Будь умным!


У вас вопросы?
У нас ответы:) SamZan.ru

жизнь смерть здоровье болезнь боль имеют научное содержание

Работа добавлена на сайт samzan.ru: 2016-03-30


I л а в а   /

ФИЛОСОФСКО-АКСИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВАНИЯ

САМОСТОЯТЕЛЬНОСТИ ПРЕДМЕТА

МЕДИЦИНСКОЙ ЭТИКИ

Самостоятельность предмета медицинской этики обусловливается тем, что врачи (все медицинские работники) в своей профессиональной деятельности имеют дело с жизнью и смертью, здоровьем и болезнью, болью, страданиями людей. Основополагающие понятия медицинской теории и практики «жизнь», «смерть», «здоровье», «болезнь», «боль» имеют научное содержание. В то же время именно эти понятия имеют и ценностный смысл. Если исследование философско-методологических аспектов медицины имеет в нашей стране довольно основательные традиции (работы И. В. Давыдовского, Г. И. Царегородцева, В. П. Петленко, Г. X. Шингарова, В. Д. Жирнова, В. Г. Еро-хина и др.), то философско-аксиологические аспекты медицины освещены гораздо хуже.

Что такое ценности? Когда мы говорим, например, что хлеб — это ценность, то вкладываем в данное понятие отнюдь не химичекое или кулинарное содержание. Совер-

45


шенно ясно, что цена хлеба тоже не исчерпывает всей его ценности. С помощью понятия «ценности» мы подчеркиваем то высочайшее общественное, социально-культурное значение, которое имел и имеет хлеб в человеческой истории. Не случайно ленинградцы, пережившие блокаду, вспоминали, что в то время все их мысли о пище были мыслями о хлебе и только о нем [Адамович А. А., Гранин Д. М., 1983, с. 41]. Хлеб как ценность — это, конечно, и хлеб сам по себе, но плюс и нечто большее. Это культурно-исторический символ, в котором слились интуитивное сознание уникальности человеческой жизни, фундаментальной роли труда в воспроизводстве этой жизни, в становлении и развитии человеческой личности.

Через ценности опосредуется направленность воли человека, стремящегося в своей индивидуальной жизнедеятельности к достижению общезначимых целей. Выраженные нормативным языком ценности служат человеку руководством при выборе жизненных решений, практических поступков. Ценности не только организуют, но и мобилизуют социальную активность человека. Через ценности окружающее предстает человеку как эмоционально окрашенное — должное или запретное, желаемое или отвергаемое, утверждаемое или преодолеваемое и т. д. Таким образом, в ценностном сознании акцент ставится на самом отношении человека к миру. Ценности есть измерение человека как субъекта социальной активности.

2.1. Философские аспекты отношения врача к жизни и смерти

Тема отношения человека к жизни и смерти имеет общекультурное содержание. В этом вопросе интересы медицины тесно переплетаются с интересами философии, юриспруденции, искусства, религии. Трудности и сложности решения отдельных вопросов, связанных с темой жизни и смерти в медицине, объясняются необходимостью раскрытия общекультурного контекста каждого из этих вопросов, необходимостью конкретно-исторического подхода.

Отношение к смерти во врачебной этике Гиппократа следует рассматривать неразрывно от всех философско-этических, социально-политических идей античной Греции. В «Клятве Гиппократа» врачам запрещается употреблять свои профессиональные знания во зло людям, в том числе запрещается преднамеренно сокращать человеческую жизнь (или способствовать тому), а также производить аборт;

 «Я не дам никому просимого у меня смертельного средства и не покажу пути для подобного замысла; точно так же я не вручу никакой женщине абортивного пессария» [Гиппократ, 1936, с. 87]. Распространялся ли Гиппократов принцип святости человеческой жизни и на рабов? В сочинении «Эпидемии» Гиппократ приводит истории болезни свободных и рабов, при этом не делая никакого различия между ними [Блаватская Т. В., 1983, с. 149].

Гуманизм врачебной этики Гиппократа выглядит особенно убедительно, если мы напомним исторические факты. В VII в. до н. э. афинский архонт Драконт выпустил свод законов, отличавшихся крайней жестокостью. В частности, по этим законам только за ведение праздного образа жизни полагалась смертная казнь. К 594 г. до н. э. относятся знаменитые «реформы Солона», запретившие, в частности, самозаклад должника, что возвышало ценность человеческой жизни, так как последняя больше не отождествлялась с имуществом человека и приобретала самоценность в юридическом смысле. Однако нравственный прогресс в рабовладельческом обществе носил выраженно классовый характер, что хорошо видно на следующем примере: согласно древнеримским «Законам 12 таблиц» (V в. до н. э.) за одно и то же преступление раб расплачивался своей жизнью, свободный мог внести выкуп. Наконец, следует сказать о таких нравах спартанцев: ребенок, родившийся неполноценным, хилым, умерщвлялся своим отцом; спартанские юноши, тренируясь в воинском искусстве, убивали безоружных илотов (рабов) [Федоров К. Г., 1977].

И в эту же эпоху древнегреческие медики сформулировали верховную этическую норму своей профессии «Non nocere!»— не повреди жизни, здоровья, благополучия, спокойствия своего пациента. Уважение к жизни, к личности больного — альфа и омега врачебной этики Гиппократа.

Христианство предопределило на многие века решение всех вопросов, связанных со смертью. В христианской религии представления о смертности человека занимают центральное место. Христианство есть «религия спасения», т. е. такая вера в божественное творение человека, в вечность существования души человека, в которой придается исключительное значение судьбе отдельного индивида (личности). Согласно христианской религии, земная жизнь человека в основном считается грешной («мир во зле лежит»), закономерным продолжением первородного греха прародителя людей Адама. Смерть есть наказание, проклятие богом (бога-отца) человека, который был сотворен

47


бессмертным. Человек, по заповедям христианской морали, якобы обретает утраченное бессмертие, вечную жизнь, но в потустороннем мире, в загробной жизни. «Как в Адаме все умирают, так во Христе все оживут». (К коринфянам, 15: 22). Христианское царство божие — это иллюзорный, фантастический мир упраздненного зла: «последний же враг истребится — смерть» (К коринфянам, 15: 26).

К. Маркс писал в письме к П. В. Анненкову от 28 де-    . кабря 1846 г.: «...Общественная история людей есть всегда лишь история их индивидуального развития»1. Возрастание-личностно-заинтересованного отношения к смерти, которое связано  с  распространением  христианства,  есть одно  из выражений этой, указанной К. Марксом тенденции истории.

Мистицизм христианского мировоззрения с его верой в чудо и прежде всего в чудо воскрешения из мертвых не только противоречит, но и враждебен реалистическому подходу врача к исследованию сущности жизни и смерти. Представляя медицинскую науку, врач призван утверждать традиционно гуманное, в духе гиппократовой этики отношение к больным (и умирающим) на основе и во всеоружии объективного познания мира и человека. В определенные моменты истории медицинский гуманизм закономерно сталкивается как бы «лицом к лицу» со «смерто-центризмом» мировоззрения христианства.

В эпоху позднего средневековья и раннего Возрождения (начиная с XIII в.) в Западной Европе вошло в практику сожжение еретиков, которое приобрело массовый характер после учреждения инквизиции в 1480 г. Только в Испании, Италии и Германии за 150 лет было сожжено 30 тыс. «ведьм» [Лосев А. Ф., 1982, с. 135]. К 1487 г. относится сочинение германских инквизиторов Шпренгера и Инститориса «Молот ведьм». По определению А. М. Горького,— это «самая позорная из всех гнусных книг, когда-либо написанных хладнокровными фанатиками» [Горький М., 1953]. В этой книге «ведьмы»—это женщины, обвиняющиеся в плотском грехе с дьяволом, они не просто еретики, но вероотступники, отдавшие во власть дьяволу и душу, и тело [Шпренгер Я-, Инститорис Г., 1932, с. 249]. Даже их раскаяние не принималось в расчет. Не только взрослых, но и детей, подозреваемых в том, что в них вселился дьявол, ожидало, как правило, сожжение заживо на костре. Жертвами инквизиции особенно часто становились душевнобольные. Сама эта практика «с помощью бога ис-

1 Маркс К., Энгельс Ф.—Соч., 2-е изд., т. 27, с. 402—403.

 коренение ведьм» несомненно способствовала развитию массы психогений религиозного содержания. И врачи выступили в защиту своих пациентов. В 1576 г. была опубликована работа И. Вейера «О дьявольских наваждениях, наговорах и чародействах», в которой гуманное отношение врачей к больным выдвигалось в качестве нормы отношения к ним всего общества.

Как проявление набирающего силу движения гуманистов эпохи Возрождения следует рассматривать открытия в области анатомии, сделанные Андреем Везалием (1514—?), послужившие основой современной анатомической науки. Его труд «О строении человеческого тела» впервые вышел в свет в 1543 г. Великий немецкий поэт Ф. Шиллер (который был в молодости врачом) писал о возникновении научной анатомии: «Человек мужественно берет в руки нож и открывает величайшее создание природы— человека» (цит. по: Глязер Г., 1969, с. 34). Да, Везалий был достойным представителем эпохи Возрождения — эпохи титанизма. За три года он не только создал грандиозный научный труд в семи книгах, но и разработал научный метод, который в основном сохранил свое значение до настоящего времени. Бережное, щадящее, скрупулезное анатомирование (в противоположность варварскому расчленению трупа на тех редких демонстрационных вскрытиях, которые практиковались в европейских университетах до Везалия) одновременно было и единственно верным, подлинно научным путем исследования и проявлением уважения, гуманного отношения врача даже к трупу. По сути дела систематическое научное изучение человеком самого себя как природного существа началось только в эпоху Возрождения, сразу обнаружив диалектическую закономерность: исходные знания, служащие защите, охране жизни, восстановлению здоровья в случаях болезней, получены путем исследования мертвого тела.

Многие врачи XVIXVIII вв. считали возможным высказывать мнение, что анатомия Везалия не оказала существенного влияния на врачевание. Близорукость этой точки зрения со всей очевидностью обнаружилась в результате формирования патологической анатомии —«патологии в смысле естественной науки» [Вирхов Р., 1894, с. 12]. Научное исследование патологических процессов методом сравнения клинических показателей и результатов вскрытия (с широким использованием микроскопического метода изучения анатомического материала) является продолжением анатомических исследований Везалия. Анато-

4   Заказ   №   1059 49


Мия Везалия стала открытием человека, образно говоря, открытием даже не материка, а целой Вселенной.

Развитие медицинской этики в XX в., в том числе изменение акцентов в решении некоторых ее традиционных вопросов, подтверждает, что коренной мировоззренческо-аксиологической проблемой медицины является проблема отношения врача к жизни и смерти. В «Женевской декларации» (1948) провозглашается: «Я буду сохранять высочайшее уважение к человеческой жизни с самого момента, зачатия». В «Международном кодексе медицинской этики» (1949) эта же идея выражена иными словами: «Врач должен всегда помнить об обязанности сохранять человеческую жизнь» (цит. по: Вьедма К., 1979). Позднее, в «Международном пакте о гражданских и политических правах» (1966), медицинская максима, определяющая человеческую жизнь в качестве безусловной ценности, по сути дела приобрела статус общечеловеческой моральной и правовой нормы: «Право на жизнь есть неотъемлемое право каждого человека. Это право охраняется законом. Никто не может быть произвольно лишен жизни» [Курьер ЮНЕСКО, 1977, № 12, с. 40].

С целью конкретного обсуждения содержания медико-этической максимы «святости» человеческой жизни обратим внимание на непрекращающиеся как в медицинской среде, так и в различных кругах общественности споры по поводу искусственного прерывания (и предупреждения) беременности. В настоящее время большая часть врачей мира, выполняя медицинские аборты, нарушает одно из правил «Клятвы Гиппократа». Возникшая в XX столетии острая социальная потребность в контроле над рождаемостью предопределила медицинские решения в деле планирования семьи, не свободные от глубоких морально-этических противоречий. Одной из задач медицинской этики следует считать выявление этих противоречий, обсуждение путей их разрешения.

