Будь умным!


У вас вопросы?
У нас ответы:) SamZan.ru

реферат дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук Сімферополь 2002

Работа добавлена на сайт samzan.ru: 2016-03-30

Акция
Закажите работу сегодня со скидкой до 5%
Бесплатно
Узнать стоимость работы
Рассчитаем за 1 минуту, онлайн

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

КРИМСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ім. С.І. ГЕОРГІЄВСЬКОГО

КОВТУН АНАТОЛІЙ СЕРГІЙОВИЧ

УДК 616.33-002.44-06-089.87-06-084

ПРОФІЛАКТИКА І ЛІКУВАННЯ АНАСТОМОЗИТІВ ПІСЛЯ РЕЗЕКЦІЇ ШЛУНКА З ПРИВОДУ УСКЛАДНЕНОЇ ВИРАЗКОВОЇ ХВОРОБИ

14.01.03 – хірургія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Сімферополь - 2002.

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Запорізькому державному медичному університеті

МОЗ України

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор Сирбу Іван Федорович,

Запорізький державний медичний університет МОЗ України,

завідувач кафедри загальної хірургії

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Волобуєв Микола Миколайович,

Кримський державний медичний університет ім. С.І.Георгієвського МОЗ України,

завідувач кафедри шпитальної хірургії №1 (м.Сімферополь)

доктор медичних наук, професор Велигоцький Микола Миколайович

Харківська державна медична академія післядипломної освіти МОЗ України,

завідувач кафедри торакоабдомінальної хірургії

Провідна установа:

Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України.

Захист відбудеться 05.06.2002 р. о 14 годині

на  засіданні спеціалізованої вченої ради К52.600.02 в Кримському державному медичному університеті ім..С.І.Георгієвського (95006,м. Сімферополь, бул. Леніна, 5/7)

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Кримського державного медичного університета ім.. С.І.Гергієвського (95006,м.Сімферополь, бул. Леніна 5/7)

Автореферат розісланий 03.04.2002 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук, професор   О.О.Біркун

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Виразкова хвороба шлунка і дванадцятипалої кишки займає одне з головних місць серед багатьох проблем сучасної хірургії. Важлива роль у лікуванні ускладнених форм виразкової хвороби належить хірургічним методам. У даний час при виразці шлунка визнаним методом хірургічного лікування більшістю хірургів вважається резекція по Більрот-1 або Більрот-2, при виразці дванадцятипалої кишки - селективна проксимальна ваготомія з висіченням виразки або антрум-резекція із селективною або стовбурною ваготомієй (Березницький Я.С., 1985, 1995; Саєнко В.Ф., 1984, 1997; Шалімов О.О., 1983, 1994). Широко застосовується резекція і ререзекція в реконструктивній хірургії для хірургічного лікування деяких захворювань оперованого шлунка (Зайцев В.Г. 1995; Милиця М.М. 1996; Шалімов О.О., 1990). Численні публікації вітчизняних і закордонних хірургів показують, що, незважаючи на успіхи, досягнуті в хірургії виразкової хвороби, багато питань залишаються невирішеними.

Достатньо великий  відсоток післярезекційних ускладнень, який наводять різні автори, - від 7,1% до 33,3% (Велигоцький М.М., 1993, 1998; Зайцев В.Т., 1998; Никоненко О.С., 1994; Панцирєв Ю.І., 1988)

Недостатньо вивченим є питання про частоту таких ускладнень в області анастомоза, як гострий і хронічний анастомозит, що призводить нерідко до стійких порушень евакуаційної функції шлунка, що є однією з частих причин тривалої непрацездатності хворих і повторних оперативних втручань (Гошинський В.Б., 1997; Зайцев В.Т., 1998; Папазов Ф.К., 1986; Сирбу І.Ф., 1985; Чернишов З.Н., 1992).

Немає чіткої класифікації запальних змін в області анастомоза, дискутабельні причини виникнення анастомозита в залежності від методу операції, висоти резекції шлунка, засобів формування анастомоза, імунного статусу хворих (Гошинський В.Б., 1999, Зайцев В.Т., 1995; Никоненко О.С., 1993; Скобєлкін О.К., 1986; Черноусов А.Н. 1983; Nikie, 1997).

Практично відсутні рекомендації по профілактиці і лікуванню анастомозита. Одним із шляхів поліпшення хірургічного лікування виразкової хвороби є удосконалення і розробка нових модифікацій оперативних втручань на шлунку і способів формування шлунково-кишкового анастомоза (Велигоцький М.М., 1993, 1998; Саєнко В.Ф., 1985, 1998; Сирбу І.Ф., 1985).

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Виконана робота є фрагментом планової науково-дослідної роботи кафедри загальної хірургії з доглядом за хворими і курсом анестезіології та реаніматології Запорізького державного медичного університету “Рання діагностика і лікування невідкладної абдомінальної хірургічної патології” ( № держреєстрації 0100U002400, шифр ІН. 14.01.03.-хірургія).

Ціль та задачі дослідження. Розробити комплекс ефективних методів профілактики і лікування анастомозита після резекції шлунка. Відповідно до цього поставлені такі задачі: дати клінічну оцінку безпосередніх результатів хірургічного лікування виразкової хвороби шлунка і дванадцятипалої кишки після резекції шлунка по Більрот-1, Більрот-2 і антрум-резекції з ваготомією, виконаних традиційними методами  у порівнянні з операціями, виконаними в нашій модифікації; виявити причини розвитку анастомозита в залежності від фази перебігу виразкової хвороби, способу операвтивного втручання, розмірів резекції, методів формування анастомоза та імунного статусу хворих; показати переваги резекції шлунка по Більрот-1 із висіченням усієї малої кривизни, використовуючи лазерну техніку або електроскальпель при формуванні шлунково-кишкового анастомоза вузловими швами  агігроскопічними нитками з ретельною адаптацією слизуватих оболонок анастомозуючих органів; обгрунтувати доцільність застосування тіотриазоліна для профілактики і лікування анастомозита в комплексі з іншими методами; розробити рекомендації по лікуванню і профілактиці анастомозита для широкого застосування в хірургічній практиці.

