Будь умным!


У вас вопросы?
У нас ответы:) SamZan.ru

пломба произошел от латинского слова plumbum свинец так как первые пломбы были из свинца

Работа добавлена на сайт samzan.ru: 2016-03-30

Бесплатно
Узнать стоимость работы
Рассчитаем за 1 минуту, онлайн

ГЛАВА 3

ПЛОМБИРОВОЧНЫЕ МАТЕРИАЛЫ

Пломбирование – это завершающий этап лечения кариеса и его осложнений. Он ставит целью восстановление анатомической формы, внешнего вида и функции зуб.. Термин «пломба» произошел от латинского слова «plumbum» - свинец, так как первые пломбы были из свинца.

Пломбировочные материалы постоянно совершенствуются: улучшаются их адгезивные, эстетические и физико-механические свойства.

К современным пломбировочным материалам предъявляется ряд требований. Они должны :

- быть безвредными и биосовместимыми с тканями организма

- не растворяться под действием слюны

- обладать  хорошей адгезией и быть совместимыми с твердыми тканями зуба

- быть механически прочными и химически устойчивыми

- быть удобными в использовании

- быть эстетичными

КЛАССИФИКАЦИЯ  ПЛОМБИРОВОЧНЫХ МАТЕРИАЛОВ

Все пломбировочные материалы делятся на следующие большие группы:

1.Временные пломбировочные материалы

2. Прокладки:  а) лечебные

     б) изолирующие

3. Постоянные пломбировочные материалы:

 а) цементы

 б) металлические

 в) композиты

 г) компомеры

 д) полимерные пластмассы

4. Пломбировочные материалы для пломбирования корневых каналов:

 а) пластичные нетвердеющие

 б) пластичные твердеющие (силеры)

 в) твердые (филлеры)

5. Герметики (силанты):

 а) фиссурные

 б) корневые

 в) для пломбировочных материалов

6. Первичнотвердые:

 а) вкладки

 б) виниры

При пломбировании кариозных полостей используют также вспомогательные материалы – внутриканальные (посты) и парапульпарные (пины) штифты, которые обеспечивают прочную фиксацию пломбы и полноценное восстановление анатомической формы зуба.

 

ВРЕМЕННЫЕ ПЛОМБИРОВОЧНЫЕ МАТЕРИАЛЫ

Временные пломбировочные материалы используются в случаях, когда

а) невозможно или нецелесообразно закончить лечение в одно посещение

 - с целью диагностики

 -с целью отверждения пломбировочного материала в корневом канале

 - при использовании мышьяковистой пасты

 - при наложении внутрикорневых лечебных повязок

 - из-за недостатка времени

б) для временной фиксации ортопедических конструкций (коронок и мостов)

в) с целью пломбирования молочных зубов

Временные пломбировочные материалы должны отвечать следующим требованиям:

- обеспечивать герметичное закрытие полости зуба

- оставаться в полости зуба на срок от 2-х недель до 6-ти месяцев

- быть нейтральными для  тканей зуба и лекарственных повязок

- легко вводиться и выводиться из полости зуба

- не растворяться в ротовой жидкости

- не влиять на процессы адгезии и твердения постоянных пломбировочных материалов

- не изменять цвет

К временным пломбировочным материалам относятся:

Искусственный (водный) дентин – это белый порошок, который состоит из оксида цинка – 66%, сульфата цинка – 24%, каолина -10%. Замешивается с дистиллированной водой на шероховатой стороне стеклянной пластинки металлическим шпателем. Искуственный дентин накладывается на 2-3 дня, так как он недостаточно прочен.

Дентин – паста (масляный дентин) –  состоит из порошка искусственного дентина, замешанного на смеси двух растительных масел (чаще гвоздичного и персикового). Выпускается в готовом виде. Твердеет при температуре тела в присуствии ротовой жидкости в течение 1,5-2 часов. Обладает антисептическими свойствами, хорошо прилипает к стенкам зуба.

В последнее время  гвоздичное масло в дентин-пасте заменяют на другие вещества (полиметилметакрилат), так как считается, что гвоздичное масло (эвгенол) нарушает процессы полимеризации композитов. К таким временным пломбам относятся  “Cavit”, “Cimpat”, “Temp Bond NE” и др.

«Виноксол» - состоит из порошка и жидкости. Порошок – оксид цинка, жидкость – раствор полистирола в гваяколе. «Виноксол» обладает антисептическими свойствами, прочностью и хорошей адгезией.

Цинк-эвгеноловый цемент – готовится путем замешивания оксида цинка с эвгенолом ( производное гвоздичного масла), который придает пасте обезболивающее и антисептическое свойства. Паста отвердевает в полости рта в течение 10-12 часов. Достаточно прочная, можно использовать для пломбирования молочных зубов.

Гуттаперча - это сок гуттаперчевого дерева. В качестве временного пломбировочного материала используется в виде палочек белого или красного цвета. Кусочек палочки подогревается над пламенем спиртовки, вводится в полость зуба, прижимается к стенкам.

В насточщее время выпускаются так же светоотверждаемые материалы для  временных пломб. Представители:”Fermit”, “Clip”, “Clip- F” и др. Они полностью отвечают требованиям временных пломб. Недостаток этих временных пломб - высокая цена.

ПРОКЛАДКИ

Различают лечебные и изолирующие прокладки.

Лечебные прокладки должны иметь следующие свойства:

- оказывать противоспалительное, антимикробное и обезболивающее действие

- не раздражать пульпу зуба

- стимулировать репаративные, имунные процессы в пульпе зуба

-стимулировать пластическую функцию пульпы (дентинообразование)

- участвовать в процессах минерализации.

Основным компонентом большей части лечебных прокладок является гидроокись кальция. Эти прокладки отвечают почти всем требованиям, предъявляемым к ним.  Благодаря выраженной щелочной реакции, которую обеспечивает гидроксильная  -ОН-группа, они оказывают противовоспалительное и антимикробное действие, а также стимулируют выработку заместительного (третичного) дентина одонтобластами.

Лечебные прокладки могут быть химического и светового отверждения.

1.Кальмецин – состоит из порошка и жидкости. Порошок – гидроокись кальция, окись цинка, альбуцид и сухая плазма крови. Жидкость – раствор карбометилцеллюлозы.

2. Dycal, Alkaliner, Calcimol, и др. - химического отверждения, состоят из двух паст (основа и катализатор).

3.Calcimol-LC,Ultra-Blend, и др.- светоотверждаемые.

Так как лечебные прокладки не обладают адгезией к дентину, и кроме того, излишек может привести к сильному повышению рН, что может вызвать нежелательные изменения в пульпе (в частност, отрицательно вичть на одонтобласты), следует нанести небольшое количество прокладки (точечно) на рог пульпы.

К лечебным прокладкам относятся также комбинированные пасты, содержащие в своем составе антибиотики, сульфаниламиды, кортикостероиды, ферменты, витамины и др. Эти прокладки готовятся врачом по его усмотрению.

Показания к применению лечебных прокладок:

  •   глубокий кариес
  •   острый очаговый пульпит при лечении биологическим методом
  •   случайное вскрытие полости зуба (травматический пульпит).

Изолирующие прокладки. Большинство постоянных пломбировочных материалов, используемых в современной стоматологии, оказывают раздражающее действие на пульпу зуба. Кроме этого есть пломбировочные материалы не совместимые друг с другом, например, эвгенол и композиты. Во всех этих случаях, когда необходимо изолировать пульпу или один пломбировочный материал от другого, применяют изолирующие прокладки.

Таким образом изолирующие прокладки используются:

1. для защиты пульпы зуба от раздражающего действия  постоянных пломб

2. для изоляции лечебной прокладки  

3. для изоляции несовместимых друг с другом пломбировочных материалов.

Изолирующие прокладки должны отвечать ряду требований:

- обеспечивать длительную защиту дентина и пульпы зуба

- выдерживать механическую нагрузку, возникающую от жевательного давления

- легко вводиться в полость зуба и хорошо связываться с дентином

- обладать противокариозным действием

- не оказывать токсического действия на пульпу зуба

- не влиять на свойства постоянного пломбировочного материала

- не разрушаться под действием десневой и ротовой жидкости.

Различают два варианта нанесения изолирующих прокладок:

а) базовая прокладка – это толстый (более 1 см) слой подкладочного материала, который используется для защиты пульпы от термических и химических раздражителей и уменьшения объема постоянного пломбировочного материала.

б) тонкослойная или «лайнерная» прокладка, которую используют для защиты пульпы от химических раздражителей.

В качестве изолирующей прокладки обычно применяются цементы: фосфат цемент, висфат цемент, поликарбоксилатный цемент, стеклоиономерные цементы. В настоящее время наибольшее расспространение получили стеклоиономерные цементы, которые отвечают почти всем требованиям, предъявляемым к изолирующим прокладкам. Стеклоиономерные цементы для изолирующих прокладок выпускаются как химического, так и светового отверждения. Например, химические – “Fuji-2’, “Baseline”, IonosilVitremer”, “Vitrebond”. 

Кроме того в качестве изолирующей прокладки используются лаки, в состав которых входят различные растворители (ацетон, хлороформ и др.). Изолирующую функцию могут выполнять также адгезивные системы композитов (праймер).

Изолирующие прокладки ставятся на все дно и стенки кариозной полости до дентин-эмалевого соединения. В тех случаях, когда необходимо изолировать друг от друга два пломбировочных материала, прокладка ставится на их границе.

ПОСТОЯННЫЕ   ПЛОМБИРОВОЧНЫЕ   МАТЕРИАЛЫ.

Металлические пломбировочные материалы.

Из металлических пломбировочных материалов наиболее часто используются амальгамы.

 Амальгама – это сплав какого-либо металла с ртутью. Амальгама – наиболее прочный пломбировочный материал. Она используется в стоматологии более 100 лет. Различают серебряную и медную амальгамы. В настоящее время почти во всех странах применяют серебряную амальгаму с добавлением меди.

Серебряная амальгама готовится из металлических опилок, растворенных во ртути. Опилки содержат 65-66% серебра, 29-32% олова, 2-6% меди и 1% цинка. Каждый компонент амальгамы влияет на её свойства. Так, серебро придает амальгаме твердость, олово замедляет процесс отверждения, цинк уменьшает коррозию, а медь повышает прочность и обеспечивает хорошее краевое прилегание пломбы.

Амальгама готовится в специальных аппаратах – амальгамосмесителях. В капсулу вводятся в определенном соотношении (4:1) опилки и ртуть. Затем капсула вставляется в амальгамосмеситель и 2 компонента смешиваются. Сейчас выпускаются также амальгамы с уже дозированными капсулами.

Положительные свойства амальгам:

-  высокая прочность и твердость

- пластичность

- стабильность (устойчивость) в ротовой жидкости

- отсуствие изменения цвета зуба

- экономичность

- хорошая полируемость

Отрицательные свойства амальгам:

- отсутствие адгезии к твердым тканям зуба

- высокая теплопроводность

- изменение объема при твердении (усадка)

- неэстетичность (несоответствие цвета пломбы цвету зуба)

- наличие ртути в составе пломбы, которая при определенных концентрациях может вызвать интоксикацию.

В проблеме интоксикации различают два аспекта: попадание ртути в организм пациента из пломбы и возможность интоксикации персонала стоматологического кабинета парами ртути при работе с амальгамой. Бесспорно, ртуть из пломбы поступает в ротовую полость, а оттуда в организм пациента. Однако количество ртути, поступающей в организм из пломб (даже при 10 пломбах) не превышает допустимые нормы. Опасность интоксикации стоматолога, если соблюдаются  меры безопасности, сводится к минимуму. Кроме того, сейчас все больше используются амальгамы в готовых капсулах, что тоже снижает риск отравления.

Показания к применению амальгам:

- пломбирование кариозных полостей 1-го, 2-го и 5-го классов (в области жевтельных зубов) по Блэку

- ретроградное пломбирование апикального отверстия после резекции верхушки корня.

Противопоказания к применению амальгам:

- наличие повышенной чувствительности организма к ртути

- хроническая ртутная интоксткация у пациента

- наличие в полости рта протезов из золота, стали и других металлов, что вместе с амальгамой может привести к явлениям гальванизма в полости рта.

Представители: «Амалгам Плас», «Контур» и др.

Сплавы галлия – металлические пломбировочные материалы, не содержащие ртуть. Состоят из порошка и жидкости. Порошок – сплав меди с оловом, а жидкость – жидкий сплав галлия с оловом.

Положительные свойства:

- прочность

- хорошая адгезия

- пластичность

- быстро твердеет, слегка увеличиваясь в объеме, что обеспечивает хорошее краевое прилегание пломбы.

Отрицательные свойства:

- подвергаются коррозии

- пачкают руки при работе с ними

- не сочетаются с протезами из других металлов (н-р, из золота)

- более хрупкие, чем амальгамы.

Представитли: «Галлодент-М», «Дентомет».

Пломбы из золота – эти пломбы использовались в США и Германии 70-80 лет назад. Для изготовления пломбы используют золотую фольгу. Ее слегка разогревают над пламенем и вносят в полость зуба, где уплотняют с помощью специальных молоточков. Для работы с этими пломбами нужно много времени и специальные навыки врача. Полость должна быть абсолютно сухой.

Показания к применению:

- небольшие кариозные полости, ограниченные со всех сторон твердыми тканями зуба 

- ремонт золотых коронок.

Цементы

Цементы  исходя из кислот, входящих в их состав, делят на две основные группы:

- минеральные

- полимерные

К минеральным цементам относятся

-фосфатные,

- силикатные

- силикофосфатные

Для всех этих цементов жидкость – 34-35% водный раствор ортофосфорной кислоты

Фосфатные цементы – состоят из порошка и жидкости.