По данным ВОЗ в середине 80-х годов в мире ежегодно производилось до 50 млн абортов [Хроника ВОЗ, 1984, т. 38, № 6, с. 9]. Причем, если ъ целом смертность женщин по причинам, связанным с беременностью, составляла примерно 500 тыс. в год, то до 40% ее было обусловлено нелегальными абортами [Хроника ВОЗ, 1985, т. 39, № 6, с. 6]. В большинстве стран Латинской Америки, которую иногда называют «католическим континентом», в начале 80-х годов аборт был запрещен. Однако в этих странах ежегодно лечилось около 1 млн женщин с осложнениями

50

 после нелегальных абортов [Джоунс М., 1982, с. 6]. Например, в Колумбии даже в тех случаях, когда беременность угрожает жизни женщины, не дается официального разрешения на производство аборта [Хроника ВОЗ, 1984, т. 38, № 6, с. 10]. Католическая церковь окончательно сформулировала свое отношение к данной проблеме в энциклике римского папы Павла VI «Humanae vitae» (1968), в которой медицинский аборт объявляется в наивысшей степени безнравственным и недопустимым. О степени остроты, которой эта проблема достигла на рубеже 60—70 годов в США, можно судить по следующим фактам. В 60-е годы аборт в США разрешался по строжайшим, в основном медицинским, показаниям, и в больницах страны таких операций ежегодно производилось всего около 8 тыс. Число же нелегальных абортов составляло от 200 тыс. до 1,5 млн [Шур Э., 1977, с. 278]. Сама по себе серьезная проблема контроля над рождаемостью усугубляется в США имеющимися там социальными противоречиями. Например, смертность у белых женщин вследствие криминальных абортов была в 2 раза ниже, чем у цветных [Шур Э., 1977, с. 278]. Вполне понятно, почему именно в 70-е годы произошли радикальные изменения в законодательствах об аборте более чем в 30 странах, в том числе и в США [Кузнецова В. К., Баранова Е. В., 1980].

А между тем пример трезвого реалистического подхода к проблеме искусственного прерывания беременности (с учетом всех социальных аспектов) уже имелся в истории много лет назад. 3. П. Соловьев в свое время назвал «историческим документом» постановление Наркомздрава и Нар-комюста от 18 ноября 1920 г., легализовавшее в молодой Советской республике операцию искусственного прерывания беременности и по социальным показаниям. Дальнейшее изменение под давлением социальных реальностей отношения к аборту во многих странах подтвердило этот вывод 3. П. Соловьева. Заместитель первого Наркома здравоохранения РСФСР прямо указал, что буржуазное общество, используя в целях борьбы с искусственным прерыванием беременности лишь наказание (вплоть до смертной казни врачей — таким был судебный приговор в Англии в 1899 г.) пытается бороться со следствиями, оставляя без внимания причины. Подход с широких социальных, классовых позиций помог советским медикам снять «с аборта покров лицемерия, лжи и бездушия, которые свойственны буржуазному законодательству» [Соловьев 3. П., 1970, с. 132]. Формулируя позицию социалисти-

4* 51


ческого здравоохранения, 3. П. Соловьев писал: «Устанавливая принцип ненаказуемости аборта, Советская власть одновременно с этим не устраняется от активной борьбы против него» [Соловьев 3. П., 1970, с. 133].

Собственно медицинский аспект аборта (риск оперативного вмешательства, вероятность осложнений и т. д.) всегда и во всей полноте осознавался врачами. Что же касается социальных и в большей степени — этико-гумани-стических аспектов, то они освещаются в нашей современной литературе недостаточно, плохо представлены и 'в подготовке врачей, и в медико-гигиеническом просвещении населения.

Прежде всего следует признать, что потребность в планировании семьи, контроле над рождаемостью есть не просто историческая данность, но и прогрессивная тенденция социального развития. В оценке врачом всякого отдельного случая необходимости искусственного прерывания беременности должны обязательно учитываться социологические параметры этого массового явления — с присущими ему тенденциями, выражающимися в обезличенных статистических данных. Именно с социологической точки зрения аборт квалифицируется в советской медицине как «меньшее социальное зло» (что и явилось этическим основанием превращения его в правомочную и законную акцию).

Но врач не может ограничиться только отвлеченной социологической точкой зрения в этом вопросе. Будучи реалистом, врач, конечно, всегда учитывает социальные предпосылки, «давление объективных обстоятельств», но одновременно он представляет такую профессию, которая на протяжении всей истории цивилизации была проводником гуманистических идеалов. Больше чем кто-либо другой в обществе врач обязан сознавать всю глубину морально-этической коллизии, которая является неизбежным следствием легализации аборта вообще, и в особенности той его разновидности, которая получила названия—«по просьбе», «по требованию».

Как бы мы ни называли 10—12-недельную человеческую жизнь в утробе матери —«живой человеческий плод», «зародыш человеческой жизни»— значимость этого явления, его социальная ценность ни в коем случае не должна преуменьшаться. Известная идея А. Швейцера о «благоговении перед жизнью» неприемлема в качестве основания универсальной (т. е. надисторической) человеческой морали. В то же время она применима к данной конкретной ситуации медицинской практики, так как очень точно

 выражает должную гуманистическую профессиональную позицию, профессиональное сознание врачей в целом и их этическое мировоззрение в частности.

Ведь речь идет о продолжении человеческого рода, о единственном в своем роде явлении бытия, через которое осуществляется в действительности «шествие бесконечности» на витке эволюции материи, представленном в человеке как биологическом виде. Зачатие новой жизни в своем принципиальном значении есть важнейшая сторона формирования семьи, обусловливающая ее моральное здоровье, социальную устойчивость. Наконец, в это явление уходит биологическими корнями романтическая любовь. Если с узко акушерской точки зрения при 10—12-недельной беременности зародившаяся человеческая жизнь сведена только к вполне обозримому предмету с известными временными и пространственными параметрами, то в нравственно-этическом плане врач (как и всякий морально зрелый человек) не имеет права не принимать во внимание огромного множества опосредующих связей этого явления, только с учетом которых и раскрываются его действительные смысл и ценность. Иными словами, массовость искусственного прерывания беременности в современных условиях вовсе не означает, что оно является рядовым бытовым фактом. Допускать такое отождествление, значит оправдывать своеобразное неоварварство.

Ценность жизни плода осознается матерью (родителями) в связи, в сопоставлении с другими социальными ценностями, многие из которых и ближе, и более осязаемы (житейские ценности). Однако это вовсе не значит, что ценность только что зародившейся человеческой жизни вообще эфемерна. Лишь на первый взгляд ценность жизни плода непременно должна уступить конкурирующим житейским ценностям. Последние более изменчивы, вариабельны, сама их значимость в большой мере зависит от выбранной личностью позиции. Уважение к любой человеческой жизни — ценность не просто более стабильная (независящая от субъективной позиции личности), но, вероятно, вообще связана с зарождением нравственности. Как раз изменчивость житейских ценностей указывает на их некоторую эфемерность. Рассмотрим не так уж редко встречающийся в жизни случай: женщина сознательно стремилась прервать беременность, но это ей не удалось, и ребенок появился на свет. Какими мелкими в сравнении с рождением ребенка сразу оказываются прежние житейские соображения. Одно чувство вины, что думалось об

53


аборте, что «этого» хотелось, доказывает приоритетность ценности человеческой жизни среди многих других социальных ценностей. Чувство вины в сознании каждой нравственно-развитой женщины-матери (а в принципе должно быть и в сознании каждого мужчины-отца) после осуществленного искусственного аборта — еще одно доказательство справедливости сказанного выше. Это глубоко человеческое, подлинно нравственное чувство вины адекватно отражает содеянное: на всем теле рода человеческого появляется еще один рубец, в зародыше загублен целый возможный мир существования (не зря древние греки называли человека «микрокосм»).

Таким образом, налицо противоречие. С одной стороны, аборт пока по-прежнему остается одним из самых распространенных средств контроля над рождаемостью. С другой, со строгих морально-этических позиций это медицинское вмешательство (в особенности «по желанию») следует квалифицировать как вынужденное отступление от клятвы Гиппократа. И даже в случаях, в которых мы определяем его как «выбор меньшего зла», никак нельзя забывать, что речь идет все-таки о зле. Современный врач сохранит верность профессиональному долгу, если он на своем месте сделает все от него зависящее для профилактики медицинских абортов, в целях популяризации, распространения других, более гуманных, менее морально противоречивых методов контроля над рождаемостью. Чем более вынужденным (под «давлением» совокупных жизненных обстоятельств) является аборт, тем в большей степени он может быть морально оправдан в конечном счете. Сознательно планируемый аборт как способ контроля над рождаемостью является абсолютно безнравственным. К. Г. Мелан (ГДР) писал: «Легальный аборт, если он вообще производится, должен оставаться единственным в жизни женщины» [Мелан К. Г., 1973, с. 293].

В эпоху современного научно-технического прогресса медицинская этика испытала своеобразные затруднения не только в связи с необходимостью «морально-этического взвешивания» ценности человеческой жизни в ее начальной фазе существования, но и в связи с настоятельной потребностью в этико-гуманистическом осмыслении ее заключительной фазы — умирания. Анализ литературы по медицинской этике в последние 20 лет свидетельствует, что именно проблема границы жизни и смерти становится наиболее актуальной, что новые акценты в трактовке медицинского гуманизма сосредоточились именно в ней,

54 г|

 А. Д. Налетова и своем обзоре тенденций, направлений американской этики и философии отмечала: «Огромное количество философских, юридических и медицинских работ посвящено так называемому «праву на смерть» [Налетова А. Д., 1982]. О том же писал И. Т. Фролов: «Существует огромная библиография (свыше 60 тыс.), посвященная разным аспектам (биологическим, демографическим, геррнтологическим, психологическим и др.) проблемы жизни, старения и смерти человека в их взаимосвязи и взаимообусловленности» [Фролов И. Т., 1983]. По сути дела медико-этические вопросы стали в условиях НТР все более расширяющимся руслом философских изысканий. При этом в западной литературе появилась достаточно распространенная точка зрения, согласно которой «традиционная медицинская этика» должна быть заменена «биоэтикой». Под «традиционной медицинской этикой» в этом случае понимается преимущественно медицинский этикет (а не осмысление философско-мировоззренческих аспектов врачевания, что больше соответствует исторической действительности), под «биоэтикой»— поиск этических решений в так называемых «пограничных ситуациях»1 [Царегородцев Г. И., Кармазина Е. В., 1985].

Вряд ли будет ошибкой, если среди новых этических вопросов, обусловленных современным научно-техническим прогрессом в медицине, мы на первое местое поставим те, которые выдвинула сравнительно молодая дисциплина -реаниматология. Особо следует отметить, что «родиной реаниматологии является наша страна» [Неговский В. А., 1978, с. 64]. В годы Великой Отечественной войны, т. е. в то самое время, когда в фашистской Германии медики проводили преступные эксперименты над живыми людьми, большинство из которых умирали, советские медики начали систематически и успешно применять методы оживления раненых, находящихся в терминальных состояниях [Неговский В. А., 1945].

В реанимационной практике врач столкнулся с новой областью объективной реальности: впервые в истории медицины предметом ее изучения становятся не только болезнь и здоровье (как модусы жизнедеятельности человека), не только мертвое тело, но и сам процесс умирания.

1 Примером «пограничных ситуаций» может служить проблема «права на смерть», примыкающая или к традиционным вопросам об отношении общества к самоубийству или к одиозной с нравственной точки зрения проблеме активной эвтаназии.