Наукова новизна отриманих результатів. Робота є першим цілеспрямованим клінічним дослідженням, в якому подані зведення про причину, характер і частоту розвитку анастомозита в залежності від фази виразкової хвороби, способу оперативного втручання, методів формування анастомоза, патогенетичних чинників агресії і захисту анастомозованої ділянки кишки. Доведена ефективність і безпека формування анастомоза за допомогою електроскальпеля або лазерної техніки, використовуючи для з'єднання органів агігроскопічні нитки, та їх перевага в порівнянні з традиційними методами.

На підставі розробленої класифікації запропоновані основні принципи лікування в залежності від форми анастомозита.

Вперше обгрунтована доцільність застосування тіотриазоліна для профілактики і лікування анастомозита в комплексі з іншими методами. Розроблено рекомендації по профілактиці анастомозита.

Практичне значення отриманих результатів. Розробка і впровадження в практику методів оперативних втручань з використанням трубчастої резекції шлунка і антрум-резекції з ваготомією по Більрот-1, дозволили поліпшити техніку формування шлунково-кишкового анастомоза, скоротити час операції, попередити багато післяопераційних ускладнень, в тому числі і анастомозити, у порівнянні з традиційними методами.

Формування гастроентероанастомоза, використовуючи лазерну техніку або електроскальпель та двурядні вузлові шви  агігроскопічними нитками з ретельною адаптацією слизуватих оболонок анастомозованих органів, забезпечує захист анастомоза від інфекції і загоєння його первинним натягом.

Використання тіотриазоліна прискорює процеси регенерації в  анастомозованих органах, покращує мікроциркуляцію, підвищує імунітет, в зв'язку з чим його можна рекомендувати для профілактики і лікування анастомозита до операції та в післяопераційному періоді.

Розробка і впровадження в практику вищезгаданих методів дозволили знизити в 3 рази летальність і ускладнення в області анастомоза, значно поліпшити результати лікування хворих.

Особистий внесок здобувача. Автором проаналізована наукова література по темі роботи, виконано глибокий патентно-інформаційний пошук, клініко-діагностичне обстеження і формування груп хворих. Разом із науковим керівником - доктором медичних наук, професором Сирбу І.Ф. зформульовані ціль і задачі дисертації, висновки і практичні рекомендації. Автор самостійно виконував і брав участь, як асистент, у хірургічному лікуванні обстеженої групи хворих, разом із співробітниками рентгенологічного і ендоскопічного відділень, брав участь в пред- і післяопераційному обстеженні оперованих хворих, лікуванні виниклих післяопераційних ускладнень. Імунологічні дослідження проведені в імунологічній лабораторії 1 міської дитячої клінічної лікарні.

Автор провів детальний аналіз і статистичне опрацювання клінічного матеріалу, даних рентгенологічного, ендоскопічного, морфологічного та імунологічного досліджень, визначив причини виникнення ускладнень в області анастомоза. Розроблено класифікацію анастомозитів, на підставі якої запропоновані принципи їх профілактики і лікування в залежності від форми. Разом із співробітниками кафедри автором впроваджений у клініку новий антиоксидант тіотриазолін; синтезований на кафедрі фармацевтичної хімії Запорізького державного медичного університету проф. І.А.Мазуром.

Апробація результатів дисертації. Основні матеріали дисертації повідомлені і обговорені на: IV Республіканської науково-практичної конференції (Харків, 1996); межвузівський конференції молодих вчених Запорізького державного медичного університету і Запорізького державного інституту удосконалення лікарів (Запоріжжя, 1996); засіданнях Запорізького обласного наукового товариства хірургів (1997, 1998, 1999, 2000); клінічних і учбово-методичних конференціях кафедри загальної хірургії і Запорізького обласного Центру екстремальної медицини та швидкої допомоги (Запоріжжя; 1997, 1998, 1999, 2001).

Публікації. За темою  дисертації опубліковано 16 наукових робіт, з них 7 - наукові статті в центральних медичних часописах, 9 - у збірниках робіт з'їздів і науково-практичних конференцій.

Обсяг і структура дисертації. Дисертаційна робота викладена на 155 сторінках машинописного тексту, ілюстрована 16 таблицями, 16 малюнками (схемами, знімками). Складається з вступу, 4 розділів (огляд літератури, загальна характеристика клінічних спостережень і методи досліджень, 2 розділу власних досліджень), аналізу та узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій, покажчика літератури, що включає 463 найменування використаних літературних джерел.

ОСНОВНА ЧАСТИНА

Матеріали і методи досліджень. В основу роботи покладено аналіз результатів хірургічного лікування 271 хворого, оперованих з приводу ускладнених форм виразкової хвороби шлунка і дванадцятипалої кишки в клініці загальної хірургії Запорізького державного медичного університету на базі трьох хірургічних відділень Центру екстремальної медицини та швидкої допомоги, одне з яких є міським центром надання допомоги при шлунково-кишкових кровотечах. З загального числа оперованих 138 склали основну групу, а 133 - контрольну.

Всі хворі контрольної групи оперовані  способами Більрот-1 і Більрот-2 класичними традиційними методами. В основній групі резекція шлунка виконувалась по розробленому в клініці способу з урахуванням ускладнень, локалізації виразки і кислотності шлункового соку. Із 138 хворих основної групи 34 оперовані за допомогою лазерної техніки, інші - електроскальпелем.

В основній і контрольній групах переважали чоловіки (відповідно 82,6% і 78,95%), оперовані у віці від 30 до 59 років (78,26% і 73,68%), тобто  працездатна група населення. Більшість хворих оперовані з приводу ускладнених форм виразкової хвороби (відповідно 87,63% і 72,93%), найбільш частими з яких були кровотечі, пенетрації виразки, стеноз вихідного відділу шлунка, а також їх сполучення.

До плану комплексного предопераційного обстеження входило вивчення анамнезу за допомогою опитування, медичної документації, клінічні і біохімічні показники крові, клінічний аналіз сечі.

Фіброгастродуоденоскопія (ФГДС) виконувалась езофагогастродуоденоскопом Olimpus-Gif-К-2. Хворі обстежувались в перед- і післяопераційному періодах. Вивчали стан слизуватої оболонки стравоходу, шлунка і дванадцятипалої кишки, форму і розміри виразкового дефекту, глибину, стан слизуватої оболонки анастомоза. Практично усім хворим виконувалась прицільна біопсія для виключення або підтвердження малігнізації або ірадикації Helicobacter pylorі (НР). В післяопераційному періоді вивчали макро- і морфологічні зміни шлунково-кишкового анастомоза.

