Будь умным!


У вас вопросы?
У нас ответы:) SamZan.ru

ЛЕКЦИЯ 1 Целью медицины является восстановление сохранение и укрепление здоровья людей

Работа добавлена на сайт samzan.ru: 2016-03-30


ЛЕКЦИЯ №1   

Целью медицины  является восстановление,  сохранение и укрепление здоровья людей.  Эта цель достигается двумя методами: первый - лечение заболевания людей, второй - предупреждение болезней и преждевременного

изнашивания организма,  т.е. профилактика. Соответственно этому формировались два направления в медицине: лечебное и профилактическое.

Родоначальницей лечебного направления является терапия, профилактического - гигиена. Слово "гигиена" происходит от имени древнегреческой богини здоровья Гигиеи - дочери бога врачевания Эскулапа.  Гигиена - это наука о здоровье людей.

Кроме термина "гигиена",  означающего "в цветущем здоровье",  существует термин  "санитария" (происходящий от латинского слова Sanitas здоровье, которым обозначают практическую часть гигиены).  В настоящее время как терапия, так и гигиена разделились на ряд лечебных (терапия) и профилактических (гигиена) научных дисциплин и областей практической деятельности, объединенных  общей  целью,  но с различными методами ее достижения.

В состав профилактического направления входят общая гигиена,  социальная гигиена,  коммунальная гигиена,  гигиена труда, гигиена питания, радиационная гигиена, военно-морская гигиена, гигиена физкультуры и спорта, санитарная токсикология, санитарная микробиология, паразитология и, наконец, весьма важная профилактическая дисциплина - эпидемиология инфекционных болезней.

Таким образом,  современная гигиена представляет собой целое направление в медицине. Она включает ряд профилактических научных дисциплин и  областей практической деятельности врачей.  Как и вся медицина, гигиена покоится на теоретическом фундаменте философии,  точных (физика, химия, математика) и общебиологических (общая биология, нормальная и патологическая физиология) наук.

 . ГИГИЕНА, КАК МЕДИЦИНСКАЯ НАУКА, ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ НАПРАВЛЕННОСТИ.

. Цель, предмет, объект и метод гигиены.

Цель гигиены как науки - охрана и укрепление общественного и личного здоровья  путем  оздоровления  природной  и социальной окружающей среды, слагающейся из конкретных условий труда, быта и поведения человека. По современным представлениям (Устав Всемирной организации здравоохранения), здоровье означает не только отсутствие  болезней,  но  и максимальное физическое, психическое и социальное благополучие, позволяющее человеку наиболее эффективно выполнять свои общественные и трудовые функции. Следовательно, здоровье человека является понятием биосоциальным при ведущей роли социального.

Предметом гигиены  является  изучение закономерностей взаимодействия факторов природной и социальной среды и организма человека,  исследование причинно-следственных  связей  в системе "внешняя среда-здоровье человека",  так как большинство случаев нарушения здоровья,  болезней и  раннего  старения организма является результатом взаимодействия человека с неблагоприятными воздействиями внешней среды.

Основными объектами исследования в гигиене выступают здоровый человек (социальная группа, популяция, население региона) и внешняя среда. По происхождению факторы внешней среды делятся на природные,  производственные и бытовые. По своей природе факторы внешней среды разделяют на физические (климат,  микроклимат помещений, атмосферное электричество, шум,  вибрация,  ионизирующие и неионизирующие  излучения  и другие), химические  (химический  состав  атмосферного воздуха жилых и служебных помещений),  биологические (микроорганизмы, растения, грибы, насекомые, животные и продукты их жизнедеятельности) и социально-бытовые (условия размещения, отдыха людей, питание, водоснабжение).

Метод гигиены  отличается  специфической профилактической направленностью, заключающейся  в  предупреждении  или  ослаблении  действия вредных факторов  и  использовании полезных факторов природной и социальной среды для достижения цели - сохранения и укреплении  общественного здоровья.

Специфичность метода гигиены заключается не только в его  направленности на  устранение негативного влияния среды на человека,  но и в способе реализации этой  направленности:  не  путем  непосредственного воздействия на человека (лечение), а через регламентацию комплекса научно обоснованных юридических,  административных, технических, хозяйственных и других мероприятий.

В гигиене применяются следующие конкретные методы исследования.

              1. Метод гигиенического обследования объекта, в котором живут или

работают люди.  Этот метод заключается в натурном исследовании условий труда, быта и отдыха,  в сравнении выявленных условий с гигиеническими нормативами и в выработке рекомендаций по устранению выявленных  санитарных нарушений.

2. Инструментально-лабораторный метод,  сыгравший большую роль  в превращении гигиены в научную дисциплину. При этом используется значительное число частных методик для исследования физических, химических, биологических факторов окружающей среды,  а также функциональных сдвигов, дающих представление о влиянии этих факторов на организм.

3. Санитарно-статистический  метод,  позволяющий  оценить уровень общественного здоровья в том или ином коллективе,  группе населения  в связи с воздействием факторов природной и социальной среды по трем основным группам показателей:

- санитарно-демографические показатели, характеризующие воспроизводство населения (рождаемость,  смертность,  причины смерти,  средняя продолжительность жизни, конечные результаты воспроизводства);

- показатели заболеваемости  и  трудопотерь  (первичная  обращаемость, госпитализация, трудопотери);

- показатели физического развития (рост, масса тела, функциональные показатели).

4. Экспериментальный метод,  используемый в научных исследованиях в интересах гигиенического нормирования,  включающий в себя лабораторные и натурные исследования.

Суммируя сказанное,  современную  гигиену  можно  определить  как комплекс медицинских профилактических  научных  дисциплин  и  областей практической деятельности врачей,  имеющих целью сохранение и укрепление здоровья людей методом предупреждения болезней и  преждевременного старения организма.

Гигиена как фундаментальная наука.

Науки принято делить по отношению к практике на фундаментальные и прикладные. Слово "фундаментальный" от латинского Fundamentus -  основа) имеет два значения:  основной,  главный и основательный, глубокий. Словарь Вебстера в качестве возможных значений этого  слова  приводит: "лежащая в  основе чего-то теория или принцип" и "нечто основополагающее для НТП".

Касаясь фундаментальных наук, БСЭ определяет их задачи как познание законов,  управляющих поведением и взаимодействием базисных структур природы, общества и мышления. При этом подчеркивается, что эти законы исследуются в чистом виде,  безотносительно к их  возможному  использованию. А  непосредственной задачей прикладных наук является применение результатов фундаментальных наук для решения конкретных  социально-практических проблем. Для таких наук критерием успеха служит мера удовлетворения социального заказа.

Имея в виду сказанное,  можно квалифицировать гигиеническую науку как равнозначную фундаментальную и прикладную,  поскольку,  признанная обосновывать здоровые условия жизни,  труда и быта, она является научной основой для санитарной практики,  а разрабатываемые ее научные рекомендации имеют непосредственное практическое внедрение.

Законы гигиены.

Впервые фундаментальная профилактическая наука с многовековой историей, предметом изучения которой является система "Здоровый  человек - окружающая среда", сформулировала свои законы.

Итак, первый закон гигиены определяет, что нарушение здоровья людей, вызванное физическими, химическими,  биологическими  или социально-бытовыми факторами,  может возникнуть только при наличии трех условий: источника  вредности (опасности) среды,  механизма его передачи и восприимчивости организма.

 Второй закон гигиены отражает негативное экологическое влияние на окружающую среду человеческой деятельности,  что происходит независимо от его  воли и сознания.  Без учета соответствующих санитарно-гигиенических требований происходит прогрессивное загрязнение окружающей среды и биосферы в целом.

 Третий закон гигиены – закон отрицательного влияния на окружающую среду экстремальных природных явлений (вулканическая деятельность, геохимические аномалии,  вспышки на Солнце, землетрясения, циклоническая и антициклоническая деятельность и т.д.).

 Четвертый закон гигиены устанавливает  положительное  влияние  на окружающую среду человеческого общества.  Его соблюдение при внедрении экологически чистых технологий способствует приумножению условий,  которые улучшают качество жизни людей.

 Пятый закон гигиены характеризует отрицательное воздействие  загрязненной среды на здоровье человека.  Действие этого закона находится в определенной зависимости от конкретного проявления требований второго и третьего законов.  Так,  в результате длительного загрязнения при неумелом землепользовании некоторых агроценозов в Гомельской  области пестицидами и  нитратами  в  сочетании с высоким радиоактивным фоном и содержанием полиметаллов в почвах региона создались условия  для  возникновения ксенобиотического  синдрома среди беременных женщин и новорожденных, проявляющегося анемией,  гипоксией, желтухой и микросимптомами поражения центральной нервной системы.

 Шестой закон гигиены – положительное влияние природной  среды  на здоровье человека, которое необходимо не ограничивать, а только усиливать (экологически чистая и доброкачественная пища, питьевая вода, атмосферный воздух, естественная инсоляция, УФ-излучение Солнца и т.д.). Таковы научные основы гигиены, ее 6 законов.

. Дифференциация гигиены как учебной дисциплины.

Разделами гигиенической науки являются гигиена труда,  коммунальная гигиена, гигиена детей и подростков, гигиена питания, радиационная гигиена, военная гигиена применительно к изучаемым  объектам:  промышленным предприятиям,  населенным местам, детским и школьным учреждениям, объектам общественного питания и предприятиям  пищевой  промышленности, объектам военной техники.

Врачи-гигиенисты ведут текущий и предупредительный  санитарно-гигиенический контроль за состоянием окружающей среды, условиями жизни и труда населения.

Практическое претворение в жизнь нормативов и рекомендаций,  разработанных гигиенической наукой,  осуществляется в виде санитарных мероприятий. Например,  гигиенические нормативы микроклимата, ПДК пыли и токсических веществ в  воздухе,  герметизация  оборудования,  создания вентиляции в цехах,  применения рабочими индивидуальных средств защиты и т.д. Гигиенические нормативы водопотребления и качества воды требуют проведения ряда  санитарных мероприятий по выбору места забора воды из водоисточника, систем очистки и обеззараживания воды, разработки методов контроля за эффективностью обработки воды и др. За всеми этими мероприятиями ведется санитарный надзор.

. ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ ГИГИЕНЫ. СВЯЗЬ ГИГИЕНЫ С ЛЕЧЕБНОЙ МЕДИЦИНОЙ.

Начиная с  глубокой древности гигиена обладала монополией на изучение факторов внешней среды и их влияния на здоровье людей. Еще древние греки наделили мифического обожествленного врача Асклепия (Эскулапа) двумя дочерьми - Панакией и Гигиеей. Первой была отведена роль лечения больных  людей,  второй - профилактики болезней у здоровых путем устранения вредных факторов среды обитания,  использования полезных  и формирования на  этой основе здорового образа жизни.  Это формирование покоилось вначале на эмпирических наблюдениях за результатами  взаимодействия людей с окружающей природной и социальной средой и выражалось в виде обычаев,  законов и религиозных правил.  Позднее они суммировались в первых научных трудах, принадлежащих знаменитому врачу древности Гиппократу (460-377г. до н.э.), таких как <<О воде, воздухе и местностях>>, где он писал, что болезнь есть результат жизни, противоречащей природе,  поэтому врач,  чтобы выполнить свои обязанности,  должен тщательно наблюдать,  как человек относится к пище, питью и всему, что его окружает.  С IX века, в Италии (Салерно) существовал университете, в котором  идеи  Гиппократа  и  римского врача Галена получили широкое развитие. На Востоке выдающуюся роль в развитии  медицины  и  изучении влияния внешней  среды  на  здоровье  сыграл знаменитый ученый Абу-Али ибн-Сина, известный в Европе под именем Авиценны. Он разработал многие гигиенические правила об устройстве и содержании жилищ,  одежды,  правильном питании,  уходе за детьми и т.п.  Он впервые указал на возможность распространения болезней через почву и воду.  XV и XVI вв. ознаменовались зарождением капиталистического  способа  производства,  что повлекло за собой развитие наук и искусства, в том числе и современного естествознания.

Медицина вообще,  и гигиена в частности, преодолевая религиозные, схоластические представления о причинах болезни становится на  естественнонаучный путь развития.  Внешняя среда и условия жизни людей признаются ведущими в возникновении и развитии болезней.  Врач и  астроном Фракастро сообщает  наблюдения  над  путями распространения инфекций и пишет трактат "О заразных болезнях" (1546),  а врач Раммацини - "Трактат о болезнях, обусловленных профессиями людей" (1700).

Дальнейший прогресс науки, общественной жизни и культуры выдвинул новые задачи  перед  гигиенической наукой и практикой.  Для их решения потребовались научнообоснованные  положения,  базирующиеся  на  точных исследованиях факторов внешней среды и эксперименте.  Первыми крупными сочинениями, отвечающими этим требованиям, были руководство по гигиене Мишеля Леви, вышедшее в 1844 г. в Париже, и руководство по экспериментальной гигиене  английского врача Паркса,  опубликованное в 1854 г. в Лондоне. Дальнейшее  развитие экспериментальное направление получило в трудах и практической деятельности выдающегося ученого-гигиениста Макса Петтенкофера (1818-1901гг.) и созданной им школы гигиенистов.

В России,  как и в других странах,  зачатки эмпирических знаний о связи между  условиями  жизни и здоровьем возникли очень давно - еще в Киевской и Новгородской Руси.  Они нашли свое отражение в  трактате  о быте зажиточной  русской семьи "Домострое".  Позже издается ряд указов об охране внешней среды и здоровья населения,  в частности,  о надзоре за санитарным состоянием городов (1737),  о санитарных условиях на суконных фабриках ("Регламент",  1741), об обязательном извещении в случае заразных болезней ("Наказ губернаторам и воеводам", 1743).

История отечественной медицины свидетельствует о глубоком понимании проблем гигиены выдающимися русскими клиницистами.

Один из основоположников русской терапевтической школы М.Я.Мудров (1776-1831), будучи  профессором  терапии медицинского факультета Московского университета,  3 июня 1809г. произнес свою знаменитую актовую речь под  названием  "Слово о пользе и предметах военной гигиены,  или науки сохранять здравие военнослужащих".  В этой речи содержаться мысли, не потерявшие своего значения и сегодня.  Он говорил:  "в полках и наипаче во флоте гораздо легче беречь,  нежели  возвращать  потерянное здоровье". И далее: "Полковых лекарей и дивизионных докторов должность есть не столь лечить, сколько предупреждать болезни, а тем более учить солдат беречь свое здоровье.  Сытые и здоровые солдаты суть храбры,  в трудах неутомимы, и, следовательно, непобедимы".

Широко известны  слова Н.И.Пирогова:  "Я верю в гигиену.  Будущее принадлежит медицине предупредительной".  С.П.Боткин как  председатель Общества русских врачей считал необходимым, чтобы "глубокая идея оздоровления все более и более популяризовалось",  чтобы мысль об" ... оздоровлении, об ассенизации, канализации наших городов - этих центров и рассадников заразы - делалась все более и более возможной".  Профессор терапевтической клиники  Г.А.Захарьин  в 1873г.  в актовой речи в Московском университете сказал: "Победоносно спорить с недугом масс может лишь гигиена. Понятно поэтому, что гигиенические сведения необходимее, обязательнее для каждого, чем знание болезней и их лечение". Профессор Г.А.Захарьин подчеркивал:  "Чем зрелее практический врач, тем более он понимает могущество гигиены и относительную слабость лечения,  терапии ..., самые успехи терапии возможны лишь под условием соблюдения гигиены".

Колыбелью первой  в России кафедры гигиены явилась Медико-хирургическая академия,  где она была  организована  в  1871г.  профессором Алексеем Петровичем Доброславиным (1842-1889). День прочтения А.П.Доброславиным первой лекции - 19 ноября 1871г.  - считается датой основания кафедры гигиены.  Она была названа кафедрой общей, военно-сухопутной и морской гигиены.  Основоположник отечественной гигиены  А.П.Доброславин - воспитанник академии,  получивший усовершенствование у знаменитых химиков Н.Н.Зимина, А.П.Бородина, А.Вюрца, Л.Пебля, у физиологов Н.М.Якубовича и А.Роллета, у гигиенистов М.Петтенкофера и Р.Фойта. А.П.Доброславин написал первые оригинальные учебники на русском языке, основал первый гигиенический журнал "Здоровье" и гигиеническое общество. А.П.Доброславин обогатил гигиену ценными экспериментальными исследованиями и  практическими  рекомендациями  в области гигиены питания, военной гигиены и в других областях гигиены.

Одним из  основоположников отечественной научной гигиены по праву считается профессор Федор Федорович Эрисман (1842-1915).  Швейцарец по происхождению, Ф.Ф.Эрисман наиболее плодотворно работал в Москве,  где в 1882г.  основал  кафедру  гигиены  в  Московском   университете,   в 1879-1885 гг.  вместе  с земскими врачами А.В.Погожевым и Е.В.Дементьевым провел обстоятельное изучение санитарного состояния фабрик и  заводов в Московской губернии, результаты которого опубликованы в 10 томах.

ф.Ф.Эрисман -  также  автор трехтомного "Руководства по гигиене", "Профессиональной гигиены или гигиены умственного и  физического  труда". Его взгляды на сущность гигиены, изложенные во вступительной лекции, опубликованной в "Курсе гигиены" в 1887 г., не утратили своей актуальности и сегодня.  Ф.Ф.Эрисман считал гигиену наукой об общественном здоровье: "Лишите гигиену ее общественного характера ..., заявите, что гигиена  не есть наука об общественном здоровье,  а что она должна заниматься лишь изучением частных вопросов в стенах лаборатории, - перед вами  останется  лишь  признак науки,  ради которой и трудиться не стоит".

. КОНЦЕПЦИЯ ГИГИЕНИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ НА СОВРЕМЕННОМ ЭТАПЕ.

Понятие "диагностика" (распознавание) обычно связывают  с  клинической, т.е.  лечебной  медициной.  Очевидно,  это  понятие может быть распространено и на другие явления природы и общества,  в т.ч. на факторы окружающей среды. Это отмечал в своих трудах основоположник гигиены в России А.П.Доброславин,  который призывал врачей диагностировать "санитарные недуги" общества,  формировать гигиеническое мышление, под которым он понимал умение диагностировать и устранять эти  недуги.  Он правомерно считал  методику  распознавания,  изучения и оценки условий окружающей внешней среды идентичной таковой при определении и  распознавании состояний человека в процессе диагностики болезни.

Современная гигиеническая диагностика представляет собой  систему мышления и действий,  имеющих целью исследование состояний природной и социальной среды,  здоровья человека (популяции) и установление  взаимосвязи между состоянием среды и здоровьем.  Из этого следует, что гигиеническая диагностика имеет три объекта исследования -  среду,  здоровье и  связь  между ними.  В настоящее время пока наиболее изученным является первый объект - окружающая среда, хуже - второй и очень  мало третий.

В методологическом и методическом отношении  гигиеническая  диагностика существенным образом отличается от диагностики клинической. Объектами гигиенической  донозологической  диагностики   являетсяздоровый человек (популяция), среда и их взаимосвязь. Объект клинической (нозологической) диагностики - больной человек и  весьма  фрагментарно, лишь  в  ознакомительном  плане,  -  условия его жизни и труда. Предметом клинической диагностики является болезнь,  ее тяжесть; предметом гигиенической донозологической диагностики - здоровье, его величина.

Гигиеническая донозологическая  диагностика  может  начинаться  с изучения или,  во всяком случае, с оценки имеющихся данных об окружающей человека природной и социальной среде,  а затем переходить к человеку (популяции). Клиническая диагностика начинается непосредственно с больного, у  которого  уже имеются и жалобы,  и симптомы.  Их надлежит увязать в логическую схему и сопоставить с существующей  в  учебниках, руководствах и сложившейся в результате опыта моделью болезни.  Знание среды здесь играет второстепенную роль,  оно непосредственно для диагностики почти не нужно,  ибо результат действия среды налицо, причем в манифестной форме.

Конечной целью гигиенической донозологической диагностики является установление уровня,  величины здоровья,  клинической - определение болезни и ее тяжести. Из этого следует, что при осуществлении гигиенической донозологической диагностики в первую очередь должно оцениваться состояние  адаптационных резервов организма,  а затем уже функции и структуры, которые вообще могут быть ненарушенными,  особенно структура. При клинической диагностике наоборот и чаще всего выявляются нарушения структуры, функции и реже - состояния адаптационных резервов.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Завершая вводную  лекцию о месте и значении гигиены в системе медицинских наук,  следует подчеркнуть,  что гигиена - наука профилактическая. Именно  в  настоящее  время мы находимся на том этапе развития медицинской науки,  когда встает вопрос о пересмотре профилактического направления всего нашего здравоохранения и более глубокого его внедрения в медицинскую практику.  Поэтому в наши дни с особой актуальностью воспринимаются слова  А.И.Нестерова:  "Медицина профилактическая - это медицина этиологическая,  патогенетическая и социальная в одно и  тоже время; - это медицина научного и активного многостороннего воздействия как на больного человека, так и на окружающую среду".

Во всех цивилизованных странах профилактическое направление медицины является общепризнанным и наиболее эффективным.  Попытки внедрить у нас в стране систему диспансеризации населения как метод профилактики заметного эффекта не дали. В числе причин неудачи, наряду с отсутствием структур и механизмов,  позволяющих развивать профилактику, следует отметить незаинтересованность в проведении этой работы практических врачей,  плохую  подготовку  студентов в медицинских институтах по этому разделу работы.

Главной задачей  профилактики в нынешних условиях следует считать не выявление ранних признаков заболеваний,  а улучшение состояния здоровья обследуемых  и применение таких методов воздействия на человека, которые предотвращают возникновение и развитие заболеваний.

ЛЕКЦИЯ № 2   

На первой лекции мы рассмотрели цель,  предмет,  объект изучения гигиены. Сегодня мы более подробно остановимся на методологических основах гигиены.

Под методологией следует понимать совокупность приемов  исследования, применяемых в гигиене,  а под методом - путь исследований или способ изучения познания явлений.

Методологическим базисом гигиены служат устоявшиеся позиции,  характеризующие взаимоотношения организма человека и  окружающей  среды, что  предполагает  обнаружение  причинно-следственных  закономерностей взаимосвязи между средой и здоровьем человека.

КОНЦЕПЦИЯ ФАКТОРОВ РИСКА КАК НАУЧНАЯ ОСНОВА СОВРЕМЕННЫХ ПРЕДСТАВЛЕНИЙ О ПРОФИЛАКТИКЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ

С понятием здоровья связаны представления о факторах риска - состояниях,  способствующих возникновению и развитию заболеваний. К числу определяющих здоровье,  или главных факторов риска,  относят:  факторы нездорового образа  жизни,  загрязнение  внешней  среды,  генетический риск,  дефекты,  недостатки в организации здравоохранения, медицинской помощи и т.д.  Факторы риска могут быть первичными или внешними: зависящие от социально-экономических,  политических,  природных условий, и вторичными и внутренними: зависящие от индивидуальных особенностей индивидуума,  характеризующихся прежде всего его генотипом,  полом, возрастом, а также патологические состояния, способствующие возникновению и развитию заболеваний.

Для ситуации  со  здоровьем  населения сегодня характерны отрицательная тенденция увеличения количества больных и лиц с факторами риска, что делает особенно актуальным решение проблем первичной профилактики и ее научной основы - санологии.

Решению проблем  профилактической медицины способствует концепция факторов риска,  представляющая методологическую базу для поиска ответов на практические вопросы профилактики.

Формирование понятия "риск" связано в медицине с отражением относительных, вероятностных закономерностей в жизнедеятельности организма во взаимодействии с окружающим миром.  Известно, что для возникновения любого события существуют свои определенные причины и условия. В зависимости от конкретного взаимодействия событие либо наступает,  либо  не наступает. Формирование  такой  совокупности причин и условий отражает действия вероятностных законов.  Вероятность - это мера,  которая дает количественную характеристику  возможности  возникновения  явления или осуществления результата.  Вероятность варьирует от 0,  когда  событие никогда не  наступает  в рамках определенной системы отношений,  до 1, когда оно наступает неизбежно.

Для сравнения разных вероятностей возникновения какого-то состояния в зависимости от тех или иных условий  используется  метод  оценки риска. В  основе расчета риска лежит сопоставление шанса появления события в некотором интервале времени при определенном условии с  шансом его появления за этот же интервал времени при другом условии.

Значение риска обеспечивает возможность предсказания, прогнозирования события.

Процедура прогноза основывается на использовании факторов  риска. Фактор риска - это, прежде всего признак, который настолько тесно ассоциируется с возникновением явления, что может быть использован для его предсказания. В роли фактора риска выступает как внешние условия,  так и внутренние особенности организма.

Почему и с какой целью возникло понятие "фактор риска".  Его формирование связано, прежде всего, с необходимостью  предсказания.  В  том случае, если здравоохранение ограничивается лечением болезней и не занимается прогнозом заболеваемости, данная категория не нужна. Действительно, чтобы проводить лечение, достаточно знать существующее положение, действующие в данное время негативные причины. Однако для достижения ощутимого эффекта в борьбе с заболеваниями недостаточно ориентироваться лишь на имеющуюся медицинскую ситуацию.  Не менее  необходимо уметь заглядывать  в будущее с целью его прогнозирования и целенаправленной коррекции.

При этом  обнаружилось  одна  важная в практическом плане особенность. Выяснилось, что для составления прогноза в ряде случаев не обязательно знать  все  причины  явлений.  Достаточно было выяснить связь между ними,  доказать, что она не случайна, имеет устойчивый характер, достаточную силу  и предшествует заболеванию.  Более того,  оказалось, что можно влиять на возникновение болезней в будущем,  не имея точного теоретического описания их этиологических факторов.  Нередко путем эмпирического подбора разных вариантов удавалось нащупывать такие способы воздействия,  которые предупреждали возникновение в будущем нежелательных явлений. Отправными ориентирами поиска при этом и его текущими вехами служили те же факторы риска. Практика выступала впереди теории, стимулируя ее развитие,  в то же время обеспечивая решение собственных задач эмпирическими методами.  Классическим примером служит предупреждение в прошлом веке распространения холеры в Лондоне задолго до  открытия ее  вибриона.  Это  было сделано на основании наблюдений И.Сноу, показавших необходимость изоляции одного из городских  источников  водоснабжения. В  этом случае употребление воды из данного источника являлось фактором риска распространения холеры,  поскольку  ассоциировалось с заболеванием настолько,  что могло использоваться как индикатор для его прогнозирования и как ориентир, намечающий путь профилактического вмешательства.  По  аналогии  всякое  свойство,  которое способно предсказывать заболевание или подсказывать способы борьбы с ним, осознается человеком как фактор риска.

Каким же образом происходит выделение факторов риска, установление их границ и количественных критериев?

  1.  Во-первых, предположение о факторах риска возникает при выявлении однонаправленной корреляции между наличием признака и наличием изучаемого явления. Примером служит  прямая  зависимость  между уровнем холестерина и развитием ИБС.
  2.  Во-вторых, такая  связь  должна быть последовательной по времени. Для ее выявления требуется проведение проспективного  исследования,  а мерой измерения  служит использование частоты возникновения новых случаев заболевания за определенный период времени.  В одномоментном исследовании невозможно доказать, что наблюдаемый признак является фактором риска.
  3.  Третье - это устойчивость,  повторяемость выявленной связи в одинаковых условиях.  Невозможность повторения в однотипной ситуации  или повторяемость в разных условиях заставляет думать о наличии иных закономерностей.
  4.  Четвертое -  признак  считается фактором риска,  пока его связь с заболеванием предстает как самостоятельная и независимая.

Суммируя приведенные  критерии можно предположить следующее краткое определение фактора риска. Фактор риска - это признак, который самостоятельно связан  с  вероятностью  возникновения события настолько, что может быть использован для его прогнозирования. Фактор риска заболевания - это признак,  предшествующий заболеванию,  имеющий с ним самостоятельную, устойчивую,  вероятную связь,  которая обладает практическим значением как минимум для его прогнозирования.

К сожалению,  показатели здоровья,  которые используются в  нашем здравоохранении, в основном не включают показателей риска. Не учитывается распространение среди населения повышенных  уровней  АД,  курения гиперхолестеринемии и т.п., как скажем ,это делается в ряде стран, например в США.

Вместе с тем, концепция факторов риска позволила дифференцированно подойти к оценке количества здоровья, возможности прогнозирования и предупреждения заболеваний.

. ГРУППИРОВКА ФАКТОРОВ РИСКА

Согласно международной формуле здоровья,  основная часть факторов риска относится к условиям жизни,  т.е. к социально-экономической сфере, определяющих образ жизни. К этой группе факторов риска следует отнести курение,  несбалансированное питание, употребление алкоголя, гиподинамию, плохие  материально-бытовые условия,  употребление наркотиков, злоупотребление лекарствами, непрочность семьи, одиночество, низкий уровень культуры,  чрезмерно высокий уровень урбанизации. Как считают ученые, на долю этих факторов отводится 49-53% формирующих состояние здоровья.  Еще  на 18-20% здоровье зависит от наследственности, т.е. предрасположенности к наследственным болезням.  На 18-20% - от окружающей среды: загрязненности воздуха, почвы, воды канцерогенами и другими полютантами, резкие смены атмосферных явлений,  повышенные  гелиокосмические, магнитные и другие излучения.  И только на 8-10% здоровье зависит от здравоохранения, т.е. непосредственно от деятельности медицины.

К числу этой группы факторов риска следует отнести неэффективности профилактических мероприятий,  низкое качество и  несвоевременность медицинской помощи.

Итак, здоровье населения зависит от комплекса различных по своему характеру, направленности  и  силе факторов.  Его изучение осложняется тем, что эти факторы взаимодействуют друг с другом, меняются во времени, их  влияние  на  уровни показателей здоровья далеко не одинаково в различных регионах республики.

Связь факторов  риска со здоровьем человека нами будут рассматриваться во всех разделах общей гигиены. Применительно к каждому разделу гигиены факторы  могут быть общими (микробиологический в гигиене питания, водоснабжения и др.) или специфическими (радиационный фактор).

АЛГОРИТМ ГИГИЕНИЧЕСКОЙ ДОНОЗОЛОГИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ

Основной задачей  гигиенической диагностики является установление причин изменения здоровья человека (популяции) на  основе  определения вклада различных факторов и выявления их источников с учетом профессиональной деятельности людей в конкретных социальных и медико-географических условиях.  Для сохранения и укрепления здоровья населения  врач осуществляет гигиеническую диагностику по следующему алгоритму:

Исследование неблагоприятных факторов природной и социальной среды

Исследование состояния здоровья человека, коллективов

Сбор, систематизация, хранение информации (создание банка данных)

Выбор репрезентативных показателей, характеризующих неблагоприятные факторы и здоровье, для выбранных методов математической обработки_

Математико-статистическая обработка_

Установление ведущих неблагоприятных факторов и их долевое влияние на здоровье

Общие и частные выводы анализа

Таким образом,  гигиеническая диагностика - многоэтапный процесс. В него входит прежде всего исследование потенциально вредных факторов и состояние здоровья людей,  включая прямые и морбидные показатели.  Качественный сбор  информации  требует  от врача глубоких гигиенических, физиологических, клинических знаний и навыков работы с медицинской документацией.

ГИГИЕНИЧЕСКОЕ НОРМИРОВАНИЕ ВОЗДЕЙСТВИЯ НА ОРГАНИЗМ ЧЕЛОВЕКА ФАКТОРОВ ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЫ

Гигиена устанавливает  характер действия факторов на организм человека, определяет границы их отрицательного и положительного влияния, то есть гигиенические нормы, а также разрабатывает предложения по устранению или ослаблению действия вредных и использованию полезных  факторов.

Гигиеническое нормирование является большой  и  сложной  социально-биологической проблемой, обеспечивающей здоровье, работоспособностьи даже будущее существование людей. Оно осуществляется в различных отраслях гигиены (в коммунальной, военной, радиационной, гигиене питания и др.) по-разному, однако основные методологические подходы и теоретические принципы нормирования, являются общими.

Гигиеническое нормирование,  как процесс, основано на проведении гигиенической диагностики.  Ее результаты являются исходным материалом для обоснования безопасных для здоровья пределов (диапазонов)  колебаний значений  факторов  окружающей  среды.  Установление гигиенических нормативов осуществляется не произвольно,  а на основе научно-доказанных причинно-следственных связей между нормированными факторами и показателями здоровья. С учетом социальной значимости возможных последствий, связанных  с  неправильным обоснованием нормативов,  непременным условием объективного гигиенического нормирования является  проведение эксперимента. При его планировании предусматривается исследование факторов риска и показателей здоровья на нескольких уровнях с последующей математико-статистической обработкой  и  построением моделей типа "доза-эффект". Следовательно,  здоровье является основным критерием  правильности выбора норматива. При этом используется концепция пороговости действия нормируемого фактора,  расчет коэффициента запаса и клинико-статистический метод  проверки гарантийности норматива (принцип обратной связи).

Гигиеническое нормирование осуществляется в научно-исследовательских учреждениях,  способных проводить донозологическую  гигиеническую диагностику  с  использованием  современного математического аппарата. Таким образом,  методологической и методической  базой  гигиенического нормирования является гигиеническая донозологическая диагностика,  основанная на использовании современных  методов  исследования  факторов окружающей среды и здоровья,  а также применении адекватного математико-статистического аппарата.

. ПРИНЦИПЫ ГИГИЕНИЧЕСКОГО НОРМИРОВАНИЯ

В настоящее  время основы гигиенического нормирования разработаны и сформулированы Н.Ф.  Кошелевым,  П.В.  Рамзаевым и В.П. Михайловым в виде универсальной,  то есть обеспечивающей нормирование всех факторов внешней среды (как отрицательных,  так и положительных), теории гигиенического нормирования, базирующейся на пяти взаимосвязанных принципах.

К числу основных принципов гигиенического  нормирования  (КошелевН.Ф., 1979) относятся:  гарантийность, комплексность, дифференцированность, социально-биологическая сбалансированность, динамичность.

Гарантийность предполагает,  что гигиеническое нормирование и любая норма должны гарантировать прежде всего сохранение здоровья в  самом широком понимании этого слова, включая генетическую и репродуктивную функцию отдельной личности,  а в некоторых случаях - жизни  людей. Не меньший интерес для гигиены представляют положительные факторы, наличие и действие которых необходимо для существования человека,  а  их колебания и изменчивость являются основным условием тренировки адаптационных механизмов, укрепления здоровья и даже совершенствования человека как представителя биологического вида. Эти факторы также подлежат гигиеническому нормированию в связи с тем,  что их  полезное  действие имеет нередко довольно строго очерченные границы. Таким образом, гигиеническое нормирование должно гарантировать не только сохранение  здоровья и работоспособности, но и дальнейшее их развитие и укрепление.

Вторым общим  принципом  гигиенического  нормирования   считается комплексность. Начальным  этапом развития этого принципа было изучение комбинированного действия факторов одной природы, например, нескольких химических веществ. В настоящее время комплексность нормирования предполагает учет действия на организм по возможности всех основных факторов внешней среды, включая и социальные.

Третий принцип - дифференцированность. Гигиеническое нормирование и гигиенические нормативы должны иметь и имеют определенное социальное предназначение. В зависимости от социальной ситуации, социального заказа для  одного и того же фактора могут устанавливаться несколько количественных значений или уровней,  а именно:  оптимальный,  допустимый, предельно допустимый, предельно переносимый.

1 уровень - оптимальный,  гарантирующий при  воздействии  отрицательных факторов сохранение здоровья и работоспособности при неограниченном времени действия,  а при воздействии положительных - дальнейшее укрепление и развитие здоровья и работоспособности.

2 - допустимый,  характеризующий сохранение здоровья и работоспособности при  условии  однократного,  многократного  или  непрерывного действия отрицательных факторов в течение определенного отрезка времени, например, рабочего дня.

3 - максимально или предельно допустимый, при котором допускается некоторое снижение  работоспособности  и временное ухудшение состояния здоровья.

4 уровень - максимальный или предельно переносимый.  Это уровень, допускающий снижение работоспособности,  выход из  строя  и  ухудшение здоровья.

5 уровень - уровень выживания,  расчитан на применение в исключительных случаях военного времени.

Принцип дифференцированности объясняет  заданность  уровня  нормы организма, о котором говорилось выше.  Конечно,  если абстрагироваться от конкретных социальных ситуаций,  было бы желательно, чтобы гигиеническое нормирование и, соответственно, гигиенические нормативы во всех случаях гарантировали максимальный уровень нормы организма или  максимум здоровья.  Однако социальная практика показывает,  что нередко общество не в состоянии выполнить это требование.  По  этой  причине  во всех областях гигиены действуют дифференцированные нормативы: это различные нормативы водоснабжения, размещения и др.

Весьма примечательно, что нарушение принципа дифференцированности в виде попыток во всех случаях обеспечивать гигиеническими нормативами максимум здоровья может привести к обратным результатам в связи с тем, что экономические затраты общества на такое обеспечение могут ослабить защиту от  действия  других вредных факторов или снизить экономическое благосостояние настолько,  что вред для здоровья окажется больше пользы, на  которую рассчитывали при установлении таких нормативов.  Здесь начинает действовать 4 принцип гигиенического нормирования  -  принцип социально-биологической сбалансированности,  который можно представить в следующем виде:  гигиеническое нормирование должно быть таким, чтобы польза для  здоровья  от соблюдения норматива (А) и польза от продукта производства, к которому норматив относится (В),  в своей сумме максимально превышали сумму ущерба здоровью, наносимого производством остаточной денатурализацией среды (С) и ущерба здоровью, связанного с затратами на соблюдение норматива, уменьшающими возможность удовлетворения других потребностей общества (Д).

(А+В) - (С+Д) = max

Другими словами, этот принцип требует разумного взвешивания пользы и  вреда и принятия норматива лишь в том случае,  если первая будет больше второго.  Идея этого принципа была заложена А.П.  Доброславиным (1871), который  писал: «Ни  одна гигиеническая мера не будет приносить пользы, если она встает в противоречие с политической экономией".

Установленные нормативы  не всегда являются постоянными величинами. В связи с динамикой факторов окружающей среды и  показателей  здоровья населения они могут изменяться.  Кроме того, современные научные исследования нередко опровергают предыдущие выводы о безопасных  уровнях того или иного фактора.  В качестве примера можно привести историю изменения норматива дозы облучения населения от 50 до 0,5  CЗВ в  год по мере накопления знаний в области радиобиологии.

Порядок изменения норматива в указанных случаях несколько отличается от первичного установления допустимых пределов. Исходным материалом, указывающим на необходимость изменения ранее утвержденной  нормативной величины, является ретроспективный анализ показателей здоровья критических  (по данному фактору)  профессиональных  групп. При  этом ведущими являются показатели,  указывающие на отдаленные, ранее не установленные,  последствия влияния фактора. Сюда можно отнести продолжительность жизни,  смертность, инвалидность, преждевременное биологическое старение и другие.  Неблагоприятная динамика  этих  показателей обуславливает  необходимость  нового  исследования с применением более современных методов, позволяющих на донозологическом уровне установить неблагоприятное  воздействие факторов и спрогнозировать динамику показателей здоровья. По результатам вновь проведенной гигиенической диагностики уточняются нормативы,  то есть наблюдается их динамичность по мере развития гигиенической науки и возможности технических решений,  позволяющие  соблюсти установленные пределы факторов.  При этом экономические аспекты не являются определяющими.  Более того, гигиеническая наука является гарантом верных (с точки зрения охраны здоровья) технических решений.

Таким образом, принцип гарантийности, комплексности и дифференцированности, социально-биологической  сбалансированности,  динамичности нормирования являются  общими  для  различных отраслей гигиены и большинства факторов внешней среды. Они позволяют сформулировать определение такого важнейшего понятия, как гигиеническая норма положительных и отрицательных факторов внешней среды.

. КОНЦЕПЦИЯ ПЕРВИЧНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ ЗАБОЛЕВАНИЙ НАСЕЛЕНИЯ

Профилактика -  это всеобщий метод в деятельности людей,  общественности, государства,  направленный на  предупреждение  нежелательных явлений, правонарушений, болезней, аварии, пожаров и т.п.

Профилактика болезней является составной частью охраны здоровья и достигается посредством  предупреждения  и установления факторов риска заболеваний, травм,  отравлений и других нарушений состояния  здоровья человека, а  также путем повышения его устойчивости к неблагоприятному воздействию окружающей среды.

Одним из  важнейших  положений,  требующих правильной трактовки и единого понимания,  является определение понятий "охрана  здоровья"  и "здравоохранение", которые  нередко  смешиваются  или одно подменяется другим. Понятие "охрана здоровья" является более широким и  охватывает всю инфраструктуру, от которой зависит здоровье человека.

Совершенно очевидно,  что только медицинскими  мерами  невозможно предупредить болезни.

Концепция представляет собой единую систему взглядов  на  предупреждение заболеваний и других нарушений состояния здоровья.

В общем, виде концепция первичной профилактики заболеваний  реализуется посредством следующих положений.

На современном уровне знаний выделяют три вида профилактики: первичную, вторичную,  и  третичную.  Первичная  профилактика имеет своей целью предупреждение любого заболевания,  травмы,  отравления и других патологических состояний. Вторичная профилактика направлена на предупреждение осложнений возникшей болезни,  перехода в хроническую  форму, третичная -  на  предупреждение инвалидизации и смертности.  Последние два вида профилактики относятся к сфере деятельности лечебно-профилактического направления  медицины;  нередко их не разделяют,  а оба вида именуют вторичной профилактикой.

Профилактические меры предпринимаются на различных уровнях: индивидуальном (личностном),  общественном (семья, трудовой коллектив, ведомство и т.д.), государственном (республиканском), межгосударственном (в регионе государств или в мировом масштабе).

В предупреждении возникновения заболеваний - первичной  профилактике  - главенствующая роль принадлежит социально-экономическим мерам: условия труда,  быта, отдыха, обеспечению населения продуктами питания и водой, состоянию окружающей среды и другим. Медицинские меры предполагают проведение гигиенического  воспитания,  санитарно-эпидемиологического  надзора,  иммунизации и других противоэпидемических мероприятий.  Большое значение в профилактике заболеваний имеют индивидуальные меры  профилактики  -  здоровый образ жизни человека складывающийся из правильного режима труда и отдыха, физической активности, рационального питания, отказа от вредных привычек.

Структура профилактики определяет функции системы, которые заключаются в решении следующих задач.

1. Изучение и оценка:

а) уровня здоровья и физического развития населения.

б) уровня  и  структуры заболеваемости,  травматизма и несчастных случаев, трудопотерь, инвалидности, смертности.

в) влияние на здоровье условий труда,  быта,  факторов окружающейсреды.

2. Разработка принципов, критериев, норм и правил здорового образа жизни,  безопасных условий труда, быта, отдыха, коммунальной и личной гигиены.

3. Санитарно-эпидемиологический надзор за  окружающей  природной, производственной, медико-социальной  средой, условиями быта и отдыха.

4. Обучение и воспитание медицинских кадров в направлении  гигие

нического образа мышления.

5. Гигиеническое воспитание, обучение и просвещение населения.

Структура первично-профилактической деятельности предполагает высокий уровень профессиональной подготовки врачебного состава по вопросам профилактического  направления  медицины.  При этом сама концепция выступает интегрирующим фактором в процессе обучения.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

До недавнего времени основной задачей гигиены  являлось  изучение факторов окружающей среды,  влияющих на состояние здоровья населения с последующим устранением,  либо уменьшением их негативного действия.  В настоящее время  перед  профилактическим  направлением медицины встала проблема оценки и прогнозирования  состояния  здоровья  населения  при воздействии факторов окружающей среды.  Таким образом, возрастает значение исследования донозологического  состояния  здоровья  практически здоровых людей  в условиях их взаимодействия со средой обитания.  Первостепенное значение приобретает не излечение  болезни  или  улучшение плохого состояния здоровья, а сохранение и укрепление его. Методологической основой решения этой задачи является как вы убедились концепция факторов риска,  на  базе  которой  должна быть организована первичная профилактика.

ЛЕКЦИЯ N 3 ТЕМА: ФИЗИЧЕСКИЕ И БИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ДЕЙСТВИЯ ИОНИЗИРУЮЩИХ ИЗЛУЧЕНИЙ.

В лекции будут рассмотрены следующие вопросы:

1. Стадии формирования лучевого повреждения.

2. Взаимодействие ионизирующих излучений с веществом.

3. Прямое  и косвенное действие ионизирующих излучений.  Радиолиз воды. Кислородный эффект.

4. Действие ионизирующих излучений на биологические макромолекулы.

5. Реакция клеток на облучение.

Ионизирующие излучения получили своё название  благодаря  способности вызывать ионизацию атомов и молекул облучаемого объекта.

Принципиальной особенностью действия ионизирующих излучений, в отличие от  других повреждающих факторов внешней среды,  является способность проникать в биологические ткани,  клетки, субклеточные структуры и повреждать их, вызывая одномоментную ионизацию атомов и молекул за счёт физических взаимодействий  и  радиационно-химических  реакций. Причём биологическое действие ионизирующих излучений нельзя рассматривать как элементарный акт.  В его формировании выделяют несколько следующих друг за другом стадий.

Стадии формирования лучевого повреждения.

1. Физическая  (10^-16 с)

Поглощение энергии ИИ облучаемой средой с возбуждением и  ионизацией её молекул.

2. Физико-химическая  (10^-6 с)

Возникновение активных  в  химическом отношении свободных радикалов,  которые взаимодействуют между собой и с органическими молекулами клетки.