Порошок  - 75-90% окись цинка, 10-25% окиси магния и кремния.

Положительные свойства:

- пластичность

- низкая теплопроводность

- рентгенконтрастность

- экономичность

Отрицательные свойства:

- плохая адгезия к твердым тканям зуба

- низкая прочность

- высокая кислотность, токсически действующая на пульпу

- неудовлетворительные эстетические качества

- высокая растворимость в слюне

- значительная усадка при отверждении

Показания к применению:

- фиксация искуственных коронок, мостовидных протезов, вкладок и штифтов

-  пломбирование молочных зубов за 1-1,5 года до их смены

-  пломбирование постоянных зубов с последующим покрытием их искусственными коронками

-   как изолирующая прокладка

- пломбирование корневых каналов, хотя в настоящее время с этой целью их практически не применяют из-за быстрого отверждения и невозможности распломбирования канала в случае необходимости.

Основные представители: «Фосфат-цемент», «Висфат-цемент» с добавлением висмута, «Адгезор», «Аргил» с добавлением серебра, обладающий бактерицидными свойствами, но изменяющий цвет зуба.

Фосфатные цементы замешивают на гладкой поверхности стеклянной пластинки металлическим шпателем. Порошок постепенно добавляют к жидкости, до получения пасты. Время замешивания – 60-90сек., отверждение происходит через 5-9мин. Во время замешивания идет реакция нейтрализации.

Силикатные цементы – также состоят из порошка и жидкости.

Порошок – измельченное алюмосиликатное стекло, состоящее из оксидов алюминия и кремния.

 Положительные свойства:

- относительная механическая прочность

- рентгенконтрастность

- экономичность

- хорошая эстетика по сравнению с другими цементами, за исключением реставрационных СИЦ

Отрицательные свойства:

- плохая адгезия к твердым тканям зуба

- высокая кислотность, токсически действующая на пульпу

- высокая растворимость в слюне

- значительная усадка при отверждении

Показания к применению:

- пломбирование полостей 1-го, 2-го, 5-го классов по Блеку.

Основные представители: «Силицин», «Силицин-2», «Фритекс».

Силикатные  цементы замешивают на гладкой поверхности стеклянной пластинки пластмассовым шпателем. Порошок постепенно добавляют к жидкости, до получения густой  пасты. Время замешивания – 45- 60сек., отверждение происходит через 5-9мин.

Силикофосфатные цементы – смесь фосфатного и силикатного цементов.

Порошок – 60% силикатного цемента и 40% фосфатного.

Положительные свойства:

- большая механическая прочность, чем у фосфатных и силикатных цементов

- рентгенконтрастность

- экономичность

Отрицательные свойства:

- плохая адгезия к твердым тканям зуба

- высокая кислотность, токсически действующая на пульпу

-неудовлетворительные эстетические качества

- высокая растворимость в слюне

- значительная усадка при отверждении

Показания к применению:

-  пломбирование полостей 1-го, 2-го классов по Блеку

- пломбирование постоянных зубов с последующим покрытием их искусственными коронками.

Основные представители: «Силидонт», «Силидонт-2», «Инфантид».

Силикофосфатные  цементы замешивают на гладкой поверхности стеклянной пластинки пластмассовым шпателем. Порошок постепенно добавляют к жидкости, до получения густой  пасты. Время замешивания – 45- 60сек., отверждение происходит через 5-9мин.

Из-за многочисленных недостатков выпуск и использование минеральных цементов, особенно силикатных и силикофосфатных, сократилось до минимума.

К полимерным цементам относятся

-поликарбоксилатные

- стеклоиономерные.

Поликарбоксилатные цементы – были созданы в конце 60-ых годов 20-го века. Они состоят из порошка и жидкости.

Порошок – окись цинка с добавлением окиси магния, жидкость –37% водный раствор полиакриловой кислоты.

Выбор именно полиакриловой кислоты был обусловлен способностью её растворяться в воде и образовывать химические связи с металлами, особенно с кальцием гидроксиаппатита. Таким образом, поликарбоксилатные цементы были первым пломбировочным материалом, обладающим химической адгезией к тканям  зуба. Кроме этого, полиакриловая кислота является органической кислотой, поэтому этот цемент безвреден для пульпы зуба.

Положительные свойства:

- хорошая адгезия к тканям зуба и почти всем металлам, используемым в стоматологии

- низкая токсичность

- биологическая совместимость с тканями зуба

Отрицательные свойства:

-неудовлетворительные эстетические качества

- высокая растворимость в слюне

- низкая прочность

Показания к применению:

-  в виде изолирующей прокладки

-  фиксация ортопедических и ортодонтических конструкций

-  в виде временной пломбы

-  пломбирование молочных зубов 

-  пломбирование постоянных зубов с последующим покрытием их искусственными коронками.

Основные представители: «Аквалюкс»,  «Бондалкап».

Поликарбоксилатные цементы замешивают на гладкой поверхности стеклянной пластинки пластмассовым шпателем. Порошок и жидкость смешивают строго по инструкции завода-изготовителя.

Стеклоиономерные цементы (СИЦ)

В 1971 году Кент и Уилсон создали новый вид цементов – стеклоиономерные цементы. Эти цементы также состоят из порошка и жидкости.

Порошок – мелко измельченное алюмосиликатное стекло с большим количеством фтора и кальция. В составе порошка также присуствуют рентгенконтрастные вещества (бариевое стекло или оксид цинка).

Жидкость – обычно смесь ненасыщенных карбоновых кислот: акриловая, итаконовая, малеиновая, и 5% винная кислота.

Таким образом, СИЦ объединяют хорошую адгезию поликарбоксилатных цементов и хорошую эстетику.

Формы выпуска СИЦ:

1) водные системы – жидкость является классическим раствором карбоновых кислот

2) безводные системы- жидкость является дистиллированной водой.В этих цементах карбоновые кислоты высушиваются и входят в состав основного стеклянного порошка.

3) полуводные системы – здесь кислота находится и в порошке, и в жидкости.

Положительные свойстваСИЦ:

1.Химическая адгезия к тканям зуба без кислотного протравливания – обеспечивается тем, что карбоновые кислоты образуют химические (хелатные) соединения с кальцием гидроксиаппатита зуба.

2. Химическая адгезия к большинству материалов, исползуемых в стоматологии (композиты, амальгамы, сталь, золотой сплав и т.д.)

3.Фторзависимый кариесстатический эффект – основан на выделении фтора в процессе затвердения цемента и образовании слоя фтораппатитов на границе между пломбой и тканями зуба. Это предотвращает возникновение вторичного кариеса.

4.Антибактериальные свойства – также обусловлены выделяющимся фтором.

5. Биосовместимость, нетоксичность, что позволяет использовать их либо без изолирующей прокладки, либо в качестве изолирующей прокладки.

6. Близость коэфициента термического расширения с тканями зуба, благодаря чему предотвращается растрескивание зубов при изменениях температуры в полости рта.

7. Высокая прочность по сравнению с другими цементами.

8. Небольшая по сравнению с другими цементами усадка (7%). Присуствие воды компенсирует усадку. В условиях относительной влажности цемент расширяется, т.е. не следует пересушивать кариозную полость перед пломбированием.

9. Низкая степень растворимости.

10. Эстетические качества – цветовые качества СИЦ вполне удовлетворительны, но эти цементы недостаточно прозрачны, в результате чего видна граница между пломбой и эмалью. Кроме этого поверхность пломбы из СИЦ плохо поддается полировке, что не позволяет получить гладкую, как у эмали поверхность.

Отрицательные свойстваСИЦ:

  1.  Хрупкость
  2.  Низкая прочность
  3.  Низкая устойчивость к истиранию.

Показания к променению:

1. Пломбирование кариозных полостей 3-го и 5-го классов постоянных зубов, а также клиновидных дефектов и эрозий.

2. Пломбирование кариозных полостей всех классов на молочных зубах.

3. Лечение кариеса зубов с применением АRТ-методики (атравматическая реставрационная терапия) -  пломбирование полости без препарирования бормашиной и с использованием кариесстатических материалов.

4. Туннельная техника лечения кариеса – используется при лечении кариеса 2-го класса. Так как при этом невозможно контролировать удаление некротизированных тканей, используются кариесстатические материалы.

5. Фиксация ортопедических и ортодонтических аппаратов.

6. Изолирующие пркладки под все виды пломб.

7. Создание основы реставрации при использовании «сендвич» - техники.

8, Пломбирование корневых каналов с гуттаперчевыми штифтами.

9. Герметизация фиссур, если цемент предназначен для этих целей фирмой- изготовителем.

Типы СИЦ:

1.Фиксирующие цементы.

Представители –Aqua Cem”, “ Aqua Meron„Fuji-1” и т.д.

2.Реставрационные цементы, т.е. цементы для пломбирования. Эти цементы более прочные и менее расворимые. Реставрационные цементы бывают  «эстетическими» и «упроченными».

Представители –“ Chemfil Superior”, “ Ionofil”, “Fuji-2”, “Vitremer’.

3.Подкладочные цементы, т.е. цементы для изолирующих прокладок.

Представители –“ Baseline”, “Ionobond”, “Vitrebond”.

4.СИЦ для заполнения корневых каналов. Эти цементы могут использоваться с гуттаперчевыми штифтами. Рабочее время (т.е. время замешивания и пломбирования) – 15-20минут, а время затвердевания – 1 час.

Представители –KetakEndo Aplicap”, “Endion”.

Существуют также СИЦ с добавлением металла (серебро, паладий). Они называются керметами. Отличительным свойством керметов является их прочность.

Представители “ Argion Molar”, “ Ketak Silver”.

По механизму отверждения различают:

1.Обычные цементы, где идет химическая реакция нейтрализации (кислота-основание).

2.Цементы двойного отверждения – в состав этих цементов введена органическая матрица композита светового отверждения. Это значит, что наряду с химической реакцией нейтрализации, идет световая полимеризация. Представитель – “Vitrebond” (подкладочный цемент).

3.Цементы тройного отверждения – в составе этих цементов есть органическая матрица композитов как светового отверждения, так и химического, т.е здесь идет световая полимеризация, химическая полимеризация и стеклоиономерная реакция нейтрализации. Это дает возможность одномоментного, а не послойного наложения пломбы даже большого обьема. Представитель – “ Vitremer”.

Композиты.

Необходимость создания пломбировочного материала, имеющего цвет зубов, привела в 40-50-ых годах прошлого столетия к созданию акриловых пластмасс. Они состояли из двух составных частей - мономера и полимера, в результате взаимодействия которых происходила реакция полимеризации. Эти пломбировочные материалы обладали очень большим количеством недостатков, и поэтому необходимо было создать новый вид пломбировочных материалов, обладающих лучшими физико-химическими  свойствами. Такими материалами стали композиты.

Композиты – это пломбировочные материалы, которые были созданы на основе акриловых пластмасс. Первый композит был создан в 60-ых годах прошлого столетия доктором Rafael L. Bowen. Он синтезировал новый вид акрилового мономера – бисфенол – глицидилметакрилат (Bis-GMA), который твердел при наличии катализатора в течение 3минут, давая при этом усадку лишь 5%, в то время, когда усадка акриловых пластмасс равнялась  21%. Добавляя кварц или силикаты в качестве наполнителя получили качественно новые материалы, которые отличались от пластмасс качеством и лучшими физико-химическими свойствами.

Таким образом, композиты – это пломбировочные материалы, которые трехмерно соединяют 2 или 3 химически различных материала, имеющих четкую границу раздела. Причем вместе они имеют более высокие показатели свойств,  чем каждый из компонентов в отдельности. 

Современные композиты состоят из 3-ех частей:

а) органической (полимерной) матрицы

б) неорганического наполнителя

в) связующего слоя – силанов.

Органическая матрица обеспечивает пластичность, адгезию, биосовместимость и цветостойкость композитов и состоит из мономеров. Раньше  в качестве органической матрицы использовали мономер Bis-GMA, но сейчас используются и другие мономеры, которые улучшают качество композитов.

Кроме мономеров, органическая матрица содержит:

а) ингибиторы полимеризации – препятствуют преждевременной полимеризации и увеличивают срок хранения материала.

б) катализаторы (в композитах химического отверждения) – вызывают  начало полимеризации и ускоряют ее.   

в) инициаторы полимеризации – под действием активаторов (химических или световой энергии), они разрушаются, с образованием свободных радикалов, которые в свою очередь связываются с мономерами, начиная реакцию полимеризации.   

Для придания различных оттенков композитам в их состав входят красители, в основном окиси железа.   

Неорганический наполнитель обуславливает прочность, степень водопоглощаемости и усадки композита, его износостойкость, рентгеноконтрастность и  эстетические качества.

В качестве наполнителя используются кварц, фарфор, силикаты и т.д. Размер частиц может колебаться от 0,01 до 100 мкм.Чем больше размер частиц наполнителя, тем прочнее материал и меньше его усадка, но не очень удовлетворительные  эстетические свойства, и, наоборот. Форма частиц тоже различная: сферическая, в форме полочек, запятых.

Связующий слой (силаны) – вещества, которыми покрываются частички наполнителя. Силаны являются биполярными соединениями, с одной стороны связывающимися с наполнителем, а с другой – с органической матрицей. Благодаря такой связи структура композита становится гомогенной и прочной.  

Классификация композитов

Композиты классифицируются:

  1.  по типу отверждения
  2.  по размеру частиц наполнителя
  3.  по плотности.