Рентгенологічне дослідження шлунка в більшості хворих виконували на апараті Siregraf фірми Siemens і "РУМ-20" з електронно-оптичним підсилювачем, що дозволяло визначити стан шлунка і дванадцятипалої кишки, засіб попередньої операції, моторно-евакуаторну функцію кукси шлунка і функціональні зміни в області анастомоза.

Дослідження шлункової секреції визначали рН-метром, а НР при цитологічному дослідженні - методом фарбування препаратів гематоксилін-еозіном, по Граму і Романовсьому-Гимзі, при гістологічному дослідженні - акридиновим померанчовим.

Імунологічні дослідження включали вивчення клітинної ланки імунітету в реакції розеткоутворювань гуморального ланки, чинників неспецифічної імунореактивності комплемента, фагоцитарної активності нейтрофільних гранулоцитів (ФАНГ), фагоцитарного числа, циркулюючих імунних комплексів (ЦІК). Групи були сформовані адекватно. Статистичне опрацювання матеріалу виконано з використанням персонального комп'ютера IBМ-586 з програмою "Microsoft Ехсеl".

Результати власних досліджень. Вивчено результати хірургічного лікування 271 хворого, оперированих з приводу ускладнених форм виразкової хвороби шлунка і дванадцятипалої кишки. Контрольна група (133 хворих) оперовані традиційними класичними способами, основна (138 хворих) - розробленими в клініці методами. Методика формування анастомоза по Більрот-1 за допомогою електро- або лазерного скальпеля: мобілізація шлунка по малій кривизні, за 1 см до стравоходу, по великій - до коротких шлункових судин, дванадцятипала кишка мобілізувалась по Кохеру. Лінія розтину малої кривизни спрямована косо зверху вниз, справа наліво, не доходячи 4-5 см до великої кривизни. Лінія резекції має бути продовженням правого краю стравоходу. Це дозволило лишати більший об'єм шлунка для зберігання резервуарної функції кукси. На дистальну частину шлункової трубки накладали лазерний затискач, у жолоб його вставляли голівку лазерного світопровода і переміщенням його розтинали всі прошарки органа. В результаті "зварювання" слизуватої і серозно-м'язової оболонок органа що розтинається лінія розтину покривається коагуляційною плівкою та не кровоточить. Слизувата оболонка не пролабує за лінію розтину, що полегшує техніку формування анастомоза. Аналогічно перетинали дванадцятипалу кишку, після чого дворядними вузловими швами із синтетичних ниток закінчували формування анастомоза. При перетинанні тканин електроскальпелем розтинали циркулярно усі оболонки органа до підслизового прошарку і по лінії серозно-м'язової оболонки, що скоротилася, розтинали підслизувату та слизувату оболонки. Висічення малої кривизни шлунка і утворення трубки з великої кривизни дозволяє зробити повноцінну резекцію , без натягу зформувати гастродуоденальний анастомоз. Висічення малої кривизни має також ваготомічний ефект, тому при нормальних і субнормальних цифрах кислотності і відсутності малігнізації можлива більш ощадлива резекція із зберіганням резервуарної функції шлунка. Ретельна адаптація всіх прошарків анастомозуючих органів, дбайливе відношення до тканин, відмова від багаторядних і безупинного кетгутового швів при створенні анастомоза - шляхи профілактики запальних і деструктивних змін в області анастомоза. Розтин тканин за допомогою електроножа або лазером виключає утворення гематом в області анастомоза, ішемії тканин. Анастомоз формується меньшою кількістю швів із зберіганням адекватного кровопостачання анастомозуючих органів.

У ранньому післяопераційному періоді вивчали загальний стан хворих, характер шлункового вмісту, імунний статус оперованих, моторно-евакуаторну функцію шлунково-кишкового анастомоза. З цією метою виконували рентгенологічні, гастроскопічні, імунологічні та клініко-біохімічні дослідження.

Серед хворих основної групи, оперованих методами, розробленими в клініці, загальне число ускладнень склало 11 (7,95%), із них ускладнення в області анастомоза були в 1 (0,72%), в контрольній групі відповідно 63 (47,3%) і 28 (21,04%). Отримані результати показують, що розтин тканин електро- або лазерним скальпелем з повним висіченням малої кривизни шлунка і формування анастомоза агігроскопічними нитками з ретельною адаптацією слизуватих оболонок мають значні переваги в порівнянні з традиційними методами. Загоєння ран відбувається з меньшою запальною реакцією. Утворюється ніжний еластичний рубець в області гастроентероанастомоза, який  в функціональному відношенні є більш надійним і вигідним у порівнянні з іншими засобами з'єднання органів.

Результати досліджень показують, що з 138 оперованих хворих основної групи анастомозит виник у 1 (0,7%), а в контрольній групі (133 хворих) - у 22 (16,5%). Слід зазначити, що відсоток анастомозитів може бути вищім, якщо вважати усі запальні процеси, що виникають після операції в області слизуватої оболонки анастомоза. Клінічно ці явища проходять непомітно і безслідно зникають. Ми вважаємо анастомозитом лише ті запальні процеси, що поширюються зі слизуватої на м'язову та серозну оболонки анастомозованих органів з клінікою евакуаторних розладів кукси шлунка. Ці порушення звичайно розвиваються через 5-7 днів після операції. При рентгенологічному і ендоскопічному дослідженнях в перші 2-3 дня після операції відзначається розширення кукси, затримка евакуації контрастної речовини.

На підставі даних літератури, клініки, рентгенологічних та ендоскопічних досліджень хворих з анастомозитами ми пропонуємо таку класифікацію анастомозитів (таблиця 1).

Недостатньо вивченим за даними літератури є питання про зміни імунного статусу оперованих хворих при розвитку анастомозита. Відзначено виражені зміни імунограми: зниження кількості лейкоцитів із відповідним зниженням абсолютної кількості Т-, Т-а, Т-h , Т-s, В-Лф (таблиця 2).

Таблиця 1.