3. Химическая  (неск. секунд )

Появление биохимических  повреждений биологически важных макромолекул (белки, нуклеиновые кислоты, липиды и т.д.).

4. Биологическая (часы-недели-годы)

Формирование повреждений на клеточном,  тканевом, органном, организменном уровнях; формирование отдаленных последствий.

ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ ИОНИЗИРУЮЩИХ ИЗЛУЧЕНИЙ С ВЕЩЕСТВОМ (физическая стадия)

Основная часть энергии заряженных частиц и гамма-квантов, взаимодействующих с веществом,  идёт на его ионизацию и возбуждение. Под ионизацией понимают отрыв электрона от атома или молекулы,  в результате чего они преобразуются в положительно заряженные  ионы.  Если  энергии излучения недостаточно  для  полного  отрыва электрона,  то происходит возбуждение, т.е. переход электрона на удалённую от ядра орбиталь. Заряженные частицы  (альфа,  бета)  производят ионизацию непосредственно (прямо ионизирующие). Электрически нейтральное излучение (гамма, рентгеновское, нейтронное)  ионизирует  атомы среды в результате вторичных процессов (косвенно ионизирующие).

Степень ионизации  зависит  от свойств излучения (энергия,  заряд частиц) и от структуры облучаемого объекта и характеризуется некоторыми параметрами.

Линейная плотность ионизации (удельная ионизация) - число пар ионов,  образованных заряженной частицей на единице длины пути в веществе.

Линейная передача энергии (ЛПЭ) - средняя энергия, теряемая заряженной частицей на единице длины её пути в веществе.  За единицу измерения принимают  килоэлектрон-вольт  на микрометр пути (кэВ/мкм).  Для электрически нейтральных видов излучения ЛПЭ не  применяется,  но  используется значение  вторичных  заряженных частиц,  образующихся в веществе.

В зависимости  от ЛПЭ все излучения делятся на редко- и плотноионизирующие (пограничная величина 10 кэВ/мкм).  Редкоионизирующие (< 10 кэВ/мкм) -   бета,  гамма,  рентгеновское.  Плотноионизирующие  (>  10 кэВ/мкм) - альфа, нейтронное.

ЛПЭ заряженных частиц возрастает со снижением их скорости, поэтому в конце пробега отдача энергии заряженной частицей максимальна.

Теперь рассмотрим  особенности взаимодействия с веществом различных видов излучений.

1. Альфа-частицы обладают высокой ионизирующей способностью,  образуя несколько десятков тысяч пар ионов на единицу пробега в  веществе.По мере  продвижения  в  веществе  вначале плотность ионизации возрастает в несколько раз (с 20 000 до 80 000 пар ионов на 1 см пути)  и затем, практически при завершении пробега,  резко падает (кривая Брэгга). Эту особенность взаимодействия используют при  лечении  опухолей, т.к.она позволяет  сосредоточить значительную энергию на глубине поражённой ткани при минимальном рассеянии в здоровых  тканях.  Траектории альфа-частиц в  веществе  прямолинейны.  Пробег  в  воздухе составляет несколько сантиметров,  в жидкостях и биологических  тканях  -  10-100 мкм. Несмотря  на небольшую глубину проникновения альфа-частиц в живую ткань, их разрушительное действие весьма  значительное  из-за  высокой ионизирующей способности.

2. Бета-частицы обладают  меньшей  ионизирующей  способностью  по сравнению с альфа-частицами,  образуют несколько десятков пар ионов на 1 см пути.  Кроме ионизации,  за счёт торможения электронов в веществе (особенно с  большим  Z)  возникает тормозное рентгеновское излучение. Из-за малой массы бета-частицы при продвижении в веществе  отклоняются на большие  углы,  поэтому траектория их очень извилиста.  Проникающая способность бета-частиц в воздухе измеряется метрами,  в биологической ткани составляет несколько сантиметров.

3. Гамма-излучение - одно из наиболее проникающих.  Его проникающая способность  зависит от энергии гамма-квантов и от свойств вещества.Ослабление гамма-излучения в веществе происходит за счёт  различных эффектов взаимодействия:  фотоэффект, эффект Комптона, образование пар электрон-позитрон.

При фотоэффекте  вся  энергия  гамма-кванта  передаётся электрону оболочки, при этом электрон вырывается из атома и производит  в  дальнейшем ионизацию.Место  выбитого  электрона  займёт  другой электрон с верхней оболочки,  что сопровождается  испусканием характеристического рентгеновского излучения.Фотоэффект наиболее характерен при поглощении мягкого гамма-излучения (до 0,5 Мэв) тяжёлыми элементами.

При эффекте Комптона гамма-квант передаёт часть своей энергии орбитальному электрону,  выбивая его,  и превращается в другой  квант  с меньшей энергией.Выбитый  электрон производит в дальнейшем ионизацию.В дальнейшем вторичный фотон может вновь претерпевать эффект Комптона  и т.д.Этот эффект наиболее вероятен при энергии гамма-квантов 0,5-1 МэВ.

Образование пары электрон-позитрон возможно только при значительной энергии  гамма-кванта (>1 МэВ).Такой квант взаимодействует с атомным ядром и в его поле преобразуется в пару частиц - электрон и позитрон.Эти частицы  производят в дальнейшем ионизацию.Позитрон,  встречая на своём пути электрон,  соединяется с ним и превращается в  2  фотона (аннигиляция).Образующиеся фотоны  поглощаются средой в результате эффекта Комптона или фотоэффекта.

4. Нейтроны не имеют заряда,  поэтому беспрепятственно проникают

внутрь атомов,  взаимодействуя непосредственно с ядрами. При этом возможны следующие эффекты:  рассеяние (упругое и неупругое) и поглощение (радиационный захват).

При упругом рассеянии нейтрон передаёт ядру часть своей энергии и отклоняется от первоначального направления.  Ядро,  с которым  взаимодействует нейтрон (ядро отдачи),  начинает двигаться и ионизирует другие атомы и молекулы.  Такой эффект наиболее  характерен  для  быстрых нейтронов. Самый важный пример упругого рассеяния - рассеяние на ядрах водорода (протонах).  При этом нейтрон передаёт протону более половины своей энергии,  образуется протон отдачи. Поэтому для замедления быстрых нейтронов используют вещества, содержащие водород (вода, парафин).

При неупругом  рассеянии часть кинетической энергии нейтрона тратится на возбуждение ядра отдачи, которое переходит в основное состояние, излучая гамма-квант.

Нейтроны могут поглощаться ядрами (радиационный захват). При этом ядро переходит  в  возбуждённое  состояние и испускает гамма-квант или частицы (протон,  нейтрон,  альфа-частицу). В результате радиационного захвата многие  вещества  становятся радиоактивными (наведенная активность). этот эффект наиболее характерен для медленных нейтронов.  Лучшими поглотителями являются кадмий и бор.

ПРЯМОЕ И КОСВЕННОЕ ДЕЙСТВИЕ ИОНИЗИРУЮЩИХ ИЗЛУЧЕНИЙ. РАДИОЛИЗ ВОДЫ. КИСЛОРОДНЫЙ ЭФФЕКТ (физико-химическая стадия)

На этой стадии происходит образование свободных радикалов.Свободные радикалы - это  электрически  нейтральные  атомы  или  молекулы  с неспаренным электроном на внешней орбите.Они являются весьма реакционноспособными, т.к.имеют тенденцию спаривать этот электрон с  аналогичным электроном в другом СР либо удалять его из атома путём электронного излучения.  Следовательно, СР могут быть как окислителями (акцепторами), так и восстановителями (донорами).

В основе первичных  радиационно-химических  изменений  на  данной стадии могут лежать 2 механизма :

1) прямое действие - когда молекула  претерпевает  изменения  непосредственно при взаимодействии с ИИ ;

2) косвенное действие - когда молекула непосредственно не  погло

щает энергию от ИИ ,а получает её от других молекул.

Поскольку живая материя на 70-90%  состоит из  воды,  то  большая часть энергии излучения поглощается именно молекулами воды.

Таким образом, в основе косвенного действия лежит РАДИОЛИЗ ВОДЫ. Механизм радиолиза воды.

При воздействии ИИ в воде идут процессы ионизации и возбуждения. В результате ионизации из молекулы воды выбивается электрон и об-

разуется положительно заряженная молекула Н О  : Н О --- Н О  + е Образовавшийся  электрон  постепенно теряет свою энергию и может быть захвачен другой молекулой воды,  которая  превращается в отрицательно заряженную молекулу Н О .  Эти молекулы не являются стабильными и распадаются, образуя ион и свободный радикал.

Н О  -- Н  + ОН           Н О  -- Н  + ОН

Кроме того, выбитый электрон может окружить себя четырьмя молекулами воды и превратиться в гидратированный электрон е  .

Возбуждённая молекула  воды также нестабильна и распадается на 2 радикала : атомарный водород Н и гидроксильный радикал ОН .

Далее радикалы могут реагировать друг с другом :

Н  + Н  -- Н   ;  ОН  + ОН -- Н О  ;    Н  + ОН -- Н О

Радикалы могут вступать в реакцию с другими молекулами воды :

Н О + Н -- Н + ОН

Свободные радикалы способны вырывать  атом  водорода  из  органических молекул ,превращая их в радикалы :

RН + ОН  -- R  + Н О             RН + Н   -- R  + Н

Свободные радикалы реагируют  также  с  молекулами  растворённого кислорода  ,в результате чего образуются перекисные радикалы ,обладающие высокой реакционной способностью :

 - гидроперекисный радикал НО        Н  + О  --  НО

 - супероксидный радикал  О          О  + е  --  О

Какие эффекты могут вызвать продукты радиолиза воды ?

1) окислители :   ОН  , Н О  , НО  , О  ;

2) восстановители :   Н  , е  ;

3) образование радиотоксинов в результате  реакции  с  хиноном  и убихиноном ;

4) дезаминирование аминокислот.

Необходимо отметить, что в присутствии кислорода  образуются  дополнительные реакционноспособные радикалы, которые обладают выраженным

поражающим действием. Кроме того, молекула кислорода обладает электроноакцепторными свойствами, активно взаимодействует с образующимися при действии излучения радикалами биологических молекул,  как бы фиксирует возникшие в них потенциальные повреждения и делает их труднодоступными для репарации.

Следовательно, в  присутствии кислорода отмечается усиление лучевого повреждения по сравнению с наблюдаемым в анаэробных условиях. Это явление известно в радиобиологии как КИСЛОРОДНЫЙ ЭФФЕКТ.

Количественной мерой КЭ служит коэффициент кислородного усиления. При облучении отдельных клеток он равен 3, т.е.в присутствии кислорода лучевое повреждение усиливается втрое.

Для проявления  такого  действия кислород должен присутствовать в клетке в момент облучения. Однако в дальнейшем кислород играет положительную роль: он необходим для нормальной работы системы репарации ДНК.

Таким образом, в формировании лучевого повреждения кислород ведёт себя двояко:  усиливая первичные процессы лучевого повреждения, он одновременно стимулирует процессы внутриклеточного восстановления.

Кислородный эффект зависит от ЛПЭ:  с увеличением ЛПЭ он уменьшается и при действии, например, альфа-излучения исчезает.

На кислородном эффекте основан метод управления  тканевой  радиочувствительностью, что используется в лучевой терапии опухолей.

1) оксигенорадиотерапия (оксибарорадиотерапия)

Во время  сеанса  лучевой терапии больной дышит чистым кислородом при нормальном или увеличенным в 2-3 р. атмосферном давлении. Напряжение кислорода в здоровых тканях увеличивается незначительно (есть предел насыщения).  В опухоли давление кислорода поднимается до такого же уровня, но по сравнению с исходным его содержание возрастает во  много раз, значит, повышается её радиочувствительность.

2) гипооксирадиотерапия

Во время сеанса лучевой терапии больной дышит гипоксической газовой смесью (содержание кислорода 7-10%  вместо 21%). Напряжение кислорода в здоровой ткани уменьшается, а в опухоли останется прежним. Значит, можно повысить дозу на опухоль.

ДЕЙСТВИЕ ИОНИЗИРУЮЩИХ ИЗЛУЧЕНИЙ НА МАКРОМОЛЕКУЛЫ (химическая стадия)

Действие ИИ на белки.

До 20% поглощённой энергии будет локализоваться в белках.

Под действием ИИ из молекулы белка выбивается электрон.Образуется дефектный участок,  лишённый электрона - "дырка".Эта "дырка" мигрирует по полипептидной цепи за счёт переброски соседних  электронов  до  тех пор,   пока  не  достигнет  участка  с  повышенными  электрондонорными свойствами.  В этом месте возникают  свободные  радикалы  у  пептидных группировок.  Такие  события  происходят в результате прямого действия ИИ.  При косвенном действии образование свободных радикалов происходит при взаимодействии с продуктами радиолиза воды.  Образование свободных радикалов влечёт за собой изменения структуры белка :

- разрыв водородных, пептидных, дисульфидных связей ;

- разрушение аминокислот в цепи ;

- образование сшивок и агрегатов ;

- нарушение вторичной и третичной структуры белка.

Такие нарушения  в  структуре  белка приводят к  нарушению  всех его функций (ферментативной,  гормональной, сократительной и др.). Нарушение ферментативной функции - образование "бешеных ферментов".

Действие ИИ на нуклеиновые кислоты

Около 7% поглощённой дозы приходится на ядерную ДНК.

Механизм повреждения  сходен  с  повреждением  белка :  выбивание электрона и образование "дырки", миграция её по полинуклеотидной  цепи ( при этом пробегается несколько сотен азотистых оснований ) до участка с повышенными  электрондонорными  свойствами  .Таким  местом  будет место локализации азотистого основания, чаще тимина или цитозина. Возникают свободные  радикалы  этих оснований.  Это прямое действие.  При косвенном действии к образованию свободных радикалов приводит  взаимодействие с продуктами радиолиза воды.  Образование свободных радикалов приводит к нарушению структуры ДНК:

- однонитевые и двунитевые разрывы ;

- модификация азотистых оснований;

- образование сшивок - тиминовых димеров;

- нарушение ДНК-мембранного комплекса ;

- сшивки ДНК - ДНК ;

- сшивки ДНК с белком нуклеопротеидного комплекса.

При дозе 1 Гр в каждой клетке  человека  повреждается  5000  азотистых оснований ,возникает 1000 одиночных и 10-100 двойных разрывов.

Определённое число одиночных разрывов образуется даже  при  малыхдозах   излучения,  но  они  не  приводят  к  поломкам  молекулы  ДНК, т.к. куски повреждённой молекулы  прочно  удерживаются  на месте водородными связями c противоположной нитью ДНК. Репарация  одиночных разрывов идёт быстро и эффективно - эксцизионная репарация:

- фермент эндонуклеаза узнаёт повреждённый участок  и  производит "разрез";

- фермент экзонуклеаза вырезает повреждённый  участок  (иногда  и прилегающие);

- ДНК-полимераза застраивает дефект новыми нуклеотидами с использованием неповреждённой нити в качестве матрицы;

- лигазы соединяют новый сегмент с интактными участками.

Большинство одиночных разрывов репарируются даже в летально облучённых клетках. Поэтому одиночные разрывы  не являются причиной, определяющей гибель клетки. Однако нерепарированные одиночные  разрывы могут в последующем привести к  образованию двойных разрывов.

Двойные разрывы могут возникнуть в результате единичного акта ионизации  либо при совпадении одиночных разрывов на комплементарных нитях.Двойные разрывы опасны для клетки ,т.к. они практически не репарируются  и  служат  непосредственной причиной возникновения хромосомных аберраций.Основными видами хромосомных аберраций являются:

- фрагментация хромосом;

- образование хромосомных мостов ,дицентриков  ,кольцевыххромосом;

- появление внутри- и межхромосомных обменов.

Часть аберраций (например,  мосты) механически препятствуют делению клетки. Появление обменов, ацентрических фрагментов приводит к неравномерному разделению  хромосом и утрате генетического материала,  а это вызывает гибель клеток из-за недостатка метаболитов,  синтез которых кодировался утраченной частью ДНК.

Действие ИИ на липиды

Под влиянием облучения происходит образование свободных радикалов ненасыщенных  жирных  кислот,  которые при взаимодействии с кислородом образуют перекисные радикалы, а они, в свою очередь, реагируют  с  нативными жирными кислотами. Это процесс перекисного окисления липидов. Т.к. липиды - основа биомембран, то это повлечёт за собой изменение  их  свойств.А  поскольку  клетка представляет собой систему взаимосвязанных мембран и многие процессы клеточного метаболизма  проходят именно на мембранах, то в клетке нарушаются биохимические процессы.Выражено нарушение энергетического обмена, что  связано  с  повреждением митохондрий.

Нарушение целости наружной мембраны клетки приводит к сдвигу ионного баланса клетки из-за выравнивания концентраций натрия и калия.

Действие на углеводы

Под действием ИИ происходит отрыв атома водорода от кольца, образуются свободные радикалы, а затем перекиси.

Из продукта  распада углеводов - глицеринового альдегида - синтезируется метилглиоксаль - вещество, ингибирующее  синтез  ДНК,  белка, подавляющее деление клеток.

Чувствительна к  облучению   гиалуроновая   кислота,   являющаяся составным элементом соединительной ткани.

РЕАКЦИЯ КЛЕТОК НА ОБЛУЧЕНИЕ (биологическая стадия)

Возможны три типа реакций:

1) радиационный блок митозов;

2) митотическая (репродуктивная) гибель клетки;

3) интерфазная гибель клетки.

Наиболее универсальной реакцией клетки на воздействие ИИ является временная задержка деления или РАДИАЦИОННЫЙ БЛОК  МИТОЗОВ.Длительность его зависит от дозы:  на 1 Гр дозы задержка на 1 час. Проявляется этот эффект независимо от того, выживет ли  клетка  в  дальнейшем.Причём  с увеличением дозы  облучения увеличивается не число реагирующих клеток, а время задержки деления каждой облучённой клетки. Эта  реакция  имеет огромное приспособительное значение :увеличивается длительность интерфазы, оттягивается вступление клетки в митоз, создаются  благоприятные условия для нормальной работы системы репарации ДНК.

При больших дозах,  чем необходимы только для радиационного блока митозов,  развивается  МИТОТИЧЕСКАЯ  ГИБЕЛЬ КЛЕТКИ.  Это полная потеря клеткой способности к размножению. Это не относится к клеткам, не  делящимся или делящимся редко.  В клетке не выражены дегенеративные процессы.

Варианты митотической гибели:

1) клетка гибнет в процессе одного из первых четырёх пострадиационных митозов (показателем выживаемости клетки является её способностьпроходить 5 и более делений);

2) облучённые  клетки после первого пострадиационного митоза формируют так называемые "гигантские" клетки (чаще в  результате  слияния "дочерних"  клеток), такие  клетки способны делиться не более 2-3 раз, после чего погибают.

Основная причина  митотической гибели клетки - повреждение хромосомного аппарата клетки, приводящее к дефициту синтеза ДНК.

ИНТЕРФАЗНАЯ ГИБЕЛЬ  КЛЕТКИ  наступает  до вступления клетки в ми-

тоз. Для большинства соматических клеток человека  она  регистрируется после облучения в дозах в десятки и сотни Гр. Лимфоциты (радиочувствительные клетки) гибнут по этому механизму даже  при  небольших  дозах. В клетке наблюдаются различные дегенеративные процессы  вплоть  до  её лизиса.

Механизм интерфазной гибели следующий.За счёт разрывов в молекуле ДНК нарушается структура хроматина.В мембранах идёт процесс  ПОЛ.Изменения ДНК-мембранного комплекса вызывают остановку синтеза ДНК.Повреждение мембраны лизосом приводит к выходу из них ферментов - протеаз  и ДНК-аз.Эти  ферменты разрушают ДНК ,что ведёт к пикнозу ядра.Повреждение мембран митохондрий ведёт к выходу из них кальция ,который активирует протеазы.В итоге клетка лизируется.

 

ЛЕКЦИЯ №4    

Рассматривая во  вступительной лекции проблему определения гигиены, мы пришли к выводу,  что гигиена является наукой о здоровье здорового человека, о способах его укрепления и приумножения.

Такая дефиниция консолидируется с определением гигиены Мишеля Леви -  "Гигиена есть клиника здорового человека".  Отсюда можно сделать вывод, что способы и методические подходы к решению проблемы  сохранения здоровья  в  клинике и в гигиене аналогичны.  И там,  и здесь врач должен провести исследования,  обдумать и обсудить  его  результаты  и сделать медицинское предписание.  Как известно, этот процесс обозначается термином "диагностика".  Таким образом, гигиеническая диагностика представляет собой систему мышления и действий, имеющих целью исследование состояния природной и социальной среды,  здоровья человека и установление зависимостей между состоянием среды и здоровьем. Вот и начнем с изучения факторов природной среды.

Тесно соприкасаясь с воздушной средой,  организм человека подвергается воздействию и ее физических факторов. На него оказывают влияние солнечная радиация,  температура, влажность и скорость движения воздуха, барометрическое давление,  атмосферное электричество, акустическое состояние воздушной среды и др.

Под физическим факторами обычно понимают свойства воздушной  (рабочей для закрытых помещений) среды как физической системы,  с ее состоянием и происходящими в ней процессами.

Следовательно, важнейшей задачей гигиены является научное обоснование мероприятий по оптимизации воздушной среды в населенных местах и закрытых помещениях,  а  также предупреждение ее неблагоприятного воздействия.

. ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ФИЗИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ ВОЗДУШНОЙ СРЕДЫ.

. Классификация физических факторов среды.

Для гигиены воздушной среды представляется оправданным традиционное деление физических факторов на три основные группы:  микроклиматические, механо-акустические и электромагнитные (табл.)

Микроклимат, т.е. режим метеорологических элементов внутри закрытых помещений, определяется рядом характеристик состояния воздуха объекта - его температурой,  влажностью,  скоростью движения и давлением; кроме того,  для  формирования микроклимата имеет значение температура отражающих поверхностей и интенсивность тепловыделения с этих  поверхностей. К  микроклиматическим  показателям относят и расчетные функции основных его элементов (например,  среднюю  радиационную  температуру, эффективную температуру, результирующую температуру и др.).

В группу механоакустических факторов включают основные  разновидности акустического шума (постоянный, прерывистый и импульсный), перепады атмосферного давления  и  генерированные  акустические  импульсы, вибрации и ударные ускорения.

К электромагнитным факторам относят  освещение,  ультрафиолетовое излучение, неионизирующие излучения (сверхвысокочастотное, ультравысокочастотное, высокочастотное,  а также очень низкочастотное, сверхнизкочастотное и лазерное излучение),  электростатическое и магнитостатическое поля, аэроиозацию и ионизирующую радиацию.

Физические факторы как компоненты окружающей среды, обеспечивающие жизнедеятельность человека.

Подобно фармакологическим  препаратам,  которые  в зависимости от дозировки могут  оказать  терапевтическое  или  токсическое  действие, большинство физических факторов среды при достижении известного уровня неблагоприятно влияют на организм человека. Однако определенная интенсивность тех  или иных факторов как компонентов окружающей среды является необходимой для обеспечения нормальной жизнедеятельности человека. Наиболее ярким свидетельством этого  являются  микроклиматическиефакторы. Величины  каждого  из  составных элементов микроклимата по их действию на организм взаимосвязаны и взаимообусловлены.

. ФИЗИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА АТМОСФЕРНОГО ВОЗДУХА. МЕТЕОРОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ.

Физическое состояние  атмосферного воздуха характеризует метеорологические факторы,  к которым относятся лучистое тепло,  температура, влажность и  скорость движения воздуха,  барометрическое (атмосферное) давление, а также ионизация воздуха и  атмосферное  электричество.  На организм человека воздействует комплекс метеорологических факторов совокупность которых составляет климат и погоду.

Гигиеническая оценка метеорологических факторов строится на учете не только их комплексного воздействия на организм человека, но и влияния каждого в отдельности. Например, снижение атмосферного давления на 10 - 12 мм рт.  ст. приводит к повышению потребления кислорода за счет функции дыхания  и кровообращения.  Повышение содержания отрицательных аэроионов обусловливает  повышение  процента  использования  кислорода вдыхаемого воздуха и основного обмена. Наиболее   важными метеорологическими факторами являются солнечная радиация, как главный климато-образующий элемент, и температура воздуха, в первую очередь определяющая тепловое состояние организма человека.

Солнечная радиация.

Источником энергии, тепла и света на земном шаре является Солнце. Солнечная энергия нагревает поверхность Земли, вызывает испарение влаги, образование воздушных течений и связанные с этими явлениями  изменения погоды и климата в данной местности.

Лучистая энергия Солнца,  поверхность которого имеет  температуру

6000 5О 0 С, представляет собой электромагнитные колебания, распространяющиеся со скоростью 3.10 58 0 м/с.

Солнечный свет  имеет  три  поддиапазона:  ультрафиолетовые  лучи  (10-400 нм),  видимый свет (400-760 нм) и инфракрасные лучи  (760-3400 нм), доля которых в общей солнечной радиации по суммарной энергии составляет соответственно 7,46 и 47%.

Солнечный свет,  являясь источником жизни на Земле, оказывает непосредственное влияние на тепловое состояние организма человека, функцию зрительного анализатора, на витаминный обмен и неспецифическую резистентность организма. Биологическая значимость ультрафиолетовой,  инфракрасной радиации

и видимого света различная.

Ультрафиолетовая радиация.   Интенсивность ультрафиолетовой радиации, достигающей земной поверхности, зависит от высоты стояния Солнца. Если высота солнцестояния над горизонтом менее 25 5О 0, то наиболее активная в биологическом отношении ультрафиолетовая радиация  не  достигает земной поверхности.

Наибольшее гигиеническое значение для человека имеют ультрафиолетовые лучи с длинной волны от 200 до 400 нм.  По характеру биологического действия их принято делить на 3 зоны:  А - с длинной волны от 400 до 320 нм, В - 320-280 нм и С - 280-200 нм.

Зона А - загарная, или флюоресцентная. Ультрафиолетовые лучи этой зоны вызывают  образование  в коже меланина - специфического пигмента, вызывающего потемнение кожных покровов.

Зона В,  или  эритемная зона,  ультрафиолетового излучения.  Лучи этой зоны вызывают эритему кожных покровов, а также способствуют образованию витамина Д.  Биологическая роль витамина Д, как известно, заключается в обеспечении всасывания кальция и фосфора в желудочно-кишечном тракте и депонировании фосфата кальция в костной ткани.

Зона С,  или бактерицидная. Ультрафиолетовые лучи этой зоны вызывают гибель микроорганизмов,  в связи с чем используются для обеззараживания воды,  воздуха и поверхности предметов. Наибольший бактерицидный эффект отмечается при длине волны ультрафиолетовых лучей около 265 нм.

УФР области С вызывает эффект на уровне белков ядер клеток и  отмечается высокий  бактерицидной активностью.  Радиация этого диапазона практически отсутствует в солнечных лучах,  достигающих земной поверхности, так как поглощается атмосферой.  Поэтому для ее получения в условиях Земли применяют искусственные источники - бактерицидные  лампы. Лучи этого диапазона являются желательной "примесью" к УФК источников, предназначенных для облучения человека.  Присутствие их не должно превышать 5% от всего потока.

Средневолновая радиация (область) взаимодействует главным образом с молекулами белков протоплазмы клеток.  Считается при этом, что белки протоплазмы выполняют функцию дополнительных фильтров,  защищая  белки ядер клеток  от  повреждения.  Поверхностный слой кожи характеризуется низким коэффициентом проницаемости для УФ-лучей.  Тем не менее УФ-лучи зоны В способны проникать в кожу на глубину до 1 мм.

Лучи длинноволновой УФР обладают  способностью  наиболее  глубоко проникать в ткани кожных покровов.  Несмотря на это, долгое время считалось, что лучи области А биологически неактивны и поэтому их  биологический эффект менее изучен.  В настоящее время установлено, что лучи этой части солнечного спектра в больших дозах отличаются высокой  способностью стимулировать  выработку меланина при участии меланостимулирующего гормона,  оказывает тонизирующее действие  на  состояние  ЦНС, надпочечников, ССС и т.д.

Характер реакции организма на УФР  определяется  также  интенсивностью воздействия  и режимом облучения.  Изменяя кратность,  длительность и интенсивность лучевого воздействия можно  получить  противоположные эффекты.  К особенностям биологического воздействия УФР следует отнести длительный (до 3 нед.) период последействия.

Для характеристики чувствительности кожи к УФР используется порог эритемной чувствительности или минимальная эритемная доза (МЭД). МЭД это минимальное количество УФР,  вызывающей эритему.  МЭД выражается в джоулях На 1м 52 0. Ее значение в зависимости от индивидуальных особенностей обследуемых  лиц колеблется от 60 до 600 Дж/м 52 0 при воздействии УФР с длинной волны 297,6 нм.  Но поскольку не всегда имеется  возможность точно измерить удельную мощность отдельных монохроматических лучей источника, в медицинской практике величина МЭД часто выражается в  минутах. При  этом  учитывается,  что при постоянных спектральном составе, мощность и расстоянии источника от облучаемой  поверхности  количество поступающей энергии пропорционально длительности облучения.

Поскольку эритема от УФР рассматривается как нежелательное  явление связанное  с  передозировкой и разрушением структурных образований кожи, то при использовании УФР с профилактической целью  рекомендуется применять субэритемные дозы.

Профилактика ультрафиолетового переоблучения  обеспечивается  использованием рациональной одежды и светозащитных очков.  Для предохранения кожи от солнечных ожогов можно пользоваться  различными  мазями, простейшая из них состоит из следующей прописи:  вазелин - 10,0; окись цинка - 3,0; салол - 1,0. Немаловажную роль в поддержании устойчивости организма к  переоблучению ультрафиолетовыми лучами играет организация рационального питания, заключающаяся в увеличении приема белков, витаминов, минеральных веществ и полиненасыщенных жирных кислот,  т.к. они усиленно расходуются в организме при синтезе меланина.

Переоблучение ультрафиолетовыми   лучами   может   способствовать обострению ряда хронических заболеваний, в частности туберкулеза, ревматизма, нефрита,  язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, особенно у людей средних и старших возрастных групп. Известно также, что чрезмерное облучение лучами может провоцировать рак кожи.

 Инфракрасная радиация.  Инфракрасное излучение представляет собой электромагнитные колебания,  оказывающие в основном тепловое действие.

Их источниками являются все тела с температурой человека в природных и производственных условиях.

Тепловой эффект  инфракрасной  радиации  зависит  от  мощности  и спектра (длин волн) излучения.  Если местное действие лучистого тепла, имеющего мощность облучения 0,3 - 0,6 кВт/м 52 0, переносится неопределенно долгое время,  то облучение мощностью 1,6 - 2,1 кВт/м 52 0, можно перенести лишь в течение 20-30 с, а больше 3,5 кВт/м 52 0 в течение нескольких секунд.

Коротковолновая часть инфракрасной радиации (до 1400 нм) проникает на  глубину  тканей  до 3 см и вызывает равномерное их прогревание. Длинноволновая часть инфракрасного излучения (1400-1300 нм) задерживается в  основном в верхних слоях эпидермиса и вызывает быстрое повышение температуры кожи и эритему. Специфической реакцией организма в ответ на  инфракрасный  компонент  солнечной  радиации является тепловой (солнечный) удар. У пострадавших отмечаются повышение температуры тела до 40-42 50 0 С,  головная боль, возбуждение, в тяжелых случаях - судороги и потеря сознания. Причиной этого является накопление тепла в организме, вследствие чего происходит расстройство его функций. Тепловые удары часто заканчиваются летально.

Температура воздуха

Температура воздуха является основным метеорологическим показателем, характеризующим  тепловое  состояние воздушной среды.[Температура воздуха выражается в градусах шкалы Цельсия ( 50 0С].  Температура воздуха зависит от  степени нагрева солнечными лучами подстилающего слоя почвыили воды, которые передают тепло воздуху.

Минимальная температура  воздуха в течение суток отмечается перед восходом солнца, а максимальная - в 13-15 ч.

Разность между  наибольшей  и наименьшей температурами воздуха за сутки называется суточной амплитудой.  Этот показатель имеет также определенное гигиеническое  значение при характеристике климатогеографических районов. Так, наибольшая суточная амплитуда температуры воздуха отмечается в глубине континентов (например, в пустыне - до 60 50 0С), наименьшая - по мере приближения к морям и океанам. Разность между  температурами воздуха самого теплого и самого холодного месяцев года называется годовой амплитудой. Для человека,  живущего в умеренных широтах, комфортной считается температура воздуха от 20 до 25 50 0С.

Влажность воздуха

Источником образования водяных паров,  определяющих влажность атмосферного воздуха, являются реки, озера, моря и океаны, а также почваи растительный покров.

Различают влажность  абсолютную  (более точно - упругость водяных паров), максимальную и относительную.

Упругость водяных паров в воздухе (е) - это содержание влаги, выраженное в единицах атмосферного  давления  (кПа,  миллибары,  мм  рт. ст.), абсолютная  влажность (а) - концентрация водяного пара в воздухе (г/м 53 0).

Максимальная влажность (Е) - это упругость водяных паров в состоянии насыщения ими воздуха (кПа, мб, мм рт. ст. или г/м 53 0). Температура при  которой водяные пары в воздухе достигают насыщения, т.е. влажность становится максимальной и начинает конденсироваться, называется точкой росы.

Относительная влажность (r) представляет собой  отношение  фактической упругости  водяных паров в воздухе (или абсолютной влажности) к максимально возможной влажности воздуха при данной температуре и выражается в процентах:

 r=e/E*100%

 Дефицит насыщения  воздуха  влагой (d) - это разница между максимальной влажностью (Е) и фактической упругостью пара (е):

 d = Е - е

Установлено, что при температурах 18-20 5О 0 С  и  скорости  движения воздуха 0,1-0,3  м/с наиболее оптимальной для организма человека является относительная влажность в диапазоне от 40  до  60%.  При  высоких значениях температуры  и  относительной  влажности затрудняется отдача тепла за счет испарения,  при этом может наступить перегревание  организма, сопровождающееся ухудшением самочувствия и снижением работоспособности. Сочетание высокой температуры воздуха и низкой относительной влажности вызывает  сухость слизистых оболочек и появление микротрещин на кожных покровах.  Сочетание низкой температуры и высокой  влажности воздуха вызывает  усиление теплоотдачи и тем самым способствует развитию переохлаждения организма. Следовательно, высокую влажность воздуха при высоких  и низких температурах следует расценивать как неблагоприятных фактор окружающей среды,  т.к. она способствует развитию как переохлаждения, так и перегревания.

. Движение воздуха

Атмосферный воздух находится в  состоянии  постоянного  движения. Причина этого  явления  -  разное давление воздуха в различных районах суши и моря,  облусловленное,  в свою очередь, различием теплового баланса в  этих  регионах.  Движение  воздуха  характеризуется скоростью (м/с) и направлением ветра, определяемым по сторонам горизонта, откуда он дует:  северный  (норд),  южный (зюйд),  восточный (ост),  западный (вест). Для любого географического района характерна определенная повторяемость ветров - роза ветров.

Гигиеническое значение движения воздуха определяется прежде всего тем, что  оно  усиливает эффект теплоотдачи.  При высоких температурах воздуха его движение увеличивает теплоотдачу с поверхности тела и предупреждает тем самым перегревание организма, при низких - способствует переохлаждению организма.

. Атмосферное давление

Масса воздуха приводит давление на земную поверхность,  равное на уровне моря при температуре 0 С 1,033 кг/см кв. Это давление соответствует давлению ртутного столба высотой 760 мм и называется нормальным. В настоящее время атмосферное давление принято измерять в  гектопаскалях (гПа).  Следует сказать,  что 760 мм рт ст равно 1000 гПа (1 мм рт ст равен 1,33 гПа). Суточные колебания  атмосферного давления обычно не превышает 5-8 гПа, сезонные - не более 40 гПа и не оказывает  существенного  влияния на организм человека здорового. Однако пожилые и больные люди, у которых снижены функциональные возможности организма,  в особенности страдающие гипертонической  болезнью,  очень чувствительны к перепадам атмосферного давления,  что связывается с  соответствующими  изменениями парциального давления кислорода.

С подъемом на высоту атмосферное давление снижается в среднем  на 110-120 гПа.  При быстром подъеме на высоту более 2500 м возникают явления высотной,  или горной болезни, связанные с резким понижением атмосферного давления. Для нее характерны слабость, сонливость, головокружение, одышка, цианоз слизистых оболочек. По мере увеличения времени пребывания на  высоте  и развития адаптации к пониженному парциальному давлению кислорода во вдыхаемом воздухе указанные симптомы  постепенно проходят.

Ионизация воздуха и атмосферное электричество

В воздухе  всегда содержится определенное количество ионизированных атомов и молекул газа (аэроионы) или твердые частицы в виде  тумана, дыма или пыли (аэродисперсии),  заряженных положительным или отрицательным электрическим зарядом.  К ионообразующим факторам относятся: космические лучи,  радиоактивные вещества,  ультрофиолетовая радиация, открытое пламя и нагретые  поверхности  (термоионизация),  атмосферное электричество. Распыление воды при морских прибоях, водопадах и горных реках также сопровождается выраженной ионизацией атмосферного воздуха. Под действием  всех  этих  факторов  происходит  отщепление от молекул электронов, при этом остатки молекул приобретают положительный  заряд. Ионы, существующие  в  воздухе в виде самостоятельных остатков газовых молекул или присоединенные к  группе  нейтральных  молекул  кислорода, азота, углекислого газа, озона, называется легкими, а связанные с частицами тумана, дыма или пыли - тяжелыми.

Из гигиенических  показателей  степени  ионизации  воздуха обычно анализируется следующие:  содержание ионов разных, масса частиц, коэффицент униполярности  (соотношение числа положительных к числу отрицательных ионов) и коэффициент загрязнения (соотношение суммарных  количеств тяжелых металлов и легких ионов одного и того же знака).

В приземном атмосферном воздухе количество  легких,  положительно заряженных ионов, как правило всегда больше, чем отрицательных, в связи с чем коэффициент униполярности достигает 1,3 тыс. пар легких ионов в 1  см  куб.  Воздух  на морском побережье во время прибоя одержит до 5-40 тыс легких ионов в 1 см куб.

МИКРОКЛИМАТ ПОМЕЩЕНИЙ И ЕГО ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА

Здоровье и работоспособность человека во многом зависит от  условий микроклимата внутренних помещений от условий микроклимата внутренних помещений.

Под микроклиматом  помещений понимается физическое состояние воздуха, являющееся совокупностью четырех элементов - температуры,  влажности, скорости движения воздуха, лучистого тепла, определяющих теплоощущения человека.

Элементы микроклимата  могут находиться между собой в разнообразных сочетаниях и принципиально определяют три вида состояния  человека в виде перегревания, теплового комфорта и охлаждения.

Гигиеническая оценка микроклимата по отдельным  метеорологическим показателям (t,  влажность,  подвижность воздуха и лучистое тепло)  не всегда дает  полное представление о возможном тепловом воздействии окружающей среды на организм человека,  так как они, как правило, оказывают влияние не раздельно, а совместно. Известно также, что одинаковое субъективное восприятие окружающей среды может наблюдаться при различных значениях  и сочетаниях параметров отдельных метеорологических показателей. Поэтому для гигиенической оценки микроклимата, оценки физических условий  теплообмена и тепловой нагрузки на человека были предложены комплексные показатели. Теоретическое обоснование их заключается в разной степени уточнениях основного уравнения теплового баланса. В основном уравнении теплового баланса  учтены  главные  факторы, оказывающие влияние на изменение содержания тепла в организме человека:

 Q = M  C  R  E

где Q - тепловая нагрузка на организм;  М - метаболическое тепло, составляющее 67-75% от уровня энергозатарат, С - конвекционный теплообмен организма с окружающей средой, Е - отдача тепла организма с испаряемым потом.

Следовательно, тепловая  нагрузка определяется уровнем метаболизма, интенсивностью пототделения и метеорологическими условиями, от которых, в свою очередь, зависят характер и степень функциональных сдвигов, предпатологических и патологических  изменений в организме. Тепловой комфорт организма в обычных условиях соответствует нулевому значению Q. Положительная тепловая нагрузка (+Q) ведет к развитию теплового напряжения,  физиологическим пределом накопления тепла в организме является 600 кДж;  отрицательная - (-Q) к переохлаждению организма - теплоотдача свыше 5000 кДж приводит к замерзанию организма.

В комплесных показателей оценки микроклимата  учтены  в  той  или иной мере коэффициенты основного уравнения теплового баланса (М, С, R, Е), а так же факторы,  прямо или косвенно их  отражающие  (температура воздуха, температура влажного термометра,  средняя радиационная температура, характер одежды и работы, температура кожи и др.).

В настоящее  время известно более 50 показателей суммарной оценки тепловой нагрузки на организм человека.  Это свидетельствует о продолжающихся поисках универсального критерия.

Комплексные показатели оценки микроклимата основаны на разработке различных номограмм,  таблиц и формул, отражающих связь между комплексом метеорологических факторов (иногда  с  учетом  степени  адаптации, одежды, тяжести  работы)  и физиологическими реакциями организма.  Так возникли методы  эффективных  и  результирующих  температур,  индексов предвидимой 4-часовой интенсивности потоотделения (ПЧП), влажной шаровой температуры (ВШТ) - WBGT индекса и т.д.

Эффективная температура (ЭТ) учитывает  температуру  и  влажность воздуха. В  дальнейшем в этот показатель была включена скорость воздуха. Эффективная температура - это условный показатель,  основанный  на сравнении теплоощущения  обнаженных  до  пояса людей или обычно одетых людей, выполняющих работу определенной степени тяжести при  определенном микроклимате  с  их  теплоощущениями  в условиях неподвижного полностью насыщенного водяными парами  воздуха  при  заданной  температуре. Для условий  покоя  или легкой физической работы установлены линия комфорта (18,1 - 18,9 50 0ЭТ) и зона комфорта (17,2 - 21,7 50 0ЭТ),  при средней и  тяжелой  работе  зона  комфорта снижается соответственно на 1 и 2,5 50 0ЭТ. Метод ЭТ больше всего подходит для оценки таких метеорологических условий, когда радиационное тепло не играет роли,  например, в помещениях с  повышенной  влажностью  воздуха.  Основные недостатки шкалы ЭТ состоят в том,  что она не учитывает радиационного тепла и  физиологических реакций.  Кроме того, ее использование в условиях очень высоких температур и относительной влажности может привести к неправильным результатам.

Для учета  радиационного  компонента микроклимата было предложено заменить в шкале ЭТ температуру по сухому термометру на температуру по черному шаровому термометру. Этот показатель получил название коррегированной эффективной температуры (КЭТ).

.ПРИНЦИПЫ ГИГИЕНИЧЕСКОГО НОРМИРОВАНИЯ МИКРОКЛИМАТА ПОМЕЩЕНИЙ

При установлении  гигиенических нормативов микроклимата помещений исходят из того,  что они должны обеспечивать тепловой комфорт для человека. В случае нормальных микроклиматических условий около 10 % людей ( в среднем) все-таки ощущают тепловой дискомфорт. Это объясняется индивидуальными различиями в интенсивности обменных  процессов,  толщине подкожного жирового слоя,  национальными и социальными и особенностями и т.п.  Микроклимат считается благоприятным,  если число  субъективных оценок "комфорт" или "нормально" составляет более 75%, а дискомфортных - менее 25%.  Для гигиенического нормирования микроклимата  помещений нужно учитывать следующее:

- условия деятельности людей ( назначение помещений );

- сезонное  различие параметров микроклимата (отдельного для теплого и холодного периодов года);

- необходимость  создания узкого диапазона нормируемых параметров микроклимата.

Необходимо, кроме того, обосновать отдельные компоненты микроклимата, создающие в совокупности у человека ощущение теплового комфорта. Под тепловым  комфортом  понимаются  метеорологические  условия среды, способствующие оптимальному уровню физиологических функций, в том числе и терморегуляторных, при субъективном ощущении комфорта. Как видно, главную роль при этом играет субъективный фактор.

Невозможно установить  единые гигиенические нормативы показателей микроклимата различных помещений,  поскольку нельзя предъявлять одинаковых гигиенических требований, например, к микроклимату жилых помещений.

Большинство исследователей  считает,  что границей ухудшения умс

твенной работоспособности является температура в  помещениях  28-30 50 0С, выше которой возрастает число ошибочных реакций у операторов.  Так при температуре воздуха 27-31 50 0С число ошибок при работе  с  азбукой  Морзе увеличивается на 50%,  при 36 50 0С их становится больше в шесть раз.  При температуре 40 50 0С и относительной влажности 70-80% темп выполнения умственной работы сокращается в два раза,  резко падает сосредоточенность внимания с увеличением количества ошибок в 5-6  раз,  при  дальнейшем повышении температуры воздуха нарушается координация движений.Физическая работоспособность  в условиях высоких температур воздуха снижается позже.

 ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Воздушная среда играет исключительную роль в профилактике донозологических состояний и многих болезней человека.

Врач должен  знать,  что  на  здоровье человека известное влияние оказывает микроклимат помещений,  который характеризуется такими показателями, как температура воздуха жилой среды, горизонтальная и вертикальная градиенты температур,  абсолютная и  относительная  влажность, температура внутренней поверхности ограждающих конструкций, радиационная температура.  Названные параметры обеспечивают тепловое  состояние организма человека,  влияя  на многие его физиологические системы.  По этой причине на основе многочисленных исследований  установлены  оптимальные параметры  микроклиматических условий,  при соблюдении которых риск возникновения заболеваний, связанных с микроклиматом, сводиться к минимуму.