55


Пересмотр традиционных критериев смерти в условиях проведения реанимации, введение в медицинскую науку и практику таких новых понятий, как «клиническая смерть», «смерть мозга» и др. позволяют нам сравнивать ситуацию, сложившуюся в клинической медицине в 60-е годы XX столетия, с революцией в физике на рубеже XIX и XX вв., проанализированную В. И. Лениным в «Материализме и эмпириокритицизме». В современной медицине также можно говорить о крутой ломке старых установившихся понятий.

В понятии «клиническая смерть» обнажилась древняя религиозная и философская проблема онтологического статуса смерти. Древнегреческий философ Парменид (VI в. до н. э.) говорил: «Не возникает оно (бытие) и не подчиняется смерти. Не доказать никогда, что небытие существует» [Антология мировой философии, 1969, т. 1, с. 295]. В самом деле: в каком смысле следует признать смерть существующей? Смерть существует как переход живого в мертвое. Одно из самых убедительных научных обоснований этой диалектико-материалистической истины дает именно реаниматология. Можно сказать: если смерть (в строгом смысле слова) существует, то именно как умирание, как «клиническая смерть». Это тот вид существования, который в марксистской диалектике именуется скачком, т. е. переходом одного качества в другое. Это тот вид существования, где проходит граница бытия и небытия живого.

Как скачок клиническая смерть рассматривается в рамках цикла существования человеческого индивида в целом (рано или поздно жизнь каждого человека завершится таким образом). Сама по себе клиническая смерть представляет собой процесс некоторой длительности. Качественную определенность ей придает именно принципиальная обратимость. Меры реанимационной помощи в тех случаях, когда врачи имеют дело с клинической смертью, направлены к тому, чтобы «задержать скачок» и как можно скорее восстановить жизнедеятельность организма как целого.

Хорошо известно, насколько важен временной интервал, характеризующий клиническую смерть: 5—6 мин (а иногда и менее) — это количественно выраженная мера жизни, еще сохраняющаяся в условиях клинической смерти. Клиническая смерть — это человеческое бытие, сведенное до факта с обозримыми и исчислимыми параметрами. Данное обстоятельство диктует особое восприятие времени

56

 врачами реанимационной службы, фактор времени становится вообще господствующим в работе реаниматологов.

При исследовании клинической смерти ученый имеет дело с такой материальной системой, в которой довлеет момент движения, текучести, что и объясняет, в частности, споры вокруг самого термина «клиническая смерть». Некоторые авторы, несмотря на широкое распространение данного термина в медицине, считают его неудачным. Например, в германо-язычной литературе вместо него нередко употребляется термин «der Scheintod», что означает «кажущаяся смерть» [Сых М., 1976, с. 21]. В основе терминологических споров, конечно, лежит существо дела: акцент на биологическом аспекте клинической смерти как бы приближает ее к состоянию смерти в буквальном смысле, акцент же на мерах реанимации как бы делает ненужным или по крайней мере условным употребление здесь слова «смерть». В. А. Неговский, подчеркивая, как мы полагаем, преимущественно биологическую сущность данного понятия писал: «Сейчас мы твердо можем сказать, что клиническая смерть уже не является жизнью, но еще не является смертью» [Неговский В. А., 1986, с. 13]. В то же время В. К- Звирбуль и соавт., исследовавшие вопрос с преимущественно юридически-правовых позиций, отмечали: «Состояние клинической смерти в медицинском и правовом плане следует рассматривать как эквивалентное понятию живой» [Звирбуль В. К. и др., 1983]. Нам представляется, что обобщающее, синтетическое понятие клинической смерти должно учитывать все стороны этого состояния при приоритетности социальных характеристик, ведь эти последние «чутко» реагируют на ведущий биологический признак клинической смерти (обратимость) и значит содержат его в себе в «снятом» виде.

Итак, учитывая, что с биологической точки зрения клиническая смерть есть еще достаточное наличие «элементов жизни» (В. А. Неговский)—в виде высокоорганизованных и высокоспециализированных структур, многие функции которых приостановились; учитывая главную существенную особенность состояния клинической смерти как в принципе обратимого состояния; учитывая, наконец, социальные нормы (императивная сила которых в наиболее концентрированном виде представлена в нормах Закона — ст. 57 Конституции СССР, ст. 49 Закона РСФСР о здравоохранении, ст. 128 УК РСФСР), диктующие отношение всех граждан, но в первую очередь медиков, к состоянию клинической смерти как требующему неотложных мер помощи, мы

57


склонны  считать  сущностью  этого состояния качественно особую форму жизни человека.

Что касается самого термина «клиническая смерть», то
он нам представляется удачным, так как, во-первых, верно
отражает обратимость этого состояния, а во-вторых, по
средством слов «смерть» и «клиническая» с большой эмо
циональностью выражает этический императив, побуждаю
щий к оказанию незамедлительной помощи умирающему
человеку.
i И ,

Повсеместное осознание «революционной ситуации», возникшей в медицине в связи с развитием реаниматологии, происходило в ходе обсуждения проблемы «смерть мозга» (начиная с конца 50-х годов).

В завершенном виде концепция смерти мозга предполагает отождествление омертвения какой-то части организма (головного мозга) со смертью человеческого индивида в целом. Эта последняя идея приходит в противоречие с вековой медицинской традицией, ибо человек здесь признается мертвым, несмотря на еще видимые признаки жизни (в частности, сердечные сокращения).

С философской точки зрения состояние смерти мозга очень интересно. Во-первых, здесь требует решения предельный в смысле гносеологической заостренности вопрос: можно ли считать суждение «человек признан мертвым» отражением объективной реальности? Иными словами, не следует ли считать новое понятие смерти (как смерти мозга) сугубо конвенциональным понятием, не имеющим объективного содержания? Во-вторых, сохранение какой-то жизнеспособности организма в физиологическом отношении не исключает наступления смерти, если речь идет о человеке как целостности. Налицо «парадокс существования», который можно объяснить лишь с диалектических позиций.

Какую степень деградации жизненного процесса следует считать объективно наступившей смертью? Почему безнадежность состояния в данном случае квалифицируется как уже переросшая в смерть, в то время как ранее в медицинской практике безнадежное состояние больного не побуждало врачей к формулировке новых критериев смерти?

Состояние смерти мозга — не просто тяжелейшее из ранее известных медицине, оно уже не укладывается ни в нозо-, ни в синдромологические представления. Медицинская этика считает непреходящей ценностью не только человеческую личность (ее права и достоинство), но и саму

58

 жизнь, жизнь как суверенное природное бытие, автономную целостность жизни, ее индивидуальность. Состояние смерти мозга есть расщепление основания жизни, а не просто некая система плюс- и минус-симптомов (синдромов). В случае смерти мозга как раз утрачивается автономность, индивидуальность жизни даже в биологическом смысле. Искусственная вентиляция легких не является в этом случае протезированием только лишь функций дыхания. С помощью аппарата «искусственные легкие» воспроизводится искусственная жизнь, причем такая, которая никогда не станет автономно-суверенной, но лишь обречена на прогрессирующую деградацию.

Всякая индивидуальная человеческая жизнь есть единство социального и биологического, а единство противоположностей с позиций диалектики является взаимопритяжением и взаимоотрицанием противоположностей, их взаимным отталкиванием друг от друга и их переходом друг в друга. В случаях смерти мозга жизнь как суверенное, автономное существование (как биологическая индивидуальность) уже исчезла, а это значит, что уже распалось то единственно-неповторимое тождество биологического и социального, которое составляет личность каждого человека. Человек уже мертв, и врачи лишь должны юридически оформить данный факт, и отключение аппарата «искусственные легкие» в таких случаях не является эвтаназией.

Существенным представляется то, что смерть мозга есть следствие реанимационных мероприятий. Цель действий врача-реаниматолога — восстановление жизненности, в то время как в других ситуациях целью действий врача является поддержание жизни. Действительно, если речь идет о реанимации, может ли врач ставить вопрос о безуспешности поддержания жизни средствами медицины? Нет, не может! А для реаниматологов вопрос «не безуспешна ли реанимация (в каком-то определенном случае)?»—естествен.

Можно ли говорить о развитии, прогрессе медицинского гуманизма в связи с признанием концепции смерти мозга? Не уступили ли врачи соображениям утилитарной целесообразности, принеся в жертву чувство' гуманности? Создав «рукотворное» состояние смерти мозга, а потом, обосновывая и оправдывая право обрывать нить «человеческой» жизни, не порывает ли реаниматология с традицией медицинского гуманизма?

Следует помнить, что при реанимации врачи осуществляют предметные действия (ни больше, ни меньше) с

59


жизнью и смертью индивида. Научный подход с Достоверностью позволяет диагностировать состояние смерти мозга, определить границу, после которой реанимация бесперспективна. Это, несомненно, еще одно свидетельство торжества науки. Таким образом, наука помогает врачу не вступать в противоречие с неопровержимой пока истиной, что смерть неизбежна для каждого человека. Но если смерть в реанимационной практике удостоверяется диагностической процедурой (познавательной акцией), можно ли при этом совершенно исключить врачебные ошибки.? Иными словами, необходимо сознавать, что в каждом отдельном случае диагноз смерти мозга должен быть выполнен столь же безукоризненно, как и исследования, в которых были сформулированы научные критерии смерти мозга. Однако отсутствие самоочевидности смерти во всех таких случаях оставляет у любого пытливого врача право на «теоретическое сомнение»— нельзя ли при каких-то изменившихся условиях пересмотреть принятые критерии смерти мозга. .

Современная  медицина достаточно хорошо изучила  и те уровни поражения головного мозга, на которых еще не приходится говорить о тотальной его гибели. Возьмем состояние декортикации, при котором больные обречены на бессознательное вегетативное существование.  Иногда высказывается точка зрения, что личность больного при этом погибла, хотя он еще и остается живым существом. Так поставленный вопрос требует его углубленного обсуждения в философском плане. Бесспорно, что у этих больных необратимо утрачено сознание, но бесспорно и другое, что понятие «индивидуальное сознание» и «личность» совпадают не полностью. Ведь больной в бессознательном состоянии  (как бы долго он в таковом ни находился)  обладает по  крайней  мере  многими  юридическими  правами.  Личность человека есть единство внутренне-субъективной (сознание, целеполагающая активность, воля)  и внешне-объективной (совокупность общественных отношений человека с  другими   людьми,   складывающихся   в   его   биографии) форм бытия человеческого индивида. Личность в полноте ее развития всегда есть субъект. В таком смысле больной в бессознательном состоянии не является личностью, его можно назвать личностью лишь в возможности, носителем отдельных, разрозненных социальных качеств.

На примере обсуждения новых вопросов медицинской этики, вызванных развитием реаниматологии, можно убедиться, что философская культура врачей в современных

60

 условиях приобретает непосредственное практическое значение. Смертельная болезнь, умирающий больной ставят перед врачом много специфических вопросов. С нашей точки зрения, философский опыт осмысления проблемы смерти может обогатить и психотерапевтический арсенал врача. Разумеется, не следует уповать, что философия обеспечит врача конкретными деонтологическими рекомендациями, советами. Философия призвана обогатить аппарат мышления врача, а в конечном счете — поможет выработать ему разумное достойное отношение к проблемам смерти и бессмертия, смысла жизни и предназначения человека.