Класифікація анастомозитів

Форма  анастомозита Діагностичні признаки

 Клінічні Рентгенологічні Ендоскопічні

ГОСТРИЙ АНАСТОМОЗИТ (ранній)

Катаральний Периодичні ниючі болі в епігастральній області, відрижка повітрям, печія Евакуаційних порушень немає (ЕП-0) В області анастомоза значний судинний малюнок, слизувата оболонка пухка, гіперемована, з крововиливами

Набряковий Постійні помірні болі та тяжкість в епігастральній області, нудота, печія, інколи блювота. По зонду – застійне виділення. Уповільнений пасаж барія. В області анастомоза - помірне звуження, атонія кукси. (ЕП-1ст.) Звуження анастомоза до Ѕ просвіту. Значний набряк, складки ригідні, гиперемовані, мілкокрапкові крововиливи по всьому периметру анастомоза.

Ерозивно-виразковий Постійні інтенсивні болі та тяжкість в епігастрії, печія, відрижка кислим, нудота, блювота шлунковим вмістом, по зонду – застійне виділення. Виражене уповільнення перистальтики, звуження анастомоза, рівень рідини, атонія кукси. Затримка барія 12-18 годин. (ЕП-2 ст.) Анастомоз звужен до 2/3 просвіту. Значний набряк слизуватої оболонки анастомоза з ділянками крововиливів і ерозивно-виразкових дефектів, які легко кровоточать.

Фібринозний Постійні інтенсивні болі в епігастрії, нудота, блювота 5-6 разів на добу. По зонду – рясне застійне виділення. Живіт здутий, болючий в епігастральній області. Симптоми інтоксикації (тахікардія, гіпертермія, здвиг лейкоформули ліворуч.) Складки слизуватої оболонки анастомоза ригідні, края зазубрені. Набряк слизуватої. Пасаж барія відсутній понад 18-24 годин, рівень рідини. Анастомоз звужений на 2/3-3/4 просвіту. (ЕП -3-4 ст.) Прохідність анастомоза відсутня. Слизувата оболонка з набряком, темно-багрового кольору, з фібринозними накладненнями, складки грубі, перистальтики немає.

ХРОНІЧНИЙ АНАСТОМОЗИТ (пізний)

Гипертрофічний  Фіброзний  Склерозуючий Постійні стійкі болі в епігастрії, печія, нудота, відрижка, блювота шлунковим вмістом 2-3 рази на добу. При склерозуючій формі – клініка стеноза та непрохідності гастроентероанастомоза. Звуження анастомоза на 2/3-3/4 діаметру, ригідність його. Слизувата оболонка шлунка і анастомозованої ділянки кишки гіпертрофовані. Перистальтика уповільнена або повністю відсутня. Кукса шлунка збільшена в размірах. Евакуація барія уповільнена більш чим на 24 години чи відсутня. Шлунково-кишковий анастомоз де-формований. (ЕП-3-4 ст.) Значне рубцеве звуження анастомоза до 2/3-3/4 діаметру. Прохідність практично відсутня. Слизувата оболонка анастомоза гіпертрофована. Складки грубі, з багатьма крапковими крововиливами. Перистальтика в ранньому періоді посилена, у задавнених випадках - відсутня.

Таблиця 2.

Імунний статус в ранньому післяопераційному періоді у хворих після антрумрезекції з ваготомією, резекції шлунка з анастомози тами.

Назва статистичної сукупності Після антрумрезекції Після резекції шлунка  Анастомозит

Стат.величина n M m n M m P n M m P

Лейкоцитарна формула Е 24 2,54 0,35 51 2,39 0,26 >0,05 11 1,88 0,35 >0,05

П 24 3,58 0,43 51 4,9 0,44 <0,05 11 4,13 0,55 >0,05

С 24 60,6 2,23 51 63,3 1,44 >0,05 11 67,5 3,45 >0,05

Лф 24 30,9 2,4 51 27,2 1,49 >0,05 11 24,8 3,76 >0,05

М 24 2,42 0,28 51 2,16 0,18 >0,05 11 1,75 0,25 >0,05

Лейкоцити 24 7,6 0,47 51 8,4 0,43 >0,05 11 5,26 0,7 <0,05

Лф абс. 24 2,26 0,17 51 2,18 0,13 >0,05 11 1,2 0,18 >0,05

Т-Лф % 24 53,3 1,37 51 56,1 0,92 >0,05 11 57,6 2,82 >0,05

абс. 24 1,21 0,1 51 1,22 0,08 >0,05 11 0,7 0,13 <0,05

Т-аЛф % 24 40,7 1,81 51 42,6 1,05 >0,05 11 45,5 3,91 >0,05

абс. 24 0,92 0,08 51 0,93 0,06 >0,05 11 0,55 0,11 <0,05

Т-h % 24 35,9 1,36 51 37,1 1,04 >0,05 11 36,9 2,68 >0,05

 абс. 24 0,8 0.06 51 0,8 0,06 >0,05 11 0,45 0,9 <0,05

T-s % 24 17,4 0,92 51 19 0,83 >0,05 11 20,8 2,18 >0,05

абс. 24 0,41 0,05 51 0,42 0,03 >0,05 11 0,25 0,04 <0,05

Коеф.супресс. 24 2,19 0,14 51 2,16 0,12 >0,05 11 1,97 0,29 >0,05

В-Лф % 24 40,1 0,89 51 41 0,69 >0,05 11 44,6 2,31 >0,05

абс. 24 0,91 0,08 51 0,88 0,05 >0,05 11 0,53 0,09 <0,05

О-Лф % 15 12,5 1,44 15 8,72 1,01 <0,05 8 9,5 3,5 >0,05

абс. 15 0,26 0,03 15 0,2 0,03 >0,05 8 0,12 0,06 >0,05

ЛДМ % 7 4 0,72 7 8,13 1,18 <0,05 8 14 3,03 <0,05

абс. 7 0,09 0,03 7 0,17 0,04 >0,05 8 0,18 0,07 >0,05

Т-аутоЛф % 17 11,6 1,24 17 14,9 1,34 >0,05 11 13 2,25 >0,05

абс. 17 0,25 0,03 17 0,32 0,03 >0,05 11 0,16 0,05 >0,05

IgG, г/л 24 9,67 0,54 24 9,24 0,34 >0,05 11 8,88 1,34 >0,05

IgA, г/л 24 2,04 0,14 24 2,41 0,12 >0,05 11 3,59 0,74 >0,05

IgM, г/л 24 2,08 0,2 24 1,51 0,11 >0,05 11 0,81 0,2 <0,05

TПГA 22 0,26 0,07 24 0,23 0,04 >0,05 6 0,73 0,17 <0,05

ФАН 24 31,7 1,58 24 29,8 1,16 >0,05 11 30,4 2,1 >0,05

ФЧ 24 3,58 0,18 24 3,46 0,15 >0,05 11 3,63 0,53 >0,05

АК 24 81,7 5,29 24 82,2 4,13 >0,05 11 86,5 4.79 >0,05

РГМЛ 12 102 3.25 12 107 5,59 >0,05 5 114 11,7 >0,05

ЦІК     133 67 >0,05     

Таблиця 3.

