Будь умным!


У вас вопросы?
У нас ответы:) SamZan.ru

Лекция 7 МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО Диагностический проц

Работа добавлена на сайт samzan.ru: 2016-03-30

PAGE  13

Лекция 7                                          

МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО

Диагностический процесс, семиология. Деонтологические аспекты обследования и лечения больного. Основные методы обследования больного (опрос, осмотр больного, пальпация, перкуссия, зондирование, термодиагностика, клинические стоматологические индексы).

4.1. Диагностический процесс, семиология

Диагностический процесс основывается на понятиях "здоровье", "болезнь", "адаптация" и др., включает знание симптомов болезни, клиническое мышление врача. Всемирная организация здравоохранения трактует здоровье как состояние полного физического, морального и социального благополучия, а не только отсутствие болезни или физиологических дефектов.

 Болезнь — это потеря способности адаптироваться к факторам внешней и внутренней среды и к социальным условиям. Под адаптацией понимают приспособление организма к постоянно изменяющимся условиям. В случае нарушения механизмов адаптации развивается болезнь, т.е. организм ведет неприспособленное существование в ответ на действие патогенного фактора. Болезнь проявляется рядом признаков — симптомов. Совокупность характерных признаков, или симптомов, определяется как синдром. Семиология (син.: симптоматология, семиотика) — наука о признаках болезни.

Задача врача состоит в том, чтобы своевременно и правильно поставить диагноз и назначить адекватное лечение. По мнению В.Х.Василенко, диагноз — это краткое врачебное заключение о сущности заболевания и состояния больного, выраженное в терминах современной медицинской науки. Для постановки диагноза необходимо знать основы диагностического процесса. Диагностический процесс включает:

  1.  опрос (выявление жалоб, сбор анамнеза заболевания, жизни, наличие сопутствующих и перенесенных заболеваний, выяснение аллергологического статуса, вредных привычек);
  2.   осмотр, обследование с использованием основных и дополнительных методов (пальпация, зондирование, перкуссия).

    По результатам основных методов исследования (опрос, осмотр) врач ставит предварительный диагноз. Окончательный диагноз устанавливают только по данным дополнительного обследования.

Дополнительные методы обследования стоматологического больного включают рентгенологическое исследование челюстно-лицевой области (внутриротовая прицельная рентгенография, внеротовые методики, в том числе ортопантомограмма), клинический анализ крови, мочи, слюны, определение уровня глюкозы в крови, цитологическое, гистологическое, биохимическое исследование и др. На современном этапе развития медицины в целом возможности дополнительных методов исследования расширились, что требует от врача углубленных знаний смежных дисциплин и технической осведомленности. Великий русский терапевт С.П.Боткин считал, что "диагноз больного есть высшая стадия, творческая часть диагностического процесса".

4.2. Деонтологические аспекты обследования и лечения больного

 Этика – учение о морали, нравственности. В медицинском аспекте - наука о морали и нравственности в поведении врача.

 Деонтология – раздел этики, предметом которого является учение о долге одного человека перед другим и обществом в целом. В медицине – о нормах поведения врача по отношению к больным и коллегам, членам коллектива.

Духовно-нравственная составляющая врачебной деятельности — одна из основ профессионализма современного врача. Врач должен обладать такими высоконравственными качествами и мотивами, как милосердие, бескорыстие, доброта, забота о человеке, самопожертвование, честность, порядочность, трудолюбие, стремление спасти и сохранить жизнь больного. В любой другой профессии нет столь осмысленного нравственного подхода к профессиональной деятельности. Деятельность настоящего врача-профессионала обязательно включает профессиональную компетентность и высокую нравственность. Профессия врача требует от человека постоянного совершенствования как профессиональных, так и личностных качеств. Профессиональный уровень врача должен постоянно повышаться. Для этого современное медицинское образование предусматривает непрерывное постдипломное обучение врачей различных специальностей.

В процессе врачебной деятельности, помимо профессионального мастерства, важная роль отводится характеру общения врача с пациентом и медицинского персонала между собой. На результатах лечения сказывается умение врача установить контакт с больным, создать доверительное отношение пациента к действиям врача. Немаловажную роль в адаптации больных к обследованию, лечению играют взаимоотношения медицинского персонала (врачей, медицинских сестер, санитарок и т.д.). Авторитет врача формируется многочисленными факторами, в том числе высокими морально-этическими отношениями с коллегами, соблюдением субординации. Такие вопросы рассматриваются в соответствующем разделе этики, который называется деонтология. Применительно к медицине это учение о юридических, профессиональных и моральных обязанностях, правилах поведения медицинского работника.