I .По типу отверждения различают:

а) композиты химического отверждения (self curing)   

б) композиты светового отверждения

в) композиты двойного отверждения

г) композиты теплового отверждени

1) композиты химического отверждения (self curing)  состоят из двух частей: паста-паста или порошок-жидкость.Одна часть содержит катализаторы, а другая – инициаторы полимеризации (термоамины). При смешивании этих частей образуются свободные радикалы и начинается реакция полимеризации.

Положительные свойства композитов химического отверждения:

- равномерная полимеризация пломбы, независимо от глубины полости и толщины пломбы

- малое количество времени, затрачиваемое на  пломбирование.   

- экономичность, так как эти композиты дешевле светоотверждаемых

Отрицательные свойства композитов химического отверждения:

- изменение цвета пломбы, так как после полимеризации в ней образуются микротрещини и так же остаются остаточные мономеры, которые со временем подвергаются химическим превращениям, меняющим  цвет пломбы    

- ограниченное рабочее время пломбирования.  

2) Композиты светового отверждения (light curing), или фотокомпозиты, состоят только из одной части - пасты, в которой находятся камфорохиноны – инициаторы реакции световой полимеризации. Под действием световой энергии камфорохиноны разрушаются, образуя свободные радикалы, и начинается реакция полимеризации. Источником световой энергии являются полимеризационные лампы (галогеновые, диодовые).

Положительные свойства композитов светового отверждения:

- удобство в работе, т.к. не требуют смешивания компонентов

- позволяют более длительное  время моделировать пломбу и начинать полимеризацию тогда, когда нужно врачу

- позволяют работать без отходов, т.е брать столько пломбировочного материала, сколько нужно

- не меняют цвет

- имеют лучшие физические качества, чем композиты химического отверждения.

Отрицательные свойства композитов светового отверждения:

- большие затраты времени

- большая стоимость пломб

- свет лампы вреден для глаз, т.е требуется применение защитных приспособлений: защитного экрана, очков.

- частота световых волн полимеризационной лампы совпадает с частотой “водителя сердечного ритма” у больных перенесщих операцию на сердце, поэтому этим больным противопоказано применение полимеризационных ламп.

в) Композиты двойного отверждения – в них химическая полимеризация сочетается со световой.

г) Композиты теплового отверждения  используются для изготовления вкладок. Полимеризация происходит в условиях высокой температуры (120 град.) и повышенного давления (6 атм.).

II. По размеру частиц наполнителя различают:

1.Макронаполненные композиты, или макрофилы – размер наполнителя в этих пломбах от 10 до 45, а иногда до 100 мкм.

Эти материалы достаточно прочны, но плохо полируются, меняют цвет. Из-за плохой полируемости поверхность пломбы остается шероховатой, что приводит к быстрому истиранию зуба антогониста.

К макрофилам относятся: “Evicrol”, “Concise”, “Adaptic”.

Макрофилы используются для пломбирования кариозных полостей 1-го, 2-го класса, а также 5-го класса на жевательных зубах.

2. Микронаполненные композиты,или микрофилы – размер частиц от 0,04 до 0,4мкм.

Положительные свойства:

- хорошая полируемость(до зеркального блеска)

- высокая цветостойкость

- отличные эстетические качества

Отрицательные качества:

- недостаточная механическая прочность.

- высокий коэффициент температурного расширения.

Представители микрофилов: “ Silux Plus”, “Filtek A110”, “Durafill” и т.д.

Микрофилы используются для пломбирования тех полостей, где необходимы в первую очередь высокие эстетические результаты, но при этом пломбы не подвергаются большим механическим нагрузкам. Это:

- пломбирование полостей 3-го и 5-го классов

- пломбирование при некариозных поражениях твердых тканей зубов (эрозии эмали, гипоплазия, клиновидные дефекты и т.д.).

- наложение последнего верхнего слоя в реставрациях  1-го, 2-го и 4-го классов кариозных полостей.

3.Мининаполненные композиты, или минифилы – размер частиц наполнителя равен 1-5мкм. По своим свойствам они занимают промежуточное положение между микро- и макрокомпозитами, обладают удовлетворительными эстетическими и физико-механическими  качествами, но недостаточной прочностью и цветостойкостью. Широкого распространения минифилы не получили.

Представители: “Bis-Fil II”, “Visio-Fill S” и др.

4.Гибридные композиты – сочетают частицы наполнителя разных размеров. Различают следующие разновидности гибридных композитов:

а) макрогибридные композиты – содержат частицы наполнителя размером от 0,04-0,4 мкм до 10-50 мкм (микро- и макрочастицы). По своим свойствам они приближаются к макрофилам.

Представители: «Призмафил»,”Compolux”, “Glacier” и т.д.

Используются для пломбирования полостей 1-го. 2-го, 5-го классов, для создания основы при реставрации глубокой полости с последующим покрытием микрофилом.

б) микрогибридные композиты – содержат частицы наполнителя размером от 0.04 до 1мкм (микро- и миничастицы).

Положительные свойства микрогибридов:

- хорошие эстетические качества

- хорошие физические свойства

- хорошая полируемость

- отличная цветостойкость.

Отрицательные свойства микрогибридов:

- не идеальная полируемость по сравнению с микрофилами

- полимеризационная усадка, для уменьшения которой используется послойное внесение пломбировочного материала, направленная полимеризация.

Микрогибридные композиты испоьзуются:

- для пломбирования полостей всех пяти классов по Блеку во всех группах зубов,

- для изготовления виниров

- для починки сколов фарфоровых крорнок.

Представители микрогибридов: “ Filtek Z 250”, “Charisma”, “Prizma TPH”,   “Point 4”, “Tetric” и т.д.

в) тотально выполненные гибриды – содержат частички наполнителя разных размеров: микро-, макро- и миничастички.

Представители: “ Spectrum TPH”,” Herculite XRV” и др.

Свойства и показания к применению те же,что и у микрогибридов.

В последнее время некоторые фирмы стали производить новые композиты, в состав которых входят частицы наполнителя наноразмера от 20 до 75нм (1 нанометр = 0,001микрометра), часть из которых соединена в нанокластеры – частицы величиной до 1 мкм. Такой размер частиц придает материалу высокую прочность и полируемость до «сухого блеска», причем этот блеск сохраняется надолго. Таким пломбировочным материалом, например, является “Filtek Supreme”.

Разновидностью микрогибридов являются ормокеры (ОРганически МОдифицированная КЕРамика). Основа материала – керамическая органическая матрица, куда добавлены частицы неорганического наполнителя, содержащего ионы фтора, кальция и фосфата. Представители ормокеров:” Definite”, “Admira”. Ормокеры обладают прочностью, эстетичностью, низкой полимеризационной усадкой, удобством в работе.

По плотности различают:

1.Обычные, или традиционные композиты

2. Жидкотекучие (“flowable”) композиты

3. Конденсируемые (“ packable”)  композиты

1.Все вышеперечисленные композиты  относятся к обычным композитам.

2.Жидкотекучие композиты имеют полимерную матрицу на основе текучих смол. По размеру частиц они являются микрогибридными или микрофильными.

Положительные качества жидких композитов:

- достаточная прочность

- хорошие эстетические качества

- рентгенконтрастность

- высокая эластичность

- хорошее проникновение в труднодоступные участки.

Отрицательные качества жидких композитов:

-значительная полимеризационная усадка (около 5%).

Показания к применению жидких композитов:

- пломбирование пришеечных полостей, клиновидных дефектов, эрозий и т.д.

- пломбирование небольших полостей на жевательной поверхности

- реставрация сколов фарфора и металлокерамики

- фиксация стекловолоконных шинирующих систем и штифтов.

Представители: “Revolution”, “Tetric flow”, “Filtek flow” и др.

3.Конденсируемые композиты изготавливаются на основе густой полимерной матрицы и гибридных наполнителей с размером частиц до 3,5 мкм.

Положительные свойства конденсируемых композитов:

- очень высокая прочность, близкая к прочности амальгамы

- плотная консистенция, благодаря чему материал конденсируется в кариозной полости, не прилипает к инструментам

- низкая полимеризационная усадка (1,6-1,8%),

- удобство в работе

Отрицательные свойства конденсируемых  композитов:

- недостаточная эстетичность

Показания к применению конденсируемых композитов

- пломбирование кариозных полостей 1-го, 2-го и 5-го классов по Блеку

- создание основы при пломбировании техникой “слоеной реставрации”.

Представители: “ Filtek P 60”, “Solitaire 2” и др.

Компомеры

Компомеры (глассиозиты) – пломбировочные материалы, являющиеся комбинацией композитов и стеклоиономеров, то есть в состав компомеров входят светоотверждаемые композитные мономеры и органические кислотные полимеры стеклоиономерных цементов. При полимеризации светом начинается полимеризация композитных смол (мономеров), и одовременно внутри композитной матрицы начинается кислотно-основная реакция стеклоиономера.

Положительные свойства компомеров:

- удобство применения

- эстетичность

- химическая адгезия к тканям зуба

- выделение ионов фтора

- безвредность для пульпы.

Отрицательные свойства компомеров:

- меньшие по сравнению с композитами прочность, полируемость и износостойкость.

Показания к применению компомеров:

- пломбирование кариозных полостей всех классов в молочных зубах

- пломбирование кариозных полостей 2-го и 5-го классов, клиновидных дефектов, эрозий эмали в постоянных зубах

- наложение базовой прокладки под композит при пломбировании методом “сендвич-техники”.

Представители: “ Dyract”, “Dyract AP”, “Dyract Flow”.

Адгезивные системы при пломбировании композитами

Все  композиты используются с адгезивными системами. Слово «адгезия» происходит от латинского “adhaesio”, что означает «прилипание», «слипание».

В стоматологии различают два вида адгезии:

- механическую – за счет микромеханического сцепления материала с тканями зуба

- химическую – за счет образования химической связи материала с дентином и эмалью.

Химическую адгезию обеспечивают стеклоиономерные и поликарбоксилатные цементы, компомеры, а композиты связываются с дентином и эмалью механической связью посредством микротрещин.

Механизм сцепления композитов с поверхностью эмали.

 При пломбировании композитами  всегда обязательно проведение кислотного протравливания эмали специальными жидкостями или гелями, содержащими в своем составе 35-37% раствор фосфорной кислоты, реже 10% раствор малеиновой кислоты. Для травления эмали протравливающий агент наносят на эмаль по краю кариозной полости. Время травления составляет 30-60 секунд. После этого кислота смывается водой в течение того времени, сколько протравливалась эмаль, т.е. 30-60сек. Затем эмаль тщательно высушивается воздухом (но ни в коем случае ватным шариком). При этом эмаль теряет блеск,становится матовой, меловидной. Если этого не произошло, протравку эмали повторяют снова. Протравку также необходимо повторить, если на протравленную поверхность попала слюна или кровь.

В результате кислотного протравливания с поверхности эмали удаляется слой толщиной около 10 мкм и образуются поры глубиной до 50 мкм. Эти поры, во-первых, увеличивают площадь соприкосновения пломбы с эмалью, а, во-вторых, в них затекает адгезив. Эмалевые адгезивы - это смесь мономеров, проникающих в микропоры протравленной эмали и после полимеризации прочно связывающиеся с эмалью. А композит, в свою очередь связывается с адгезивом  химической связью. Адгезивы гидрофобны, поэтому эмаль должна быть хорошо высушена.

Механизм сцепления композитов с дентином.

Механизм сцепления композитов с дентином  является более сложной проблемой, поскольку

1. Дентин состоит из дентинных канальцев, в которых циркулирует дентинная жидкость, и поверхность дентина всегда остается влажной. Высушить ее практически невозможно. Поэтому адгезивы, или бонд-агенты для дентина должны быть гидрофильными, чтобы проникать в дентинные канальцы.

2. После механической обработки дентина на его поверхности остается так называемый смазанный слой (smear layer). Он состоит из частиц гидроксиаппатитов, остатков отростков одонтобластов и  коллагеновых волокон, микроорганизмов. Толщина этого слоя состовляет примерно 5мкм, и таким  образом этот слой нарушает полноценную адгезию.

Смазанный слой можно удалить протравливанием дентина кислотой. Японский ученый Фузаяма ввел концепцию тотального протравливания (“total etch”), согласно которой протравка дентина 35-37% раствором фосфорной кислоты в течение 15 секунд вызывает полное удаление «смазанного слоя», раскрытие дентинных канальцев и деминерализацию поверхностного слоя дентина, не вызывая при этом раздражения пульпы.

3. Гидрофильный дентинный адгезив проникает в дентинные канальцы и в пространства  между коллагеновыми волокнами декальцинированного дентина. После полимеризации адгезива здесь образуется тонкий слой так называемого гибридного слоя, который состоит из смолы адгезива и коллагеновых волокон. Гибридный слой надежно закрывает дентинные трубочки от проникновения микроорганизмов и токсического воздействия различных компонентов пломбировочных материалов на пульпу. Кроме этого он перекрывает движение дентинной жидкости в кариозную полость, обеспечивая сухость полости и, соответственно, хорошую адгезию.

Дентинные адгезивы часто называют праймерами или дентин-протекторами.  

При пломбировании современными композитами используют адгезивные системы 4-го, 5-го и 6-го поколения.

