче

Принцип метода. Метод основан на свойстве порфиринов флюоресцировать при ультрафиолетовом освещении.

Реактивы

  1.  Уксусная кислота, 6 моль/л.
  2.  Перекись водорода, 30 г/л.
  3.  Эфир «для наркоза» (диэтиловый, медицинский).
    Аппаратура: любой источник ультрафиолетового света (лампа УФО и др.).

Ход определения. Мочу собирают в темную бутылку и до исследования хранят в темноте. К 10 мл свежесобранной мочи, налитой в обычную химическую пробирку, добавляют 0,5 мл раствора уксусной кислоты, 2—4 капли раствора перекиси водорода и 1,5 мл эфира. Пробирку закрывают, содержимое ее встряхивают, помещают перед источником света (в затемненном помещении) и через 1,5—2 мин облучения, не выключая лампу (при освещении), оценивают окраску жидкости, главным образом пены.

Если порфиринов нет, пена бесцветная или окрашена в голубовато-зеленый цвет. В присутствии Порфиринов цвет пены приобретает слабо-розовую, розовую, ярко-розовую, бледно-красную, красную и ярко-красную окраску. Два первых оттенка окраски указывают на наличие порфиринов в количестве, не выходящем за пределы нормы. Более выраженная окраска раствора (перечисленной цветности) «говорит» о содержании порфиринов в количествах, превышающих норму.

Клинико-диагностическое значение. Порфирины в моче определяются при врожденной острой порфирии; порфиринуриях, обусловленных острым гепатитом; отравлении солями тяжелых металлов (ртути, свинца), мышьяком, вероналом, сульфаниламидными препаратами, а также при гемолитических и пернициозных анемиях.

Определение содержания порфобилиногена в моче (качественная реакция)

Ход определения. К 2 мл свежевыпущенной мочи добавляют 2 мл реактива Эрлиха (20 г/л раствор парадиметилбензальдегида в растворе хлористоводородной кислоты концентрации 200 г/л) и тщательно смешивают. Затем прибавляют 4 мл насыщенного водного раствора уксуснокислого натрия. В полученную смесь вносят 8 мл н-бутанола и содержимое пробирки тщательно встряхивают в течение нескольких секунд. После отстаивания водная фаза как жидкость, имеющая большую плотность по сравнению с н-бутанолом (его относительная плотность 0,8), оказывается внизу.

О повышенном количестве порфобилиногена в моче свидетельствует розовое, ярко-красное или даже лиловое окрашивание водного слоя.

Бутанольная фаза у здоровых людей обычно окрашивается в оранжевый цвет и располагается наверху.

Клинико-диагностическое значение. Усиленная экскреция порфобилиногена (сопровождающаяся также увеличенным выделением с мочой дельта-аминолевулиновой кислоты) отмечается при заболевании, известном под названием острой перемежающейся порфирии. При этой врожденной форме порфирии часто отмечается темно-красный цвет мочи, обусловленный главным образом повышенным содержанием в ней порфобилиногена. Заболевание отличается особо тяжелым течением и характеризуется проявлением различных неврологических симптомов (полиневриты, парезы, параличи) и поражением органов брюшной полости — «нервно-абдоминальная форма».

Особенности нарушения порфиринового обмена при отдельных видах порфирии (порфиринурий), их клинические проявления

Эритропоэтическая уропорфирия (врожденная порфирия, или порфирия Гюнтера) — тяжелое редкое заболевание, передающееся аутосомно-рецессивным путем, для которого наиболее характерным биохимическим проявлением служит образование порфиринов изомера I в эритробластах. В эритроцитах, моче и испражнениях обнаруживается особенно большое количество уропорфириногена I и (несколько меньшее) копропорфириногена I. Если в норме, как отмечалось, соотношение между изомерами III и I составляет 10000:1, то при болезни Гюнтера 1:2 (!). Причиной заболевания является генетически обусловленное резкое снижение активности уропорфириноген-Ш-косинтетазы, что и вызывает нарушение данного соотношения в пользу изомера I.'