 ЛЕКЦИЯ №5

Введение в гигиену детей и подростков

Гигиена детей  и подростков как научная дисциплина и практическая область здравоохранения призвана обосновывать и осуществлять профилактические мероприятия, направленные на укрепление здоровья подрастающего поколения.  Она изучает влияние природных  и  социальных  факторов, оценивает и прогнозирует их воздействие на растущий организм; разрабатывает гигиенические нормативы и санитарно-противоэпидемические требования и правила;  контролирует санитарное состояние детских и подростковых учреждений; обосновывает оздоровительные мероприятия, направленные на снижение заболеваемости,  совершенствование функциональных возможностей и гармоническое развитие детей и подростков.

Выделение гигиены  детей  и подростков в самостоятельную гигиеническую дисциплину и врачебную специальность обусловлено также тем, что дети и подростки составляют особый контингент населения; они находятся в своеобразных условиях воспитания и обучения,  не совпадающих с условиями профессиональной и общественной жизни взрослых.  Объектом изучения этой дисциплины является здоровье детских и подростковых коллективов, длительное  время  находящихся в своеобразных условиях окружающей среды.

Гигиена детей  и подростков сравнительно молодая профилактическая дисциплина. Самостоятельное развитие она получила только после октября 1917 года.  Однако истоки ее находятся в далеком прошлом, в недрах народной предупредительной медицины, ее советах по гигиеническому воспитанию детей.  Причины болезней в то время не были известны, лечение не проводилось, или было мало эффективным. Поэтому медицинская мысль была направлена прежде всего на разработку общих рекомендаций по сохранению здоровья детей и подростков. Многовековой опыт человечества в дальнейшем позволил  выявить  основные причины утраты здоровья и сформировать принципиальные гигиенические требования, но эти разрозненные знания не были научно обоснованы.

В середине 19 века гигиена детей и подростков получила дальнейшее развитие на основе экспериментальных исследований. Этому способствовали научные труды А.Г.Доброславина и Ф.Ф.Эрисмана,  а также их учеников и последователей - Г.В.Хлопина,  В.С.Игнатьева и др. Заслуга этих ученых в том, что они впервые применили точные методы естественных наук в гигиенических исследованиях,  обосновали необходимость экспериментальных наблюдений.

Особо следует выделить роль работ Ф.Ф.Эрисмана,  который по праву считается основоположником отечественной школьной  гигиены.  Раскрывая суть его научных исследований,  мы должны в первую очередь подчеркнуть их социально-гигиенических аспект.  Отставание в физическом  развитии, высокую заболеваемость  и смертность детей ученый рассматривал позиций экономического положения и социальных условий жизни рабочего класса  в царской России.  К теоретическим работам Ф.Эрисмана относятся исследования по выявлению закономерностей роста детей в зависимости от  условий их  воспитания и разработка оценочных показателей физического развития (индекс Эрисмана).  В его работе "Влияние школ на  происхождение близорукости" (1870) впервые выявлена тенденция распространения близорукости и усиления ее степени по мере перехода учащихся  из  класса  в класс. Вскрывая причины этого явления, Ф.Эрисман указал, что "прогрессивная миопия есть зло,  возникающее только от нецелесообразного  устройства школ.  Он разработал и обосновал целый ряд мероприятий по профилактике близорукости учащихся:  гигиенические требования к  освещенности класса, размеры и конструкции школьных столов и скамеек, в частности он предложил конструкцию парты (парта Эрисмана). Ученый высказал соображения о  профилактике  переутомления  учащихся,  о гигиенических требованиях к расписанию уроков и др.  Однако в царской России не было возможностей для реализации результатов научных исследований.

Только в новых социальных условиях  гигиена  детей  и  подростков стала развиваться  не только как научная дисциплина,  но и как область здравоохранения. Врачебная деятельность специалистов в этой области  в настоящее время  основывается  на санитарном законодательстве,  правительственных актах и постановлениях, т.е. носит государственный характер.

. Комплексная оценка состояния здоровья детей

Для оценки  здоровья  детей  и подростков необходимо использовать как минимум четыре критерия, а именно: 1) наличие или отсутствие в момент обследования хронических заболеваний; 2) уровень достигнутого физического и нервно-психического развития и степень его  гармоничности; 3) уровень функционирования основных систем организма; 4) степень сопротивляемости организма неблагоприятным воздействиям.

С гигиенической  точки  зрения  наибольшего  внимания заслуживает оценка состояния здоровья,  основанная на  совокупности  всех  четырех признаков.

Этим целям отвечает методика комплексной оценки  и  распределения детей и подростков на группы здоровья.

В соответствии с предложенной схемой дети и подростки  в  зависимости от  совокупности  показателей  здоровья  подразделяются  на пять групп.

 _Первая группа . - это лица, у которых отсутствуют хронические заболевания, не болевшие или редко болевшие за период наблюдения и имеющие нормальное, соответствующее  возрасту  физическое и нервно-психическое развитие (здоровье, без отклонений).

 _Вторую группу .  составляют дети и подростки,  не страдающие хроническими заболеваниями,  но имеющие  функциональные  и  морфологические отклонения, а также часто (4 раза в год и более) или длительное (более 25 дней по одному заболеванию) болеющие  (здоровье  с  функциональными отклонениями и сниженной сопротивляемостью).

 _Третья группа . объединяет лиц, имеющих хронические заболевания или с врожденной патологией в состоянии компенсации, с редкими и не тяжело протекающими обострениями хронического  заболевания,  без  выраженного нарушения общего самочувствия (больные в состоянии компенсации).

 _К четвертой группе . относятся лица с  хроническими  заболеваниями, врожденными пороками развития в состоянии субкомпенсации, с нарушениями общего состояния и самочувствия после обострения, с затяжным периодом реконвалесценции после острых интеркуррентных заболеваний (больные в состоянии субкомплексации).

 _В пятую группу . включают больных с тяжелыми заболеваниями в состоянии декомплексации и со значительно сниженными  функциональными  возможностями (больные  в состоянии декомплексации).  Как правило,  такие больные не посещают детские и подростковые учреждения общего профиля и массовыми осмотрами не охватываются.

Дети и подростки, отнесенные к разным группам здоровья, нуждаются в дифференцированном  подходе  при разработке комплекса лечебно-профилактических мероприятий.  Для лиц,  входящих в первую группу  здоровья организуется учебная, трудовая и спортивная деятельность без каких-либо ограничений в соответствии с существующими программами  учебно-воспитательного процесса.  Педиатр  или терапевт подросткового кабинета в обычные (плановые) сроки проводит их профилактический осмотр.  Врачебные назначения  при этом состоят из обычных общеоздоровительных мероприятий, которые оказывают тренирующее воздействие на организм.

Дети и  подростки,  входящие во вторую группу здоровья (иногда ее называют группой риска),  требуют более пристального внимания  врачей. Дело в том,  что данный контингент нуждается в комплексе оздоровительных мероприятий,  своевременное проведение которых обладает наибольшей эффективностью в предупреждении развития хронической патологии в детском и подростковом возрасте. Особое значение имеют гигиенические рекомендации по повышению резистентности организма неспецифическими средствами: оптимальная двигательная активность,  закаливание естественными факторами природы,  рациональный режим дня, дополнительная витаминизация продуктов питания.

Дети и подростки,  отнесенные к третьей группе, четвертой и пятой группам здоровья, находятся на диспансерном наблюдении у врачей разных специальностей в соответствии с существующими методическими рекомендациями по диспансеризации детского населения.

Больные получают  необходимую лечебную и профилактическую помощь, обусловленную наличием той или иной формы патологии и  снижению  комплексации. В  детских и подростковых учреждениях для их создается щадящий режим дня,  удлиняется продолжительность отдыха и ночного сна, ограничивается объем и интенсивность физических нагрузок и др. При необходимости больных хроническими заболеваниями  или  имеющих  врожденные пороки развития направляют в специальный детские и подростковые учреждения, где с учетом особенностей патологии целенаправленно  проводится лечение и воспитание.

. Основные  принципы  организации  медицинских осмотров детей и  подростков, определение степени функциональной готовности детей к поступлению в школу

Состояние здоровья детей и подростков зависит от  организации  их медицинского обеспечения. Наиболее распространена такая форма, при которой лечебная помощь в основном сосредоточена в руках участкового педиатра (в условиях поликлиники, на дому), а профилактическая помощь (в условиях детсада, школы) возложена на врачей, работающих в детских учреждениях.

Одним из основных звеньев в цепи различных  профилактических  мероприятий является диспансерное наблюдение за состоянием здоровья дошкольников, школьников и подростков.  Большой объем работы по диспансеризации детей,  посещающие дошкольные учреждения,  школы,  выполняется медицинским персоналом этих учреждений (врачом-педиатром и медицинской сестрой). Именно  они  осуществляют  в  основном контроль за динамикой состояния здоровья дошкольников и школьников,  организуют оздоровление детей (в условиях этих учебно-воспитательных учреждений).  Важным элементом контроля являются периодические обязательные медицинские осмотры детских и подростковых контингентов.  Результаты этих осмотров позволяют не только оценить уровень здоровья каждого  ребенка  (с  учетом всех критериев) и детского коллектива в целом, но и служат основой для оценки эффективности проводимых лечебно-оздоровительных и гигиенических мероприятий.

Медицинский осмотр детей в возрасте 5-6 лет имеет особое значение для подготовки  ребенка к школе,  так как позволяет не только своевременно выявить отклонения в состоянии его здоровья,  но и провести максимально полное оздоровление.

Программа начального образования,  применение активного метода  в целом соответствует возрастным возможностям шестилетнего ребенка. В то же время некоторые первоклассники плохо адаптируются к школьным  условиям. Это происходит потому, что многие дети при совершенно нормальном интеллекте не обладают достаточной функциональной готовностью к школе. Как показали специальные исследования,  "неготовыми" к школе  оказываются дети с отставанием биологического возраста,  с некоторыми заболеваниями или  функциональными  отклонениями,  с недостаточным развитием психофизиологических функций,  наиболее связанных с  учебной  деятельностью.

Большинство детей,  не обладающих достаточной функциональной  готовностью к  школе,  не справляются с требованиями учебной программы и школьного распорядка.  Неготовность детей к школе неблагоприятно отражается на их работоспособности, успеваемости и состоянии здоровья.

Так, по данным Института гигиены и профилактики заболеваний среди детей и подростков, более 50% детей, признанных при поступлении в школу не обладают "школьной" зрелостью, за время обучения в первом классе ухудшили состояние здоровья как за счет функциональных отклонений, так и за счет ухудшения течения или возникновения новых хронических  заболеваний.

Поэтому возникает необходимость тщательной своевременной диагностики степени  готовности  каждого  ребенка перед поступлением в школу. Такая диагностика опирается на результаты разностороннего медицинского исследования и специального исследования, определяющего уровень развития "школьно-необходимых" функций.

Все дети,  которым по достижении декретированного возраста предстоит поступление в школу,  в  сентябре-октябре  года,  предшествующего поступлению, проходят первое углубленное обследование. Углубленный медицинский осмотр (плановая диспансеризация) проводиться в детском саду или детской  поликлинике  педиатром,  отоларингологом,  офтальмологом, психоневрологом, хирургом-ортопедом,  стоматологом. В те же сроки врачом детского дошкольного учреждения или детской поликлиники проводиться психофизиологическое обследование всех  детей.  Результаты  первого углубленного медицинского  и  психофизиологического обследования детей заносят в медицинскую карту развития ребенка.

Детям, имеющим отклонения в состоянии здоровья, назначается комплекс лечебных и оздоровительных мероприятий.  Дошкольникам,  у которых выявлено отставание  в развитии школьно-необходимых функций (моторика, речь), назначается комплекс упражнений по их коррекции. Лечебные и оздоровительные мероприятия  осуществляются врачами детской поликлиники. Занятия по устранению дефектов звукопроизношения проводятся врачом-логопедом.

Упражнения или занятия по развитию  моторики  (рисование,  лепка, игры с мелкими конструкторами и т.д.) могут производиться воспитателями детского сада или родителями.

Участковый педиатр  или  врач дошкольного учреждения контролирует выполнение назначенных мероприятий.

Повторный медицинский осмотр детей, включающий психофизиологическое обследование, проводится в апреле-мае теми же специалистами, что и при первом обследовании.

При проведении повторного  обследования  выносится  окончательное решение о готовности ребенка к школе.  Не готовым к обучению считаются дети, имеющие отклонения в состоянии здоровья, отстающие в биологическом развитии и не достигшие школьной зрелости. Заключение о готовности к школе заносится в медицинскую карту развития ребенка.  Имеются медицинские показания  к  отсрочке  поступления в школу детей шестилетнего возраста (Приложение N 1).

Под школьной зрелостью понимают такой уровень развития ряда физиологических систем или даже отдельных  функций,  который  обеспечивает выполнение учениками  всех  предъявленных школой требований без ущерба для здоровья и нормального развития.

Исследование у  детей  показателей ряда функций в сопоставлении с успеваемостью, работоспособностью,  утомляемостью, учебной активностью и динамикой состояния здоровья в первом классе позволило отобрать психофизиологические критерии, по которым косвенно можно судить о степени функциональной готовности детей к обучению в школе.

МЕДИЦИНСКИЕ КРИТЕРИИ

1. Уровень биологического развития.

2. Состояние здоровья в момент осмотра.

3. Острая заболеваемость за предшествующий год.

ПСИХОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ  (ОЦЕНКА ФИЗИЧЕСКОЙ ЗРЕЛОСТИ)

1. Результаты выполнения теста Керна-Ирасека.

2. Качество звукопроизношения.

3. Мотометрический тест.

Гигиенические  основы режима дня и учебно-воспитательного  процесса

В понятие суточный режим входит длительность, организация и распределение в течение суток всех видов деятельности,  отдыха  и  приемов пищи. Рациональный режим предполагает соответствие его содержания, организации и построения определенным гигиеническим принципам.

Каковы же эти принципы гигиенического суточного режима?

1. Строгое его выполнение,  недопустимость частых изменений, постепенность перехода к новому режиму обучения и воспитания.

"Все знают,-писал Н.П.Павлов,-как экстренные раздражения задерживают и расстраивают хорошо налаженную обычную деятельность и как путает ее, затрудняет изменение раз установленного порядка движений, действий и целого уклада жизни".

Очень чувствительны к таким изменениям дети,  и чем  они  младше, тем болезненнее их реакции.

. Деятельность (ее характер и длительность) должна быть  посильной и не превышать предел работоспособности клеток коры большого мозга определяется морфологической и функциональной зрелостью нервной системы. Поэтому  все  виды  деятельности  и отдыха особенностей организма. Т.о. сформулированный выше гигиенический принцип определяет содержание режима и суточный бюджет времени.

Под бюджетом времени понимается суммарная продолжительность  всех режимных моментов, которые можно объединить в шесть основных компонентов режима - сон,  пребывание на открытом воздухе (прогулки),  учебная деятельность, игровая  деятельность  и  отдых  по собственному выбору, приемы пищи и личная гигиена.  Содержание и  длительность  каждого  из этих компонентов  ,  а также их роль в определенные возрастные периоды закономерно изменяются,  приобретая новые  особенности  и  характерные черты.

Сон - это отдых,  обеспечивающий полное функциональное восстановление всех физиологических систем, в первую очередь функции клеток коры большого мозга.  Физиологическая потребность во сне  детей  разного возраста зависит от уровня работоспособности их нервной системы.  Так, в период новорожденности длительность сна составляет около 16  1/2  ч. Такая врожденная потребность во сне объясняется тем, что даже незначительные по силе внимания раздражители  оказываются  для  новорожденных сверхсильными, превышают предел работоспособности нервных клеток,  вызывая охранительное торможение. Поэтому сон - основное физиологическое состояние ребенка  этого  возраста.  В первый месяц жизни ребенок спит беспорядочно, со второго месяца устанавливается  суточный  режим  сна: ночной (10-11) ч. и дневной (6-6,5) ч. В течение первых трех лет жизни длительность ночного сна практически не меняется, уменьшение общей суточной продолжительности  идет за счет сокращения числа периодов дневного сна: с четырех до одного. Одноразовый дневной сон устанавливается к 1,532  годам  и сохраняется в течение всего дошкольного возраста.  К 7-8 годам формируется монофазный сон в ночное  время.  Однако  следует учитывать, что в этом возрасте дети начинают обучаться в школе,  попадают в новые условия,  связанные с большими умственными и  физическими нагрузками. Отсюда очевидна важность для учеников 1-го класса дневного сна как одного из элементов переходного режима от дошкольного к школьному. К  17-18  годам длительность сна приближается к нормам взрослого человека (8-8,5) ч.

В осенне-зимний  период потребность во сне у подростков повышается, он должен длиться не менее 9 ч.

Учебные занятия  постепенно заменяют все более значительную часть бюджетного времени.

 В раннем  возрасте (первый год и начало второго) они носят характер игры,  очень непродолжительными (не более 10 мин) проводятся с начало индивидуально,  а затем по подгруппам. Возможность усложнить процесс обучения появляется в дошкольном возрасте, когда повышается работоспособность и выносливость центральной нервной системы детей, усиливается процесс внутреннего торможения.  В режиме предусматриваются более продолжительные занятия (20-30) мин,  направленные на развитие речи, устный счет, т.е. способность оперировать отвлеченными понятиями. Большое внимание  уделяется  развитию двигательных навыков,  поскольку в этом возрасте особенно важна потребность в движении  и  рассматривать ее следует как биологически закономерную реакцию,  обеспечивающую нормальное развитие организма.

Общим направлением  развития  детей  школьного  возраста является дальнейшее совершенствование регулирующей функции коры большого мозга. Морфологически наиболее  зрелая  нервная система приобретает и большие функциональные возможности.  Они проявляются в росте работоспособности клеток коры,  увеличении силы,  подвижности и уравновешенности нервных процессов и совершенствовании второй сигнальной системы. Все это определяет способность школьника к абстрактному мышлению, необходимому для успешного освоения предусмотренных учебными программами знаний.

Уровень морфологического  и  функционального  развития  организма подростка (15-16) лет позволяет приступить к профессиональному  обучению, формированию сложных рабочих динамических стереотипов. Закономерно увеличивающиеся функциональные возможности растущего организма  все же по  многим  показателям  уступают  возможностям взрослого человека. Этим обусловлена необходимость постоянного увеличения умственных и физических нагрузок как по характеру, так и по длительности. Данное требование - одно из обязательных условий рационального учебного  режима. Учебные занятия  школьников  и  подростков состоят из уроков в школе и домашних занятий (самоподготовка).  Длительность каждого урока и перемены регламентированы Уставом средней общеобразовательной школы и одинаковы для всех возрастов.  Поэтому общая продолжительность  школьного учебного дня  определяется  числом уроков.  Исследования работоспособности учащихся в процессе занятий выявили прямую зависимость ее  динамики от возраста и числа уроков в день. В начальных классах выраженное снижение работоспособности учащихся наблюдается после 2 ч.  занятий, в старших классах и средних ОТУ - после 6-7 ч,

Длительность приготовления уроков регламентируется Уставом  средней общеобразовательной  школы  и составляет в зависимости от возраста 1-4 ч.  Однако следует подчеркнуть,  что 4 ч. - максимальная величина. Оптимальная длительность -  от 45 мин. до 3 ч.

В суточном бюджете необходимо предусмотреть достаточное время для игровой деятельности,  приемов пищи,  утреннего и вечернего туалета. У дошкольников игровая деятельность занимает 4,5 - 5  ч.,  у  школьников отдых по собственному выбору 1,5  - 2 ч.

Соблюдение нормы суммарной длительности основных компонентов бюджета времени,  хотя и является обязательным условием правильно организованного режима,  не решает полностью проблемы профилактики переутомления. Не  менее важны рациональное распределение компонентов режима в течение суток, их смена и чередование, т.е. построение (структура) режима. В  процессе  реализации  этого принципа следует исходить из:  а) учета биологических ритмов,  свойственных организму ребенка и подростка; б) рационального чередования деятельности;  в) использования механизма повышения работоспособности клеток коры через систему  подкорковых образований.

Суточный биологический ритм проявляется в колебаниях  -  периодах улучшения и  ухудшения функционального состояния организма.  В дневное время функциональные исследования Н.И.Красногорского показали, что кора больших  полушарий головного мозга детей оптимально возбудима утром и этот уровень сохраняется до полудня.  Затем возбудимость  постепенно снижается до  минимального уровня к моменту сна,  а процесс торможения соответственно нарастает.

Эти особенности необходимо учитывать при построении режима, отводя на деятельность,  предъявляющую к организму повышенные  требования, часы , совпадающие с оптимальным функциональным состоянием. Обязательные занятия в школьных учреждениях и занятия в школе следует проводить в утренние часы,  а для приготовления уроков выделить время с 16 до 18 ч., если учащиеся занимаются во 2 - ю смену, то для приготовления уроков рекомендуются только утренние часы,  занятия в школе должны заканчиваться не позже 18.30.

Рациональное чередование  деятельности  предполагает смену одного ее вида другим, принципиально отличающимся по характеру воздействия на организм. В  этом  случае  каждый новый режимный момент превращается в своеобразный отдых, снимающий утомление, вызванное предшествующей деятельностью.

Изложенные принципы суточного режима сохраняет значение и в отношении конкретных видов деятельности отдыха, которые по содержанию , по построению и организации должны соответствовать возрастным анато-физиологическим особенностям и возможностям детей и подростков.

Такая организация суточного режима будет способствовать успешному обучению и воспитанию детей,  правильному их физическому и умственному развитию.

. Гигиена учебного процесса в общеобразовательной школе

С гигиенических позиций оптимальным является обучение,  обеспечивающее максимальный  учебно-воспитательный  эффект при сохранении благоприятной динамики  работоспособности  и  функционирования  организма учащегося.

При интенсивной или длительной умственной деятельности у школьников развивается утомление, а иногда и переутомление.

Профилактика переутомления включает в себя ряд мероприятий  социально-гигиенического характера.  Анализ  причинно-следственных  связей позволяет выделить три группы факторов,  способствующих  переутомлению школьников: 1)  неправильная  организация  труда и учебного процесса в целом; 2) несоответствие учебной нагрузки возрастным и  индивидуальным особенностям ребенка и подростка;  3) игнорирование гигиенических требований к режиму и условиям обучения.

Организацию учебного  процесса необходимо строить с учетом физиологических принципов изменения работоспособности детей  и  подростков. Дело в том,  что работоспособность организма во время учебной деятельности закономерно изменяется.  В начале  работоспособность  повышается (период врабатывания),  затем  она  держится на высоком уровне (период высокой продуктивности) и постепенно снижается (период снижения работоспособности или утомления). В периоде снижения работоспособности выделяются три зоны: неполной комплексации, конечного порыва и прогрессивного падения.

Отсюда следует,  что начало урока,  учебной недели,  четверти или года должно быть облегченным, так как продуктивность труда школьника в этот период снижена.  Повышенные требования к учащимся можно  и  нужно предъявлять по  завершении  периода врабатывания,  когда работоспособность достигла наиболее высокого уровня. В это время рекомендуется излагать новый  и наиболее сложный учебный материал,  давать контрольные работы. В середине учебной недели, четверти и года должны планироваться наибольший объем учебной нагрузки, факультативные занятия и др. Появление начальных признаков утомления свидетельствует об окончании периода высокой  и  устойчивой работоспособности.  В зоне прогрессивного падения работоспособности требовать  выполнения  интенсивных  нагрузок недопустимо: при  этом происходит истощение энергетических потенциалов организма, что может отрицательно сказываться  на  состоянии  здоровья школьника.

Санитарные правила по устройству и содержанию общеобразовательных школ регламентируют  недельную  учебно-трудовую  нагрузку для учащихся разных школ.  На основании этих правил периодически утверждают учебные планы начальных,  средних общеобразовательных школ,  в которых предусматривается суммарный недельный объем учебных  нагрузок.  Обязательное число учебных часов в неделю в 1-х классах - 20,  во 2-х - 22, в 3-4 24, в 5-8 - 30 и в 9-11-х - 31 ч.

Для школьников,  желающих углубить свои знания по отдельным предметам с помощью факультативных занятий, предусматривается дополнительно в  7-9  классах 2 ч.  и 10-11 классах 4 ч.  в неделю сверх типового учебного плана.

Врачу при изучении учебно-воспитательного процесса в школе следует провести экспертную оценку соблюдения норм  учебной  нагрузки.  Для этого необходимо взять недельное расписание,  суммировать числа уроков за неделю по классам и сопоставить с  нормой.  Превышение  фактической нагрузки иногда происходит за счет произвольного, вопреки учебным планам, завышения требований к знаниям учащихся.  Ответственность за  это грубейшее нарушение несет директор школы.

В нашей стране,  как и во многих странах мира, установленная продолжительность урока равна 45 мин. Если для учащихся средних и тем более младших классов такая продолжительность  урока  оптимальна,  то  в младших классах она предельна. Научными исследованиями убедительно доказано, что для учащихся 1-х классов 45 мин.  продолжительность  урока чрезмерна и  с  гигиенической точки зрения недопустима.  Продолжительность активного внимания у учащихся этого  возраста  не  превышает  35 мин., на  последних 10-15 мин.  урока у них резко падает работоспособность и нарушается нейродинамика коры большого мозга.

Для учащихся 1-х классов гигиенисты предлагают проводить комбинированный урок, т.е. последние 10 мин. дети находятся в классе, но учитель использует  это время для снятия утомления (чтение художественной литературы, настольные игры, разучивание комплекса физических упражнений).

Во всех случаях учитель начальных классов на уроках обязан проводить физкультминуты для повышения умственной работоспособности детей и снятия у них мышечного статистического напряжения.

Сдвоенные уроки  запрещаются во всех классах,  за исключением тех случаев, когда проводятся лабораторные  и  контрольные  работы,  уроки труда и  занятия  физкультурой в зимнее время при выполнении программы по лыжной подготовке.

Гигиенические требования к структуре урока едины для всех классов и сводятся к следующему:  в процессе занятий должны создаваться микропаузы; учебная  нагрузка  постепенно  увеличивается,  должна достигать максимума к середине и затем снижаться к концу урока.

Данным требованиям  отвечает стандартная схема,  при которой урок условно делится на три  части:  вводную,  основную  и  заключительную. Вводная часть отводится для организационных мероприятий и опроса,  основная - для изложения нового материала, а заключительная - для тренировочного воспроизводства. Структуру урока школьный врач может выявить во время хронометражных наблюдений.

Очень важен контроль за продолжительностью перемен в школе. Уставом средней общеобразовательной школы для учащихся всех классов  установлена 10-мин.  продолжительность перемены между уроками. Большая перемена (после второго урока) длиться 30 мин.  Вместо одной большой перемены допускается после 2-го и 3-го уроков устраивать две перемены по 20 мин.  Перемены необходимо проводить при максимальном  использовании свежего воздуха. Для учащихся (особенно начальных классов) на одной из больших перемен организуются подвижные игры.

Гигиенические требования  к составлению расписания уроков в школе отводятся к обязательному  учета  динамики  изменения  физиологических функций и  работоспособности учащихся на протяжении учебного дня и недели. Сочетание видов деятельности в режиме учебного  дня  могут  быть очень разнообразными.

Для рационального  составления  школьного  расписания  гигиенисты предлагают учитывать трудность предметов и преобладание статистического или динамического компонентов во время занятий.

Динамический компонент преобладает на уроках физкультуры,  труда, производственной практики и пения.  Это наименее утомительные уроки, и при правильной организации они снимают возникшее на предшествующих занятиях утомление.

В качестве  одного  из  возможных способов оценки утомления можно использовать ранговую шкалу трудностей. Согласно ее математика, иностранный язык имеют 11 баллов, физика, химия - 9, история - 8, литература - 7, география - 6 и т.д.

Наиболее трудные предметы следует включать в расписание вторыми и третьими уроками (а не первыми или последними), т.е. давать их в период наиболее высокой работоспособности учащихся. Не рекомендуется сочетание двух или трех трудных уроков подряд (например: физика, математика, иностранный язык), лучше чередовать их с менее трудными предметами (например: история, математика, география).

Рациональное чередование предметов естественно- математического и гуманитарного циклов с уроками физкультуры,  труда, пения и рисования, что дает  возможность учащимся переключаться с умственной деятельности на физическую.  Такое переключение служит активным отдыхом и обеспечивает высокую работоспособность как в течение учебного дня, так и в течение всей недели.

Шкалой трудности  уроков  можно воспользоваться для гигиенической оценки школьного расписания.  При этом подсчитывается сумма баллов  по дням недели в отдельных классах. Например, в 6 "А" классе сумма баллов по ранговой шкале трудности в отдельные дни  недели  будут  следующей: 36,38,47,40,35,32. Эти цифровые данные изображаются графически. Школьное расписание оценивается как "нерациональное" при  наибольшей  сумме баллов в понедельник или субботу,  а также при равномерном распределении нагрузки в недельном цикле.

Несколько слов  относительно  организации 5-дневной работы школы. Гигиенисты считают, что пятидневка в школе допустима только при сокращении объема общей недельной нагрузки, т. е. продолжительность занятий в оставшиеся учебные дни не должна увеличиваться.  Кроме того, 2-дневный перерыв  в занятиях нарушает динамический стереотип учащихся - удлиняется период врабатывания в начале недели.  В связи с  этим  первый учебный день  (понедельник)  должен  быть  облегченным  и начинаться с вводной гимнастики,которая способствует сокращению врабатывания и повышению работоспособности учащихся на уроках.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Актуальность проблемы  охраны здоровья детей и подростков возрастает с каждым годом, так как с 1986 г. в Беларуси наблюдается снижение рождаемости, а с 1989 г. - увеличение смертности населения, вследствие чего с 1993 происходит уменьшение численности населения.С 1992 г.отмечается увеличение детской смертность. Особенностью современной патологии детского возраста является учащение случаев перехода острых форм в рецидивирующие и хронические.

Уже в дошкольном возрасте 15-20%  детей имеют хронические заболевания, а более 50% дошкольников - те или иные функциональные отклонения в состоянии здоровья. Причины ухудшения состояния здоровья детей имеют многофакторный характер:  нарушение режима дня и учебная нагрузка, недостаточная или избыточная двигательная активность, неадекватное питание и  др.  Поэтому знания принципов организации медицинского контроля за развитием ребенка, гигиенических основ режима дня и учебно-воспитательного процесса, физиолого-гигиенических аспектов оздоровления детей и подростков в условиях экологического неблагополучия необходимо вам в решении вопросов  охраны здоровья в социальном отношении наиболее значимой, а в биологическом - наиболее ранимой части населения.

ЛЕКЦИЯ №6   

Больничная гигиена разрабатывает гигиенические нормы и требования к размещению,  планировке  и санитарно-техническому обеспечению лечебно-профилактических учреждений с целью  создания  оптимальных  условий пребывания больных,  эффективного проведения лечебного процесса и благоприяттных условий труда медицинского персонала.

Известно, что успех стационарного лечения больных зависит от многих факторов.  Рассмотрим роль  гигиенической  оптимизации  больничной среды.

1. Оптимальные гигиенические условия прежде всего необходимы  для самого лечебного процесса и скорейшего выздоровления больных.  Больной, помещенный в стационар, кроме медицинской помощи, нуждается в заботливом и умелом уходе, светлой, теплой, достаточно просторной, хорошо инсолируемой и вентилируемой  палате,  удобной  (иногда  функциональной) постели; тихой,  спокойной  обстановке и т.д.  Недаром видный терапевт В.А. Манасейн считал,  что терапия - это прежде всего гигиена больного человека, что она бессильна,  если не созданы необходимые для больного гигиенические условия.

2. Гигиенические  условия являются важной предпосылкой предупреждения госпитальной (внутрибольничной) инфекции.  Борьба с госпитальной инфекцией актуальна не только для инфекционных,  детских,  хирургических, родильных, но и всех других отделений. В последние годы в больницах  отмечается  рост госпитальных заболеваний,  в особенности за счет стафилококковой инфекции,  которую даже назвали "чумой 20-го века".Так в США госпитальной инфекцией болеет до 6,3% всех лечащихся в стационарах. В тоже время установлено, что основой предупреждения госпитальной инфекции является гигиенически рациональное устройство, оборудование и содержание больниц.

3. Гигиенические  условия  являются неотъемлемым элементом лечебно-охранительного режима, в основе которого лежат мероприятия, обеспечивающие больным полный соматический и психический комфорт.

4. Гигиена больниц должна обеспечить здоровые условия труда всего персонала. Медицинский  персонал  может  подвергаться воздействию ряда профессиональных вредностей. К ним относятся нервно-психическое напряжение, напряжение скелетной мускулатуры, ночной труд, химические агенты и др.

Учитывая возросшее значение гигиены больницы, в штаты стационаров ряда стран вводится новая должность - "госпитальный гигиенист". Основные задачи  его  деятельности:  1)  улучшение  гигиенических условий в больнице, 2) систематический контроль за санитарным состоянием стационара, 3) сведение до минимума риска госпитальной инфекции.

Создание гигиенических условий  зависит  от  системы  больничного строительства, свойств земельного участка и места расположения больницы в населенном пункте,  устройства и внутренней планировке больничных зданий, санитарно-технического  благоустройства,  оборудования и санитарного содержания.

. Гигиеническая характеристика систем больничного строительства.

Гигиена больницы излагается на примере основного медицинского учреждения - больницы общего типа. В больницу общего типа входят:

1) приемное отделение;

2) стационар,  в структуре которого предусмотрены отделения терапевтического и хирургического профиля,  а также  акушерско-гинекологическое, детское, инфекционное, анестезиологии - реанимации, радиологическое и другие;

3) поликлиника;

4) лечебно-диагностические подразделения:  отделение функциональной диагностики,  рентгенодиагностическое, физиотерапевическое, лечебной физкультуры;

5) паталогоанатомическое отделение с моргом;

6) вспомогательные  службы:  пищеблок,  прачечная  с  дезкамерой, центральное стерилизационное отделение, мастерские ремонта медицинской техники, гаражи, овощехранилище и т.п.;

7) административно-хозяйственная часть:  канцелярия,  медицинский

архив, библиотека и др.

Взаиморазмещение всех  перечисленных подразделений  в  больничных зданиях зависит от архитектурно-композиционной структуры больницы,  которую также называют системой больничного строительства.

Различают следующие типы застройки больниц:

 - децентрализованная система строительства;

 - централизованная;

 - смешанная;

 - централизованно-блочная.

 При  децентрализованной системе .  строительства больничное учреждение состоит из ряда отдельных сравнительно небольших зданий, в которых размещаются различные по профилю лечебные отделения. Большинство дореволюционных больниц построено по этой системе.

При  централизованной системе . больница размещается в одном одноэтажном здании. Каждая из названных систем больничного строительства имеет преимущества и недостатки. Например, преимуществом децентрализованной больницы является хорошая изоляция отделений между собой и от  поликлиники, что  облегчает  возможность  создания покоя и предупреждает госпитальную инфекцию.  Ввиду малой этажности зданий облегчается  возможность пребывания больных на  воздухе.

При централизованной системе удешевляется строительство, исключается дублирование помещений и современного дорогостоящего оборудования в каждом корпусе,  укорачиваются пути движения больных и  персонала  к диагностическим и физиотерапевтическим кабинетам,  упрощается доставка готовой пищи из кухни в палаты.  При этой системе облегчается устройство и эксплуатация современной санитарной техники (центральное отопление, искусственная вентиляция, кондиционирование воздуха), малой механизации, централизованной подачи медицинских газов О 42 0, NO.

Однако в этом случае затрудняется изоляция некоторых групп  больных, организация  и осуществление лечебно-охранительного и санитарного режима, пользование больничным садом.

 Смешанная система .  больничного  строительства позволяет использовать положительные стороны децентрализованной и централизованной боль-

ниц и свести к минимуму их недостатки.

При смешанном  типе  застройки  в  главном корпусе размещаются специализированные  неинфекционные отделения, лаборатория, лечебно-диагностические отделения.  Кроме  главного корпуса,  строится несколько меньших зданий,  в которых помещаются  поликлиническое,  инфекционное, родильное, детское  и  радиологическое отделение.  В отдельных зданиях размещаются также  патологоанатомическое отделение  и  вспомогательные службы. Эта  система  больничного  строительства ранее широко применялась. Теперь чаще применяют централизованно-блочную систему, при которой больница состоит из нескольких корпусов ( терапевтический,  хирургический и др. ), сблокированных в одно целое. В этом случае лучше используются положительные стороны централизованной системы строительства.

Централизованно-блочная система  строительства  позволяет объединить функционально  однородные  подразделения.  Например,  создание единого операционного комплекса с 6-8 и более операционными, центральной стерилизационной, единого рентгенодиагностического отделения с 6-8 рентгеноустановками.

. Гигиенические требования к размещению и планировке лечебно-профилактических учреждений.

От месторасположения и других особенностей больничного участка во многом  зависит возможность создания в больнице гигиенического комфорта. Поэтому для лечебно-профилактических учреждений  отводятся  земельные участки, наиболее благоприятные по своим  естественным условиям, расположенные на возвышенной сухой местности, по возможности с южным склоном, хорошо проветриваемые и богатые растительностью.

Территория больницы должна быть удалена от источников  шума ( железные дороги, аэродромы, главные городские магистрали ) и загрязнения воздуха,  почвы и воды ( общегородские свалки, поля ассенизации, бойни, скотомогильники ).

Между промышленными предприятиями и больничным участком  устанавливаются санитарно-защитные  зоны  шириной от 50 до 100 м в зависимости от степени вредности производства.  Участок должен располагаться с наветренной  стороны ( с учетом розы ветров ) в отношении производственных предприятий и других источников загрязнения воздуха.  Не  случайно, специализированные больницы,  не связанные с амбулаторным приемом больных, строятся на окраине или даже вне населенного пункта, например, туберкулезные,  психиатрические  больницы  или реабилитационные центры, для которых благоприятные природные условия являются  дополнительным лечебным фактором.

Наиболее удобным для размещения больничного комплекса является участок прямоугольной формы с соотношением сторон 1:2 или 2:3. Длинная ось больничного здания должна быть расположена в направлении с востока на запад, что позволяет обеспечить наиболее благоприятную южную ориентацию палат для больных.

Участок должен  быть  связан с обслуживаемым районом или населенным пунктом удобными подъездными путями и подходами.

При современных  системах  строительства  больниц требуется не менее территории в расчете на одну койку.

Перед строительством составляют генеральный план участка больницы. Для создания оптимального санитарного  и  лечебно-охранительного режимов и  психологического комфорта при разработке генерального плана участок делят по функциональному признаку на следующие зоны:

1) лечебных корпусов - неинфекционных,  инфекционных;

2) садово-парковую;

3) поликлиники;

4) патологоанатомического отделения;

5) хозяйственную  и др.

Больничные здания должны быть простой,  но красивой архитектуры, светлыми, окруженными зелеными насаждениями. Они должны находиться от границ участка не менее чем на 30 м. Разрыв между фасадами соседних лечебных корпусов должен быть не менее 2,5 высот противоположного здания; между торцами достаточно расстояния 15 м.  Инфекционное отделение располагают в глубине участка.

Здание поликлиники располагают изолированно от лечебных корпусов на расстоянии 30-50 м от них.  Вход в зону поликлиники должен быть отдельный. В изолированном месте,  не видном из окон  больничных  зданий, размещают патологоанатомическое отделение с моргом.

При перефирии участка необходима посадка 15-метровой  защитной зоны зеленых насаждений,  ограждающих больницу от шума, пыли и сильных ветров.

Правильная планировка предусматривает наличие минимум двух въездов на территорию больницы:  в лечебную и хозяйственную зоны. Последний может  быть  использован  для подъезда к патологоанатомическому корпусу.

Плотность застройки  участка  больницы  должна быть в пределах 12-15%.  Площадь зеленых насаждений и газонов занимает не менее 60% территории, а остальные 20-25% - хозяйственный двор, проезды, дорожки.

Гигиенические требования к архитектурно-планировочным решениям основных подразделений стационара.

Рациональное взаиморазмещение основных подразделений стационара должно способствовать осуществлению лечебного процесса,  облегчению труда медицинского персонала,  предупреждению внутрибольничной  инфекции, созданию оптимальных гигиенических условий.

Центральное приемное отделение предназначено для приема  больных, их осмотра,  уточнения диагноза и отделения, в котором будет проводиться лечение.  Его размещают в наиболее крупном лечебном  корпусе, вблизи транспортного лифта. Желательна удобная связь с реанимационным, рентгенологическим и хирургическим отделениями.  Из противоэпидемических соображений инфекционные больные,  роженицы и дети принимаются непосредственно в своих отделениях,  имеющих для этого свои приемные покои.

При приемном отделении размещаются палаты для больных с  невыясненным диагнозом.  Количество  коек  в них должно составлять 10%  от числа больных, поступающих в течение суток.

 Специализированные отделения и секции.

Стационар состоит из специализированных отделений,  каждое  из которых предназначается для больных с однородными заболеваниями. Специализированное отделение является важнейшим функциональным элементом больницы.  При  вместимости  более 30 коек его устраивают из палатных секций и расположенных между ними помещений,  общих для всего отделения. В состав палатной секции входят следующие помещения:

а) для пребывания больных:  палаты,  комнаты дневного пребывания, застекленная веранда,

б) лечебно-вспомогательные: кабинет врача, процедурная ( манипуляционная ),  пост медицинской сестры, перевязочная в отделениях хирургического профиля;

в) хозяйственные: буфетная, столовая, бельевая, комнаты сестры-хозяйки и старшей сестры;

г) санитарный узел: ванная, умывальник, туалеты для больных и персонала, санитарная комната;

д) палатный коридор, связывающий перечисленные помещения.

Все больничные помещения  должны иметь естественное освещение. Искусственное освещение допускается в санитарных  узлах  при  палатах, гигиенических ванных, душевых, предоперационных, складских помещениях. Основным помещением палатной секции является палата. В настоящее время общие палаты для взрослых больных проектируются не более чем на 4 койки; при этом в каждой секции должны быть две палаты на 1 койку и не  менее 2 палат по 2 койки.  Кровати должны быть расположены параллельно стене с окнами,  но не более чем в три ряда. При этом расстояние от  кровати  до  наружных  стен должно быть не менее 0,9 м,  между длинными сторонами рядом стоящих коек - не менее 0,8 м.  Глубина палат при естественном освещении с одной стороны быть не более 6 м.

Пост дежурной сестры проектируется как остекленная кабина площадью 4 м , располагаемая с северной стороны коридора несколько выступающая в коридор,  чтобы обеспечить хорошее наблюдение за входом в палаты. Расположение  поста  в центре секции ( вокруг поста группируются одно и двухкоечные палаты для тяжелобольных ) сокращает график  движения медицинской  сестры  (  15-18 м до дальней палаты ) и облегчает ее труд.

В больничном  строительстве в настоящее время признана целесообразно частичная двухсторонняя застройка коридоров с устройством светового разрыва протяженностью не менее 40% его длины. Ширина палатного коридора, необходимая для свободного передвижения и поворота  носилок, каталок и кроватей, должна быть не менее 2,4 м.

Процедурная ( манипуляционная ) служит в палатной  секции  для проведения некоторых физиотерапевтических процедур, массажа, инъекций. Прием пищи больными в столовой оказывает большое психологическое воздействие на них.  Перевод больных в столовую воспринимается ими как переломный этап от болезни к выздоровлению. Столовую можно устраивать одну на отделение ( две секции ),  располагая ее рядом с буфетной комнатой. Количество посадочных мест в столовых принимают  равным  80% количества коек в отделениях послеродовых,  физиотерапевтических, кожно-венерических, туберкулезных,  психиатрических и  восстановительного лечения и  не менее 60%  - в остальных отделениях.  В буфетной комнате подогревают и распределяют не порции пищу,  поступающую  из  кухни,  а также моют посуду.

Санитарный узел состоит из умывальни,  ванной, туалетов, санитарной комнаты. Санитарная комната служит помещением, где производятся мытье, стерилизация подкладных суден,  хранение материала для анализа, разборка и временное хранение грязного белья,  мытье клеенок, хранение предметов уборки.

Терапевтическое отделение - основное структурное подразделение многопрофильной больницы.  Для проведения лечебных мероприятий в большинстве терапевтических отделений предусматривается только процедурные кабинеты. Поэтому палатные секции этих  отделений  состоят  из  набора одинаковых помещений.

В настоящее время в составе отделения терапевтического профиля выделяются   узкоспециализированные   отделения:  кардиологическое, гастроэнтерологическое, нефрологическое, гематологическое, пульманологическое и др.,  где широко применяются новые методы диагностики и лечения больных с использованием сложной медицинской аппаратуры. Поэтому в специализированных  отделениях терапевтического профиля предусматриваются дополнительные помещения для проведения специальных  исследований и лечебных процедур.

 Хирургическое отделение.

Общими требованиями,  предъявляемыми к проектированию хирургического отделения (общего типа или специализированные) являются:

1. Наличие удобной связи с операционным блоком и диагностическими  отделениями.

2. Наличие соответствующего числа перевязочных и процедурных

3. Организация  условий  для  послеоперационного  пребывания больных в специально оборудованных палатах,  в том числе и для  проведения  длительного наркоза с реанимационной или лечебной целью.

4. Исключение возможности контакта послеоперационных ("чистых")  больных и так называемых "гнойных" больных,  у которых появились послеоперационные осложнения.