Философская культура — это и философская эрудиция, и «мировоззренческая разборчивость». Историко-философская традиция исследования смерти чрезвычайно многообразна. Например, основоположник философской антропологии М. Шелер считал, «что только вернувшись к существованию перед лицом смерти, человек обретает и смысл жизни» (цит. по: Гайденко П., 1970). В экзистенциальной философии К. Ясперса особое значение придается поведению человека в так называемых пограничных ситуациях, «то есть перед лицом физической, моральной или интеллектуальной гибели» [Аверинцев С. С., 1970]. У идейного предшественника многих направлений современной буржуазной философии (философской антропологии и экзистенциализма в том числе). С. Къеркегора есть специальная работа «Болезнь смерти», в которой автор описывает душевное состояние смертельно больного человека, «когда он лежит на своем одре, борется со смертью и не может умереть» [Кьеркегор С., 1971]. Истинная безнадежность состояния больного человека, по Кьеркегору, заключается в том, что человек и хотел бы (надеялся) умереть, но никак не может.

Мы не отрицаем полезности знакомства врачей с отдельными глубокими психологическими суждениями таких философов, как С. Кьеркегор, М. Шелер или К. Ясперс. Однако следует подчеркнуть, что философская линия пессимизма, жизнеосуждения, эстетизации смертности, конечности человеческого бытия несовместима с медицинской этикой, если последняя хочет остаться верной духу «Клятвы Гиппократа». Если же философ прямо занимается проповедью самоубийств (что мы находим у последователя А. Шопенгауэра — Э. Гартмана), то медицинская этика открыто враждебна такой философии.

В  истории  философии есть,  однако, другая  традиция

61


осмысления сущности смерти — традиция жизнеутвержде-ния, преодоления смерти жизнью. В этом случае прежде всего следует вспомнить Сократа. Несмотря на то что Сократ, казалось бы, выбирает смерть (будучи приговорен к жизни, он отказывается от побега из тюрьмы), его выбор лишь подчеркивает тот высокий смысл, который он придавал жизни — знанию о жизни, подлинно человеческому образу жизни. Смерть Сократа — его последний «урок философии» ученикам и потомкам, эта смерть по-своему интересна и врачу. Можно прямо говорить о сократовском типе отношения человека к своей смерти.

Такое сократовское отношение к смерти запечатлено, например, в послании читателям «Юманите» французского коммуниста А. Вюрмсера «Мое прощальное» „Но"»1: «Это последнее „Но", которым прощается с вами Андре Вюрмсер. Прошу извинить меня за то, что эта рубрика отныне исчезнет со страниц нашей газеты. Технический инцидент произошел не по моей вине... Будьте уверены, я заранее разделяю ваше горе... Я желаю вам прожить такую же жизнь, мои дети! Но только еще более длинную»2. Еще об одном примере сократовского отношения к своей смерти свидетельствует М. П. Кончаловский, который был лечащим врачом мучительно умиравшего в возрасте 54 лет А. А. Богданова (в результате медицинского эксперимента, поставленного на себе): «Мне в первый раз в жизни пришлось видеть такое мужество и такое стоическое спокойствие перед лицом смерти» (цит. по: Тареев Е. М., 1983).

Приведенные примеры убеждают, что страх смерти преодолим. Попытаемся объяснить, почему в этих случаях умирающий человек вызывает наше величайшее уважение. Потому что и в иронии Вюрмсера, пронизывающей его прощальное «Но», и в эпически-спокойном отношении к своей смерти А. А. Богданова мы видим «печать» личности каждого из них. Точно так же мы находим глубокий смысл в легенде, согласно которой И. П. Павлов, умирая, протоколировал свои впечатления, а когда раздался стук в дверь, он ответил: «Павлову некогда, Павлов умирает». Здесь смерть «стала восклицательным знаком» жизни. Этот парадокс содержит в себе глубокий диалектический

1 В  течение  многих  лет  до   самой  смерти   на  85-м  году  жизни
А.  Вюрмсер  вел  в  «Юманите»  рубрику «Но».   Как  пишет Р.  Мелик,
«Юманите» обычно начинали читать с хлестских, точных, всегда бив
ших в цель вюрмсеровских «Но».—Литературная газета.— 1984, 11 аир.

2 Литературная газета.— 1984,  11  апреля.

62

 смысл: смерть (вроде бы — переход в небытие) становится «вспышкой жизни», становится жизнеутверждением.

Вероятно, сократовский тип умирания встречается не так уж часто, однако это ни в коей мере не может умалить интереса к нему врача. В жизненной позиции, освободившейся от инстинктивного или суеверного страха перед смертью, важнейшую роль играет опыт философских размышлений о сущности смерти. Широко известно соответствующее рассуждение материалиста, просветителя античного мира Эпикура: «...Самое страшное из зол, смерть, не имеет к нам никакого отношения, так как, когда мы существуем, смерть еще не присутствует; а когда смерть присутствует, тогда мы не существуем...» [Эпикур, 1955, с. 200]. Ход мысли Эпикура можно считать классическим вариантом философского утешения, «философской терапии» страха смерти. Только человеку разумному свойственно сознавать неизбежность своей смерти, в то же время — именно разум помогает человеку справиться со страхом смерти. Именно разум должен стать истоком мужества и достоинства человека в размышлениях по поводу неизбежной в будущем своей смерти. «Жажда жизни,— пишет В. Ш. Сабиров,— вступает в противоречие с сознанием факта человеческой смерти, конечности, порождая страх перед смертью. Человек стремится снять это противоречие, избавиться от страха смерти или, по крайней мере, умалить его. В поисках ответа на этот «вечный» вопрос он не может не обращаться к культурному наследию, обобщающему в себе многовековой опыт человечества» [Сабиров В. Ш., 1987, с. 3].

Особым является вопрос о том, как может быть использована «философская профилактика», «философская терапия» страха смерти в реальной психотерапевтической работе. Медицина не является прикладной философией, медицина — это конкретная наука. Степень углубления вместе с пациентом в философские откровения по поводу отношения человека к смерти должна определяться верховной нормой медицинской этики «Не повреди!». Опыт врачей свидетельствует, что подавляющая масса больных предпочитает думать о неизбежности смерти как о неопределенно отсроченном будущем.

Медики чаще, чем другие люди, встречаются со смертью как с суровой действительностью. В то же время им не должно быть чуждо эпически-торжественное отношение к смерти человека. Абстрактные философские категории «бытие» и «небытие», «конечное» и «бесконечное»,

63


«жизнь» и «смерть» приобретают в глазах врача предельную осязаемость, будучи олицетворенными в судьбе конкретного больного. В смерти бытие человека «сгущается» до отдельного факта. Философские размышления о жизни и смерти помогут врачу не воспринимать смерть как «рядовой факт», не позволят ему «привыкнуть» к смерти. Не случайно, врачи, работающие в анатомических отделениях, представляющие патологоанатомическую и судебно-медицинскую службу, считают необходимым говорить о специальных деонтологических нормах, в частности, не допускающих громких разговоров, а тем более — смеха в морге. В клинике вблизи умирающего, по отношению к умершему больному каждый шаг поведения медика должен быть этически осмыслен и этически направляем.

2.2. Здоровье и болезнь в системе ценностных ориентации человека

Здоровье является одной из высших социальных ценностей. Ценностные представления людей о здоровье и болезни исторически предшествовали научным. В самых древних письменных памятниках человеческой истории мы с некоторым удивлением обнаруживаем, что уже на заре цивилизации отношение к здоровью было в некотором смысле таким же, как и в наше время. Современный историк, исследовавший месопотамские таблички 2-го тысячелетия до н. э., так характеризует систему ценностей древних вавилонян: «Высшими ценностями, по-видимому, полагались здоровье и долголетие, следующее место в иерархии ценностей занимали наследники. Очень высоко ценилось богатство...» [Клочков И. С., 1978, с. 19].

Соседство элементов народной медицины и ценностных представлений о здоровье и болезни, интегрированных в систему религиозного мировоззрения, мы находим и в Библии.

Например, определение больного проказой как «нечистого»— типично ценностное, при этом акцент ставится на отношении к таким больным общества, других людей, на нормах поведения самих больных. Понятие о проказе как о «самой страшной болезни» сформировалось в идейной атмосфере библейских сюжетов. Не случайно в средневековой Европе (в эпоху безраздельного господства христианской религии как мировоззрения) существовали сотни лазаретов для прокаженных [Стамп Д., 1967]. Поскольку высшее предназначение религиозной системы мировоззре-

64

 ния в обосновании веры в Бога, библейские представления о здоровье и болезни в своем содержании заключают некий метасмысл — они призваны выполнять служебную роль, быть средством укрепления институтов Церкви, ее влияния в обществе. В контексте общего библейского учения болезнь отождествляется с грехом, с наказанием божьим.

Библейский взгляд на болезнь как на нечто снижающее достоинство человека (его личности) и сегодня встречается, к сожалению, очень часто: Так в некритическом обыденном сознании едва ли не всякое заболевание, которое лечит психиатр, подводится под «общий знаменатель человеческой ненормальности». Религиозные корни этого атавистического представления не вызывают сомнения, ведь в Библии резко разграничивается природа соматических и психических болезней. Медицински грамотное отношение к больным людям, вооруженное объективным научным знанием об отдельных болезнях, о прогнозе их течения, о возможной степени дезадаптации и утраты трудоспособности, уже само по себе оказывается гуманной альтернативой расхожему отождествлению каждого факта пребывания на учете в психоневрологическом диспансере с «сумасшествием». Руководствуясь этическим принципом гуманизма, медицина всегда стремилась преодолевать обыденные представления о болезни как о позоре. Напротив, в преодолении болезни человек нередко поднимается к вершинам жизнеутверждения, мужества.

Несмотря на то что приоритетность ценности здоровья нашла отражение уже в идеологии раннеклассовых обществ, в сознании широких трудящихся масс такие представления еще долго (вплоть до XX в.) не занимали должного места.

Возвышение здоровья в иерархии социальных ценностей во второй половине XX в. проявляется многими тенденциями.

1. Возрастание роли медицины в жизнедеятельности различных общественных институтов определяется как прогрессирующая медикализация общества. В экономически развитых странах темпы роста затрат на здравоохранение обгоняют темпы роста народонаселения, а увеличение объема медицинских услуг опережает рост многих других сфер обслуживания населения. Стало привычным, что различные показатели общественного здоровья (средняя продолжительность жизни, детская смертность, профессиональная заболеваемость, производственный травматизм и т. п.) при-

5 Заказ  №  1059 65


обрели особую значимость как критерии общественного прогресса. «Здоровье,— отмечали О. П. Шепин и Г. И. Ца-регородцев,— все более превращается в интегрированный показатель общественного прогресса»1.

В феномене медикализации общественной жизни обнаружилось немало негативных тенденций. Например, в середине 80-х годов все чаще стали говорить о перепроизводстве врачей, медицинского персонала во многих регионах мира. Непосредственной причиной выявления этой проблемы явилась растущая безработица среди молодых специалистов-медиков не только в развитых капиталистических странах, но и в странах «третьего мира». Анализ сложившейся ситуации в области подготовки медицинских кадров обнаружил, что в 1955—1983 гг. число медицинских учебных заведений в мире выросло с 646 до 1353, что составило 2,7% ежегодного прироста [Здоровье мира, 1987, № 5, с. 26].

  1.  На отношение общества, населения к медицине, вра
    чам,   ко всему,   что связано   со   здоровьем и болезнями,
    огромное влияние оказывают сегодняшние успехи медицин
    ской науки. Для основной массы населения началом «но
    вой эры» в медицине, вероятно, стал 1967 г., когда на пер
    вых полосах газет всего мира было опубликовано известие
    о первой пересадке сердца, ставшее в один ряд с главными
    политическими   новостями,   с  информацией  о  важнейших
    фактах международной жизни. Вслед за известиями о пе
    ресадках сердца мир молниями облетали сообщения о дру
    гих достижениях в трансплантологии, создании искусствен
    ных органов, микрохирургии, борьбе с бесплодием путем
    экстракорпорального оплодотворения и т. д. Усиливая друг
    друга,  два  взаимосвязанных  процесса — лавина  научных
    открытий, достижений в медицине и «медицинский бум» в
    деятельности   средств   массовой  информации — оказывали
    огромное воздействие на умонастроение, мироощущение лю
    дей, их ценностные ориентации в отношении здоровья и
    болезней.
  2.  В последние два—три десятилетия выявилась пара
    доксальная тенденция: одновременно с несомненными ус
    пехами научной медицины болезни как бы стали занимать
    все большее место в жизни людей. Как отмечает Н. В. Эль-
    штейн: «Специалисты прогнозируют к концу столетия про
    грессирующий    рост    обращаемости    к    врачам»     [Эль-
    штейн Н. В.,  1983, с.  189]. В проявлении данной тенден-

1 Пр авд а.—1985, 26  марта.