Клинически заболевание характеризуется значительным поражением кожи, гемолитической анемией, выделением интенсивно красной мочи (с красной флюоресценцией в ультрафиолетовых лучах), иногда окрашиванием в розовый цвет зубов и костей. Обращает на себя внимание повышенная чувствительность кожи к солнечному облучению. Через несколько недель или месяцев после рождения ребенка на различных участках его тела появляются пузыри диаметром 1—10 мм. Эти пузыри нередко изъязвляются, язвы плохо заживают, присоединяется вторичная инфекция. В дальнейшем язвы рубцуются и возникают участки склерозированной кожи, характерные атрофические рубцы. Эти рубцы приводят к обезображиванию кожи, к контрактуре суставов и даже слепоте. Нередко у ребенка отсутствуют ногти,, волосы. Отмечается увеличение селезенки. Осмотическая резистентность эритроцитов часто понижена. Продолжительность «жизни» эритроцитов укорочена. Иногда наблюдается тромбоцитопения. Содержание свободного (неконъюгированного) билирубина в крови увеличено.

Избыточное отложение уропорфириногена I в эритроцитах приводит к укорочению продолжительности их жизни, повышенному гемолизу. При этом высвобожденный из эритроцитов уропорфириноген окисляется в уропорфирин, откладывается в коже, вызывая фотосенсибилизацию.

Прогноз заболевания серьезный. До применения антибиотиков дети погибали в возрасте до года от вторичной инфекции. Эффективных методов лечения заболевания нет. Некоторое улучшение может наступить при спленэктомии — за счет удлинения срока жизни эритроцитов и вызванного этим снижения содержания уропорфириногена I в тканях (коже).

Эритропоэтическая протопорфирия. Это наследственное заболевание, передающееся по аутосомно-доминантному типу. Характеризуется повышенной чувствительностью к солнечному облучению. Через несколько минут пребывания в освещенном солнцем месте на открытых частях тела возникают отек кожи, зуд, покраснение. Изредка на местах ожогов появляются пузыри, которые изъязвляются и оставляют в дальнейшем мелкие рубцы. Ожог может быть получен через оконное стекло, синтетическое белье, так как основной участок спектра, вызывающий покраснение или ожог кожи (380 нм), свободно проходит через них. Главный биохимический дефект состоит в накоплении больших количеств свободного протопорфирина IX (в 10—100 раз больше по сравнению с нормальными величинами) в эритроцитах — за счет снижения активности гемсинтетазы. Содержание протопорфирина увеличено также в испражнениях (до 10 раз) и в плазме крови. У некоторых больных создаются условия для развития «пор-фиринового» гепатита и цирроза печени. При облучении светом с длиной волны около 400 нм развивается «фотогемолиз».

Эритропоэтическая протопорфирия в отличие от эритропоэ-тической уропорфирии в большинстве случаев протекает доброкачественно. Клинически заболевание начинается в раннем детстве — в возрасте до 3 лет и практически не встречается после 9 лет.

Острая перемежающаяся порфирия. Представляет собой наследственное заболевание, передающееся по аутосомно-доминантному типу. Характеризуется поражением периферической и центральной нервной системы, появлением болей в животе, повышением артериального давления, выделением розовой мочи из-за большого содержания в ней предшественника порфиринов — порфобилиногена.

В основе заболевания лежит понижение активности уропор-фириноген-1-синтетазы и повышение активности синтетазы дельта-аминолевулиновой кислоты, вследствие чего увеличивается образование и выделение с мочой порфобилиногена и ДАЛК.

Наиболее характерными клиническими признаками заболевания являются боли в животе, которые могут локализоваться в эпигастрии, симулируя язвенную болезнь желудка; в правой подвздошной области — напоминая картину острого аппендицита; в правом подреберье — имитируя боли при желчнокаменной болезни; в поясничной области, из-за чего больным неверно ставят диагноз почечной колики. Иногда формируется клиническая картина, напоминающая внематочную беременность, по поводу чего больную оперируют. Острой перемежающейся порфирии свойственно поражение периферической нервной системы по типу тяжелого полиневрита. Он начинается с болей в конечностях, затруднения движений. Может наступить остановка дыхания. Это происходит вследствие демиелинизации нервов, аксональной дистрофии. Наблюдается и поражение ЦНС, возникают психические расстройства (эпилептиформные припадки, бред, галлюцинации).

Заболевание встречается у женщин в возрасте от 20 до 40 лет. Протекает часто с ремиссиями, иногда длительными. Обострение болезни вызывается алкоголем, анальгетиками, сульфаниламидными препаратами, транквилизаторами, стероидными гормонами, антибиотиками и другими препаратами, беременностью.

Диагноз острой перемежающейся порфирии основывается на обнаружении в моче предшественников порфиринов в цепи их биосинтеза — порфобилиногена и дельта-аминолевулиновой кислоты.

В качестве лечебного средства используется глюкоза.