 Палатная секция  отделения общей хирургии мало чем отличается от секции терапевтического отделения.  Дополнительно во всех  хирургических отделениях проектируется перевязочная.

Для больных с нагноительными процессами (флеглюны,  абсцессы, обширные гнойные  раны) выделяются гнойные отделения или секции и специальная операционная. Все другие больные размещаются в чистых отделениях или секциях.

Главной особенностью отделения общей хирургии является  наличие операционного блока,  а в крупных больницах - операционных отделений.

 Операционный блок  представляет собой важную структурную единицу хирургического отделения.  Операционный блок никогда не устраивается проходным.  Операционный блок, как правило, должен иметь два непроходных отделения: септическое и асептическое.

В состав операционного блока входят: операционная, предоперационная, стерилизационная, наркозная и другие помещения.

 Операционную . следует  проектировать из расчета 1 операционный

стол на 30 коек хирургического профиля. Высота операционной, в отличие от всех других помещений стационара, должна быть не менее 3,5 м. Ширина операционной - не менее 5 м,  коридоров в операционном блоке  -  не менее 2,8 м.

 Предоперационная . предназначена для проведения последней  подготовки хирурга  и другого медицинского персонала перед операцией.  Из предоперационной хирург должен иметь возможность наблюдать наркозную и операционную, где готовят к операции больного.

 Наркозная . - помещение для  последней  подготовки  больного  к операции. Она является также рабочим местом анестезиолога, который ведет наркоз во время операции.

 Стерилизационная в  операционном  блоке  располагается  между двумя операционными и служит для стерилизации  хирургического  инструмента.

В непосредственной близости к операционному блоку размещаются палаты для  послеоперационного  пребывания больных.  Количество коек в послеоперационных палатах устанавливается из расчета 2 койки на 1 операционную. Площадь  в послеоперационных палатах увеличивается до 13 м на 1 койку, что позволяет разместить специальное оборудование для ухода за больными.

  Инфекционное отделение.

Больные поступают  в инфекционное отделение не только для лечения, но и для изоляции.Поэтому в правильно организованном инфекционном отделении  должна быть исключена возможность распространения внутрибольничных инфекций.

Инфекционное отделение рациональнее размещать в отдельно стоящем здании.  Внутренняя планировка и санитарный режим этого отделения имеют ряд особенностей,направленных на предупреждение внутрибольничных инфекций. Для приема больных предусматривается приемно-смотровые боксы площадью 16м . В отделении вместимостью от 30 до 60 коек должно быть 2 бокса, от 60 до 100 коек - 3 бокса, более 100 коек - 3% количества коек.

Для персонала в приемном отделении инфекционного корпуса  (отделения) предусматривается санитарный пропускник.

Планировка даже небольшого инфекционного отделения должна позволять делить его на несколько самостоятельных секций, предназначенных для госпитализации больных с разными инфекциями.  Каждая секция должна иметь важную роль "бактерицидных замков". Шлюз имеет две плотно закрывающиеся двери, и если одна открыта, то другая закрыта, что предупреждает перенос  капельной  инфекции.  Для  большей надежности шлюз может быть оборудован бактерицидной лампой.  Секция должна иметь свой  санитарный узел.

Следующей отличительной  особенностью  инфекционных  отделений является то,  что для улучшения изоляции больных  палаты  устраиваются преимущественно одно-и  двухкоечные  ( максимум четырехкоечные ).  Все палаты оборудуются умывальниками. В детских больницах для предупреждения распространения капельной инфекции применяют боксированные палаты. В подобные палаты можно помещать лишь больных с одной определенной инфекцией, например,  скарлатиной или дифтерией. У входа в палату имеется шлюз.

Для индивидуальной  госпитализации больных применяются однокоечные палаты с шлюзом,  полубоксы и боксы. Полубокс состоит из палаты, шлюза и санитарного узла. Существенным дефектом полубокса является то, что больные поступают в него через палатный коридор. При этом возможно обсеменение ими воздуха коридора патогенной микрофлорой, которая отсюда может проникать в палаты с больными.

Полностью гарантирует  от внутрибольничной инфекции,  передающейся капельным путем,  лишь индивидуальный полный бокс. Он состоит из уличного тамбура, санитарного узла, собственно палаты и шлюза. Больной поступает в бокс через тамбур непосредственно с улицы (если  отделение на 2-м этаже,  то с галереи). Персонал же входит из палатного коридора через шлюз.  В стене, которая отделяет бокс от коридора, делают остекленные окна  для  наблюдения  за больными.  Мойку и дезинфекцию посуды проводят в боксе. Площадь бокса 22 м . В полный бокс помещают в первую очередь больных  с  невыясненным диагнозом или со смешанной инфекцией. Подобная планировка и строгое наблюдение санитарного режима  позволяют свести к  минимуму и даже полностью ликвидировать внутрибольничные инфекции в детских инфекционных отделениях. Боксы могут проектироваться также на 2 койки площадью 27м . Полубокс состоит из тех же помещений,  что и бокс, но не имеет наружного входа  (выхода)  с тамбуром.  Больные и медицинский персонал входят в полубокс через шлюз из больничного коридора. В секции, состоящей из  полубоксов,  могут находится больные только с одинаковыми инфекционными заболеваниями.

Строительство инфекционных  отделений с боксами обходится значительно дороже,  но облегчает маневрирование инфекционными койками  и содействует полной ликвидации внутрибольничных инфекций.

Поликлиника

Поликлиники следует размещать в отдельно стоящих зданиях, примыкающих к стационару в местах размещения общих для стационара и  поликлиники лечебно-диагностических отделений.

Около 40% всех помещений приходится на терапевтическое и 20% на хирургическое отделения поликлиники.  Количество посещений поликлиники в наибольшую смену следует принимать равным 60% общего количества посещений поликлиники в день.

Подход больных к корпусу должен быть самостоятельный,  независимый от въезда к стационару.

Основными помещениями поликлиники являются - врачебные, лечебно-диагностические кабинеты, ожидальни для больных, регистратура, вестибюль с гардеробной.

Регистратура проектируется  из расчета 8м  на одного регистратора, обслуживающего 100 больных в наибольшую смену, но не менее 10м .

Врачебные кабинеты  следует ориентировать на север.Площадь ка-

бинета терапевта,  невропатолога,  психиатра, подросткового врача составляет 12м . Площадь специализированных (помещений) кабинетов (хирурга, фтизиатра,  дерматовенеролога, уролога, травматолога) должна иметь не менее  18м .  Глазной  кабинет должен иметь в длину не менее 5м для определения остроты зрения.

Поликлиническое отделение  для  детей полностью изолируется от отделения для взрослых. Поступление детей осуществляется через фильтр,

в котором мед. сестра расспрашивает родителей о состоянии ребенка, 2 ососматривает кожу и слизистые оболочки,  измеряет температуру.  Детей с повышенной температурой,  с  признаками  острого заразного заболевания направляют из фильтра в бокс, который имеет отдельный выход на улицу.

Профилактика внутрибольничных инфекций

Термином "внутрибольничная инфекция" обозначают разнообразные инфекционные заболевания, которыми заболевают больные в связи с лечением в стационарах или лица, заболевшие в связи с врачебной деятельностью. Выделяют три  группы  внутрибольничных инфекций:  

а) амбулаторная

инфекция;

б) инфекция,  возникающая вследствие профилактических мероприятий и действий; в) госпитальная инфекция.

Собственно госпитальная инфекция - инфекционные заболевания,  которые возникают вовремя или после стационарного лечения. К этой группе относятся так называемые сопутствующие инфекции (мастит  у  родильниц, сепсис у новорожденных, пневмония при коревой инфекции), суперинфекции (например, больной скарлатиной заболевает сальмонеллезом, больной гепатитом - дизентерией и т.д.),  перекрестные инфекции,  когда происходит заражение больных друг от друга.  Часто приходиться встречаться с  инфекцией, возникающей  при  активизации собственной флоры (например,  у больного вирусным заболеванием верхних дыхательных путей может развиться пневмония, после оперативного вмешательства - столбняк,  газовая гангрена и др.).

Больница тесно  связана  с окружающей средой - отсюда их взаимное влияние. Возможны скрытые случаи,  когда человек, страдающий заболеванием, поступает в стационар,  находясь в инкубационном периоде в отношении другого заболевания, или, наоборот, выписывается в инкубационном периоде заболевания,  приобретенного в стационаре. Инфекция может быть вынесена и персоналом, в результате чего наблюдаются вспышки в семьях.

 Источники . внутрибольничных инфекций разнообразны.  Это инфекционные больные,  поступившие в стационар со смешанной инфекцией,  соматические больные,  не выдержавшие сроков карантина;  носители патогенных стафилококков, кишечных инфекций. Причины распространения  внутрибольничных инфекций также разнообразны ,  что усложняет борьбу с ними.  С одной стороны,  это изменение среды обитания  и свойств микроорганизмов,  наличие в больничной среде более вирулентных штампов, возникновение штампов, резистентных к антибиотикам и  действию  различных  дезинфекционных  средств,  с другой внедрение в хирургическую практику все более сложных оперативных  вмешательств, широкое, часто нерациональное и бессистемное применение антибиотиков; нарушение санитарно-гигиенического режима в стационарах  и других медицинских  учреждениях,  перегрузка  палат,  перебои в работе вентиляции и т.п.

Особое значение  имеет при этом нарушение правил асептики.  Очень важным является воспитание "чувства профилактики" у врачей и  среднего медицинского персонала.  Отсутствие  профилактической направленности в организации работы стационара приводит к забвению  необходимости  тщательного и педантичного выполнения инструкций по асептике.

Возбудители внутрибольничных инфекций  разнообразны.  Это  прежде всего воздушно-капельные инфекции - грипп,  скарлатина, корь, ветряная оспа и др. Респираторные вирусы играют роль в возникновении пневмоний. Затем идут стафилококковые инфекции.

В последние годы во всех странах мира  повысилась  заболеваемость сывороточным гепатитом.  Чаще всего она регистрируется в стационарах и отделениях для хронических больных, т.к. большой инкубационный период, гепатит успевает  проявиться  при  внутрибольничном заражении лишь при условии длительного (месяцы, годы) пребывания больных в стационаре. Наиболее поражаемым контингентом являются новорожденные,  недоношенные дети,  родильницы, больные лейкозами, сахарным диабетом и лица, получающие кортикостероидную, особенно иммунодепрессивную, терапию. Борьба с внутрибольничными инфекциями трудна,  т.к.  возбудители, как правило,  широко  циркулируют во внутрибольничной среде,  обладают высокой устойчивостью к внешнему  воздействию,  а  механизмы  передачи весьма разнообразны. Поскольку надежные методы специфической профилактики внутрибольничных инфекций отсутствуют,  требуется проведение неспецифических мероприятий.

 К неспецифическим мероприятиям  .по  профилактике  внутрибольничных инфекций относят:  архитектурно-планировочные,  санитарно-технические, санитарно-противоэпидемические, дезинфекционно-стерилизационные. Архитектурно-планировочные, мероприятия направлены на предупреждение распространения возбудителя путем изоляции палатных секций от операционных блоков. Эффективность  санитарно-гигиенических мероприятий обеспечивается выполнением всех требований,  санитарной культурой больных и персонала, правильной постановкой бактериологического контроля, выявлением среди персонала и больных носителя патогенных бактерий  и  санацией этих лиц.

 Вторым необходимым звеном профилактики внутрибольничных  инфекций являются  специфические мероприятия, направленные на повышение устойчивости организма пациентов к  внутрибольничным .  инфекциям.  Эффективная специфическая профилактика  предусматривает мероприятия,  направленныена предотвращение развития заболевания у людей в случае их  заражения. ЕЕ целью является создание невосприимчивости в пределах инкубационного периода. Например, в целях санитарной профилактики гнойно-воспалительных заболеваний  у  родильниц и новорожденных проводиться плановая активная иммунизация беременных очищенным стафилококковым анатоксином.

В зависимости  от характера применяемых средств экстренную профилактику можно подразделить на специфическую и общую: для специфической применяются препараты направленного действия (стафилококковый адсорбированный анатоксин, антистафилококковая гипериммунная плазма, антистафилококковый гамма-глобулин, бактериофаг), для общей - антибиотики широкого спектра действия, общеукрепляющие средства и т.п.   Дезинфекционно-стерилизационные мероприятия . направлены на уничтожение возбудителей на предметах,  материалах,  инструментах и т.п. Для этого имеется  большой  арсенал  физических  и  химических  методов  и средств. Исходя из  специфики отделения,  в разных случаях усиливается тот или иной элемент профилактики или она осуществляется комплексно.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Лечебные учреждения нередко оказываются без должного внимания  со стороны органов санитарного надзора,  что отрицательно влияет на порядок и полноту проведения в них санитарно- гигиенических и  противоэпидемических мероприятий.  В ряде случаев ослабление санитарного надзора приводит к ухудшению показателей лечебного процесса, формированию благоприятных условий для развития госпитальной инфекции.  В то же время, достижения современной науки и техники позволяют оптимизировать  условия лечения  больных  и сократить сроки и улучшить показатели лечебной работы.

ЛЕКЦИЯ №7. ГИГИЕНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ПИТЬЕВОЙ ВОДЫ И

РАЦИОНАЛЬНОГО ВОДОСНАБЖЕНИЯ.

Проблема гигиены водоснабжения затрагивает интересы большого круга людей. Эта ее особенность вытекает из той роли, которую играет вода в физиологии человека.

Как известно, тело человека состоит на 65% из воды. Организм даже в условиях голодания, неутоляемой жажды при отсутствии физической нагрузки теряет некоторое количество воды, которая образуется в результате непрерывно протекающих окислительных процессов.

Сравнительно небольшой дефицит воды в организме приводит к серьезным нарушениям здоровья. При потере воды до 10% отмечается резкое беспокойство, слабость, тремор конечностей. В эксперименте на животных показано, что потея 20-22% воды приводит к их гибели. Все это объясняется тем, что процессы пищеварения, синтез живого вещества в организме и все обменные реакции происходят только в водной среде.

Несмотря на исключительно большую физиологическую роль воды, расход ее для питьевых целей невелик. В условиях умеренного климата при отсутствии физической нагрузки, человек теряет (следовательно, и употребляет) 1,5 л воды в сутки. Н а уровень потребления воды для питья оказывают влияние природные (температура и влажность воздуха, инсоляция, ветер) и социальные (условия труда) факторы. Так, при физической работе средней тяжести в умеренном климате необходимо 4л, при той же работе в жарком климате - 5л воды в сутки. В исключительных случаях (при работе в условиях пустыни или в горячих цехах) потребность человека в жидкости может повышаться до 11л в сутки.

Однако гигиеническое значение воды не исчерпывается лишь ее физиологической ролью. Большое количество ее необходимо для санитарных и хозяйственно-бытовых целей. Использование воды в достаточном количестве способствует развитию гигиенических навыков (уход за телом, поддержание в чистоте предметов обихода и т.д.).

Санитарное состояние лечебно-профилактических учреждений находится в большой зависимости от количества потребляемой воды. Рациональное централизованное водоснабжение является важным условием предупреждения внутрибольничных инфекций.

Вода питьевого качества необходима для создания должного санитар-

но-технического режима на предприятиях пищевой промышленности и общественного питания с целью предупреждения пищевых токсикоинфекций и интоксикаций. В широких масштабах вода используется для проведения оздоровительных и физкультурных мероприятий (плавательные бассейны), а также гидротерапии.

Следует подчеркнуть, что для водопотребления с целью как профилактики инфекционных заболеваний, так и улучшения санитарных условий жизни населения необходима вода, по своим качествам соответствующая питьевой.

Количество воды, необходимое для одного жителя в сутки, зависит от климата местности, культурного уровня населения, степени благоустройства города и жилого фонда. В среднем по республике Беларусь водопотребление составляет более 200 л/сутки. В некоторых городах развитие водопровода позволяет обеспечить достаточно высокие нормы водопотребления (до 400 л/сутки).

2. ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ВОДЫ.

Централизованное водоснабжение позволяет резко поднять уровень санитарной культуры населения, способствует уменьшению заболеваемости лишь при бесперебойной подаче достаточного количества воды определенного качества. Нарушение тех или иных санитарных правил как при организации водоснабжения, так и в процессе эксплуатации водопровода влечет за собой санитарное неблагополучие вплоть до настоящих катастроф.

Наиболее массовые и с тяжелыми последствиями нарушения общественного здоровья связаны с возможностью переноса с водой возбудителей ки-

шечных инфекционных заболеваний.  Доказана возможность передачи  через

воду холеры,  брюшного тифа,  сальмонеллезов,  дизентерии, бруцеллеза,

вирусного гепатита и др.

В воде источников водоснабжения часто обнаруживают вирусы полимиелита, различные адено- и энтеровирусы.

По данным ВОЗ ежегодно в мире из-за низкого качества питьевой воды умирает около 5 млн. человек. Инфекционная заболеваемость населения, связанная с водоснабжением, достигает 500 млн. случаев в год. Это дало основание назвать проблему гигиены водоснабжения, т.е. снабжения доброкачественной водой в достаточном количестве, проблемой N 1.

Для того чтобы возможность распространения инфекционных заболеваний через воду стала реальной, необходимо одновременное наличие трех условий.

Первое условие - возбудители заболевания должны попасть в воду источника водоснабжения. При современном развитии канализации населенных мест, наличии инфекционных больных и здоровых бактерионосителей это условие постоянно имеется.

Второе условие - патогенные микроорганизмы должны сохранять жизнеспособность в водной среде в течение достаточно длительного времени. Реальность этого условия определяется способностью сохранения микроба как биологического вида. Практические наблюдения и экспериментальные данные свидетельствуют о возможности их длительного существования вне организма человека, например в водной среде.

Третье условие - возбудители инфекционных заболеваний должны попасть с питьевой водой в организм человека. Это условие может реализоваться при нарушении технологии водоподготовки на станции очистки воды или первой эксплуатации водопроводной сети.

Заключение перечисленных выше условий очень важно для правильной тактике врача при разработке профилактических мероприятий и контроле за их осуществление.

3. ХИМИЧЕСКИЙ СОСТАВ ВОДЫ И ЕГО ВЛИЯНИЕ НА ЗДОРОВЬЕ НАСЕЛЕНИЯ.

В природе вода никогда не встречается в виде химически чистого соединения. Обладая свойствами универсального растворителя, она постоянно имеет большое количество различных элементов и соединений, состав и соотношение которых определяется условиями формирования воды, составом водоносных пород. Большое влияние на состав природных вод, как поверхностных, так и подземных, оказывает техногенное их загрязнение.

Когда мы говорим о воде как причине заболеваний неинфекционной природы, мы имеем в виду влияние на здоровье человека химических примесей, наличие и количество которых обусловлено природными особенностями формирования источника водоснабжения либо техногенными и антропогенными факторами.

Издавна с химическим (минеральным) составом воды связывалась возможность развития среди населения массовых заболеваний. Влияние общей минерализации воды, или суммарного солевого состава, на организм человека - наиболее изученный вопрос, связанный с проблемой водоснабжения. Предел минерализации питьевой воды (сухого остатка) 1000 мг/г был в свое время установлен по органолептическому признаку. Основную часть

сухого остатка пресных вод составляют хлориды и сульфаты. Эти соли обладают выраженным солевым или горьким вкусом, что является основанием для ограничения их содержания в воде на уровне порога ощущения:

350 мг/л  для хлоридов и 500 мг/л для сульфатов.

Установлено, что нижним пределом минерализации, при котором гомеостаз организма поддерживается адаптивными реакциями, является сухой остаток в 100 мг/л, оптимальный уровень минерализации питьевой воды находится в диапазоне 200- 400 мг/л. При этом минимальное содержание кальция должно быть не менее 25 мг/л, магния 10 мг/л.

Жесткость воды, обусловленная суммарным содержанием кальция и магния, обычно рассматривалась в хозяйственно-бытовом аспекте (образование накипи, повышенный расход моющих средств, плохое разваривание мяса и овощей и т.д.). ВЫ тоже время имеется прямая высокая корреляция жесткости воды с содержанием в ней, кроме кальция и магния, еще 12 элементов и ряда анионов. Однако уже давно существовали предположения об этиологической роли солей, обусловливающих жесткость воды, в развитии мочекаменной болезни. Урологами выделяются даже так называемые каменные зоны - территории, на которых уролитиаз может считаться эндемическим заболеванием. Источники питьевой воды в этих зонах характеризуются высокой жесткостью.

В последние годы высказано предположение, что вода с низким содержанием солей жесткости способствует развитию сердечно-сосудистых заболеваний.

Наличие, концентрация и соотношение нитратов и нитритов в воде источников хозяйственно-питьевого водоснабжения до недавнего времени расценивались лишь как показатели санитарного состояния водоема, свидетельствующие о степени и давности его загрязнения органическими веществами. В 1945 г. были описаны 2 случая развития цианоза у детей раннего возраста, закончившиеся смертельно. Цианоз сопровождался наличием в крови повышенных количеств метгемоглобина, что связывалось с высоким содержанием в колодезной воде, использовавшейся для разведения детских питательных смесей, нитратов. В дальнейшем это заболевание получило название водно-нитратной метгемоглобинемии. Легкие формы токсической метгемоглобинемии проявляются такими симптомами как слабость, бледность, повышенная утомляемость, и при недостаточной осведомленности могут быть отнесены за счет других причин. Нитраты, как известно, не способствуют образованию метгемоглобина. Их вредное действие проявляется тогда, когда в результате диспепсии, дисбактериоза в кишечнике они восстанавливаются в нитриты.  Всасывание нитритов приводит к повышению содержания метгемоглобина  в крови.

В воде обнаружено до 65 микроэлементов, содержащихся в тканях животных и растений в концентрациях, соответствующих тысячным долям процента и менее. Гигиеническое значение микроэлементов, определяется биологической ролью многих из них, поскольку они не только участвуют в минеральном обмене, но и существенно влияют на общий обмен в качестве катализаторов биохимических процессов. В настоящее время доказано биологическое значение для животных и растений около 20 микроэлементов.

Необходимо учитывать, что ряд микроэлементов в концентрациях, встречающихся в природной воде, могут оказывать неблагоприятное влияние на здоровье или изменять органолептические свойства воды. Поэтому они подлежат нормированию.

Нередки случаи, когда те или иные примеси к питьевой воде, не являлись непосредственной причиной болезни, оказывают косвенное неблагоприятное влияние, ухудшая органолептические свойства воды. Наличие мути, необычный цвет, запах и привкус воды с глубокой древности служили признаком ее недоброкачественности. В процессе эволюции человека выработалась защитная реакция - чувство отвращения и представление об опасности для здоровья воды с неблагоприятными органолептическими свойствами.

Установлено, что незначительные изменения органолептических свойств воды снижают секрецию желудочного сока. Вместе с тем приятные вкусовые ощущения повышают остроту зрения и частоту сокращений сердца, а неприятные понижают.

Нельзя не учитывать и эстетическое воздействие неблагоприятных органолептических свойств воды. В этой связи уместно вспомнить слова

Ф.Ф. Эрисмана: "Было бы непростительной ошибкой считать удовлетворение этого эстетического требования роскошью, т.к. здесь эстетика и гигиена сливаются настолько, что разделить их положительно не представляется возможным".

Таким образом природная вода с крайне выраженной степенью колебания ее состава и свойств далеко не всегда может удовлетворить физиологические и гигиенические потребности человека. В ряде случаев ее потребление может вызвать неблагоприятные изменения в организме: от различных случаев нарушения метаболизма до развития выраженных нозологических форм, а микробная флора природной воды способна вызвать эпидемические вспышки кишечных инфекционных заболеваний. Отсюда вытекает необходимость гигиенического нормирования или стандартизации состава и свойств питьевой воды, а также обработки источников водоснабжения.

4. ГИГИЕНИЧЕСКИЕ ТРЕБОВАНИЯ К КАЧЕСТВУ ПИТЬЕВОЙ ВОДЫ.

Стандартизация качества воды имеет большую историю. Критерии безопасности воды для здоровья менялись с расширением медицинских и биологических знаний. Соответственно менялись и гигиенические требования к воде. В истории гигиенического нормирования качества питьевой воды можно выделить четыре этапа.

Первый этап нормирования качества воды относится к глубокой древности. По свидетельству Гиппократа (трактат "О воздухе, водах и местностях") для отличия чистой, т.е. "здоровой", воды от непригодной, "нездоровой", пользовались внешними признаками ее качества (мутность, цветность, запах, привкус), которые легко определять органами чувств. Органолептический способ оценки воды как единственно доступный в то время безраздельно господствовал в течение многих веков. Однако общее, только качественное, определение органолептических свойств воды не придавало ее оценке необходимую степень объективности и не могло охарактеризовать многих весьма важных признаков.

Становление второго этапа связано с открытиями М. Ломоносова и Лавуазье в области химии, а именно с развитием количественного и качественного анализа. Результаты химических анализов, выраженные мерой и массой, привлекали своей конкретностью, т.к. могли быть использованы в качестве масштаба для сравнения воды разных источников. Большое внимание уделялось определению общей минерализации воды по плотному остатку, содержанию хлоридов и сульфатов, жесткости воды. Выбор методов определяется их доступностью. Со временем стали определять содержание в воде органических соединений и продуктов их разложений (аммиак, нитриты, нитраты).

Третий этап охарактеризовался преимущественным изучением бактериального состава воды и переходом к гигиеническому нормированию качества питьевой воды. Особое значение имело открытие Робера Коха. Участвуя в 1891 году в ликвидации крупной эпидемии холеры в Гамбурге-Альтоне, Кох установил не только факт отсутствия заболеваний в Альтоне, но и связал его с очисткой речной воды на сапрофитную микрофлору показали, что вода альтонского водопровода содержала не более 100 сапрофитов в одном мл. А в воде гамбургского водопровода было гораздо больше микро-

бов. На этом основании Кох сделал вывод, имевший характер количественной оценки, что вода, в которой находится не более 100 сапрофитов в 1мл, не содержит патогенных микробов (в данном случае холерных вибрионов). Это первый пример, когда гигиенический норматив был предложен в результате излучения степени влияния воды не организм. Вместе с тем появилось представление о качестве воды не только водоисточника, но и питьевой воды. В дальнейшем в практику оценки эффективности очистки был внедрен метод определения титра кишечной палочки.

Кишечная палочка, являясь обязательным и постоянным обитателем кишечника человека, находится в тесной связи с группой патогенных микроорганизмов-возбудителей кишечных инфекций человека. По этой причине обнаружение ее в воде в большей мере свидетельствует о наличии степени эпидемической опасности. Не маловажно, что метод определения кишечной палочки в воде высоко надежен и доступен для лабораторий. В 1914 году в США был опубликован первый стандарт качества питьевой воды, которым нормировался только бактериальный состав - общий счет колоний и титр кишечной палочки.

В первом стандарте оказался воплощенным новый принцип нормирования качества воды, исходивший из ее пригодности для питьевых целей, безопасности и безвредности для здоровья населения. Третий этап развития гигиенического нормирования можно назвать переломным. Начиная с этого времени проблема гигиены воды приобрела физиолого-гигиеническое направление.

На четвертом этапе по мере накопления новых знаний, научных данных о влиянии на организм человека химических факторов внешней среды появилась необходимость пересмотра стандарта с целью его расширения.

В последнем утвержденном ГОСТе 2874-82 "Вода питьевая". Гигиенические требования и контроль качества" на основании новых научных данных опыта эксплуатации водопроводов и контроля за их работой был уточнен ряд нормативов, подчеркнуто, что качество воды, соответствующее требованиям ГОСТа, должно обеспечиваться на протяжении всей водопроводной сети и не зависит от вида источника водоснабжения и системы обработки воды.

Требования ГОСТа, обеспечивающие безопасность питьевой воды в эпидемическом отношении, основываются на косвенных показателях - количестве сапрофитов в 1мл воды и индексе бактерий группы кишечной палочки.

Требования ГОСТа к химическому составу воды включают 20 показателей для веществ, встречающихся в природных водах и добавляемых в нее при обработке на очистных сооружениях. При этом одна группа показателей призвана обеспечить безопасность воды в токсикологическом отношении, другая - не допускать нарушения органолептических свойств воды.

ГОСТ регламентирует требования к качеству питьевой воды, подаваемой централизованными системами хозяйственно-питьевого водоснабжения из местных водоисточников (шахтные колодцы, каптажи родников и пр.) безопасность водопользования обеспечивается нормативами, в соответствии с которыми вода местных источников должна иметь прозрачность не менее 30 см по шрифту Снеллена, цветность не более 300, привкус и запах при 10 20 0С не более 2-3 баллов, содержание нитратов 45 мг/л, коли-индекс не более 10. Возможность некоторого смягчения требований к качеству воды местных источников водоснабжения обусловлена большей возможностью контроля за эпидемической обстановкой в зоне питания источника водоснабжения и ограниченностью контингента, пользующихся колодцем или каптажом.

5. ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИСТОЧНИКОВ ВОДОСНАБЖЕНИЯ

Одним из главных принципиальных вопросов гигиены питьевой воды является выбор водоисточника. Этот выбор проводится путем техгнико-экономического сравнения вариантов источников водоснабжения, которыми могут быть атмосферные, подземные и поверхностные.

Атмосферные воды, весьма слабо минирализованы, очень мягкие, содержат мало органических веществ и свободны от патогенных бактерий. В дальнейшем на качество воды влияет способ сбора и хранения.

Подземные воды, пригодны для целей питьевого водоснабжения, залегают на глубине не более 250 - 300 м. По условиям залегания различают верховодку, грунтовые и межпластовые воды, значительно отличающиеся друг от друга по гигиеническим характеристикам.

Подземные воды, залегающие наиболее близко к земной поверхности, называются верховодкой. Вследствие поверхностного залегания, отсутствия водоупорной кровли и малого объема верховодка легко загрязняется, как правило, в санитарном отношении она ненадежна и не может считаться хорошим источником водоснабжения.

Грунтовые воды - воды первого от поверхности земли постоянно существующего водоносного горизонта. Они не имеют защиты из водоупорных слоев; область питания грунтовых вод совпадает с областью их распространения.

Грунтовые воды характеризуются весьма непостоянным режимом, который целиком зависит от гидрометеорологических факторов, частоты выпадения и обилия осадков. Вследствие этого имеются значительные сезонные колебания уровня стояния, химического и бактериального состава грунтовых вод. Запас их пополняется за счет инфильтрации атмосферных осадков либо воды рек природы высокого уровня. В процессе инфильтрации вода в значительной мере освобождается от органического и бактериального загрязнения; при этом ухудшается и ее органолептические свойства. Используются грунтовые воды главным образом в сельской местности при организации колодезного водоснабжения.

Межпластовые подземные воды залегают между водоупорными слоями и в зависимости от условий залегания могут быть напорными или безнапорными. Межпластовые воды отличаются от грунтовых невысокой температурой (5-120), постоянством состава. Обычно они прозрачны, бесцветны, лишены запаха и какого-либо привкуса.

Благодаря длительной фильтрации и наличию водоупорной кровли, защищающей межпластовые воды от загрязнения, последние отличаются почти полным отсутствием микроорганизмов, и могут использоваться для питья в сыром виде. Добываются межпластовые воды путем устройства глубоких трубчатых и, реже, шахтных колодцев.

Постоянный и большой дебит (от 1 до 200 м3/ч) и хорошие качества воды позволяют рассматривать межпластовые водоносные горизонты как лучший источник водоснабжения для небольших и средних водопроводов, большинство которых подает воду населению без какой-либо очистки.

Родники. Подземные воды могут самостоятельно выходить на поверхность земли. В таком случае они носят название родников, из которых образуются ключи или ручейки.

Поверхностные воды стекают по естественным уклонам к более пониженным местам, образуя проточные и непроточные водоемы: ручьи, реки, проточные и непроточные озера. Открытые водоемы питаются не только атмосферными, но и частично подземными водами.

Открытые водоемы подвержены загрязнению извне, поэтому с эпидемиологической точки зрения все открытые водоемы в большей или меньшей степени потенциально опасны. Особенно сильно загрязняется вода в участках водоема, лежащих у населенных пунктов и в местах спуска сточных вод.

При необходимости  использовать открытый водоем для водоснабжения

следует, во-первых, отдать предпочтение крупным и проточным незарегулированным водоемам, во-вторых, охранять водоем от загрязнения бытовыми и промышленными сточными водами и, в-третьих, надежно обеззараживать воду.

В связи с изложенными о гигиенической характеристике водоисточников разного происхождения ГОСТ предусматривает при выборе источников водоснабжения в первую очередь ориентироваться на напорные, межпластовые-артезианские воды. При невозможности их использования изыскивают другие в следующем порядке: а) межпластовые напорные воды, в том числе родниковые; б) грунтовые воды; в) открытые водоемы.

6. САНИТАРНАЯ ОХРАНА ИСТОЧНИКОВ ВОДОСНАБЖЕНИЯ.

С целью охраны источников водоснабжения от загрязнения организуются зоны санитарной охраны (ЗСО), которые имею три пояса.

Первый пояс ЗСО подземных и поверхностных источников водоснабжения и водопроводных сооружений устанавливается в целях устранения возможности случайного или умышленного загрязнения воды источника в месте нахождения водозаборных и водопроводных сооружений. Водозаборы подземных вод должны располагаться, как правило вне территории промышленных предприятий и жилой застройки. Первый пояс ЗСО устанавливается не расстоянии не менее 30 м от водозабора - при использовании защищенных подземных вод и на расстоянии не менее 50 м - при использовании недостаточно защищенных подземных вод. При использовании группы подземных водозаборов, граница первого пояса должна находиться на расстоянии не менее 30 м и 50 м, соответственно , от крайних скважин (или шахтных колодцев).

Граница второго пояса ЗСО определяется гидродинамическими расчетами, исходя из условий, что если за ее пределами в водонасосный горизонт поступят микробные /нестабильные/ загрязнения, то они не достигают водозабора. Для эффективной защиты подземного источника водоснабжения от микробного (нестабильного) загрязнения необходимо, чтобы расчетное время продвижения загрязнения с подземными водами от границ второго пояса до водозабора было достаточным для утраты жизнеспособности и вирулентности патогенных микроорганизмов, т.е. для эффективного самоочищения.

Граница третьего пояса ЗСО определяется гидродинамическими расчетами, исходя из условия, что если за ее пределами в водонасосный гори-

зонт поступят химические (стабильные) загрязнения, они или не достигают водозабора, перемещаясь с подземными водами вне области питания, или достигают водозабора, но не ранее расчетного времени.

Схема водоснабжения определяет взаимное, технологически увязанное расположение сооружений системы водоснабжения и порядок подачи воды от источника и потреблению. Выбор схемы зависит от источника водоснабжения, требований к количеству и качеству воды, надежности и живучести системы водоснабжения, рельефа местности и других особенностей.

Питьевая вода во всех случаях должна быть безопасной в эпидемическом отношении, безвредной по химическому составу и иметь благоприятные оганолептические свойства, т.е. должна удовлетворять гигиеническим требованиям ГОСТ 2874-82 "Вода питьевая".

7. МЕТОДЫ УЛУЧШЕНИЯ КАЧЕСТВА ПИТЬЕВОЙ ВОДЫ

Основными методами улучшения качества питьевой воды являются осветление, обесцвечивание и обеззараживание. Осветление и обесцвечивание воды достигаются с помощью коагуляции, отстаивания и фильтрации. Для обеззараживания воды применяют химические (хлорирование, озонирование) и физические (кипячение, УФ - облучение) методы.

Наиболее простым, надежным и широко распространенным методом обеззараживания воды является ее хлорирование.

Для хлорирования воды применяют газообразный хлор, хлорную известь, двуокись хлора, гидрохлорид кальция, хлорамины. Для обеззараживания индивидуальных запасов воды применяются хлорсодержащие таблетки: патоцид, аквасепт и др.

Различают несколько способов хлорирования воды:

1. Хлорирование нормальными дозами (доза хлора устанавливается по величине хлорпоглощаемости и санитарной норме остаточного хлора).

2. Хлорирование с аммонизацией (в воду одновременно вводят хлор и аммиак для образования хлораминов).

3. Гиперхлорирование (доза хлора значительно превышает хлорпоглощаемость воды, под которой понимают то количество хлора, которое расходуется в процессе хлорирования 1 л воды в течение 30 мин на окисление органических веществ, легко окисляющихся неорганических веществ и соединение с протоплазмой бактериальных клеток. Для обеспечения надежности обеззараживания необходимо, чтобы после завершения процесса хлорирования в воде содержался остаточный хлор в следующих количествах:

0,3-0,5 мг/л свободного остаточного хлора (в виде хлорноватистой кислоты) при нормальном хлорировании и 0,6-1,0 мг/л связанного хлора (в виде хлораминов) при хлорировании с аммонизацией. Необходимая доза хлора при хлорировании нормальными дозами определяется в каждом случае путем проведения пробного хлорирования, с учетом хлоропоглощаемости воды.

Минимальное время контакта хлора с водой при хлорировании нормальными дозами составляет летом не менее 30 мин; зимой при низкой температуре время контакта увеличивается до 1 ч.

8. ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Врач общей практики должен помнить, что 80% от всех заболеваний в мире связано с неудовлетворительным качеством питьевой воды. Основными профилактическими мероприятиями являются стандартизация качества питьевых вод, использование современных систем очистки воды и альтернативных хлорированию методов обеззараживания, применение в быту различных средств доочистки воды. В настоящее время в мировой и отечественной практике питьевого водоснабжения широко применяются бутилированная вода и бытовые фильтры для доочистки водопроводной воды, работа которых чаще всего основана на эффекте сорбции, что позволяет улучшить физические и органолептические свойства воды.

ЛЕКЦИЯ № 8  

. ВВЕДЕНИЕ В ГИГИЕНУ ПИТАНИЯ.

Начиная с 40-х годов нашего столетия, когда гигиена питания выделилась из общей гигиены на уровне науки, преподавания и практики, были сделаны некоторые попытки ее определения.  Так, А.В.Рейслер считал "ее наукой о рациональном питании населения,  о методах и условиях приближения питания населения к физиологическому оптимуму"... В качестве цели гигиены  питания  он  выдвигал  разработку и объяснение условий для продолжительной и здоровой жизни, жизни особо продуктивной и особо содержательной. (Гигиена питания. - М., 1952).

Ф.Е. Будагян определял гигиену питания "как отрасль гигиены, изучающей все  проблемы,  связанные  с питанием,  имеющую целью не только предупреждение заболеваний, обусловленных питанием, но и научное обоснование оптимального питания, которое должно способствовать наилучшему физическому и умственному развитию, наибольшей трудоспособности и деятельности жизни населения". (БМЭ, II-из.,1968).

К.С. Петровский в своем фундаментальном  руководстве  по  гигиене питания, по сути дела,  не приводит ее определение,  однако он,  как и Ф.Е. Будагян,  считает, что она изучает все вопросы, связанные с питанием, а  потому отождествляет ее с учением о питании вообще,  т.е.,  с так называемой нутрициологией.

Основным недостатком существующих дефиниций гигиены питания является отсутствие в них указаний на главные,  атрибутивные признаки, характеризующие любую  деятельность людей и в особенности высшую ее форму, каковой является наука.  К таким признакам относятся:  цель, метод ее достижения, объект исследования и предмет интереса в данном объекте или предмет изучения.

Гигиена питания имеет все перечисленные признаки.  Целью ее является сохранение,  укрепление и приумножение здоровья человека (популяции), т.е.  такая же как и цель всей медицины,  что естественно,  т.к. гигиена питания - наука медицинская. Метод достижения цели - профилактический, так как она входит в состав научных дисциплин профилактического направления медицины. Объектами ее исследования является человек (популяция) и пища. Предметом изучения в объекте является питание как процесс взаимодействия человека и пищи и его результат,  т.е. здоровье человека (популяции).

Объект исследования  и  предмет  изучения в этом объекте отличают гигиену питания от всех других медицинских научных  дисциплин,  в  том числе и профилактического направления.

Итак, гигиена питания - это медицинская профилактическая  научная дисциплина и область практической деятельности врачей, изучающая влияние питания на человека (популяцию) с целью сохранения,  укрепления  и приумножения его здоровья методом предупреждения болезней и преждевременного изнашивания организма.  Она разрабатывает  основные  положения научно-обоснованного, сбалансированного  с потребностью человека питания, организует систему санитарной охраны пищевых продуктов и внутренней среды организма,  разрабатывает рациональные режимы питания, отвечающие биологическим и социальным ритмам  жизнедеятельности  человека, принимает участие в планировании питания населения.

. ЗАКОНЫ РАЦИОНАЛЬНОГО ПИТАНИЯ И ИХ ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

В настоящее время установлено, что рациональным можно считать такое питание, которое соответствует основному принципу энергомассообмена человека  со  средой обитания,  который для всего срока жизни можно сформулировать так:  количество энергии и массы, потребляемой организмом из  окружающей  среды,  в период роста должно превышать количество энергии и массы,  отдаваемой в окружающую среду,  в период зрелости  быть равным, а в период инволюции - меньшим.

Соблюдение сформулированного выше принципа энергомассообмена  человека с окружающей средой довольно трудно проконтролировать в порядке оперативного санитарного надзора, т.к. его нарушение может быть зафиксировано лишь при длительных наблюдениях, в течение которых он может и даже должен нарушаться в каких-то конкретных ситуациях и отрезках времени. Кроме того,  он не демонстрирует всех сторон энергообмена, которые лучше просматриваются в частных его законах.

Законы рационального питания:

 1) энергетической адекватности питания;

 2) пластической адекватности питания;

 3) энзиматической адекватности питания;

 4) биотической адекватности питания;

 5) биоритмологической адекватности питания.

1-й закон.

Принцип его освещен выше.

С термодинамической точки зрения,  организм человека представляет собой открытую систему и может существовать лишь при условии непрерывного притока свободной энергии.

Единственным источником энергии используемой животными организмами, является энергия потенцированная в химических связях  органических соединений,поступающих с пищей. Окисляясь на метаболическом конвейере, они последовательно превращаются в более простые соединения.  При этом освобождается определенное количество энергии,  которая используется в обеспечении всех жизненных процессов. В рассматриваемом ракурсе каждый индивид представляет собой своеобразный " биологический реактор", способный в течение жизни трансформировать до 70-80 миллионов ккал потенциальной энергии метаболизированных нутриентов в механический,  электрический, тепловой виды энергий или вновь потенцировать ее  в  энергию химических связей веществ, составляющих собственную структуру его тела. Соответствие количества энергии метаболизируемых соединений, поступающих в организм,  количеству энергии расходуемой организмом, является законом для энергетической адекватности питания.

Этот закон  был  предсказан Лавуазье и окончательно сформулирован Рубнером и Фойтом в 80-х годах прошлого века.  Он полностью  сохраняет значение не только при всех формах энтерального, в том числе диетического, профилактического,  лечебного питания,  но и при  парентеральном питании, для обеспечении которого все шире применяют одно-и многоатомные спирты,  различные композиции синтетических веществ, не укладывающиеся в традиционные представления о пище.

Длительное или кратковременное, но острое нарушение данного закона (полное  или  частичное  голодание,  переедание) изменяет в той или иной степени массу и структуру тела,  функциональные возможности и реактивность организма, может явиться причиной или фактором риска многих патологических состояний.

Эти нарушения могут происходить за счет внешних (голодание, переедание) и внутренних причин (нарушения состояния здоровья, препятствующие поступлению пищи или затрудняющие усвоение питательных веществ). Неизбежным последствием голодания является потеря массы тела. При первой ст.  гипотрофии  масса тела составляет 90-81%  от должной,  при второй ст.  - 80-71%, при третьей ст. - 70-61%, при четвертой ст. - 60 и менее %.

закон - пластической адекватности питания.

Все процессы  жизнедеятельности,  любая  реакция организма и даже самые незначительные изменения изменения в клетке сопряжены с распадом определенных структур организма.

Совокупность процессов восстановления и обновления  в  организме, т.е. биосинтеза энергообеспечивающих,  функционирующих,  регуляторных, транспортных, опорных и любых других структур тела объединяется  понятием: пластические функции организма.

Обеспечение необходимого уровня,  спектра,  скоростей и структуры столь разнообразных пластических процессов соответственно уровню функциональной активности организма в различных жизненных  ситуациях  возможно при  адекватности поступления к клеткам предшественников нуклеиновых кислот и белков, а также  многочисленных  кофакторов биологического синтеза, единственным источников которых является пища. Количество и химические структуры потребляемых с пищей и  метаболизируемых нутриентов должны обеспечить пластические процессы,  происходящие в организме, быть адекватны им.

В настоящее время пока насчитывают менее 50 химических соединений и элементов,  наличие которых может обеспечить существование человека. Все они содержатся в пяти группах питательных веществ, к которым отнесены белки,  жиры,  углеводы,  витамины, минеральные вещества, включая воду и волокнистые вещества.

По функциональному предназначению они делятся на  преимущественно энергетические (жиры,  углеводы), пластические (белки, минеральные вещества, включая воду) и преимущественно каталитические (витамины, микроэлементы); по критерию обязательности - на заменимые и незаменимые. К заменимым относят углеводы,  насыщенные жиры и волокнистые  вещества. К незаменимым - белки,  непредельные жирные кислоты, витамины, минеральные соли и воду.

Более точно  - в незаменимую часть питания включают 8 эссенциальных аминокислот,  15 минеральных веществ, воду, высоконепредельную линолевую кислоту и источник глюкозы.