Адгезивные системы 4-го поколения – содержат 3 компонента:

- кондиционер – фосфорная кислота в виде геля или жидкости для протравливания эмали и дентина

- праймер – гидрофильный адгезив для дентина, образующий гибридный слой

- бонд-агент (адгезив) – полимерная смола для связывания композита с гибридным слоем и эмалью зуба.                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                  

Этапы использования адгезивов 4-го поколения:

1. Протравливание – эмаль протравливается не менее 30-60 сек, а дентин не более 15 сек. Затем эмаль и дентин промываются водой в течение того же времени и высушивается воздухом. Дентин высушивается слегка, а эмаль до появления матового оттенка.

2. Нанесение праймера – на протравленный дентин наносят праймер и оставляют на 15-30 секунд, чтобы он проник в дентинные канальца и образовал гибридный слой. Затем праймер высушивается слабой струей воздуха.

3. Нанесение адгезива – на поверхность гибридного слоя (или изолирующей прокладки) и эмали наносится тонкий слой адгезива, равномерно распределяется слабой струей воздуха и полимеризуется.

Адгезивные системы 5-го поколения – состоят из 2 компонентов:

- кондиционер – фосфорная кислота в виде геля или жидкости для протравливания эмали и дентина

- адгезив 2 в 1  - однокомпонентный бонд, состоящий из праймера и эмалевого адгезива.

Этапы использования адгезивов 5-го поколения:

1.Протравка эмали и дентина – проводится так же,как в адгезивах 4-го поколения.

2. Нанесение адгезива – адгезив наносят на протравленные  дентин (или изолирующую прокладку) и эмаль. Оставляют 15-30 секунд для проникновения в деминерализованные части тканей эуба. Затем наносят второй слой адгезива, распределяют слабой струей воздуха. После этого адгезив полимеризуется лампой.

 При использовании адгезивов 4-го и 5-го поколения «смазанный слой» растворяется и удаляется, при этом канальцы раскрываются, а коллагеновые волокна обнажаются. Затем праймер обрзует гибридную зону, надежно закрывающую поверхность дентина. Однако пересушивание дентина, или промывание и высушивание дентина сильными струями воды и воздуха, приводит к «коллапсу» (перелому и слипанию) коллагеновых волокон, в результате чего праймер не может проникнуть в канальцы и в пространство  между волокнами и гибридный слой не образуется. Другая ошибка – праймер на поверхности дентина выдерживается меньше 15-30 секунд, в результате чего проникновение его на необходимую глубину не происходит и нарушается краевое прилегание пломбы, в результате чего могут возникать постпломбировочные боли. 

Адгезивные системы 6-го поколения – самопротравливающие адгезивы (Self-Etch Adhesive) – состоят из 1 компонента (3 в 1), в состав которого входят гидрофильные мономеры и какая-либо органическая кислота.

При воздействии такого праймера на дентин смазанный слой растворяется, раскрываются дентинные канальцы и деминерализуется поверхностный слой дентина. Праймер проникает в канальцы и в пространства между коллагеновыми волокнами, а растворенный смазанный слой при высушивании праймера выпадает в осадок и входит в состав гибридного слоя. При этом протравливание дентина и пропитывание его мономером происходят одновременно, т.е. на одну и ту же глубину. Кроме этого при использовании  адгезивов 6-го поколения  уменьшается количество манипуляций, а это означает,что уменьшается риск ошибки врача. Однако по силе адгезии адгезивы 6-го поколения уступают адгезивам 4-го и 5-го поколения.  

Этапы использования адгезивов 6-го поколения:

1. Нанесение адгезивной системы – адгезив наносят на дентин (или изолирующую прокладку) и эмаль и втирают в стенки полости легкими движениями в течение 15-30 секунд. Затем адгезив высушивают слабой струей воздуха и полимеризуют.

ГЕРМЕТИКИ

Герметики бывают:

1. Фиссурные

2. Корневые

3. Для пломбировочных материалов

1.Фиссурные герметики – используются для герметизации (запечатывания) фиссур. Герметизация фиссур является наиболее эффективным и распространенным способом профилактики кариеса жевательных поверхностей.

По составу фиссурные герметики, или силанты, являются гидрофобными ненаполненными жидкотекучими композитными смолами химического или светового отверждения. Иногда в их состав входит фтор для усиления профилактического эффекта.

Фиссурные герметики бывают прозрачные и опаковые. Прозрачные герметики более эстетичные и дают возможность визуального контроля за состоянием фиссур. Опаковые герметики имеют молочно-белый цвет, что облегчает контроль его сохранности на поверхности зуба. Сущность герметизации фиссур сводится к тому, что непораженные кариесом фиссуры заполняются материалом, устойчивым к воздействию кислот и микроорганизмов.

         Этапы герметизации фиссур:

  1.  Очистка и высушивание поверхности зуба.
  2.  Протравливание поверхности эмали.
  3.  Аппликация герметика.- Герметик наносится на протравленную поверхность при помощи кисточки тонким слоем. После полимеризации производится полировка поверхности .
  4.   Контроль - рекомендуется проводить каждые 6 месяцев

Представители:”Estiseal LC”, “Fissurit F”, “Sealant”и др.

      2. Корневые герметики – используются при обнажении цемента корня. По составу являются ненаполненными композитными смолами низкой текучести.

При нанесении на очищенную поверхность корня герметик пропитывает верхние слои цемента и дентина. После испарения растворителя  и полимеризации мономера на поверхности корня остается пленка, которая защищает зуб от внешних воздействий.Оголенную поверхность корня необходимо обрабатывать 1-2 раза в год.

Представитель: “Seal & Protect”.

      3.Герметики для пломбировочных материалов, или поверхностные герметики. (“surface sealant”).

Используются  либо для закрытия микропространств, возникающих вследствие усадки или полировки пломбировочного материала, либо для защиты пломбы от действия ротовой жидкости.

По составу эти герметики похожи на эмалевые адгезивы.

Обработка пломбы герметиком называется постбондинг или ребондинг. Для ее проведения после окончательной обработки пломбы на её поверхность и на эмаль в радиусе 2мм вокруг пломбы наносится гель для протравки на 30 секунд. Затем он промывается водой и поверхность высушивается. Герметик наносится тонким слоем на протравленные поверхности кисточкой и отверждается полимеризационной лампой.

Представители: “OptiGuard”, “Fortify” и др.

ПЕРВИЧНОТВЕРДЫЕ   ПЛОМБИРОВОЧНЫЕ    МАТЕРИАЛЫ.

1.Вкладки – это  несъемные микропротезы, которые используются для восстановления анатомической формы зуба. Изготавливаются вне ротовой полости. 

Существует несколько методов изготовления вкладок:

а) непрямой метод – моделирование и обработка вкладки осуществляется на гипсовой модели в зуботехнической лаборатории

б) прямой метод – моделирование восковой конструкции и вкладки проводится непосредственно в полости рта, а окончательное отверждение, шлифование и полирование – в зуботехнической лаборатории

в) компьютерный метод – размеры и форма отпрепарированной полости оцениваются стереомикровидеокамерой, обрабатываются в компьютере, а затем из керамической заготовки под управлением комьютера специальная шлиф-машина фрезерует вкладку

г) применение стандартных вкладок – некоторые фирмы производят наборы готовых вкладок и специальных боров, позволяющих отпрепарировать полость в соответствии с формой вкладки.

         По материалу изготовления различают:

- металлические

- керамические

- композитные вкладки.

         По типу  или форме различают:

- инлеи – по форме напоминают пломбу

- онлеи (накладки) – вкладки, которые распространяются также на бугры и окклюзионные поверхности зуба

- пинлеи  – вкладки с парапульпарным штифтом для дополнительной фиксации

- оверлеи – вкладки, покрывающие четыре из пяти поверхностей зуба.

        Инлей     Онлей     Пинлей    Оверлей

        Положительные качества вкладок:

- высокая прочность

- минимальная полимеризационная усадка

- возможность для тщательной обработки вкладки вне зуба 

Отрицательные качества вкладок:

- большая длительность процесса пломбирования

- наличие краевой щели, что может привести к расцементировке.

        2.Виниры – это фарфоровая или композитная пластина, покрывающая всю  вестибулярную поверхность зуба и имеющая  вид естественного зуба.

Различают два метода покрытия зуба винирами:

- неинвазивный метод, при котором винир фиксируется на непрепарированную эмаль

- инвазивный метод, при котором удаляется слой эмали толщиной 0,3-0,7мм.

Виниры можно готовить как в зуботехнической лаборатории, так и непосредственно в полости рта светоотверждаемыми композитами.

         Показания к применению виниров:

- изменения цвета зубов

- гипоплазия эмали и флюороз

- неправильное положение отдельных зубов.

3.Ретенционные устройства.

В эту группу входят парапульпарные штифты – пины и внутриканальные штифты – посты.

Парапульпарные штифты, или пины – это тонкие металлические стержни, которые укрепляются в дентине зуба для улучшения фиксации пломбы в полостях 2-го и 4-го классов, при живой пульпе и сильно разрушенной коронке зуба.

По материалу изготовления  различают:

а) титановые пины

б) пины из нержавеющей стали

в) золотые пины

Длина пинов всегда равна 5 мм, а диаметр может быть от 0,35мм до 1мм.

Пин должен входить в дентин не менее, чем на 2мм, и не должен доходить до режущего края или жевательной поверхности  на 1,5-2мм.

Оптимальным участком для введения пина является придесневая область зуба, т.е корневой дентин, причем пин должен располагаться посередине между пульпой и периодонтом на расстоянии 1-1,5мм от края зуба и не менее 0,5мм от эмалево-дентинной границы. Расстояние между пульповой стенкой и пином должно быть не менее 0,5мм.

Количество пинов зависит от степени разрушения зубов. При лечении фронтальных зубов на каждый восстанавливаемый угол требуется по одному пину, а при пломбировани жевательных зубов по одному пину приходится на каждый восстанавливаемый бугор зуба. Пины необходимо располагать на расстоянии 5 мм друг от друга.

Пины фиксируются в дентине при помощи прокладочных  цементов.

Внутриканальные штифты, или посты – это циллидрические или конические стержни, которые фиксируются в корневом канале депульпированных зубов и обеспечивают надежную адгезию пломбировочного материала.

По материалу изготовления посты бывают:

а) титановые

б) из нержавеющей стали

в) керамические

г) стекловолоконные

По методу изготовления посты бывают:

а) готовые

- гладкие

- анкерные

б) литые, т.е. изготовленные в зуботехнической лаборатории.

По форме посты бывают:

а) циллиндрические

б) конические

в) циллиндроконические

Показания к применению постов:

- депульпированные зубы, которые планируется покрыть искуственными коронками при разрушении коронки более, чем на 2/3

- депульпированные зубы, которые планируется восстановить композитами при разрушении коронки более, чем на ½.

 Посты в корневых каналах фиксируются цементами. В узких каналах используют конические штифты, а в широких – циллиндрические.

ТЕСТЫ

1.Что из перечисленного не относится к временным пломбировочным материалам?

а) дентин паста

б) Виноксол

в) фосфат-цемент

д) искуственный дентин

2.  При замешивании каких плпмб происходит реакция нейтрализации?

а) композиты

б) Амальгамы

в) цементы

г) пластмассы

3. Какое вещество является основой лечебных прокладок?

а) оксид цинка

б) Гидроксид кальция

в) гидрооксиаппатит кальция

г) каолин

4. Амальгама -это:

а) Сплав ртути с каким либо металом

б) сплав серебра с цинком

в) сплав серебра с оловом

г) сплавы металлов с неметаллами

5. Состав жидкости стеклоиономерных цементов – это:

а) ортофосфорная кислота

б) смесь карбоновых кислот

в) этилендиаминтетрауксусная кислота

г) азотная кислота

6. Какие неорганические наполнители содержат тотально выполненные композиты?

а) микрочастицы

б) миничастицы

в) макро-, мини-, и микрочастицы

г)  макро-и микрочастицы

д) мини- и микрочастицы

7. Композиты- это:

а) сочетание неорганической матрицы и органического наполнителя

б) сочетание органической матрицы и неорганического наполнителя

в) совмещение органической матрицы и полимерного наполнителя

г) сочетание неорганической матрицы и полимерного наполнителя

Ответы:

1.в,   2.в,    3.б,   4.а,   5.б,    6.в,    7.б

 

ГЛАВА 4.

ПРЕПАРИРОВАНИЕ И ПЛОМБИРОВАНИЕ КАРИОЗНЫХ ПОЛОСТЕЙ

Кариес – это патологический процесс костных тканей, характеризующийся их деминерализацией, т.е. потерей ионов кальция. Кариесом наиболее часто поражаются твердые ткани зубов. Кариес твердых тканей зубов классифицируют:

  1.  По течению кариозного процесса

1.Острый кариес – кариозный процесс протекает быстро, дно и стенки кариозной полости мягкие, непигментированные. Часто поражаются несколько зубов.

2.Острейший кариес - кариозный процесс протекает молниеносно, дно и стенки кариозной полости очень мягкие, непигментированные. Поражаются одновременно несколько зубов, более того, на одном зубе может  обнаруживаться несколько полостей. Особенно часто острейший кариес встречается у больных с нарушениями кальций-фосфорного обмена, а также у беременных.

3.Хронический кариес - кариозный процесс протекает очень медленно, дно и стенки кариозной полости твердые, пигментированные.

4.Приостановившийся кариес - кариозный процесс приостановился за счет исчезновения условий, способствующих возникновению кариеса (лечение или удаление соседнего пораженного зуба, удаление зубных отложений, лечение заболеваний пародонта).

  1.  Клинико-морфологическая классификация (по глубине кариозных полостей)

1.Кариес в стадии пятна (macula cariosa) – очаг деминерализации располагается в пределах эмали, но ее целостность не нарушена.