66

 ции сказывается так называемая хронизация патологии в экономически развитых странах — преобладание среди основных причин смертности населения прежде всего сердечно-сосудистых заболеваний и злокачественных опухолей [Лисицын Ю. П., 1982]. Острое и хроническое заболевание, как правило, и самими больными, и их близкими, и окружающими переживаются по-разному. Поэтому не случайно проблемы реабилитации больных, активизации личностного фактора в борьбе с болезнью, в преодолении длительно текущего заболевания или инвалидности выдвинулись в число первоочередных именно в последние два десятилетия.

4. Возрастание значимости болезней в общественной жизни связано также с постарением населения. У больных старше 60—65 лет, как правило, выявляется не менее трех заболеваний, а при углубленном клиническом исследовании— 8—14 и более болезней, патогенетически связанных между собой [Эльштейн Н. В., 1983, с. 48—49]. Рост обращаемости населения в медицинские учреждения происходит также в результате развертывания активных профилактических программ в обществе. Естественно, что создание службы медико-генетического консультирования, проведение в жизнь программ «просеивания» с целью ранней диагностики наследственных заболеваний вовлекли в сферу деятельности специалистов-медиков такие контингента населения, которыми раньше медицина занималась в неизмеримо меньшей степени или вовсе не занималась. Вполне закономерно, что создание наркологической службы и в особенности такого ее звена, как наркологические кабинеты, непосредственно на производстве способствовало активному выявлению не только больных алкоголизмом, но и страдающих бытовым пьянством.

Глубинный характер изменений в ценностных представлениях о здоровье (болезнях) на современном этапе развития общества (в преддверии XXI в.) особенно ясно обнаружился в свете экологической проблемы. В 60—70-е годы текущего столетия происходит весьма сложный процесс экологизации общественного сознания: осмысление задач охраны окружающей среды как приоритетных социальных задач, введение во многих странах программ экологического воспитания населения, появление огромного потока соответствующей литературы не только медико-гигиенической, но и социально-философской, юридической и даже богословской. В этом потоке литературы на Западе появляются своеобразные мировоззренческие кон-

5* 67


цепции —«этика выживания», «экологическая этика», «этика Земли» и т. д.

Тезис Ф. Энгельса о том, что «действительное единство мира состоит в его материальности»1, наполняется все новым и новым смыслом для каждого, кто оказывается во власти экологического беспокойства. Экологическая проблема еще раз подтвердила, что здоровье и сама жизнь человека по своей природе не являются чем-то трансцендентным. Возвышение ценности здоровья во второй половине XX столетия сказалось в том, что люди осознали хрупкость, уязвимость жизни, здоровья каждого человеческого индивида, популяций, будущих поколений, т. е. всего человеческого рода. В нашу переломную эпоху человек яснее, чем когда-либо ранее, осознал, что его здоровье в значительной степени находится в его собственных руках. Важным выводом из осмысления современной экологической ситуации является следующий: повышение качества здоровья отдельных индивидов все более зависит от улучшения показателей здоровья популяций, а в перспективе— всех живущих на Земле. Как полнота развития человеческой жизнедеятельности здоровье есть атрибут существования человеческого рода в целом и потому является ценностью и достоянием всего человеческого рода.

Теперь становится понятным столь широкое распространение в современной медицине понятия «факторы риска». Прежде чем факторы риска стали исследоваться в этиопатогенетическом плане, появились новые акценты в ценностных определениях здоровья. Понятие риска в исходном смысле является морально-этическим. Риск — это оценка личностью меры ущерба для общественных ценностей, который может быть следствием того или другого выбора решений или действий человека. Стратегией выбора жизненных решений человека всегда была мораль, этика. Понятие «факторы риска»— смежное на границе медицины и этики. Оно одновременно несет в себе этиопато-генетическое содержание и задает характерные социальные нормы, т. е. служит ориентиром выбора жизненных решений человека.

Факторы риска имеют преимущественно антропогенное содержание. Взятые в своей совокупности они характеризуют окружающий мир как неблагоприятный и неустроенный по отношению к человеку. Гипертрофия этого обстоятельства породила на Западе растерянность, страх, песси-

1 Маркс К., Энгельс Ф.—Соч., 2-е изд., т. 20, с. 43.

68

 мистические Прогнозы относительно судьбы здоровья людей. Если для массового сознания людей прежних эпох чем-то мрачным, чуждым, враждебным выступали, например, дремучий лес, ночь, кладбища и т. д., то в настоящее время в значительной мере изменились символы и образы обыденного сознания, отражающие опасности, подстерегающие человека на его жизненном пути. В общественном сознании современных людей распространены представления о неблагоприятных для здоровья людей и их благополучия последствиях урбанизации, нервного перенапряжения и т. д.

Понятие факторов риска не исчерпывается ни их физическими, химическими или биологическими характеристиками, ни представлением об их антропогенное™, ни указанием на содержащийся в них нормативно-социальный подтекст. Факторы риска это также проявления стихийности социальных процессов, и потому их можно обозначить как «минус-культура». Возьмем табакокурение. В основном число курящих все еще увеличивается за счет распространения никотинизма среди подростков. Подростки по инерции сохраняют, воспроизводят в пределах своей субкультуры отжившие стереотипы жизнедеятельности, поведения, ранее одобряемого такой авторитетной демографической группой, как мужское население. Трезвый взгляд на табакокурение, который приобрела разумная часть человечества за сравнительно короткий промежуток времени (с начала 50-х годов XX в.)—это большая победа медико-гигиенического просвещения. Недалеко то время, когда будет повсеместно считаться: курить — неприлично, некрасиво, безнравственно, курение — это невоспитанность, это «минус-культура».

Таким образом, понятие факторов риска оказалось не только исключительно плодотворным в медико-научном плане, но и обогатило ценностные ориентации людей в их отношении к здоровью: новые оценки и нормативные предписания вошли в обыденное массовое сознание, а также стали определять направления научных исследований, а в конечном счете — выработку новых стратегических направлений здравоохранения, перестройку его учреждений и институтов.

Специалисты отмечают важную роль взаимосвязей отдельных факторов риска между собой [Сидоренко Г. И., Литвинов Н. Н., Сутокская И. В., 1984, с. 101]. Их взаимосвязь определяется единством образа жизни человека. Категория «образ жизни» наиболее полно раскрывает специ-

69


фику подхода в современной медицине к решению проблем детерминации здоровья и болезни.

Категория «образ жизни»— общесоциологическая. В то же время термин «образ жизни» все чаще употребляется для обозначения конкретно-медицинского понятия, что предъявляет повышенные логические требования к культуре научного мышления современного врача. Категория «образ жизни» позволяет перейти от макросоциологиче-ского анализа общественных явлений к их микросоциологическому анализу. Как указывалось на XXVII съезде КПСС: «Проблемы здоровья мы должны рассматривать с широких социальных позиций. Оно определяется прежде всего условиями труда и быта, уровнем благосостояния»1.

В макросоциологическом плане уровень здоровья и заболеваемости населения определяется всем строем общественной жизни, и потому показатели здоровья всегда нуждаются в конкретно-исторической интерпретации, так как эти показатели обязательно имеют социально-классовый подтекст. В 1924 г. 3. П. Соловьев писал, что В. И. Ленин «учел здоровье рабочего» «при составлении баланса социалистической революции» [Соловьев 3. П., 1970, с. 20]. Гуманистические приоритеты в деятельности социалистического здравоохранения закономерно проистекают из природы социалистического общественного строя, социалистического образа жизни. Как записано в новой редакции Программы КПСС, принятой XXVII съездом КПСС: «Дело первостепенной важности — укрепление здоровья советских людей, увеличение продолжительности их активной жизни»2.

В свете категории «образ жизни» получает развитие методологическое положение о целостном подходе, ранее доказавшее свое эвристическое значение в биологии («организм — единое целое») и в классической клинической медицине («лечить не только болезнь, но и больного»). Так в современной медицине большое развитие приобрело реабилитационное направление. В то же время общеизвестно, что важнейшей тенденцией современной медицины является специализация. Налицо противоречие. Совершенно ясно, что объективная (и в целом прогрессивная) тенденция специализации в медицине должна быть дополнена (в свете важности целостного подхода) противоположной

1 Материалы XXVII  съезда  Коммунистической партии  Совет
ского Союза.—М.:  Политиздат,  1986, с.  49.

2 Т а м   же, с. 153.

70

 тенденцией развития. Специализации следует противопоставить.... специализацию, кардинально улучшив деятельность участковых врачей как терапевтов широкого профиля [Элыптейн Н. В., 1983, с. 191]. Речь идет не просто о задаче стимулирования деятельности хороших врачей в наших поликлиниках, но о перестройке всей этой службы (а значит и о подготовке участкового врача как специалиста) в соответствии с ценностными ориентациями в отношении здоровья и болезни, сформировавшимися в обществе в последние десятилетия. Участковый врач должен занимать лидирующее положение среди других специалистов: в исследовании причин и условий заболеваемости, обусловленных образом жизни больных; в решении задач реабилитации (в том числе, что надо особо подчеркнуть, престарелых больных); в деле медицинского просвещения и воспитания населения.

В последние 20 лет резко возросла активность пациента в его взаимоотношениях с врачом. Зарубежные авторы, исследующие эту тенденцию, указывают и на роль хрони-зации патологии (возрастание удельного веса длительного лечения потребовало обновления форм и норм сотрудничества пациента с врачом), и на новизну многих клинических проблем (все чаще требующих по этическим соображениям обсуждения с больным или его родственниками альтернатив как следствий медицинских вмешательств), и на массовое недовольство общественности «эгоцентрич-ностью» врачей. В условиях частнопрактикующей медицины противодействие «эгоцентричное™ врачей» имеет классовые корни. Например, движение пациентов, возникшее в США в 60-е годы под лозунгом «участия», явилось составной частью борьбы за гражданские права '. Одновременно в феномене «активного, участвующего пациента» появились универсальные тенденции, свидетельствующие о глубинных изменениях в ценностных ориентациях, регулирующих отношение человека к медицине, к врачу в современном обществе.

«Активный пациент»— противоречивое явление. С одной стороны, мы имеем дело с развитием демократических элементов в организации медицинского' дела, в управлении службами здравоохранения; с возрастанием участия населения в совершенствовании социалистического здравоохранения; с пробивающей себе дорогу в жизнь потребностью в систематическом участии пациентов в оценке результа-

1 Хроника ВОЗ.  1978, т. 32, № 6, с. 324—325.

71


тов медицинского труда и т. д. С другой стороны, именно в связи с феноменом «активного пациента» общество столкнулось с небывалым распространением самолечения, альтернативных систем врачевания; с симптомами «кризиса доверия» больных к медицине и врачам; с распространением потребительского отношения части населения к врачам и медицине; с появлением в психологии части больных какой-то «агрессивной» тенденции по отношению к врачам. Например, в ответ на законное требование врача больной^ «пишет на него жалобу», называя это «рядовым выяснением отношений» с врачом.

Феномен «активный пациент»— лишь одно из выражений многопланового процесса возрастания социально ответственного отношения современного человека к вопросам здоровья. Если иметь в виду этот процесс в целом, то по сути дела речь идет о возрастании роли человеческого фактора в рамках такой важнейшей социальной сферы как здравоохранение. Возрастание роли человеческого фактора в современной медицине прежде всего связано с развитием профилактических направлений.