По окончании медицинского вуза студент-медик дает клятву Гиппократа, содержание которой отражает те морально-этические нормы и качества, которыми должен быть наделен врач. Морально-нравственный кодеке врача обязывает его хранить врачебную тайну и не вредить больному.

Профессор П.Б.Кассирский отмечал: "Подлинная чуткость, любовь к больному выражаются прежде всего содержанием работы врача, его знаниями, опытом, его искренним стремлением помочь больному".

4.3. Основные методы обследования больного

Диагностические методы исследования делят на основные и дополнительные.

Основными клиническими методами являются опрос, осмотр больного, пальпация (ощупывание), перкуссия (выстукивание), выслушивание (аускультация), измерения. Эти методы позволяют врачу поставить предварительный диагноз и решить вопрос о необходимости дополнительных методов исследования.

Дополнительные методы исследования нередко проводятся не лечащим врачом, а другими специалистами. Эти методы (биопсия, эндоскопия, рентгенологическое исследование, цитодиагностика и др.) не менее важны для диагностики, чем основные, а иногда имеют решающее значение как для суждения о локализации, так и для определения сущности патологического процесса.

4.3.1. Опрос

Начинают опрос с выявления жалоб (molestia) больного. Наиболее часто больные жалуются на наличие боли в челюстно-лицевой области. Боль может быть ведущим симптомом при кариесе и его осложнениях, воспалительных заболеваниях пародонта, заболеваниях слизистой оболочки рта, слюнных желез, височно-нижнечелюстного сустава, травме челюстно-лицевой области, инфекционных заболеваниях, опухолях (доброкачественных и злокачественных) и т.д. Врач выясняет характер боли, продолжительность болевого приступа, его локализацию, периодичность (дневное или ночное время), факторы, провоцирующие возникновение боли, и др. Помимо жалоб на боль, больные отмечают нарушение вкуса, затруднения при откусывании и пережевывании пищи, эстетический дефект в результате наличия пятен на зубах, кариозных полостей, отсутствия зубов

При наличии гингивита, пародонтита больные жалуются на дурной запах изо рта, кровоточивость десен, подвижность зубов, появление промежутков между зубами, смещение зубов, приводящее к нарушению функции и эстетики.

При заболеваниях слюнных желез больные могут отмечать недостаточное количество слюны, сухость в полости рта, быстрое разрушение зубов, ухудшение общего состояния. Врач проводит целенаправленный опрос больных для более точного выяснения жалоб, так как иногда больные либо преувеличивают свои ощущения, либо не придают важным симптомам особого значения.

Врач выясняет перенесенные и сопутствующие заболевания, которые могут оказать неблагоприятное влияние на течение патологического процесса в челюстно-лицевой области. Важно уточнить время перенесенного заболевания, продолжительность, осложнения. Сопутствующие заболевания нередко могут иметь проявления в полости рта: например, сахарный диабет хронические заболевания желудочно-кишечного тракта, болезни крови, кожно-венерические заболевания, расстройства нервной системы и психики, мочеполовой системы и т.д. Необходимо выяснить, не состоит ли больной на учете в психоневрологическом, кожно-венерологическом, туберкулезном, онкологическом, наркологическом и других диспансерах.

Аллергологический анамнез важно выяснить в связи со значительным увеличением числа заболеваний, связанных с повышенной чувствительностью к пищевым продуктам, лекарственным средствам, бытовым факторам (пыль, шерсть домашних животных, лаки, краски и др.). Данные аллергологического анамнеза учитываются врачом при назначении лечения.

Врач выясняет анамнез жизни (anamnesis vitae) больного: социально-бытовые условия, характер питания, условия труда и наличие профессиональных вредностей (работа с сильнодействующими химическими агентами: кислоты, щелочи, соли тяжелых металлов; влияние высоких и низких температур, работа на открытом воздухе, в задымленных помещениях с повышенным содержанием вредных примесей и т.д.); устанавливает наличие у больного вредных привычек (курение, употребление алкогольных напитков, наркотиков). Неблагоприятные условия жизни, труда, вредные привычки могут оказывать влияние на развитие и течение стоматологической патологии.