Лікування анастомозитів

Форма анастомозита  Принципи лікування

ГОСТРИЙ АНАСТОМОЗИТ

1. Катаральний 1. Постійна евакуація шлункового вмісту. 2. Зрошення анастомоза 0,25% розчином новокаїну, 33% розчином спирту, розчином фурациліна 1: 5000 або 10% розчином діоксидина 6-8 разів на день  на протязі  3-5 діб. 3. В/м'язове введення 2,5% -2,0 мл тіотриазоліна, 2,0 мл церукала і 2 мл 1% розчину бензогексонія  на протязі 3-5 днів.

2. Набряковий 1. Евакуація шлункового вмісту. 2. Зрошення анастомоза антисептиками і 1% розчином CaCl2, 33% розчином спирту, 2,5% тіотриазоліном.  3. В/м'язове введення тіотриазоліна в сполученні з церукалом і бензогексонієм. 4. Фізіотерапевтичне лікування (електрофорез з новокаїном, діоксидином, CaCl2 на епігастральну область).

3. Ерозивно-виразковий 1. Евакуація шлункового вмісту. 2. Зрошення анастомоза антисептиками і антибіотиками, 2,5% тіотриазоліном.  3. В/м'язове введення тіотриазоліна в сполученні з церукалом і бензогексонієм 4. Рентгенотерапія (3-5 сеансів).

4. Фібринозний 1. Евакуація шлункового вмісту 2. Зрошення анастомоза антисептиками і антибіотиками, 2,5% тіотриазоліном.  3. В/м'язове введення тіотриазоліна в сполученні з церукалом і бензогексонієм 4. Рентгенотерапія (3-5 сеансів). 5. При неефективності - повторна операція - гастроентероанастомоз або реконструкція анастомоза.

ХРОНІЧНИЙ АНАСТОМОЗИТ

1. Гіпертрофічний 2. Фіброзний  3. Склерозуючий 1. Передопераційна підготовка в залежності від стадії стенозу. 2. Реконструкція анастомоза або гастроентероанастомоз (при виснаженні або важких супутніх захворюваннях).

Має місце збільшення відсотка ЛДМ, різке зниження ТПГА і IgM більш ніж у 2 рази, що свідчить про різке придушення імунної системи при розвитку анастомозита: знижений клітинний імунітет, придушення гуморального імунітету супроводжується не тільки зниженням ТПГА, але і зменшенням В-Лф, чого не спостерігалося в оперованих хворих, у яких післяопераційний період протікав без ускладнень. Падіння концентрації IgM свідчить про недостатність первинної гуморальної відповіді на впровадження нового антигену. Підвищення ЛДМ вказує на залежність анастомозитів від імунної системи, посилення активності запального процесу в області гастроентероанастомоза та стимуляцію імунопоезу.

Ці дані показують очевидність прямого зв'язку імунної системи в етіопатогенезі анастомозитів і доцільність корекції їх до операції і в ранньому післяопераційному періоді.

Вплив нового антиоксиданта тіотриазоліна, опробованого в клініці, на імунний статус, профілактику і терапію анастомозитів вивчено у 107 оперованих хворих. При планових операціях (46 хворих) тіотриазолін вводили за 3-5 діб до операції і продовжували в післяопераційному періоді до повної нормалізації функції га-строентероанастомоза. При невідкладних оперативних втручаннях лікування починали під час операції і продовжували після операції протягом 5-10 днів. Для лікування анастомозита тіотриазолін вводили 7 хворим контрольної і 1 - основної групи.

При сумарній оцінці імунограм після застосування тіотриазоліна відзначені такі зміни імунного статусу:

- стимуляція неспецифічної реактивності (підвищення активності комплемента, кількості 0-ЛФ);

- зниження виразності аутоімуних і запальних процесів у враженому органі.

Тіотриазолін, маючи широкий спектр дії (гепатопротекторна, антиішемічна, репаративна, протизапальна, імуномодулююча), ефективний для профілактики і терапії анастомозитів в комплексному лікуванні.

На підставі класифікації, клінічних, рентгенологічних, ендоскопічних ознак анастомозита пропонуємо таке лікування (таблиця 3).

Таким чином при неефективності консервативного лікування гострого анастомозиту або при переході у хронічну форму зі стійкими евакуаційними порушеннями варто застосувати оперативне лікування.

ВИСНОВКИ

1. Найбільше число ускладнень в області анастомоза виникають після резекції шлунка, виконаної традиційними методами. Більш сприятливі умови для функції анастомоза встановлюються після резекції шлунка по Більрот-1 із висіченням усієї малої кривизни і антрум-резекції з ваготомією, використовуючи для формування анастомоза електроніж або лазерний скальпель.

2. На частоту розвитку анастомозита впливають нераціональний розмір і форма анастомоза, безупинні, багаторядні і часто накладені шви, захоплення в шов пролабованої слизуватої оболонки, гофрування анастомоза, надмірна травматизація тканин, застосування гігроскопічного шовного матеріалу.

3. Значно підвищує ризик виникнення анастомозита операція, виконана в період загострення виразкової хвороби або при їх ускладнених формах: кровотечі,  пенетрації, стенози, рубцеві деформації гастродуоденальної зони, а також ощадлива резекція без доповнення її ваготомією.

4. Ретельна адаптація прошарків анастомозованих органів і особливо слизуватих оболонок забезпечує захист м'язової тканини від інфекції і загоєння анастомоза первинним натягом. При постійному контакті вмісту шлунку та кишечнику з розвиваючуюся сполучною тканиною анастомоз гоїться повторним натягом, приводячи до розвитку хронічного анастомозита, грубого рубця, стенозів і рубцевих деформацій.