Принцип профилактики — один из конституирующих принципов социалистического здравоохранения. Это обстоятельство следует особо подчеркнуть. Во-первых, налицо приоритет социалистической систе.мы здравоохранения в концептуальном переосмыслении идеи профилактики, в формировании профилактических направленй в медицине XX в. 3. П. Соловьев писал в 1924 г.: «Условия нашей действительности выдвинули на первый план врачебной деятельности проведение социально-профилактических мер» . [Соловьев 3. П., 1970, с. 62]. Во-вторых, выдвижение идеи профилактики в качестве ключевой в строительстве первой в истории системы социалистического здравоохранения стало логическим следствием из марксистской трактовки социальной сущности человека. Иными словами, приоритетные позиции советской медицины на данном направлении являются производными от утверждения в социальной действительности ценностей коммунистического мировоззрения, непосредственно связаны с эвристическим потенциалом марксистско-ленинской методологии. В-третьих, благодаря профилактической ориентации советская медицина обеспечила тот «научный задел», который, например, был использован всей мировой наукой, всей современной цивилизацией в исторический момент осознания угрозы глобального экологическго кризиса. «Советской гигиенической науке,— пишут Г. И. Сидоренко и соавт.— принадлежит бес-

72

 спорный приоритет в научной разработке концепции гигиенического регламентирования (нормирования) вредных факторов окружающей среды на уровнях, безопасных для здоровья населения» [Сидоренко Г. И., Литвинов Н. Н., Сутокская И. В., 1984, с. 100].

Сформировавшиеся в последние годы концепции единства первичной, вторичной и третичной профилактики, пассивно-оборонительной и активно-наступательной профилактики и т. д. свидетельствуют о несомненном прогрессе методологического порядка (Щепин О. П., Царегород-цев Г. И., Ерохин В. Г., 1983]. В несколько меньшей степени в литературе отражены мировоззренческо-аксиологи-ческие аспекты современной профилактики.

Пророческие слова Н. И. Пирогова «будущее принадлежит медицине предохранительной» (цит. по: Грибанов Э. Д., Чуйкина Е. И., 1981) все чаще вспоминаются именно в наши дни, так как эпоха, о которой говорил великий русский врач и ученый, уже началась. Ускоряющийся научно-технический прогресс, неуклонное обострение глобальных проблем современности, постоянное возрастание значения в обеспечении человеческой жизнедеятельности огромного множества гигиенических нормативов — все это как бы превращает человека уже здесь на Земле в «космического путешественника». Тем самым профилактика становится универсальным способом, опосредующим взаимодействие природного и социального бытия людей. Современная идея профилактики все более приобретает общекультурный смысл. По аналогии с имевшимися ранее попытками метафорически определить природу человека— homo sapiens (человек разумный), homo moralis (человек — нравственное существо), homo faber (человек— изготовитель орудий труда), homo pharmacos (ироническое подчеркивание склонности современного человека к потреблению медикаментов)-—можно было бы определить современного человека и как homo prophylacticos (человек, умеющий поддерживать свою жизнь лишь благодаря крупномасштабным системам профилактических мер).

Характерным образом в последние 10 лет изменились направления деятельности Всемирной организации здравоохранения. Принятая в 1978 г. Алма-Атинская декларация, наметившая пути достижения «Здоровья для всех к 2000 году», определила переориентацию деятельности самой авторитетной международной медицинской организации (и в известной степени — всего здравоохранения мира), выдвинув на первый план идеи профилактики. Концепция повсе-

73


Местного создания эффективно действующих систем первичной медико-санитарной помощи характеризовалась как «концепция сдвига», «альтернативная стратегия», «революция в здравоохранении». Декларация приобрела огромную популярность прежде всего потому, что явилась выражением идей равенства и справедливости, примененных к насущным проблемам здравоохранения как соотносительным и соразмерным глобальным проблемам современности. Лозунг «Здоровье для всех к 2000 году!» завоевал сердца тысяч и миллионов людей как своей простотой, так и глу-' бочайшим гуманистическим содержанием. Конечно, нашлись и скептики: кто-то назвал этот лозунг «дерзкой мечтой», кто-то утверждал, что дальше «аплодисментов и резолюций» дело не пойдет. Мы тоже считаем, что эгалитаризм (как проповедь всеобщей уравнительности) утопичен, и в то же время — требование равенства всех людей прежде всего по показателям их здоровья — это подлинный гуманизм.

В «Основных направлениях развития охраны здоровья населения и перестройки здравоохранения СССР в двенадцатой пятилетке и на период до 2000 года» указывается на серьезные недостатки в постановке профилактической деятельности в нашей стране на современном этапе. Прежде всего отмечается, что профилактика зачастую носит декларативный характер. В сегодняшних условиях важнейший момент развития профилактического принципа советского здравоохранения — это постановка и решение конкретных проблем профилактики с учетом приведения в действие не только соответствующих медико-биологических, но и политических, экономических, экологических, демографических, социально-психологических, педагогических, морально-правовых и нравственно-этических механизмов. В указанном документе говорится, что в социалистическом обществе «профилактическое направление было и остается основополагающим принципом, идеологией охраны здоровья народа»1. Это означает, что на всех уровнях нашей общественной жизни — от поведения индивида-гражданина до функционирования министерства здравоохранения, советских и партийных органов — мы должны определить меру социальной, моральной ответственности за проведение идей профилактики в жизнь. Врачи же призваны разрабатывать сами эти идеи, а в рам-

1 Основные направления развития охраны здоровья населения и перестройки здравоохранения СССР в двенадцатой пятилетке и на период до 2000 года.—Правда, 1987, 27 ноября.

74

 ках различных специальностей — решать свои конкретные профилактические задачи.

Таким образом, профилактическая деятельность в современном обществе все больше становится необходимейшим и неотъемлемым компонентом человеческой культуры. Частным проявлением возрастания роли человеческого фактора во всем многоаспектном деле профилактики являются стихийные и организационные движения, имеющие целью мобилизацию резервов здоровья человека. Возникновение многочисленных клубов, групп «здоровья», «оздоровительного бега», «термозакаливания» и т. д. глубоко символично. Предостерегающие выступления отдельных врачей с целью профилактики таких случаев, когда «бегом от инфаркта»... «прибегали к инфаркту» [Элыптейн Н. В., 1986] еще раз подчеркивают сложный характер данного социального явления. Однако следует опасаться смещения акцентов: осуждение крайностей (а может быть, и неизбежных ошибок, чем-то похожих с этической точки зрения на «врачебные ошибки») не должно заслонять подлинного исторического значения движений, целью которых является строительство здорового образа жизни. В целом инициатива, энтузиазм этих «ударников здорового образа жизни» имеет несомненное позитивное содержание, а сами движения аналогичны экологическим движениям современности: протест против варварски-разрушительного отношения людей к природе нашел продолжение в протесте против варварски-потребительского отношения к своему здоровью.

Специальная сторона дела — обеспечение квалифицированной медицинской помощью активистов здорового образа жизни. Если в группах термозакаливания («моржевание») занимаются взрослые, то это может быть уподоблено медико-биологическому экспериментированию на себе. Однако аналогичная практика с привлечением детей, даже грудных, сопряжена с решением не только медицинских вопросов, но, может быть, и этических. Логичным проявлением активизации человеческого фактора в данном социально приоритетном направлении должно стать диспансерное медицинское наблюдение за здоровьем всех этих здоровых людей.

Если учесть, что в массовом обыденном сознании табакокурение или употребление алкоголя сплошь и рядом еще оцениваются как «социальные нормы», а регулярный «бег трусцой» в целях профилактики гиподинамии — как экстравагантность, «чудинка», то становится ясно, какая

75


огромная работа еще должна быть проделана на одном только фронте народного просвещения. Человеческий фактор олицетворяют в этом случае педагоги, родители и все другие пропагандисты ценностей социалистического образа жизни.

Особым отрядом пропагандистов здорового образа жизни являются врачи. Анализ противоречий медико-гигиенического просвещения в современных условиях позволяет сделать некоторые общие выводы. Во-первых, роль врача, как воспитателя здорового образа жизни будет почти сведена на нет, если она не подтверждается личным поведением. Например, сопоставляя в начале 80-х годов процент курящих врачей во Франции (57%) и в США (21%), М. Tubiana делает логичный вывод о профессионально безответственном поведении большей части французских врачей '. Во-вторых, в своих суждениях, оценках, советах врач во всех случаях, при всех обстоятельствах должен выглядеть профессионалом. Тривиальные суждения, повторение «общих мест», известных аудитории (или отдельному пациенту при проведении с ним воспитательной беседы),—• в лучшем случае бесполезны, но часто являются антипропагандой и «минус-воспитанием». В-третьих, успех просветительской деятельности врача определяется не просто его компетентностью, эрудированностью, но и методологической подготовкой, опытом комплексного, философского осмысления проблематики здорового образа жизни в целом. В-четвертых, важным условием эффективности любой пропаганды (и медико-гигиенической в том числе) является пропагандистское мастерство. Его составные компоненты — методическая вооруженность, личная опытность в деле пропаганды, ораторское искусство (если речь идет о публичном выступлении).

Медико-гигиеническое просвещение должно быть переориентировано с экстенсивных путей развития на интенсивные. Те 4 ч в месяц, которые каждый практикующий врач массовой лечебно-профилактической сети обязан посвящать санитарно-просветительной работе, и даже те 2,5 млн лекций, которые ежегодно читаются на медицинские темы по линии Всесоюзного общества «Знание», должны быть оценены в качественных критериях. Только после этого можно будет говорить о выполнении советскими врачами своего профессионального долга в данном направлении.

1 Всемирный форум здравоохранения,  1983, т. 3, № 2, с. 67.

76 2

 2.3. Страдание, боль   как проблема истории философии и медицинской этики

Проблема отношения человека (врача, пациента) к страданию, боли в отечественной литературе отражена пока явно недостаточно. Борьба с болью в той или иной степени всегда была целью медицинской деятельности. С. С. Юдин писал: «В течение долгих веков человечество упорно, но тщетно искало средства и способы уничтожения боли при хирургических операциях...» [Юдин С. С., 1960, с. 451]. С открытием наркоза в 1846 г. совершенствование методов анестезии в значительной степени определяло прогресс медицины в целом. В то же время в медико-клиническом плане именно в последние десятилетия проблема страдания приобрела глубокий гуманистический смысл. Это объясняется так называемой психизацией соматической патологии, а также доминированием в структуре патологии в экономически развитых странах хронических заболеваний, сопряженных нередко с длительными (подчас мучительными) физическими страданиями.

Общеизвестный факт, что рема отношения человека к страданию — одна из «сквозных» во всей истории философии, особое значение имеет для медицинской этики. Многие образцы философского осмысления сущности страдания, опыт этической рефлексии человека в жизненных ситуациях, как бы заполненных болью, страданием, могут весьма обогатить и профессиональное мышление врача, а может быть, и его психотерапевтический арсенал. Соответствующие суждения великих философов — это отражение нравственного опыта человечества, это своеобразная антология человеческой мудрости. Философия, будучи наукой, в то же время является отдельной формой общественного сознания и как таковая имеет некоторые тождественные черты с искусством. Философию роднит с искусством, в частности, то, что в творениях философов всегда выпукло отражена их личность. Сама жизнь великих философов, как правило, была реальным воплощением их философских воззрений, морально-этических сентенций, что и делает философию мудростью.