При опросе врач уточняет анамнез заболевания (anamnesis morbi): с чем связывает больной начало болезни, с каких признаков оно началось, как протекало, обращался ли пациент за врачебной помощью, какое при этом было назначено лечение и какова его эффективность.

4.3.2. Объективное обследование

Сначала проводят внешний всесторонний осмотр (status praesens communis), затем осмотр головы, шеи, челюстно-лицевой области. Обращают внимание на выражение лица пациента (спокойное, тревожное, безразличное и т.д.), оценивают цвет кожных покровов (бледность, гиперемия, цианоз, желтушность), симметричность сторон или наличие асимметрииВыявляют отек, припухлость мягких тканей, наличие рубцов, изъязвлений, высыпаний, свищевых ходов, новообразований и т.д. (СЛ Пожар С.90, рис.4.9) Анализируют антропометрические параметры, конфигурацию лица, соответствие, пропорциональность трех отделов: верхнего, среднего и нижнего. Определяют состояние мускулатуры: жевательной (просят больного сомкнуть и разомкнуть зубы верхней и нижней челюстей), мимической (проба "оскал зубов", зажмуривание глаз). Наличие боли может свидетельствовать о патологии, опущенный угол рта, неполное опускание века — о наличии парезов, нарушений нервной системы. Доминирующим компонентом лица является рот. Врач выявляет стиль улыбки пациента, степень открывания рта.

Обращают внимание на цвет и целостность красной каймы губ, наличие сухости, корочек, трещин, эрозий, заед (СЛ Пожар  С.91, рис.4.11, 4.12).

Осмотр преддверия рта проводят после внешнего осмотра челюстно-лицевой области, пальпации. Определяют глубину преддверия рта путем измерения расстояния от шейки зубов до переходной складки. Преддверие рта бывает нормальное, мелкое и глубокое. Оценивают уровень прикрепления уздечек верхней и нижней губ, выраженность тяжей слизистой оболочки Укорочение уздечек и тяжей определяют по появлению ишемизации и побледнения участков прикрепленной десны при отведении губ. Определяют цвет, блеск, увлажненность слизистой оболочки рта, наличие морфологических элементов поражения. (Сл Фант С. 9, Рис 1.5) Оценивают    рельеф десневого края (в норме он фестончатый), отмечают   наличие   и   уровень   рецессии   десны или гипертрофии, свищей, абсцессов, воспаление десны и его выраженность (в пределах десневых сосочков, десневого  края,   прикрепленной десны,  десны  до  переходной складки). Отмечают вид прикуса при смыкании зубных рядов: физиологический, аномалийный, патологический. Обращают внимание на положение зубов в зубной дуге, наличие скученности зубов, диастем, трем (СЛ Пожар С.93, рис.4.16).

На слизистой оболочке щек, в области зубов 16, 17, 26, 27, находят выводные протоки околоушных слюнных желез (иногда они прикрыты сосочком). Отмечают состояние устья выводных протоков больших слюнных желез (сужение, расширение, зияние или отсутствие изменений). Слюна бывает жидкая, вязкая, желеобразная.

Затем переходят к осмотру собственно полости рта (cavitas oris propria). Производят осмотр зубов, слизистой оболочки зева, неба, дна полости рта, языка, десны. Определяют цвет, рельефность, влажность слизистой оболочки, наличие патологических изменений. В норме слизистая оболочка рта бледно-розового цвета, более яркого (красноватого) оттенка в области переходных складок, мягкого неба, зева; обращают внимание на наличие элементов поражения. Проводя обследование десны, определяют величину, форму десневых сосочков, наличие или отсутствие кровоточивости, уровень десневого края по отношению к шейке зуба, сохранность зубоэпителиального прикрепления или наличие пародонтального кармана, его глубину в миллиметрах. Оценивают состояние дна полости рта, выводных протоков больших слюнных желез (поднижнечелюстных, подъязычных), выделение из них секрета. В норме при массировании области расположения желез образуется "слюнная лужица" на дне полости рта (больной сидит с открытым ртом в течение нескольких секунд). Количество слюны может быть различным (нормальное, обильное, скудное, отсутствует). Определяют прозрачность слюны (прозрачная, мутная, с включениями), консистенцию (жидкая, вязкая, желеобразная).