Урокопропорфирия (поздняя кожная порфирия). Это относительно часто встречающаяся форма порфирии. Обычно проявляется в возрасте старше 40 лет.

Характерны повышенная чувствительность кожи даже к легкой механической травме, солнечному облучению, гипертрихоз, изменение пигментации (уменьшение, увеличение), диффузное истончение или утолщение кожи (псевдосклеродермия). На тыле кисти после травмы или на месте бывшего пузыря (от действия солнца на кожу) остаются окрашенные мелкие рубцы. Возможно образование просоподобных округлой формы (диаметром 1—5 мм) ретенционных кист в коже пальцев рук.

Заболевание провоцируют алкоголь (95% больных: вследствие активации ДАЛК), соли тяжелых металлов.

Предполагают, что в основе заболевания лежит нарушение процесса восстановления уропорфирина в уропорфириноген, необходимый для синтеза гема.

Наиболее эффективным средством лечения является делагил.

Порфиринурии. Эти нарушения обмена характеризуются повышенным выведением порфиринов из организма. Наблюдаются при заболеваниях крови (анемия гемолитическая, лейкоз); остром гепатите, энтеритах, аллергических, анафилактических, лихорадочных состояниях, авитаминозах, отравлении свинцом, оловом, ртутью, хлором, бензолом.

При отравлении свинцом отмечаются частые боли в животе, повышение артериального давления, полиневрит, психические расстройства, т.е. наблюдается картина, близкая к перемежающейся порфирии. В моче обнаруживается повышенное содержание ДАЛК и порфобилиногена. Под влиянием олова наблюдается торможение превращения ДАЛК в порфобилиногены и включение закисного железа (Fe2+) в протопорфирин. Наряду с процессом торможения образования порфиринов происходит компенсаторное его усиление — за счет гиперплазии (усиления) эритропоэза.

Список литературы       

  1.  Козловская Л.В., Николаев АЮ. Учебное пособие по клиническим    

лабораторным методам исследования. М., Медицина, 1984.

  1.  Справочник по клинико-биохимической лабораторной диагностике.Минск «Беларусь», 2002.т.2 .  
  2.  Карманный справочник по диагностическим тестам. Под редакцией Камышникова В.С. М.: Медпрессинформ.
  3.  Хиггинс К. Расшифровка клинических лабораторных анализов. М.: Бином, 2006.
  4.  Кишкун А.А. Руководство по лабораторным методам диагностики. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2007.
  5.  Долгов В.В., Шевченко О.П. «Лабораторная диагностика»

М., 2005.

  1.  Морозова В.Т., Миронова И.И., Марцишевская Р.Л.

«Лабораторная диагностика патологии пищеварительной системы»  

М., 2005.

  1.  Титов В.Н. «Лабораторные и инструментальные исследования в диагностике», М., 2004.
  2.  Григорьев П.Я., Яковенко А.В. «Клиническая гастроэнтерология», М., 2001.
  3.  Зупанец И.А., Мисюрева С.В., Попов С.Б. «Клинические лабораторные методы исследования» Харьков, 2000.


1. Оставим же Деда Мороза и чудеса детям а себе дадим слово стать в ближайший месяц
2. Инвестиционный налоговый кредит
3. по теме- Контактная разность потенциалов.
4. то спешим к чемуто стремимся.html
5. Діагностика модемів Укладач- Стахів В
6. Реферат- Лимонник китайский
7. Місто і людина
8. Борьба с расовой дискриминацией в деятельности ООН
9. Тема 19 Социо ~ факторы и этика организации Некоторые крупные российские компании сегодня активно интере
10. ОНГ НАМО ГУРУ ДЕВ НАМО Адимантра три разаЕсли вы почитаете старые книги по йоге то в большинстве из них вы
11. конспект лекцій навчальної дисципліни ldquo;МІЖНАРОДНИЙ МЕНЕДЖМЕНТrdquo; Укладачі-
12. Способствовать популяризации финской и русской культуры; знакомству участников проекта с культурой и и
13. Мостики Уитстона и Томсона В лабораторной практике часто применяют для измерения сопротивлений так назыв
14. Корпус- Основную часть данной детали будем строить используя команду Вращение для этого определ
15. конспект лекций для студентов специальности 100101 Сервис на предприятиях питания Ста
16. тема Профессии Словарь по теме - Предметы- работа труд профессия учитель врач строитель рабочий сап
17. Лалитавистара
18. тема из сериала. Вустер сидит на кресле пьет чай
19. Новая школа новые люди
20. на тему- Суспільнополітичне життя України в роки громадянської війни