5. Гноблення активного неспецифічного імунітету в раньому та віддаленому післяопераційному періодах свідчить про необхідність цілеспрямованої корекції імунітету у всіх оперованих хворих, особливо у пацієнтів після резекції без ваготомії, у яких  більш виражені зміни імунної системи.

6. Застосування тіотриазоліна у перед- та післяопераційному періодах попереджує виникнення анастомозита та інших ускладнень в області анастомоза. Препарат  має імуномодулюючу, протизапалеву і репаративну дії, нормалізує клінічні і біохімічні показники крові, що дозволяє у 8 разів знизити кількість ускладнень, у 3 рази післяопераційну летальність і тривалість перебування пацієнта в стаціонарі.

7. Запропонована класифікація анастомозитів, що відображає клінічні прояви, рентгенологічні і ендоскопічні зміни, ступінь евакуаторних розладів, при різноманітних формах анастомозита, дозволяє своєчасно діагностувати і призначити повноцінне лікування на ранніх стадіях захворювання.

8. Найбільш ефективною операцією при хронічному склерозуючому анастомозиті є ререзекция  ділянки анастомоза з формуванням нового анастомоза. При запальних інфільтратах із залученням у процес навколишніх тканин і органів варто обмежитися гастроентероанастомозом.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. При відсутності невідкладних показань операцію краще виконати не в гострому періоді захворювання, а після відповідної підготовки, в плановому порядку, досвідченими хірургами, асистентами і анестезіологами.

2. Об'єм операції залежить від локалізації виразки. При виразковій хворобі шлунка - резекція по Більрот-1, при виразках дванадцятипалої кишки, у випадку відсутності показань для органозберігаючих операцій - антрум-резекція з ваготомією.

3. Висічення малої кривизни шлунка дозволяє розширити технічні можливості виконання більш ощадливої резекції шлунка з анастомозом по Більрот-1. Спосіб попереджує утворення випинань, дивертикулів, деформацій і запальних процесів в області кукси шлунка та анастомозованої ділянки кишки. Висічення малої кривизни містить і елементи селективної ваготомії, що особливо важливо при підвищеній секреторній функції шлунка для профілактики рецидивних, пептичних виразок анастомоза і анастомозитів.

4. Застосування електроножа або лазерного скальпеля покращує якість окремих елементів оперативного втручання. Проте краще використовувати комбінований спосіб: спочатку скальпелем розсікають циркулярно всі оболонки до підслизуватого прошарку, а по скороченій серозно-м'язовій оболонці электроножем або лазерним променем розтинають підслизувату і слизувату оболонки. Остання не пролабує за лінію розтину, не кровоточить, виключається утворення гематоми або ішемії тканин. Анастомоз формується меньшою кількістю швів із зберіганням гарного кровопостачання  зшиваємих органів, тим самим зменьшується небезпека виникнення анастомозита та інших ускладнень в області анастомоза.

5.Для нормальної функції анастомоза ширина його повинна бути не меньше 3 см у діаметрі, накладений без натягу, використані для відновлення безперервності дворядні вузлові шви із агігроскопічних ниток. Вкол голки проводиться на 0,5 см від краю пересічених органів у косому напрямку і таким чином, щоб прихопити лише край слизуватої оболонки. Відстань між швами 5 мм. Захоплення слизуватої оболонки в край розтину призводить до гарного зіставлення тканин і загоєння анастомоза первинним натягом.

6.Тривала атонія і парез шлунка, що розвивається після резекцій і реконструктивних операцій, сприяє розвитку анастомозита, гастриту кукси та інших ускладнень. Для профілактики цього ускладнення ефективний вплив має декомпресія кукси шлунка, а при реконструктивних і повторних операціях - і пролонгована інфузія 0,25% розчину новокаїну по 80-100 мл 2 разу на добу з 2,5%- 2,0 тіотриазоліном і 1% бензогексонієм у корінь брижі тонкої кишки. У післяопераційному періоді зменьшуються болі, знижується інтоксикація, поліпшується кровопостачання, прискорюються репаративні процеси і швидко відновляється моторна функція гастроентероанастомоза.

7.На частоту виникнення анастомозита та інших ускладнень впливає імунний статус хворого виразковою хворобою. В період загострення виразкового процесу, у тому числі кровотеча, перфорація, відзначається різке гноблення неспецифічної імунореактивності організму, а оперативне втручання додатково пригноблює стан імунної системи. Традиційні методи резекції шлунка роблять більш виражене гноблення імунного захисту і, відповідно, більш тривалі терміни імунокомпенсації в порівнянні з запропонованим нами способом резекції або антрум-резекції з ваготомією. У зв'язку з цим необхідно проводити імунологічне обстеження хворих і при необхідності – імуномодулюючу терапію.

8. Широкий спектр лікувальної дії тіотриазоліна дозволяє рекомендувати його в сполученні з іншими методами для профілактики і лікування гострого анастомозита. Препарат варто вводити за 3 доби до операці і продовжувати 5-7 днів після операці. При невідкладних оперативних втручаннях його вводять під час операції і 5-10 днів після операції. Тіотриазолін вводять у вигляді 1%-2,5% розчину по 2 мл в/венно капельно на 200 мл ізотонічного розчину натрію хлорида 2 разу на добу 4-5 днів, потім в/м'язово по 2 мл 2 разу на добу протягом 4-5 днів.

9. При гострих анастомозитах із розвитком непрохідності кукси шлунка, нерідко в сполученні з запальними інфільтратами гастроентероанастомоза, найбільше ефективною операцією є гастроентеростомія. При хронічних склерозуючих анастомозитах - ререзекція звуженої ділянки анастомоза з формуванням нового анастомоза.

ПЕРЕЛІК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ПО ТЕМІ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Ковтун А.С., Бачурин А.В. Иммунный статус при анастомози те после резекции желудка по поводу осложненной язвенной болезни и его коррекция. //Запорожский медицинский журнал. - № 3-4.- 2001г.- С. 30-32.

2. Ковтун А.С. Профилактика анастомозитов после резекции желудка поп поводу осложненной язвенной болезни.// Таврический медико-биологический вестник.- 2001. - №1-2.-С.209-214.