Особое внимание уделяют обследованию языка. Необходимо осмотреть все части и поверхности языка (спинка, корень, верхушка, боковые поверхности, нижняя поверхность), фиксируя его большим и указательным пальцами с использованием марлевой салфетки. Отмечают цвет, величину (макроглоссия, микроглоссия), наличие отека, о чем могут свидетельствовать отпечатки зубов на боковых поверхностях. Выявляют наличие участков слу-щивания — десквамации эпителия, различных элементов поражения, складчатости, выраженность сосочкового рельефа языка (СЛ Пожар С. 94,95, рис. 4.17—4.19).

В норме на боковой поверхности языка нет отпечатков зубов, сосочковый рельеф представлен четырьмя видами сосочков. На спинке языка может определяться налет различного цвета (от белого до коричневого) и разной консистенции (СЛ Пожар С. 95, рис. 4.20). В области корня языка имеется фолликулярная ткань, которую иногда принимают за патологию (СЛ Синельн Т2.С 19).

Осмотр зубов проводят в определенной последовательности: сначала осматривают зубы правой и левой половин верхней челюсти, затем левой и правой половин нижней челюсти, т.е. сегменты 1, 2, 3, 4 (СЛ Пожар С. 96,    рис. 4.21).

Обращают внимание на цвет, форму, размеры зубов (СЛ Пожар С. 96, 97, рис. 4.22— 4.24). Для эмали здоровых зубов характерна особая прозрачность — "живой" блеск эмали. Цвет зубов изменяется после удаления пульпы они становятся тусклыми, сероватого оттенкА. Измениться цвет зубов может от воздействия пломбировочного материала (амальгама, цинк-эвгенольный цемент, резорцинформалиновая паста) Под влиянием травмы при гибели нервно-сосудистого пучка цвет зуба становится розовым, а позже зуб темнеет. Изменение цвета зубов может быть связано с высоким содержанием фтора в питьевой воде,  внешними причинами (употребление крепкого чая, кофе, курение, производственная пыль)

Форма и величина зубов соответствуют конфигурации, типу лица. Изменение формы и величины зубов имеют важное диагностическое значение (врожденный сифилис, патология эндокринной системы и др.) Обращают внимание на положение зуба в зубном ряду (находится в дуге или смещен в вестибулярном, оральном, медиальном, дистальном, вертикальном направлениях), уровень окклюзионной поверхности.  В норме зубной ряд верхней челюсти имеет форму полуэллипса, нижний – параболы. Искривление по окклюзионной поверхности (смещение зуба или ряда зубов вниз, вверх по отношению к рядом стоящим зубам) является симптомом заболевания зубочелюстной системы. При отсутствии антагонистов развивается так называемый феномен   Попова—Годона.   Если обнаружен кариес зуба, то отмечают поверхность зуба, на которой расположена полость, ее глубину, сообщение с полостью зуба.

 Подвижность зуба определяется при раскачивании его пинцетом. (СЛ Пожар С. 98, Рис. 4.26). Выделяют 3 степени подвижности зуба: I степень — смещение зуба в вестибулооральном направлении; II — в вестибуло-оральном и боковом; III степень — смещение зуба в вестибулярном, боковом направлениях и по оси (вертикально).  

При обследовании пациента оценивают наличие и состояние пломб: краевое прилегание их к тканям зуба, цвет пломбы, качество (полированная, гладкая поверхность), сохранность.

В истории болезни отмечают отсутствующие и искусственные зубы, коронки, окклюзионные и межзубные контакты, вид и качество ортопедических конструкций.

4.3.2.1. Пальпация

Для определения тургора кожных покровов, болезненности, припухлости, новообразований, уплотнений, флюктуации, подвижности зубов и т.д. производят пальпацию (ощупывание). Пальпируют сначала кожу, мягкие ткани, затем костную, мышечную системы лица, область височно-нижнечелюстного сустава (в покое, при открывании и закрывании рта), область больших слюнных желез (околоушных, поднижнечелюстных, подъязычных). При пальпации костей челюстно-лицевой области исследуют точки выхода ветвей тройничного нерва (п. trigeminus) — точки Валлё (выход п. infraorbitalis, supraorbitalis, n. mentalis). В норме эти точки безболезненные. При пальпации регионарных лимфатических узлов (околоушных, поднижнечелюстных, подбородочных, шейных, надключичных) отмечают их размер, консистенцию, подвижность, болезненность. Пальпацию можно проводить бимануально. Начинают пальпацию всегда с противоположной от патологического процесса стороны, постепенно приближаясь к очагу поражения. Определяют границы очага, консистенцию образования, болезненность, спаянность с подлежащими тканями. При ощупывании язв слизистой оболочки рта важное диагностическое значение имеет выявление плотности краев и болезненности. Отсутствие болезненности при пальпации язв с плотными краями может быть при раке, сифилисе.