2.Поверхностный кариес (caries superficialis) - очаг деминерализации располагается в пределах эмали, и ее целостность нарушена.

3.Средний кариес (caries media) – кариозная полость располагается в пределах дентино-эмалевой границы, в области плащевого дентина.

4.Глубокий кариес (caries profunda) – кариозный процесс поражает глубокие слои дентина (околопульпарный дентин).

  1.  По локализации кариозных полостей (по Блэку)

I класс – кариозные полости, расположенные в естественных фиссурах и ямках всех зубов.

II - кариозные полости, расположенные на контактных поверхностях моляров и премоляров.

III - кариозные полости, расположенные на контактных поверхностях фронтальных зубов, без повреждения режущего края.

IV - кариозные полости, расположенные на контактных поверхностях фронтальных зубов, с повреждением режущего края.

V - кариозные полости, расположенные в пришеечной области всех групп зубов.

В настоящее время к этой классификации добавлен еще один класс, предложенный Е.Йоффе – атипичный кариес - кариозные полости, расположенные на режущем крае фронтальных, на вершинах бугров жевательных зубов, а также в области цемента.

 

Развитие и распространение кариозного процесса.

Развитие и распространение кариозного процесса в твердых тканях зубов зависит от локализации очага поражения и толщины эмали в этой области. Распространение кариозного процесса в эмали и дентине протекает по разному, по причине различий в их химическом составе и гистологическом строении.

В кариозных полостях  I класса кариозный процесс в эмали распространяется в виде треугольника, вершина которого направлена к поверхности эмали, а основание – к дентино-эмалевой границе. В дентине же кариозный процесс распространяется не только вглубь, но и по периферии, образуя треугольник, основание которого направлено к эмали, а вершина – к пульпе. Вследствие  большего содержания в дентине органических веществ кариозный процесс распространяется в нем активнее. Таким образом, под эмалью возникают слои размягченного дентина, и нависающие края эмали могут отламываться  под действием жевательного давления.

Кариозный процесс, развивающийся на контактных и пришеечных поверхностях зубов также имеет форму треугольников – в эмали вершина направлена в сторону дентина, а в дентине – к пульпе. Вследствие расположения эмалевых призм вход кариозной полости в этом случае бывает шире, чем при полостях I класса.

 

Общие принципы препарирования кариозных полостей

Препарирование (от латинского слова preparatio – приготовление, подготовка) – это обработка твердых тканей зуба с целью удаления патологически измененных тканей и создания соответсвующих условий для пломбирования, т.е восстановления анатомической формы и функций зуба.

Существует несколько принципов препарирования кариозных полостей:

1.Принцип «профилактического расширения» по Блеку.

Согласно этому принципу кариозная полость должна быть обработана до «имунных» (наименее подверженных кариесу) зон, т.е. удаляются патанатомически здоровые ткани.

«Имунные», или кариесрезистентные зоны зуба – это выпуклые, гладкие, легко  и хорошо очищающиеся поверхности зуба, на которых не накапливается зубной налет и не образуется зубная бляшка. Это бугры зуба, экватор, закругленные участки коронки.

К положительным сторонам этого метода относятся:

- хорошая адгезия пломб

- низкая частота вторичного, или « рецидивного» кариеса

Отрицательные стороны:

- большой объем удаляемых здоровых тканей зуба

- ослабление прочности коронки

- большие временные затраты

2. Принцип «биологической целесообразности» по Лукомскому.

При препарировании по методу Лукомского удаляются только обнаруживаемые визуально пораженные кариесом ткани зуба.

Положительные стороны метода Лукомского:

- сохранение непораженных тканей зуба

- меньшие затраты времени

Отрицательные стороны метода:

- высокая вероятность возникновения вторичного кариеса

- недолговечность (выпадание) пломб

С целью препарирования кариозных полостей используются боры, имеющие различную форму рабочей части и различное назначение. Для обработки эмали рекомендуется использовать алмазные боры, а для обработки дентина – твердосплавные боры. В современной стоматологии существует метод препарирования тканей зуба лазерным лучом. Но поскольку этот луч не возможно искривить, то точная обработка кариозной полости часто становится невозможной.

Обработка и формирование кариозной полости зависит от ее локализации и размеров, а также от анатомической формы зуба.

Поскольку препарирование твердых тканей зуба процесс довольно кропотливый и болезненный, то его нужно проводить придерживаясь следующих правил:

- препарирование зуба нужно проводить под анестезией

- препарирование зуба нужно проводить при оптимальном естественном и искусственном освещении 

- все этапы препарирования необходимо производить с водяным охлаждением полости, чтобы избежать термической травмы тканей зуба.

- соблюдать правила эргономики и техники безопасности

- работать только стерильными инструментами

- используемые инструменты должны быть острыми, неизношенными, хорошо фиксированными, а вращающиеся инструменты – центрированными и не иметь вибрации

- в процессе препарирования нужно учитывать анатомо-топографические особенности зуба и кариозной полости

Обезболивание в стоматологии.

Так как большинство стоматологических вмешательств достаточно болезненны, то обезболивание является обязательным условием эффективного лечения стоматологических заболеваний. Перед обезболиванием иногда необходимо проводить премедикацию, т.е. медикаментозную подготовку пациента к обезболиванию.

Показаниями к проведению премедикации являются:

- страх и напряжение у пациента, проявляющиеся беспокойством, мешающим работе врача

- страх и напряжение у пациента, вызывающие учащение пульса более 90 ударов в минуту и обмороки

- страх и напряжение у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, болезнями органов дыхания, эпилепсией и др.

Премедикация быает разовой и курсовой. При разовой препарат принимают за 30-60 минут до лечения. При курсовой премедикации препарат принимают перед сном, утром и за час до лечения.

Для премедикации в основном используют бензодиазепиновые транквилизаторы:

- феназепам – 0,0005 – 0,001г

- диазепам (седуксен) – 0,005 – 0,01г

- тазепам (оксазепам) – 0,01г

- элениум – 0,01г

- фенибут – 0,25г

Можно также использовать раствор валерианы.

Виды обезболивания

Обезболивание в стоматологии бывает общим и местным.

Oбщеe обезболиваниe (наркоз) наиболее часто употребляется в хирургической стоматологии, а при ортопедических и терапевтических вмешательствах оно проводится в следующих случаях:

  •  когда необходимо провести сложную длительную операцию
  •  при наличии у пациентов аллергической реакции на местные анестетики
  •  у больных с психо-эмоциональными расстройствами

Для осуществления наркоза используется калипсол, фторотан, сомбревин.

В стоматологии наиболее часто используется местное обезболивание. Различают 2 вида местной анестезии - инъекционную и неинъекционную.

С целью проведения неинъекционной анестезии используют 10% растворы лидокаина в виде гелей и спреев, 10% раствор ксилокаина в виде апликаций. Этим методом обычно обезболивают слизистую оболочку и десны для безболезненного удаления зубных камней, при обезболивании места вкола иглы, вскрытии абсцесса и др. Кроме этого к неинъекционным методам обезболивания относятся криоанестезия (хлорэтилом) – замораживание слизистой оболочки, анестезия с помощью лазера или  электромагнитных волн, акупунктуры, электрофореза.

Инъекционную анестезию проводят при помощи шприца, вводя анестетик в глубокие слои слизистой оболочки. Различают следующие виды инъекционной анестезии:

  •  проводниковую
  •  инфильтрационную

При проводниковой анестезии анестетик вводится на расстоянии от очага оперативного вмешательства в области нервного ствола. Для обезболивания нижней челюсти используются следующие виды проводниковой анестезии:

1) мандибулярная анестезия – отключаются нижниий альвеолярный и язычные ветви нижнечелюстного нерва (n. alveolaris inferior et n. lingualis). Обезболиваются все зубы, половина нижней губы, языка, слизистая дна полости рта и язычной поверхности десны соответствующей стороны.

2) торусальная анестезия  - проводится в области torus mandibulae, при этом отключаются нижний альвеолярный (n.alveolaris inferior), язычный (n.lingualis) и щечный (n.buccalis) нервы. Область обезболивания включает все зубы соответствующей стороны, слизистую десны и дна полости рта, половину языка, слизистую щеки.

3) ментальная анестезия  - проводится в области подбородочного отверстия (foramen mentale) , при этом отключается подбородочный нерв (n. mentalis). Область обезболивания включает клык, резцы и премоляры, альвеолярный отросток, десны с вестибулярной стороны, мягкие ткани подбородка и нижней губы соответствующей стороны.

Для обезболивания верхней челюсти используются следующие виды проводниковой анестезии:

1. Небная анестезия  - отключается большой  небный  нерв (n. palatinus major). Обезболиваются - слизистая  оболочка соответствующей половины твердого неба и слизистая альвеолярного отростка.

2. Резцовая анестезия – проводится в области резцового отверстия, отключается резцовый нерв (n.incisivus). Обезболивается слизистая  оболочка резцовой кости, передняя область слизистой оболочки твердого неба между клыками, иногда слизистая оболочка дна носовой полости.

3. Туберальная анестезия -  отключаются  верхние задние альвеолярные ветви верхнечелюстного нерва (rami alveolares superiores posteriors). Обезболиваются моляры, слизистая оболочка, покрывающая вестибулярную поверхность альвеолярного отростка и щека.

4. Инфраорбитальная анестезия - отключается нижнеглазничный нерв (n.infraorbitalis), следовательно n.alveolaris superior media и n.alveolaris superior anterior соответствующей стороны. Обезболиваются фронтальные зубы и соответствующая им слизистая оболочка с вестибулярной стороны. Кроме этого, обезболивается также верхняя губа, крыло носа и часть щеки соответствующей стороны.

При инфильтрационной анестезии анестетик вводится непосредственно в область вмешательства.

Различают следующие виды  инфильтрационной анестезии: подслизистую, поднадкостничную, внутрикостную, интралигаментарную и внутрипульпарную.

Подслизистая, или надпериостальная анестезия – наиболее широко используемая. Анестетик вводится непосредственно под слизистую оболочку апикальной области обезболиваемого зуба.

Поднадкостничная (субпериостальная) анестезия – анестетик вводится непосредственно под надкостницу апикальной области обезболиваемого зуба. Проводится в том случае, когда подслизистая анестезия неэффективна.

Внутрикостная, или спонгиозная анестезия – анестетик вводится непосредственно в кость области оперативного вмешательства. Используется редко вследствии высокой травматичности.

Лигаментарная, или периодонтальная анестезия – анестетик вводится непосредственно в круглую связку обезболиваемого зуба. Проводится как дополнение к подслизистой и поднадкостничной анестезии.

Внутрипульпарная анестезия – анестетик вводится непосредственно в пульпу обезболиваемого зуба. Проводится в том случае, когда пульпа обнажена, и другие виды анестезии не обеспечивают полноценного обезболивания.

Часто для достижения полноценного обезболивания сочетают несколько видов анестезии, например, для обезболивания нижних моляров параллельно с мандибулярной проводится и инфильтрационная анестезия в области причинного зуба, для отключения концевых веточек щечного нерва.

Местные анестетики, применяемые в стоматологии, по своему химическому составу делятся на 2 группы: эфирные и амидные. К эфирной группе относятся новокаин, дикаин, анестезин и др., к амидной группе относятся лидокаин, артикаин, мепивакаин, тримекаин, убестезин и т.д. Наиболее эффективными считаются анестетики амидной группы.

Анестетики бывают 2-4%. Современные анестетики выпускаются в карпулах  по 1,8мг.

Анестетики обычно используются с возоконстрикторами: адреналином (эпинефрин) или норадреналином (норэпинефрин). Они добавляются в анестетик для увеличения продолжительности и глубины анестезии, уменьшения количества и концентрации анестетика, необходимых для блокады нервных окончаний, предотвращения или уменьшения опасности кровотечения при вмешательствах, снижения концентрации анестетика в плазме крови. Вазоконстрикторы добавляются к анестетикам в различных соотношениях: 1:50000, 1:100000, 1:200000. Наиболее эффективны анестетики с соотношением 1:50000.

Анестетики с возоконстрикторами имеют также побочные отрицательные воздействия – учащение сердечных сокращений, повышение артериального давления, сужение периферических сосудов. По этой причине они противопоказаны для пациентов:

- с артериальной гипертензией

- с пороками сердца

- страдающих тяжелой формой диабета в стадии декомпенсации

- которым проводится лечение антидепрессантами

- которым в ближайшее время предстоит пройти допинг-контроль

- с ишемической болезнью сердца

- перенесших инфаркт миокарда

Эффективность анестезии зависит также от анатомического и гистологического строения челюстей. На верхней челюсти инфильтрационная анестезия более эффективна, чем на нижней, поскольку ее надкостница и компактная пластинка кости более пористые, а  губчатое вещество лучше развито.

ЭТАПЫ  ПРЕПАРИРОВАНИЯ  КАРИОЗНЫХ ПОЛОСТЕЙ.

1.Обезболивание.

Механическую обработку кариозных полостей всех классов желательно начинать с обезболивания, особенно при наличии глубокой кариозной полости или полости в пришеечной области зуба.

2.Раскрытие кариозной полости – это удаление нависающих краев эмали для создания хорошего доступа в кариозную полость. Раскрытие полости производят шаровидными  или фиссурными борами, диаметр которых меньше входного отверстия кариозной полости.

3.Расширение кариозной полости. Кариозную полость расширяют, сглаживают стенки, закругляют острые углы.  