На основании обобщения данных многих отечественных  и  зарубежных ученых НИИ питания АМН под руководством А.А. Покровского была разработана так называемая формула сбалансированного питания взрослого здорового человека.  В  ней  отражены современные представления о составе и потребностях в заменимых и незаменимых компонентах питания.  Однако  в этой формуле приводятся наиболее общие требования к названному составу и потребностям безотносительно к социальным и другим условиям  их  использования.

закон - ферментной адекватности питания.

Этот закон формулируется как соответствие химического состава пищи ферментным системам (набору ферментов) организма.

В процессе  эволюции  в  организме  человека сформировался весьма сложный метаболический конвейер, на котором обеспечивается трансформация пищи в энергию физиологических функций и в структуры тела, отличающимися уникальной биохимической индивидуальностью. Сопряженная работа каждого звена  этого  конвейера  определяется многими биокаталитическими ферментными системами, обеспечивающими, в конце концов, ассимиляцию пищевых веществ и выведения из организма метаболических шлаков. Пищеварение, начинающееся в ротовой полости и развертывающееся  в нижележащих отделах пищеварительного  тракта,  можно рассматривать как последовательный процесс ферментативной переработки "диеты для  стола" в "диету для клеток" - менее сложную по ассортименту и обезличенную по составу и структуре. Разберем закон ферментной адекватности питания на примере молока. Так среднестатический житель Финляндии выпивает в день 980 гр молока, а португалец только 98. В Индии -130 граммов, а на Тайване - 17. Непосредственная причина непереносимости молока известна. Это отсутствие в желудочном соке лактазы - вещества,  переваривающего молочный сахар.  А вот чем это вызвано? Был разработан простой способ определения наличия лактазы, и массовые исследования показали, что не хватает ее у 5,8% украинцев, 12,5% русских, 32% литовцев. А среди эскимосов 88% не имеют этого вещества и, следовательно, не могут пить молоко. За объяснением этого феномена медики обратились к археологам.  Те народы, которые раньше занимались молочным скотоводством, успели приспособиться к питанию молоком в зрелом возрасте,  на это  потребовалось 3000-5000 лет.  Те же, кто поздно занялись скотоводством или вообще им не занимались, просто не успели.

В процессе  эволюции  в организме сформировался сложный метаболический конвейер,  на котором обеспечивается трансформация пищи в энергию физиологических  функций и в структуры тела.  Работа каждого звена определяется многими биокаталитическими ферментными системами.

Если в  ЖКТ отсутствуют адекватные химической структуре пищи ферменты, то не будет ни пищеварения,  ни всасывания (к примеру, целлюлоза, лигмин, воски, эластины и коллагены в сухожилиях, фасциях, хрящах).

При недостаточности ферментных  систем  развиваются  энзимопатии:

наследственные (около 600),  алиментарные,  токсические,  в результате нарушения нейроэндокринной регуляции.

 24-й закон - биотической адекватности питания.

Все элементы и факторы внешней среды по отношению к  живым  организмам условно  разделяются на биотические и абиотические,  т.е.  способствующие и обеспечивающие существование живых систем или  разрушающие их. К воздействию абиотических факторов живые системы приспосабливались путем формирования специфических механизмов защиты.  Если такие механизмы не создавались,  то они погибали.  Однако многие биотические элементы могут оказывать абиотическое действие,  если их величины превышают допустимые пределы, т.е. пища должна быть безвредной, обеспечивать не только энергетические,  пластические и каталитические  потребности организма,  но  и не вносить во внутреннюю среду человека чуждые для него вещества - ксенобиотики.

Для практической  деятельности ксенобиотиками следует считать химические соединения и элементы,  поступающие с продуктами питания,  но не являющимися питательными веществами,  обладающие токсическими, канцерогенными, мутагенными, аллергическими и др. свойствами. Отсюда острые или  хронические пищевые отравления биоксенобиотиками (микробного, грибкового, растительного и животного происхождения),  химоксенобиотиками (отравления пестицидами, нитрозаминами, солями тяжелых металлов), радиоксенобиотиками (поражения радионуклидами).

Профилактика пищевых отравлений будет дана вам в отдельной лекции.

5-й закон - биоритмологической адекватности.

Практически все  функции  и  процессы  в организме человека имеют циклический колебательный характер,  а изменения их параметров (суточные, сезонные,  годовые, возрастные) являются выражением общего биологического закона ритма. Режим  питания . должен строиться на  биоритмической . основе.  Совпадение времени реального потребления пищи со временем возникновения потребности восстановления энергетических и пластическихресурсов организма может повысить степень утилизации пищевых веществ и ликвидировать возникшую десинхронизацию между объективной потребностью в нутриентах и потреблением пищи.

В прикладном аспекте под режимом питания понимают частоту приемов пищи в  течение  суток,  продолжительностью промежутков между ними,  а также распределение суточного рациона по отдельным  приемам.  Перспективно обеспечение  сбалансированности  и по содержанию пищевых веществ потребляемых за каждым приемом пищи, т.к. несвоевременное поступление, к примеру  хотя  бы одной из незаменимых аминокислот,  нарушает синтез белков в организме.

Принципы рационального режима питания:

- дробный прием пищи не реже 3-4-х раз в сутки;

- формирование  временного условно рефлекторного стереотипа питания, подкрепляемого приемом пищи в одни и те же часы;

- учет  физиологического  состояния (здоровье,  болезнь) и особых факторов (интенсивность труда,  работы в ночные  смены,  экстремальные условия обитания и т.д.);

- соблюдение оптимальных соотношений между потребляемыми пищевыми продуктами при каждом приеме пищи.

Суточные рационы при 3-х разовом питании  в  условиях  умеренного климата распределяются по энергосодержанию следующим образом: на завтрак - 30-35%,  на обед - 40-45%,  на ужин - 30-20%. Основные источники белка - мясо и рыба - распределяются на все приемы пищи.

В районах холодного климата предусматривается существенное  повышение в рационах белково-жировых компонентов и витаминов.  Для условий жаркого климата рекомендуется смешенный режим  питания,  т.е.  перенос основных приемов пищи на относительно более прохладную часть суток. При организации лечебного питания частота приемов пищи  по  медицинским показаниям может быть увеличена до 5-6 раз в сутки, изменяется химический состав диет.

При нарушениях  биоритмов питания (ночные смены) вносятся коррективы - организуется дополнительное питание.

Заканчивая освещение вопроса рационального питания,  отмечу,  что оно имеет свои недостатки, приводимые к заболеваемости населения.

ТЕОРИЯ АДЕКВАТНОГО ПИТАНИЯ.

Теория адекватного питания возникла на основе крупных открытий  и наблюдений - обнаружение ранее неизвестных типов пищеварения - лизосомального и мембранного, механизма транспорта нутриентов.

Новыми постулатами стали:

1. Нормальное питание обусловлено не одним только потоком  нутриентов, а пятью потоками:

1. Поток гормонов и других физиологически активных веществ состоит  из 2-х потоков: эндогенного и экзогенного.

2. Поток бактериальных метаболитов.

При участии  бактериальной флоры ЖКТ формируется 3 потока:  поток нутриентов, модифицированных микрофлорой;  продуктов жизнедеятельности самих бактерий,  модифицированных бактериями балластных веществ, в который входят вторичные амины. В этих потоках имеются полезные вещества (витамины, незаменимые аминокислоты),  вещества, которые считались индифферентными, и токсические вещества.

2. Необходимым компонентом пищи являются балластные вещества.

3. Организм человека развивается как надорганизм.

Существует эндоэкология,  образуемая благодаря взаимодействию организма хозяина и его микрофлоры.

Согласно классической  теории  питания,  заселение  бактериальной флорой пищеварительного тракта нежелательный  и  в  определенной  мере вредный побочный эффект, однако сейчас благодаря успехам гнотобиологии известно, что заселение ЖКТ бактериальной флорой определенного состава необходимо для  нормального  развития ряда физиологических функций,  в том числе функций иммунной системы.

НОРМЫ ФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ ПОТРЕБНОСТЕЙ В ПИЩЕВЫХ ВЕЩЕСТВАХ И ЭНЕРГИИДЛЯ РАЗЛИЧНЫХ ГРУПП НАСЕЛЕНИЯ И ИХ ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА.

Новые нормы,  разработанные  институтом  питания АМН в 1991 году, служат критерием для оценки фактического индивидуального питания и при необходимости, для обоснования рекомендаций,  направленных на его коррекцию. Величины,  рекомендуемые в "нормах" основаны на научных данных биохимии, физиологии и др.  отраслей медицинской науки о роли, взаимоотношениях, усвояемости отдельных пищевых веществ и величинах  их  истинных потребностей.  Содержащиеся в "нормах" величины носят групповой характер и относятся к группам  лиц  с  одинаковыми  характеристиками: пол, возраст, масса тела, размеры энерготрат.

В предыдущем издании "норм" все взрослое трудоспособное население в зависимости  от характера деятельности было разделено на 5 групп для мужчин и 4 группы для женщин.  При этом имеется  в  виду,  что  каждая группа объединяет лиц определенных профессий. Практика показала условность связи энерготрат с определением профессиональной принадлежности. Фиксированный список профессий,  относимых к определенной группе энерготрат не отражают изменений энергоемкости этих  профессий,  постоянно наблюдающихся в практике. Потребовалось введение объективного физиологического критерия,  определяющего адекватного количество энергии  для конкретных групп.  Таким критерием согласно рекомендациям ВОЗ является соотношение общих энерготрат на все виды жизнедеятельности с величиной основного обмена - расходом энергии в состоянии покоя. Последний зависит от пола, возраста и массы тела. Соотношение общих энерготрат с величиной основного  обмена дает величину коэффициента физической активности (КФА). Если, к примеру, энерготраты на все виды жизнедеятельности в 2 раза выше величины основного обмена КФА будет равен 2. Используя этот критерий, к группе с одинаковыми энерготратами могут быть отнесены различные профессии.  При этом профессиональный состав групп может меняться в зависимости от изменений энергоемкости трудовых операций  и условий непрофессиональной деятельности.  Физиологическим критерием для отнесения к той или иной группе является КФА.

С учетом нового принципа все трудоспособное население дифференцированно в зависимости от размеров энерготрат на то же число групп, что и прежде.

1 группа - работники  преимущественно  умственного  труда,  очень легкой физической активности,  КФА - 1,4 (научные работники,  студенты гуманитарных специальностей, операторы ЭВМ, педагоги и др.).

2 группа - работники занятые легким трудом, легкая физическая активность, КФА - 1,6 (водители трамваев, троллейбусов, работники конвейеров, медсестры,  санитарки,  работники  связи,  сферы обслуживания и др.).

3 группа  -  работники средней тяжести труда,  средняя физическая активность, КФА - 1,9 (слесари, наладчики, станочники, буровики, водители автобусов, врачи-хирурги, работники химзаводов и др.).

4 группа - работники тяжелого физического труда, высокая физическая активность, КФА - 2,2 (строительные рабочие, проходчики, хлопкоробы, механизаторы, металлурги и др.).

5 группа - работники особо тяжелого физического труда,  очень высокая физическая активность,  КФА - 2,5 (горнорабочие,  вальщики леса, бетонщики, оленеводы и др.).

Приведенное выше распределение охватывает мужчин.  Женщин в зависимости от энерготрат дифференцируют на ; группы как и раньше. Величины КФА как главной физиологической характеристики групп одинаковы  для мужчин и женщин. Однако,в связи с меньшей величиной массы тела и соответственно основного обмена,  энергетическая ценность рациона для мужчин и женщин в группах с одним и тем же КФА различны.

Каждая из  групп  дифференцирована  на  3  возрастные  категории: 18-29, 30-39, 40-59 лет. Потребности лиц старше 59 лет дифференцированы, как и раньше,  по 2 категориям:  60-74 и 75 лет и старше.  Детское население и подростки разделены на II возрастных категорий.  Это распределение имеет отличие от предыдущих "норм":  введена категория детей 6 лет - школьников.

Внесены изменения величины потребностей в зависимости от климата. Из всех климатических зон выделены районы севера,  потребности в энергии населения которых превышают  10-15%  потребностей  жителей  других

климатических зон.  Для населения севера рекомендуется также изменения в соотношении основных пищевых веществ (в %  к калорийности  рациона): белок - 15%, жир - 35% и углеводы - 50%.

В связи со значительными изменениями в системе общего и профессионального образования, для детей-школьников и подростков внесены изменения в рекомендуемые  величины  потребностей,  отражающие  возрастную энергоемкость процессов обучения.

Энергетическая ценность рационов различных групп школьников  увеличена на 50-220 ккал/день и внесены соответствующие изменения величины потребности пищевых веществ.  Введен дифференцированный подход  при определении энергетических  потребностей  для учащихся СПТУ различного профиля. По среднесуточному расходу энергии в процессе обучения имеются 3 категории СПТУ: 1 категория - 2650 ккал/день, 2 категория - 3050 ккал/день и 3 категория - 3350 ккал/день.

Рекомендуемая потребность в белке определена на основании результатов исследования,  установивших  оптимальные  белково-энергетические отношения в рационах для различных групп населения.  Уровни потребностей в белке в среднем в 1,5 раза превышают  таковые,  необходимые  для сохранения азотистого равновесия. Осталась прежней рекомендация, определяющая квоту животного белка:  для взрослого  населения  она  должна составлять 55%.

Удельный вес жиров для всех групп возрастов трудоспособного  населения определяли в размере 30%  калорийности.  Для оценки физиологической полноценности жировой части  рациона,  в  которых  используются различные пищевые  жиры,  определена  норма потребностей в незаменимой линолевой кислоте,  на долю которой в рационах взрослого  населения  и детей старше года и подростков, должно приходится 4-6% калорийности. В "Нормах" нашел отражение новый принцип определения потребностей

беременных и  кормящих  грудью женщин.  Физиологические нормы для этих групп выражены как необходимые добавки к норме  соответствующей  физической активности к возрасту.

Заключение

Питание является постоянно действующим фактором, который оказывает существенное влияние на организм человека. Правильно организованное питание способствует усилению защитных реакций организма на  неблагоприятные воздействия окружающей среды, обеспечивает его нормальный рост и развитие,  способствует сохранению здоровья и трудоспособности человека. Поэтому  каждый врач должен знать требования к построению рационального, экологически безопасного питания,  соответствующего физиологическим потребностям организма, владеть методикой обоснования индивидуальных его норм, уметь оценивать влияние характера питания на состояние здоровья,  выявлять  алиментарные  факторы  риска,  разрабатывать практические мероприятия по совершенствованию  структуры  питания  как отдельного больного, так и всей семьи.

ЛЕКЦИЯ №9   

Диетическое (лечебное)  питание  является  важной  частью  лечебно-профилактических мероприятий, направленных на снижение заболеваний, повышение эффективности лечения,  уменьшение трудопотерь  и  повторной госпитализации, а также на профилактику хронических заболеваний. Разработкой вопросов лечебного питания занимается диетика - наукао лечебном питании больного человека,  или диетотерапия (от греческого dieta - режим питания, therapeia - лечение). Сохранилось старинное изречение: "que bene nutrit,  bene curat" (кто хорошо питает, хорошо лечит). У Гиппократа и Галена имеется много указаний на связь болезней с питанием и лечебно-профилактическое значение диеты.  После эпохи средневековья, когда в медицине преобладало фермакотерапевтичесческое направление, вновь к диетотерапии обратились лишь в 17 в. В трудах Сиденгама были предложены режимы питания при ожирении и подагре. В  отличие от Гиппократа, возражавшего против голодной диеты при острых заболеваниях, в 18 в. широко применялось лечение ряда болезней голодом.

В основе  диетологии лежит приведение питания больных в соответствии с состоянием и динамикой его обмена веществ,  с учетом стадии болезни и степени морфологических изменений.

. ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ДИЕТИЧЕСКОГО ПИТАНИЯ

Диетическое питание  организуется в соответствии с общими принципами сбалансированного (рационального) питания с учетом нарушений  метаболических процессов. Современная тактика лечения питания исходит из следующих основных принципов.

Сбалансированность питания и всесторонняя его  полноценность _с учетом  потребности  больного человека. .  Жизнедеятельность организма возможна, если он получает с пищей определенное количество белков, жиров,  углеводов, и других многочисленных жизненно необходимых веществ. Особенно недопустимо снижение белка и рационе, поскольку при ряде острых  заболеваний (пневмония,  язвенная болезнь,  энтероколит,  травмы, операции) наблюдается нарушение белкового  обмена,  снижение  белковой обеспеченности организма.

Количество жиров в диетическом питании несколько ограничивается у больных хроническим колитом, хроническим гастритом с пониженной секреторной функцией желудка, сердечно-сосудистыми заболеваниями. Диетические блюда готовятся на коровьем масле.  Растительное масло, содержащее ценные для организма высоконепредельные жирные  кислоты  и  фосфатиды, также должно входить в рацион.

Содержание углеводов у больных функциональным  расстройством  желудка, хроническим гастритом и язвенной болезнью желудка должно быть в пределах обычной нормы, а у больных с упадком питания - увеличиваться. При хронических заболеваниях кишечника, протекающих с усилием бродильных процессов, количество углеводов уменьшается.

Усвоение витаминов  при заболеваниях желудка и особенно кишечника нарушается, и больные нуждаются в повышенном их количестве.  Необходим контроль за содержанием витаминов при кулинарной обработке продуктов и витаминизации пищи.

Поваренная соль  в рационе уменьшается при хроническом гастрите с повышенной секрецией,  язвенной болезни желудка  и  двенадцатиперстной кишки, при  заболеваниях сердечно-сосудистой системы и органов мочеполовой системы и органов мочеполовой системы.

Нередко в  диете больного человека требуется изменить обычные соотношения пищевых и биологически активных веществ с тем, чтобы привести  в  необходимое  оптимальное соотношение химический состав пищевого рациона с ферментными системами.  Например,  при заболеваниях почек  в диете  уменьшается количество белка,  при ожирении увеличивают белки и уменьшают углеводы,  при сахарном диабете уменьшают количество углеводов, особенно быстровсасывающихся.

Учет  особенностей биохимических и физиологических процессов

превращения и ассимиляции пищевых веществ у больного человека. .  Примером  может служить назначение индивидуализированной диеты больным атеросклерозом,  которым ограничивают легкоусвояемые углеводы,  суммарный животный жир в зависимости от особенностей обменных нарушений.

Обогащением диеты соответствующими незаменимыми факторами питания стимулируют синтез ферментов и восстановительных процессов.  При гепатите,  например, диету обогащают липотропными веществами: белками, содержащими аминокислоту метионин,  холином,  лецитином, витаминами В 46  0и В 412 0. В целях нормализации биохимических процессов в организме изменяют режим питания  (кратность,  количество  приемов пищи).  Наиболее часто этот метод применяется после операции на  органах  желудочно-кишечного тракта кишечника и др.

Механическое и химическое щажение больного органа. . При механическом щажении ограничивают в рационе продукты, богатые клетчаткой и трудно усвояемые: черный хлеб, капусту, редьку фасоль, бобы. Применяют методы обработки продуктов,  улучшающие переваривание и усвоение пищи: продукты измельчают,  протирают,  вымешивают,  взбивают.  Растительные продукты размягчают,  снижают содержание в них грубой клетчатки. Овощи отваривают или запекают,  протирают и используют в виде пюре, рулетов, запеканок.  Мясо употребляют средней упитанности,  нежирное, тщательно измельченное.  Готовятся котлеты (преимущественно паровые), фрикадельки, мясное суфле. Для приготовления супов используются хорошо развариваемые крупы: перловая, манная, овсяная. Вторые блюда необходимо готовить рыхлыми, воздушными, легкими.

Принцип химического  щажения  достигается  исключением продуктов, богатых экстрактивными  веществами,  ограничением  блюд,  возбуждающих секреторную и моторную функции ЖКТ. Исключаются крепкие бульены, наваристые супы,  жаренные блюда с образованием корочки, концентрированные подливки и соусы,  соленые огурцы,  блины, свежий мягкий хлеб и специи (горчица, перец,  уксус).  Вкус диетических блюд улучшается  благодаря использованию некоторых приправ и пряностей (ванилина, ваниль-лимонной кислоты, корицы,  зелени). Широко применяется отваривание, при котором экстрактивные вещества  переходят  в  бульон и отвары.  Пища не должна быть горячей или холодной,  так как она может  оказывать  раздражающее температурное воздействие на слизистые оболочки рта, пищевода и желуд

ка. Температура первых блюд должна быть не более 60 50 0,  вторых не более 55 50 0, холодных блюд не ниже 15 50 0.

Ограничение  в  питании .  (количественное  и   качественное), вплоть до частичного или полного голодания.  Режимы частичного голодания к которым относятся и разгрузочные дни (молочные,  творожные,  яблочные и др.),  используются при лечении сердечно-сосудистых заболеваний, алиментарного ожирения. Полное голодание на ограниченный срок показано при некоторых острых заболеваниях: уремии, интоксикация, острых воспитательных процессов в органах ЖКТ.

Указанным принципам можно следовать только при определенной динамичности лечебного питания.  Длительное соблюдение строгой диеты ведет к частичному голоданию, нарушению витаминного баланса. По этому важный принцип щажения должен сочетаться с методом тренировки,  заключающимся в постепенном расширении первоначально ограниченной диеты.

При назначении лечебного питания нужно  подбирать  такие  пищевые вещества, которые  будут  воздействовать в нужном направлении на организм. Например,  пища с большим содержанием углеводов влияет на  реактивность организма,   способствует  аллергии,  усиливает  возбудимость нервной системы, желудка. Лечебное питание во всех случаях должно способствовать лучшему действию лекарственных препаратов.  Так, при  назначении анаболических стероидов необходимо увеличить содержание  белка в рационе, тогда анаболический эффект повышается.

Организм человека обладает необыкновенно  большими  возможностями синтеза различных  химических ингредиентов.  Однако эти возможности не безграничны. Сейчас насчитывается 60 незаменимых веществ,  которые организм не может синтезировать.  Они должны поступать с пищей.  Поэтому одностороннее лечебное питание не  должно  назначаться  на  длительное время. Только  разнообразное питание способно обеспечить всеми веществами, в том числе и незаменимыми.

ЛЕЧЕБНЫЕ СВОЙСТВА ПИЩЕВЫХ ПРОДУКТОВ И ОТДЕЛЬНЫХ БЛЮД.

Необходимо рассматривать  пищу  не  только как источник энергии и пластических веществ,  но и как  сложный  фармакологический  комплекс. А.А.  Покровский указывает, что пища - это комплекс многих сотен тысяч (и быть может миллионов) веществ,  каждое из которых обладает  определенной мерой биологической активности.

Хорошо известно,  что характер питания влияет на нервно-гуморальные процессы, на механизмы регуляции, на развитие патологического процесса а так же на конституциональные способности организма и его реактивность.

Поэтому обязательным  элементом  современной  комплексной терапии является лечебное питание,  которое в одних случаях оказывает  ведущее терапевтическое действие, в других способствует достижению эффективного воздействия остальных методов лечения.

Правильно организованное  питание обеспечивает организм всеми необходимыми для жизни и выздоровления больного пищевыми веществами. Поэтому прежде  всего кратко остановимся на значении отдельных составных частей пищи:  белков, жиров, углеводов, витаминов, и минеральных солей в питании здорового человека и больных. Каждое пищевое вещество имеет питательную ценность,  которое определяется составом,  перевариваемостью, атакуемостью.

 Состав . - чем полнее,  разнообразнее состав,  тем выше питательная ценность.

 Перевариваемость .- степень резорбции отдельных компонентов на  конечном этапе  переваривания  и  усвоения  веществ в желудочно-кишечном тракте.

 Актуальность . -  способность  к атаке пищеварительными ферментами. Например, наличие в рационе большого количества продуктов растительного происхождения  затрудняет  атакуемость и в конечном счете уменьшает всасываемость веществ.

 2Белковый обмен и белки пищи.

Белковый обмен в организме протекает интенсивно.  Так, белки мозга обновляются приблизительно за 10 дней,  белки печени - за 3  дня,  белки кишечника - за 2 дня.  Естественно,  для этого нужны различные пищевые вещества, особенно содержащие аминокислоты, которые разделяются на заменимые и незаменимые.

Показаниями для увеличения содержания белка в пищевом рационе является общее истощение,  состояние после операции или острые заболевания: колиты,  энтероколиты, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, а также другие болезни, сопровождающиеся гипопротеинемией. При всей этой патологии содержание белка в пищевом рационе должно увеличиваться до 150-160 г в сутки. Половина их должна состоять из белков животного происхождения.

Ограничение белка  показано  для щажения функции почек при нефритах, гипертонической болезни, а также при мочекаменном диатезе. Однако необходимо помнить,  что  ограничение белка ниже физиологической нормы допустимо лишь на короткий срок.

Рассмотрим краткую характеристику основных продуктов,  содержащих белки.

 Мясо и  мясные продукты . являются основными источниками пополнения полноценными белками и характеризуются хорошей усвояемостью. Лучше переваривается и усваивается мясо молодых животных.  Труднее и медленнее перевариваются жирные сорта мяса.  Перевариванию и усвоению мяса  способствует термическая обработка, измельчение либо отбивание его. Вареное мясо оказывает на органы пищеварения меньшую нагрузку, чем жареное и тушеное. Легче переваривается и усваивается телятина, говядина, кроличье, куриное и индюшачье мясо.

Значительно затрудняет  деятельность пищеварительных органов свиное, гусиное,  утиное мясо, копченое, полукопченые и жирные сорта колбас.

 Молоко . - наиболее ценный продукт питания,  содержащий все необходимое для  нормального роста и развития организма.  В лечебном питании чаще используется коровье молоко.  Белки молока  состоят  из  казеина, лактоальбумина, лактоглобулина, в состав которых входит 20 хорошо сбалансированных аминокислот (в том числе незаменимых - метионин,  цисте-

ин, триптофан и др.). Белки молока хорошо усваиваются в кишечнике Молочнокислые продукты . образуются в результате сбраживания молока с помощью  молочнокислых  бактерий и дрожжевых грибков.  Молочнокислые продукты усваиваются лучше, чем молоко. Белки молока в них в результате ряда  химических  и  коллоидных превращений образуют более мелкие и нежные хлопья,  нежели при створаживании коровьего молока под влиянием желудочного сока, в результате чего повышается атакуемость протеолитическими ферментами.

Творог вырабатывается створаживанием молока молочнокислыми бактериями с добавлением сычужного фермента или без него.  Содержит денатурированный молочный белок, который легко усваивается.

К важным источникам полноценных белков относится рыба.  В  белках рыбы содержится много метионина,  чем объясняются выраженные липотропные ее свойства.  Азотные экстрактивные вещества рыбы, которые переходят в отвар, являются сильными стимуляторами желудочной секреции. Рыба переваривается легче и усваивается полнее,  чем мясо теплокровных  животных, что  связано со значительно меньшим содержанием соединительной ткани (примерно в 5 раз).

Пищевым продуктом  высокой питательной ценности являются яйца.  В диетическом питании используются в основном куриные, реже утиные и гусиные яйца.  Они содержат белки с полным комплексом незаменимых аминокислот.

Сырой яичный  белок  усваивается плохо,  но обладает значительным антацидным эффектом.  Денатурация белка способствует хорошему усвоению его. Особенно легко перевариваются яйца всмятку,  в виду паровых омлетов, в составе блюд.

 Зерновые продукты .. Наиболее богаты белками гречневая, пшеничная и овсяная крупы (10-11%), близка к ним манная (9,5%) и меньше всего белка в рисе (6,4%). Белки круп относительно бедны незаменимыми аминокислотами, особенно лизином, метионином, триптофаном. Аминокислотный состав белков  сои  и риса ближе по сравнению с другими крупами к составу белков животного происхождения.

 Хлеб . -  наиболее  распространенный продукт питания покрывающий до половины общей суточной потребности человека в каллориях.  В хлебе содержится 5-8%  белка. Белки хлеба бедны рядом незаменимых аминокислот: метионином, лизином, лейцином и валином.

Жировой обмен и жиры пищи.

Жировому обмену долгое время уделялось относительно мало внимания и функциональное его значение оценивалось только с точки зрения 2 одного из энергетических ресурсов организма.  Действительно,  при сгорании 1г жира выделяется  в два раза больше тепла (9,3 ккал),  чем при сгорании белков и углеводов (по 4,1 ккал).

В последние годы в связи с бурным развитием молекулярной биологии доказано, что физиологическая роль липидов намного шире. Они выполняют как разнообразную метаболическую, так и структурную роль, являясь компонентов клеточных мембран.

Жир поступает  в  организм с продуктами животного и растительного происхождения. В организме жиры могут синтезироваться из углеводов и в меньшей степени  из  белков.  Гидролиз  жиров зависит о двух факторов: степени эмульгирования и действия липолитических ферментов.  Перемешивание пищевых  жиров  происходит в желудке,  эмульгирование - в тонкой кишке, причем только при медленном поступлении из желудка. Жиры с низкой температурой плавления (растительные масла,  рыбий жир и др.), как и эмульгированные жиры (молоко,  сливочное масло и т.д.),  усваиваются легче, чем с высокой температурой плавления (говяжий,  бараний, свиной и др.).  Жиры способствуют усвоению белков,  стимулируют перистальтику кишечника, желчеотделение и внешнесекреторную деятельность поджелудочной железы,  повышают вкусовые качества пищи, вызывают появление чувства насыщения.

В состав жиров входят насыщение (пальмитиновая, стеариновая, масляная, капроновая и др.) и ненасыщенные (олеиновая,  линолевая, арахидоновая) жирные кислоты. В растительных маслах (подсолнечное, кукурузное, хлопковое,  льняное, соевое, конопляное и др.) содержится преимущественно ненасыщенные жирные кислоты,  а в животных жирах главным образом насыщенные.

В пище человека полностью  отсутствуют  биологически  полноценный жир. Так,  в растительных жирах при высоком содержании линолевой и линоленовой кислот отсутствует арахидоновая,  а в сливочном  масле  есть арахидоновая кислота, но отсутствует две другие ненасыщенные кислоты. Поэтому для обеспечения потребностей организма человека необходимо потребление разнообразных жиров.  Около 1/3 жиров содержится в различных пищевых продуктах, остальная часть вводится в чистом виде, причем суточная  потребность  в  жирах на 30%  должна покрываться за счет растительных и на 70% - за счет животных жиров.

Несмотря на  то,  что жиры легко образуются из жиров и углеводов, недостаточное количество их в пище приводит к снижению сопротивляемости организма к различным инфекциям,  появляется ряд растройств со стороны различных органов и систем организма. С жиром в организм поступают витамины  А,Д,Е,К.  Они растворяются в жирах,  но не растворяются в воде. Следовательно,  при недостатке или отсутствии в пище жира  организм человека  неизбежно будет страдать от отсутствия или малого количества указанных витаминов.

 2Углеводный обмен и углеводы пищи.

Углеводы составляют 75% сухого вещества всего растительного мира. Важнейшими углеводами являются глюкоза,  фруктоза, мальтоза. Углеводы, в состав которых входит одна молекула простейшего  сахара,  называются моносахаридами (глюкоза,  фруктоза  и др.),  две молекулы-дисахаридами (тросниковый сахар,  мальтоза, лактоза и др.) и более двух - полисахаридами (крахмал, гликоген, декстрины, клетчатка и др.).

Углеводы являются основным энергетическим  материалом,  по  массе они составляют 60-75% (или 430-630г) общего количества питательных веществ суточного рациона и приблизительно 50-60%  его калорийности. Углеводы необходимы для нормального течения обменных процессов,  в частности для полного окисления жиров ("жиры  сгорают  в  пламени  углеводов"). Углеводы  могут использоваться в организме для синтеза липидов, мукополисахаридов, гликопротеидов,  нуклеиновых кислот и др.  ораганических соединений.  Они предупреждают расходование белка. На фоне достаточного обеспечения организма углеводами трата белков  снижается  до минимума (белоксохраняющее действие).

Наиболее легко усваиваются углеводы из манной  и  рисовой  крупы, которые бедны клетчаткой и имеют нежную структуру.

Крупы являются одним из источником витаминов группы  В,  содержащихся в их наружной оболочке (гречневая,  овсяная, ячневая), В полированном рисе в связи с удалением оболочки витамин В - отсутствует.

Хлеб содержит  40-50%  углеводов,  в основном крахмала и не много сахара. Пищевая ценность хлеба зависит от сорта муки, используемой для его изготовления.  Хлеб из муки грубого помола (черный) богаче витаминами, минеральными веществами,  клетчаткой,  обладают более выраженным сокогонным действием  на  желудок  по сравнению с пшеничным.  Черствый хлеб и сухари меньше возбуждают желудочную секрецию и лучше  поддаются перевариванию.

 Витамины и их роль в питании человека

Физиологическая ценность  питания  тесно  связано с содержанием в нем витаминов.  Советская медицина рассматривает витамины прежде всего как пищевой  фактор,  жизненно  необходимый для обеспечения здоровья и повышения иммунобиологического состояния организма человека.

Роль витаминов в жизнедеятельности организма определяется главным образом участием их в различных каталитических реакциях.  Они входят в состав многих  ферментов в качестве простетической (небелковой) группы - коферменты, обеспечивая важнейшие обменные процессы.

К настоящему времени открыто и изучено несколько десятков витаминов. В повседневной клинической практике используется не более 20  витаминов и  витаминоподобных  веществ.  Все витамины разделяются на две большие группы: водорастворимые и жирорастворимые.

Как недостаток,  так  и избыток витаминов вызывает патологические изменения в организме.  Недостаточное поступление  витаминов  ведет  к возникновению специфических патологических процессов – гипо- и авитаминозов.

Минеральные вещества и их роль в питании человека

В живом организме и в продуктах питания  встречаются  почти  все элементы таблицы  Менделеева.  В зависимости от содержания их в теле и потреблености в них различают макро- и микроэлементы. Суточная потребность в первых исчисляется в граммах (натрий,  калий, кальций, магний, фосфор, хлор,  сера),  вторых - в миллиграммах и даже  в  микрограммах (железо, йод, фтор, медь, кобальт, марганец, цинк, молибден). Примерно 3-5% общей массы тела человека составляют минеральные соли. Минеральные вещества  играют исключительно важную роль в обменныхпроцессах. Они входят в качестве  пластического  материала  в  опорные ткани: кости,  хрящи,  зубы (кальций, фосфор, магний, фтор), принимают участие в кроветворении (железо,  кобальт,  медь,  марганец,  никель), поддерживают кислотно-щелочное равновесие, осмотическое давление плазмы крови,  влияют на водный обмен,  являются составными  частями  ряда гормонов, витаминов, ферментов.

Г.А. Дунявский (1980) при назначении лечебного питания рекомендует учитывать  также общее действие различных продуктов и блюд на организм, на обмен веществ и местное влияние  их  на  органы  пищеварения. Свойства продуктов и блюд,  учитываемые в лечебном питании, он называл "диетической фармакологией", давая им следующую характеристику.

1. Быстро эвакуируются из желудка: молоко, молочнокислые продукты, яйца всмятку, фрукты, ягоды, картофельное пюре, блюда из молот ого мяса и рыбы (котлеты паровые,  кнели, рулет, фрикадельки), каши из молотых круп, макаронные изделия, белый вчерашний хлеб.

2. Медленно усваиваются:соленая рыба, свежий (теплый) хлеб, тугоплавкие жиры (говяжий,  бараний,  свиной), жирное мясо и ряба, гуси, утки, жареное мясо, бобовые.

3.Оказывают выраженное сокогонное  действие: экстрактивные  вещества мяса,  рыбы,  грибов  (бульон из них),  сыр,  специи  (горчица, хрен, перец),  овощные навары и соки, капуста, огурцы, копчения, соления, жареное мясо. Обладают слабым сокогонным действием: молочные продукты, вареные овощи и фрукты,  отварное мясо,  морковь, зеленый горошек, жиры.

4. Оказывают послабляющее действие: чернослив, мед, растительное масло, холодные овощные соки, сладкие напитки (вода с медом), компоты, кефир, холодные газированные минеральные воды,  овощи и фрукты  (кроме обладающих вяжущим вкусом), хлеб из муки грубого помола, бобовые.

Замедляют кишечную перистальтику: горячие  блюда, рисовая и манная каша, мучные блюда (пироги, блины, лапшевники), яйца всмятку, крепкий чай, какао, шоколад, черника и отвар из нее (обладают выраженным закрепляющим действием), свежий хлеб (особенно из муки тонкого помола), творог.

5.Обладают желчегонным действием: растительное масло (особенно оливковое, подсолнечное), овощи богатые растительной клетчаткой, помидоры, тертая редька с растительным маслом, свекла.

6. Содержит много клетчатки: лиственная зелень, бобовые, хлеб из муки грубого помола,  отруби пшеничные,  крупы - гречневая,  перловая, ячневая, пшено,  капуста белокачанная,  сухофрукты,  зеленый  горошек, хрен.    Содержат мало клетчатки: макаронные изделия, хлебобулочные продукты из муки высшего и первого сорта, рисовая, манная, тыквенные каши, картофель, цветная капуста, ягоды.

7. Вызывают метеоризм: бобовые, свежий хлеб (особенно ржаной), капуста белокачанная, цельное молоко.

8. Способствуют сдвигу кислотно-щелочного равновесия в кислую сторону: мясо, рыба, птица, хлеб, мучные изделия, крупы, бобовые, брусника, орехи, миндаль.

Способствуют сдвигу кислотно-щелочного равновесия в щелочную сторону: овощи, фрукты, ягоды (кроме брусники), молочные продукты, некислый творог, грибы.

9. Возбуждают нервную систему: мясные и рыбные навары, сыр (особенно на ночь), какао, кофе, шоколад, крепкий чай, пряности, специи.

10. Продукты, богатые щавелевой кислотой: щавель, шпинат, цветная капуста, ревень, какао, чай, шоколад.

11. Продукты богатые пуринами: сардины в масле,  шпроты, сельдь, рыба, мясо,  внутренние органы, чечевица, бобы, шпинат, цветная капуста, наваристые мясные бульоны.

12. Продукты, наиболее богатые холином: яйца, печень, бобовые, капуста.

ОРГАНИЗАЦИЯ ДИЕТИЧЕСКОГО ПИТАНИЯ И ФИЗИОЛОГО-ГИГИЕНИЧЕСКАЯ

ХАРАКТЕРИСТИКА ОСНОВНЫХ ДИЕТ

Диетотерапия в нашей стране завоевала прочное место с начала 20-х годов с  организацией  диетического  отделения  при курортной клинике, возглавляемой М.И. Певзнером и диет. станции при больнице  им. Остроумова в Москве. С этого времени диетотерапия стала применятся не только при заболеваниях органов пищеварения и обмена,  но и при др. болезнях. В 1922 г.  М.И. Певзнер с сотрудниками разрабатывал основные диеты для главнейших групп болезней. Этим было положено начало "групповой системы питания".

Диетическое по системе М.И.  Певзнера включает 15 основных  диет. Химический состав и калорийность диет представлены в таблице.  Диеты N 0,0б, 0в, Iа, Iб, I, 4, 5а, 5, 8 относятся к строгим диетам (без права выбора). Являясь  несбалансированным  по химическому составу и пищевой ценности они назначаются на короткий срок.

Первые диеты (Iа, Iб, I) обеспечивают главным образом, механическое щажение больного органа,  поэтому назначаются при заболеваниях желудка и двенадцатиперстной кишки.  Они обеспечивают щажение баро-, хемо- и терморецепторов желудка, быструю эвакуацию пищи. Из пищевого рациона исключаются продукты питания,  излишне возбуждающие секрецию желудка.

В период  обострения  ограничиваются  продукты  питания, медленно эвакуирующиеся из желудка и содержащие много клетчатки. В  диету включаются продукты слабо возбуждающие секреторную деятельность желудка. Диета N Iа включает 4-5 стаканов молока,  супы молочные или  слизистые (из  круп  или пшеничных отрубей) с маслом,  яйца всмятку или в виде парового омлета,  кисели и желе ягодное,  фруктовые (не кислые) и молочные. Один  раз в день разрешаются жидкие молочные каши,  суфле из вареного мяса или рыбы.

Пребывание на этой диете рассматривается как первый этап лечения. При благоприятном течении заболевания через 7-10 дней больной на такой же срок переводится на более нагрузочный режим - диету N Iб.  При этом добавляются белые сухари (75-100г),  увеличивается количество мясных и рыбных блюд  до 2-3 раз в сутки,  протертые каши даются 2 раза в день. Питание по диетам N 1а и 1б лучше организовывать шестикратно.

Основной задачей лечебного питания при заболеваниях кишечника является максимальное восстановление нарушенных функций  как  кишечника, так и других органов, вовлеченных в патологический процесс.

Диета N 4, способствующая  нормализации  моторной  и  секреторной функции кишечника,  ослаблению  бродильных процессов,  назначается при энтероколитах.

Диете N  5  и  5а назначают при острых гепатитах любой этиологии. Эта диета полноценная,  но с некоторым ограничением жира ( до 70 г  ). Основная почечная диета по Певзнеру - диета N 7.  В рационе половинное количество белков и не меньше 1/3 составляют белки животного происхождения. Жиры  по отношению к количеству белка находятся в физиологическом соотношении,  количество углеводов несколько увеличено. Поваренная соль не дается ни для приготовления пищи, ни к столу, овощи подбираются с наименьшим содержанием хлористого натрия.

Диета N  10  является основной лечебной диетой при сердечно-сосудистых заболеваниях (ИБС, ГБ, ИМ). Она способствует нормализации обменных процессов в организме,  улучшает функциональное состояние сердца, печени, почек, обладает хорошим диуретическим действием. С помощью диеты можно  активно  воздействовать на основные механизмы,  лежащие в основе атеросклероза.

Следует знать, что животные жиры, особенно эмульгированные, повышают коагулирующие свойства крови, растительные - действуют в противоположном направлении.

Содержащиеся в растительных продуктах клеточные оболочки (пищевые волокна), повышают  моторную  функцию  кишечника и усиливают выведение холестерина из организма, положительно влияют на липидный обмен. Диетотерапия оказывает существенное влияние на состояние кровообращения и функцию миокарда.  Это действие обусловлено  ограничением  в диете поваренной  соли  (ионов  натрия) и включениями в нее продуктов, богатых солями калия,  витаминами (особенно  группы  В).  Существенное значение имеет режим питания.  Редкие приемы пищи увеличивают гиперлипидемию,  нарушают толерантность к углеводам и способствуют увеличению массы тела.  Распределение  режима в течение дня должно быть равномерным, количество приемов пищи - 5-6 раз в день.

Диета N 9 применяется при аллергических состояниях, когда страдают все виды метаболизма и наиболее выражены нарушения  углеводно-жирового обмена. Данная диета показана также при сахарном диабете легкой и средней тяжести.

Из меню исключают сахар и сладости, ограничивают содержание поваренной соли и общую калорийность, главным образом за счет белка и жира. Диета N  8  назначается при избыточной массе тела и направлена на уменьшение массы тела, снижение повышенной возбудимости пищевого центра.

Для диеты характерны:

- резкое ограничение калорийности (50-60%  потребности для лиц с нормальной массой тела) за счет резкого ограничения углеводов;

- физиологическое содержание в рационе белка и нередко ограничение белка жиров.  Значительное снижение содержания в рационе жиров целесообразно, т.к.  жиры  обладают выраженным липолитическим действием, снижают липогенез (образование жиров) из  углеводов,  создают  чувство насыщения;

- ограничение поваренной соли до 5-7 г;

- исключение  продуктов  и блюд,  стимулирующих аппетит (мясные, грибные, рыбные бульоны,  алкоголь,  острые,  соленые и жареные блюда; пряности, копчености);

- включение в пищу объемных продуктов,  овощей и фруктов, бедных углеводами (капуста, огурцы, помидоры, яблоки), с целью создания чувства насыщения;

- наличие в рационе продуктов моря, содержащих большое количество незаменимых аминокислот и йода;

Все продукты даются неизмельченными, преимущественно в вареном виде, запеченные или сырые, в отдельных случаях допускаются обжаренные.

Количество приемов пищи 4-5.

 Химический состав и калорийность  определяются  "должной"  массой тела больного. С учетом этого выделяют три варианта диеты N 8.

Вариант

Максимально нормальная масса тела

Белки, г

Жиры, г

Углеводы, г

Калории, ккал

А

До 60

95

75

120

1400

Б

61 – 70

110

80

130

1500

В

Свыше 70

125

85

140

1650

Нулевые диеты назначаются после операций на органах пищеварения и содержат минимальное количество пищи.

Диета состоит из жидких блюд:  фруктовый сок, чай с сахаром, жидкий кисель,  слабый бульон со сливочным маслом, рисовый отвар со сливками, витаминные напитки. Фруктовые напитки, соки и витаминные напитки следует давать осторожно,  учитывая возможность усиления перистальтики и поноса.  Молоко, овощи, мясо, рыба, хлеб, сухари, каши, какао, шоколад запрещаются.

Пища принимается  7 раз в день,  по показаниям - через каждые 2 2,5 часа круглосуточно.

Диета N  11 назначается при туберкулезе легких лицам с пониженным питанием, выздоравливающим после инфекционных заболеваний,  операций и травм, при анемиях. Они предназначены для стимуляции процессов ассимиляции и регенерации в больном организме и характеризуются разнообразием ассортимента продуктов. Калорийность повышена, увеличено содержание животных белков, липотропных веществ, витаминов и кальция.