После опроса, осмотра, пальпации производят инструментальное исследование: перкуссию и зондирование.

4.3.2.2. Перкуссия

Перкуссию (постукивание по зубу) применяют для определения состояния периодонта. Ручкой зонда или пинцетом постукивают по режущему краю или жевательной поверхности, начиная со здоровых зубов, затем переходят на пораженные кариесом или запломбированные зубы (сравнительная перкуссия).

Различают 2 вида перкуссии: горизонтальную и вертикальную. Вертикальная перкуссия проводится по оси зуба. Горизонтальная выполняется в горизонтальном направлении в области шейки зуба. Перкуссия может быть болезненной (при наличии патологического процесса в окружающих зуб тканях) или безболезненной.

4.3.2.3. Зондирование

Это метод исследования зубов и слизистой оболочки рта. (СЛ Пожар С. 99, Рис. 4.27) Для исследования зубов используют острый угловой зонд, а для исследования слизистой оболочки рта и пародонта — пуговчатый зонд. Зондом определяют наличие кариозной полости, ее размеры, глубину, размягченность дентина и эмали, выявляют наличие болезненности дна кариозной полости и дентиноэмалевого соединения. Зондирование рекомендуется использовать для исследования состояния запломбированных зубов, сохранности краевого прилегания, целостности пломб, отполированности или шероховатости их поверхности.

С помощью зондирования выявляют наличие зубных отложений — над- и поддесневых (СЛ Пожар С. 100, Рис. 4.28, 4.29). Специальным пу-говчатым зондом определяют наличие или отсутствие зубоэпителиального прикрепления, глубину десневых и пародонтальных карманов.

После проведения осмотра и зондирования заполняют зубную формулу, в которой отмечают наличие кариозных, запломбированных и удаленных зубов, пораженные кариесом поверхности.

4.3.2.4.  Термодиагностика

Физический метод исследования — термометрия — заключается в применении тепла и холода для определения реакции зубных тканей. С помощью горячей и холодной воды, нагретого инструмента, разогретой гуттаперчи определяют степень и характер ответной реакции. Термометрические исследования используют для дифференциальной диагностики кариеса, пульпита, периодонтита. Отсутствие реакции свидетельствует о некрозе пульпы, длительные болевые ощущения — о пульпите, быстро проходящая боль характерна для кариеса.

4.3.2.5. Клинические стоматологические индексы

Для определения кариеса используют индексы распространенности и интенсивности. Индекс распространенности выражают в процентах. Для этого количество лиц, у которых имеются кариозные полости (кроме очаговой деминерализации), делят на общее количество обследованных и умножают на 100.

Для оценки интенсивности кариеса используют индекс КПУ (з) — сумма кариозных, пломбированных и удаленных зубов у одного обследуемого. (СЛ Пожар С. 101, I)

Индекс КПУ (n) — сумма всех поверхностей зубов, на которых диагностирован кариес или пломба у одного пациента. Если зуб удален, то в этом индексе его считают за 5 поверхностей. Уровень интенсивности кариеса может быть очень низкий, низкий, средний, высокий, очень высокий.

При осмотре полости рта особое внимание уделяют гигиеническому состоянию, которое оценивают по индексу гигиены.

Состояние тканей пародонта выявляется при визуальной оценке и с помощью клинических индексов.

(СЛ Пожар С. 101, II) Индекс CPITN ( Community Periodontal Index of Treatment Needs)— индекс нуждаемости в лечении болезней пародонта — используется при проведении эпидемиологического обследования населения и в клинической практике для обследования и мониторинга состояния пародонта у отдельных пациентов. Оценка индекса проводится по следующим критериям: 0 – нет признаков заболевания; 1 - кровоточивость десны после зондирования; 2 – наличие над- и поддесневого камня; 3 – пародонтальный карман глубиной до 5 мм; 4 – пародонтальный карман глубиной 6 мм и более.