4.Некротомия. На этом этапе из кариозной полости удаляют размягченный и пигментированный дентин, остатки пищи. Объем некрэктомии зависит от клинического течения, локализации и глубины кариозного процесса. Некректомию производят экскаваторами и шаровидными борами, лучше твердосплавными. Причем дно кариозной полости нужно препарировать на малых скоростях (10000-15000 об/мин) во избежание случайного вскрытия полости зуба. В кариозной полости нельзя оставлять рамягченый и пигментированный дентин. При глубоком кариесе на дне полости допускается оставлять пигментированного, но твердого дентина, с условием покрытия дна полости лечебной и, особенно, изолирующей прокладкой из стеклоиономерного цемента. У детей при остром течении кариеса допускается оставлять слой размягченного дентина, с условием проведения реминерализационной терапии. При проведении некрэктомии необходимо учитывать топографическую анатомию зуба.  

Для индикации (различения) мягкого и твердого дентина Фузаяма предложил использовать так называемый кариес-детектор, который является красителем (0,5% раствором фуксина). При введении его в полость на 15 секунд  размягченный, подлежащий удалению, слой дентина окрашивается, а твердый – нет. Сейчас производятся следующие препараты этой группы: «Кариес Маркер», «Кариес Детектор», «Сик» и др.

5.Формирование кариозной полости.

Этот этап предусматривает создание благоприятных условий, способствующих надежной фиксации и длительному сохранению постоянной пломбы.

Согласно классическим правилам, при поверхностном и среднем кариесе нужно сформировать полость ящикообразной формы, с ровным дном. Дном кариозной полости считается стенка, обращенная к пульпе. Угол между дном и стенками должен быть равен 90 градусам. При глубоком кариесе дно кариозной полости формируют, учитывая топографию полости зуба. По дентин-эмалевой границе возможно создание  ретенционных бороздок.

Однако эти правила действуют при пломбировании полости материалами, не имеющими адгезии к твердым тканям зуба (амальгамы, силикатные и силикофосфатные цементы). Использование композитов и стеклоиономерных цементов предпологает создание полости с округлыми очертаниями, без четко выраженных прямых углов.

6.Обработка краев эмали.

В некоторых случаях, в зависимости от используемого пломбировочного материала, по краю эмали обрабатываются скосы, имеющие угол в 45 градусов. Эти скосы называются фальцем. Фальц улучшает адгезию пломбировочного материала, так как увеличивает площадь соприкосновения  его с тканями зуба. Кроме этого, благодаря фальцу делается незаметной граница между пломбой и тканями зуба.

При пломбировании амальгамой фальц обрабатывается по всей толще эмали, а композитами – на половину.

При пломбированиями материалами, менее прочными, чем эмаль (цементы), скос эмали не делается, так как тонкий слой пломбировочного материала быстро разрушается под действием жевательного давления.

Это последний этап механической обработки полости.

7.Промывание и очищение полости.

После препарирования полости  её хорошенько промывают  и высушивают с помощью воздушно-водяного пистолета. Использование различных антисептиков для окончательной обработки полости нежелательно , так как это может повлиять на адгезию пломбировочного материала.

ОСОБЕННОСТИ ПРЕПАРИРОВАНИЯ КАРИОЗНЫХ ПОЛОСТЕЙ 1-ГО КЛАССА.

Это полости, располагающиеся в естественных фиссурах моляров и премоляров, а так же в слепых ямках фронтальных зубов.

Препарирование кариозных полостей 1-го класса производится в основном согласно общим этапам препарирования кариозных полостей.

Если две кариозные полости расположены на жевательной поверхности моляров и целостность эмалевых валиков между ними сохранена, то формируют две изолированные полости. При значительном истончении эмалевых валиков целесообразно создавать общую полость на жевательной поверхности. При препарировании полости на жевательной поверхности моляров и промоляров нужно учитывать, что граница «пломба-зуб» не должна находиться в области контакта зубов –антогонистов.

 

ОСОБЕННОСТИ ПРЕПАРИРОВАНИЯ КАРИОЗНЫХ ПОЛОСТЕЙ 2-ГО КЛАССА.

Эти полости располагаются на контактных поверхностях жевательных зубов.

В зависимости от наличия или отсуствия соседнего зуба кариозную полость препарируют по-разному.

При свободном доступе (при отсутствии соседнего зуба) формируется овальная полость.

При наличии соседнего зуба препарирование кариозной полости 2-го класса имеет следующие особенности:

а) выведение полости на жевательную поверхность. Это означает, что доступ для очищения и формирования полости создается с жевательной поверхности, что облегчает некрэктомию, и создает благоприятные условия для пломбирования.

б) создание дополнительной площадки на жевательной полости. Цель создания этой площадки - обеспечить дополнительную устойчивость пломбы и перераспределить на неё жевательную нагрузку. Дополнительную площадку препарируют в пределах фиссур без нарушения целостности бугорков. При пломбировании цементами и амальгамой  длина дополнительной площадки  должна быть в 2 раза больше длины основной полости,  глубина  на 1мм ниже дентин-эмалевого соединения, а ширина – 1/3 жевательной поверхности зуба. При пломбировании композитами  дополнительную площадку можно формировать в пределах эмали, поскольку адгезия композитов к эмали наиболее прочная.

в) создание наклона придесневой стенки.

Придесневая стенка препарируется с небольшим наклоном в сторону дна полости для лучшей фиксации пломбы.

 

ОСОБЕННОСТИ ПРЕПАРИРОВАНИЯ КАРИОЗНЫХ ПОЛОСТЕЙ 3-ГО КЛАССА.

Это полости, котрые располагаются на контактных поверхностях фронтальных зубов, не затрагивая режуший край.

При отсуствии соседнего зуба препарируется полость треугольной формы с вершиной, направленной к режущему краю, и основанием, направленным к десне. Придесневую стенку рекомендуется препарировать под острым углом ко дну полости.

При наличии соседнего зуба  препарирование полостей 3-го класса имеет следующие особенности:

а) полость препарируют с оральной стороны, с максимальным сохранением вестибулярной стенки.

б) удаляется весь пигментированный дентин, независимо от степени твердости

в) фальц по краю полости делается под  более острым углом для того, чтобы граница между пломбой и зубом была незаметной.

Зачастую, препятствием для обработки и формирования полости может явиться гипертрофия десневого сосочка. Перед началом обработки полости рекомендуется удалить гипертрофированый сосочек.

 

ОСОБЕННОСТИ ПРЕПАРИРОВАНИЯ КАРИОЗНЫХ ПОЛОСТЕЙ 4-ГО КЛАССА

Это полости, располагающиеся на контактных поверхностях фронтальных зубов с вовлечением режущего края.

Основной целью препарирования и обработки-создание наилучших условий для восстановления угла коронковой части зуба.

Препарирование кариозных полостей 4-го класса имеет следующие особенности:

а) полость препарируют с оральной стороны, с максимальным сохранением вестибулярной стенки.

б) удаляется весь пигментированный дентин, независимо от степени твердости

в) формирование дополнительной площадки на язычной поверхности или по режущему краю (в случае достаточной ее ширины). В этом случае необходимо учитывать топографическую анатомию зуба.

ОСОБЕННОСТИ ПРЕПАРИРОВАНИЯ КАРИОЗНЫХ ПОЛОСТЕЙ 5-ГО КЛАССА

Это полости, которые располагаются на пришеечных участках всех зубов. В основном поражаются вестибулярные поверхности зубов. Часто нижний край кариозной полости находится ниже десневого края, что является причиной местного катарального или гипертрофического гингивита. Это мешает обработке и формированию кариозной полости, поэтому заранее нужно вылечить гингивит или удалить разросшийся десневой край. Учитывая, что эта область зуба чувствительна к болевым рздражителям, обработку полости, вне зависимости от ее глубины, необходимо проводить под анестезией.

Препарирование кариозной полости 5-го класса имеет следующие особенности:

а) формируется полость овальной формы

б) придесневая стенка должна быть наклонена в сторону дна полости

в) между стенками и дном полости углы должны быть слегка острые, а не прямые, т.е. входное отверстие должно быть уже, чем дно кариозной полости, что способствует более прочной адгезии пломбировочного материала.

г) дно полости должно быть выпуклым, учитывая расположение пульпарной камеры зуба

ПЛОМБИРОВАНИЕ  КАРИОЗНЫХ ПОЛОСТЕЙ

При пломбировании кариозных полостей необходимо учитывать их глубину, локализацию, а при формировании кариозной полости необходимо учитывать каким пломбировочным материалом будет запломбирована полость.

Особенности пломбирования кариозных полостей в зависимости от их глубины.

При  пломбировании глубокой кариозной полости на ее дно необходимо наложить лечебную (содержащую гидроксид кальция) и изолирующую прокладки. В зависимости от того каким постоянным пломбировочным материалом будет запломбирована кариозная полость, лечебная и изолирующая прокладки ставятся следующим образом:

- при использовании композита химического отверждения, цемента или амальгамы, лечебная прокладка накладывается на дно кариозной полости на близжайшую к пульпе точку, а изолирующая – на дно и стенки полости до дентино-эмалевой границы.

- при использовании композита светового отверждения, лечебная прокладка накладывается на дно кариозной полости на близжайшую к пульпе точку, а изолирующую – только на лечебную прокладку, поскольку роль изолирующей прокладки, закрываюшей дентинные канальцы, будет выполнять дентин-протектор (праймер).

При среднем кариесе нет надобности накладывать лечебную прокладку, поэтому ставится только изолирующая, и то только в случае пломбирования амальгамой, цементом или химическим композитом. При пломбировании композитом светового отверждения изолирующую прокладку не накладывают. При кариесе в стадии пигментированного пятна на постоянных зубах и поверхностном кариесе лечебная и изолирующая прокладки не накладываются, полость непосредственно пломбируется постоянным пломбировочным материалом.

ПЛОМБИРОВАНИЕ  КАРИОЗНЫХ ПОЛОСТЕЙ РАЗЛИЧНЫХ КЛАССОВ.

1.ПЛОМБИРОВАНИЕ КАРИОЗНЫХ ПОЛОСТЕЙ  I КЛАССА.

Для пломбирования кариозных полостей  I класса используют:

- гибридные композиты светового и химического отверждения

- ормокеры

- упроченные компомеры

- амальгаму

- упроченные стеклоиономерные цементы (керметы)

В настоящее время амальгаму применяют при лечении моляров верхней челюсти, т.е. там, где она не заметна при улыбке.

Композиты могут быть как светового, так и химического отверждения, важно лишь, чтобы они были макронаполненными, макрогибридными или тотально наполненными гибридами, т.е. достаточно прочными. При пломбировании глубоких полостей с затрудненным доступом для полимеризации нужно использовать композиты химического отверждения. Очень удобно использовать пакуемые (конденсируемые) композиты, которые имеют более плотную консистенцию и малую усадку. Для первого, самого нижнего слоя пломбы желательно использовать жидкотекучие композиты, и предпочтительно полимеризационный свет пропустить через эмаль. Толщина композита не должна превышать 2 мм. Компомеры и стеклоиономерные цементы используют  при пломбировании маленьких полостей, а также в тех случаях, когда необходимо фторирование тканей зуба.

Для пломбирования полостей I класса можно использовать методы “послойной’’ реставрации и «сендвич-технику».

2. ПЛОМБИРОВАНИЕ КАРИОЗНЫХ  ПОЛОСТЕЙ  II КЛАССА.

 Для пломбирования кариозных полостей  II класса используют:

- гибридные композиты светового и химического отверждения

- ормокеры

- упроченные компомеры

- амальгаму

- упроченные стеклоиономерные цементы (керметы)

Общие принципы пломбирования кариозных полостей II класса те же, что и I класса. Однако особенностью пломбирования этих полостей является восстановление контактного пункта (точка соприкосновения соседних зубов), локализующегося в области экватора зуба. Для этого используются различные матрицы и межзубные клинья. Производятся матрицы металлические и пластиковые. Для фиксации матрицы на зубе используются матрицадержатели.

Межзубные клинья прижимают матрицу к краю зуба, обеспечивая плотное прилегание её к зубу и предотвращая образование нависающего края пломбировочного  материала в межзубном  промежутке. Кроме этого, деревянные клинья в полости рта намокая, разбухают, и слегка раздвигают зубы, обеспечивая более плотный контакт после удаления клина. После пломбирования окклюзионная и контактная  поверхности зуба должны быть гладкими, блестящими. Контактные поверхности полируют при помощи штрипсов – специальных полосок разной степени абразивности. Штрипсы также бывают металлические и пластиковые.

 Качество восстановления контактной поверхности проверяют с помощью флоссов – межзубных нитей.

3 .ПЛОМБИРОВАНИЕ КАРИОЗНЫХ  ПОЛОСТЕЙ  III КЛАССА

Для пломбирования кариозных полостей III класса используют:

- микронаполненные и гибридные композиты светого или химического отверждения

- компомеры

- стеклоиономерные цементы

При пломбировании полостей III класса также нужно использовать матрицы и клинья для правильного востановления контактного пункта.

4 .ПЛОМБИРОВАНИЕ КАРИОЗНЫХ  ПОЛОСТЕЙ  IV КЛАССА

Для пломбирования кариозных полостей IV класса используют:

- микрогибридные композиты

-комбинирование компомеров, ормокеров или гибридных композитов с микронаполненными композитами.

Основная трудность при пломбировании полостей этого класса является восстановление угла коронки и обеспечение достаточного эстетического эффекта. Комбинация прочных компомеров, ормокеров и гибридных композитов с эстетичными микрофилами, которые накладываются в качестве последнего поверхностного слоя, обеспечивает хороший результат при восстановлении угла зуба и достижении максимальной эстетичности.