Диета N 15 обеспечивает полноценное питание. Характеризуется полноценным набором продуктов питания с повышенным содержанием  витаминов и исключением ряда труднопереносимых жирных продуктов. Назначается при отсутствии показаний для специальных диет.  Кулинарная  обработка  при диетах N 11 и N 15 обычная, разнообразная.

Заключение

Проблема рационального питания включена в число десяти глобальных проблем, выдвинутых ООН перед  человечеством  наряду с  такой,  например, проблемой, как охрана окружающей среды.

 Наукой установлены три функции питания:

 Первая функция – снабжение организма энергией. Рациональное питание предусматривает баланс поступления энергии и  ее  расходования  на обеспечение процессов жизнедеятельности.

 Вторая функция – снабжение организма пластическими веществами,  к которым относятся прежде всего белки, в меньшей степени - минеральные вещества, жиры и еще в меньшей степени - углеводы.

 Третья функция – снабжение организма биологически активными веществами, необходимыми для регуляции процессов жизнедеятельности.

В.А. Шатерников  сообщает,  что совсем недавно появились данные о существовании еще одной (четвертой) функции питания,  которая заключается в выработке иммунитета, как неспецифического, так и специфического. Прежде всего было установлено,  что величина иммунного  ответа  на инфекцию зависит  от качества питания и особенно от недостаточного содержания в нем полноценных белков и витаминов.  В данном  случае  речь идет о связи питания с неспецифическим иммунитетом. Позднее было обнаружено, что определенная часть химических веществ,  которые содержатся в продуктах питания, не расщепляется в пищевом тракте или расщепляется лишь частично.  Такие нерасщепленные крупные молекулы белков или полипептидов могут проникать через стенку кишечника в кровь и, являясь чужеродными для организма, вызывать уже его специфический иммунный ответ.

ЛЕКЦИЯ № 10   

Текущий санитарный надзор за биотической адекватностью ( безвредностью) питания призван в основном обеспечивать безвредность  питания, т.е. предупредить загрязнение внутренней среды организма абиотическими веществами или так называемыми ксенобиотиками.

Ксенобиотики делятся на три больших группы: био-, химио-, физиоксенобиотики. Биоксенобиотики в свою очередь делятся на бактериоксенобиотики, микоксенобиотики,  фитоксенобиотики  и  зооксенобиотики.  В группе химиоксенобиотиков можно выделить подгруппу пестицидов,  нитросоединений, солей тяжелых металлов, красителей, полимеров и ряд других. В группе физиоксенобиотиков пока находятся лишь радиоактивные  вещества, которые также можно разделить на подгруппы,  различающиеся продолжительностью периода полураспада ( коротко и долгоживущие  ),  кумулятивными  свойствами и характером  излучения (гамма, бета, альфа и нейтронные излучатели).

Загрязнение ксенобиотиками может происходить на всех этапах пищевого конвейера,  начиная  с  посева,  выращивания,  уборки,  хранения, транспортировки пищевых продуктов растительного происхождения и кончая приготовлением пищи и ее потреблением. Это же относиться и к продуктам животного происхождения.

Все элементы и факторы внешней среды по отношению к  живым  организмам можно  с  некоторой долей условности разделить на биотические и абиотические, то есть способствующие  и  обеспечивающие  существование живых систем или разрушающие их.  Это деление произошло вследствие изначальной природы элементов и факторов,  обусловленной такими их физическими, химическими  или  биологическими  свойствами,  которые  могли обеспечить или, наоборот, исключали возможность использования их живыми системами.  К  воздействию  абиотических факторов названные системы должны были приспособиться путем формирования специфических и неспецифических механизмов  защиты.  Если такие механизмы не создавались,  то они погибали, не закрепляясь в потомстве. Однако упомянутая условность этим не ограничивается. Дело в том, что использование и действие почти всех элементов и факторов среды связаны не только  с  их  качественной сущностью, но и с количественной. Вследствие этого многие или даже подавляющее большинство биотических элементов и факторов могут оказывать абиотическое действие,  если  их  величины  будут превышать допустимые пределы.

ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА  ПИЩЕВЫХ ПРОДУКТОВ: ЦЕЛЬ, ЗАДАЧИ, ЭТАПЫ ПРОВЕДЕНИЯ И ВАРИАНТЫ ЗАКЛЮЧЕНИЯ.

Гигиеническая экспертиза пищевых продуктов является одним из наиболее ответственных направлений в профилактической работе  врача.  Основной ее  целью является недопущение в пищу продуктов,  которые могут оказать вредное (в том числе и отдаленное) влияние на здоровье  человека. В процессе проведения гигиенической экспертизы выявляется:

- изменение органолептических свойств продукта и причины этих изменений;

- посторонние,  и  в особенности,  вредные для здоровья примеси в количествах, превышающих предельно допустимые нормы ( величины);

- изменение физических свойств и химического состава продукта;

- микробная загрязненность  продукта,  в  особенности  клеточными микроорганизмами.

Гигиеническая экспертиза проводится в определенной последовательности, включающей несколько этапов (схема).  На первом этапе собирается санитарный анамнез пищевых продуктов.

По аналогии с классическим медицинским анамнезом,  в процессе которого больной опрашивается врачом об условиях жизни и истории  развития болезни, санитарный анамнез имеет целью выяснить этапы происхождения пищевого продукта от момента его изготовления через всю  систему контроля до  поступления его на стол. Прежде всего выясняется повод (причина), приведший к необходимости производства экспертизы. Затем знакомятся с прохождением продукта по документам, основным из которых являются качественные удостоверения (сертификаты), счета-фактуры, протоколы лабораторных исследований и др.

При рассмотрении перечисленных документов устанавливают, когда, в каком количестве и качественном состоянии отгружена данная партия продуктов, каковы вероятная продолжительность и  условия  транспортировки их. Обращается  внимание на срок действия качественных удостоверений, возможные ограничительные указания (сроки реализации,  условия  кулинарной обработки и др.). После этого приступают ко второму этапу, каковым является наружный осмотр тары и упаковки.  По данным трафаретных надписей на таре,  клемах на тушах мяса,  ярлыкам на мешках с сыпучими продуктами, маркировки консервов  устанавливают соответствие данной партии продуктов сопроводительным документам и ее однородность. В случае наличия разных продуктов их сортируют на  однородные партии по виду продукта, времени и месту изготовления, виду упаковки и ее целостности. Каждая такая партия в дальнейшем исследуется отдельно.

Следующим этапом является органолептическое исследование на  месте. Для его проведения вскрывается 5-10% упакованных мест каждой однородной партии,  если это количество не оговорено в ГОСТах или ТУ;  дефектная упаковка  вскрывается вся.  При органолептическом исследовании образца продукта отмечают цвет,  вкус, запах, консистенцию, форму, наличие посторонних  включений и др.  Органолептическое исследование при кажущейся простоте является очень ответственным действием и во  многих случаях имеет решающее значение в оценке пригодности их употребления в пищу. По быстроте и чувствительности и при  надлежащем  опыте  оно превосходит обычные химические и другие анализы, которые, как правило, не могут обеспечить выявление некоторых комплексных свойств продукта, например, затхлость муки и  круп, "лежалость" яиц,  сливочного масла, овощей, привкус и запах нефтепродуктов, нафталина и многих других посторонних веществ.

Квалифицированное органолептическое исследование не сводится к алиментарной потребительской оценке. Врач должен обладать более высокой, чем массовый потребитель, восприимчивостью запахов и привкусов, развитой "вкусовой  памятью" свойств свежего продукта и начальных стадий порчи его, уметь сосредотачивать внимание на выделении из "букета" вкусовых оттенков и запахов не свойственные данному продукту посторонние привкусы и запахи. Эту способность следует развивать и  поддерживать постоянной тренировкой органов чувств.

При органолептическом исследовании на месте следует соблюдать некоторые общие  правила.  Осмотр  необходимо проводить при достаточном, предпочтительно естественном освещении.  Курение, прием алкоголя, посторонние запахи  в  помещении  извращают  восприятие органолептических свойств продукта.  При повторных определениях вкуса необходимо  прополаскивать ротовую полость водой комнатной температуры. В затруднительных для принятия решения случаях целесообразно проводить  комиссионную органолептическую оценку.

Продукты, употребляемые в пищу только после  кулинарной  обработки, подвергают  пробной  варке  и исследуют в горячем,  разогретом или восстановленном виде.

Этап лабораторного  исследования  относится к числу специализированных, т.к.  проводится специалистами – профессионалами и в специализированном учреждении.

План и методы такого исследования определяется  его  целью.  Если необходимо установить   соответствие  качества  продуктов  требованиям стандарта, используют методы, изложенные в соответствующих стандартах.

Завершающим этапом  экспертизы  является  составление заключения. Его не следует отождествлять с  протоколом  лабораторных  исследований пробы продукта.  В экспертном заключении отражаются все этапы санитарной экспертизы и учитывается весь комплекс полученных сведений о  продукте и  условий,  способствующих  изменению его качества.  Оно должно быть объективным, обоснованным, предельно кратким и точным по окончательной формулировке, исключающей двойственное толкование.

 

Продукты, соответствующие требованиям стандартов, как правило, признаются пригодными к употреблению без ограничений. Исключения могут составлять партии продуктов, которые, по данным санитарного анамнеза, предположительно могут быть загрязнены (заражены) веществами неизвестного происхождения (радиоактивные  вещества, соли  тяжелых  металлов, пестициды, детергенты  и  некоторые в стандарте на данный продукт не нормируются. В этом случае пробы продуктов подвергают специальному санитарно-токсикологическому, санитарно-бактериологическому, микологическому и другим исследованиям, по результатам которых выносят окончательное заключение.

К числу продуктов (и готовых блюд) пониженной пищевой ценности по санитарным показателям относят доброкачественные продукты,  содержащие пониженное количество наиболее ценных компонентов.  Например, молоко и молочные продукты с заниженным содержанием жира, или хлеб, сливочное масло и другие продукты с повышенным содержанием сахара и  др. Каждый врач, обосновывающий заключение о возможности использования таких продуктов в пищу человека,  должен быть убежден в том, что снижение пищевой ценности  продукта не является следствием преднамеренной фальсификации, всегда таящей риск снижения гарантий его безвредности.

Наиболее ответственно  заключение об условной годности продовольствия, особенно крупных партий. Здесь требуются высокая профессиональная компетентность  и  государственный  подход специалиста санитарного надзора.

Продукты с явными признаками порчи,  разумеется, непригодны в пищу, но следует иметь ввиду, что в большинстве случаев пищевые продукты не уничтожаются,  если  они не представляют санитарной опасности.  Они могут быть использованы на корм животным по решению ветеринарной службы или переданы для технической переработки.  Например, все виды жиров - на изготовление мыла;  муки и круп – на производство  декстринов, крахмала, этанола и др.

Продукты, зараженные патогенными микроорганизмами,  содержащие во всей массе соли тяжелых металлов в количествах значительно превышающих предельно допустимые концентрации и другие органические  ксенобиотики, квалифицируют как санитарно опасные, изымают из обращения и уничтожают сжиганием или закапыванием в землю. В последнем случае обязательна денатурация продукта добавлением отвратительных по запаху, отталкивающих по цвету веществ (нефтепродукты, карболовая кислота и др.).

. ПИЩЕВЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ: КЛАССИФИКАЦИЯ, ХАРАКТЕРИСТИКА ПИЩЕВЫХ ОТРАВЛЕНИЙ И ИХ ПРОФИЛАКТИКА.

Пищевые отравления – это преимущественно острые заболевания, связанные с употреблением пищи,  зараженной определенными видами микроорганизмов и их токсинами, или содержащей ядовитые для организма вещества немикробного происхождения. Общими признаками отравлений, различных по этиологии, патогенезу и клинической картине, являются, как правило, короткий латентный период, внезапное начало, непродолжительное течение с явлениями  общей  интоксикации  и расстройствами желудочно-кишечного тракта, одновременное заболевание значительной группы людей,  употребляющих одну и ту же пищу, неконтагиозность, быстрое прекращение вспышки после устранения источника ее возникновения. При длительном поступлении с пищей небольших количеств ядовитых веществ,  обладающих свойствами материальной или функциональной кумуляции (хлорорганические ядохимикаты, соли ртути,  мышьяка и др.),  отравление может принимать подострое или хроническое течение.

Практически пищевые  отравления  подразделяются  на  две основные группы: микробного и немикробного происхождения.

Классификация пищевых отравлений

Пищевые отравления

Микробной этиологии

Немикробной этиологии

Смешанной этиологии

Неустановленной этиологии

токсикоинфекции

Отравления примесями химич. веществ

токсикозы

Отравления ядовитыми растениями и тканями животных

микотоксикозы

Отравления ядовитыми при определенных условиях растительными и животными продуктами

бактеротоксикозы

Передача возбудителей пищевых отравлений микробного происхождения может быть разделена на три взаимосвязанных и последовательных  этапа: заражение продуктов  микроорганизмами,  пребывание возбудителей в продукте и поражение людей при употреблении инфицированного продукта. Отсюда надежная профилактика токсикоинфекций и бактериотоксикозов достигается комплексом мероприятий, обеспечивающих защиту продовольствия и готовой пищи от инфицирования, предупреждение размножения возбудителей микроорганизмов,  попавших в продукты и готовые блюда, уничтожение возбудителей и их токсинов в процессе кулинарной обработки пищи. Реально микробное заражение может охватывать все  без  исключенияпродукты питания  и  возможно  на любой стадии их продвижения от места получения до потребителя. Проникновение возбудителя в пищевые продукты непосредственно связано  со  вторым этапом - пребыванием возбудителя в продуктах. Продукты питания часто служат субстратом,  в  котором  идет процесс накопления некоторых возбудителей. Это важно, так как для возникновения клинически выраженного поражения нужна определенная заражающая доза. Вместе с тем, первоначальная массивность инфицирования пищи обычно бывает меньше минимально заражающей дозы.  Достижение указанной дозы возможно  только за счет накопления возбудителя в продуктах питания и зависит от целого ряда условий.

В обычных  условиях пищевые продукты имеют более или менее обильную банальную микрофлору.  Естественно, что патогенные микроорганизмы, попадающие в продукты питания, встречаются со многими сапрофитными видами нормальной микрофлоры данного вида продукта, которая оказывает на них угнетающее действие. Поэтому в продуктах, подвергшихся термической обработке, изменяющей нормальную микрофлору  или  вообще  уничтожающей ее, такое  антагонистическое  действие отсутствует или сильно снижено. Чем менее обильна естественная микрофлора продукта,  тем продолжительнее и интенсивнее размножение патогенных микроорганизмов и тем массивнее их конечная концентрация.

Наиболее интенсивное накопление возбудителей в пище будет  происходить при температуре, близкой к 37 50 0С. Высокая температура прекращает рост микробов,  а низкая его только замедляют.  Это важно учитывать  в связи с тем,  что продукты питания гораздо чаще находятся при температурах, поддерживаемых в жилых  помещениях  (20-30 50 0С),  где  накопление большинства патогенных микробов идет достаточно интенсивно.

Условия максимально длительного сохранения патогенных  возбудителей в отличие от температурных параметров,  способствующих их накоплению, обычно иные.  Эта микрофлора лучше сохраняется  при  температуре, близкой к 0 50 0С. При таких температурах и патогенные, и сапрофитные микроорганизмы малоактивны,  поэтому антагонистическое влияние последних ослаблено.

Существенное значение в генезе пищевых отравлений  имеет  консистенция продуктов.  Лучше всего возбудители сохраняются и накапливаютсяв продуктах животного происхождения, которые более близки к естественной среде обитания.  При заражении продуктов,  имеющих твердую консистенцию, - хлеба,  фруктов, овощей, сыров и т.п. инфицированными оказываются или отдельные мелкоштучные экземпляры,  или  некоторые  участки более крупных по объему продуктов.  При их употреблении более вероятны мелкогрупповые вспышки пищевых отравлений.  Когда заражаются продукты жидкой или  полужидкой консистенции  (молоко, сметана, пюре), возбудитель может  распространиться по всему их объему и, как следствие, возникнут массовые заболевания. Изготовление фарша или размельчение твердого  продукта приводит к созданию особо благоприятных условий для распространения возбудителя по всей его массе.

Большинство патогенных и условнопатогенных микроорганизмов быстро погибает при температуре выше 60 50 0С.  Однако споры и некоторые токсины, например, ботулотоксин,  резистентны к такой температуре.  Кроме того, при оценке роли термической обработки следует учитывать,  что температура на  поверхности продукта твердой консистенции обычно выше,  чем в глубине его.  Это может объяснить сохранение жизнедеятельности некоторых микроорганизмов после того, как продукт был нагрет до температуры, которая, казалось бы,  достаточна для  их  уничтожения.  К  сожалению, обычно применяемая  в бытовых условиях термическая обработка продуктов дает непостоянные результаты.  Сразу после термической обработки пищевые продукты опасности не представляют. Однако при сохранении патогенных микроорганизмов даже в самых ничтожных  количествах  в  дальнейшем возможно их  размножение и вторичное накопление при условии подходящей для данного процесса температуры.  Такое повторное инфицирование  продуктов, подвергнутых термической обработке, наиболее опасно. Отравления микробного  происхождения подразделяют на пищевые токсикоинфекции, которые  вызываются  специфическими  и  неспецифическими возбудителями, токсикозы и миксты (отравления смешанной этиологии).  В подгруппе токсикозов различают бактериотоксикозы и микотоксикозы,  вызываемые грибами.

. Токсикоинфекции 

Токсикоинфекции непосредственно связаны с пероральным поступлением большого  количества  живых возбудителей,  размножившихся в пищевых продуктах или готовых блюдах,  что позволяет рассматривать их как особую группу инфекционных заболеваний.  Однако ряд особенностей (относительная краткость инкубации,  выраженность желудочно-кишечных и интоксикационных явлений,  отсутствие последующих заражений и др.) сближает эти заболевания с отравлениями. При токсикоинфекциях происходит отравление эндотоксинами  разрушающихся микробов,  попавших в желудочно-кишечный тракт.  Продукты питания являются как бы проводниками, ("транспортерами") возбудителей к человеку.

Возбудителями токсикоинфекций часто являются сальмонеллы, а также условнопатогенные микроорганизмы, к которым относятся энтеропатогенные серотипы кишечной палочки,  бактерии рода протея,  энтерококки, спороносные анаэробы и аэробы, энтеробактерии и др.

Условнопатогенные микроорганизмы оказывают болезнетворное  действие только при массивном инфицировании. Минимальная концентрация возбудителей, необходимая для развития токсикоинфекций для эшерихий, протея, энтерококков  составляет  около  10 57 0-10 58 0 клеток и даже более в 1г (мл) продукта.  Поэтому основное внимание при профилактике  токсикоинфекций следует уделять созданию условий,  препятствующих размножению и накоплению микробов-возбудителей в пищевых  продуктах  и  освобождению последних от микрофлоры путем термической обработки.

В этой связи наиболее актуальными являются мероприятия по  соблюдению должного  санитарного  режима на пищевых предприятиях:  хранение сырья, полуфабрикатов и особенно готовых блюд в условиях, не благоприятных для накопления микроорганизмов, тщательная термическая обработка пищи перед ее реализацией.

. Бактериотоксикозы.

Бактериотоксикозы связаны с употреблением пищи,  содержащей экзотоксины, накопившиеся в результате жизнедеятельности  некоторых  видов микроорганизмов. Это  прежде  всего  палочка ботулизма и стафилококки. Характерной особенностью бактериотоксикозов является  необязательность присутствия в пище самого микроорганизма, продуцента токсина.

В связи с тем,  что для накопления токсина требуются определенные условия и время, не всякий инфицированный соответствующим возбудителем продукт способен вызвать заболевание, так как необходимые для токсинообразования условия не всегда создаются. Этим обстоятельством и объясняется разрыв между широкой распространенностью возбудителей бактериотоксикозов в  природе и относительной редкостью вызываемых ими пищевых отравлений.

Профилактика бактериотоксикозов имеет некоторые особенности. Так, для предупреждения ботулизма, источниками которого могут быть все виды консервов, рыба,  употребляемая без тепловой обработки (соленая, вяленая, копченая),  сырокопченые колбасы и окорока, важное значение имеет создание условий,  препятствующих накоплению токсина в пищевых продуктах, и особенно разрушение  последнего  путем  термической  обработки. Токсин ботулизма  термолабилен,  разрушается  при нагревании до 80 50 0С в течение получаса, при кипячении - в течение нескольких минут. Для инактивации токсина, продуцируемого энтеропатогенными штаммами золотистого (реже белого) стафилококка,  требуется кипячение не менее 2ч или выдерживание при 125 50 0С в течение 60-90 мин.  В этом случае наряду с созданием условий, препятствующих токсинообразованию, необходимо предупреждение загрязнения пищевых продуктов.  Значительная часть стафилококковых интоксикаций связана с употреблением зараженного молока и  молочных продуктов,  кондитерских изделий с молочным и сливочным кремом, мороженного и т.п. Хорошей средой для размножения и токсинообразования являются изделия из мясного и рыбного фарша, а также замороженные блюда.

Основным источником заражения пищевых продуктов является персонал пищевых предприятий,  имеющий гнойничковые поражения кожи (пиодермиты, инфицированные раны и ссадины, фурункулы и др.), больные ангиной, стоматитами, ринитами.  Источником инфицированного молока является  также больные маститом коровы

Микотоксикозы.

Микотоксикозы - заболевания, вызываемые грибами. В настоящее время изучено  и  систематизировано несколько тысяч микроскопических грибов, синтезирующих вещество протоплазмы из готовых органических соединений субстрата,  на котором они развиваются. Большая их часть паразитирует на растениях и растительных  пищевых  продуктах,  продуцируя  в процессе жизнедеятельности  алкалоиды,  сапонины  и другие токсические вещества, накапливающиеся либо в теле грибов,  либо,  что  встречается чаще, в пораженных ими продуктах. Эти токсические вещества устойчивы к нагреванию, замораживанию,  действию ультрафиолетового и гамма-облучения. Традиционные  способы тепловой обработки продуктов ведут к гибели грибов, но не полностью разрушают их токсины.

Микотоксикозы чаще  возникают  при употреблении в пищу зараженных продуктов переработки зерна (мука,  крупы, хлеб). К этой группе отравлений относятся афлатоксикозы, фузариозы и эрготизм.

Отравления немикробного происхождения 

возникают при  употреблении продуктов растительного или животного происхождения,  ядовитых по своей природе, продуктов,  ставших ядовитыми при  определенных  условиях,  а также продуктов с примесями химических веществ (соли тяжелых металлов, пестициды, избыточные количества различных пищевых добавок и др.).

. ОРГАНИЗАЦИЯ РАССЛЕДОВАНИЯ ПИЩЕВЫХ ОТРАВЛЕНИЙ

Согласно санитарному  законодательству каждый случай пищевого отравления обязательно подлежит  расследованию.  Расследование  проводит санитарный врач,  а также врачи лечебного профиля (участковый врач,  и врачи-специалисты поликлиники). Порядок расследования  причины пищевого отравления можно свести ктрем основным этапам работы:

- установление диагноза пищевого отравления;

- выяснение причины возникновения пищевого отравления и  условий, способствующих заражению, размножению, сохранению микроорганизмов либо их токсинов на различных этапах получения, транспортирования, хранения и реализации пищевых продуктов;

- разработка мероприятий,  направленных на  ликвидацию  возникшей вспышки пищевого  отравления и предупреждение повторных случаев отравления.

До прибытия  санитарного  врача расследование пищевого отравления проводит участковый врач. Он обязан:

1. Изъять  из  употребления  остатки  подозрительной пищи и взять пробу для анализа  в количестве 200-300г.

2. Собрать рвотные и каловые массы заболевших,  промывные воды и мочу в количестве 100-200 мл для бактериологического анализа, взять 10 мл крови из локтевой вены для посева на гемокультуру.

Все пробы для анализа следует собирать в стерильную посуду.

3. Направить  изъятую пишу,  собранные выделения и промывные воды на исследование или сохранить их на  холоде  до  прибытия  санитарного врача.

4. До выяснения всех обстоятельств - запретить реализацию  подозрительных продуктов.

5. Немедленно известить о пищевом отравлении по телефону,  телеграфу или с нарочным ЦГЭ.

Санитарный врач при расследовании пищевого отравления должен:

1. Произвести активное выявление и учет пострадавших путем опроса и регистрации предъявляемых жалоб для наиболее раннего выявления  всех лиц, нуждающихся в неотложной помощи, уточнения диагноза.

2. Детальная дифференциальная диагностика пероральных  отравлений бактериального и небактериального происхождения рассматривается в курсах терапии и инфектологии.

3. Отбор биологических проб для лабораторного исследования.

4. Сбор пищевого анамнеза, выявление блюда (продукта), явившегося источником отравления,  обязательно для установления причины заболевания. Пострадавших опрашивают о потреблявшихся ими блюдах (продуктах) в течение двух  суток предшествовавших началу заболевания.  Одновременно ориентировано устанавливают инкубационный период.

Остатки подозреваемой пищи, если они сохранились, немедленно изымают из употребления. До выяснения обстоятельств возникновения вспышки запрещается реализация подозреваемых пищевых продуктов (мясо и рыба на складе, молоко и молочные продукты и др.).

 ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Врач общей практики чаще всего бывает первым медицинским работником при оказании помощи в случае пищевого отравления в семье.  От знания врачом клинических симптомов,  особенностей течения болезни, методики расследования пищевого отравления и основных мер профилактики, зависит быстрая ликвидация вспышки  заболевания  или  предупреждение  ее возникновения.

В нашей стране создана и непрерывно совершенствуется система  надежной охраны пищевых продуктов.  Эта система гарантирует безопасность потребления пищевых продуктов,  производимых  на  современных  пищевых производствах, и готовых блюд, реализуемых предприятиями общественного питания. Достаточно отметить,  что на протяжении многих десятилетий  в стране не  регистрировались массовые заболевания населения,  связанные так или иначе с производством и распределением продовольствия широкого ассортимента. Локальные вспышки заболеваний, фактором передачи которых может быть пищевой продукт или готовое блюдо, имеют место в тех случаях, когда нарушаются условия хранения,  транспортировки продовольствия или кулинарной обработки и хранения готовых блюд (изделий).  В  то  же время из  зарубежных  стран нередко поступает информация о пищевых отравлениях населения,  охватывающих одномоментно тысячи и десятки тысяч человек.

ЛЕКЦИЯ №11 ПРЕДМЕТ И СОДЕРЖАНИЕ ВОЕННОЙ ГИГИЕНЫ

Военная гигиена - раздел общей гигиены и военной медицины, изучающий влияние факторов окружающей среды,  особенностей военного труда и быта на  организм военнослужащих и разрабатывающий мероприятия по сохранению и укреплению их здоровья с целью повышения боеспособности. Военная гигиена  является  одной из старейших дисциплин медицины. Первые сведения, касающиеся оздоровительных мероприятий в войсках, относятся к глубокой древности.  Еще в Римской империи проводились санитарные мероприятия по оздоровлению стоянок,  снабжению их доброкачественной водой.

Не останавливаясь детально на основных  этапах  развития  военной гигиены, следует  указать,  что  великий полководец А.В.Суворов уделял большое внимание здоровью солдат,  качеству пищи и воды,  пригонке обмундирования и обуви.

К числу основоположников военной гигиены как самостоятельной науки в России относится М.Я.Мудров.  В слове "О пользе и предметах военной гигиены или науки сохранять здоровье военнослужащих",  произнесенном на  торжественном  собрании  Московского университета 30 июля 1809 года, он призывал военных врачей не столько лечить, сколько предупреждать болезни.  М.Я.Мудров рассматривал военную гигиену как одну из четырех дисциплин, составляющих военную медицину: военная гигиена, военная терапия, военная хирургия и военная фармакология.

В конце ХIХ - начале ХХ вв. были изданы первые руководства по военной гигиене: "Курс военной гигиены" А.П.Доброславина и "Военно-полевая гигиена " И.П.Скворцова.  Во время русско-японской войны в русской армии впервые были введены должности врачей-гигиенистов.

Массовые заболевания в войсках воюющих  стран,  проблемы  людских резервов являлись  непосредственным толчком к развитию военной медицины, в том числе и военной гигиены.  К примеру, если во время I мировой войны людские ресурсы были исчерпаны далеко не полностью,  то в период Великой Отечественной войны Германия полностью исчерпала свои  людскиерезервы и вынуждена была призывать в армию население завоеванных государств, а в конце войны - и подростков.

В Советский  период большая организаторская работа основоположников здравоохранения и медицинской организации Красной Армии Н.А.Семашко и З.П.Соловьева поставила медико-санитарное обслуживание на твердую основу. В результате исследований были разработаны гигиенические  нормативы, вышли  в свет справочники и первые учебники по военной гигиене Н.А.Иванова и Ф.Г.Кроткова.

К началу  Великой  Отечественной  войны Красная Армия располагала гигиеническими наставлениями по всем разделам профилактической  работы военного врача.  В  итоге  работы  медицинской службы 72,3%  раненых и 90,6% больных возвращены в строй.  Только медицинская  служба  Первого Украинского Фронта  за  первое  полугодие 1944 года возвратила в строй столько военнослужащих,  что их хватило бы на формирование 50 дивизий. Если учесть,  что  это уже побывавшие в боях,  что в Советской Армии в период войны отсутствовали массовые заболевания,  то вклад военных медиков, в их числе и гигиенистов, в нашу победу трудно переоценить.

С появлением оружия массового  поражения  вопросы  гигиенического обеспечения войск приобретает еще большее значение.  Армия пополняется лицами призывного возраста, находящимися в периоде роста и незаконченного развития организма, поэтому необходимо способствовать правильному развитию и укреплению здоровья солдата. Личный состав воинских подразделений может оказаться в довольно сложных ситуациях, выход из которых требует специальной подготовки и тренировки.  Условия военного труда и быта строго регламентированы, но эти нормы зачастую не совпадают с таковыми у гражданского населения. Решением указанных и ряда других вопросов, особенно при полевом размещении и в военное время, должна заниматься медицинская служба.

. ОСОБЕННОСТИ СЛУЖБЫ В АРМИИ

В течение нескольких последних 10-летий наука продвигалась далеко вперед, появились новые химические вещества и соединения,  новые сплавы, иные решения многих технических вопросов.  Все это привело к тому, что в армии вольно или невольно появились новые виды вооружения, новые виды техники,  возникли новые рода войск. те факторы, которые воздействовали на организм военнослужащих,  остались и до настоящего времени, однако их значение несколько изменилось

Во время службы в армии на организм могут оказывать влияние 3 основных группы факторов - нервно-психическое напряжение,  физические  и химические факторы.  Нервно-психическое напряжение раньше было связано преимущественно не столько с обслуживанием боевой техники,  сколько  с необычностью обстановки,  в которую попадал человек:  это большой коллектив, где трудно уединяться,  побыть один на один с собой, непривычное питание,  размещение  и  просто  тяжелая служба.  Сейчас в понятие нервно-психического напряжения вкладывается совершенно другой смысл. Нервно-психическое напряжение  можно продемонстрировать на примере летных войск.  Во время Великой Отечественной войны скорость  серийных боевых самолетов  достигла максимум 500 км/час.  Сейчас она в 2-3 раза больше скорости звука,  то есть превышает 3000 км/час.  При такой громадной скорости полеты порой осуществляются на небольшой высоте:  50 100 м над землей.  Летчик работает в дефиците времени.  Ему необходимо визуально снимать  показания  с расположенных перед ним приборов,  а в зависимости от типа самолета в кабине может быть до 400 приборов и ручек управления,  следить за быстро меняющейся обстановкой за пределами самолета и получать наставления от руководителя полета. Всю эту информацию нужно быстро сынтегрировать,  выбрать необходимое, принять решение и выполнить его маневром боевой машины,  в противном случае  может произойти катастрофа.

Под группой физических факторов в основном раньше имелось в  виду большая физическая нагрузка. В настоящее время она осталась, но в значительной мере стала менее интенсивной. К примеру, раньше строительство оборонительных сооружений типа окопа, траншеи, ходов сообщения производилось преимущественно мускульной силой солдата,  лопатой, ломом и киркой. Сейчас  инженерная  служба  располагает мощными средствами для оборудования таких оборонительных сооружений в  более  короткий  срок. Доля физического труда сокращается,  количество маршей и пеших переходов также уменьшается в связи с обеспеченностью армии техникой.

Но к  этой  группе относится не только физическая нагрузка,  но и воздействие различных факторов на организм.  Вибрация  и  шум  имеются всегда при обслуживании той или иной техники. Сейчас вибрация достигла очень больших пределов, особенно при совершении полетов на современных боевых самолетах и выполнении фигур высшего пилотажа,  а также при запуске ракет.  В последнем случае возникает интенсивный шум,  по  своей напряженности превосходящий  не  только  болевой,  но и травматический предел.

Если проводить пример из авиации, то перегрузка и ускорения действовали всегда.  Они возникают тогда,  когда изменяется  скорость  или направление движения.  Но  в связи с возросшими скоростями и маневренностью самолетов эти перегрузки и ускорения стали приближаться к  тем, которые испытывает  космонавт  при  старте ракеты либо при вхождении в плотные слои атмосферы спускаемого отсека. Естественно, что предъявляются повышенные требования к организму пилота.

С развитием военной науки и техники появился ряд новых физических факторов. Широкое  внедрение  радиотехнических средств связано с опасностью воздействия на организм военнослужащих электромагнитных колебаний сверхвысокой частоты, обладающих выраженным биологическим эффектом вплоть до смертельного.  Оснащение армии ядерным оружием привело к появлению ионизирующего излучения.  Это довольно опасные физические факторы, к тому же при работе с ними сказывается и  дополнительное  нервно-психическое направление.

К химическим факторам раньше преимущественно  относили  пороховые газы. При  стрельбе,  особенно если орудие находится в каком-то закрытом, ограниченном в объеме пространстве (долговременные огневые сооружения либо  танк),  возможно  накопление большого количества пороховых газов, где основными компонентами являются  окись  углерода  и  окислы азота, обладающие высокой токсичностью.  Если вспомнить статистику, то оказывается, что потери в германском флоте на 80%  составляли за  счет угорания артиллеристов,  которые  вели  стрельбу из закрытых капониров кораблей. В настоящее время,  если говорить о  танке  как  о  закрытом пространстве, то объем уменьшился, а скорость стрельбы возросла в несколько раз.  Следовательно,  концентрация пороховых газов может увеличиться, что  сопровождается  усилением их действия на организм танкистов. Как видите, старый фактор приобрел новое звучание.

Уже упоминалось  об  агрессивности  ракетных топлив.  Это новый и достаточно опасный химический фактор.  Некоторые  компоненты  ракетных топлив по  своей  токсичности  мало уступают старым боевым отравляющим веществам, так что контакт с ними  при  неправильном  обращении  может привести к тяжелым отравлениям.

Таковы наиболее общие особенности службы в армии в настоящее время. Естественно,  что с изменением условий и появлением новых факторов изменилось и медицинское обеспечение,  причем  существенные  изменения появились именно со стороны санитарно-гигиенического обеспечения войск.

РОЛЬ  И МЕСТО САНИТАРНО-ГИГИЕНИЧЕСКИХ МЕРОПРИЯТИЙ В ОБЩЕЙ СИСТЕМЕ МЕДИЦИНСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ВОЙСК

Известно, что лечебная медицина все свое внимание сосредоточивает на больном человеке, у гигиены же объектом изучения и наблюдения является здоровый человек и чаще всего не один, а целый коллектив, то есть в конечном  итоге все усилия направлены на сохранение и улучшение здоровья целых коллективов. В задачи медицинской службы по гигиеническому обеспечению войск входят:

1. Осуществление действенного контроля за питанием и  водоснабжением;

2. Контроль за условиями труда в различных родах войск;

3. Контроль за условиями размещения и передвижения войск;

4. Санитарно-просветительная работа  -  пропаганда  гигиенических знаний, привитие личному составу навыков санитарной культуры, личной и общественной гигиены.

Новые проблемы встали перед военной гигиеной в связи с оснащением армии новейшими видами боевой техники. Дальнейшее решение должны получить вопросы  обитаемости  в оборонительных сооружениях и боевых машинах, инженерной психологии,  а также разработка проблемы о психофизиологических возможностях  человеческого  организма при воздействии экстремальных факторов.

Все это наряду с необходимостью проведения традиционного санитарно-гигиенического контроля расширило и усложнило сферу научных  исследований по  военной гигиене и задачи по санитарно-гигиеническому обеспечению войск как в мирное, так и военное время.

В предстоящей  войне в случае ее возникновения с применением оружия массового поражения медицинская служба встретится с новыми  видами патологии и новыми трудностями,  связанными с быстрым возрастанием количества пострадавших,  что потребует много средств доставки  раненых, одномоментного развертывания  большого количества госпиталей для лечения преимущественно комбинированных поражений. При этом предполагаются большие потери  среди личного состава всех служб,  в том числе и медицинской, возникает необходимость работы на зараженной территории. Указанные обстоятельства  потребуют высокой организованности,  четкости в работе, а защита личного состава от поражений факторов оружия массового поражения является непосредственной задачей военной гигиены.

Для решения задач по гигиеническому обеспечению войск медицинская служба располагает необходимыми силами и средствами.

СИЛЫ И  СРЕДСТВА МЕДИЦИНСКОЙ СЛУЖБЫ ПО ГИГИЕНИЧЕСКОМУ ОБЕСПЕЧЕНИЮ ВОЙСК

Подразделения

Силы

Средства

1

2

3

РОТА

Санинструктор, в каждом мотострелковом взводе 1 стрелок-санитар

Сумка медицинская войсковая (СМВ), ДП – 5А, ВПХР

БАТОЛЬОН

МПБ во главе с начальником, санинструктор, санитары – 2, механик-водитель гусеничного транспортера – 4.

Комплект полевой фельдшерский (ПФ), СМВ, комплект Б – 1 (перевязочный), КИ – 3М, КИ – 4 (кислородный ингалятор), шлем для раненых в голову (ШР)

БРИГАДА

Начальник медслужбы бригады БМШ, 2 врача, врач-стоматолог, фельдшер – 3, начальник аптеки – 1, медсестра – 2, санинструктор-дезинфектор – 3, ст. Водитель, водитель, механик-водитель – 2,повар. Кроме того, 2 отделения сбора и эвакуации раненых. В состав каждого отделения входят: командир отделения, 2 санитара-носильщика, 1 водитель-санитар и 2 механика-водителя ГСТ – санитары.

Комплекты типа В, комплект типа Б, санитарная машина – 2, ДП – 5А, ВПХР, комплекты специальные (РО, СОВ, ФОВ, ЛУЧ), антидоты, КИ – 3М, КИ – 4М, ДП – 9, ДП – 10 (дыхательные приборы).

КОРПУС

Отдельный медицинский батальон, в составе его СПЭВ, врачи: эпидемиолог, радиолог, токсиколог, санинструктор - дозиметрист, дезинфектор.

ВМЛ включает ЛГ – 1, МПХЛ, ДП – 5А, МПХР, средства дезинфекции ДДА – 66, 2 РДВ – 6000, 2 АДВ - 3000

СЭО из ОМБ, базовая лаборатория:

  1.  тип ПСЭЛ – А (1шт.) включает: эпидемиолог - 2,бактериолог, вирусолог, специалист по ООИ, гигиенист, токсиколог, радиолог, зоолог, химик-аналитик, лаборанты – 5.

Оснащение ПМЛ.

  1.  Тип ПСЭЛ – Б (2 шт.) включает: эпидемиолог, бактериолог, гигиенист

Оснащение БМЛ

  1.  Обмывочно-дезинфекционный взвод
  2.  Дезинфекционно-дератизационное отделение
  3.  Изоляционно-карантинное отделение
  4.  Отделение варки сред и виварий.

Представленные в таблице данные свидетельствуют, что еще на уровне бригады обязанности по гигиеническому обеспечению  войск  выполняют врачи общего  профиля.  В корпусе в составе СПЭВ имеются врачи-специалисты узкого профиля,  на оснащении  есть  гигиенические  лаборатории. Должность врача-гигиениста введена в штат СЭО из ОМБ корпуса.

КЛАССИФИКАЦИЯ ВИДОВ РАЗМЕЩЕНИЯ ВОЙСК

 Боеспособность армии,  ее отдельных родов и подразделений определяется не только технической оснащенностью,  но во многом зависит и от здоровья людей, обслуживающих технику. На организм военнослужащих воздействуют как специфические, так и неспецифические факторы. Среди последней группы,  наряду с питанием и водоснабжением,  немаловажная роль принадлежит условиям проживания военнослужащих, их труда и отдыха. Санитарно-гигиенический контроль  за размещением является одной из задач медицинской службы по гигиеническому обеспечению войск.

Классификация видов  размещения  войск неоднократно пересматривалась и менялась в последние годы.

Различают 2  вида размещения войск - стационарное и полевое.  Типичным примером стационарного размещения, характерным для мирного времени, является военный городок.  Полевое размещение войск, которое используется как в мирное, так и в военное время, включает в себя размещение в  населенных  пунктах (поквартирное),  вне населенных пунктов и смешанное. Вне населенных пунктов войска могут располагаться в  лагерных условиях (возможны и временные военные городки), бивачным способом и в фортификационных сооружениях.  Последние бывают открытые, полузакрытые и закрытые.  В свою очередь закрытые фортификационные сооружения могут быть заглубленными и подземными (глубокими).  Как  заглубленные, так и  подземные  подразделяются на герметизированные и негерметизированные.

Такова современная  классификация  видов размещения войск,  и нам предстоит обсудить особенности каждого из них.

Наряду с полевым, нам придется для более глубокого понимания рассмотреть основные вопросы и стационарного размещения войск, тем более,  что и  в  полевых условиях могут быть временные военные городки.  Под военным городком понимается комплекс зданий и сооружений,  расположенных на  одном земельном участке и предназначенных для расквартирования войск. Военные городки обычно строятся из расчета на вместимость от  5 до 10  тыс.  человек  и в зависимости от этого бывают малые,  средние, крупные и большие.  Не останавливаясь на вопросах, связанных с выбором участка под  строительство,  так как они не отличаются от выбора местности под застройку обычных городов и поселков,  необходимо более подробно рассмотреть  зонирование территории военного городка,  ее планировку.

Вся территория военного городка подразделяется на 6 зон. Первая основная зона - это так называемая казарменно-учебная.  В  этой  зоне, как явствует  из  названия,  расположены  казармы  для личного состава (младшего командного и рядового) и учебные корпуса. Здесь же находится штаб, кухня-столовая, медпункт и гауптвахта.

Вторая зона - зона боевой  техники.  В  этой  зоне  располагается штатная боевая техника и транспорт данной части.  В зависимости от того, к какому роду войск относится данная часть,  такова будет и техника. Здесь  же  находится и склад горюче-смазочных материалов,  но этот склад расходный,  то есть горюче-смазочных материалов имеется столько, чтобы обеспечить бесперебойную работу техники на 2-3 дня.

Третья зона - хозяйственная.  В ней располагаются баня-прачечная, водопроводные сооружения,  электростанция и пожарная часть. В случаях, когда военный городок удален от населенных пунктов  и  есть  необходимость возведения собственной хлебопекарни, то она возводится здесь.

Четвертая зона - складская.  В этой зоне,  тщательно  охраняемой, как и  зона  боевой техники,  находятся запасы боевых припасов,  горюче-смазочных материалов и все оборудование инженерной службы, к примеру, табельные средства для добычи и обработки воды.

Пятая зона - так называемая жилая - предназначена для  размещения офицерского состава,  сверхсрочнослужащих и их семей.  Для нормального жизнеобеспечения в этой зоне есть детские ясли-сады,  школа, магазины, кафе-столовая для офицеров, гостиница для приезжающих и  командированных и общежитие для холостых офицеров.

И последняя,  шестая  зона  - клубно-спортивная - включает клуб и спортивное ядро. Спортивный комплекс может быть самым разнообразным, в зависимости от того,  какая воинская часть и какие необходимы спортивные снаряды для проведения не только обшеукрепляющих, но и специальных мероприятий.

Все эти зоны в военном городке функционально связаны между собой. Особенно важно, чтобы единый комплекс представляли вторая (боевой техники), третья (хозяйственная) и четвертая (складская) зоны.  Тогда  по сигналу "тревога"  военнослужащие из казарменно-учебной зоны легко могут занять места согласно штатному расписанию  и  двинуться  в  нужном направлении.

Более подробно следует остановиться на первой  зоне  -  казарменно-учебной, именно на казармах как местах проживания личного состава младшего командного и рядового.  Раньше  казармы  строились  2  типов: централизованные и децентрализованные. Централизованные казармы чем-то напоминали пожарную часть,  когда внизу находится техника,  а  наверху располагается личный состав.  Разумеется,  обитание в таких казармах с гигиенической точки зрения не является оптимальным,  так как от автотранспорта, находящегося внизу, при регулировке двигателей и обслуживания масса выхлопных  газов  и  горюче-смазочных  материалов  поступает вверх, в обитаемые помещения.  Поэтому в настоящее время полностью отказались от централизованных казарм и перешли  на  децентрализованные, когда все здания, все помещения заняты под размещение личного состава. Типов и видов казарм очень много.

В обязанности медицинской службы входят оценка условий проживания в казармах и контроль за  санитарным  состоянием  территории  воинской части. Врач должен следить за размещением военнослужащих в казарме, за температурно-влажным режимом помещений, вентиляцией, освещением, уборкой и т.д.