Индекс гингивита (РМА) — это папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс для оценки тяжести гингивита. (СЛ Пожар С. 101, III) Цифровое значение индекса РМА – сумма показателей состояния маргинального пародонта всех имеющихся зубов, которая всегда  выражается целым числом. Воспаление сосочка (Р) оценивается как 1, воспаление края десны (М) – 2, воспаление альвеолярной десны (А) – 3.

 Пародонтальный индекс Рассела [Russel, 1956] свидетельствует о тяжести деструктивных изменений в пародонте. (СЛ Пожар С. 101, IV). В основу оценки положено не только воспаление десны, но и состояние зубодесневого соединения, наличие патологических карманов, подвижность зубов, нарушения статистики зубов вследствие разрушения опорных тканей.

Для расчета индекса берутся оценки состояния тканей пародонта. Оценка 0 ставится тогда, когда отсутствуют выраженные изменения в тканях и функция зуба не нарушена. Оценка 1 характеризует легкий гингивит, когда имеется участок воспаления в свободной десне, но он не окружает зуб полностью. Оценка 2 ставится в том случае, когда имеется гингивит, воспаление полностью охватывает зуб, но повреждения дна кармана еще нет. Оценка 6 характеризует гингивит с образованием патологического десневого кармана без отделяемого. Зуб при этом остается неподвижным и функция жевания не нарушена. Оценка 8 ставится в случае выраженной деструкции тканей пародонта с нарушением жевательной функции. Зуб обычно подвижен, смещен, имеется глубокий патологический карман с гнойным отделяемым.

В соответствии с этими критериями оценивается состояние пародонта у каждого зуба, оценки суммируются, сумма делится на общее число зубов. Показатель выводится в виде дроби, расчет который ведется по формуле:

ПИ = (1х6)+(0х5)+(2х6)+(6х4)+(8х7) / 28 = 3,6

Следовательно, у данного больного величина индекса ПИ составляет 3,6. Принято считать, что чем выше дробь, тем поражение тканей пародонта более серьезное. Условно принято, что величина индекса от 0,1 до 1 характеризует начало процесса в пародонте, от 1,0 до 4,0 - выраженную стадию, от 4,0 до 8,0 - наиболее тяжелую форму поражения. Такой индекс в большей степени удовлетворяет практику, но он не может быть безоговорочно принят, так как тоже в основе своей строится на степени выраженности воспалительного процесса в тканях пародонта.

На основании сбора анамнеза, объективного обследования челюстно-лицевой области можно поставить предварительный диагноз в день первичного осмотра больного. Окончательный диагноз ставят после тщательного обследования области поражения (status localis), проведения дополнительных методов исследования, дифференциальной диагностики со сходными заболеваниями не позже 3 суток после первичного обращения.


1. ТЕМА V. Мода в современном мире
2. тематичних алгоритмів які знаходять вжиток як в задачах чистого програмування так і в статистичних методах.
3. ство Стоимость ед
4. 1 Плательщики НДФЛ
5. на тему Понятие и содержание банковских продуктов И
6. Исследование электромеханических свойств и характеристик электропривода с асинхронным двигателем
7. Реферат- Анализ ассортимента и потребительских свойств стеклянной посуды
8. управленческих и правовых дисциплин ДОКУМЕНТИРОВАНИЕ УПРАВЛЕНЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
9. Лабораторная работа 1
10. Системи передачі в електрозв~язку
11. ВАРІАНТ 1. 1.Б 2.Б 3
12. Курсовая работа- Иллюзии и мы
13. З КУРСУ ЕКОНОМІЧНА ТЕОРІЯ Економіка- наука про обмеженість ресурсів і вибір Предмет економічно
14. Особенности внеклассной работы по анатомии, физиологии и гигиене человека
15. фирмы занимаются в основном продажей товаров и услуг произведенных в других странах 2 инвестируют средств
16. 02 г
17. Тема-Аналіз рядів динаміки Обсяг часу2г Контрольні запитання для вивчення теми 1
18. О качестве и безопасности пищевых продуктов
19. Венгрия Конец династии Арпадов
20. изменения в легких которые являются причиной асфиксии новорожденных