3. Ковтун А.С. Анастомозит после резекции желудка по поводу язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки // Актуальні питання фармацевтичної та медичної науки та практики: збірник наукових статей, випуск VI- Запоріжжя, 2000. - С. 193-199.

4. Сырбу И.Ф., Ковтун А.С., Писаренко А.С., Рылов А.И. Моторно-эвакуаторные расстройства после резекции желудка // Актуальні питання фармацевтичної та медичної науки та практики: Збїрник наукових статей, випуск V. - Запоріжжя 1999. -С. 200-203.

5. Сырбу И.Ф., Капшитарь А.В., Ковтун А.С., Гайворонский Ю.Г., Милица Н,Н. Результаты выполнения резекции желудка с использованием лазерной техники // Клінічна хірургія. - 1995. -№4. - С. 12-14.

6. Холодний В.А., Сирбу І.Ф., Міліца М.М., Коваленко В.П., Ковтун А.С., Жулінський В.А. Тіотриазолін у комплексному лікуванні ускладнених форм виразкової хвороби //Ліки. -1997. -№ 3. - С. 8-13.

7. Мазур І.А., Сирбу І.Ф., Ярешко Н.О., Капшитар О.В., Ковтун А.С., Акіньшин В.П.. Сергієнко І.М. Тіотриазолін у комплексному лікуванні хворих на гострі хірургічні захворювання органів черевної порожнини //Ліки. - 1995. № I. - С. 57-61.

8. Ковтун А.С., Холодний В.А. Застосування тіотриазоліну у профілактиці та лікуванні анастомозитів після резекції шлунка // Актуальні питання фармацевгичної науки та практики: Матер міжрегіональної науково-практ, конф. 23-24 листопада 1995 року. - Запоріжжя/ 1995. - С. 69-70.

9..Сирбу I.Ф., Холодний В.А., Милиця М.М., Ковтун А.С., Рилов А.І. Імунологічна реактивність організму хворих з ускладненими формами виразкової хвороби шлунка і дванадцятипалої кишки з захворюваннями оперованого шлунку при лікуванні тіотриазоліном // Актуальні питания фармацевтичної науки та практики: Матер. міжрегіональної науково-практ. конф. 23-24 листопада 1995 року. - Запоріжжя/ 1995. - С. 85-86.

10. Сирбу І.Ф., Ковтун А.С., Холодний В.А., Лікування і профілактика анастомозитів після резекції шлунка // Материалы республиканской науч.-практ. конф. по проблеме "Хирургическое лечение рецидивирующих гастродуоденальных язв и их осложнений". - Київ, 1995. -С. 116 - 118.

11. Ковтун А.С. Профилактика анастомозитов после резекции желудка по поводу язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки // Интегральная и специальная экстремальная медицина-95: Тезисы докладов науч. -практ. конф. – Запорожье, 1995. - С. 31.

12. Ковтун А.С., Холодный В.А., Новохатний П.В., Бондаренко Г.А. К вопросу об этиологии анастомозитов после резекции желудка по поводу язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки // Вопросы клинической хирургии и онкологии: Тезисы материалов городской науч.-практ. конф. хирургов и онкологов. - Кривой Рог, 1994. - С. 34-35.

13. Сырбу И.Ф., Милица Н.Н., Гайворонский Ю.Г., Ковтун А.С., Акиньшин В.П. Результаты резекции желудка с использованием лазерной техники // Тезисы докладов науч. -практ. конф. врачей г. Запорожья. – Запорожье, 1994. - С. 86-87.

14. Ковтун А.С., Капшитарь А.В., Ковальский П.С., Пролонгированная блокада забрюшинного пространства и интубация кишечника в профилактике и лечении пареза при острой кишечной непроходимости // Актуальные вопросы хирургический гастроэнтерологии: Сборник научных трудов, - Харьков, 1994. - С. 60-61.

15. Сырбу И.Ф., Ярешко Н.А., Капшитарь А.В., Акиньшин В.П., Ковтун А.С. Иммунореактивность организма у больных с перитонитом при лечении тиотриазолином // Перспективы создания синтетических гепатопротекторов в Украине: Тезисы докладов науч. -практ. конф., - Харьков, 1993. - С. 26.

16. Сырбу И.Ф., Акиньшин В.П., Ярешко Н.А., Капшитарь А.В., Ковтун А.С. Тиотриазолин в комплексном лечении больных с механической желтухой // Перспективы создания синтетических гепатопротекторов в Украине: Тезисы докладов науч. -практ. конф. – Харьков, 1993. - С. 27-28.

АНОТАЦІЯ

Ковтун А.С. Профілактика і лікування анастомозитів після резекції шлунка у хворих ускладненною виразковою хворобою шлунка і дванадцятипалої кишки. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за фахом 14.01.03 - хірургія. – Кримський державний медичний університет ім. С.І.Георгієвського, Сімферополь, 2002.

Дисертація присвячена питанням етіології, профілактики і лікування анастомозитів після резекції шлунка з приводу виразкової хвороби шлунка і дванадцятипалої кишки. Робота включає результати комплексного обстеження і лікування 271 хворого з ускладненими формами виразкової хвороби. Проведено аналіз результатів оперативного лікування ускладнених форм виразкової хвороби шлунка і дванадцятипалої кишки, особливостей перебігу післяопераційного періоду в залежності від методів оперативного втручання. Виявлено причини запальних процесів в області гастроентероанастомоза після резекції шлунка. Запропоновано шляхи профілактики анастомозитів. Розроблено класифікацію анастомозитів з урахуванням клінічних, рентгенологічних, ендоскопічних ознак. Вивчено імунний статус оперованих хворих з анастомозитами. Запропоновано схему комплексного лікування анастомозитів в залежності від їх форми, в яку включений оригінальний препарат тіотриазолін, що має антиішемічну, репаративну, протизапальну та імуномодулюючу дії.

Ключові слова: анасгомозит, гастроентероанастомоз, резекція шлунка, виразкова хвороба, профілактика, лікування.

SUMMARY

Коvtun A.S. Prophylaxis and treatment of anastomositis after resection of the stomach in the patients with a complicated peptic ulcer of the stomach and duodenum. - Manuscript.

Competition Thesis for the Candidate of Medical Sciences Degree on a speciality 14.01.03 - Surgery. -  Crimean State Medical University of Georgyevsky S.I., Symferopol 2002.