В спальных помещениях размещение кроватей может быть 1 -  ярусное или 2  - ярусное.  Если размещение 1 - ярусное,  то на одного человека должно приходиться 4,1 м 52 0 площади и соответственно около 12,3 53 0 помещения. При 2 - ярусном размещении коек площадь соответствует 2,5 м 52 0, кубатура - 7,5 м 53 0 (в жилой зоне, где размещается офицерский состав, на 1 человека положено 6 м 52 0 площади). Объем вентиляции в спальных помещениях должен обеспечивать содержание углекислого газа не выше 0,1%.  Система отопления должна поддерживать температурный режим на уровне 16-19 50 0С,  относительную влажность- 35-65%  и подвижность воздуха около 0,1 м/сек. Во избежание чрезмерного радиационного охлаждения от стен,  особенно наружных,  или наоборот, перегревания от отопительных приборов кровати должны располагаться не ближе 50-80 см от таковых.

В помещениях  должна  осуществляться  влажная уборка при сквозном проветривании. Причем влажную уборку следует начинать  не  ранее,  чем через 30-40 мин после того, как личный состав покинул помещение. Именно за этот срок пыль успевает осесть на горизонтальные поверхности,  и уборка будет эффективной. Паркетные полы натираются мастикой или могут быть покрыты лаком.  С гигиенической точки зрения неплохо покрытие полов линолеумом.

Кроме спальных помещений,  в казарме имеется ленинская комната из расчета 20 5  0м 52 0 на роту, помещение для хранения и чистки оружия площадью около 15 м 52 0 и таких же размеров комната бытового обслуживания.  К примеру, в одном из батальонов по подготовке квалифицированных командиров боевых машин (танков) бытовая комната разделена на несколько  функциональных зон.  Одна  из этих зон предназначена для ремонта обмундирования, его чистки и глажения.  Здесь же имеется все необходимое для этого. Раньше  каждый  военнослужащий в своей тумбочке имел нитки,  иголку;и, крючки,  пуговицы и т.д. Сейчас же все это находится в специальном ящике в бытовой комнате.  В данном помещении бытового обслуживания вторая зона занята под местную парикмахерскую, где из числа военнослужащих выделяется  парикмахер,  у которого прирожденный дар к этому ремеслу. Третью функциональную зону занимает выделенный из  числа  военнослужащих сапожник, который осуществляет мелкий несложный ремонт обуви. Естественно, это не дом быта, где все делают мастера, а здесь соблюдается принцип полного самообслуживания.

Для просушки верхней одежды и обуви в казармах необходима  сушилка, работающая одновременно в 2 режимах. В режиме около 40 50 0 С осуществляется просушка кожаных изделий, так как если температура будет выше, то эти  изделия деформируются и не пригодны для дальнейшего употребления. Температурный режим около 60 50 0 С предназначен для просушки верхней одежды - суконной и хлопчатобумажной. В казарме необходимо и такое функциональное звено как  умывальник- туалет.  Один кран в умывальнике оборудуется из расчета на 5-7 человек. Раньше говорили,  что должна быть ножная ванна и хорошо бы с проточной водой.  Служба а армии достаточно трудная и тяжелая,  весь день военнослужащий находится на ногах в достаточно тяжелой обуви и,  придя после трудового дня в казарму, необходимо вымыть ноги. Это прежде всего с целью профилактики грибковых заболеваний.

В настоящее  время в связи с тем,  что наши Вооруженные силы полностью моторизованы,  насыщены самой  разнообразной  боевой  техникой, возрос контакт военнослужащих с горюче-смазочными и другими материалами. Обычной помывки лица,  рук и ног после трудового дня явно недостаточно, поэтому устраиваются душевые комнаты из расчета 1 душевая установка на 10-12 человек.

В туалетных  комнатах,  состыкованных  с  умывальными,  одно очко рассчитывается на 12-16 человек.

В заключение  необходимо  указать,  что  все помещения в казарме, кроме спальни и ленинской комнаты,  должны быть  объединены  в  единый функциональный блок,  то есть находиться при входе в казарму. Только в таком случае военнослужащие,  возвратясь с занятий,  смогут привести в порядок оружие, обмундирование и помыться, не загрязняя спальное помещение и ленинскую комнату.

ОСОБЕННОСТИ САНИТАРНО-ГИГИЕНИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ПОЛЕВОГО РАЗМЕЩЕНИЯ ВОЙСК

Как в  мирное,  так и в военное время широко используется полевое размещение войск,  имеющее много разновидностей. Одной из таких разновидностей является размещение в населенных пунктах,  используемое тогда, когда во время перехода  или  боевых  действий  какая-то  воинская часть останавливается.  Естественно,  в этих условиях лучше разместить личный состав в имеющихся или сохранившихся зданиях. Но здесь возникает опасность контакта с населением.  Как показывает богатый опыт войн, в том числе и последней - Великой Отечественной -  население,  которое было на временно оккупированной территории,  находится в районе неблагоприятном санитарно-эпидемиологическом состоянии (завшивленность, высокая инфекционная заболеваемость) . Поэтому медицинская служба должна осуществлять контроль чтобы военнослужащие располагались не в  отдельных домах с населением,  а в сохранившихся зданиях школ, домов культуры, клубов и т.д., то есть централизованно, тем самым уменьшая возможность контакта с населением.

При смешенном,  или квартирно-бивачном размещении рядовой и младший состав  размещается  вне населенного пункта (биваком),  все другие службы, в их числе и медицинская,  располагаются в населенном  пункте. При этом  в зимнее время в населенном пункте необходимо выделять помещение для обогрева военнослужащих, несущих караульную службу. Размещение войск  вне населенных пунктов включает лагерное размещение, а лагеря в зависимости от условий бывают учебные и походные.  В настоящее время  каждая  воинская часть,  если она не создается вновь, уже имеет свой лагерь.  Выезд воинской части в лагерь преследует определенные цели:

1. Отработка на местности навыков, приобретенных в течение зимнего периода в учебных классов.

2. Обучение личного состава взаимодействию с другими родами войск.

3. Оздоровительное  влияние  на организм военнослужащих природных

факторов.

За 2-3  месяца до выезда в лагерь создается специальная разведка, которой руководит начальник инженерной службы части либо строевой  командир. В  состав разведки входит и представитель медицинской службы врач полка.  Цель разведки - ознакомиться с теми изменениями,  которые произошли в лагере в течение зимнего периода,  и наметить план определенных мероприятий для ликвидации недостатков и  подготовки  лагеря  к приезду состава части.

Представители медицинской службы,  участвуя в осмотре лагеря совместно с  инженерной службой,  намечают мероприятия по уборке территории. Необходимо указать,  что военнослужащие в лагерях проживают в палатках, которые  устанавливаются в специальных деревянных гнездах.  За зимний период эти гнезда могли прийти в негодность, обветшать, что надо устранить к моменту заселения лагеря. Осматривается кухня-столовая, в которой необходимо произвести обязательный ремонт. В обязанности медицинской службы  входит осмотр водоисточника,  откуда забирается вода для военной части,  отбор проб воды, отправка их в санитарно-противоэпидемический отряд округа, получение анализов, их чтение и дача заключения, можно ли пользоваться этой водой и в случае необходимости  указать способы ее обработки и обеззараживания по очистке выгребных ям. Представителю медицинской службы воинской части необходимо  установить связь  с  городской  или  районной санитарно-эпидемиологической станцией, на территории обслуживания которой находится лагерь, и выяснить, какова заболеваемость среди гражданского населения.

Не исключены случаи проведения военнослужащими прививок при наличии в  районе каких-либо инфекционных заболеваний.  Кроме того,  в отдельных местностях в летний период могут  обитать  насекомые-паразиты, которые являются как источниками, так и передатчиками инфекции (к примеру, в Ленинградской области и Прибалтике - большое количество клещей и опасность  заболеваний энцефалитом).  В связи с этим с местной санэпидстанцией необходимо согласовать план  мероприятий  по  профилактике заболеваний среди личного состава.

Через 2-3 месяца, когда подготовительные работы в лагере закончены, сюда выезжает воинская часть.  Планировке лагеря, в отличие от военного городка,  имеющего 6 зон, присущи 3 полосы. Первая полоса - полоса строевых подразделений - включает территорию, где проживает рядовой и младший командный состав.  В лагерных условиях они могут  проживать в двух типах жилищ: в палатках и бараках.

Лагерные палатки предназначены для размещения 10-12  военнослужащих. Площадь палатки составляет около 16 м, то есть на 1 человека приходится 1,6 м 52 0. Высота палатки в центре - около 2,75 м, общая кубатура - 28 м 53 0.  Раньше считалось,  что проживание в палатках - это же самое, что проживание на открытом воздухе.  Но были проведены исследования по изучению условий обитаемости в палатках по содержанию углекислого газа в воздухе. Оказалось, что внутри палаток концентрация углекислого газа доходила до 0,4%,  то есть была в 4 раза больше,  чем допустимая в казармах. Палатки расположены рядами. И в промежутках между ними определялись достаточно высокие концентрации углекислого газа - до 0,1%,  то есть то количество,  которое допустимо по санитарным нормам,  но в палатках, а не на территории.  И это несмотря на то, что как, считалось, палатки стоят на возвышенности и  продуваюся.  В  связи  с  изложенным расстояние между  отдельными палатками в одном ряду должно быть не менее 2,5 м,  а между рядами палаток - не менее 5 м. Только такое расположение обеспечивает  достаточную проветриваемость как межпалаточного, так и внутрипалаточного пространств.

Что касается  лагерных бараков,  то условия проживания в них несколько лучше в отношении температурного режима,  однако площадь на одного проживающего меньше, чем в палатках, то есть больше скученность. Перед расположенными подразделениями  находится  площадка  сбора, здесь же  может  быть и гимнастический городок.  Они предназначены для построения личного состава и проведения всевозможных учений. В этой же полосе располагается и боевая техника данной воинской части. Вторая полоса - это так называемая полоса административных  построек и сооружений.  В этой полосе проживает командный состав, здесь же находится штаб, кухня-столовая, медпункт.

Третья полоса  -  полоса  складных помещений - включает различные склады: вещевые, пищевые, боезапаса и горюче-смазочных материалов.

В процессе  жизнедеятельности  человека образуются различные виды отходов. Подсчитано,  что за лагерный сезон на каждого военнослужащего только жидких  отходов  приходится  около 200 л.  Исходя из численного состава, необходимо предусмотреть такой объем выгребных ям,  чтобы при 2-х кратной очистке в течение сезона он был достаточный.

Согласно Уставу внутренней службы, туалет в лагере не должен располагаться на удалении более 75 м от полосы строевых подразделений. На

роту полагается туалет общей площадью 25 м 52 0,  одно очко - на 25  человек. По  мере  накопления  жидких отходов они вывозятся на специальные площадки для обеззараживания,  расположенные на расстоянии не менее  3 км от лагеря.

В случаях, когда войска останавливаются на отдых не на длительное время и поблизости нет населенных пунктов, как в мирное, так и в военное время возможно так называемое бивачное размещение.  Военнослужащие здесь поживают в палатках лагерных,  палатках УСТ и УСБ (унифицированные санитарно-технические и санитарно-барачные). Кроме того, у каждого военнослужащего имеется плащ-палатка.  Если состыковать 6 полотнищ, то получится палатка на 6 человек общим объемом около 9 м 53 0.

Широко рекламировались  одно  время  итальянские надувные палатки вместимостью на 300 человек. Их достоинства: ткань прозрачная (не требуется освещения), нагнетание между слоями нагретого воздуха избавляло от отопления, создавая благоприятный микроклимат. Но эти палатки практического применения  не  получили,  так как при современных средствах разведки и поражения могут являться хорошей мишенью.

При кратковременных  остановках  возможно  строительство шалашей, ветрозаслонов, шатров и других сооружений для защиты  личного  состава от неблагоприятных метеорологических факторов. В северных местностях в качестве подручных строительных материалов можно использовать спрессованный, слежавшийся снег,  а также лед. В таких жилищах поддерживается температура +5 - 8 50 0 0С,  несмотря на сильный мороз и ветровую нагрузку за пределами этих сооружений.

Размещение войск в оборонительных сооружениях  предусматривает  3 типа этих сооружений - открытые,  полузакрытые и закрытые.  К открытым оборонительным сооружениям относятся окопы,  траншеи,  ходы сообщения. Это, пожалуй,самый  неблагоприятный тип размещения по сравнению с другими. Условия пребывания в них вам  хорошо  известны  по  кинофильмам, произведениям литературы (В.Быков "Третья ракета") и живописи.  Прежде всего, при размещении в открытых оборонительных сооружениях  неизбежен тесный контакт с почвой, что приводит к намоканию одежды, особенно при высоком стоянии грунтовых вод.  Намокает она и от осадков в виде дождя и снега.  Мокрая  одежда  хуже задерживает тепло и создает условия для переохлаждения организма военнослужащих.  Раны в таких  условиях  хуже заживают, высока опасность их инфицирования. В открытых оборонительных сооружениях существуют определенные трудности с  организацией  отдыха. Как правило, это отдых в вынужденном положении тела (сидя), что приводит к застою крови в нижних конечностях и делает обувь,  даже если она раньше была хорошо подогнана,  тесной.  Организм в этих условиях плохо защищен от температурного фактора:  летом  жарко,  зимой  холодно.  Не всегда хорошо обстоят дела с доставкой питания, возникают определенные трудности с организацией водоснабжения и банно-прачечным обслуживанием. Если целый  комплекс  неблагоприятных факторов действует на организм военнослужащих и тем более в течение длительного  времени,  могут возникнуть специфические для пребывания в открытых оборонительных сооружениях заболевания.  Одно из этих заболеваний - траншейная  стопа  представляет собой  особый вид отморожения и вызывается тесной обувью, высокой влажностью и низкой температурой. Второй вид патологии - окопный нефрит  -  обусловлен  общим  переохлаждением,  которое приводит к спазму сосудов, в том числе и сосудов почек.

Меры профилактики,  направленные на снятие гиподинамии и усиление двигательной активности,  в виде предлагаемых различных комплексов,  в их числе и физических упражнений, в условиях боевой обстановки практически неприемлемы. Поэтому профилактические мероприятия с целью снижения отрицательного влияния на организм метеорологических факторов предусматривают главным образом борьбу с сыростью в открытых оборонительных сооружениях.  На дно окопа насыпается битый кирпич, камни и другие материалы, а если есть возможность - настилаются доски с целью  уменьшения воздействия почвенных вод. Атмосферные воды в виде дождя, мокрого снега или вследствие таяния снега собираются в так  называемую  обводную канавку,  которая выкапывается на дне окопа на расстоянии 1,5 м от хода сообщения,  и отводятся за пределы окопа.  Для уменьшения контакта с почвой создается так называемая "одежда окопов": у стенок, выполненных из земли, вбиваются колья, и между ними и стенками укладываются ветки деревьев,  особенно хвойных, а также другой подсобный материал.

Военнослужащие, размещенные  в открытых оборонительных сооружениях, 2 раза в день (утром и вечером) должны обеспечиваться горячим  питанием. При  этом  на завтрак и ужин приходится 80-85%  общей суточной калорийности, остальные 15-20%  выполняются в промежутке за счет выдаваемого на  руки сухого пайка.  Водоснабжение в этих условиях осуществляется от устраиваемых водоразборных колонок или водоразборных  пунктов, куда  из  пунктов  полевого  водоснабжения в специальных емкостях доставляется вода.

Что касается удаления нечистот, то от окопа в глубь обороны отрывается тупиковый ход,  который на расстоянии 50 м от линии обороны заканчивается устройством полевого туалета. Длительное время с целью дезинфекции предлагалась засыпка хлорной известью.  Однако  хлорная  известь не  уничтожает  запаха выделяющегося при разложении органических веществ аммиака,  к тому же она и сама обладает неприятным специфическим запахом.  Поэтому  в настоящее время рекомендуется производить засыпку содержимого туалетов землей 2-3 раза вдень.  Почва не только задерживает неприятно пахнущие газы, но и ускоряет процесс минерализации органических веществ.

В отношении отдыха и банно-прачечного обслуживания. Если позволяет боевая обстановка, то через каждые 3 дня пребывания в открытых оборонительных сооружениях  на несколько часов войска выводятся в ближайший тыл для приведения себя в порядок.  В зависимости от боевой ситуации через  каждые  10 дней войска отводятся в полковой или дивизионный тыл на 2-3 дня,  то есть дается более длительный отдых. Здесь осуществляется помывка личного состава, смена нательного белья и приведение в порядок обмундирования.

При длительном  пребывании войск на местности на ряду с открытыми устраиваются полузакрытые фортификационные сооружения. Типичным примером закрытых  заглубленных  негерметизированных  сооружений этого типа являются землянки. В зависимости от условий боевой обстановки, особенностей грунта  и метеорологических факторов могут строиться заглубленные, горизонтные и косогорные землянки.  Каждый из  этих  видов  имеет свои преимущества  и  недостатки в отношении защиты личного состава от поражающих факторов и  санитарно-гигиенических  условий  пребывания  в них. В зависимости от назначения землянки бывают общевойсковые и спецназначения. Общевойсковые предназначены для укрытия и  отдыха  личного

состава, на 1 военнослужащего в них приходится в среднем 1,3 м 52 0 площади. В землянках спецназначения (для медицинских подразделений,  штабов и др.)  нормы площади увеличиваются в 2-2,5 раза,  так как здесь кроме отдыха выполняется и определенная работа.  Необходимо указать,  что  в случае применения противником оружия массового поражения землянки достаточно надежно защищают личный состав от светового излучения, частично от  ударной волны и в меньшей степени от проникающей радиации (лишь на 2% снижают степень последствий).

В настоящее  время  для длительного проживания в полевых условиях используется цилиндрический унифицированный блок (ЦУБ),  оборудованный внутри кроватями, бачком для воды. Устанавливается на местности на металлических полозьях или специальных телескопических опорах.  Сооружение обычно  не  заглубляется  в  землю  и может использоваться в любой местности, в том числе и горной.

Заглубляться в  землю могут предложенные и используемые в последние годы комплексы из волнистой стали (КВС).  Эти сооружения типа убежищ и могут строиться различных размеров. Закрытые заглубленные оборонительные сооружения в зависимости от назначения  бывают  двух  типов: так называемые специального назначения для размещения медицинских подразделений, штабов, пунктов связи; общевойсковые - для укрытия личного состава. Для заглубленных фортификационных сооружений характерна большая скученность, когда на 1 человека приходится не более 1,5 м 52 0 площади. Кроме того,  мест для отдыха здесь очень мало - на 25-30%  личного состава. Эти обстоятельства приводят к тому,  что в  воздух  поступает большое количество   продуктов   естественного  метаболизма  человека, вследствие чего наблюдается интенсивное загрязнение воздуха.  Вместе с тем повышается влажность,  доходя до 100% - ной. Организм отдает тепло в окружающую среду,  что способствует повышению температуры в  помещении. На основании изложенного становится понятным, что обитание в закрытых оборонительных сооружениях является достаточно сложным и  далеко не оптимальным.

Все герметизированные закрытые фортификационные сооружения в  зависимости от того, как они обеспечиваюся воздухом, делятся на:

1. Невентилируемые,  когда используется воздух, находящийся в них к моменту заполнения личным составом.  Санитарно-гигиенические условия в них наиболее неблагоприятны.

2. Вентилируемые,  в которые подается воздух, прошедший очистку с помощью ФВА - фильтро-вентиляционных агрегатов.

3. С регенерацией воздуха, когда используется специальные вещества как поглащающие углекислый газ, так и выделяющие кислород. Недостающий в воздухе кислород может восполняться из балоннов.

В зависимости от типа сооружений предъявляются требования по нормированию температурно-влажностного режима, содержанию углекислого газа, освещению,  отоплению, сбору и удалению нечистот, на чем мы не будем останавливаться, так как эти вопросы обстоятельно изложены в учебниках.

Из подземных  (глубоких) закрытых фортификационных сооружений для укрытия в случае применения оружия массового поражения могут использоваться метро, выработанные шахты. В ФРГ для высшего командного состава на глубине 300 м построено убежище со складами,  коридорами и  велосипедными дорожками. Идентивные укрытия имеются в США в горной местности. Наряду с многочисленными обязанностями по санитарно-гигиеническо-му обеспечению размещения войск, в обязанности медицинской службы входит и санитарная очистка поля боя - сбор и захоронение  погибших  воинов, обезвреживание санитарно опасного материала. Розыск погибших, регистрация их, сбор и доставка для погребения осуществляется спецкомандами. Представители  медслужбы осматривают погибших перед отправкой на пункт погребения, осуществляют контроль за обеспечением персонала спецодеждой, за сжиганием санитарно опасного материала, участвуют в выборе места для погребения.  Захоронение обычно производится на возвышенных местах в братских магилах,  желательно не более 100 человек каждая и не больше 3 рядов трупов в ширину и 2 рядов в  высоту.  Расположение верхнего ряда должно быть не менее 1,5 м до поверхности земли,  промежуток между рядами - 30-40 см,  высота холма - не менее 0,5 м. Засыпка хлорной известью  производится  лишь в случаях захоронения погибших от инфектионных заболеваний.  Братские могилы ограждаются,  эти  места  в дальнейшем становятся священными.

. ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

На основании  рассмотренного  материала  по  организации санитарно-гигиенических мероприятий в войсках видно,  насколько многогранна и ответственна деятельность  медицинской службы.  Эта многогранность дополнительно подчеркивается примером организации и проведения  санитарного надзора за размещением войск как в мирное, так и в военное время, особенно в случае применения оружия массового поражения.

ЛЕКЦИЯ № 12 

ГИГИЕНА ВОДЫ И ВОДОСНАБЖЕНИЕ В ВОЕННОЕ ВРЕМЯ.   

Не останавливаясь на физиологической роли воды,  следует подчеркнуть ее эпидемиологическое значение. Через воду могут передаваться инфекционные заболевания желудочно-кишечной группы,  полиомиелит и гельминтозы. Несколько примеров из истории. Во время Русско-японской войны в русских войсках заболело брюшным тифом 23771 человек,  а дизентерией - 9548 человек. Во время Крымской войны наблюдались массовые заболевания военнослужащих холерой.  В период первой мировой войны зарегистрировано в русской армии 30810 случаев холеры. Благодаря правильно организованным мероприятиям  по водоснабжению во время Великой Отечественной войны массовых заболеваний водного происхождения в нашей армии  не наблюдалось. Даже в блокадном Ленинграде отсутствовали массовые инфекционные заболевания водной этиологии не только среди войск, но и среди гражданского населения, на что так рассчитывало немецкое командование.

В условиях современной войны в воде могут  быть  отравляющие  ве-

щества (ОВ), радиоактивные вещества (РВ), бактериальные средства (ВС). В настоящее время изменилось отношение к воде. Если раньше вода считалась основным продуктом потребления,  то сейчас является и важным продуктом снабжения. Это значит, что с помощью воды можно производить дезактивацию и обезвреживание боевой техники.

ОРГАНИЗАЦИЯ ВОДОСНАБЖЕНИЯ ВОЙСК В ВОЕННОЕ ВРЕМЯ

В военное  время полевое водоснабжение состоит из нескольких этапов:   а)  разведка водоисточника;

б)  выбор водоисточника;

в)  добыча воды;

г)  обработка ее, хранение и распределение.

Медицинская служба сама непосредственно не занимается водоснабжением войск,  а осуществляет контроль за другими службами, участвующими в водоснабжении. Какие это службы и их основные задачи?

Как наиболее  мощная в водоснабжении участвует инженерная служба, которая располагает табельными средствами по добыче воды  и  улучшению ее качества. Инженерная служба организует разведку водоисточника. Кроме ее, в эту же разведку входят представители химической и медицинской служб. После  разведки  на  базе  выбранного  водоисточника инженерная служба организует пункт  водоснабжения,  осуществляет  дезактивацию  и обезвреживание табельных средств и местности.

Химическая служба,  наряду с участием в разведке водоисточника, в его районе (на почве, растительности, в воздухе) определяет содержание ОВ. Иногда химическая служба может сама себя без инженерной  обеспечивать водой для проведения дезактивации или дегазации техники.

Служба тыла организует строительство и прокладку подъездных путей и маскировку пунктов водоснабжения.

Служба продовольственного водоснабжения осуществляет доставку воды в подразделение и ее распределение.

Медицинская служба осуществляет контроль за выше названными службами, участвует  в разведке водоисточника,  определяет ОВ и РВ в воде, дает заключение о возможности использования воды и развертывания пункта водоснабжения.

Следует указать,  какие лучше всего  выбирать  водоисточники  для развертывания на  их  базе пунктов водоснабжения.  В связи с тем,  что возможно применение противником оружия массового поражения,  на первом месте стоят закрытые водоисточники (артезианские скважины). Если таковых в готовом виде нет,  то инженерная служба  располагает  табельными средствами для их устройства.  Второе место занимают буровые трубчатые колодцы, третье место- открытые водоемы,  причем лучше с проточной водой (реки),  а не озера, запруды и водохранилища, где сменяемость воды не велика.  Опыт Отечественной войны показал, что в 90% случаев войска снабжались водой из шахтных колодцев.

После выбора водоисточника организуется пункт полевого  водоснабжения - специально оборудованная площадка,  предназначенная для добычи воды, обработки, хранения и распределения. Пункты водоснабжения бывают ротные, батальонные,  полковые, дивизионные, бригадные, корпусные, армейские и фронтовые.

Вне зависимости  от  мощности и оснащения все пункты водоснабжения находятся под охраной, в отдельных случаях  (маловодная местность) организуется противотанковая и противовоздушная оборона.  Все сведения о пунктах водоснабжения находятся в штабе части, так как вода является на только  продуктом потребления,  но и важным продуктом снабжения,  и при разработке любой операции (наступление,  оборона, обычное передвижение войск)  перед службами,  занимающимися водоснабжением,  ставятся определенные задачи.

Рассмотрим устройство  и  функционирование пунктов водоснабжения, которые могут быть развернуты на закрытом и открытом водоисточнике. На рисунке-таблице N 2 изображен пункт полевого водоснабжения на открытом источнике. Загрязненная вода из открытого водоема закачивается насосами в емкости, куда добавляется коагулянт для оснащения взвешенных частиц. В дальнейшем на этой "грязной" площадке с помощью  различных  табельных средств производится очистка воды,  после чего она поступает в емкости на "чистую" площадку, куда подходит транспорт из подразделений для ее доставки.  Кроме того, на пункте водоснабжения имеется площадка для очистки и дезинфекции тары и транспорта,  полевая лаборатория, укрытие для личного состава и наблюдательный пост.

ТРЕБОВАНИЯ К КАЧЕСТВУ ВОДЫ В ПОЛЕВЫХ УСЛОВИЯХ.

Прежде, чем говорить о качестве воды,  необходимо указать,  что в полевых условиях вода может быть трех видов:

1. Вода для приготовления пищи и питья.

2. Вода для хозяйственно-бытовых  целей  (стирки  белья,  помывки личного состава).

3. Вода так называемая техническая (для удаления с боевой  техники, оборонных сооружений ОВ,РВ,БС).

Для питьевой воды в полевых условиях допускается несколько худшее органолептические свойства  (привкус  и  запах),  выше сухой остаток и должно быть больше остаточного хлора.  Однако в связи  с  возможностью применения  вероятным  противником  бактериологического оружия,  в том числе и спор  патогенных  микроорганизмов,  в военное время в питьевой вообще не должен быть  равен нулю.  Это связано с тем, что медицинской наукой  пока не установлено,  какое минимальное  количество спор может вызвать  заболевание, и для гарантии  добиваемся  полного  уничтожения микробов и их спор,  что  вполне достижимо  современными  техническими средствами.

В случае применения оружия массового поражения  в  питьевой  воде допускается наличие  РВ и ОВ.  Содержание РВ регламентируется Приказом Министра Обороны N 310 от 1983 года "О введении в действие  рекомендаций по  оценке  последствий  воздействия  поражающих факторов ядерного взрыва на личный состав войск,  сил  флота,  формирований  гражданской обороны и население", согласно которому (слайд N 1):

мощность дозы на:

котелок воды - не более 14 мр/час

ведро воды - не более 40 мр/час

Срок потребления - одни сутки.

Если срок потребления 30 суток, то мощность дозы в 10 раз меньше: соответственно 1,4 и 4,0 мр/час.

ОВ в питьевой воде допускается в следующих количествах:

иприт - 0,1 мг/л

люизит - 0,06 мг/л.

Фосфороорганические соединения и Ви-газы в воде,  предназначенной для питья и приготовления пищи, не допускаются.

Хозяйственно-бытовая вода должна быть свободной от болезнетворных микроорганизмов, хотя она может содержать ОВ и РВ в значительно  больших количествах,  но не выше предельно допустимых концентраций для такой воды.

Техническая вода  также не должна содержать патогенных микроорганизмов, РВ и ОВ могут содержаться в допустимых  количествах  для  воды технической.

РВ могут попадать в воду,  особенно открытых водоемов, вследствие применения  термоядерного  оружия, ОВ и БС - как с  помощью  различных снарядов, авиавыливных контейнеров,  так  и диверсионным  путем.  Если в случае загрязнения  воды ОБ И БС можно обнаружить какие-то  признаки (маслянистые пятна,  несвойственный  запах,  изменения  растительности вокруг водоисточника, гибель представителей животного мира),  то индикация РВ вследствие  отсутствия  у них органолептических свойств и замедленного действия на организм довольно сложна.

.ТАБЕЛЬНЫЕ СРЕДСТВА ПО ОРГАНИЗАЦИИ ВОДОСНАБЖЕНИЯ В ПОЛЕВЫХ УСЛОВИЯХ

Для добычи воды,  ее обработки, в том числе и специальной (дезактивация, обезвреживание и обеззараживание) в ведении инженерной службы имеются табельные средства.  Все средства по организации водоснабжения в полевых условиях делятся на 4 группы:

1. Для добычи воды.

2. Для подъема и перекачки воды.

3. Для очистки воды.

4. Для хранения и транспортировки воды.

 . Табельные средства для добычи воды

МТК-2М (мелкотрубчатые  колодцы),  с  их помощью  можно  добывать

воду с  глубины  до  70  м.  Фильтр  задерживает  только песок,  глина заиливает. Имеется в батальонах и дивизионных.

МТК-15 (механизированный  шнековый  колодец) для добычи грунтовых вод путем бурения скважин,  можно использовать и для откачивания  воды из шахтных колодцев.

ПБУ-50 (передвижная бурильная установка),  в госпиталях -  УВД-15 (установка добычи   воды),  предназначенная  для  добычи  грунтовых  и очистки поверхностных вод.

Более новая  - ПБУ-50М предназначена для добычи подземных вод,  с ее помощью можно оборудовать две скважины - постоянную и временную,  а также сооружать  шахтные  колодцы.  Глубина  бурения - 50м.  Временная скважина может эксплуатироваться 4-5 суток,  а при меньшей  глубине  10 суток,  в дальнейшем заиливается. На более продолжительный срок целесообразно сооружать постоянные скважины.

Для устройства  постоянных скважин глубиной до 250 м используется УРБ (установка роторного бурения),  смонтированная на шасси автомобиля МАЗ. Кроме  того,  в  комплект  включены три автомашины с прицепом для транспортировки труб.

Новая установка  - ПБУ-200 смонтирована на шасси автомобиля КРАЗ, включает две автомашины с прицепом и автопогрузчик.  Предназначена для устройства временной и постоянной скважин глубиной до 200 м,  производительность - до 12м 53 0 воды в час.

 2II. Табельные средства для подъема и перекачки воды

Для подъема  и  перекачки  воды  из скважин используется комплект погружного насоса с производительностью до 5 м 53 0/час.

Ручной поршневой  насос предназначен для подъема воды из открытых водоемов и неглубоких шахтных колодцев.

Для перекачки  воды  используется  мотопомпы  М-600,  имеющиеся в ВФС и МАФС.

. Табельные средства для очистки и улучшения качества воды

Для очистки воды от загрязнений используется ТУФ-200, представляющий собой полный металлический цилиндр,  на дно  которого  насыпается активированный уголь,  а в верхней части в виде гармошки закладывается тканевой мешок. С помощью ручного насоса отстоявшаяся после добавления коагулянта вода закачивается на фильтр,  где в верхней части,  проходя через слой ткани, освобождается от взвешенных частиц, а на угле адсорбируются ОВ и избыточный хлор. Вода в дальнейшем поступает в резервуар для чистой воды. Мощность такого фильтра 200 л воды в час. Если в воде содержатся ОВ, то скорость фильтрации снижает до 150 л/час.

В 1975 г.  предложена и сейчас находится на вооружении  войсковая ВФС, имеющаяся  в  каждом  полку и предназначенная для очистки воды от естественного загрязнения,  РВ и ОВ. Благодаря фильтрам со специальной набивкой (антрацитовая  крошка,  карбоферрогель-активированный  уголь, обработанный препаратами железа) вода освобождается о вредных и  опасных для организма веществ.  В случае загрязнения воды БС обеззараживание осуществляется с помощью ультрафиолетовых лучей, генератором которых является блок бактерицидных ламп. Мощность станции - 2,5 м 53 0 воды в час. До сих пор находится на вооружении модернизированная автофильтровальная станция - МАФС. Для очистки воды из водоема с помощью мотопомпы М-600 закачивается в резервуары, куда добавляется коагулянт и хлорная известь. После отстаивания вода с помощью второй мотопомпы подается на первый фильтр, заполненный дробленым антрацитом, где осуществляется освобождение ее от взвешенных частиц  и  коагулянта.  Затем  вода поступает на колонки, заполненные активированным углем, на котором могут адсорбироваться ОВ,  избыток хлора,уничтожается привкус  и  запах. При работе  по такой схеме (первой) производительность станции составляет 7,5 м 53 0 воды в час.

Более эффективно  в  отношении степени очистки воды МАФС работает по второй схеме, особенно если в воде содержится большое количество РВ и ОВ. При  этом первый фильтр заполняется  не антрацитом, а  карбоферрогелем, две другие колонки вместо активированного угля содержат сульфоуголь (активированный уголь, обработанный препаратом серы). Последовательность очистки воды в данном случае не отличается от таковой  при работе МАФС  по  первой схеме,  только скорость фильтрации значительно замедляется. Очищенная вода в том и другом случае поступает в резервуары для чистой воды, откуда распределяется по подразделениям.

В условиях современной войны предполагаются большие потери  среди личного состава, в том числе и среди различных служб, что не снимает с повестки дня использование,  кроме табельный,  и подручных средств для очистки воды:  устройство  тканево-угольных или песчано-угольных фильтров, оборудование вблизи открытых водоемов фильтрующих колодцев.

Табельные средства для хранения и транспортировки воды.

Для хранения воды используются резиново-тканевые резервуары,  изготовленные из прорезиненной капроновой ткани. Эти резервуары для воды (РВД) бывают различной емкости:  РДВ-12, РДВ-1500, РДВ-5000.

Для транспортировки воды применяются автомобильные  цистерны АВЦ-15 (на 1500 литров) и АВЦ-28 (на 2800 литров). Несколько лет назад предложена и  нашла широкое распространение для подвоза воды автоцистерна пищевая термоизоляционная на 4 тонны воды.

Каждый военнослужащий  в  полевых условиях для хранения индивидуальных запасов воды обеспечивается флягой.

В случае  необходимости в полевых условиях могут использоваться и подручные средства, чаще всего котлы полевых кухонь.

. ОБЯЗАННОСТИ МЕДИЦИНСКОЙ СЛУЖБЫ ПО КОНТРОЛЮ ЗА ВОДОСНАБЖЕНИЕМ В 0  2ПОЛЕВЫХ УСЛОВИЯХ

Медицинская служба  в  полевых  условиях осуществляет контроль за содержанием табельных средств,  находящихся в ведении инженерной службы. Особое  внимание при этом уделяется табельным средствам для хранения и транспортировки воды, своевременному еженедельному, а  в  случае загрязнения - немедленному их обеззараживанию. При длительном хранении необходимо добавление через каждые сутки одного мг активного хлора  на литр воды.

Для контроля за качеством воды в полевых условиях имеются табельные средства. В состав войсковой фильтровальной станции входит полевая лаборатория водоочистной станции - ПЛВС,  предназначенная для исследования воды по всем показателям и на наличие ОВ. радиоактивные вещества определяются с помощью дозиметра полевого ДП-5А.

До настоящего  времени используются ПХЛ-54(полевая химическая лаборатория) и НГВ (набор гидрохимический водный).

В дивизии  имеется  в укладках лаборатория гигиеническая - ЛГ-1 и медицинская полевая химическая лаборатория МПХЛ.  С помощью ЛГ-1 можно провести 150  исследований воды по химическим показателям и 300 исследований продовольствия в сутки.

В СЭО армии исследования воды проводятся с помощью ЛГ-2,  которая более мощная, чем ЛГ-1: проводит 300 исследований воды в сутки. Отравляющие вещества  определяются  с  помощью МПХЛ,  радиоактивные - РЛУ-2 (радиологическая лаборатория в укладке).

Во фронте  для контроля за качеством воды имеются те же средства, что и в армии.

Следует подчеркнуть,  что  экспертиза воды в полевых условиях довольно ответственное мероприятие. Ее нельзя сравнить даже с самой уникальной операцией, так как от тщательного, правильно проведенного исследования зависит здоровье и жизнь многих людей.

ИНДИВИДУАЛЬНЫЕ СРЕДСТВА ОБЕЗЗАРАЖИВАНИЯ ВОДЫ

Если вопрос в отношении обеззараживания больших  запасов  воды  в полевых условиях  в основном решен,  то обеззараживание индивидуальных запасов, когда приходится использовать воду из необследованных  источников, далеко от совершенства.  Методы и средства для этой цели разрабатываются давно, их много и в нашей, и в зарубежных армиях, но наиболее простым и надежным считается химический метод.

Ф.Г. Кротков еще в 1955 году  выдвинул  ряд  требований,  которым должны отвечать таблетированные средства для обеззараживания индивидуальных запасов воды:

1. Препарат должен быть безвредным для человека.

2. Универсальность действия таблеток: дифференцировать их в полевых условиях не представляется возможным.

3. Хорошая растворимость таблеток, обеспечивающая быстрое обеззараживание воды.

4. Таблетки не должны ухудшать органолептические свойства воды.

5. Возможность длительного хранения без потери активности.

6. Дешевизна таблеток.

Для обеззараживания  индивидуальных  запасов воды до Великой Отечественной войны использовались таблетки  гипохлорида  кальция  (хлорные), но  они были очень неудобны,  так как хорошо адсорбировали воду, быстро намокали,  активно действующее начало (хлор) улетучивалось и ни какого обеззараживающего эффекта не оказывали.

На смену хлорным таблеткам во время  Отечественной  войны  пришли таблетки пантоцида.  Каждая  таблетка  содержит  3 мг активного хлора, срок хранения - 1 год.  Таблетка рассчитана на  обеззараживания  одной фляги воды (750 мл).  Недостатком является плохая растворимость таблеток (примерно 25 мин. при постоянном перемешивании), так что воду можно потреблять не ранее чем через 45 мин.  (после растворения в течение 20 мин.  осуществляется бактерицидное  действие  хлора).  Кроме  того, ухудшают органолептические  свойства  воды,  так как придают привкус и запах хлора. Вода, обеззараженная пантоцидом, потребляется неохотно. Таблетки пантоцид-бисульфатные  содержат по 3,2 мг активного хлора, быстро растворяются и такую воду можно потреблять через 10-15 мин. Но большое количество активного хлора придает кислый вкус воде,  рекомендуется добавлять в последующем питьевую соду. Предложенный препарат неопантоцид не выдержал испытаний.

Прошел испытания и разрешен фармакологическим комитетом к использованию в полевых условиях препарат аквасепт и неоаквасепт.

В обязанности медицинской службы входит обеспечение  военнослужащих индивидуальными  табельными  средствами для обеззараживания воды с последующим инструктажем по их применению.

Во время Великой Отечествнной войны хорошо зарекомендовали способы обеззараживания воды,  предложенные профессором Драчевым и Черкинским. С  помощью  этих способов производится главным образом выбор дозы хлорной извести, необходимой для хлорирования того или иного количества воды.

Хлорирование воды по способу профессора Драчева

Хлорирование воды по способу профессора Драчева производится нормальными дозами хлора.  Все воды органолептически разделяются  на  две группы:

1) бесцветные, прозрачные;

2) мутные, окрашенные.

Берется три  ведра воды (по 10 литров).  В первое ведро добавляют одну чайную ложку 1%  раствора хлорной извести,  во второе - 2  чайные ложки, в третье - три.  Через 30 мин.  определяют по запаху остаточный хлор и выбирают то ведро,  вода которого имеет слабый запах хлора. Это ведро укажет на дозу хлора, необходимую для хлорирования 10 литров воды. Рассчитывают на весь объем воды, подлежащий хлорированию. Если запах не  будет обнаружен ни в одном ведре или во всех ведрах будет резким, хлорирование повторяют с новой порцией воды, добавляя хлорной извести наполовину меньше или в два раза больше.

Хлорирование воды по способу профессора Черкинского

Хлорирование по способу Черкинского представляет собой упрощенный метод перехлорирования.  Все воды разделяют собой упрощенный метод перехлорирования. Все воды разделяют на три группы:

1 - вода срубовых колодцев - прозрачная и бесцветная;

2 - мутная и заметно окрашенная вода из рек и озер;

3 - вода из прудов и запруд непитьевого назначения.

На каждые 10 ведер берется одна,  две, три чайные ложки сухой извести (в зависимости от группы),  предварительно растворенной в кружке с небольшим количеством воды.  Контакт 15 мин., после чего воду дехлорируют, беря 0,5 или одну ложку чайную гипосульфита в  зависимости  от количества ложек  извести (в 2 раза больше).  Можно дехлорировать воду пропусканием ее через чистый активированный уголь.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Рассмотрение материала  по организации санитарного надзора за водоснабжением войск в полевых условиях свидетельствует, что медицинской службе приходиться решать многие вопросы,  деятельность ее многогранна и ответственна. Несмотря на то, что организацией водоснабжения занимаются многие  службы,  главным образом как наиболее мощная инженерная , располагающая необходимыми табельными средствами,  опыт  Великой  Отечественной войны  показал,  что эта служба имеет ряд и других не менее важных задач (строительство оборонительных сооружений, возведение мостов и т.п.), а в условиях боевых действий многие вопросы водоснабжения приходилось  решать медицинской службе самостоятельно. В случае применения оружия  массового поражения перед всеми службами,  в том числе и перед медицинской,  встанут новые задачи, от правильного и четкого решения которых будут зависеть здоровье и боеспособность личного состава.

ЛЕКЦИЯ № 13    

ГИГИЕНА ТРУДА В АРМИИ.

Развитие военной науки и техники ставит много новых проблем по ее обслуживанию. Даже в мирные дни,  когда оружие не применяется,  в ряде случаев встает  вопрос защиты военнослужащих от вредных и опасных факторов своего же оружия.  Решением  таких  вопросов  занимаются  многие службы, в том числе и медицинская, а в последнее время введено понятие об обитаемости объектов боевой техники.  Обитаемость - комплекс  физических, химических, биологических и психологических факторов, воздействующих на организм человека и его деятельность в процессе взаимодействия с техникой.

ГИГИЕНА ТРУДА В АРТИЛЛЕРИИ И РАКЕТНЫХ ВОЙСКАХ

Условия труда  в артиллерии делятся на на две группы:  при подготовке к стрельбе и во время стрельбы . Подготовка к стрельбе (передвижение ,  развертывание  оружия,   оборудование позиций - рытье окопов, траншей) выполняется всеми членами расчета независимо от их профессионального предназначения.  Уже  на данном этапе у личного состава может быть переутомление,  так как энерготраты высокие,  оказывает влияние и та боевая обстановка, в которой военнослужащие действуют.

Расчет артиллерийской установки в зависимости от ее типа включает командира оружия,  наводчика,  заряжающего,  помощника заряжающего. Во время стрельбы на членов расчета оказывает  действие  дульная  ударная волна, газопламенная  струя,  интенсивный и импульсный шум,  пороховые газы и другие факторы.

Дульная ударная волна представляет собой воздушную ударную волну. ЕЕ действие проявляется в виде механического удара, под влиянием которого происходит сжатие ткани организма.  Давление в полостях организма мгновенно увеличивается в 2 - 2,5 раза, наибольшему сжатию подвергаются органы, которые содержат воздух. Возле каждой артиллерийской системы существуют зоны повреждения: смертельная, тяжелых механических повреждений, баротравм и безопасная.  При стрельбе требуются определенные меры предосторожности,  так как расчет находиться  в  зоне  баротравм. Достаточно одного выстрела для разрыва барабанной перепонки (баротравма при 12-14 килопаскалей,  а на рабочих местах давление превышает в 3 раза). Следовательно, необходимы средства индивидуальной защиты органа слуха, они входят в комплект каждой системы. Если стрельба производится без этих средств или темп ее настолько высокий, что расчет не успевает укрываться в окопах,  могут произойти  необратимые  изменения  не только среднего, но и внутреннего уха.

Условия действия дульной ударной волны зависят от наличия отражающих поверхностей, плотности подстилающей поверхности грунта, инженерного оборудования позиций,  угла стрельбы (наихудшие условия при минимальных горизонтальных   углах),  характера  заряда  (осколочно-фугасные, кумулятивные и др.).