Замечательно, что уже в первых (известных на сегодня) письменных памятниках, а именно в шумерских клинописных табличках, возраст которых составляет примерно 5 тысячелетий, мы сталкиваемся с интересующей нас проблемой. Обращаясь к своему божеству, некий человек восклицает: «Слезы, печаль, тоска и отчаяние поселились во

77


мне. Страдание завладело мной, как человеком, чей удел — одни слезы. Злая участь держит меня в своих руках, отнимает у меня дыхание жизни. Коварный недуг завладел моим телом...» [Крамер С. Н, 1965, с 139]

Аналогичный сюжет мы находим (спустя примерно 1000 лет) в истории библейского Иова. Здесь жестокость болезней, обрушившихся на человека, стала мерой зависимости его от бога: «И поразил (Господь — А. И.) Иова злыми язвами от подошвы стопы его по самое темя его» [Поэзия и проза Древнего Востока, 1973, с. 567]. И вот уже человек весь во власти как бы пожирающей его боли, он почти раздавлен своим несчастным положением. С большой поэтической силой передана в «Книге Иова» вся безмерная субъективная глубина страдания: «Если бы взвесить скорбь мою и боль мою положить на весы?».

Характерно, что и в настоящее время ученые дают классификацию качественно разнообразных болезненных переживаний человека, но пока не существует способа количественного измерения боли: «Не изобретены еще приборы, оценивающие силу и характер боли» [Кассиль Г. Н., 1975, с. 217].

«Книга Иова»— общепризнанный шедевр древневосточной литературы. Интерес к ней с позиций медицинской этики объясняется следующими причинами. Во-первых, сторонники христианства, ислама, иудаизма придерживаются именно такого (восходящего к «Ветхому завету») истолкования сущности страдания: как божьего гнева, как божьего наказания, как испытания верности человека Богу (Веры). Во-вторых, отдельные библейские идеи, понятия укоренились в общественном сознании и сохраняют актуальность для некоторых людей вне связи со своими историческими корнями. Укажем на многократно повторяемую в «Книге Иова» мысль (приобретшую необычайную остроту в связи с обсуждением в последние годы проблемы эвтаназии) о том, что чрезмерное страдание может сделать желанной смерть: «Лучше смерть, чем моя боль... Тошной стала мне моя жизнь!... Не нужна мне моя жизнь».

Понимание страдания как орудия божьего провидения, как средства, врачующего, исцеляющего недуги человеческого духа, противоречит гуманистической традиции медицинской этики, ориентирующей врачей на борьбу со страданиями, на снятие болей, в крайнем случае — сведение их к минимуму.

Таким образом, выше было показано, что объяснения сущности страдания, возникшие несколько тысячелетий на-

78

 зад в рамках предфилософии, представляют интерес для врача, для медицинской этики как науки. Еще в большей степени справедливо сказанное выше относительно истории философии и истории этики. Если иметь в виду только европейскую философскую традицию, то медицинская этика никак не может оставить без внимания размышления об отношении к боли Демокрита, Аристотеля, Эпикура и других античных мыслителей.

Непреходящей воспитательной силой всегда будет обладать эта только что оформившаяся в истории философия, так как в ней впервые отразилась сила и гордость независимой человеческой мысли. Сама по себе античная философия — выражение достоинства и свободы человека, какими они могли быть в рабовладельческом обществе.

Демокрит (460—370 гг. до н. э.) учил: «Невыносимое страдание души, пораженной скорбью, изгоняй разумом» (цит. по: Материалисты Древней Греции, 1955, с. 174). Однако где взять силы человеку, чтобы справиться с чрезмерным страданием — будь то физическая боль или терзающая душу тоска? — В занятиях философией. «Пусть никто в молодости,— писал Эпикур (341—270 гг. до н. э.),— не откладывает занятия философией, а в старости не устает заниматься философией; ведь никто не бывает ни недозрелым, ни перезрелым для здоровья души» [Материалисты Древней Греции, 1955, с. 208].

В наше время прогрессирующей специализации приведенный выше совет Эпикура, обращенный к каждому человеку, выглядит гиперболой. И все-таки в нем есть рациональное зерно: занятия философией в этом случае понимаются как воспитание и самовоспитание личности. Расходясь в вопросах мировоззрения, атомисты (Демокрит, Эпикур, Лукреций), киники (Антисфен, Диоген Синоп-ский), стоики (Сенека, Эпиктет, Аврелий) в вопросах практической морали призывали к одному и тому же: философия должна научить человека духовной сосредоточенности, воспитать в нем стойкость перед невзгодами жизни («ударами судьбы»), в том числе перед физическими страданиями. «Пусты слова того философа, которыми не врачуется никакое страдание человека. Как от медицины нет никакой пользы, если она не изгоняет болезней из тела, так и от философии, если она не изгоняет болезней души»,— писал Эпикур [Антология мировой философии, 1969, т. 1, ч. I, с. 360].

Своеобразие жизненной позиции античного мудреца красноречиво можно показать на примере философии ки-

79


ников. Сквозь внешнее оригинальничанье у Антисфена Афинского (444—368 гг. до н. э.) и в особенности у Диогена Синопского (412—323 гг. до н. э.) необходимо рассмотреть редкостную философскую высоту [Лосев А. Ф., 1969]. Именно благодаря предельному противопоставлению в человеке природно-естественного и культурного (опосредованного его разумом) киники с огромной выразительностью показали, какие возможности, какие «запасы» силы содержатся в свободном человеческом духе. Диоген «утверждал ... что в жизни невозможно достичь никакого блага без упражнений и что благодаря им можно все одолеть» [Антология кинизма, 1984, с. 78]. А на вопрос, что ему дала философия, он ответил: «Во всяком случае, быть готовым ко всем ударам судьбы».

Цинизм Диогена («Он обыкновенно делал на виду у всех все, что связано с Деметрой и Афродитой»)—это философский прием, ставший жизненным кредо. Что же скрыто за этим приемом? Оправдание идеала мудреца, утверждающего, что наиболее достойной жизненной позицией человека является автаркия: спокойствие, невозмутимость, бесстрастие. Мудрец в любых жизненных ситуациях самодовлеющ [Лосев А. Ф., 1969]. Примеры «собачьего» образа жизни киников мы положительно оцениваем всего лишь как философский прием. Что же касается кинической педагогики — неустанного самоограничения и самообуздания — то она никогда не может устареть. Аскетизм киников нам импонирует, так как целью его было закаливание духа и тела. Такой аскетизм противоположен христианской аскезе, целью которой было изнурение человеческого тела. Среди множества легенд, притч, сохранившихся о Диогене Синопском, знаменательно следующее упоминание Диогена Лаэртского (жившего во IIIII вв. н. э.): «Летом он катался в горячем песке, а зимой обнимал статуи, засыпанные снегом, пользуясь любым случаем для закалки» [Антология кинизма, 1984].

Несмотря на всю парадоксальность суждений киников, на неограниченную смелость в отрицании норм общежития, нас всегда будет привлекать в кинической школе отвага духа, воспитанная при опоре на разум несокрушимая сила характера: «Эти грязные, нечесанные, шершавые, грубые юмористы и циники были настоящими подвижниками, аскетами, теоретиками вечного неустанного "упражнения" и "усилия"» [Лосев А. Ф., 1969].

Этическая позиция смирения выпавших человеку страданий отстаивалась и другими древнегреческими

80

 философами. Можно считать, что мужественное восприятие боли, страданий они единодушно относили к слагаемым человеческого достоинства. Для врача большой интерес представляют соответствующие суждения Эпикура, который смолоду страдал мочекаменной болезнью и порой испытывал такие боли, что терял сознание. Эпикур реалистически различал причины страданий, их природу: есть страдания, которых не следует избегать (например, приема горького лекарства), есть также «бесполезные страдания от вздорных мыслей» [Материалисты Древней Греции, 1955, с. 234]. Отсюда следует, что страдания, возникающие по причине невоздержанности, легкомыслия и неразумия, в первую очередь подлежат контролю и профилактике. Другое дело — страдания по причине тяжкого недуга или тягот военного времени. В этих условиях от человека требуется именно нравственная стойкость. Вот строки из предсмертного письма философа: «Гермарху от Эпикура привет! Когда я писал тебе это, я переживал счастливый день, который вместе и мой последний день. Меня преследовали такие муки, что ничего, кажется, нельзя было прибавить к их силе. Но страданиям тела противопоставил я радость духа, исходившую из воспоминания о моих изобретениях» [Иванов В. Г., 1980].

Атараксия Эпикура, удивительное спокойствие, уравновешенность, безмятежное состояние духа (даже на фоне таких физических страданий) есть результат своеобразной аутопсихотерапии. Имея в виду, что жизнь немалого числа людей стеснена, ограничена болезнью или инвалидностью, мы воспринимаем как своего рода философское утешение совет Эпикура: «Довольствуйся своим во всем» [Материалисты Древней Греции, 1955, с. 231]. Сохранилась аналогичная мысль Демокрита: «Благоразумен тот, кто не печалится о том, чего он не имеет, но радуется тому, что имеет» [Материалисты Древней Греции, 1955, с. 156].

Жизнелюбие, оптимизм философии Эпикура созвучны медицинской этике и в вопросе о самоубийстве. Один из современников Эпикура, представитель школы киренаиков, Гегесий учил, что жизнь доставляет человеку гораздо больше страданий, чем удовольствий, и единственный радикальный путь избежать страданий — самоубийство. Геге-сия так и прозвали «учителем смерти», «смертопроповед-ником» [Лосев А. Ф., 1969; Иванов В. Г., 1980]. Эпикуру чужд был такой абстрактный, доктринерский подход к проблеме страдания: «Что за безумие бросаться в объятия смерти из отвращения к жизни...» (цит. по: Иванов В. Г.,

6   Заказ   №   1059 81


1980). Если философия, призывающая людей к самоубийству, серьезна, то сам философ (мудрость не может быть легкомысленной!) должен тотчас же оборвать свою жизнь. «Но если он говорит шутя, то он шутит с вещами, не терпящими шуток» (цит. по: Иванов В. Г., 1980).

Главные мысли этики Эпикура спустя два столетия после его смерти были высечены на мраморной стеле:

«Нечего  бояться  богов. Нечего бояться смерти. Можно  переносить  страдания. Можно достичь счастья».

(Цит. по: Иванов В. Г., 1980).

Немало внимания уделил теме страдания Аристотель (384—322 гг. до н. э.), который выделил этику в отдельную науку и дал систематическое, всеобъемлющее изложение последней. Аристотель считал страдание важнейшим испытанием мужества, а мужество — это первая из 10 добродетелей человека. «Мужественными почитаются за стойкое перенесение страданий» [Аристотель, 1984, с. 114]. Как бы углубляя точку зрения Эпикура на самоубийство, Аристотель говорил: «Умирать, чтобы избавиться от ... страдания, свойственно не мужественному человеку, а скорее трусу» [Аристотель, 1984, с. 111].

В то же время проницательный психолог Аристотель снисходителен к человеку, уступившему чрезмерным страданиям. Нам представляется, что эта позиция Аристотеля — не только смирения страдания, но и проявления уважения к нему, наиболее близка духу медицинской этики. Ведь «страдание выводит из равновесия и искажает природу страдающего», а в каких-то случаях «из-за страдания... теряют голову» [Аристотель, 1984, с. 119].

История философии Нового времени вновь и вновь возвращалась к обсуждению проблемы страдания, причем такие философы-пессимисты, как А. Шопенгауэр, С. Кьер-кегор, Н. Гартман, именно категорию страдания делают одной из центральных в системах своих воззрений. С целью обоснования тезиса о примате страдания в человеческой жизни А. Шопенгауэр (1788—1860) предлагает «каждому из нас воочию показать те ужасные страдания и муки, которым во всякое время подвержена вся наша жизнь.., провести самого закоренелого оптимиста по больницам, лазаретам и камерам хирургических истязаний...» [Антология мировой философии, 1971, т. 3, с. 698]. Далее он называет оптимизм «бессовестным воззрением». В таком же духе

82

 писал С. Кьеркегор (1813—1855): «Для меня все бытие отравлено» (цит. по: Быховский Б. Э., 1972). Более того, датский философ призывает жить, «дыша страданием», призывает «возлюбить страдание», ибо «само страдание при правильном выборе становится источником добра и блага» (цит. по: Быховский Б. Э., 1972). Очевидно, эстетизация страдания, апология страдания звучат диссонансом медицинскому подходу к боли, страданиям человека.