Для достижения прочной фиксации пломбировочных материалов необходимо использовать околопульпарные (в случае живой пульпы) или внутрипульпарные  штифты.

5.ПЛОМБИРОВАНИЕ КАРИОЗНЫХ  ПОЛОСТЕЙ  V КЛАССА

Для пломбирования кариозных полостей V класса используют:

- композиты (лучше жидкотекучие)

- копомеры и ормокеры

- стеклоиономерные цементы

- амальгаму (в области жевательных зубов).

Так как при развитии кариозного процесса в пришеечной области маргинальная десна почти всегда бывает воспаленной, то пломбирование кариозных полостей V класса иногда производится в два посещения:

- в первое посещение препарируется кариозная полость, лечится воспаление десны или удаляется гипертрофированный десневой сосочек, накладывается временная пломба на зуб.

- во второе посещение временная пломба заменяется на постоянную.

При пломбировании  кариозных полостей V класса обязательно нужно проводить ретракцию десны с помощью ретракционной нити или коффердама.

 

Пломбирование кариозных полостей различными пломбировочными материалами.

Этапы пломбирования  амальгамой.

1.Обезболивание (по необходимости).

2.Препарирование кариозной полости.

Кариозная полость препарируется по классическим правилам, т.е. формируется ящикообразная полость с прямыми углами между дном и стенками. Для улучшения фиксации пломбы можно создать ретенционные бороздки по дентин-эмалевой границе. Также обязательно делается скос эмали (фальц) под углом 45 градусов.

3.Изоляция полости от слюны валиками или коффердамом, промывание и высушивание полости водой и воздухом.

4. Наложение лечебной (если нужно) и изолирующей прокладок.

Изолирующая прокладка ставится на все дно и стенки полости до дентин-эмалевого соединения, причем ставится базовая прокладка, т.е. имеющая толщину в 1-1,5 мм, чтобы защитить пульпу от термического раздражения. Стенки полости дополнительно можно покрыть специальной адгезивной системой, что улучшает адгезию и краевое прилегание пломбы.

5. Внесение амальгамы в полость и её конденсация.

Первую порцию амальгамы вносят в полость сразу же после её замешивания (в течение 1 минуты), тщательно уплотняют при помощи штопфера или амальгам-трегера. При этом на поверхности амальгамы выделяется избыток ртути, который необходимо удалять. После этого вносятся следующие порции амальгамы, каждая из которых обрабатывается аналогично первой. Полость заполняется амальгамой с небольшим избытком.

6. Моделирование пломбы.

Сперва производят грубое моделирование при помощи плотного ватного тампона, смоченного в спирте и отжатого. Затем острым экскаватором удаляют излишки пломбы с поверхности зуба по краям пломбы. После этого гладилками формируются фиссуры на поверхности пломбы. Время твердения амальгамы – 60 минут, а окончательная кристаллизация сплава наступает через 6-8 часов. Поэтому пациент не должен принимать пищу в течение 1-1,5 часов и не жевать запломбированной стороной в течение суток.

7. Шлифование и полирование  пломбы.

Этот этап проводится через 24 часа после пломбирования. Пломбу полируют и шлифуют финирами, полирами, при этом движения полиров производят от центра пломбы к её периферии.

После полирования пломба должна:

- восстанавливать анатомическую форму коронки зуба

- иметь зеркальный блеск

- зонд не должен задерживаться  при движении по границе пломбы и тканей зуба.

ЭТАПЫ ПЛОМБИРОВАНИЯ СТЕКЛОИОНОМЕРНЫМИ ЦЕМЕНТАМИ.

1.Обезболивание.

2. Препарирование полости – кариозную полость очищают лишь от некротизированного дентина. Создавать классическую полость с ретенционными пунктами нет необходимости.

3. Выбор цвета пломбы – при выборе цвета пломбы нужно учитывать,что затвердевая, цемент через 2-3 недели немного  темнеет, т.е. выбирают цвет чуть посветлее.

4. Изоляция зуба от слюны 

5. Пломбирование полости -  При глубоком кариесе ставится лечебная прокладка. Чтобы улучшить связь между пломбой и зубом, полость зуба обрабатывают жидкостью цемента (кондиционером). После этого полость промывают водой, высушивают и пломбируют.

При замешивании стеклоиономерного цемента нельзя нарушать соотношение «порошок-жидкость». Если будет мало порошка, то пломба будет непрочной. Если же будет мало жидкости, то пломба заберет недостающую влагу из пульпы, вызывая гиперчувствительность зуба. Перед забором порошка баночку нужно хорошенько встряхнуть для разрыхления, порошок отмеривать ложечками без горки. Баночку после этого нужно сразу закрыть, так как порошок СИЦ очень гидросскопичен и забирает влагу из воздуха. Флакон с жидкостью держать достаточно высоко, чтобы капля падала свободно. Цемент замешивается в течении 30-60сек, при этом цементная масса должна иметь блестящую и гладкую поверхность.

Отверждение пломбы  должно проходить в условиях абсолютного отсутствия влаги, желательно под давлением. Во время затвердевания материал нельзя трогать.

6. Обработка и полировка пломбы – после отверждения пломба полируется и изолируется от ротовой жидкости при помощи герметиков или покрывных лаков, потому что в течение 24 часов пломба из СИЦ чувствительна к воздействию слюны.

Окончательная полировка пломбы производится на следующий день при помощи алмазных боров, полировочных дисков и резиновых головок.

ПЛОМБИРОВАНИЕ КАРИОЗНЫХ ПОЛОСТЕЙ КОМПОЗИТАМИ

Композиты очень качественные пломбировочные материалы, дающие высокие эстетические и механические результаты. Однако они очень капризны в отношении технологии их применения: малейшие нарушения технологии могут в дальнейшем сказаться на качестве. Одним из важных моментов является температура стоматологического кабинета, которая желательно, чтобы была в пределах 21-240С.

Этапы пломбирования композитами:

  1.  Обезболивание.

2.Очищение поверхности зуба.

Поверхность эмали очищается от налета для выявления истинного цвета зуба. Это делается специальными щеточками и пастами, не содержащими фтор. После этого зубы тщательно промываются водой.

3.Выбор цвета и планирование реставрации.

Для определения цвета существуют специальные расцветки. Из них универсальной считается расцветка «Вита Шейд». Согласно этой расцветке, зубы могут иметь четыре варианта цвета:

- красновато-коричневый –А1; А2; А3; А3,5;А4.

- красновато-желтый – В1; В2; В3; В4.

- серый – С1; С2; С3; С4.

- красновато-серый – D2; D3; D4.

Выбор цвета лучше проводить при дневном освещении, зуб должен быть влажным.

При выборе цвета нужно учитывать, что в цветовом отношении коронку зуба можно разделить на три части: шейка – более желтоватая, тело и режущий край или жевательная поверхность – более прозрачные. Выбор основного цвета определяется цветом тела коронки. Определив основной цвет, можно на его основании выбрать  необходимые оттенки для шейки и режущего края (жевательной поверхности). Кроме оттенков, пломбировочные материалы имеют также различные степени прозрачности для имитации слоев зуба, т.е. опаковые дентинные оттенки, прозрачные эмалевые и еще более прозрачные инцизальные (для режущего края и поверхностных слоев эмали).

4.Препарирование кариозной полости.

При препарировании удаляется лишь пигментированный и размягченный дентин, т.е. нет необходимости в классическом формировании полости. Края эмали сглаживаются полирами и финирами, по краю полости обязательно создается скос эмали в 450 – фальц.

5.Изоляция зуба от слюны.

6.Промывание и высушивание кариозной полости.

7.Наложение прокладки.

При глубоком кариесе по проекции рога пульпы точечно накладывается лечебная прокладка, которая сверху покрывается изолирующей. Если полость пломбируется химическим композитом, то изолирующая прокладка ставится до дентин-эмалевой границы, а при использовании светоотверждаемого композита – только на лечебную прокладку. При среднем кариесе изолирующая прокладка накладывается при пломбировании химическим композитом, а при использовании светоотверждаемого композита – нет необходимости ее наложения.

8.Протравливание эмали и дентина.

Вследствие инструментальной обработки дентина образуется “смазанный слой”, который состоит из частиц гидроксиапатитов, остатков разрушенных отростков одонтобластов, денатурированных коллагеновых волокон, микроорганизмов и т.д. Толщина этого слоя равна примерно 5 мкм. Он закупоривает дентинные канальцы, ослабляя связь дентинного адгезива с дентином. При обработке дентина 35-37% фосфорной кислотой полностью удаляется смазанных слой, раскрываются дентинные канальцы. Эмаль протравливается 30 сек., а дентин – 15сек (сперва  кислота наносится на эмаль, а через 15 сек на дентин). Затем эмаль и дентин промываются водой в течение того же времени, и высушиваются  слабой струей воздуха. Пересушивание полости не допускается, т.к. может возникнуть коллапс дентинных трубочек, вследствие чего поверхностный слой дентина становится плохо проницаемым для адгезива и нарушается образование гибридной зоны.

9.Нанесение адгезивной системы (праймера – на дентин, а адгезива – на всю полость)

10.Пломбирование полости.

При пломбировании  композитами химического отверждения пломбировочный материал вносится в полость одной-двумя порциями, тщательно конденсируется ко дну и стенкам полости. После отверждения моделируется и полируется. Как известно все композиты  дают усадку в процессе отверждения, причем направление усадки идет в сторону тепла. В случае химических композитов усадка идет в сторону дна и стенок полости, поэтому слои композита химического отверждения накладываются горизонтально.

Композиты светового отверждения вносятся в полость слоями. Толщина каждого слоя не должна превышать 2мм, а толщина первого слоя должна быть ещё меньше. Источником тепла для светоотверждаемых композитов является свет лампы, то есть усадка их идет в сторону света лампы. Поэтому слои фотокомпозитов нужно наносить более вертикально, в первые 10-20 секунд отсвечивая их через слой эмали, а затем с ближайшего к пломбе расстояния. 

Важным моментом в технике пломбирования светоотверждаемыми композитами является слой ингибированный кислородом. Это поверхностный слой отвержденного композита, в котором процесс полимеризации ингибируется кислородом воздуха. Он состоит из свободных радикалов полимерной матрицы. Внешне он выглядит как блестящая, липкая пленка на отвердевшей поверхности материала, которая легко снимается инструментом. При светооблучении в изолированных от кислорода условиях он отверждается.

Ингибированный слой создает условия для качественного соединения новой порции материала к ранее полимеризованной. Но ингибироиванный слой, оставленный на поверхности пломбы после окончания пломбирования, обладает повышенной проницаемостью для пищевых красителей, подвержен абразивному износу, легко повреждается инструментом, поэтому он должен быть удален. С этой целью поверхность пломбы со свех сторон шлифуется и полируется. При отверждении композита под матрицей, без доступа кислорода, наружный слой полностью полимеризуется и образует гладкую поверхность, не требующую обработки.

Если в процессе пломбирования в полость попадает кровь, ротовая или десневая жидкость, то свойства ингибированного слоя нарушаются, поверхность даже после тщательной просушки утрачивает способность соединяться со следующим слоем композита. При этом необходимо 10-ти секундное протравливание и повторное нанесение адгезивной системы.

11.Окончательная обработка пломбы.

12.Ребондинг. На поверхность пломбы наносится поверхностный герметик с целью закрытия микротрещин.

13.Рекомендации пациенту.

 

Сендвич-техника пломбирования зубов.

Сендвич-техника – это пломбирование зуба двухслойной пломбой, то есть комбинация двух постоянных пломбировочных материалов:

- стеклоиономерный цемент + композит

- компомер + композит.

Сендвич-техника пломбирования зубов была предложена для  уменьшения отрицательных свойств композитов: полимеризационной усадки, недостаточной биосовместимости композитов, отсуствия у них кариесстатического эффекта.

Существует два варианта пломбирования этим методом:

1.Закрытый “сендвич” – цемент со всех сторон покрыт композитом и не контактирует с полостью рта.

2. Открытый “сендвич” – цемент с какой- либо  стороны не покрывается композитом и контактирует с полостью рта.

Этапы пломбирования зубов методом «сендвич-техники».

1.Обезболивание.

2. Очищение зубов от налета.

3. Подбор цвета пломбировочного материала.

4. Препарирование кариозной полости.

5. Изоляция зуба от слюны.

6. Промывание и высушивание кариозной полости.

7. Наложение прокладки.

При глубоком кариесе ставится лечебная прокладка.

Если используется  «классический» СИЦ, то пломбирование проводится в два посещения. В первое посещение  СИЦ-ом  заполняется вся полость. Во второе посещение удаляется слой пломбы толщиной в 2мм для последующего пломбирования композитом.

Это объясняется тем, что «созревание» классических СИЦ длится около 24 часов. При протравливании, промывании водой и высушивании поверхности «несозревшего» стеклоиономера изменяется течение химической реакции отверждения цемента, нарушается образование химических связей с эмалью и дентином. Кроме того композит, давая полимеризационную усадку, отрывает «несозревший» СИЦ от дна полости, что в последствие может привести к пульпиту и периодонтиту.

Если же используется СИЦ двойного или тройного отверждения, то ставится лишь базовая прокладка, перекрывающая весь дентин, и зуб пломбируется в то же посещение.

8. Протравливание – 30 секунд эмаль, 15сек.- дентин, промывание и высушивание полости.

9. Нанесение и полимеризация адгезивной системы.

10. Внесение в полость и отверждение композита.

11. Полировка пломбы.

12. Ребондинг.

13. Рекомендации пациенту.

Техника послойной реставрации.