Импульсный шум  представляет  собой  продолжение воздушной волны, когда ее скорость достигает скорости звука и образуется на  расстоянии 15-20 м от орудия.  Следует отметить, что с увеличением расстояния интенсивность шума снижается незначительно: если на удалении от орудия в в 20 м она составляет 170 дБА, то на расстоянии 30 м - 167 дБА, 40 м 163 дБА.  Особую опасность шум представляет в случаях,  когда стрельба ведется из закрытых помещений, в том числе и на военных кораблях. Действие газопламенной струи особенно  актуально  для  реактивной артиллерии. При выстрелах образуются пороховые газы,  в состав которых входят окись углерода, окислы азота и другие продукты порохового заряда, которые  неблагоприятно воздействуют на организм в обычных условиях, а тем более  в  безветренную  погоду  или  в  закрытых  помещениях вследствие высокой концентрации.

Профилактические мероприятия можно разделить на  2  группы:  осуществление действенного предупредительного и текущего санитарного надзора. Предупредительный санитарный надзор включает:

- участие  медицинской службы в сопровождении образцов вооружения на этапах разработки, проектирования систем и на испытаниях;

- разработка  научно  обоснованных  гигиенических  нормативов для всех систем;

- участие медицинской службы в профессиональном отборе военнослужащих;

- участие  медицинской службы в разработке средств индивидуальной защиты.

Мероприятия по  текущему  санитарному надзору предлагают контроль за использованием средств индивидуальной защиты,  качеством тренировок расчетов, соблюдением  правил  техники  безопасности и состоянием здоровья личного состава. Как уже указывалось,  по способу сообщения поступательного движения снаряда артиллерия подразделяется на ствольную и реактивную.

ОСОБЕННОСТИ СЛУЖБЫ И МЕДИЦИНСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ В  БРОНЕТАНКОВЫХ И МОТОСТРЕЛКОВЫХ ВОЙСКАХ

В настоящее время  бронетанковые войска являются главной ударной силой сухопутных войск. Наш танк Т-34 признан лучшей боевой машиной времени Великой Отечественной войны и естественно,  что дальнейшая модернизация шла на его базе.  Условия труда, влияние различных факторов на организм  членов экипажа танков идентичны и для другого вида бронетанковой техники – боевых машин пехоты, так что обитаемость этих объектов правомерно рассматривать на примере танка.

В танке имеется 3 основных отделения: 1) отделение управления, где находится механик-водитель; 2) боевое отделение, где размещаются остальные 3 члена экипажа - командир танка, наводчик и заряжающий; 3) моторно-трансмиссионный отсек,  который приводит в действие боевую машину.

Особенности службы в бронетанковых войсках связаны прежде всего с конструкцией обитаемого отсека,  в котором располагаются члены экипажа- малые габариты рабочих мест.  В танке Т-34 на 4 члена экипажа приходится около 4 5  0м 53 0 пространства.  В настоящее время в связи с совершенствованием средств  борьбы с танками и сам танк стараются сделать менее уязвимым за счет уменьшения его размеров и приближения его  к  поверхности земли.  Естественно,  это сказывается и на внутреннем объеме: на тех же 4 членов экипажа сейчас приходится максимум 3,2 м 53 0 пространства. В современных  танках  усилена броневая защита,  что сделало танк менее уязвимым,  а в случае применения ядерного оружия  броня  снижает уровень радиации в 10 раз. В танке,  как вы знаете,  есть чему гореть и хорошо горит,  в том числе и  одежда танкистов,  пропитанная горюче-смазочными материалами, поэтому введена новая система пожаротушения,  основанная на  том,  что внутри танка  моментально создается бескислородная среда.  Несомненно, пожар ликвидируется, но и жизнь без кислорода невозможна, поэтому каждый член экипажа имеет изолирующий противогаз ИП-46.  Этот же противогаз предназначен и для обеспечения членов экипажа при подводном вождении танков,  так как современные танки могут преодолевать водные преграды глубиной до 5 метров.

Во время движения корпус танка под влиянием неровностей почвы совершает ряд колебаний в виде толчков и сотрясений,  носящих аритмичный характер. Воздействие колебаний сопровождается мышечными сокращениями, что вызывает утомление.

Шум в  танке обусловлен работой двигателя и перемещением гусениц, и достигает высокого уровня (до 130 дБ) при стрельбе.  Интенсивный шум вызывает утомление  и затрудняет слуховую связь между членами экипажа. Кроме того,  шум действует не изолированно,  а в сочетании с вибрацией (в чистом виде вибрация существует,  когда танк стоит при рабочем двигателе).

Температурный режим  в танке зачастую самый неблагоприятный и зависит от погодных и климатических условий.  В жаркое время года,  особенно в  южных  районах страны температура в танке может повышаться до

40-50 50 0С. Повышение температуры обусловлено нагревом брони,  теплоотдачей от  работающего  двигателя  и теплоотдачей от организма каждого из членов экипажа в ограниченном пространстве, хотя последняя в таких ситуациях путем излучения и проведения тепла затруднена и возможна главным образом за счет испарения пота.  В этих условиях  может  наступить перегревание организма,  а  потеря танкистом за рабочий день до 8-12 л жидкости с потом ставит вопрос о питьевом режиме.

В зимнее  время температура в танке обычно отличается от наружной на 2-3 50 0С. Экипаж к тому же находится в пространстве с малыми геометрическими размерами в вынужденном положении при ограничении двигательной активности, что сопровождается застоем  крови  в  нижних  конечностях, вследствие чего возможны переохлаждение и отморожения.  С целью профилактики на зимний период времени выдается утепленная одежда и  шерстяные подшлемники.  Кроме того, для обогрева обитаемого отсека используется тепло выхлопных газов.  На марше через каждые 2 часа устраивается привал с обязательным выходом из танка. Для борьбы с гиподинамией специальных упражнений нет,  а рекомендуют бег 10 кругов вокруг  танка  в одну и  столько  же  - в другую сторону.  На остановках дается горячее питье в виде чая или кофе из термосов.  Во  время  стоянок  отрывается окоп, на  верх  которого ставится танк.  Внутри окопа оборудуются нары для личного состава, в центре - небольшая полевая печка с отводом дыма за пределы окопа.  Сверху танк покрывается брезентом,  который имеется специально для укрытия каждого танка.  В таком  помещении  температура воздуха даже в зимнее время не бывает отрицательной.

Каких-либо специальных радикальных мер борьбы с шумом,  толчками и сотрясениями  не  предложено.  Для защиты личного состава от ушибов, особенно головы, традиционно используется обычный шлем танкиста, который предотвращает  травматизм  и одновременно является средством связи между отдельными членами экипажа.  В то же время этот шлем служит  источником гнойничковых заболеваний,  преимущественно в области головы и шеи. Дело в том, что высокая запыленность, контакт с горюче-смазочными материалами, высокая  температура воздуха с последующим обильным потоотделением способствуют этому.  Шлем танкиста по табелю рассчитан на 4 года срок службы - 2 года, то есть 2 человека пользуются одним шлемом. Отдавать его в химчистку или стирку нельзя,  так как  в  нем  заложены коммуникации, которые не вынимаются.  Поэтому медицинской службе необходимо следить за выдачей подшлемников в зимнее время и легких хлопчатобумажных вкладышей  в летний период.  Шлем конструктивно создан так, что плотно прилегает к шее,  и малейший поворот головы вызывает трение между шлемом  и  шеей,  а  если там имеется фурункул - шлем невозможно одеть, но без него нельзя вести боевую машину.

Запыленность в танке зависит от климатических и погодных условий и места в движущейся колоне. Если это одиночная или головная машина запыленность меньше,  последующие  же  машины находятся в таком облаке пыли (запыленность достигает 1000 мг/м 53 0), что вследствие ухудшения видимости бывают случаи наезда,  когда не соблюдается дистанция. Высокая запыленность обуславливает  травматизм глаз,  гнойничковые заболевания кожи, ларингиты, трахеиты.

Освещенность внутри танка не должна резко отличаться от  освещенности снаружи.  В противном случае,  если разница достигает 50-100 лк, глаза быстро устают вследствие быстро меняющейся световой  обстановки, так как необходимо периодически следить за показаниями приборов и осуществлять постоянный контроль за внешними условиями.  Исходя из этого, в ночное  время  освещенность внутри танка должна быть не выше 5-7 лк, днем не менее 50 лк.

На организм членов экипажа танков и боевых машин пехоты действуют выхлопные газы, содержащие продукты неполного сгорания и большое количество окиси углерода и окислов азота, обладающих потенцирующим эффектом. Для снижения их концентрации танки оборудуются  приточно-вытяжной вентиляцией, которая  должна работать таким образом,  чтобы преобладал приток, а не вытяжка.  Незначительное избыточное давление внутри танка создает барьер  для  проникновения  пороховых газов из канала ствола и препятствует аспирации загрязненного воздуха извне, минуя фильтро-вентиляционные системы,  что  особенно  важно  в случае применения оружия массового поражения.  Кроме того, для профилактики загрязнения воздуха внутри танка  пороховыми  газами  существует  инжектор  (расширение на стволе пушки),  который способствует дополнительному  подсасыванию  из канала ствола пороховых газов.

Для работы бронетанковой техники используется большое  количество технических жидкостей (трихлорэтилен, дихлорэтан, этиленгликоль, многокомпонентные гидравлические и тормозные жидкости), содержащих в своем составе спирты. У военнослужащих высокий контакт с горюче-смазочными материалами, Многие компоненты могут поступать в организм ингаляционным, пероральным  путем и всасываясь через кожу вследствие жирорастворимости. В обязанности медицинской службы входят разъяснительная работа по профилактике отравлений спиртоподобными жидкостями, правильному хранению загрязненной ветоши (только в закрытых бачках), предупреждение гнойничковых заболеваний кожи использованием мазей и паст. Подводное вождение танка связано с опасностью  возникновения  баротравмы легких и кессонновой болезни. Наблюдается это преимущественно в аварийных ситуациях, когда танк во время движения по дну водоема останавливается и необходимо его покинуть.

Крышку командирского люка открыть невозможно, так как давление воды высокое  (несколько сот кг),  поэтому,  чтобы выровнять давление, танк необходимо затопить. Иногда затопление, особенно с элементами паники, производится  быстро,  после чего открывается крышка люка и танкист, как пробка,  вылетает из-под воды на  поверхность  .  Вследствие быстрого снижения  давления  до  нормального может развиться кессонная болезнь. Поэтому при обеспечении подводного вождения танков необходимо сопровождение подвижной  барокамеры,  в  которую  помещается танкист в случае возникновения кессонных расстройств для компрессии с  последующей ступенчатой декомпрессией.

Питание танкистов при размещении в стационарных и лагерных  условиях обычное,  но  так  как предъявляются высокие требования к зрению, при составлении меню-раскладки и оценке питания особое внимание  обращается на достаточность в рационе витамина А. Если намечается вождение танков, то перед этим обычно не дают жидкую пищу,  так  как  толчки  и сотрясения не  только не способствуют усвоению,  а способствуют ее извержению. Во время совершения  маршей  при  невозможности  обеспечения 3-разовым питанием  необходимо  как  минумум 2-разовое питание горячей пищей (завтрак и ужин); в обед на стоянке выдается сухой паек, отличающийся о  обычного  сухого  пайка мотострелковой части тем,  что в его состав должны входить сыр, колбаса, сало, консервы мясные и обязательно горячее питье, если речь идет о зимнем времени.

ОСОБЕННОСТИ САНИТАРНО-ГИГИЕНИЧЕСКОГО  ОБЕСПЕЧЕНИЯ ПЕРЕДВИЖЕНИЯ ВОЙСК

Современные боевые действия  отличаются  высокой  маневренностью. Войска могут передвигаться железнодорожным,  автомобильным,  авиационным, водным транспортом,  в пешем строю в различных  географических  и климатических условиях,  в  любой сезон года и время суток.  В связи с высокой маневренностью возрастает значение медицинского обеспечения. При перевозке войск железнодорожным транспортом медицинское обеспечение направлено на профилактику инфекционных заболеваний,  а  санитарно-гигиенические мероприятия включают:

- контроль за санитарным состоянием вагонов (должны быть  вымыты, продезинфицированы, оборудованы нарами, печами, светом, водой);

- контроль за питанием,  водоснабжением, уборкой, соблюдение правил личной гигиены во время движения;

- санитарно- просветительная работа среди военнослужащих об опасности употребления неизвестных продуктов и воды;

- медицинскую разведку районов ожидания (сбора).

Через каждые  6 суток следования на станциях должна производиться санитарная обработка личного состава.

При перевозке автомобильным транспортом военнослужащие испытывают длительное статическое напряжение, воздействие шума, толчков, сотрясений, неблагоприятных  метеофакторов,  пыли  и  выхлопных газов впереди идущего транспорта.  С целью профилактики  должно  быть  предусмотрено оборудование машин  седеньями,  тентами,  остановки  с разминкой через несколько часов движения и соблюдение дистанции в 20-50  м  между  отдельными машинами для уменьшения концентрации во вдыхаемом воздухе пыли и компонентов выхлопных газов.

Передвижение пешим  порядком  (марш) предъявляет к военнослужащим такие же требования, как и при выполнении тяжелой физической работы. В летний период в жаркое время дня возможно перегревание организма с явлениями теплового удара, поэтому для маршей рекомендуется, если позволяет боевая обстановка, выбирать нежаркое время и по возможности освобождать личный состав от носимого груза.  Периодическая смена военнослужащих в середине колонны,  своевременные привалы, обеспечение достаточным количеством воды - основные профилактические мероприятия.

При марше в зимнее время возможны переохлаждение и отморожения, с целью профилактики которых необходимо соблюдение гигиенических  правил ношения обуви  и  обмундирования  и обеспечение военнослужащих горячей пищей и чаем.

Особенности медицинского  обеспечения  ночного  марша - выявление солдат с расстройством сумеречного зрения,  марша в горных условиях  профилактика горной болезни и снежной офтальмии.

ГИГИЕНА ТРУДА В РАДИОТЕХНИЧЕСКИХ ВОЙСКАХ

Первая радиолокационная  станция (РЛС) была создана у нас и испытана под Ленинградом в 1934 году. Она могла обнаружить летящий самолет на расстоянии  нескольких десятков километров.  В настоящее время мощность РЛС возросла во много раз.

В радиоприемниках используется метровый диапазон радиоволн (длинные, средние,  короткие), который не обладает каким-либо биологическим действием, благодаря  чему  радиоприемниками  мы пользуемся без всякой защиты. Что же касается радиолокации (обнаружение цели,  наведение  на нее управляемых снарядов),  то здесь применяются миллиметровый, сантиметровый и дециметровый диапазоны радиоволн, обладающие большой биологической активностью.  Но длина волны находится в обратной зависимости

от частоты, этот диапазон в частотах составляет 3.10 58 0- 3.10 511 0 гц и называется сверхвысокочастотным - СВЧ. Биологическое действие и поражающий эффект зависят от глубины проникновения,  мощности дозы и от  вида ткани, на которую падает поток СВЧ.

Глубина проникновения зависит от длины волны и составляет 1/10 ее.

ГЛУБИНА ПРОНИКНОВЕНИЯ ПОЛЯ СВЧ В ОРГАНИЗМ

Глубина проникновения

Диапазон

Длина волны

миллиметровый

1 – 10 мм

0,1 – 1,0 мм

сантиметровый

1 – 10 см

0,1 – 1,0 см

дециметровый

1 – 10 дм

0,1 – 1,0дм

Следовательно, радиоволны  миллиметрового  диапазона  захватывают лишь поверхностный  слой  кожи,  сантиметровые проникают и в подкожный слой, а дециметровые будут оказывать влияние и на глубоко  расположенные от поверхности ткани и органы, в том числе и жизненно важные. Мощность поглощенной дозы находится а прямой зависимости от  продолжительности воздействия и частоты: чем больше частота, тем больше и мощность.

Наиболее поражаемыми органами и тканями при действии поля СВЧ будут те,  которые содержат большое количество воды и она не  так  часто меняется. Такими критическими органами является глаз, на основании которого устанавливаются критические дозы облучения.

Различают 2  типа биологического воздействия волн СВЧ - диапазона на организм:  так называемое термическое и нетермическое действие. Нетермическое действие проявляется радиоволновой болезнью, характеризующейся астено-вегетативным синдромом и нестойкими изменениями периферической крови вначале,  в дальнейшем может привести к резким колебаниям сосудистого тонуса и диэнцефальному синдрому.

Термическое, или  тепловое действие СВЧ - излучения заключается в том, что поток электромагнитных колебаний, падая на ткани, трансформируется в тепло, вследствие чего температура выше 41 50 0С наступает гибель (поэтому и медицинские термометры имеют градуировку только  до  42 50 0С). При остром  воздействии  возможен мгновенный тепловой эффект вплоть до закипания тканевой жидкости организма.  Если поставить под  облучатель руку, то  воздействие  небольшой энергии вызывает ощущение нагревания, при более продолжительной экспозиции можно можно получить такой  ожог, как при неосторожном прикосновении к нагретой металлической поверхности.

При тепловом действии страдают в основном органы,  которые содержат много воды,  к примеру - печень.  Определенное количество жидкости всегда содержится в желудке,  при облучении области желудка происходит нагрев содержимого,  вследствие чего возрастает агрессивность желудочного сока,  его разъедающая, переваривающая способность по отношению к собственной стенке,  иногда возникают перфорации.  Аналогичным образом действует СВЧ - излучения и на мочевой пузырь, когда нагрев мочи может привести к его перфорации.

Следует отметить,  Что  СВЧ - излучения действует губительно и на половые клетки.  Это обстоятельство необходимо напоминать молодым  людям, заканчивающим радиотехнические училища и академии связи, где техника безопасности преподается,  но  иногда  неоправданное  легкомыслие приводит к  неосторожному обращению с генераторами СВЧ,  что может закончиться весьма неблагоприятно.

К другим факторам, которые оказывают отрицательное влияние на организм работающих на  радиолокационных  станциях,  относиться  высокая напряженность и большая ответственность умственного труда, неблагоприятный режим и отдыха (система боевых дежурств) и далекие от комфортных микроклиматические условия  - зимой холодно,  а летом жарко,  ибо сама кабина металлическая.  Однако основным, определяющим негативным фактором в радиотехнических войсках является СВЧ - излучения.

Защита от СВЧ - излучения осуществляется коллективными  индивидуальными средствами защиты, в основу которых положены 3 принципа: расстоянием, экраном и временем.

В отношении защиты расстоянием, то чем оно больше, тем меньше излучение и тем меньше опасность быть пораженным. Интенсивность электромагнитных колебаний СВЧ убывает обратно пропорционально квадрату расстояния, то есть принцип защиты общий для всех  видов  электромагнитных излучений.

Абсолютным экраном для волн СВЧ - диапазона является  металл  вне зависимости от его толщины. Обычная алюминиевая фольга является надежным экраном,  но естественно, что для экранирования она не используется, так как исходят из механической прочности.  Очень широко для экранирования применяется металлическая сетка,  при этом в зависимости  от длины волны выбирают и размеры ячеек:  чем короче длина волны, тем более густой должна быть сетка. Ткань тафта (имеет вплетение алюминиевой проволоки) неплохо защищает от СВЧ - поля, правда, не от всех диапазоном.

Защита личного  состава радиолакационных станций осуществляется с помощью косткмов, которые шьются из специальной ткани, каждое хлопчатобумажное волокно  которой сопровождается тонкой металлической проволокой. В процессе изготовления этой ткани на фабрике образуется сетка, ткань по  внешнему  виду  ничем  не отличается от обычной и только при внимательном рассмотрении или под увеличением можно обнаружить  металлическую сетку.  Глаза  защищают  обычными очками автомобильного типа, поскольку стекло пропускает СВЧ - излучения,  его поверхность покрывается тонкой металлической пленкой из золота или двуокиси олова.

Принцип защиты временем предусматривает прямую зависимость  полученной дозы от времени облучения. Интенсивность излучения выражается в плотности потока мощности (ППМ),  то есть величиной мощности, приходящейся на 1 см 52 0.  Допустимые величины интенсивности облучения дифференцированы с учетом времени воздействия.

Как свидетельствуют  данные приведенной таблицы,  в течение всего рабочего дня можно работать при 10 мквч/см 52 0,  с увеличением ППМ  время работы сокращается. Зона безопасности для гражданского населения соответсвует 1 мквч/см 52 0, военные городки можно располагать в зоне воздействия мощностью 10 мквч/см 52 0.

Антенну радиолокационных станций следует размещать на холмах  высотой не менее 6 м,  что создает большое "мертвое" пространство от основного лепестка направленности, но не исключает облучения за счет дополнительных лепестков.

Индикация электромагнитных колебаний СВЧ осуществляется с помощью прибора ПО-1. Специалист из санитарно-противоэпидемического отряда округа раз в год,  а также при изменениях позиции радиолокационной станции выезжает с этим прибором и производит измерения как внутри,  так и снаружи станции.  Врач полка не располагает такой сложной техникой,  у него для индикации СВЧ - поля имеется простой индикатор, который может быть двух типов:  неоновая лампочка либо алюминесцентная трубка, которые светятся при наличии СВЧ - излучения.  В настоящее время предполагается эти исследования вменить в обязанности инженерной службы, имеющей соответствующих  специалистов.  Тогда  медицинская  служба  сможет больше времени и внимания уделять вопросам контроля за созданием оптимальных условий труда,  наблюдениям за выполнением режима работы и отдыха и медицинским осмотрам военнослужащих с целью  раннего  выявления изменений в организме.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Изложенный материал свидетельствует,  что при обслуживании боевой техники на организм военнослужащих могут воздействовать различные факторы, многие  из  которых  обладают высокой биологической активностью. Следует подчеркнуть,  что эти факторы в большинстве случаев  действует не изолированно,  а совместно,  иногда обладая потенцирующим эффектом. Поэтому задача медицинской службы по сохранению здоровья и  боеспособности личного состава, профилактике неблагоприятных воздействий весьма ответственна.

ЛЕКЦЯ №14

ГИГИЕНА ПИТАНИЯ ВОЙСК

Питание относится к ряду факторов, которые в первую очередь определяют здоровье военнослужащих и боеспособность личного состава. Главная задача, особенно в полевых условиях - обеспечение доброкачественной пищей и в достаточном количестве, удовлетворительной во вкусовом отношении и свободной от вредных для здоровья веществ. Как и в обычных условиях питание в армии научно обосновано. Знание вопросов питания Вам как представителям медицинской службы чрезвычайно важно в современных условиях, когда в случае применения оружия массового поражения в продуктах могут содержаться опасные для здоровья компоненты.

Питание личного состава Вооруженных Сил организуется в соответствии с физиолого-гигиеническими нормами и с использованием широкого ассортимента пищевых продуктов. Приготовление пищи производится в хорошо оборудованных войсковых кухнях, снабженных современным технологическим оборудованием, а прием пищи осуществляется в хорошо оборудованных столовых.

2. ОРГАНИЗАЦИЯ ПИТАНИЯ ВОЙСК И ЗАДАЧИ

МЕДИЦИНСКОЙ СЛУЖБЫ

Организацией питания в Армии занимаются несколько служб, среди которых можно выделить следующие:

1. Служба продовольственного снабжения.  Она занимается получением, доставкой, хранением, приготовлением и раздачей пищи, то есть осуществляет все моменты от получения продуктов с продовольственных складов до раздачи пищи.

2. Ветеринарная служба. В мирное время ее обязанностями является работа в военных совхозах, где получают мясные продукты преимущественно для нужд армии. Функции ветеринарной службы в данном случае обычные. Кроме того, в мирное время ветеринарная служба участвует в получении продуктов с государственных холодильников и решает вопрос, могут ли эти продукты быть использованы в питании. В военное время сфера деятельности ветеринарной службы значительно расширяется, в ее обязанности входит решение вопросов в отношении бесхозного скота, который находится на территории, и можно ли использовать этот скот для получения продуктов питания - это первая задача. Вторая задача в военное время - осуществляет индикацию, то есть выявление отравляющих и радиоактивных веществ (ОВ и РВ) в питьевой воде для скота и в фураже. Последняя задача ветеринарной службы в военное время - это осуществление местных закупок скота у населения.

3. И третья служба, которая имеет непосредственное отношение к питанию и к которой имеете непосредственное отношение вы - это медслужба.

В обязанности медслужбы входит контроль за службой продовольственного снабжения и за ветеринарной службой. Медицинская служба контролирует доведение до каждого военнослужащего всех тех продуктов, которые необходимы ему по норме. Кроме того, медицинская служба осуществляет контроль за работниками кухонь, контроль за физическим развитием личного состава и проводит санитарно-просветительную работу. В полевых условиях эта санитарно-просветительная работа сводится к следующим основным моментам:

а) профилактика отравлений различными ядовитыми веществами, в том числе ягодами и грибами при выезде воинской части в лагерные условия;

б) в армии довольно широко применяются различные жидкости, в состав которых входят спирты, насчитывающие большую группу соединений: метиловый, этиловый, пропиловый и т.д. Из них многие обладают довольно сильным  токсическим  действием на организм,  превосходящим  этиловый спирт. Солдатам надо объяснять, что не все можно пить, что называется спиртом.  Значит, профилактика отравлений спиртоподобными жидкостями.

В военное время медицинская служба осуществляет контроль за питанием раненых и пораженных, репатриантов и военнопленных.

3. ОРГАНИЗАЦИЯ САНИТАРНО-ГИГИЕНИЧЕСКОГО КОНТРОЛЯ

ЗА ПИТАНИЕМ ВОЕННОСЛУЖАЩИХ В УСЛОВИЯХ ВОИНСКОЙ

ЧАСТИ

Различают два вида контроля: нелабораторный и лабораторный. Представителям медицинской службы полка, которыми можете оказаться и вы в случае необходимости, доступен нелабораторный метод контроля. Этот метод разделяется еще на несколько подвидов:

1. Контроль по пищевой цепочке. Осуществляется контроль за полнотой получения продуктов со склада, доставкой в подразделение, полноты закладки в котел, полноты выдачи порций и учитываются остатки пищи на столах. Если имеются остатки пищи, то следует, что: или питание было достаточно и второй случай - что пища была невкусно приготовлена. Простой опрос даст пояснение, почему остатки пищи имеются на столах. Это ежедневный контроль.

2. Контроль за физическим развитием личного состава. Когда в воинскую часть поступает пополнение, обычно производится измерение роста, массы тела, жизненной емкости легких, мышечной силы и других показателей. Предположим, измерили рост и массу тела и обнаружили средний показатель массы 65 кг. Повторно через 2 месяца провели измерения и оказалось, что масса тела уменьшилась и составляет 63 кг. Что можно сказать в данном случае? Здесь нельзя сказать, что питание было недостаточным. Это так называемый физиологический склад веса, потому что идет адаптация к новым условиям, а также к питанию, в том числе и к пище, не всегда так приготовленной, как было дома. Затем масса тела повышается и такого склада быть не должно. Следовательно, через каждые 2 месяца производится определение массы тела и по этому показателю судим о достаточности питания. Считается, что если 10% личного состава теряет в весе, то питание недостаточно, даже если по бумагам считается хорошим. Оно может не доходить до солдата или энергозатраты выше положенных по нормам. Масса тела может увеличиваться за счет прибавки мышечной массы. Но для этого существует формула: рост-масса тела-100=0 или + 5. Если будет отрицательная цифра, значит, питание недостаточно, вследствие чего наблюдается снижение массы тела военнослужащих. Но, кроме того, увеличение массы тела может быть за счет избыточного отложения жира в подкожно-жировой клетчатке. Здесь можно отдифференцировать по мышечной силе (динамометрии) и по толщине кожной складки.

Разновидностью нелабораторного контроля является предупредительный, или расчетно-документальный метод, который осуществляется по такому документу как меню-раскладка. Меню-раскладка составляется начальником службы продовольственного снабжения, согласуется с врачом полка и утверждается командиром части. Для грамотного представления нужно знать:

1. По каким нормам суточного довольствия осуществляется питание: или это основной солдатский паек или его разновидность.

2. План работы части по определенным промежуткам времени. Если не предусмотрены полевые занятия, то калорийность может быть и ниже, чем 4175 ккал., допустим, 3800 ккал. Если на другой день предусмотрены полевые занятия, то на эти дни перебрасываются недостающие калории за предыдущий день. Надо знать, кто когда работает. Если кто-то идет на ночное дежурство, то калорийность обеда переносится на ужин.

При контроле за более продолжительное время по меню-раскладке должен осуществляться правильный выбор меню-раскладок. Обычно не выбираются за праздники и выходные дни меню, если оценка производится за год, тогда не менее 80 меню, соответственно за каждый сезон не менее 20 меню. В раскладках указан вес в брутто продуктов, поэтому надо учитывать отходы. Надо учитывать калорийность, количественную сторону (содержание белков, жиров, углеводов), качественную сторону питания (соотношение кальция и фосфора, белков и жиров животного и растительного происхождения), оценивается калорийность завтрака, обеда, ужина. Можно выяснить ассортимент продуктов, замену их, повторяемость блюд и условия тепловой обработки продуктов. Пищевые продукты могут заменяться: мясо-рыбой, овощи-крупами, наоборот и т.д.

Таблица замен одних пищевых продуктов другими

N п/п

Наименование продуктов

Кол-во

в грамм.

Возможна замена

Кол-во

в грамм.

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

Хлеб ржаной и пшеничный из муки простого помола

Крупа гречневая, перловая, пшено

Рис

Макароны-вермишель

Мясо говяжье

Рыба свежая

Масло раститель-

ное

1000

100

100

100

100

100

100

Сухарями ржаными или пшеничными простыми

Крупой ячневой, овсяной, горохом,фасолью, бобами;

макаронами, вермише-

лью, лапшой;

картофелем свежим

Крупой гречневой,перловой, пшеном, горохом, соей, фасолью

Крупой гречневой,перловой,пшеном,горохом, фасолью, соей

Бараниной, свининой, телятиной, колбасой вареной, сосисками; копченостями свиными; рыбой свежей поротой или соленой;

яйцами;

творогом;

твердокопчеными кол-

басами;

печенью,почками,сер-

дцем

Рыбой соленой непоротой;

сельдью;

рыбным филе;

смальцем;

яйцом;

творогом

Комбижиром,маргогуселином, салом топленым, маслом коровьим

600

100

100

500

100

100

100

75

150

1,5 шт.

500

50

100

115

100

70

15

1 шт.

200

65

Замена должна осуществляться не более чем три дня, в дальнейшем недостающие продукты должны быть доставлены в часть.

Одним из методов нелабораторного контроля является взвешивание блюд и сопоставление с блюдами пробной варки. При этом учитывается выход пищи и удельный вес плотного остатка, допустим 40-50% в первых блюдах. Пробная варка осуществляется раз в месяц и проводит ее инженер по питанию округа. При кулинарной обработке некоторые продукты могут уменьшаться в массе.

Ценность исследования значительно повышается, если проводится химическое исследование, т.е. используется лабораторный метод не реже одного раза в месяц. Пробы для анализа отбирает комиссия. В ее состав входят представитель медицинской службы, начальник службы продовольственного снабжения, дежурный по кухне. На лабораторный анализ отбираются готовые блюда: закуски, первые, вторые, третьи. Другие продукты, не подвергающиеся кулинарной обработке, исследуются тогда, когда имеется подозрение на отклонения от установленных кондиций. Пищу берут из разных столов, не менее 10 порций, смешивают, отбирают среднюю порцию после взвешивания, перекладывают в посуду, закрывают, опечатывают, наклеивают этикетку с датой и временем взятия, с указанием воинской части, наименованием блюда. Пробы в лабораторию направляются вместе с актом и копией раскладки. Расхождения между меню и данными лабораторного исследования допускаются + 10%. На продукты, не требующие кулинарной обработки (хлеб, масло, сахар), расхождения вообще не допускаются.

С питанием можно судить и по состоянию здоровья военнослужащих-это один из методов оценки питания. О неблагополучии в питании свидетельствуют:

1. Появление заболеваний, в том числе инфекционных.

2. Снижение работоспособности и неспособность выполнять работу в экстремальных условиях.

3. Снижение способности к обучению.

4. Появление апатии, отсутствие стремления к получению обычного объема информации.

5. Биохимические тесты могут дать суждение о качестве питания. В частности, содержание в биологических жидкостях аминокислот, витаминов, их метаболитов, жиров и т.д.

4. ОРГАНИЗАЦИЯ ПИТАНИЯ ВОЙСК В ВОЕННОЕ ВРЕМЯ

Продовольствие в действующую армию будет доставляться в концентрированном виде и в виде готовых или полуготовых блюд с тем, чтобы время на приготовление пищи было минимальным. В полевых условиях приготовление горячей пищи осуществляется на полевых продовольственных пунктах. Это специально выбранная площадка, где осуществляется приготовление пищи и ее раздача. Развертывают полевые продовольственные пункты в зависимости от обстановки: или в населенных пунктах, или в землянках, укрытиях, или под открытым небом. Можно готовить пищу и на ходу. Какие требования предъявляются к площадке, где будет развернут полевой продовольственный пункт? Площадка должна быть сухой, чистой, желательно в лесной местности и поблизости от источника водоснабжения. При заражении местности радиоактивными веществами до 1 р в час пищу готовят обычно. Единственное, что применяют - мероприятия против пылеобразования, то есть площадку поливают водой. Если загрязнение местности до 5 р/час, то пища готовиться в палатках; если больше 5 р/час-в укрытиях, а если выше 10 р/час, то пища не готовиться, а выдается сухой паек.

Для приготовления пищи полевые продовольственные пункты обеспечиваются походными кухнями. Существует несколько видов кухонь: кухня полевая, кухня автомобильная; новые кухни: КП-130, ПАК-200. Отличие устройства новых кухонь от старых-использование жидкого топлива, что позволяет готовить пищу на ходу.

Раздача и прием готовой пищи может осуществляться непосредственно на полевых продовольственных пунктах, а при невозможности-производится доставка пищи в подразделения в термосах.

5. ЗАЩИТА ПРОДУКТОВ ПИТАНИЯ ОТ ОТРАВЛЯЮЩИХ, РАДИОАКТИВНЫХ ВЕЩЕСТВ И БАКТЕРИАЛЬНЫХ СРЕДСТВ

Для защиты продовольствия от отравляющих, радиоактивных веществ и бактериальных средств используются два этапа.

Первый этап: создание запасов концентрированных и консервированных продуктов в защитной таре и упаковке. Это стратегическая задача, и она решается любым государством, то есть каждое государство имеет в запасе продукты на случай военных действий или стихийных бедствий.

Второй этап: укрытие запасов продовольствия от заражения при их хранении и транспортировке. Здесь можно выделить несколько моментов:

1. Рассредоточение продовольственных складов и укрытий.

2. Использование специализированного транспорта при перевозке продуктов.

3. Частичная дезактивация продуктов питания и тары перед выдачей.

4. Подготовка походных кухонь и инвентаря к работе на зараженной территории.

Несколько слов о защитных свойствах тары и упаковки. Тара может быть нескольких категорий.

Защитные свойства тары и упаковки для продовольствия

N

п/п

Наименование тары и упаковки

Степень защиты от средств массового поражения

от РВ

ОВ

от БС

паров

капель

1.

Жестяные герметичные банки (для консервов, полевых рационов, брикет, овощных смесей)

++

++

++

++

2.

Стеклянные герметичные банки и бутылки (для консервов, соков, растительных жиров)

++

++

++

++

3.

Железные и деревянные бочки (для консервов, соков, растительных жиров, квашеных овощей)

++

++

++

++

4.

Картонные ящики (для животных жиров, пищевых концентратов, сахара)

++

+

-

+

5.

Дощатые и фанерные ящики, мешки тканевые

-

-

-

-

6.

Мешки тканевые с вкладышем из полиэтиленовой пленки (для муки, крупы, сахара)

++

+

+

++

7.

Короб картонный с вкладышем из полиэтиленовой пленки для различных продуктов

++

++

++

++

ПРИМЕЧАНИЕ: ++ полная защита; + частичная защита; - не защищает.

Высшая категория тары – жестяные и стеклянные герметичные банки. Они защищают от радиоактивных веществ, отравляющих веществ и бактериальных средств. Меньшими защитными свойствами обладают картонные и фанерные ящики. Поэтому такую тару используют с укладыванием внутри двойного слоя полиэтиленовой пленки, и тогда защитные свойства тары повышаются.

6. САНИТАРНАЯ ЭКСПЕРТИЗА ПРОДОВОЛЬСТВИЯ

Проведение санитарной экспертизы продовольствия включает организационные и специальные мероприятия, которые осуществляются в целях определения пригодности продуктов для питания личного состава.

При экспертизе продовольствия выделяют несколько этапов.

Первый этап - санитарно-гигиеническое обследование объекта продовольственной службы. Оно может проводиться самой продовольственной службой или в ходе разведки с целью установления вида примененного оружия, какое влияние это оказало на продовольствие. На этом же этапе проводится сортировка продовольствия - деление на группы в соответствии с пригодностью к употреблению, что во многом зависит от защитных свойств тары к упаковке. Выделяют 3 группы:

1-ая группа - продовольствие, которое пригодно для питания без лабораторных исследований: упакованное в герметичную тару и упаковку-бочки с двойным дном, бумажные мешки с двухслойным вкладышем из полиэтилена.

2-ая группа - продовольствие, которое не нуждается в исследовании, но явно не пригодно к употреблению: крупа, фрукты и овощи без упаковки.

3-ая группа - продовольствие сомнительной доброкачественности: свойства тары не обеспечивают надежного укрытия.

Не всегда продовольствие удается разделить на три группы. Тогда производится деление на две группы - пригодное и не пригодное к употреблению, при этом продукт сомнительной пригодности относят к непригодному.

Второй этап экспертизы – отбор проб. Пробы отбираются от 10% мест, вес каждой пробы – не менее 400 г. Проба продукта складывается в полиэтиленовый мешок, мешок перекручивается и вкладывается в другой с завершающей той же процедурой. В комплекте радиологических лабораторий в укладках имеется набор таких мешков. Отбор проб – довольно сложное мероприятие: к примеру, необходимо из эшелона продовольствия отобрать пробы. А если это пробы масла в условиях Средней Азии летом? Или зараженное продовольствие - отбор необходимо производить с соблюдением всех мер предосторожности.

Третий этап – проведение исследований. В первую очередь проводится санитарно-микробиологическое исследование с постановкой биологической пробы, для чего требуются термостаты, лабораторные животные и время: результаты получаем как минимум только через 2-3 суток. В дальнейшем осуществляется санитарно-радиологическое и общесанитарное (определение физических, органолептических, химических свойств) исследования.

Четвертый этап – заключение, в котором должно быть четко определена пригодность продовольствия для питания. Формулировка заключения может быть трех видов:

1. Продовольствие пригодно для питания личного состава.

2. Продовольствие не пригодно для питания личного состава.

3. Продовольствие временно не пригодно, требуется повторное исследование через 2-4 суток (обычно при загрязнении продуктами ядерного взрыва или ОВ).

Если продовольствие не пригодно для питания личного состава, то медицинская служба не может сама давать заключение об уничтожении, решение принимает командир подразделения, после чего создается комиссия с включением лиц, ответственных за материальное обеспечение.

В военное время в пищевых продуктах могут находится ОВ, РВ и БС. Имеется специальная деректива Министра Обороны СССР о допустимых количествах РВ и ОВ в пищевых продуктах. В жидких и сыпучих продуктах допускается радиоактивное загрязнение в следующих количествах: на ведро продукта-40 мр/час, на котелок-14 мр/час, буханка хлеба-не более 14 мр/час. Потреблять продукты такой степени радиоактивности можно в течение суток, если потребление в течение месяца-доза должна быть ниже в 10 раз-соответственно 4 и 1,4 мр/час.

Допускается наличие отравляющих веществ: иприт-0,1 мг/кг продовольствия, азотистый иприт-0,04 мг/кг, люизит-0,06 мг/кг. Фосфороорганические соединения (зарин, зоман) и ви-газы в продуктах питания не должны содержаться.

Исследование пищевых продуктов начинается в санитарно-противоэпидемическом взводе, где имеются дозиметры и медицинский прибор химической разведки, продолжается в санитарно-противоэпидемическом отряде армии, а при необходимости - в СПЭО и фронта.

7.МЕТОДЫ ДЕЗАКТИВАЦИИ И ОБЕЗВРЕЖИВАНИЯ ПРОДОВОЛЬСТВИЯ И ТАРЫ

Под дезактивацией понимают либо полное удаление радиоактивных веществ, либо снижение их до предельно допустимого уровня. Поскольку полностью удалить РВ бывает довольно трудно, то чаще используют второй метод, то есть снижение их до допустимых величин. При этом различают собственно дезактивацию (очистка от РВ на месте их нахождения) и окончательное удаление собранных, сконцентрированных в результате дезактивации радиоактивных отходов.

Под обезвреживанием понимают удаление или инактивацию ОВ, под обеззараживанием-освобождение объектов окружающей среды, в том числе и продовольствия от патогенных микроорганизмов или их спор.

К сожалению, современная наука не располагает истинно дезактивирующими средствами, при добавлении которых к радиоактивному веществу последнее теряло бы свою радиоактивность. Известны несколько методов дезактивации: механический, физический, химический и биологический.

Механический метод – это вытряхивание, обмывание, стружка. В военно-полевых условиях используется довольно широко, так как не требует специальной обстановки и легко применим.

Химический метод основан на способности дезактивирующих веществ вступать в реакцию с радиоактивными веществами и поверхностью, благодаря чему связь РВ с поверхностью уменьшается. Для этих целей применяют специальные составы - контакт Петрова, СП-7 или ОП-10 (синтетические средства). Хорошими дезактивирующими свойствами обладают и слабые растворы соляной (3%) или азотной (8%) кислот. Но так как таких дезактивирующих веществ в военно-полевых условиях может не оказаться, поэтому всегда надо помнить, что даже вода дезактивирует неплохо и нужно ее использовать.

Самой надежной разновидностью физического метода является самопроизвольный распад ядер радиоактивных элементов. Короткоживущие изотопы распадаются, вследствие чего радиоактивность снижается. Применительно к продовольствию этот метод может широко использоваться в полевых условиях, особенно в первые часы в случае применения ядерного оружия.

Появилось сообщение о биологическом методе: использование микроорганизмов, которые поглощают РВ и таким образом их концентрируют.

При выборе метода дезактивации исходят из степени радиоактивного загрязнения, физико-химических свойств РВ, объема объекта и других факторов. Учитывается также и экономическая сторона: как дорого обойдется тот или иной метод дезактивации.

В зависимости от вида продовольствия, его упаковки и степени зараженности дезактивация продуктов питания может осуществляться следующими способами:

- удаление зараженного наружного слоя продуктов;

- замена зараженной тары на чистую, то есть перетаривание;

- обмывание отдельных видов продовольствия (овощи, фрукты, мясо и др.) водой;

- обмывание герметичной тары водой, водными растворами моющих средств или дезактивирующими растворами с последующим обтиранием чистой ветошью.

Сыр, масло, твердые жиры дезактивируются путем перетаривания из мешка в мешок.

Не подлежат дезактивации зараженный хлеб и готовая пища - они уничтожаются.

Кухонное оборудование (термосы, котлы, кухни и т.д.) дезактивируется путем 2-3-кратного обмывания горячей водой с мылом или дезактивирующими средствами.

Продовольственный скот, зараженный РВ, подвергается ветеринарной обработке - это задача ветеринарной службы. Не допускаются к убою животные, которые не прошли ветеринарную обработку или если после обработки зараженность поверхности тела животного не снизилась до допустимого уровня. Не допускаются к убою и те животные, которые имеют выраженную клинику лучевой болезни.

8. ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Как явствует из разбора материала по организации питания личного состава воинских подразделений в полевых условиях, перед различными службами, в том числе и перед медицинской, встает ряд довольно сложных вопросов. От правильного их решения во многом зависит здоровье и боеспособность военнослужащих. Решение этих вопросов весьма актуально в случае применения оружия массового поражения: радиоактивных, отравляющих веществ и бактериальных средств, которые с продуктами питания могут попадать в организм, вызывая неблагоприятные сдвиги в состоянии здоровья. Профилактика этого негативного влияния на организм - основная задача медицинской службы воинских подразделений.

68




1. Технологические схемы, общее устройство, регулировки и правила эксплуатации измельчителей ИКВ-Ф-5А (Волгарь-5А), ИПС-ЗОБ, ИСК-3, ИРТ-165, ИРТ-Ф-80
2. Статья 1. Основные термины используемые в настоящем Законе и их определения Для целей настоящего Закона ис
3. На тему- Обработка изображений с помощью пакета dobe Pнotoshop Воронеж 2006 г.html
4. ция выступает страхователем
5. Микотоксины Микотоксикозы
6. то вдохновлял тебя или служил загадкой перманентной
7. Отчет о патентных исследованиях по объекты Зубные пасты
8. а попыталась провести реформу местного управлениякормленщики брали много взяток 15381547 период боярс
9. История болезни - Хронический мезоэпитимпанит
10. материальное обеспечение более эффективным и рациональным а законодательство действующим
11. Теоретические основы безопасности жизнедеятельности
12. Пермский национальный исследовательский политехнический университет ЧФ ПНИПУ Кафедра экономики
13. это менее опасные правонарушения
14. Дом разбитых сердец Б
15. РКК Энергия ФГУП РНЦ Прикладная химия
16. 2013 года по 02022013 года мною пройдена практика в следственном отделе межмуниципального отдела МВД России Ала
17. время в течение которого работник в соответствии с правилами внутреннего трудового распорядка организации
18. Регулировочно-наладочные операции при производстве телевизоров
19. Наполним музыкой сердца Этапы реализации проекта
20. Межкультурные коммуникации в современном мире- роль СМИ1