В нашем кратком обзоре, имеющем целью как бы «наведение мостов» между историей, философией и медицинской этикой, мы рассмотрим далее суждения И. Канта (1724—1804) об отношении человека к страданию. Самонаблюдения И. Канта медико-гигиенического характера преисполнены мудрости, а его опыт борьбы со своими недугами интересен и сегодня как медику, так и любому человеку. На страницах сочинений И. Канта перед нами опять возникает образ мудреца, мужественного, морально стойкого по отношению к болезням, с эпическим спокойствием встретившего саму смерть. Причем следует подчеркнуть: если античный мудрец претендовал на исключительность среди других людей, если его образ жизни сочетал в себе высокие истины и одновременно вызов общественному мнению, то социальная позиция Канта — это позиция истинно современного просветителя. Обсуждая вопросы медицинского характера, Кант широко использует данные анатомии, физиологии, клинической медицины. Его позиция в отношении к человеческим страданиям — это не только позиция смирения и уважения к ним, но также стремления управлять страданиями. Обращаясь в одном из писем к молодому врачу Герцу, Кант восклицает: «Изучайте великое многообразие природы» [Кант И., 1980].

В специальной работе «О способности духа силою только воли побеждать болезненные ощущения» Кант выделяет особый вид болей, болезненных переживаний, которые носят ипохондрический характер. Если человек не научился контролировать такого рода болезненные ощущения, развивается придуманная болезнь, «вся суть которой состоит в том, что пациент находит в себе все болезни, о которых он узнал из книг» [Кант И., 1980, с. 305]. Подчиняться таким болезненным ощущениям — это слабость и малодушие, и вполне закономерно такой человек выявит полную «неспособность противостоять им (страданиям — А. И.), когда они действительно приходят» [Кант И., 1980, с, 305].

6* 83


И. Кант говорит о себе, что из-за плоской груди, затруднявшей работу сердца и легких, он был предрасположен к мрачным настроениям и даже к отвращению к жизни. «Однако понимание того,— пишет И. Кант,— что это гнетущее чувство вызывается чисто механической причиной и что устранить его нельзя, помогло мне не обращать на него внимания и, несмотря на стеснение в груди оставаться спокойным и веселым... Отвлекая мое внимание от этого ощущения, будто оно меня вообще не касается, я подчинил его себе, не позволяя ему оказывать влияние на мои мысли и поступки» [Кант И., 1980, с. 306].

Внимательный врач вряд ли пройдет мимо замечания И. Канта о том, что иные страдания могут вполне соседствовать с радостями жизни: «Так как в жизни большую радость приносит то, что делается, чем то, чем наслаждаются, то духовная деятельность может доставить остроту жизнеощущения другого рода и противопоставить ее тем неприятным ощущениям, которые вызываются физическим состоянием человека» [Кант И., 1980, с. 306].

Еще одно мудрое замечание И. Канта целиком согласуется с традиционной установкой медицинской этики: «Если больной, долгие годы прикованный к постели, испытывающий жесточайшие страдания постоянно призывает смерть, которая избавит его от мучений,— не верьте ему, это не есть его действительное желание» [Кант И., 1980, с. 300].

Естественно, что в силу недостаточного развития медицины в XVIII в., когда наука не знала радикального лечения большинства болезней, в умонастроении И. Канта вполне закономерное место занимает фатализм. В случаях, когда объективно существующая болезнь течет неблагоприятно, Кант советует внутренне покориться неизбежному: «Ни о чем не следует сокрушаться, ведь то, чего нельзя изменить, надо выбросить из головы: нелепо намерение сделать совершившееся несовершившимся» [Кант И., 1966, с. 479].

Вряд ли этот философский мотив, который встречается и у Эпикура и в особенности в римском стоицизме, потеряет когда-либо свою актуальность, поскольку будет существовать смерть человеческого индивида.

Итак, в философско-этическом плане проблема страдания занимает мыслителей практически на протяжении всей истории философии. В естественнонаучном же плане боль стала активно изучаться лишь в последние десятилетия. О том, как была представлена на рубеже XIXXX вв. те-

84

 ма отношения врача к боли в медицинской этикр

f a      •., ^ini\c,   МОЖНО

судить по работе немецкого врача А. Молля, переведенной на русский язык в 1903 г. В этой работе вопросы боли не имеют еще самостоятельного значения и лишь кратко затрагиваются при анализе отдельных клинических ситуаций, сторон врачебной работы. Автор этически обосновал допустимость применения наркоза у оперированных больных,   а  также — обезболивающих  средств  у  умирающих, подчеркнул большую выносливость женщин по отношению к боли в сравнении с мужчинами, обосновал допустимость причинения  испытуемым  лишь такой  боли   (при  врачебной экспертизе симуляций болезненных состояний), которая  не превышает ощущений дискомфорта при обычных обследованиях [Молль А., 1903, с. 86, 134, 196].

Одним из первых врачей, предпринявших углубленное исследование   проблемы   боли,   был   французский   хирург Р. Лериш, который отмечал в своих воспоминаниях, что начал  заниматься этой проблемой в   1909 г.   [Лериш Р., 1966]. Можно сказать, что именно Р. Лериш выдвинул отношение врачей к боли как научную проблему. Основываясь преимущественно на клинических позициях, он подверг сомнению безусловную истинность тезиса о том, что природа   боли   исчерпывающе   объясняется   ее  защитной функцией: «Какая опасность в культе конечности? Какая опасность  в  невралгии  тройничного  нерва?  Разве что в длительно продолжающейся боли.  Я удивляюсь, с какой легкостью находят объяснение, которого нет. Если существует специальный аппарат для восприятия боли, особенно для ее проведения, это еще не показывает, что он имеет защитную функцию» [Лериш Р., 1961]. В свете последующего   научного   исследования   проблемы   боли   оказались важными идеи Р. Лериша о «боли-болезни», о важности выяснения корреляций между «клиническими обликами боли» и механизмами ее возникновения. Глубокий этический смысл заключен в следующих словах этого выдающегося французского врача: «Если бы мы точно знали, что представляет собой боль, было бы меньше неудач при нашем лечении»   (цит. по: Островский В. Ю.,  1983).

В 1947 г. в Сиэтле (США) был проведен первый Международный симпозиум по боли (здесь же при Вашингтонском университете была открыта первая в мире клиника боли). Во второй половине XX в. научное исследование боли отмечено крупными успехами: была объяснена роль ретикулярной формации, затем — спинномозгового барьера в формировании болевых ощущений, были открыты есте-

85


ственные   (вырабатывающиеся  в  организме)   анальгетики [Островский В. Ю.,  1983].

Трудно найти другую такую проблему в современной медицине, которая одновременно содержала такое же множество философских вопросов, как проблема боли. Успешное изучение физиологических основ боли совершенно не оставляет сомнений относительно материалистической природы этого явления. Но так как боль является таковою в полном смысле слова, если осознается субъектом, то вопрос о ее реальности оказывается модификацией основного вопроса философии о соотношении психического и физического   (физиологического).  Не случайно  один  из  ведущих представителей «эмерджентистского материализма» в США Д. Марголис, обосновывая свой вариант материалистической   философии,   подвергая   критике   «редуктивист-ский материализм»   (исходящий из тождества физиологического и психического), многократно рассматривает именно боль,   чтобы   проанализировать   различные   аспекты   психофизической проблемы [Марголис Д., 1986, с. 70, 95, 128J, В то время как для ученых, исследующих боль, на первом плане стоят философские вопросы логико-гносеологического характера,  для  врачей-клиницистов  философские проблемы боли прежде всего имеют аксиологическое, эти-ко-деонтологическое содержание. Исходя из данных науки о природе боли, врач должен в каждом отдельном случае индивидуально  решать — в  каком  отношении  боль является благом или злом. В той мере, в какой она утрачивает свой сигнальный смысл, она перестает быть благом. Этика отношения   врача   к   боли — это   прежде   всего  'борьба   с болью. Согласно мнению Комитета экспертов ВОЗ, в современной   медицине  существует  большое  число  достаточно эффективных аналгезирующих средств, помогающих человеку в борьбе с физическими страданиями. В частности, «более половины всех больных раком могут быть избавлены от боли» [Здоровье мира, 1984, № 6, с. 30]. Но борьба  медиков с болью должна  быть всегда  компетентной. Когда врачи назначают наркотические средства больным, у которых впоследствии не подтверждается онкологический диагноз,   результатом   оказывается   развитие   ятрогенной наркомании [Целибеев Б. А., Галабаева Д. М.,Ланда А. Н., 1977].

Причинение боли человеку может быть связано не только с естественными болезнями. В капиталистических странах имеются случаи применения пыток к заключенным, что нашло отражение в документах по медицинской этике. Со-

86

_

 ^- -—-

ответетвующая Декларация, осуждающая участие медиков в такой бесчеловечной практике, была принята Всемирной медицинской ассоциацией в 1975 г. Генеральная Ассамблея ООН в 1976 г. предложила Всемирной организации здравоохранения подготовить специальный этический кодекс медиков, согласно которому последние должны защищать любого человека от применения пыток и других видов жестокого, бесчеловечного и унизительного обращения. В декабре 1982 г. Генеральная Ассамблея ООН официально одобрила «Принципы медицинской этики», которыми должны руководствоваться медики, в особенности врачи, выполняя свою роль по защите, охране физического и психического здоровья заключенных или задержанных лиц. В документе сформулировано 5 принципов. Здесь, в частности, говорится: «Работники здравоохранения ... совершают грубое нарушение медицинской этики, а также ^-преступление в соответствии с действующими международными "документами, если они занимаются активно или пассивно действиями, которые представляют собой участие или соучастие в пытках...» [Хроника ВОЗ, 1983, т. 37, № 4, с. 4]. Далее в «Принципах медицинской этики» объявляется неэтичным и освидетельствование медиком состояния здоровья человека в целях применения к нему пыток.

Этика отношения врача к боли еще раз подчеркивает своеобразие медицинского гуманизма, согласно которому высшим предназначением врачевания, профессиональной деятельности медиков является помощь больному, страдающему человеку.




1. Тема- Издержки и прибыль фирмФирма функционирует в рамках совершенной конкуренции и реализует продукцию по ц
2. Разработка ассортимента продукции для ресторана индийской кухни с учетом национальных традиций Индии
3. норма выработки за мес
4. Тема Умовні оператори оператори циклу та масиви мови Jv Мета Навчитись створювати програми на мові Jv викор
5. Материя в дробноразмерном пространстве
6. Реферат- Корпорации в российском гражданском праве
7. государственные и общественные дела; polis городгосударство получил распространение под влиянием трактата
8. Под ценой понимается количество денег запрашиваемое за продукцию или услугу или сумма благ ценностей
9. Информационная среда библиотеки1
10. Доклад- История Магадана
11. Реферат на тему- Берестейська унія Підготувала- студентка 11 групи Нестерук С
12. х суток Газы отходят плохо
13. Иллиада и Одиссея она встречается много раз Он крылатое слово промолвил между собой обменивались сл
14. Разновидности государственного управления
15. Оплата труда на предприятии 1
16. Валин
17. Тема- Содержание и методы формирования профессионального самоопределения школьников.html
18. 1331 ldquo;312rdquo; Текстові концепти художньої прози- когнітивна та комунікативна динаміка на мат
19. Административное нормотворчество
20. Организация службы внутреннего аудита на предприятии