Техника послойной реставрации используется при пломбировании больших полостей на жевательных зубах для получения прочной и эстетичной пломбы. При этом используются разные виды композитов: гибриды и микрофилы, жидкие и конденсируемые.

Этапы пломбирования зуба методом слоеной реставрации.

1.Обезболивание.

2. Очищение поверхности зуба.

3. Выбор оттенка зуба.

4. Препарирование кариозной полости.

5. Изоляция зуба от слюны.

6. Промывание и высушивание полости.

7. Наложение прокладки.

8. Протравливание эмали и дентина.

9. Создание начального амортизирующего слоя.

При этом стенки и дно полости покрывают тонким слоем жидкотекучего композита, который надежно заполняет все микрошероховатости, углы и неровности, обеспечивая идеальное краевое прилегание пломбы. Кроме этого, слой жидкого композита амортизирует жевательное давление на зуб.

10. Пломбирование полости конденсируемым композитом.

Полость послойно заполняется конденсируемым композитом горизонтальными слоями толщиной в 2мм. Каждый слой полимеризуется отдельно. Конденсируемый композит вводят в полость до дентин-эмалевой границы. Он обеспечивает прочность пломбы.

11. Пломбирование полости последним слоем - микрогибридным или микрофильным композитом, что обеспечивает эстетический вид пломбы.

12. Окончательная обработка и полировка пломбы.

13. Ребондинг.

14.Рекомендации пациенту.

ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ, ВОЗНИКАЮЩИЕ ПРИ ПРЕПАРИРОВАНИИ И ПЛОМБИРОВАНИИ КАРИОЗНЫХ ПОЛОСТЕЙ

При лечения кариеса возможны ошибки, в результате чего могут возникнуть осложненения, как в процессе аненстезии, так и во время обработки и пломбирования кариозной полости.

1.Ошибки и осложнения, возникающие при анестезии.

Осложнения при анестезии могут быть общие и местные.

Общие – это обмороки, коллапс, лекарственный анафилактический шок, отек Квинке и т.д.

 Обморок – часто причиной обморока является страх перед стоматологическим вмешательством (дентофобия). При этом осложнении отмечаются головокружение, тошнота, бледность и влажность кожных покровов, расширение зрачков, снижение артериального давления, учащенный и слабый пульс, кратковременная потеря сознания.

Оказание помощи – пациенту придают горизонтальное положение, обеспечивают приток свежего воздуха,  дают вдохнуть пары нашатырного спирта, обтирают кожу лица и шеи полотенцем, смоченным в холодной воде. В тяжелых случаях вводят сердечно-сосудистые средства (кордиамин, кофеин, эфедрин).

 Коллапс – проявляется головокружением, вялостью, бледностью и влажностью кожных покровов, частым и нитевидным пульсом, падением артериального давления. Однако, в отличие от обморока, сознание больные не теряют.

Оказание помощи – пациенту придают горизонтальное положение, согревают с помощью грелок, вводят внутривенно 20-60мл 40% раствора глюкозы с 2-5 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты, можно 2-3 мл кордиамина, 1-2 мл 10% раствора кофеина, 2-3мл  3% р-ра преднизалона.

 Лекарственный анафилактический шок развивается мгновенно (с первых секунд введения анестетика) и очень быстро, часто заканчивается летальным исходом (“смерть на кончике иглы”). Проявляется в следующих формах:

- гемодинамическая – при этом появляются боли в области сердца, резко снижается артериальное давление, отмечаются спазм периферических сосудов и бледность кожи

- асфиксическая – проявляется острой дыхательной недостаточностью, обусловленной отеком слизистой оболочки гортани, бронхоспазмом и отеком легкого

- церебральная – проявляется психомоторным возбуждением, страхом, нарушением сознания, судорогами, дыхательной аритмией

- абдоминальная – резкие боли в эпигастральной области, иногда в области сердца.

 Отек Квинке также развивается очень быстро. В этом случае имеет место отек слизистых оболочек, особенно опасен отек гортани, который может привести к асфиксии.

Оказание помощи – в первую очередь необходимо приостановить введение анестетика, обеспечить проходимость верхних дыхательных путей: повернуть голову пациента набок, вытянуть язык, очистить рот от рвотных масс, начать искусственное дыхание.

В место введения анестетика для снижения его всасываемости вводят 0,5мл 0,1% р-ра адреналина, затем вводят глюкокортикоиды – 1-2мл 3% р-ра преднизолона внутривенно или подкожно, антигистаминные препараты – 2-4мл 1% р-ра димедрола или 2-3мл 2,5% р-ра супрастина - для снижения реактивности организма. При прогрессировании бронхоспазма внутривенно вводят 10мл 2,4% р-ра эуфиллина, при судорогах – транквилизаторы и нейролептики (седуксен, элениум).

Местные осложнения – это кровотечение, гематома, ишемия, некроз тканей, травматическая контрактура челюсти, постиньекционный абсцесс и флегмона, неврит, перелом иглы.

 Кровотечение – возможно из места вкола иглы из-за травмы сосуда. Для остановки кровотечения нужно плотно прижать место вкола марлевым тампоном. Особенно опасны кровотечения при проводниковой анестезии (туберальной, торусальной, мандибулярной).

 Гематома – появляется также в результате травмы сосудов иглой. При появлении гематомы на кожу нужно наложить холод на 15 минут и давящую повязку.

 Ишемия – проявляется резким побледнением кожи лица вследствие действия вазоконстриктора или сдавливания анестетиком сосудов. Для устранения нужно помассировать ишемичный участок кожи.

 Некроз тканей – возникает при ошибочном введении раствора хлорида кальция, нашатырного спирта и др. При этом обычно возникает острая боль с первых секунд введения лекарства. Для исправления ошибки нужно немедленно прекратить введение раствора, рассечь ткани, область иньекции блокировать 0,5% р-ром новокаина и поставить дренаж. Можно назначить антибиотики для профилактики развития гнойного процесса.

 Травматическая контрактура челюсти – возникает при повреждении иглой медиальной крыловидной мышцы во время проведения мандибулярной или торусальной анестезии. Контрактура челюсти обычно  проходит самостоятельно через 3-4 дня.

 Постинъекционные абсцесс и флегмона – могут возникнуть в результате нарушения правил асептики и антисептики , а так же при нагноении гематомы. Для лечения проводят вскрытие абсцесса и дренаж раны, назначают противовоспалительную терапию.

 Неврит – возникает при повреждении нервного ствола иглой, чаще при проведении мандибулярной, ментальной и инфраорбитальной анестезии. При этом возникают явления парестезии, снижение чувствительности, болевые ощущения разной интенсивности. Неврит может продолжаться от нескольких дней до нескольких месяцев. Для лечения назначают физиотерапию, витаминотерапию, массаж.

 Перелом иглы – если виден край обломка иглы, то его удаляют зажимом. Если же игла полностью в мягких тканях, то пациента помещают в стационар для хирургического удаления обломка. В некоторых случаях, когда отломок иглы находится в непосредственной близости к сосудисто-нервному стволу, его не удаляют.

2. Ошибки и осложнения, возникающие при препарировании кариозных полостей.

1) Использование несоответствующих по размеру борчиков, а также старых, тупых, искривленных борчиков.

Осложнения – неэффективное препарирование, перфорации стенок и дна кариозной полости, переломы коронки зуба, перегрев тканей зуба.

2) Препарирование кариозной полости без водяного охлаждения.

Осложнения – перегрев пульпы зуба, что может привести к развитию пульпита.

3) Недостаточное удаление размягченного и пигментированного дентина.

Осложнения – развитие вторичного кариеса, пульпита, выпадение пломбы.

4)Избыточное удаление тканей зуба.

Осложнения – переломы стенок зуба.

5) Случайное вскрытие полости зуба.

Осложнение – развитие пульпита.

6) Повреждение соседнего зуба или  маргинальной десны, а также языка, губ, слизистой щеки.

7) Попадание бора в дыхательные пути или пищевод.

Осложнения – асфиксия.

8) Химический ожег пульпы – может возникнуть при обработке глубокой кариозной полости сильными антисептиками (спирт, эфир, перекись водорода высокой концентрации)

3.Ошибки и осложнения, возникающие при пломбировании зубов.

1) Неправильный выбор пломбировочного материала.

Осложнения – преждевременный износ, выпадение, откол пломбы, нарушение эстетики. Возникновение явлений гальванизма при пломбировании амальгамой при наличии в полости рта пациента других металлов.

2) Неправильное наложение или отсутствие лечебной и изолирующей прокладок при среднем и глубоком кариесе.

Осложнения – развитие пуьпитов и периодонтитов.

3) Нарушения методики и этапов пломбирования: использование толстых (более 2 мм) слоев  светоотверждаемого композита, неправильная полимеризация, несоблюдение инструкций фирмы-изготовителя при замешивании пломбировочного материала. Все это приводит к неполному затвердению пломбы.

Осложнения – выпадение пломбы, изменение её цвета.

4)Неправильный выбор цвета пломбировочного материала.

Осложнение – нарушение эстетики, недовольство пациента.

5) Попадание слюны или крови в пломбируемую кариозную полость.

Осложнение – выпадение пломбы, изменение её цвета.

6) Избыточное или недостаточное восстановление окклюзионной поверхности зуба пломбировочным материалом. Это приводит к повышенной или, наоборот, недостаточной функциональной нагрузке.

Осложнения – развитие травматического периодонтита, атрофические изменения в альвеолярной кости или вертикальное  перемещение зуба-антогониста.

7) Отсутствие контактного пункта при пломбировании кариозных полостей контакных повехностей

Осложнения –  развитие воспаления, гипертрофии или атрофии десневого сосочка, локальный гингивит или пародонтит.

8) Нависающие края пломбы

Осложнения –  развитие воспаления, гипертрофии или атрофии десневого сосочка,  локальный гингивит или пародонтит.

9) Некачественная финишная отделка пломбы – приводит к накоплению пищевых остатков, пигментов, а также микроорганизмов на поверхности пломбы.

Осложнения – изменение цвета пломбы.

 

Тесты

1.По Блеку кариозные полости классифицируются:

а) фиссурный, апроксимальный-контактных, пришеечный,

б) начальный или стадия пятна, поверхностный, средний

в)полости  I,II,III,IV и V  классов

г) кариес эмали, цемента, дентина

д) хронический или типичный, острый, острейший, приостоновившийся

2.Премедикация это:

а) медикаментозная обработка зуба

б) анестезия

в) подготовка больного к анестезии

г) ничего из перечисленного

3.Виды проводниковой анестезии на верхней челюсти

1. туберальная

2. резцовая

3. небная

4. мандибулярная

5.ментальная

а) 1,4      б) 2,3,5      в) 2,3,5,      д) 1,2,3,

4.Положительные стороны метода “ биологической целесообразности” при обработке кариоьных полостей-  это:

1.хорошая адгезия пломбировочного материала

2. сохранение непораженных тканей

3. экономия времени

4.профилактика вторичного кариеса

а) 1,3,4        б) 2,4        в) 1,4          г) 2,3

5.Какие пломбировочные материалы исспользуют при заполнении полостей 1-ого класса?

1.микронаполненные композиты

2. гибридные композиты

3.компомеры

4.амальгамы

5.керметы

а) 1,2,3          б) 2,3,4,5         в) 1,3,5            г) 3,4,5

6.При использовании химической пломбы, лечебная прокладка при пломбировании среднего кариеса ставится:

а) только на дно

б) только на стенки

в) до эмалево-дентинной границы

г) все перечисленное

д) не ставится

7.Возможные ошибки, возникающие при пломбировании, это:

а) не полное удаление размягченного дентина

б) вскрытие полости зуба

в) термический ожог пульпы

г) отсутсвие контактной точки

Ответы:

1.в,        2.в       3.г         4.г        5.б       6.д       7.г


Диплом на заказ


1. Коломна ул. Набережная реки Коломенки дом 7 УЧАСТНИКИ КУБКА 1
2. 01 УГОДА на проведення практики студентів вищих навчальних закладів місто Донецьк ldquo;
3. Торгівля промисловими товарами
4. Макроэкономикалы~ даму модельдеріні~ сипаттамалары
5. Тема урока- Основные сферы общественной жизни Тип урока- Учет и проверка знаний зачёт Цели урока-
6. Развитие и роль правовой культуры в правовой системе общества
7. Плодово-ягодный сад и уход за ним
8. Выбор распределения потребления во времени известен как межвременной выбор
9. Использование информационно-коммуникационных технологий на уроках математики как средство повышения мотивации учения
10. Испанская живопись XVIII век
11. значуща особливість райського саду його захищеність ; про сад найчастіше йдеться hortus conclusus сад огоро
12. Схема и основные параметры Ременные передачи относятся к механическим передачам с гибкой связью в кото
13. УРАЛЬСКИЙ ФЕДЕРАЛЬНЫЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ ПЕРВОГО ПРЕЗИДЕНТА РОССИИ Б1
14. а s ~ s s ~ p px px W26 4s 3d 2s 1s 4s 3d 2p 2p 2s 1s 2s
15. тема ~ включает в себя разные формы и инструменты планирования и прогнозирования ценообразования финансы з
16. вер штат Мэн 19 августа 1966 года- КАМЕННЫЙ ГРАД Сразу несколько очевидцев подтвердили что 17 августа на Ка
17. Topic 1 lgebric nd Numeric Expressions 1
18. тема категорий связанных с Бытием
19. ТЕМАТИКА КОНТРОЛЬНЫХ РАБОТ Влияние процесса формирования художественного рынка на развитие изобразит
20. Тюменский государственный университет Филиал в г2