The dissertation is devoted to questions of an etiology, prophylaxis and treatment of anastomositis after resection of a stomach concerning a peptic ulcer of the stomach and duodenum. The work includes the results of complex examination and treatment of 271 patients with the complicated forms of a peptic ulcer. The analysis of results of surgical treatment of the complicated forms of a peptic ulcer of a stomach and duodenum, features of the postoperative course was carried out depending on methods of an surgical measure. The reasons of inflammatory processes are allocated in the field of the gastroenteroanastomosis after resection of the stomach. The ways of prophylaxis of anastomositis are offered. The classification of anastomositis is developed with taking into account) clinical, roentgenologic, endoscopic indexes. The immune status of operated patients with anastomositis was investigated. The pattern of complex treatment of anastomositis is offered depending on its form, in which the original drug Thiotriazoline, having anti-ischemic, reparative, anti-inflammatory and immunomodulative effects is included.

Key words: anastomositis, gastroenteroanastomosis, resection of the stomach, peptic ulcer, prophylaxis, treatment, Thiotriazoline.

АННОТАЦИЯ

Ковтун А.С. Профилактика и лечение анастомозитов после резекции желудка у больных осложненной язвенной болезнью. – Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03 – хирургия. – Крымский государственный медицинский университет им. С.И.Георгиевского., Симферополь, 2002.

Диссертация посвящена вопросам этиологии, профилактики и лечения анастомозитов после резекции желудка по поводу осложнённых форм язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. В основу работы положен анализ результатов комплексного обследования и оперативного лечения 271 больного с осложенными формами язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Проведен анализ результатов оперативного лечения осложнённых форм язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, особенности течения послеоперационного периода в зависимости от методов оперативного вмешательства, фазы течения язвенной болезни, возраста и пола больных, состояния их иммунного статуса. Определены причины возникновения воспалительных процессов в области гастроэнтероанастомоза после резекции желудка с учётом способа оперативного вмешательства, методов формирования анастомоза, патогенетических факторов агрессии и защиты анастомозируемых участков кишки. Доказана эффективность и безопасность формирования анастомоза с помощью электроскальпеля или лазерной техники, используя для соединения органов агигроскопические нити, что обеспечивает защиту гастроэнтероанастомоза от инфекции и заживление его первичным натяжением. Разработаны и внедрены в практику методы оперативных вмешательств, применяя трубчатую резекцию желудка и антрум-резекцию с ваготомией по Бильрот-1, что позволило улучшить технику формирования желудочно-кишечного анастомоза, предупредить многие после-операционные осложнения, в том числе и анастомозиты. Проведен детальный анализ и статистическая обработка клинического материала, данных рентгенологического, эндоскопического и морфологического исследований изучен иммунный статус у больных с осложнёнными формами язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, определены причины возникновения осложнений в области анастомоза. Применение фиброгастро-дуоденоскопии позволило изучить в пред- и послеоперационном периодах состояние  слизистой оболочки пищевода, желудка и анастомоза, изучены макро- и морфологические изменения желудочно-кишечного анастомоза. Рентгенологические исследования культи желудка позволили определить моторно-эвакуаторную функцию культи желудка и функциональные изменения в области анастомоза. Иммунологические исследования включали и изучение клеточного звена иммунитета в реакции розеткообразования гуморального звена, факторов неспецифической иммунореактивности комплемента, фагоцитарной активности нейтрофильных гранулоцитов, фагоцитарного числа, циркулирующих иммунных комплексов. На основании данных литературы, клинических проявлений, рентгенологических и эндоскопических  исследований больных с анастомозитами предложена классификация  анастомозитов. Разработаны пути профилактики анастомозитов с учётом выявленных причин их возникновения. Предложена схема комплексного лечения анастомозитов в зависимости от его формы, в которую включен оригинальный препарат тиотриазолин, обладающий антиишемическим, противовоспалительным, репаративным и иммуномодулирующим действием.

На основании выявленных причин воспалительных изменений в области гастроэнтероанастомоза, предложенной классификации анастомозитов, путей профилактики и комплексного лечения их разработаны практические рекомендации, которые могут быть полезны врачам – хирургам, рентгенологам, эндоскопистам в практике.

Ключевые слова: анастомозит, гастроэнтероанастомоз, резекция желудка, язвенная болезнь, профилактика, лечение.

Підписано до друку 02.04.2002 р. Гарнітура Times New Roman Cyr

Папір друкарський. Формат 60x84 1/16. Умовн. друк. арк.. 1,1.

Наклад – 100 прим. Замовлення №0204.

Надруковано з оригінал-макету в типографії

РІА “Орбіта – ЮГ”. м.Запоріжжя, вул..Правди, б.53, к.334, т. 132268




1. расстройство сознания обусловленное глубоким нарушением функции поджелудочной железы
2.  Паспортные данные
3. 00 и 1500 МБУ РЦКиД Новогодние спектакли и утренники для детей городских и сельских шк
4. Тема-rdquo;Психологічні особливості міжособистісних конфліктів подружжяrdquo; Виконала- Студентка 32 гру
5. вне досягаемости
6. Остеон Компактное и губчатое вещество
7. Лекция 65 Агрегаты непрерывной печной сварки Сварку труб при печном нагреве полосы применяют для изготов
8. Галактика Парус
9. гармонизацией взаимоотношений общества с природной средой 2 разре
10. до апреля 2011 года включительно 1500 р
11. Объединяя инициативы
12.  ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ УЧЕТА НЕМАТЕРИАЛЬНЫХ АКТИВОВ Понятие основных средств К ос
13. Особливості оцінки кредитних ризиків банку
14.  Конфликты с участием человека
15. ЭКОНОМИКА Барнаул 2010 ББК 65
16. ПОЯСНИТЕЛЬНАЯ ЗАПИСКА- Ребята Вы наверное видели что когда я выходила к доске у меня был и планшет и ноут
17. Астагфируллах Прошу прощения у Аллаха Аллахумма антассаляму ва минкассалям Табаракта йа заль
18. Влияние сроков посева сельскохозяйственных культур на фитосанитарное состояние посевов
19. Вильям Шекспир
20. Лабораторная работа 1 Генерирование многомерных случайных объектов 1